Hintergrund: Patient:innensicherheit nimmt als ethischer Grundpfeiler medizinischen Handelns sowie als Gut öffentlichen Interesses eine Schlüsselposition in der Gesundheitsversorgung ein. Die Patient:innensicherheit der stationären Akutversorgung soll unter anderem durch legislativ verbindliche Qualitätssicherung und -indikatoren sowie mittels Durchsetzung leistungsberechtigender Mindestfallmengen bei komplexen medizinischen Fällen gewährt und kontinuierlich verbessert werden. Medizinische Fälle unterscheiden sich in ihrer Komplexität im Hinblick auf Alter, Geschlecht und Komorbiditäten. Das stationäre Versorgungssetting unterscheidet sich beispielsweise im Aufnahmezeitpunkt und Aufnahmeanlass, durchgeführter (chirurgischer) Prozedur und der Anzahl an der Versorgung beteiligten Stationen. Stationäre Versorger selbst weisen Unterschiede unter anderem hinsichtlich Versorgungsfähigkeit und -auftrag, Trägerschaft, Bettengröße, Personalschlüssel und -qualifikation sowie Fallmenge auf. Fallindividuell werden in der Qualitätssicherung und in Fallmenge-Outcome-Analysen die Risiko-faktoren Alter, Geschlecht und Komorbiditäten statistisch berücksichtigt, jedoch nicht das rahmengebende Versorgungs- oder Versorgersetting. Fragestellung / Hypothese: Das Ziel dieser Dissertation war es, den Einfluss von Versorger- und Versorgungs-variablen auf multiple Patient:innensicherheitsoutcomes mehrerer stationär behandelter Indikationen unter Nutzung unterschiedlicher Daten und Methoden zu analysieren. Für den stationären Versorgungskontext steht der Aufnahmeanlass als Surrogatvariable für die Akuität des Falls (Forschungsziel 1) im Fokus. Für die stationären Versorger sollte aufgrund der legislativen Implikation der Einfluss der Fallmenge untersucht werden (Forschungsziel 2). Aus diesen zwei Forschungszielen wurden drei Einzelfrage-stellungen abgeleitet, analysiert und im Rahmen von drei Publikationen beantwortet: (1) Ist das Geburtsoutcome bei Niedrigrisiko-Geburten mit der Fallmenge des Krankenhauses assoziiert? (2) Welche Zusammenhänge bestehen zwischen Versorger- und Versorgungsvariablen bei der Patient:innensicherheit kolorektaler Resektionen? (3) Welche Rolle nimmt der Versorgungskontext als Risikofaktor bei der Inzidenz von Dekubitalulcera ein? Material und Methoden: Publikation (1) - Systematisches Review Publikation (1) wurde als systematisches Review konzipiert. Zu den Einschlusskriterien gehörten die Analyse von Einflüssen der Fallmenge (Exposition/ Vergleichsgröße) auf die Mortalität (primäres Outcome), Komplikationen/ Kaiserschnitten (sekundäres Outcome) bei Mutter und Kind bei Niedrigrisiko-Geburten (Population) in analytisch ausgewerteten Primärstudien (Studientyp). Vor dem Hintergrund internationaler Vergleichbarkeit musste die Studie in einem Land mit Neonatalmortalität <5/1000 gemäß UN Child Mortality Report durchgeführt, in englischer oder deutscher Sprache verfasst und ab dem 01. Januar 2000 veröffentlicht worden sein. Das systematische Review wurde gemäß den Berichts- und Qualitätsstandards der „Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses“ (PRISMA) und der zweiten Version des „A MeaSurement Tool to Assess systematic Reviews“ (AMSTAR 2) Instrumentes durchgeführt. Es wurde a priori ein Reviewprotokoll im International Prospective Register of Systematic Reviews (PROSPERO) veröffentlicht. Die Identifikation relevanter Literatur beinhaltete eine maschinelle Suche in Medline und Excerpta Medica Database (EMBASE) via OVID, eine Handsuche referenzierter und referenzierender Artikel in den eingeschlossenen Studien sowie den Einbezug klinischer Experten. Einschluss, Extraktion und Qualitätsbewertung wurden doppelt unabhängig durchgeführt. Publikation (2) und (3) - Querschnittstudien Für die explorativen Fragestellungen der Publikationen (2) und (3) wurde jeweils ein Querschnittdesign mit unterschiedlichen Datenquellen angwendet. Publikation (2) untersuchte explorativ unter anderem die Assoziationen zwischen Aufnahmeanlass sowie Fallmenge und Mortalität, post¬operativem Lungenversagen, Nierenversagen