Abstract Salla disease (SD) is a rare lysosomal storage disorder, belonging to the Finnish disease heritage. The condition leads to intellectual disabilities. Two main categories of the disease have been identified – a conventional subtype and a severe subtype. The gene locus of SD has been assigned to a restricted region on the long arm of chromosome 6. The gene SLC17A5 is responsible for lysosomal-membrane sialic acid transport. The objective of this study was to describe the neurocognitive developmental spectrum of SD in a long follow-up study. In the original study (1997–1999), the sample consisted of 41 Finnish patients with Salla disease. They were examined by a paediatric neurologist, a psychologist and a speech therapist. The follow-up study (2010–2012) concerned of 27 (66%) patients from the original SD patient sample. The study included neurological and neuropsychological investigations. A case study of a mildly affected female patient was also reported. In the first study, the typical neurocognitive profile of SD was outlined and the different phenotypes confirmed. The neurocognitive profile of SD consisted of a strong motor handicap, but also well-developed skills in verbal comprehension and interaction. In the follow-up study, the main finding was that the verbal skills related to comprehension did not diminish over time. However, the skills that demanded productive speech were worsened by both dyspraxia and dysarthria, markers of dysfunction of the cerebellum. The neurocognitive and neurological status of the mildly affected female patient remained stable during the long follow-up time. In addition the MRI findings revealed mild dysfunction. The results indicate that the neurocognitive deficits related to SD are clear in childhood, but the illness does not have a rapid progressive nature after teenage years. The motor handicap is strong but the cognitive skills related to verbal comprehension, and interactive skills, do not deteriorate in adulthood. Four different neurodevelopmental periods can be outlined. / Tiivistelmä Tämän tutkimuksen tavoitteena oli kuvata Sallan tautiin liittyvä neurokognitiivisen kehityksen kulku pitkän seurantatutkimuksen aikana. Sallan tauti, erittäin harvinainen lysosomaalinen kertymäsairaus, kuuluu suomalaiseen tautiperimään. Nämä perinnölliset sairaudet ovat Suomessa yleisempiä kuin muissa maissa. Sallan tauti etenee älylliseen kehitysvammaisuuteen. Kaksi taudin päätyyppiä, tavanomainen ja vakava-asteinen fenotyyppi, on tunnistettu. Sallan taudin aiheuttavan geenin sijainti on paikallistettu kromosomiin 6. SLC17A5-geeni vastaa sialihapon kuljetuksesta solujen lysosomeissa. Ensimmäisen tutkimuksen (1997–1999) aineisto koostui 41 suomalaisesta Sallan tautia sairastavasta potilaasta. Neurologi, psykologi sekä puheterapeutti tutkivat jokaisen potilaan. Seuranta-aineisto (2010–2012) koostui 27 (66 %) potilaasta. Tutkimukseen kuului neurologin sekä neuropsykologin tutkimus. Lieväoireisen naispotilaan kehityskulku julkaistiin erillisenä tapaustutkimuksena. Ensimmäisessä tutkimuksessa selvitettiin Sallan taudille ominainen neurokognitiivinen profiili, lisäksi vahvistettiin kahden eri fenotyypin olemassaolo. Neurokognitiivisiin tyyppioireisiin kuuluivat vahvat motoriset defektit, mutta toisaalta hyvin kehittyneet kielelliset taidot puheen ymmärtämisen osalta. Myös vuorovaikutustaidot olivat vahvat. Seurantatutkimuksen päätulos oli puheen ymmärtämisen taitojen säilyminen taudin edetessä. Puheen tuottamiseen liittyvien vaikeuksien osalta sekä dyspraksia että dysartria heikensivät kielellistä toimintakykyä. Nämä kielelliset defektit liittyvät pikkuaivojen toimintahäiriöihin. Lieväoireisen naispotilaan neurologiset ja neurokognitiiviset löydökset eivät olleet edenneet pitkän seurantatutkimuksen aikana. Myös aivojen kuvantamistutkimuksen tulokset olivat lievät. Sallan tautiin liittyvät neurokognitiiviset muutokset ovat selkeät lapsuusiässä, mutta sairauden luonne aikuisiällä ei ole nopeasti etenevä. Motorisen toimintakyvyn defektit ovat vahvat, mutta kielellisen ymmärtämisen ja vuorovaikutuksen taidot eivät heikkene aikuisilla potilailla. Taudista voidaan erotella neljä erilaista kehityksellistä vaihetta.

