Diss. -- Joensuun yliopisto.

Abstract Hip fracture causes substantial burden for individual and society, with increased mortality and loss of function. The purpose of this study was to (1) examine the effects of specialized (physical and geriatric) rehabilitation on home-dwelling hip fracture patients 50 years or older on recovery one year after the fracture, (2) to evaluate the costs and cost-effectiveness of specialized rehabilitation modalities, (3) to study the recovery after hip fracture between home-dwelling male and female patients and (4) to determine recommendations for hip fracture rehabilitation concerning the general rehabilitation practices in Finland. A total of 538 consecutively, independently living patients with non-pathological hip fracture treated in Oulu University hospital, were randomized to one of the three rehabilitation modalities: privately-based rehabilitation unit (physical rehabilitation), geriatric department (geriatric rehabilitation) and healthcare centre hospital (control group). Patients were evaluated on admission, at 4 and 12 months for social status, residential status, walking ability, use of walking aids, pain in the hip, activities of daily living and mortality. Costs were evaluated by recording the use of healthcare service and the prices were obtained from Diagnosis Related Group (DRG) price list for the hospital and from a publication of the National Research and Development Centre for Welfare and Health. Mortality was lower in the physical rehabilitation group 4 and 12 months after the fracture compared to geriatric and the control rehabilitation group. Physical and geriatric rehabilitation improved the ability of independent living after 4 months, but this effect could not be seen after 12 months. The rehabilitation costs were higher in the physical rehabilitation than in the control group, but the total healthcare-related costs one year after the fracture were lower in the physical rehabilitation group than in the control. Male and female patients recovered similarly after hip fracture. Age, poor functional status before the fracture and high ASA-score increased the mortality risk. This thesis suggests that intensive mobilization and rehabilitation is a recommended practice after the hip fracture, resulting in better functional recovery, survival and lower economic costs compared to routine treatment. Poor recovery was predicted not by sex, but by prefracture function and morbidity. / Tiivistelmä Lonkkamurtuma on yksi merkittävimmistä toimintakyvyn laskua ja kuolleisuutta aiheuttavista vammoista. Tämän väitöskirjatutkimuksen tarkoituksena oli (1) tutkia tehostetun (fysikaalisen ja geriatrisen) kuntoutuksen vaikutusta itsenäisesti asuvien, vähintään 50-vuotiaiden lonkkamurtumapotilaiden kuntoutumiseen murtumaa seuraavan vuoden aikana, (2) arvioida lonkkamurtuman hoidon kustannuksia ja kustannusvaikuttavuutta tehostetussa kuntoutusyksikössä, (3) tutkia lonkkamurtuman kuntoutumisen eroja mies- ja naispotilaiden välillä sekä (4) tarkentaa lonkkamurtuman hoitoketjun yleisiä suosituksia Suomessa. Tutkimuksessa seurattiin 538 lonkkamurtumapotilasta, jotka hoidettiin kirurgisesti Oulun yliopistollisessa sairaalassa. Valintakriteereihin kuului vähintään 50 vuoden ikä sekä kyky itsenäiseen asumiseen joko omassa kodissa tai kodinomaisessa ympäristössä ennen murtumaa. Lonkkaleikkauksen jälkeen potilaat satunnaistettiin yhteen kolmesta kuntoutusryhmästä: fysikaaliseen kuntoutusryhmään (Oulun Diakonissalaitos), geriatriseen kuntoutusryhmään (Oulun kaupunginsairaalan kuntoutusosasto) sekä kontrolliryhmään (terveyskeskussairaalassa tapahtuva kuntoutus). Seuranta-aika oli yksi vuosi. Potilaat haastateltiin ennen kuntoutusta, sekä neljän ja 12 kuukauden kuluttua murtumasta, joiden yhteydessä aineisto kerättiin koskien yleistä terveydentilaa, toiminta- ja kävelykykyä, asumismuotoa ja kuolleisuutta. Kustannukset arvioitiin terveyspalveluiden käytöstä ja näiden hintoina käytettiin sairaalan yksikköhintoja (DRG) ja sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskuksen (STAKES) yksikköhintoja. Fysikaalinen kuntoutus vähensi merkittävästi potilaiden kuolleisuutta neljän ja 12 kuukauden seurannoissa verrattuna geriatriseen kuntoutukseen sekä kontrolliryhmään. Lisäksi fysikaalinen ja geriatrinen kuntoutus lisäsivät lyhytaikaisesti potilaiden kykyä itsenäiseen asumiseen verrattuna kontrolliryhmään. Taloudellisten vaikutusten osalta fysikaalinen kuntoutusjakso oli huomattavasti tavanomaista kuntoutusta kalliimpi, mutta fysikaalisen kuntoutusryhmän kokonaiskustannukset vuoden aikana olivat pienemmät kuin kontrolliryhmän potilailla. Sukupuolella ei ollut vaikutusta potilaiden toimintakykyyn, laitostumiseen tai kuolleisuusriskiin murtuman jälkeen. Merkittäviksi kuolleisuutta ennustaviksi tekijöiksi osoittautuivat ikä, toimintakyky ennen murtumaa sekä leikkauskelpoisuusluokitus. Tulokset puoltavat tehostetun, erikoistuneessa kuntoutusyksikössä suoritetun hoidon käyttöä lonkkamurtumapotilailla sekä terveydellisten että taloudellisten syiden osalta.