und postoperativen Wundinfektionen nach kolorektalen Resektionen in 232 Krankenhäusern. Zur Analyse konnten Abrechnungs¬daten nach §21 Krankenhaus-entgeltgesetz (KHEntgG) aus den Jahren 2016 - 2018 verwendet werden. Für eine korrekte Definition kolorektaler Resektionen (German Inpatient Quality Indicators), Komorbiditäten (Elixhauser Comorbidity Index) und den nicht letalen Patient:innensicherheitsoutcomes des postoperativen Lungenversagens, Nierenversagens und postoperativen Wundinfektionen konnten validierte und publizierte Definitionen herangezogen werden. Die statistische Analyse erfolgte mit einer Mehrebenen¬regression zur Abbildung der verschiedenen Ebenen zwischen individuellem Fall, Versorgungs- und Versorgersetting. Publikation (3) untersuchte in einem monozentrischen Setting mit gematchten klinischen Daten und Abrechnungsdaten nach §21 KHEntgG des Universitätsklinikums Dresden (2014 - 2018) die Assoziationen zwischen Dekubitusinzidenz und beispielsweise Aufnahmeanlass, Anästhesiedauer Anzahl behandlungsbeteiligter Stationen. Mit dem zusätzlichen Ziel, die Prädiktierbarkeit inzidenten Dekubitus auf Grundlage der assoziierten Risikofaktoren zu analysieren, kam mit Bayesian Additive Regression Trees (BART) ein Machine-Learning-Ansatz zum Einsatz. Ergebnisse: In Publikation (1) zeigten die nach einem Title-Abstract-Screening mit 7.955 Einträgen 13 eingeschlossenen Beobachtungs- und Registerstudien eine akzeptable Studienqualität. Eine quantitative Auswertung (Meta-Analyse) wurde aufgrund heterogener Definitionen bei Population, Fallschwellen, Outcomes und statistischer Methodik nicht durchgeführt. Die Fallmenge war protektiv mit der perinatalen Mortalität in der Mehrheit der Studien assoziiert. Für die weiteren Outcomes Totgeburt, Neonatalmortalität, maternale Mortalität, Kaiserschnitte oder Komplikationen bei Mutter oder Kind zeigte das Review keinen über die Mehrheit der Studien konsistenten Fallmengeneffekt. Die Analyse von 54.168 Kolonresektionen (209 Versorger) und 20.395 Rektum-resektionen (200 Versorger) in Publikation (2) identifizierte Aufnahmen als Notfall oder Zuverlegung und Wochenendchirurgie als durchgehend signfikanten Risikofaktor für die Patient:innensicherheit (Mortalität, postoperatives Lungenversagen, Nierenversagen und postoperative Wundinfektionen) bei Kolon- sowie Rektumresektionen. Fallmenge und Patient:innensicherheit waren mehrheitlich insignifikant mit Kolonresektionen und protektiv mit Rektum¬resektionen assoziiert. In der Auswertung von insgesamt 149.006 stationär behandelten Fällen, inklusive 4.663 inzidenten Dekubitusfällen aus Publikation (3), war Dekubitus mit der Auf¬nahme als Notfall oder Zuverlegung und einer OP-Dauer >50 Minuten assoziiert. Die Prädiktierbarkeit erwies sich aufgrund einer hohen Anzahl von falsch-negativen Werten als eingeschränkt. Schlussfolgerungen: Die Ergebnisse der publizierten Analysen dieser Arbeit weisen darauf hin, dass der Aufnahmeanlass als Teil des Versorgungssettings trotz umfassender Adjustierung durchgängig als Risikofaktor mit der Patient:innensicherheit assoziiert war. Bezüglich dem Einfluss der Fallmenge auf die Patient:innensicherheit zeigten sowohl das systematische Review (Publikation (1)) zur Niedrigrisiko-Geburtshilfe als auch die Querschnittstudie zur Patient:innensicherheit kolorektaler Resektionen (Publikation (2)) heterogene Ergebnisse. Im Rahmen der Untersuchung von Fallmenge-Outcome-Vergleichen konnten unter anderem die Risikoadjustierung, die Definitionen von Populationen und Outcomes sowie die Detailtiefe des verwendeten Datensatzes als zu berücksichtigende Faktoren identifiziert werden und unterstreichen die Notwendigkeit umfassender und gründlicher Risikoadjustierungen. Qualitätssicherung und Mindestmengen besitzen eine hohe versorgungs- und gesund-heitswirtschaftliche Relevanz. Im Sinne Evidenzbasierter Medizin sind entsprechende Ansätze oftmals auf die Beforschung durch Beobachtungsstudien als bestverfügbare Evidenz angewiesen. Gemessen an der skizzierten Relevanz von externer Qualitätssicherung