Abstract Cardiovascular diseases are the leading cause of death in developed countries. Approximately 50% of these events are due to sudden cardiac death (SCD) and often without preceding diagnosis of cardiac disease. Many risk factors for cardiac events have been identified and prevention strategies have improved markedly. The aim of this thesis was to evaluate the usability of the 12-lead electrocardiogram (ECG) to predict cardiac events. The study population consisted of 10,904 middle-aged general population subjects with ECG recordings between the years 1966–1972 with a long follow-up (30±11 years). The first part of the thesis (I) focused on the prevalence and prognostic significance of fragmented QRS complex (fQRS). The prevalence of fQRS was 19.7%. Fragmented QRS complex did not predict mortality in subjects with no history of cardiac disease. Among subjects with underlying cardiac disease and lateral fQRS, the risk of cardiac death was 2.5-fold (P=0.001) and the risk of SCD was almost 3-fold (P=0.004). Other major electrocardiographic abnormalities were assessed in subjects without known cardiac disease for the risk of cardiac death, SCD and hospitalization due to coronary artery disease (II, III). Abnormal ECG was moderately associated with cardiac death after 10 and 30 years of follow-up (hazard ratio 1.7, P=0.009; hazard ratio 1.3, P>0.001, respectively) (II). The risk of hospitalization was not associated with abnormal ECG findings. Abnormal ECG moderately predicted SCD during 10 and 30 years of follow-up (hazard ratio 1.6, P=0.052; hazard ratio 1.3, P=0.007) (III). The risk of SCD was 3-fold when ≥2 ECG abnormalities were present. In conclusion, lateral fQRS in middle-aged subjects with underlying cardiac disease was associated with increased risk of death. Certain abnormal ECG findings associated with the risk of non-arrhythmic cardiac mortality and arrhythmic death. The risk of arrhythmic mortality was substantially elevated when multiple ECG abnormalities were present in middle-aged population. / Tiivistelmä Sydänsairaudet ovat yleisin kuolinsyy kehittyneissä maissa. Noin 50 % näistä kuolemista aiheutuu äkillisestä sydänpysähdyksestä, suuri osa ilman aiempaa tietoa sairaudesta. Useita sydänsairauksien riskitekijöitä on tunnistettu ja ennaltaehkäisy on kehittynyt merkittävästi. Väitöstutkimuksen tavoitteena on tutkia 12-kytkentäisen sydänsähkökäyrän (EKG) käyttökelpoisuutta sydänsairauksien ilmenemisen ennustamisessa. Tutkimusväestöön kuului 10,904 keski-ikäistä suomalaista henkilöä. Aineisto kerättiin vuosina 1966-1972 ja seuranta-aika oli 30 (±11) vuotta. Ensimmäisessä osajulkaisussa (I) tutkimme QRS-kompleksin fragmentaation vallitsevuutta ja sen vaikutusta ennusteeseen väestössä. Fragmentoituneen QRS-kompleksin esiintyvyys oli 19.7 %. Fragmentoitunut QRS-kompleksi ei lisännyt kuolemanriskiä henkilöillä, joilla ei ollut sydänsairautta. Henkilöillä, joilla oli todettu sydänsairaus, lateraalinen fQRS lisäsi sydänperäistä kuolleisuutta 2.5-kertaiseksi (P=0.001) ja rytmihäiriöperäistä kuolleisuutta 3-kertaiseksi (P=0.004). Tutkimme muiden poikkeavien EKG-löydösten ennustearvoa kuolleisuuteen ja sairaalahoidon tarpeeseen sepelvaltimokohtauksen vuoksi (II, III). Poikkeavien EKG-muutosten esiintymiseen liittyi lisääntyneen sydänperäisen kuoleman riski sekä 10 vuoden (riskitiheyssuhde 1.7, P=0.009) että 30 vuoden seurannassa (riskitiheyssuhde 1.3, P>0.001) (II). Poikkeavat EKG-muutokset eivät ennustaneet sairaalahoitojaksoja. Poikkeava EKG ennusti rytmihäiriöperäisen kuoleman riskiä sekä 10 vuoden (riskitiheyssuhde 1.6, P=0.052) että 30 vuoden seurannassa (riskitiheyssuhde 1.3, P=0.007) (III). Äkkikuoleman riski oli 3-kertainen henkilöillä, joilla todettiin ≥ 2 EKG-poikkeavuutta. Tutkimuksen yhteenvetona voidaan todeta, että fQRS lateraalisissa kytkennöissä lisäsi sydänperäisen kuoleman riskiä henkilöillä, joilla on todettu sydänsairaus. Tiettyihin poikkeaviin EKG-muutoksiin liittyi lisääntynyt ei-rytmihäiriöperäisen ja rytmihäiriöperäisen kuoleman riski. Useiden tutkittujen EKG-muutosten ilmentyminen samanaikaisesti lisäsi merkittävästi rytmihäiriöperäisen kuoleman riskiä keski-ikäisessä väestössä.