Abstract Background: There is wide variability in the phenotypic manifestation of autism spectrum disorder (ASD). Recognizing autistic traits behind socio-emotional and adaptive problems in children with normal cognitive level can therefore be challenging. Aims and methods: The purpose of this study was to find tools for recognition of autism traits for clinicians working in primary/secondary settings. Two internationally used and empirically valid quantitative screeners, the Autism Spectrum Screening Questionnaire (ASSQ) and the Social Responsiveness Scale (SRS), were translated into Finnish and evaluated among high-functioning elementary school-aged children. An epidemiological target population of 8-year-old children (N=4,408) including 28 children with ASD was rated by parents and teachers using the ASSQ in order to assess cut-off scores for the Finnish ASSQ, and sensory abnormalities (SA) were determined in order to estimate the prevalence of SAs, and to investigate associations between sensory-perceptual problems and quantitative autism traits (QAT). The SRS was evaluated in a clinical ASD case (N=44)-control (N=44) study. It was also studied whether QAT of family members were associated with child QAT using the SRS. Results: Collecting parent and teacher ASSQ ratings and a cut-off of summed 30 points are recommended for ASD diagnostic assessments. The Finnish SRS was able to differentiate children with ASD from a normative child sample. The prevalence of SAs was 8% in the general population and 54% in the ASD sample. Tactile, auditory and olfactory hypersensitivities were associated with an elevated risk for an ASD diagnosis and auditory hypersensitivity explained the variance in the ASSQ scores among the ASD sample. In the normative sample, mother-child SRS QAT were more strongly associated, whereas in the ASD sample, a stronger positive correlation was found between father and child SRS QAT. Conclusions: In ASSQ screening, it is essential to collect both parent and teacher assessments. The SRS offers valuable information for determining the focal points of rehabilitation and evaluating treatment outcome. The SAs of the child as well as high QAT levels of male family members are indicators of an elevated risk for ASD. / Tiivistelmä Tausta: Autismikirjon häiriön kliininen oirekuva vaihtelee henkilöstä toiseen. Tästä johtuen autististen piirteiden tunnistaminen lapsen sosioemotionaalisten ja sopeutumisvaikeuksien taustalta voi olla haasteellista. Tavoitteet ja menetelmät: Tutkimuksen tarkoituksena oli etsiä kognitiivisesti hyvätasoisten peruskouluikäisten parissa työskenteleville kliinikoille apukeinoja autististen piirteiden tunnistamiseen. Kaksi kansainvälisesti käytettyä seulontamittaria, Autismikirjon seulontalomake (ASSQ) ja Sosiaalisen vastavuoroisuuden arviointiasteikko (SRS), käännettiin suomeksi ja niiden psykometrisiä ominaisuuksia arvioitiin. Lisäksi tutkittiin, olivatko aistipoikkeavuudet tai vanhempien autistismipiirteisyys yhteydessä peruskouluikäisen lapsen autismipiirteisyyteen. Vanhemmat ja opettaja täyttivät ASSQ:n 8-vuotiaista epidemiologisen kohderyhmän lapsista (N=4408), joista 28:lla oli autismikirjon häiriö, ja kohderyhmän lasten aistipoikkeavuudet kartoitettiin. ASSQ:n seulontarajat sekä aistipoikkeavuuksien esiintyvyys ja yhteys autismipiirteisyyteen määritettiin. SRS evaluoitiin ja perheen sisäisen autismipiirteisyyden vertailu tehtiin kliinisessä autismikirjo (N=44)-verrokki (N=44)-aineistossa. Tulokset: Vanhempien ja opettajan ASSQ-arviointien yhteenlaskettu pistemäärä 30 oli parhaiten toimiva seulontaraja autismikirjon häiriön diagnostisia tutkimuksia varten. SRS erotteli autismikirjon lapset normiaineistosta. Aistipoikkeavuuksien esiintyvyys kokonaisväestössä oli 8 % ja autismikirjon lapsilla 54 %. Tunto-, kuulo- ja hajuyliherkkyys olivat yhteydessä kohonneeseen autismikirjon häiriön riskiin ja kuuloyliherkkyys selitti autismipiirteisyyden vaihtelua autismikirjon lapsilla. Normiaineistossa lapsen ja äidin autismipiirteisyys olivat vahvemmin yhteydessä toisiinsa, kun taas autismikirjon lasten perheissä lapsen ja isän autismipiirteisyys olivat vahvemmin yhteydessä toisiinsa. Päätelmät: ASSQ-arvioinnissa on ensiarvoisen tärkeää kerätä tietoa lapsen käyttäytymisestä sekä koti- että kouluympäristöstä. SRS on käyttökelpoinen määriteltäessä kuntoutuksen painopistealueita ja kartoitettaessa sen vaikuttavuutta. Lapsen aistipoikkeavuudet sekä hänen miespuolisten perheenjäsentensä vahva autismipiirteisyys viittaavat autismikirjon häiriön mahdollisuuteen.