und Mindestmengen definiert diese Arbeit auf Grundlage einer umfassenden inhaltlichen und statistischen Analyseplanung die Notwendigkeit einer gründlichen (risikoadjustierten) Analyse von Fall-, Versorgungs- und Versorgervariablen als relevante Risikofaktoren der Patient:innensicherheit.:Inhaltsverzeichnis Zusammenfassung III Summary VII Abbildungsverzeichnis X Tabellenverzeichnis XI Abkürzungsverzeichnis XII 1 Einführung in die Thematik - Begriff und Relevanz der Patient:innensicherheit 1 1.1 Patient:innensicherheit und Qualität im deutschen Gesundheitswesen 4 1.2 Patient:innensicherheit im Rahmen der (externen) Qualitätssicherung 4 1.3 Mindestmengen als Instrument der Patient:innensicherheit 6 1.4 Risikoadjustierung: ein Schlüsselelement in Qualitätssicherung und (Fall-)Menge-Outcome-Analysen 7 1.5 Versorgungs- und Versorgersetting in der Risikoadjustierung 8 2 Forschungsziele und Einzelfragestellungen 10 3 Methoden, Ergebnisse und Publikation 13 3.1 Methodische Überschneidungen 13 3.2 Systematisches Review 15 3.3 Querschnittstudie 16 3.4 Einzelfragestellung (1): Ist das Geburtsoutcome bei Niedrigrisiko-Geburten mit der Fallmenge des Krankenhauses assoziiert? 17 3.5 Einzelfragestellung (2): Welche Assoziationen bestehen zwischen Versorger- und Versorgungsvariablen und Patient:innensicherheitsoutcomes bei kolorektalen Resektionen? 19 3.6 Einzelfragestellung (3): Welche Rolle nimmt der Versorgungskontext als Risikofaktor bei der Inzidenz von Dekubitalulcera ein? 22 3.7 Übergreifende Einordnung 25 4 Publikationen und Impact-Faktoren nach Journal Citation Report 26 4.1 Publikation (1): Are birth outcomes in low risk birth cohorts related to hospital birth volumes? 27 4.2 Publikation (2): The relationships between multiple patient safety outcomes and healthcare and hospital-related risk factors in colorectal resection cases: Cross-sectional evidence from a nationwide sample of 232 German hospitals 51 4.3 Publikation (3): Prediction of Inpatient Pressure Ulcers Based on Routine Healthcare Data Using Machine Learning Methodology 91 5 Diskussion und Ausblick 112 5.1 Zusammenfassung der drei Publikationen 112 5.2 Stärken und Limitationen der Publikationen 114 5.3 Implikationen für externe Qualitätssicherung und Mindestmengen 116 5.4 Ausblick - Versorgungssteuerung und Evidenzgrad 117 Literaturverzeichnis 119 Darstellung des Eigenanteils XIII Peer-Review-Veröffentlichungen und Vorträge XIV Danksagung XIX Anlage 1 - Erklärungen zur Eröffnung des Promotionsverfahrens XX Anlage 2 - Erklärungen über die Einhaltung rechtlicher Bestimmungen XXII

Der Beitrag untersucht auf der Grundlage neuer primärärztlicher Befunde die Versorgungsqualität bei der hinsichtlich Chronizität und Arbeitsausfall schwerwiegendsten Angsterkrankung, der Generalisierten Angststörung. Neben einer knappen Einführung in das Störungsbild werden die an über 20 000 Patienten in 558 Hausarztpraxen gewonnenen Kernbefunde der GAD-P-Studie (Generalisierte Angst und Depression in der Primärärztlichen Versorgung) zusammengefasst und Ansatzpunkte zur Verbesserung der Versorgungsqualität dieses selten adäquat behandelten Störungsbildes diskutiert. Insbesondere wird auf die zentrale Bedeutung einer sichereren diagnostischen Erkennung als Voraussetzung für therapeutische Verbesserungen hingewiesen. In Ergänzung zur Verbesserung bestehender Weiterbildungsangebote wird auf Arzt- und Patientenebene der breitere Einsatz bestehender Screeningverfahren, die Nutzung krankheitsspezifischer Patientenratgeber, sowie eine breitere Öffentlichkeitsarbeit zur Information über dieses bislang vernachlässigte, häufig chronisch verlaufende Krankheitsbild empfohlen. / Based on new empirical findings in a large-scale primary care study, the quality of care for the most chronic and debilitating anxiety problem, generalised anxiety disorder, is examined. Following a brief introduction of this disorder, the core findings of the GAD-P study (generalised anxiety and depression in primary care) with more than 20,000 patients of 558 family doctor practices are summarised and measures to improve the quality of care of patients with generalised anxiety disorder, a disorder which is rarely adequately treated, are discussed. This paper particularly emphasises the standard use of time-efficient diagnostic screening instruments, because improved recognition and diagnosis is the prerequisite for appropriate treatment. Further the role of the media to increase awareness of this disorder as well as patient education materials to improve compliance and to enhance treatment outcome effects are highlighted.

