Standardised care pathways has been identified as an emerging trend in Swedish healthcare. After the policy’s success in cancer care Swedish policy makers have decided that the policy is to be implemented in other areas of the Swedish health care system as well. This process has resulted in the development of a standardised care pathway for the early stages of schizophrenia and similar conditions. To understand the effects of exporting the policy form one area of healthcare to another this thesis sets out to investigate how the policy might impact different agencies involved in the care and treatment of schizophrenia. The study focuses on the policy’s ambition to improve coordinated care interventions. Furthermore, this is done by exploring the agencies perception of coordinated care and the organisational changes the policy might entail. The thesis draws on neo-institutional theory and the translation process to explain the spread of ideas between institutions as part of the policy process. Data has been gathered by conducting semi-structured interviews with representatives from primary healthcare, specialized psychiatric healthcare and municipal care in two different regions. The regions has been selected by population and fiscal assets to generate two cases with large differences in resources to investigate the possible impact of resources on coordinated care and the perception of the standardised care pathway. The analysis shows resources, especially in the form of competence within the workforce, as well as the structure of guidelines and agreements as central themes with an impact on coordinated care interventions. Both limited experience and continuity within the work force as well as unclear guidelines emerge as processes that limit the ability to coordinate care. In line with the theoretical framework these are identified as processes that effect the uniformity of the rationalities within and between the affected agencies. Therefore, how well the policy handles these processes is identified as a central factor for its impact on the agencies involved.

Antalet cancerfall i Sverige har mer än fördubblats under de senaste årtiondena och 1 av 3 personer kommer någon gång under sin livstid att diagnostiseras med cancer (Socialstyrelsen & Cancerfonden 2018:3, 6). Ett problem med den svenska cancervården har varit långa väntetider och en regional ojämlikhet. Som ett led i att öka patientnöjdhet, förkorta väntetiderna samt minska på skillnaderna infördes standardiserade vårdförlopp genom en nationell vårdreform (Wilkens, Thulesius, Schmidt, & Carlsson, 2016:1378). Regionerna har under åren 2015-2018 tilldelats 13 800 000 kronor inom ramen för denna satsning och numera finns 31 standardiserade vårdförlopp som bygger på att cancerutredningar ska följa ett specifikt tidsschema (Socialstyrelsen, 2018:7). Syftet med denna studie är att undersöka hur ett politiskt beslut på nationell nivå implementeras på lokal nivå. Studien bygger på semi-strukturerade intervjuer gjorde med personal på Kvinnoklinikens mottagning, med syftet att mottaga personliga upplevelser av hur SVF har påverkat mottagningens arbete (Esaiasson, Gilljam, Oscarsson, Towns & Wängnerud, 2017:261). Studien tar avstamp i frågeställningar om vilka förutsättningar som funnits för att implementera SVF och om vilka effekter för patienter och personal som SVF har fått. Studien visar att personal på Kvinnoklinikens mottagning upplever att såväl kompetens som resurser saknades vid införandet av SVF, samtidigt som deras inställning gentemot reformen ändå var positiv eller neutral. Trots bristande förutsättningar för att lyckas med implementeringen upplever personalen ändå att införandet av SVF till största del har fått positiva effekter för såväl patienter som för personalens arbete på mottagningen (IP1 2019; IP2 2019; IP3 2019; IP4 2019; IP5 2019).