Abstract The aim of this descriptive study was to investigate differences in macro- and micro-structures in the narratives of language-impaired (n =  18) and typically developing (n =  10) children aged 4−6 years, the effect of the elicitation method on the frequency of structural features and the impact of the intervention used in the study on the development of narration. The study assessed the development of narration in three peer groups (rehabilitation group, control group and typically developing comparison group) with the aid of time-series design over a period of nine months. During six months, the lexicon and the cognitive schema of the narrative of the children in the rehabilitation group for language-impaired children was strengthened with training tasks and moments of reading involving dialogue arranged by the parents. The development of narration was assessed using the Bus Story sequence of pictures, a picture book with frogs, two sets of toys, a personal narrative and an assessment form completed by the parents. At baseline, the narratives based on sequences of pictures of the language-impaired children contained fewer episodes, story grammar categories, descriptions of events and expressions of evaluative language compared to typically developing children. In the narratives based on sets of toys the number of non-verbal grammatical categories was higher among the language-impaired children, and they told more personal narratives of a varying level compared to the typically developing comparison children. The narratives of language-impaired children contained fewer word units and communication units as well as temporal connectives than those of typically developing comparison children. Their communication units were also shorter and the percentage of functional words lower compared to the controls. Structurally the best narratives were children`s frog stories elicited with a wordless picture book. During the follow-up period, the macro- and micro-structure (number of word units and communication units, content words) of the retold and picture book narratives and expressions of evaluative language (all narratives) of the language-impaired children in the rehabilitation group reached nearly the same level compared to typically developing children. The communication units of the narratives became longer and the use of temporal connectives increased more in the rehabilitation group compared to the control group of language-impaired children. According to the parents’ assessment, intervention improved the children’s narration. Compared to their typically developing peers, language-impaired children under school age tell narratives with more structural weaknesses. The intervention used in the study promotes the macro- and micro-structures of children’s retold and picture-book narratives. / Tiivistelmä Tämän kuvailevan tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää kielihäiriöisten (n =  18) ja tyypillisesti kehittyvien (n =  10) 4−6-vuotiaiden lasten kertomusten makro- ja mikrorakenteiden eroja, elisitointimenetelmän vaikutusta rakennepiirteiden esiintyvyyteen sekä tutkimuksessa käytetyn kuntoutuksen vaikutusta kerronnan kehittymiseen. Tutkimuksessa arvioitiin kolmen keskenään kaltaistetun ryhmän (kuntoutus- ja vertailuryhmä sekä tyypillisesti kehittyvät verrokit) kerronnan kehittymistä toistettujen mittausten aikasarjalla yhdeksän kuukauden ajan. Kielihäiriöisten kuntoutusryhmän lasten sanastoa ja kertomuksen kognitiivista skeemaa vahvistettiin puolen vuoden aikana harjoitustehtävien ja vanhempien järjestämien dialogisten lukutuokioiden avulla. Aineisto koostui kuvasarjoihin (Bus Story, sammakkokirja), lelusarjoihin ja henkilökohtaisiin kokemuksiin perustuvista kertomuksista sekä vanhempien arvioinneista. Perustason mittauksissa kielihäiriöisten lasten kuvasarjoihin perustuvissa kertomuksissa oli vähemmän episodeja, kielioppikategorioita, tapahtumakuvauksia ja arvioivan kielen ilmauksia kuin tyypillisesti kehittyneillä lapsilla. Lelusarjakertomuksissa ei-kielellisesti toteutuneiden kielioppikategorioiden määrä oli kielihäiriöryhmien lapsilla suurempi ja he kertoivat enemmän eritasoisia henkilökohtaisia kertomuksia kuin tyypillisesti kehittyneet verrokit. Kielihäiriöisten lasten kertomuksissa oli vähemmän sana- ja kommunikaatioyksiköitä sekä temporaalisia konnektiiveja kuin tyypillisesti kehittyneillä verrokeilla. Kommunikaatioyksiköt olivat myös lyhyempiä ja funktiosanojen prosentuaaliset osuudet pienempiä kuin verrokeilla. Elisitointimenetelmä vaikutti kertomuksen makrorakenteeseen siten, että lapset tuottivat rakenteellisesti parhaimpia kertomuksia sanattoman kuvakirjan avulla kaikissa kolmessa tutkimusryhmissä. Seurantajakson aikana kuntoutusryhmän kielihäiriöisten lasten toisto- ja kuvakirjakertomusten makro- ja mikrorakenne (sana- ja kommunikaatioyksiköiden määrät, sisältösanat) sekä arvioivan kielen ilmaisut (kaikki kertomukset) kehittyivät lähes samalle tasolle tyypillisesti kehittyvien lasten kanssa. Kertomusten kommunikaatioyksiköt pitenivät ja temporaalisten konnektiivien käyttö lisääntyi kuntoutusryhmällä enemmän kuin kielihäiriöisten lasten vertailuryhmällä. Kuntoutus kehitti lasten kerrontaa myös vanhempien arvioiden mukaan. Alle kouluikäiset kielihäiriöiset lapset kertovat tyypillisesti kehittyneisiin ikätovereihinsa verrattuna rakenteellisesti puutteellisempia kertomuksia. Tutkimuksessa käytetty kuntoutus kehitti lapsen toisto- ja kuvakirjakertomusten makro- ja mikrorakenteita.

Abstract This study describes work-based learning in a Master’s Degree Programme in Rehabilitation at a University of Applied Sciences. The study describes students’ individual learning and the development tasks they implemented in their work communities. The first study focused on worklife-based learning on the level of the individual. The research data consisted of individual interviews with students. The second study explored worklife-based learning in the students’ work communities. The material consisted of individual interviews with supervisors and students, group interviews with workers, a group interview with teachers and joint development meetings at the students’ work communities. The different studies were analysed using the content analysis method. According to the survey the students’ learning resulted in the development of a service-oriented agency, which was founded on a customer-oriented work approach, a multi-layered development vision and a communal cooperative and research-oriented development approach. The service-oriented agency consisted of both the rules and tools of rehabilitation activity and of the factors defining the community and the distribution of work that the development of changing rehabilitation requires. The students felt that the multiprofessional student group played a significant role in the work-based learning. The students’ development tasks demonstrated that in the work communities both customer-oriented