Harmonic propagation studies of public distribution networks require accurate models of aggregate residential customers (groups of customers) that simulate the harmonic emission of the multitude of household appliances in the network. Most of the present models were developed with the component-based approach, where models of individual household appliances are combined to build the model of multiple customers. This approach requires high amount of input data, like models of individual household appliances and detail information of customer behavior and device composition, which is usually not easy to acquire. However, with the increasing number of PQ-analyzers in the networks, the measurement-based approach is now more and more considered for the modeling of aggregate customers. The measurement-based approach uses measurements of the network in combination with top-down methodologies to obtain models of the aggregate customers. Compared to the component-based approach it has several advantages, like inherent consideration of the real operating changes of the individual household appliances, variation of customer behavior, effect of line impedances, cancellation and attenuation effects, etc. This thesis presents the development of a time-series stochastic model of the low-order harmonic emission of aggregate residential customers based on a top-down measurement-based approach. The model represents the daily variation of the harmonic magnitudes and phase angles. Besides, the model includes the representation of the harmonic unbalances, which is of great importance for the proper analysis of harmonic propagation in medium-voltage networks. The model is parametrized for German networks, but the methodology can be applied to find the models of other regions or countries.

Introduction: The increase in the number of patients presenting with osteoarthritis in the past decade has led to a 32% increase in knee replacement surgeries designed to reduce restrictions on patient movement and improve their quality of life. Patient satisfaction is becoming an increasingly important indicator of quality of care. This study was designed to identify predictors of various service components in the treatment process and hospital key performance indicators significantly associated with patient satisfaction. Materials and methods: A multicenter cross-sectional study was conducted with 856 patients having their primary total knee replacements at 41 hospitals. Patient satisfaction was queried via a validated, multidimensional questionnaire mainly using a six-point scale. In addition to bivariate calculations, patient satisfaction was the dependent variable in a binary logistic regression model. Results: The bivariate analysis showed a strong association between satisfaction and sex (male or female), the patients’ health before admission, and the length of stay. The number of cases treated at each hospital did not reveal any impact on satisfaction. The multivariate analysis identified three predictors associated with overall satisfaction. The strongest factor was the treatment outcome and the weakest was the quality of food. It became apparent that the statutory procedure minimums were not being met. Conclusions: The relevant factors influencing patient satisfaction were partially the same as previous study results and allowed more detailed conclusions. The results provide suggestions across hospitals that could help health care providers better meet needs of patients after knee arthroplasties.