Abstract The prevalence of self-reported obstructive sleep apnea syndrome (OSAS), habitual snoring (HS), daytime sleepiness (DS) and restless legs syndrome (RLS), and their associations with cardiovascular risk factors and depressive symptoms as well as the natural course and associated factors of habitual snoring and restless legs syndrome over a ten-year period were studied. Two different birth cohorts in Northern Finland were investigated. In the Oulu 35 longitudinal research programme study subjects participated in two subsequent surveys conducted in 1996–1998 and 2007–2008 (61–63 and 72–73 years old subjects, respectively). The Oulu 45 study population was examined in 2001–2002 (56–57 years old subjects). The data were gathered by questionnaires, as well as laboratory and clinical measurements. In the Oulu35 study, of the 831 baseline participants, 593 (73%) participated in the first follow-up in 1996–1998 and 457 (55%) participated in both follow-up studies. In the Oulu 45 study, the target population comprised 1 332 subjects, 995 (75%) of whom participated. The prevalence of OSAS was 8% in the 56–57 year-old population, 4% in the 61–63 year old population, and 3% in the 72–73 year old population. These figures were 31%, 26% and 19% for HS, 16%, 9% and 11% for DS, and 18%, 21% and 15% for RLS, respectively. In a ten-year period, half of those who snored in 1996–1998 stopped snoring, and half of those who suffered from restless legs 3–7 nights/week in 1996–98 suffered from this syndrome less than once a week in 2007–2008. The 10-year incidence of new cases of both HS and RLS was 7%. In subjects aged 56–57 and 61–63, the components of the metabolic syndrome and depressive symptoms associated with OSAS and HS, while in the follow-up study, the role of these associations diminished. Male gender was the strongest predictor of the new cases of HS, while depressive symptoms and waist circumference predicted the permanence or incidence of HS. Depressive symptoms, DS and, weakly, waist circumference were associated with RLS in both the 56–57 year-old and in 61–63 year-old populations. Depressive symptoms were also predictive of the permanence and incidence of new RLS cases. Waist circumference also predicted new cases of RLS in the 72–73 year-old population. Sleep disorders were quite common in 56–73 year-old subjects and their prevalence seemed to diminish as subjects aged. The components of metabolic syndrome associated with sleep disorders in middle-aged subjects, but these associations lost their significance in older age groups. Depressive symptoms predicted incidence of restless legs syndrome. / Tiivistelmä Tutkimuksessa selvitettiin unenaikaisten hengityshäiriöiden, päiväaikaisen väsymyksen ja levottomien jalkojen esiintyvyyttä ja yhteyksiä sydän- ja verisuonitautien riskitekijöihin sekä depressioon. Jokaöisen kuorsaamisen ja levottomien jalkojen luonnollista kulkua ja siihen vaikuttavia tekijöitä selvitettiin 10 vuoden seuranta-aikana. Tutkimusaineisto koostui kahdesta eri-ikäisestä pohjoissuomalaisesta väestöstä. Oulu35-seurantatutkimukset tehtiin vuosina 1996–1998 ja 2007–2008 (61–63- ja 72–73-vuotiaat tutkittavat). Oulu45-poikkileikkaustutkimus tehtiin vuosina 2001–2002 (56–57-vuotiaat tutkittavat). Aineisto kerättiin kyselylomakkeilla, laboratorio- ja kliinisillä tutkimuksilla. Oulu35-tutkimuksessa 593 henkilöä (73 %) 831 kutsutusta osallistui ensimmäiseen seurantatutkimukseen v. 1996–1998 ja molempiin seurantatutkimuksiin osallistui 457 (55 %) henkilöä. Oulu45 -tutkimukseen osallistui 995 henkilöä (75 %) 1332 kutsutusta. Obstruktiivisen uniapnean esiintyvyys 56–57-vuotiaalla väestöllä oli 8 %, 61–63-vuotiailla 4 % ja 72–73-vuotiailla 3 %. Jokaöisen kuorsaamisen esiintyvyys oli vastaavissa ikäluokissa 31 %, 26 % ja 19 %, päiväaikaisen väsymyksen 16 %, 9 % ja 11 % ja levottomien jalkojen 18 %, 21 % ja 15 %. Kymmenen vuoden seurannassa jokaöinen kuorsaaminen vähentyi puoleen niillä henkilöillä, jotka kuorsasivat v. 1996–1998. Vastaavasti 10 vuoden kuluttua niillä henkilöillä, joilla esiintyi levottomia jalkoja 3–7 yönä viikossa v. 1996–1998, esiintyvyys oli vähentynyt alle 1 kertaan viikossa puolella tutkituista. 