rehabilitation, a common frame of reference for rehabilitation work, multi-professional work and the cost-effectiveness of service were all developed. The results of the development effort could be seen in the improved work-related well-being of the workers. In the work communities the development approach to rehabilitation work was research-oriented. The learning was based on theoretical foundations and communality and resulted in finding both solutions for practical problems and new tools. The study produced new knowledge about work-based learning that takes place at the activity system level. It corroborated earlier studies on the need for developing both the cooperation between universities of applied sciences and worklife and customer-oriented rehabilitation activity. The results can be utilised both in the development of cooperation with working life and the development of curriculum in a Master’s Degree Level education at Universities of Applied Sciences. / Tiivistelmä Tämä tutkimus kuvailee työelämälähtöistä oppimista ylemmässä ammattikorkeakoulutuksessa kuntoutuksen koulutusohjelmassa. Tutkimuksessa kuvataan opiskelijoiden yksilöllistä oppimista ja kehittämistehtäviä, jotka he toteuttivat työyhteisöissään. Ensimmäinen osatutkimus keskittyi työelämälähtöiseen oppimiseen yksilötasolla. Aineisto koostui opiskelijoiden yksilöhaastatteluista. Toinen osatutkimus tutki työelämälähtöistä oppimista opiskelijoiden työyhteisöissä. Aineisto koostui esimiesten ja opiskelijoiden yksilöhaastatteluista, työntekijöiden ryhmähaastatteluista, opettajien ryhmähaastattelusta ja opiskelijoiden työyhteisöjen yhteiskehittelypalavereista. Osatutkimukset analysoitiin sisällönanalyysillä. Haastattelututkimuksen mukaan opiskelijoiden oppimisen tulokseksi kiteytyi palvelutoimijuus, joka rakentui asiakaslähtöisestä työotteesta, monitasoisesta kehittämisnäkemyksestä sekä yhteisöllisestä ja tutkimuksellisesta kehittämisotteesta. Palvelutoimijuus koostui kuntoutustoiminnan säännöistä ja välineistä sekä yhteisöä ja työnjakoa määrittävistä tekijöistä, joita muuttuvan kuntoutuksen kehittäminen edellyttää. Opiskelijat kokivat, että moniammatillisella opiskelijaryhmällä oli merkittävä rooli työelämälähtöisessä oppimisessa. Opiskelijoiden kehittämistehtävät osoittivat, että työyhteisöissä kehitettiin asiakaslähtöistä kuntoutustyötä, rakennettiin yhteistä kuntoutustyön viitekehystä ja edistettiin moniammatillista työskentelyä ja palvelun kustannustehokkuutta. Kehittämistyön tulos näkyi työntekijöiden työhyvinvoinnin lisääntymisenä. Työyhteisöissä kuntoutustyön kehittämisote oli tutkimuksellinen. Oppiminen pohjautui teoreettisiin lähtökohtiin ja yhteisöllisyyteen, ja johti käytännöllisten ongelmien ratkaisuun ja uusien välineiden löytämiseen. Tutkimus tuotti uutta tietoa toimintajärjestelmätasolla tapahtuvasta työelämälähtöisestä oppimisesta. Se vahvisti aikaisempia tutkimuksia ammattikorkeakoulun ja työelämän yhteistyön ja asiakaslähtöisen kuntoutustoiminnan kehittämisen tarpeesta. Tuloksia voidaan hyödyntää ylemmän ammattikorkeakoulutuksen työelämäyhteistyön ja opetussuunnitelman kehittämisessä.

Abstract The study describes and analyses the practices of interprofessional family work in the rehabilitation of severely handicapped children in the special needs groups of a day care centre from the viewpoint of parents and medical and educational professionals before and after a development project. At the baseline, the phenomenon under study was also described and analyzed as activity of the responsible unit of rehabilitation. The obstacles in the development of interprofessional family work and the factors that contributed to the development of interprofessional practices are also described. Based on these, a process of developing interprofessional family work is described. The study was part of the education and development project on interprofessional family work arranged co-operatively by the Department of Public Health Science and General Practice, University of Oulu, and Oulu Deaconess Institute in 2000–2002. The theoretical frame of reference consists of the ecocultural theory, according to which the life of a child is considered an inseparable part of the family's life. The family is conceived of a unit that actively influences its own life. Work with families is carried out as interprofessional family work. The study was implemented as action research, which included three interventions: education in interprofessional family work, discussion groups and Growing: Birht to Three, which consisted of education in the use of a rehabilitation and education model for children aged 0–3 years. The interventions made up an integrated whole. The participants in action research consisted of a interprofessional team working on the rehabilitation of severely handicapped children in the special needs group of a day care centre, which included specialists of early special education, physiotherapists and speech therapists. The research data were collected by thematic interviews at the beginning and at the end of the process by interviewing parents and professionals. The data were analysed with methods of content analysis using the QSR Nvivo computer software. At the beginning of the action research project the parents' role included both activities and passive presence and compliance with instructions. Professionals' activities were accordant with the expert- child- and family-oriented operating models. The major obstacles of interprofessional family work were a lack of knowledge, intolerance, which was manifested as a lack of equality and discussion, an expert orientation and fragmentation of activities. After the development project, according to the parents, interprofessional family work provided emotional and cognitive support. According to the professionals, interprofessionality was manifested as partnerships and promotion of empowerment. The development of operation was influenced by a positive attitude, which fostered a favourable atmosphere and acceptance of change, and a conversational culture, which was manifested as communication skills and awareness of matters. The findings of the study can be utilised in the development interprofessional co-operation and family work in professional basic education and further and in-service education. / Tiivistelmä Tutkimuksessa kuvataan ja analysoidaan moniammatillisen perhetyön ilmenemistä vaikeavammaisten lasten kuntoutuksessa päiväkodin erityisryhmässä. Näkökulman antavat vanhemmat ja lääkinnällisen sekä kasvatuksellisen kuntoutuksen ammattihenkilöt ennen kehittämistoimintaa ja sen jälkeen. Alkuvaiheessa tutkittavaa ilmiötä kuvataan ja analysoidaan myös kuntoutuksen vastuuyksikössä ilmenevänä toimintana. Lisäksi kuvataan ja analysoidaan moniammatillisen perhetyön kehittämisen esteitä sekä toiminnan kehittymiseen vaikuttavia tekijöitä. Näiden kautta kuvataan moniammatillisen perhetyön kehittämisprosessi. Tutkimus on osa Oulun yliopiston kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitoksen ja Oulun Diakonissalaitoksen yhteistyönä järjestämää moniammatillisen perhetyön koulutus- ja kehittämisprojektia, joka toteutettiin vuosina 2000–2002. Teoreettisena viitekehyksenä on ekokulttuurinen teoria, jonka mukaan lapsen elämää tarkastellaan kiinteänä osana perheen elämää. Perhe nähdään aktiivisena omaan elämäänsä vaikuttavana yksikkönä. Toiminta perheiden kanssa toteutuu moniammatillisena perhetyönä. Tutkimus toteutettiin toimintatutkimuksena, johon kuului kolme interventiota: moniammatillinen perhetyö -koulutus ja keskustelupiirit sekä Pikku-Portaat - Kasvamaan: syntymästä kolmivuotiaaksi kuntoutus- ja kasvatusmallin käytön koulutus. Interventiot muodostivat yhdessä kokonaisuuden. Toimintatutkimukseen osallistui vaikeavammaisten lasten kuntoutuksessa päiväkodin erityisryhmässä mukana oleva moniammatillinen tiimi, johon kuului varhaiserityiskasvatuksen asiantuntijoita sekä fysio- ja puheterapeutteja. Tutkimusaineistot kerättiin vanhempien ja ammattihenkilöiden teemahaastatteluilla prosessin alussa ja lopussa. Aineistot analysoitiin sisällön analyysilla käyttäen QSR Nvivo -tietokoneohjelmaa. Toimintatutkimuksen alussa vanhempien rooliin kuului sekä aktiivista toimintaa että passiivista ohjeiden noudattamista ja mukana kulkemista. Ammattihenkilöt toimivat asiantuntija-, lapsi- ja perhekeskeisen toimintamallin mukaisesti. Moniammatillisen perhetyön esteenä olivat tiedon puute, suvaitsemattomuus, joka ilmeni tasa-arvon ja keskustelun puutteena, asiantuntijakeskeisyys sekä toiminnan pirstaleisuus. Kehittämistyön jälkeen moniammatillinen perhetyö näkyi vanhempien mukaan emotionaalisena ja tiedollisena tukena. Ammattihenkilöiden mukaan toiminta ilmeni kumppanuutena ja voimaantumisen tukemisena. Toiminnan kehittymiseen vaikuttivat positiivinen asennoituminen, joka ilmeni myönteisenä ilmapiirinä ja muutosmyönteisyytenä, ja keskusteleva kulttuuri, joka ilmeni keskustelutaitona ja tietoisuutena asioista. Tutkimuksessa on tuotettu tietoa, jota voidaan hyödyntää kehitettäessä moniammatillista yhteistyötä ja perhetyötä ammatillisessa peruskoulutuksessa sekä jatko- ja täydennyskoulutuksessa.

Abstract Coping at work and job retention have been on the list of priorities of European countries for some decades. Vocational rehabilitation is a key measure for preventing work disability, but its possibilities have remained unused in many respects. Moreover, rehabilitation tasks are defined differently depending on the perspective taken. The purpose of this thesis is to determine the possibilities that arise from defining work-related rehabilitation tasks in a way that combines different perspectives and interests. The research questions are: 1) What were the impacts on working career and psychosocial factors of an intervention for long-term unemployed people with disabilities? 2) What kind of processes and mechanisms promoted the working careers and other outcomes of the employed people during the interventions? 3) What forms of collaboration took place between the rehabilitees and different stakeholders, and to what extent did the rehabilitees have opportunities to choose and act during the process? The empirical data for the study were collected from two vocational rehabilitation research projects. The research design was a multiple case study from multiple perspectives combined with mixed methods. The materials were collected through surveys, individual and group interviews, documents, and register follow-up. We found the contextual mechanism through which the outcomes of the work-related rehabilitation emerged. The process was promoted or hindered by actions taken by all stakeholders. The promoting or hindering mechanisms were born through the actions taken by the supervisor in particular, the occupational health service and rehabilitation service provider, and the individual’s life situation factors. Similar factors promoted and hindered the re-employment and staying or returning to work outcomes. Enhancing the rehabilitees’ own agency is also important, regardless of how weak it is at the beginning. I also present a new way of assigning rehabilitation tasks, which structures the complexity of the field of work-related rehabilitation and helps manage it. Work-related rehabilitation is a combination of societal and individual actions. The results of this study will help all actors involved in rehabilitation to improve the outcomes of work-related rehabilitation by developing opportunities for the rehabilitees’ own agency and collaboration / Tiivistelmä Työurien jatkaminen on keskeinen eurooppalaisten yhteiskuntien selviämisen haaste. Kuntoutus on riittämättömästi hyödynnetty resurssi työurien pidentämiseksi. Lisäksi kuntoutuksen tehtävät määrittyvät eri näkökulmista eri tavalla. Tutkimuksen tavoitteena on tarkastella, miten työikäisten kuntoutuksen tehtävää voitaisiin määritellä eri toimijoiden intressejä ja päämääriä yhdistäen. Tutkimuskysymyksiä oli kolme: 1) Mitkä olivat monimuotoisen ammatillisen kuntoutuksen vaikutukset pitkäaikaistyöttömien työuraan ja muihin psykososiaalisiin tekijöihin? 2) Millaiset prosessit ja mekanismit edistivät työuria työllisten monimuotoisen ammatillisen kuntoutuksen interventiossa? 3) Minkälaisia yhteistyömuotoja työhön kytkeytyvässä kuntoutuksessa kuntoutujan ja eri toimijoiden välillä toteutui, ja missä määrin kuntoutujat pystyivät vaikuttamaan omiin valinta- ja toimintamahdollisuuksiinsa prosessin aikana? Aineisto koostui kahden ammatillisen kuntoutuksen kehittämishankkeen arviointitutkimusaineistoista. Tutkimusasetelma oli monitapaustutkimus, joka oli toteutettu moninäkökulmaisena mixed method –tutkimuksena. Aineistot oli koottu kyselyiden, yksilö- ja ryhmähaastatteluiden, dokumenttien ja rekisteriseurannan avulla. Aineistojen analyysejä oli tehty aineistokokonaisuuksittain analysoiden kvantitatiiviset ja kvalitatiiviset aineistot erikseen sekä yhdistämällä aineistoja tapaustutkimuksen keinoin. Tutkimuksessa löytyi mekanismi, jonka kautta kuntoutuksen tulokset syntyivät tai jäivät syntymättä. Edistävät ja estävät mekanismit liittyivät erityisesti esimiehen, työterveyshuollon ja kuntoutuksen palvelutuottajan toimintaan ja kuntoutujan elämäntilanteeseen. Samanlaiset tekijät edistivät ja estivät työttömillä ja työllisillä kuntoutumista. Lisäksi työhön kytkeytyvässä kuntoutuksessa kuntoutujan oman toimijuuden tukeminen on tärkeää, vaikka se alkuvaiheessa olisi vähäinen. Tutkimuksessa kuvataan työikäisten kuntoutuksen tehtävät uuden mallin avulla. Tämä jäsentää ammatillisen kuntoutuksen kentän kompleksisuutta ja auttaa hallitsemaan sitä. Työhön kytkeytyvä kuntoutus muodostuu yhteiskuntaan ja yksilöön kohdistuvista toimista, joilla mahdollistetaan työelämään paluu ja osallistuminen. Tulosten avulla kuntoutuksen toteuttajat, tutkijat ja viranomaiset voivat parantaa kuntoutuksen työuravaikutuksia kehittämällä kuntoutujan osallistumismahdollisuuksia ja yhteistoimintaa.