Harmonic propagation studies of public distribution networks require accurate models of aggregate residential customers (groups of customers) that simulate the harmonic emission of the multitude of household appliances in the network. Most of the present models were developed with the component-based approach, where models of individual household appliances are combined to build the model of multiple customers. This approach requires high amount of input data, like models of individual household appliances and detail information of customer behavior and device composition, which is usually not easy to acquire. However, with the increasing number of PQ-analyzers in the networks, the measurement-based approach is now more and more considered for the modeling of aggregate customers. The measurement-based approach uses measurements of the network in combination with top-down methodologies to obtain models of the aggregate customers. Compared to the component-based approach it has several advantages, like inherent consideration of the real operating changes of the individual household appliances, variation of customer behavior, effect of line impedances, cancellation and attenuation effects, etc. This thesis presents the development of a time-series stochastic model of the low-order harmonic emission of aggregate residential customers based on a top-down measurement-based approach. The model represents the daily variation of the harmonic magnitudes and phase angles. Besides, the model includes the representation of the harmonic unbalances, which is of great importance for the proper analysis of harmonic propagation in medium-voltage networks. The model is parametrized for German networks, but the methodology can be applied to find the models of other regions or countries.

Der Beitrag untersucht auf der Grundlage neuer primärärztlicher Befunde die Versorgungsqualität bei der hinsichtlich Chronizität und Arbeitsausfall schwerwiegendsten Angsterkrankung, der Generalisierten Angststörung. Neben einer knappen Einführung in das Störungsbild werden die an über 20 000 Patienten in 558 Hausarztpraxen gewonnenen Kernbefunde der GAD-P-Studie (Generalisierte Angst und Depression in der Primärärztlichen Versorgung) zusammengefasst und Ansatzpunkte zur Verbesserung der Versorgungsqualität dieses selten adäquat behandelten Störungsbildes diskutiert. Insbesondere wird auf die zentrale Bedeutung einer sichereren diagnostischen Erkennung als Voraussetzung für therapeutische Verbesserungen hingewiesen. In Ergänzung zur Verbesserung bestehender Weiterbildungsangebote wird auf Arzt- und Patientenebene der breitere Einsatz bestehender Screeningverfahren, die Nutzung krankheitsspezifischer Patientenratgeber, sowie eine breitere Öffentlichkeitsarbeit zur Information über dieses bislang vernachlässigte, häufig chronisch verlaufende Krankheitsbild empfohlen. / Based on new empirical findings in a large-scale primary care study, the quality of care for the most chronic and debilitating anxiety problem, generalised anxiety disorder, is examined. Following a brief introduction of this disorder, the core findings of the GAD-P study (generalised anxiety and depression in primary care) with more than 20,000 patients of 558 family doctor practices are summarised and measures to improve the quality of care of patients with generalised anxiety disorder, a disorder which is rarely adequately treated, are discussed. This paper particularly emphasises the standard use of time-efficient diagnostic screening instruments, because improved recognition and diagnosis is the prerequisite for appropriate treatment. Further the role of the media to increase awareness of this disorder as well as patient education materials to improve compliance and to enhance treatment outcome effects are highlighted.