10 vuoden ilmaantuvuus sekä jokaöiselle kuorsaamiselle että levottomille jaloille oli 7 %. Metabolisen oireyhtymän osatekijät ja depressiiviset oireet olivat yhteydessä obstruktiiviseen uniapneaan ja jokaöiseen kuorsaamiseen sekä 56–57-vuotiailla että 61–63-vuotiailla. Kymmenen vuoden seurannassa näiden tekijöiden vaikutus näytti kuitenkin vähentyvän. Miessukupuoli ennusti vahvimmin jokaöisen kuorsaamisen ilmaantuvuutta. Myös depressiiviset oireet ja vyötärönympärys ennustivat jokaöisen kuorsaamisen ilmaantuvuutta ja pysyvyyttä. Depressiiviset oireet, päiväaikainen väsymys ja vyötärönympärys olivat yhteydessä levottomien jalkojen esiintyvyyteen sekä 56–57- että 61–63-vuotiaassa että väestössä. Depressiiviset oireet ennustivat myös levottomien jalkojen ilmaantuvuutta ja tilan pysyvyyttä ja vyötärönympärys levottomien jalkojen ilmaantuvuutta 72–73-vuotiaana. Unihäiriöt olivat varsin yleisiä 56–73-vuotiaissa väestöissä, ja niiden ilmaantuvuus näyttäisi vähentyvän iän mukana. Metabolisen oireyhtymän osatekijät olivat yhteydessä unihäiriöihin keski-ikäisillä, mutta vanhemmissa ikäluokissa näiden yhteyksien merkitys väheni. Depressiiviset ennustivat levottomat jalat -oireyhtymän ilmaantuvuutta.

Abstract Traumatic brain injury can be a catastrophe for an individual and a huge economic burden for a society. Such injuries are common especially among young men and as many as half of the patients are under the influence of alcohol at the time of injury. Traumatic brain injuries can also frequently cause epileptic seizures. On the other hand, epileptic seizures are often caused by alcohol. A significant reduction in the tax on alcohol in Finland in 2004 led to a 10% increase in its consumption at the population level and a considerable increase in mortality rate among patients with alcoholic liver diseases. The risk of subsequent epileptic seizures and traumatic brain injuries among intoxicated head trauma subjects has not been evaluated before. The present cohort consists of all subjects who were admitted to the emergency room at Oulu University Hospital in 1999 on account of head trauma. These subjects were then followed-up for 10 years, which enabled the effect of the tax reduction on the long-term outcome to be observed. The effect of being under the influence of alcohol at the time of the index head trauma on the onset of a new epileptic seizure problem and further traumatic brain injuries was investigated. The mortality rate among head trauma subjects with harmful drinking increased significantly after the reduction in the alcohol tax, and the subjects with recorded alcohol-related seizure problems experienced an increased risk of death after the price reduction. Head trauma under the influence of alcohol predicted both new-onset seizure problems and traumatic brain injury during the follow-up. The results are in accordance with the previous observations of a rapid increase in mortality among heavy drinkers following a sharp reduction in alcohol prices. Inebriated head trauma subjects have an increased risk of subsequent traumatic brain injury and epileptic seizure. / Tiivistelmä Traumaattinen aivovamma voi olla potilaalle katastrofi ja