Cancervården i Sverige har kännetecknas av höga överlevnadstal och generellt hög kvalitetvid behandling av patienter, dock har det förekommit långa väntetider för patienter i väntan påbehandling. Som följd av detta inledde den svenska regeringen en nationell reform som skullehjälpa sjukvården att standardisera cancerpatienters vård som på sikt skulle påskyndabehandling av cancer, denna satsning kom då att kallas Standardiserade vårdförlopp.Målet med det nya nationella programmet var att i huvudsak skapa en jämlik cancervård i helaSverige, det som skulle genomföras var bland annat att minska väntetider, öka patientersnöjdhet med cancervården samt minska de regionala ojämlikheterna inom sjukvården.I region Gävleborg implementerades totalt 31 olika standardiserade vårdförlopp, mellan år2015-2018, varav fyra standardiserade vårdförlopp som personalen på gynekologiskamottagningen på Hudiksvalls sjukhus arbetar med. De olika standardiserade vårdförloppen äräggstockscancer (2016), livmoderhalscancer (2017), livmoderkroppscancer (2017) samtvulvacancer (2018).Syftet med denna studie är att undersöka hur personalens arbete på gynekologiskamottagningen har förändrats sedan man implementerat standardiserade vårdförlopp (SVF) iverksamheten. För att kunna möjliggöra detta har jag genomfört en frågeundersökning medpersonal som arbetar med standardiserade vårdförlopp på mottagningen.Studien visar att personalen som arbetar på gynekologiska mottagningen uppfyller Vedung’simplementeringsteori gällande möjligheten att förstå, vilja, kunna genom att de fåttutbildning, är positivt inställd till implementeringen av standardiserade vårdförlopp samt attde har de rätta resurserna för arbeta utifrån de som standardiserade vårdförlopp kräver.Studien visar även att personalens arbete har förändrats genom att de behöver vara meruppmärksam att följa SVF-patienter så de får den vård och behandling de behöver, inomangiven plats i vårdförloppet.

Studien föranleddes av införandet av standardiserade vårdförlopp (SVF) inom cancervården. SVF innehåller riktlinjer för hur utredning och behandlingsrekommendationer av cancerpatienter ska göras med målet att korta väntetiderna från misstanke om cancer till start av behandling. Denna studie har bidra med att samla in kunskap om införandet av standardiserade vårdförlopp inom cancervården för att undersöka vilka faktorer som förenklat eller försvårat implementeringen. Kunskapen kan sedan återföras till organisationen, som i det här fallet är Region Östergötland (RÖ), för att bidra till den fortsatta utvecklingen av arbetet med SVF. Även förbättringsområden samt risker och möjligheter med SVF undersöks för att fördjupa kunskapen ytterligare. Den teoretiska bakgrunden, teoretiska referensramen, baseras på en litteraturstudie och forskningsansatsen är en fallstudie som utgår ifrån patientfall inom tre cancerdiagnoser. Under fallstudien samlas data in genom observationsstudier, dokumentstudier och intervjuer. Intervjuerna utgår ifrån implementeringsteori där vårdgivare berättar om sina erfarenheter och tankar kring implementeringen och hur det är att arbeta med SVF. Urvalet av vårdgivare är personer verksamma inom primärvård och specialistvård som genom sitt arbete kommer i kontakt med cancerpatienter. Riktlinjerna i SVF specificerar hur en cancerutredning ska gå till för varje cancerdiagnos. Till stor del innehåller riktlinjerna alarmsymptom för misstanke om cancer, utredningsprocessen och patientbemötande i processen. Införandet har motiverats av den fragmentering som tidigare tillskrivits vården samt att korta ner de långa väntetider som länge upplevts i cancervården. Implementeringen av riktlinjerna har i RÖ till stor del letts av två projektledare vars uppgift varit att implementera SVF i verksamheten. Uppdraget med implementeringen har utgjorts av införandet nystartad cancerutredningsenhet, Enheten för samordnad cancerutredning (ESCU) samt att stödja primärvården och specialistvården i sitt arbete med att implementera riktlinjerna. I och med införandet av SVF har RÖ valt att utveckla cancervården för att skapa en mer sammanhållen process kring patienten genom att från början göra en vårdprocess som utgår ifrån patientens behov. Studien visar att införandet av SVF på det stora hela inte har förändrat arbetssättet för de vårdgivare som arbetar i vårdprocesserna. De största förändringarna kan ses i processförändringar där tidiga delar av vårdkedjan samordnats och omstrukturerats för att skapa ett bättre flöde genom utredningen. Införandet av ESCU har bidragit till en samordnad remissgranskning där patienterna fångas upp för att på ett sömlöst sätt slussas ut till nästa enhet för fortsatt utredning. Införandet av stödverktyg som standardremisser och samtalsmallar har även lett till en ökad informationsspridning mellan