1. Ziel Schlaganfall ist mit deutschlandweit jährlich bis zu 200.000 neuen Fällen ein weit verbreitetes Krankheitsbild. Schlaganfall führt häufig zu neurologischen Schädigungen, Pflegebedürftigkeit oder zum Tod. Das Statistische Bundesamt beziffert die Ausgaben für Schlaganfälle (Hirninfarkte, Schlaganfälle, die nicht als Blutung oder Infarkt bezeichnet werden, Subarachnoidalblutungen und intrazerebrale Blutungen) auf 5,875 Milliarden Euro im Jahr (2008). In entwickelten Ländern entfallen ca. 3% der Gesundheitsausgaben auf Schlaganfall. Vor diesem Hintergrund interessiert, welche Faktoren Sterblichkeit und Pflegebedürftigkeit nach Schlaganfall sowie die Versorgungskosten von Schlaganfallpatienten beeinflussen. Die vorliegende Analyse setzte sich zum Ziel, diese Frage anhand einer retrospektiven, empirischen Analyse von fast 13.000 hessischen Schlaganfallpatienten der Jahre 2005 bis 2007 zu beantworten. Im Einzelnen wird analysiert, (1) welche Faktoren schlechtes Outcome nach der akutstationären Versorgung beeinflussen, (2) welche Faktoren hinsichtlich akutstationärer Versorgungsqualität bzw. hinsichtlich der nachstationären Versorgung das Überleben nach Schlaganfall beeinflussen und (3) welche Aspekte die aus Sicht der Kranken- und Pflegeversicherung entstehenden Versorgungskosten von Schlaganfallpatienten determinieren. Eine retrospektive Analyse der Versorgungsrealität für hessische Schlaganfallpatienten wird unter anderem folgende Detailfragen beantworten: Welche (patientenspezifischen) Faktoren begünstigen die Umsetzung von akutstationären Qualitätsindikatoren? Welche Aspekte verkürzen oder verlängern die Zeit zwischen Schlaganfall und Krankenhausaufnahme (Prähospitalisierungszeit)? Welche Patienten werden in Krankenhäusern mit neurologischen Fachabteilungen betreut und welche Patienten erhalten Rehabilitationsmaßnahmen? Darüber hinaus wird aufgezeigt, wie die Umsetzung von Empfehlungen zur medikamentösen Sekundärprophylaxe erfolgt. 2. Forschungsstand Für Deutschland wurden bereits mehrere Studien zum Outcome nach Schlaganfall durchgeführt. In den meisten Studien wurde das Outcome drei Monate nach Krankenhausentlassung analysiert [z. B. Schneider u. a. (2009), Marquart (2009),Weimar und Diener (2003), Audebert u. a. (2006)], wobei dann die untersuchte Stichprobe aufgrund des Erfassungsaufwandes jeweils bei maximal 3.000 Patienten lag. Einige Studien bewerteten dagegen das Outcome bei Krankenhausentlassung [z. B. Heuschmann u. a. (2004)]. Diesen Studien liegen zumeist Daten aus krankenhausbasierten Registern zugrunde, die eine breite Datenbasis bieten. Wenig Aussagen gibt es dagegen zur Umsetzung der Sekundärprophylaxe nach Schlaganfall [vgl. Schneider u. a. (2009)], gar keine zu deren Einfluss auf die Überlebenswahrscheinlichkeit. Verschiedene Qualitätsregister erfassen seit geraumer Zeit Qualitätsindikatoren für die akutstationäre Versorgung des Schlaganfalls. Inwieweit diese Qualitätsindikatoren jedoch Faktoren abbilden, die mittel- und/ oder langfristige Auswirkungen auf Outcome, Überlebenszeit oder Versorgungskosten haben, ist bisher nicht analysiert worden. Auch zu den Versorgungskosten des Schlaganfalls existieren aktuell nur wenige Studien, in denen eine detaillierte Darstellung von Teilkosten etwa für Pflegebedürftigkeit oder Krankhausaufenthalte aufgrund von Folgeerkrankungen fehlt. Eine Studie, in der Daten krankenhausbasierter Schlaganfallregister mit Abrechnungsdaten der Sozialversicherung verknüpft wurden, ist bisher nicht publiziert worden. 