yhteiskunnalle valtava taloudellinen tappio. Aivovammat ovat yleisiä erityisesti nuorilla miehillä, ja jopa puolet niistä tapahtuu alkoholin vaikutuksen alaisena. Aivovammat aiheuttavat usein epileptisiä kohtauksia, jotka toisaalta usein johtuvat alkoholista. Vuonna 2004 Suomessa tapahtunut mittava alkoholiveron alennus lisäsi väestötasolla alkoholin kokonaiskulutusta 10 % vuoden aikana. Kuolleisuus erityisesti alkoholimaksasairauksiin lisääntyi voimakkaasti. Aiemmin ei ole tiedetty humalassa ilmaantuneen pään vamman vaikutuksesta potilaan riskiin saada uusi aivovamma tai uusi epileptinen kohtaus. Tutkimuskohortin muodostivat vuonna 1999 Oulun yliopistollisen sairaalan päivystyksessä hoidetut päähän vammautuneet potilaat. Heitä seurattiin rekisteritietojen avulla vuoden 2009 loppuun, minkä ansiosta voitiin tutkia veronalennuksen vaikutusta potilaiden pitkäaikaisennusteeseen. Tutkimuksessa havainnoitiin humalassa tapahtuneen pään vamman vaikutusta epileptisen kohtauksen ja uuden aivovamman ilmaantumiseen seuranta-aikana. Haitallisesti alkoholia käyttävien päähän vammautuneiden potilaiden kuolleisuus lisääntyi merkitsevästi alkoholiveron alennuksen jälkeen. Myös alkoholiin liittyvän epileptisen kouristuksen sairastaneilla kuolleisuus lisääntyi merkitsevästi. Alkoholin vaikutuksen alaisena tapahtunut pään vamma oli riskitekijä uudelle epileptiselle kohtaukselle sekä uudelle aivovammalle seuranta-aikana. Tulokset vahvistavat aiempia havaintoja siitä, että alkoholin hinnan voimakas lasku lisää nopeasti alkoholin suurkuluttajien kuolleisuutta. Humalassa päätään loukanneella on lisääntynyt riski saada uusi aivovamma sekä uusi epileptinen kohtaus.

Abstract Early risk factors of the antenatal period and infancy have been increasingly linked to psychiatric disorders. The aim of this thesis was to study the associations between very early parental separation and maternal depressed mood in pregnancy on the other hand, and schizophrenia and criminality in the offspring in adolescence and adulthood, on the other, in two data sets. In the Christmas Seal Home Children Study the index cohort consisted of 3 020 subjects born in Finland in 1945–65 who were temporarily isolated from their family immediately after birth to nursing homes, the Christmas Seal Homes, due to tuberculosis in the family. The average separation time was seven months. For every index subject, two reference subjects were matched for sex, year of birth and place of birth. Data were obtained on schizophrenia from the Finnish Hospital Discharge Register (FHDR) in 1971–98 and on criminal offences from Statistics Finland in 1977–98. The 28-year cumulative incidence of schizophrenia was 1.6% both in the index cohort and in the reference cohort (RR 1.0; 95% CI 0.8–1.4). Both male and female index subjects had committed crimes more commonly than the reference subjects (in men RR 1.3; 95% CI 1.2–1.4; in women RR 1.5; 1.2–2.0). Of the male index subjects 12.1% as compared with only 7.1% of the reference cohort had committed violent offences (RR 1.7; 1.4–2.1). In the Northern Finland 1966 Birth Cohort mothers of 12 058 babies were asked at mid-gestation at the antenatal clinic if they felt depressed. This general population birth cohort of the children was followed up for 31 years being record-linked with the FHDR covering the years 1982–97 and with the criminal register of the Ministry of Justice up to 1998. We divided the schizophrenia patients into those having a psychotic first-degree relative (schizophrenia patients with familial risk for psychosis FR) and those without one. The cumulative incidence of hospital-treated schizophrenia was 1.3% among the offspring of depressed mothers