Abstract Knee osteoarthritis (OA) is one of the main causes of chronic disability in elderly people. In end-stage knee OA, patients experience both short- and long-term benefits from total knee arthroplasty (TKA). All the significant deficiencies in functional capacity and health-related quality of life (HRQOL) are not spontaneously resolved after surgery. Therefore, it is essential that patients receive effective rehabilitation. So far, there are no gold standards in terms of outcome measurements of TKA and rehabilitation in connection with surgery. The present series of studies was designed for the purpose of examining the effectiveness and cost-effectiveness of a multidisciplinary rehabilitation program compared with conventional orthopedic care, the attributes of disability in elderly knee OA patients waiting for primary TKA, and the impact of patient-relevant factors on the outcome of TKA one year after surgery. Special emphasis was placed on self-reported functional capacity, HRQOL, and objectively measured functional capacity. Objective and subjective physical function and HRQOL were investigated with a battery of physical function tests and questionnaires (WOMAC, 15D, and RAND-36) during a one-year follow-up. Pain, body mass index (BMI), and antero-posterior laxity of the affected knee were the main attributes of self-reported disability in the patients waiting for primary TKA. The multidisciplinary rehabilitation program did not yield faster attainment of recovery than did conventional orthopedic care. Equal, significant improvement in HRQOL and functional capacity was found in both groups, but conventional care was clearly cost-saving. A preoperative score below the general population level on the 15D, the presence of pain, higher age, and the presence of pulmonary disease preoperatively decreased the possibility of reaching the HRQOL level of the general population. More severe pain preoperatively was associated with a higher degree of functional recovery. The presence of osteoporosis, male gender, impaired function of the opposite knee, and higher age were associated with a lower degree of improvement in self-reported function. The results highlight the multifactorial nature of health status in TKA. Further intervention studies are needed to identify patients who would benefit most from intensive rehabilitation interventions after TKA and to create standards for outcome tools after joint replacement surgery and rehabilitation interventions. / Tiivistelmä Polvinivelrikko on merkittävimpiä niistä sairauksista, jotka rajoittavat ikääntyneiden toimintakykyä. Vaikka tekonivelleikkauksella voidaan sekä välittömästi että pidemmän ajan kuluessa kohentaa merkittävästi polvinivelrikosta kärsivien elämänlaatua ja toimintakykyä, osa potilaista ei leikkauksen jälkeenkään selviydy hyvin arjestaan. Siksi on tärkeää, että potilasta kuntoutetaan tekonivelleikkauksen jälkeen asianmukaisesti ja tehokkaasti. Leikkauksen ja kuntoutuksen tuloksellisuutta arvioivien mittareiden käytöstä ei ole olemassa standardoituja suosituksia. Tämän väitöskirjan päätavoitteena oli selvittää 2–4 kuukautta leikkauksen jälkeen toteutetun, moniammatillisen, polikliinisen kuntoutuksen kustannustehokkuutta sekä sen vaikuttavuutta elämänlaatuun ja toimintakykyyn verrattuna perinteiseen ortopediseen hoitokäytäntöön. Lisäksi selvitettiin tekijöitä, jotka heikentävät potilaan toimintakykyä pitkälle edenneessä polvinivelrikossa, sekä potilaslähtöisiä tekijöitä, jotka vaikuttavat leikkaustulokseen vuosi leikkauksen jälkeen. Itsearvioitua toimintakykyä sekä elämänlaatua arvioitiin kyselykaavakkeiden (WOMAC, 15D ja RAND-36) avulla ja fyysistä toimintakykyä mitattiin testipatteristolla. Tutkimuksen seuranta-aika oli yksi vuosi. Painoindeksi, kipu ja leikattavan polven etu-takasuuntainen väljyys selittivät eniten tekonivelleikkausta odottavien potilaiden toimintakyvyn rajoitteita. Potilaiden elämänlaatu ja toimintakyky kohenivat merkittävästi tekonivelleikkauksen jälkeen. Moniammatillisesti toteutettu kuntoutus ei tehostanut leikkauksesta toipumista verrattaessa sitä perinteiseen ortopediseen hoitokäytäntöön, joka vertailussa myös säästi selkeästi kustannuksia. Väestökeskiarvoa huonommaksi koettu elämänlaatu jo ennen leikkausta, kivuliaisuus, korkea ikä ja keuhkosairaudet heikensivät mahdollisuutta saavuttaa väestökeskiarvon tasoinen koettu elämänlaatu vuosi leikkauksen jälkeen. Leikkausta edeltävä vaikea-asteinen kivuliaisuus assosioitui merkittävään toimintakyvyn parantumiseen. Osteoporoosi, miessukupuoli, vastakkaisen polvinivelen epänormaali toiminta ja korkea ikä taas liittyivät vaatimattomampana koettuun toimintakyvyn parantumiseen. Tekonivelleikattujen potilaiden terveydentilan monitekijäisyys heijastuu tutkimustuloksiin. Jatkossa tarvitaan interventiotutkimuksia, jotta voitaisiin paremmin tunnistaa ne potilaat, jotka hyötyisivät eniten tehostetusta leikkauksen jälkeisestä kuntoutuksesta. Lisäksi olisi tärkeää tutkia, miten kuntoutuksen tuloksellisuutta arvioivia mittareita voitaisiin yhtenäistää.