3. Vorgehensweise Die in vorliegender Analyse durchgeführte Verknüpfung der zwei genannten Datenquellen (krankenhausbasiertes Schlaganfallregister - Gesellschaft für Qualitätssicherung Hessen (GQH) und Daten eines Kostenträgers - AOK Hessen) ermöglicht neben einer externen Validierung der Daten die Auswertung von Langzeitdaten (hier: bis 2 Jahre) zu Mortalität und Kosten für eine große Stichprobe von Schlaganfallpatienten. Im Einzelnen werden folgende Fragestellungen untersucht: - Sind die zugrunde liegenden Daten valide? - Sind die hier betrachteten, bei der AOK Hessen versicherten Patienten mit den hessischen Schlaganfallpatienten vergleichbar? - Wie hoch ist die Neuerkrankungsrate bezüglich Schlaganfall? - Welche Prognose hat ein Schlaganfallpatient? - Wie teuer ist ein Schlaganfallpatient? - Welche Bedeutung hat Versorgungsqualität (Struktur- und Prozessqualität) in der akutversorgenden Einrichtung für Outcome und Überlebenszeit nach dem Schlaganfall? bzw. Sind die Indikatoren, die die Versorgungsqualität aktuell abbilden, prognoserelevant für Outcome und Überlebenszeit nach dem Schlaganfall? - Welche Kriterien beeinflussen die Prähospitalisierungszeit und die Wahl der akutversorgenden Einrichtung? - Welche Faktoren beeinflussen die Versorgungsqualität im Krankenhaus? - Wie beeinflusst die der akutstationären Versorgung folgende Versorgung (Rehabilitation, medikamentöse Sekundärprophylaxe, Integrierte Versorgung) die Prognose nach dem Schlaganfall? - Wie beeinflussen Versorgungsqualität und die der akutstationären Versorgung folgende Versorgung (Rehabilitation, medikamentöse Sekundärprophylaxe, Integrierte Versorgung) die Versorgungskosten nach dem Schlaganfall? - Welche Empfehlungen können für die Qualitätssicherung in der akutstationären Versorgung und die Nachbetreuung von Schlaganfallpatienten abgeleitet werden? Die Beantwortung der genannten Fragestellungen erfolgt unter Nutzung multivariater Regressionsmodelle zur Prognose nach dem Schlaganfall und zu den Versorgungskosten nach dem Schlaganfall. Ergänzend werden LOGIT-Modelle eingesetzt, mit deren Hilfe Faktoren ermittelt werden, die die Wahrscheinlichkeit schnell in einem Krankenhaus hoher Strukturqualität (d.h. in einem Krankenhaus mit neurologischer Fachabteilung) versorgt zu werden und die Wahrscheinlichkeit einer qualitativ hochwertigen Versorgung (gemessen in Qualitätsindikatoren) beeinflussen. Außerdem erfolgt eine detaillierte Analyse der Umsetzung medikamentöser Sekundärprophylaxe nach einem Schlaganfall oder einer Transitorischen Ischämischen Attacke (TIA). 4. Ergebnisse Die vorliegende Analyse ist geeignet, die Versorgungsrealität für Schlaganfall- und TIA-Patienten anhand einer vergleichsweise großen Teilgesamtheit dieser Patienten und über einen vergleichsweise großen Follow-Up-Zeitraum zu beschreiben und so Empfehlungen für weitergehende Analysen abzuleiten. Über ein Fünftel der hessischen Schlaganfall- und TIA-Patienten im Betrachtungszeitraum wurden im Median 556 Tage nach Schlaganfall, knapp 60% der Patienten wurden über einen Zwei-Jahreszeitraum analysiert. Im Rahmen der Analyse konnte gezeigt werden, dass die aus dem krankenhausbasierten Register stammenden Angaben zur medikamentösen Sekundärprophylaxe sich nur in geringem Ausmaß durch Abrechnungsdaten bestätigen lassen. Die Chance auf eine, gemessen an den erfassten Qualitätsindikatoren, hohe akutstationäre Versorgungsqualität ist deutlich höher, wenn die akutstationäre Versorgung in Krankenhäusern mit neurologischer Fachabteilung erfolgt. Erfolgt die Einlieferung ins Krankenhaus durch den Rettungsdienst, ist die Chance, innerhalb von drei Stunden nach dem Schlaganfall in einem solchen Krankenhaus behandelt zu werden, gegenüber Einlieferung durch einen anderen Arzt, ein anderes Krankenhaus oder Selbsteinweisung, deutlich erhöht. Fast alle von der GQH erfassten Qualitätsindikatoren haben hinsichtlich des Outcomes bei