and 0.9% among the descendants of non-depressed mothers (RR 1.5; 95% CI 0.9–2.4). The prevalence of antenatal depression was 35% in mothers of schizophrenia patients with FR. The respective prevalence was 14% both in the mothers of schizophrenia patients without FR and in the mothers of other cohort members. Both male and female offspring of antenatally depressed mothers were more commonly criminal offenders than offspring of non-depressed mothers (in men adjusted OR 1.5; 95% CI 1.2–1.9; in women OR 1.5; 0.8–3.0). In males, 6.5% with depressed mothers and 3.2% with non-depressed mothers had committed violent offences (adjusted OR 1.6; 1.1–2.4). Very early separation and mothers' depressed mood in pregnancy are per se unlikely to increase the risk for schizophrenia in the offspring, but seem to be connected to criminal behaviour, especially violent criminality in men. / Tiivistelmä Raskaus- ja imeväisajan varhaiset tekijät on lisääntyvästi yhdistetty lapsen tuleviin mielenterveyshäiriöihin. Tarkoituksena oli tutkia hyvin varhaisen eron (separaation) ja äidin raskaudenaikaisen masentuneen mielialan yhteyttä lasten skitsofreniaan ja rikollisuuteen nuoruudessa ja aikuisuudessa kahdessa eri aineistossa. Joulumerkkikoti-lasten tutkimuksessa indeksikohortti koostui 1945–65 syntyneistä 3 020 tutkittavasta, jotka erotettiin väliaikaisesti perheistään heti syntymän jälkeen hoitokoteihin, Joulumerkkikoteihin, perheen tuberkuloosin takia. Ero vanhemmista kesti keskimäärin seitsemän kuukautta. Jokaiselle indeksitutkittavalle valittiin kaksi sukupuolen, syntymävuoden ja -paikan mukaan kaltaistettua verrokkitutkittavaa. Tieto skitsofreniaan sairastumisesta hankittiin sairaaloiden poistoilmoitusrekisteristä vv. 1971–98 ja rikoksista Tilastokeskuksesta 1977–98. 28 vuoden kumulatiivinen sairastuvuus skitsofreniaan oli 1,6 % sekä indeksi- että verrokkikohortilla (riskisuhde RR 1.0; 95 %:n luottamusväli CI 0,8–1,4). Sekä miehistä että naisista indeksitutkittavat olivat tehneet useammin rikoksia kuin vertailuryhmä (miehillä RR 1,3; 1,2–1,4; naisilla RR 1,5; 1,2–2,0). Miehistä 12,1 % indeksitutkittavista ja vain 7,1 % vertailuryhmästä oli tehnyt väkivaltarikoksen (RR 1,7; 1,4–2,1). Pohjois-Suomen 1966 syntymäkohortin 12 058 lapsen äideiltä kysyttiin keskiraskauden aikana äitiysneuvolassa, kokivatko he mielialansa masentuneeksi. Tämän väestötason syntymäkohortin (siis lasten) tietoja hankittiin 31-vuotisseurannassa sairaaloiden poistoilmoitusrekisteristä vuosilta 1982–97 ja oikeusministeriön rikosrekisteristä vuoteen 1998. Skitsofreniaan sairastuneet jaettiin niihin, joiden 1. asteen sukulainen oli ollut / ei ollut ollut psykoottinen. Sairaalahoitoa vaatineen skitsofrenian kumulatiivinen sairastuvuus oli 1,3 % masentuneiden ja 0,9 % masentumattomien äitien lapsilla (RR 1,5; 0,9–2,4). Raskaudenaikaisen masentuneen mielialan esiintyvyys oli 35 % niiden skitsofreniapotilaiden äideillä, joilla oli ollut lähisuvussa psykoosia. Vastaavasti masentunutta mielialaa esiintyi 14 %:lla sekä niiden skitsofrenia-potilaiden äideistä, joilla ei ollut sukurasitusta, että muiden kohorttitutkittavien äideistä. Sekä masentuneiden äitien pojista että tyttäristä useampi oli tehnyt rikoksen kuin masentumattomien äitien lapset (miehillä vakioitu vedonlyöntisuhde OR 1,5; 1,2–1,9; naisilla OR 1,5; 0,8–3,0). Masentuneiden äitien pojista 6,5 % ja masentumattomien äitien pojista 3,2 % oli tehnyt väkivaltarikoksen (vakioitu OR 1,6; 1,1–2,4). Hyvin varhainen ero ja äidin masentunut mieliala raskauden aikana eivät todennäköisesti sinänsä lisää skitsofrenian vaaraa lapsilla, mutta näyttävät olevan yhteydessä lasten rikolliseen käyttäytymiseen, erityisesti väkivaltarikoksiin miehillä.