vårdgivande enheter och underlättat informationsspridning till patienterna. De faktorer som framförallt underlättat implementeringen är att det funnits ett tydligt övergripande ansvar där projektledarna tagit en aktiv roll i implementeringen. De verksamhetsbesök och samtal som projektledarna haft med vårdgivande enheter samt de stimulansmedel som delats ut till regionen anses även ha underlättat implementeringen. Faktorer som istället har försvårat implementeringen är motsättningar från beslutsfattare inne i verksamheten och de inre strukturerna i verksamheten. De möjligheter som finns kopplade till implementeringen är ett ökat omhändertagande av patienten där mer jämlik vård, möjlighet att fånga upp svaga patientgrupper tidigt i utredningen och ett ökat patientdeltagande är viktiga delar. Riskerna som framförallt ses som angelägna handlar om undanträngning av andra patientgrupper till fördel för SVF-patienter och att patienter oroas i onödan i och med det tidiga beskedet om misstanke om cancer. Studien har även identifierat förbättringsområden där en omstrukturering av de interna IT-systemen, utvecklandet av ett mer standardiserat arbetssätt för de multidisciplinära konferenserna och att samarbeta med primärvården kring den standardiserade remissen är några exempel.

This report aims to investigate how Diagnostikcentrum should be available and coordinated with other care givers to achieve satisfactory delivery capability in cancer patient pathways.The availability refers to how Diagnostikcentrum should participate in the process. In whatway and with what recourses. The aim is to contribute to the process and its possibility ofgiving the patients care in time. Diagnostikcentrum performs diagnostic results and provides Region Östergötland with resources and competences in laboratory medicine and visual- and functional medicine. Diagnostics are the basis for investigating and giving the patient a correctdiagnosis. One area where Diagnostikcentrum is very much involved is in the cancer care.(Diagnostikcentrum, 2017) In Sweden, cancer have been increasing in recent years and the increase is expected to continue.This means there is a great need for a strategy for how cancer care should be conducted.(Cancerfonden, 2017) To improve the cancer care and shorten the lead times, cancer patientpathways have been introduced in Sweden. The purpose of a cancer patient pathway is that the patients should experience a well-organized, comprehensive and professional care without excessive waiting times (Cancercentrum, 2017). This report aims to investigate the cancerpatient pathway for breast cancer. In the process of breast cancer there are many different caregivers involved. A few from Diagnostikcentrum within different clinics. At present, thereis no knowledge if Diagnostikcentrum is being properly coordinated or involved in the correctway with this clinics and other caregivers. The research began with a literature review to gather research that were relevant to the study. For example, literature linked to process orientation, Supply Chain Management and delivery capacity. The literature covers the areas both from a traditional manufacturing perspective aswell as how these theories can be applied in health care. A flow mapping was carried out to gain an understanding of the care process for breast cancer. Based on this, an analysis of the process showed several areas of improvements such as sub-optimisation, bottlenecks and uncertainties. Delivery capacity for the breast process was defined based on literature and of the case study.The definition of delivery capacity was formulated as following. That 80 percent of the patientsgiven care in the cancer patient pathway for breast cancer should receive an investigation within 28 days. Based on that definition, it was later examined how well the process is performing today. The result was not positive and great opportunities for improvement exist. In present, only 41 percent of the patients receive an investigation for breast cancer in time. Based on the literature review, proposals were made for the coordination of the process.Such proposals included increased integration, collaboration and information sharing with the goal of achieving delivery capacity in the long term. Finally, suggestions that showed how Diagnostikcentrum can be available and contribute togreater coordination and compliance in the care process were made. The proposals imply that through adaptation to demand, increased flexibility and adaption to each other and the process the flow can be improved. Other suggestions include how to manage bottlenecks and iterations as well as dividing the lead time within the process, avoid sub-optimization through safer delivery times and finally improve measurement within the care process.