Abstract Leukemia treatment has been implicated to be responsible for a diversity of long-term adverse effects (Pui 2008), which can occur even years after diagnosis and can seriously impair survivors’ performance status and quality of life (Campbell et al. 2007, Zeltzer et al. 2008). The aim of the present work was to assess health-related quality of life in long-term survivors of acute lymphoblastic leukemia (ALL), and to find out whether vocational rehabilitation can promote the coping at work of young people who take part in a training intervention or help them find employment. Neuropsychological testing was performed on 64 survivors. Cranial irradiation had been administered to 44 of the survivors, while 20 survivors had been treated solely with chemotherapy. A control group consisted of 45 healthy young adults. We found that young adult survivors of childhood ALL treated with cranial irradiation had clear progressive deficits in their neurocognitive functioning at a mean of 20 years after diagnosis compared with healthy controls. Non-irradiated ALL survivors performed significantly better, but even they had statistically significant impairments in some of the neuropsychological test scores compared with the controls. Rand-36-Item health Survey (RAND-36) was used to assess subjective HRQoL, depressive symptoms were assessed with Beck Depression Inventory (BDI-21), and mental distress with General Health Questionnaire (GHQ-12) in 74 survivors of ALL. The control group consisted of 146 healthy young adults selected from local population registry. ALL survivors showed good HRQoL scores in comparison to the control group. Patients who had been treated for an ALL relapse and had received the most intensive chemo- and radiotherapy had significantly higher scores on mental health and vitality than the controls. Survivors of ALL report fewer depressive symptoms and equal mental well-being compared to healthy controls. Nine out of 63 survivors were selected for rehabilitation based on their occupation and psychosocial difficulties. The occupational rehabilitation course improved physical fitness and decreased overweight in long-term survivors of ALL, but impaired their HRQoL. Our findings support the idea that ALL survivors’ subjective experience of well-being is possibly affected by a repressive adaptive style. / Tiivistelmä Leukemiahoidoilla on todettu olevan pitkäaikaisvaikutuksia (Pui 2008), jotka voivat ilmetä jopa vuosia diagnoosin jälkeen heikentäen sairaudesta selvinneiden toimintakykyä ja elämänlaatua (Campbell et al. 2007, Zeltzer et al. 2008). Tämän tutkimuksen tavoitteena oli arvioida akuutista lymfaattisesta (ALL) leukemiasta selvinneiden terveyteen liittyvää elämänlaatua pitkällä aikavälillä sekä selvittää, voidaanko ammatillisen kuntoutuksen avulla edistää interventioon osallistuneiden työssä selviytymistä tai työllistymistä. Neuropsykologiseen tutkimukseen osallistui 64 ALL pitkäaikaisselviytyjää. Heistä 44 oli saanut pään alueen sädehoitoa ja 20 pelkästään solunsalpaajahoitoa. Verrokkiryhmässä oli 45 tervettä nuorta aikuista. Havaitsimme, että lapsuudessa pään alueen sädehoitoa saaneilla ALL-selviytyjillä oli verrokkeihin verrattuna selkeitä progressiivisia muutoksia neurokognitiivisessa toimintakyvyssä keskimäärin 20 vuotta diagnoosista. Ne, jotka eivät olleet saaneet sädehoitoa suoriutuivat huomattavasti paremmin, mutta heilläkin havaittiin tilastollisesti merkittäviä puutoksia joillakin neuropsykologisten testien osa-alueilla verrokkeihin verrattuna. 74 entisen ALL-potilaan terveyteen liittyvää elämänlaatua (HRQoL) mitattiin Rand-36 -mittarilla, masennusoireita Beckin masennustestillä (BDI-21) ja henkistä hyvinvointia General Health Questionnaire -mittarilla (GHQ-12). Verrokkiryhmäksi valittiin väestörekisteristä 146 tervettä nuorta aikuista. ALL-ryhmässä tutkittavien terveyteen liittyvää elämänlaatua mittaavat pisteet olivat hyvät verrokkiryhmään verrattuna. Ne potilaat, joita oli hoidettu leukemian uusiutumisen takia ja jotka olivat saaneet intensiivisintä solunsalpaaja- ja sädehoitoa saivat huomattavasti paremmat pisteet psyykkisen hyvinvoinnin ja vitaalisuuden osa-alueilla kuin verrokit. ALL -selviytyjät raportoivat vähemmän masennusoireita, ja he arvioivat psyykkinen hyvinvointinsa yhtä hyväksi kuin verrokit. Yhdeksän ALL pitkäaikaisselviytyjää osallistui heille suunnattuun ammatilliseen kuntoutusinterventioon. Ammatillinen kuntoutuskurssi paransi ALL -selviytyjien fyysistä suorituskykyä ja vähensi ylipainoa, mutta heikensi terveyteen liittyvää elämänlaatua. Tutkimustulokset tukevat ajatusta, että repressiivinen adaptaatio voi vaikuttaa lapsuusiän leukemiasta selvinneiden subjektiiviseen hyvinvoinnin kokemukseen.