Abstract Coping at work and job retention have been on the list of priorities of European countries for some decades. Vocational rehabilitation is a key measure for preventing work disability, but its possibilities have remained unused in many respects. Moreover, rehabilitation tasks are defined differently depending on the perspective taken. The purpose of this thesis is to determine the possibilities that arise from defining work-related rehabilitation tasks in a way that combines different perspectives and interests. The research questions are: 1) What were the impacts on working career and psychosocial factors of an intervention for long-term unemployed people with disabilities? 2) What kind of processes and mechanisms promoted the working careers and other outcomes of the employed people during the interventions? 3) What forms of collaboration took place between the rehabilitees and different stakeholders, and to what extent did the rehabilitees have opportunities to choose and act during the process? The empirical data for the study were collected from two vocational rehabilitation research projects. The research design was a multiple case study from multiple perspectives combined with mixed methods. The materials were collected through surveys, individual and group interviews, documents, and register follow-up. We found the contextual mechanism through which the outcomes of the work-related rehabilitation emerged. The process was promoted or hindered by actions taken by all stakeholders. The promoting or hindering mechanisms were born through the actions taken by the supervisor in particular, the occupational health service and rehabilitation service provider, and the individual’s life situation factors. Similar factors promoted and hindered the re-employment and staying or returning to work outcomes. Enhancing the rehabilitees’ own agency is also important, regardless of how weak it is at the beginning. I also present a new way of assigning rehabilitation tasks, which structures the complexity of the field of work-related rehabilitation and helps manage it. Work-related rehabilitation is a combination of societal and individual actions. The results of this study will help all actors involved in rehabilitation to improve the outcomes of work-related rehabilitation by developing opportunities for the rehabilitees’ own agency and collaboration / Tiivistelmä Työurien jatkaminen on keskeinen eurooppalaisten yhteiskuntien selviämisen haaste. Kuntoutus on riittämättömästi hyödynnetty resurssi työurien pidentämiseksi. Lisäksi kuntoutuksen tehtävät määrittyvät eri näkökulmista eri tavalla. Tutkimuksen tavoitteena on tarkastella, miten työikäisten kuntoutuksen tehtävää voitaisiin määritellä eri toimijoiden intressejä ja päämääriä yhdistäen. Tutkimuskysymyksiä oli kolme: 1) Mitkä olivat monimuotoisen ammatillisen kuntoutuksen vaikutukset pitkäaikaistyöttömien työuraan ja muihin psykososiaalisiin tekijöihin? 2) Millaiset prosessit ja mekanismit edistivät työuria työllisten monimuotoisen ammatillisen kuntoutuksen interventiossa? 3) Minkälaisia yhteistyömuotoja työhön kytkeytyvässä kuntoutuksessa kuntoutujan ja eri toimijoiden välillä toteutui, ja missä määrin kuntoutujat pystyivät vaikuttamaan omiin valinta- ja toimintamahdollisuuksiinsa prosessin aikana? Aineisto koostui kahden ammatillisen kuntoutuksen kehittämishankkeen arviointitutkimusaineistoista. Tutkimusasetelma oli monitapaustutkimus, joka oli toteutettu moninäkökulmaisena mixed method –tutkimuksena. Aineistot oli koottu kyselyiden, yksilö- ja ryhmähaastatteluiden, dokumenttien ja rekisteriseurannan avulla. Aineistojen analyysejä oli tehty aineistokokonaisuuksittain analysoiden kvantitatiiviset ja kvalitatiiviset aineistot erikseen sekä yhdistämällä aineistoja tapaustutkimuksen keinoin. Tutkimuksessa löytyi mekanismi, jonka kautta kuntoutuksen tulokset syntyivät tai jäivät syntymättä. Edistävät ja estävät mekanismit liittyivät erityisesti esimiehen, työterveyshuollon ja kuntoutuksen palvelutuottajan toimintaan ja kuntoutujan elämäntilanteeseen. Samanlaiset tekijät edistivät ja estivät työttömillä ja työllisillä kuntoutumista. Lisäksi työhön kytkeytyvässä kuntoutuksessa kuntoutujan oman toimijuuden tukeminen on tärkeää, vaikka se alkuvaiheessa olisi vähäinen. Tutkimuksessa kuvataan työikäisten kuntoutuksen tehtävät uuden mallin avulla. Tämä jäsentää ammatillisen kuntoutuksen kentän kompleksisuutta ja auttaa hallitsemaan sitä. Työhön kytkeytyvä kuntoutus muodostuu yhteiskuntaan ja yksilöön kohdistuvista toimista, joilla mahdollistetaan työelämään paluu ja osallistuminen. Tulosten avulla kuntoutuksen toteuttajat, tutkijat ja viranomaiset voivat parantaa kuntoutuksen työuravaikutuksia kehittämällä kuntoutujan osallistumismahdollisuuksia ja yhteistoimintaa.