Artros är en vanlig ledsjukdom som i svåra fall kräver operation. Snabba vårdförlopp, eller fast track-program, har utvecklats för att snabba på den perioperativa vården och patientens återhämtning, minska komplikationer samt sänka kostnader. För sjuksköterskan innebär snabba vårdförlopp att vården blir mer komplicerad och att hen får ta ansvar för fler patienter. Syftet med vår studie var att undersöka sjuksköterskors upplevelser av att vårda patienter i ett snabbt vårdförlopp. Detta gjordes genom en empirisk, kvalitativ intervjustudie. Intervjuerna analyserades enligt Lundman och Hällgren Graneheims (2017) metod. Utifrån resultatet bildades tre kategorier: “En stressig arbetsmiljö”, “En effektiv vårdkedja” och “Patienten i centrum”. Diskussionen fördjupar hur patientperspektivet och möjligheten till individuell vård påverkas av det snabba vårdförloppet. Informanterna kände sig pressade att på löpande band skriva ut patienter. Då vissa patienter inte var redo för hemgång kände informanterna det ibland som om de kastade ut dem. De ansåg att patienter som av olika anledningar behövde stanna längre än planerat på avdelningen, störde det snabba vårdförloppet. För att arbetet i fast track- systemet skulle fortgå krävdes god kommunikation mellan personal, patienter och anhöriga. I vår studie upplevde informanterna att vården inom fast track-systemet var individuell men att tiden inte alltid räckte till. Detta ansåg de dock inte vara relaterat till själva fast track-systemet. En risk med fast track-systemet menade de var att arbetet ibland kunde ske per automatik, utan reflektion. Slutsatsen är att för att fast track- systemet ska främja en patientcentrerad vård, så krävs att sjuksköterskor har en tydlig etisk professionalitet. Även hög medvetenhet om ansvarsfördelning och vikten av samarbete inom personalgruppen behövs för att fast track-systemet ska fungera utan att hota den vårdande vården.

I Sverige har antalet cancerfall mer än fördubblats sedan 70-talet. Men samtidigt så har överlevnaden i cancer också ökat. Detta tack vare forskningen och dess framfart med förbättrade diagnostiska metoder som resulterar i att utredningar går snabbare och behandling kan sättas in snabbare. Men det är fortfarande för stort antal som inte överlever (Cancerfonden, 2020). I cancervården har det har det funnits en del problem med långa väntetider men sedan 2015 har det satsats pengar på ett försök till att jobba på de långa väntetiderna och förkorta dem. Man införde standardiserade vårdförlopp (SVF), man tog idén från Danmark där den varit framgångsrik (Cancerfonden, 2022). Regionerna förseddes med en summa pengar för satsningen på SVF där socialstyrelsen har i uppdrag att följa upp detta. Tanken är att alla regioner ska följa ledtider för de olika flödena i arbetet med SVF (Socialstyrelsen, 2018:7).Syftet med denna studie är att se hur detta mottogs på en liten klinik som kirurgmottagningen i Hudiksvall. Hur resultatet av beslutet att implementera SVF blev för mottagningen. Denna fallstudie består av samtalsintervjuer med tre olika yrkesprofessioner på kirurgmottagningen där de tillfrågas om deras egna upplevelser, mottagandet av SVF samt hur deras arbete påverkats av införandet av SVF (Esaiasson et al, 2017:261).Resultatet av denna studie påvisade att mottagandet av SVF på kirurgmottagningen rent generellt var positivt. Det finns dock brister, men inte alla håller med om det. Studien visar på att det kan vara en aningen olika syn på en del detaljer. Brister gällande utbildning och information i och med införandet av SVF var märkbart påpekar två av respondenterna. Den största svårigheten som det vittnas om är diagnossättningen, det var en knapphändig information gällande detta i samband med införandet av SVF. Än idag är de medicinska sekreterarna under ständig uppdatering för att hinna med SVF flödena. Men överlag positiv inställning till SVF. De har bildat sig ett bra team och har bra kontakter med övriga aktörer, samt ett resultat av patientnöjdhet och trygghet (IP1 2022; IP2 2022; IP3 2022).