Abstract Achilles tendon rupture (ATR) conservative treatment result usually good clinical outcome, but despite the treatment method calf muscle strength deficit persist. Recent evidence suggests that surgery might surpass conservative treatment in restoring strength after ATR, but structural explanations for surgery-related improved strength remain uncertain. The purposes of this thesis were to compare calf muscle isokinetic strength recovery, calf muscle volume, fatty degeneration and AT elongation after conservative treatment or after open surgical repair of ATR. An additional aim was to assess the role of fascial augmentation in terms of calf muscle isokinetic strength recovery, AT elongation, calf muscle volume atrophy and fatty degeneration, and their relationship with calf muscle isokinetic strength in long-term follow-up after ATR surgery. Surgery resulted in 10% to 18% greater plantar flexion strength (P = 0.037) compared to conservative treatment. The mean differences between affected and healthy soleus muscle volumes were -18% after surgery and -25% after conservative treatment (P = 0.042). At 18 months, AT were, on average 19 mm longer in patients treated conservatively compared to surgery (P < 0.001). At 18 months, patients with greater (2–3) fatty degeneration had lower soleus muscle volumes and plantar flexion strength in the healthy leg. In long term, augmentation did not affect any of the strength variables, but the injured side showed 12% to 18% strength deficit compared with the healthy side (P < 0.001). The AT was, on average, 12 mm longer in the affected leg than in the healthy leg (P < 0.001). The mean soleus muscle volume was 13% lower in the affected leg than in the healthy leg (P < 0.001). The mean volumes of the medial- and lateral gastrocnemius muscles were 12% and 11% lower in the affected leg than in the healthy leg, respectively (P < 0.001). AT elongation correlated substantially with plantar strength deficit (ρ = 0.51, P < 0.001) and with both gastrocnemius (ρ = 0.46, P = 0.001) and soleus muscle atrophy (ρ = 0.42, P = 0.002). Calf muscle fatty degeneration was more common in the affected leg compared healthy leg (P ≤ 0.018). In conclusion, surgery of ATR restored calf muscle isokinetic strength earlier and more completely than conservative treatment. Conservative treatment resulted in greater soleus muscle atrophy and AT elongation compared surgery, which may partly explain the surgery related better strength results. Augmentation provided no long-term benefits compared with simple suturation, and a 12 to 18% plantar flexion strength deficit compared to the healthy side persisted. AT elongation may explain the smaller calf muscle volumes, greater fatty degeneration, and plantar flexion strength deficit observed in long-term follow-up after surgical repair of ATR. / Tiivistelmä Akillesjännerepeämän (ATR) konservatiivisella ja leikkaushoidolla hoidolla saavutetaan hyvät kliiniset tulokset. Viimeisimmät tutkimukset kuitenkin viittaavat leikkaushoidolla saavutettavan paremmat voimat kuin konservatiivisella hoidolla, mutta rakenteelliset selitykset leikkaushoidon paremmalle pohjelihaksen voimille ovat epäselviä. Työn tarkoituksena oli verrata pohjelihaksen isokineettisten voimien palautumista, pohjelihastilavuuksia, rasvadegeneraatiota ja akillesjänteen (AT) pidentymistä ATR:n konservatiivisen- ja leikkaushoidon jälkeen. Tarkoituksena oli arvioida lihaskalvovahvikkeen merkitystä pohjelihaksen isokineettisten voimien palautumisessa pitkäaikaisseurannassa. Lisäksi tutkimme AT pidentymisen, pohjelihastilavuuksien ja rasvadegeneraation suhdetta pohjelihaksen isokineettisiin voimiin ATR:n leikkaushoidon jälkeen 14 v seurannassa. Leikkaushoidolla saavutettiin 10–18 % paremmat pohjelihaksen voimat verrattuna konservatiiviseen hoitoon. Leikkaushoidon jälkeen soleuslihasten tilavuuksien puoliero terveen jalan hyväksi oli 18 % ja konservatiivisen hoidon jälkeen 25 %. 18 kk kohdalla konservatiivisesti hoidettujen AT oli 19 mm pidempi verrattuna leikkauksella hoidettuihin. 18 kk kohdalla potilaat, joilla vamma jalan soleuslihaksen rasva-degeneraatio oli korkea (2–3), kärsivät suuremmasta soleuslihaksen atrofiasta ja pohjelihaksen voima puolierosta. Voimat eivät muuttuneet 12 kk ja 14 v kontrollien välillä. Lihaskalvovahvikkeella ei ollut merkitystä voimien palautumisessa pelkkään suoraan ompeluun verrattuna, mutta vammapuoli jäi 10–18 % heikommaksi verrattuna terveeseen jalkaan. Vammajalan akillesjänne oli 12 mm pidempi terveeseen jalkaan verrattuna. Vammajalan kolmipäisen pohjelihaksen tilavuus oli 11–13 % pienempi verrattuna terveeseen jalkaan. Akillesjänteen pituus korreloi pohjelihaksen voimapuolieron sekä pohjelihasatrofian kanssa. Akillesjännerepeämän leikkaushoidolla pohjelihaksen isokineettiset voimat palautuvat nopeammin ja täydellisemmin kuin konservatiivisella hoidolla. Leikkaushoitoon verrattuna konservatiivinen hoito johtaa suurempaan soleuslihaksen atrofiaan ja akillesjänteen pidentymään, mikä selittää osittain leikkaushoidon paremmat voimatulokset. 14 v seurannassa lihaskalvovahvikkeesta ei ole etua akillesjännerepeämän leikkaushoidossa. Akillesjännerepeämän leikkaushoidosta huolimatta potilaalle jää terveeseen jalkaan verrattuna 10–18 % pohjelihasten voimapuoliero. Akillesjänteen pidentyminen mahdollisesti selittää pohjelihasten atrofian, rasvadegeneraation ja pysyvän pohjelihasten voimapuolieron akillesjännerepeämän leikkaushoidon jälkeen 14 v seurannassa.