I Sverige är stroke och TIA en folksjukdom och ca 35 000 människor insjuknar varje år. Vården i Sverige ska vara jämlika och ges på lika villkor till hela Sveriges befolkning, oavsett var patienten bor eller vilken bakgrund eller personlig preferens den som söker sjukvård har. Trots detta finns de ojämlikheter i den svenska vården och så även inom strokevården. Socialstyrelsen har i de nationella riktlinjerna tryck på vikten av att patienter i akutskedet av misstänkt strokesjukdom eller TIA vårdas på en avdelning där personalen är specialiserad på strokesjukdomar. För att skapa en bättre och mer jämlik strokevård över hela landet har två sammanhållna personcentrerade vårdförlopp tagits fram. Den ena för att hjälpa till i det akuta skedet av strokevården och de andra för att stötta upp i den rehabiliterande delen av vårdförloppet. Syftet i detta arbete är att undersöka hur implementeringen av vårdförloppen har artat sig på ett mindre sjukhus utifrån sjuksköterskor och vårdadministratörer samt medicinska sekreterares perspektiv. Det som framkommit under tiden som studien med detta arbete pågått är att de finns möjlighet för vårdadministratörer och medicinska sekreterarnas kompetens att nyttjas bättre. Att sjuksköterskor upplever att arbetet med vårdförloppen går framåt samt att vilja och teamkänsla finns för att jobba vidare med implementeringen. De huvudsakliga svårigheter som tas upp i det här arbetet är hög personalomsättning och överbeläggningar som tär på tid och motivation.

Bakgrund: I Sverige utreds patienter med misstänkt cancer enligt Standardiserat Vårdförlopp. Det involverar många vårdgivare och professioner och kan vara en utmaning när det gäller personcentrerad vård. För patienter som utreds för matstrups- eller magsäckscancer innebär deras första SVF-besök i specialistvården en gastroskopi och mottagningsbesök. SVF-förloppet är en relativt ny vårdform och det finns inte så mycket beskrivet om patientens erfarenhet i litteraturen.   Syfte: Syftet med studien är att undersöka patienters erfarenhet av det första besöket inom den kirurgiska öppenvården hos patienter med matstrups- eller magsäckscancer inom SVF-förloppet som har en kurativ intention på deras behandling.   Metod: En kvalitativ intervjustudie med induktiv ansats genomfördes för att besvara studiens syfte. Nio intervjuer har analyserats med tematisk analys.   Resultat: Den tematiska analysen resulterade två tema, ”visshet/vetskap skapar hanterbarhet” samt ”stöd och kompetens lugnar”.   Konklusion: Många aspekter spelar roll för patientens erfarenhet av besöket. Patientens tidigare erfarenheter påverkar hur deras vård i samband med första besöket upplevs. Information ska anpassas efter patienten. Anhöriga bör inkluderas vid besöket då de kan vara en viktig resurs för patienten. Sjuksköterskan bör arbeta personcentrerat, vara stödjande och kompetent samt skapa trygghet. Specialistsjuksköterskan spelar en viktig roll genom att bedöma och handlägga komplexa omvårdnadssituationer, leda och deltaga i forskning och förbättringsarbete. / Background: In Sweden, patients with suspected Oesophageal or Gastric cancerare evaluated accordingto a dedicated care bundle named Standardized Pathways protocol that includes both medical evaluations and information from different health careproviders. The first visitat the ambulatory care includes an upper GI endoscopy performed by the upper GI surgeon and a consultation with a highly specialized team.The whole process can be a challenge for the patient when it comes to patient-centredcare. This way of directing patients with suspicion of cancer is a relatively newform of care and and there are few reports describing the patient’s experience. Purpose: The purpose of the study is to investigate patients' experience of the first visit to the surgical ambulatory care of patients with Oesophageal or Gastric cancer within the Standardized pathwaysand has a curative treatmentplan. Method: A qualitative interview study with inductive approach was conducted to answer the purpose of the study. Nine interviews were analyzed using thematic analysis. Results: The thematic analysis resulted in two themes, “knowledge makes manageability” and “support and competence calms”. Conclusion: Many aspects matter in the patient's experience of the visit. The patient's past experiences affect how they perceive their care in connection with Standardized pathways. Information should be adapted to the patient. Relatives should be included during the visit as they can be an important resource for the patient. The nurse should work patient-centred, be supportive and competent, and make the patient feelsecure. The specialist nurse plays an important role by assessing and managing complex nursing situations, leading and participating in research and improvement.

One of the central challenges for the healthcare system today is how to manage care for patients with complex needs. This patient group is not well-defined but covers patients with serious diseases and comorbidities, or with a limited ability to perform basic daily functions due to physical, mental or psychosocial challenges. This group has a high service and resource utilisation resulting in high costs for the healthcare system and, typically, poor health outcomes. To improve care for these patients, it is necessary to implement strategies to manage the differentiated care needs, the additional support needs, the uncertainty in care delivery, and the coordination needs of the involved providers and the patient. Care pathways are increasingly used internationally to make care more patient-centred and to structure and design care processes for individual patient groups. Important elements in care pathways include structuring care activities, by defining their content and sequence; coordinating between providers and professionals; and involving patients in their care process. In this thesis, care pathways are proposed as the overall strategy for managing care for patients with complex care needs. The purpose of this thesis is thus to contribute with knowledge on how care pathways can be managed for patients with complex care needs. This is achieved by analysing how the practices coordination, standardisation, customisation and personalisation can support management of care pathways and by discussing how these practices influence quality of care. The quality of care dimensions discussed are accessible, timely, equitable, and patient-centred care. The empirical context in this thesis is the Standardised Cancer Care Pathways (CCPs) which were implemented in Sweden from 2015 to 2018. CCPs is the umbrella term for the national initiative to shorten waiting times, decrease regional differences and reduce fragmentation in care processes. CCPs include elements such as diagnosis-specific pathways and guidelines, introduction of CPP coordinators, and mandatory reporting of waiting times. Focus has been on implementing care pathways for 31 cancer diagnoses in all Swedish healthcare regions. Both qualitative and quantitative research methods have been used. A case study was conducted to examine standardised and customised care pathways, and coordination and multidisciplinary work in care pathways. A document study of regional reports on CCPs was analysed to study effects of care pathways on accessibility, timeliness and equitability. Finally, a national survey was conducted to deepen the understanding of the role of coordination, as performed by coordinators, in care pathways. This thesis argues that standardised and customised care pathways should be combined to manage care for patients with complex care needs. The customised pathway in particular benefits patients with serious unspecific symptoms, unknown primary tumour or more complex care needs, while patients with care needs that can be treated independently of the main diagnosis benefit from following a standardised care pathway. Coordinators are an important means to manage coordination, customisation and personalisation in the care pathway. The coordinators’ role is twofold: the first role is to manage care pathways by customising the care pathway and coordinating involved providers; the second role is to support and guide patients through the care pathway. This can be achieved by adapting interpersonal communication with patients through personalisation. This thesis further argues that care pathways have most potential to positively influence accessibility, timeliness, equitability, and patient-centredness. Accessibility has been positively influenced, especially for patients with ambiguous symptoms where symptoms indicating cancer have improved their chances of accessing cancer diagnostics. A negative aspect of prioritising patients who follow CCPs has been the potentially longer waiting times for other patient groups in equal need of urgent care. Notwithstanding, prioritised access to care is perceived to positively influence timeliness for patients following CCPs. Care pathways are perceived to have positively influenced patient-centredness by shifting the focus from what to deliver to how to deliver it.