Krankenhausentlassung Prognoserelevanz. Einzelne Qualitätsindikatoren haben darüberhinaus direkten Einfluss auf die Überlebenszeit nach Schlaganfall. Innerhalb des ersten Jahres nach Schlaganfall verstirbt fast ein Fünftel der betrachteten Patienten, das sind gegenüber Menschen der gleichen Alters- und Geschlechtsgruppe mehr als dreimal so viele Todesfälle. Auf Basis der in der Analyse ermittelten Werte zur Neuerkrankungsrate bei Versicherten der AOK Hessen kann deutschlandweit von 250.000 neuen Schlaganfällen und TIAs ausgegangen werden. Bei Bewertung mit den in der Analyse ermittelten Ein-Jahres-Versorgungskosten ergeben sich für diese Patienten jährlich Kosten von 4,03 Mrd. EUR. Die Betreuung im Rahmen des hessischen Vertrags zur Integrierten Versorgung führte - das konnte die vorliegende Analyse zeigen - zu einer Verlängerung der Überlebenszeit nach Schlaganfall. Die Effekte der Integrierten Versorgung ergaben sich jedoch im Wesentlichen aus einer besseren Umsetzung der medikamentösen Sekundärprophylaxe und häufigeren rehabilitativen Maßnahmen. Aktuell gibt es insbesondere hinsichtlich der Umsetzung medikamentöser Sekundärprophylaxe Probleme an der Schnittstelle zwischen Krankenhausentlassung und der nachfolgenden Versorgung. Eine bessere Abstimmung an dieser Schnittstelle kann die Überlebenszeit nach Schlaganfall verlängern und zusätzlich zu Kosteneinsparungen (aus Sicht der Sozialversicherung) führen. Die Letalität nach Schlaganfall ist, gegenüber der Allgemeinbevölkerung, insbesondere im ersten halben Jahr nach Schlaganfall deutlich erhöht. In diesem Zeitraum entsteht auch der mit Abstand größte Teil der Versorgungskosten. Daher sollten sich Maßnahmen zur Optimierung der Sekundärprophylaxe auf diesen Zeitraum konzentrieren.

Introduction: The increase in the number of patients presenting with osteoarthritis in the past decade has led to a 32% increase in knee replacement surgeries designed to reduce restrictions on patient movement and improve their quality of life. Patient satisfaction is becoming an increasingly important indicator of quality of care. This study was designed to identify predictors of various service components in the treatment process and hospital key performance indicators significantly associated with patient satisfaction. Materials and methods: A multicenter cross-sectional study was conducted with 856 patients having their primary total knee replacements at 41 hospitals. Patient satisfaction was queried via a validated, multidimensional questionnaire mainly using a six-point scale. In addition to bivariate calculations, patient satisfaction was the dependent variable in a binary logistic regression model. Results: The bivariate analysis showed a strong association between satisfaction and sex (male or female), the patients’ health before admission, and the length of stay. The number of cases treated at each hospital did not reveal any impact on satisfaction. The multivariate analysis identified three predictors associated with overall satisfaction. The strongest factor was the treatment outcome and the weakest was the quality of food. It became apparent that the statutory procedure minimums were not being met. Conclusions: The relevant factors influencing patient satisfaction were partially the same as previous study results and allowed more detailed conclusions. The results provide suggestions across hospitals that could help health care providers better meet needs of patients after knee arthroplasties.

1. Ziel Schlaganfall ist mit deutschlandweit jährlich bis zu 200.000 neuen Fällen ein weit verbreitetes Krankheitsbild. Schlaganfall führt häufig zu neurologischen Schädigungen, Pflegebedürftigkeit oder zum Tod. Das Statistische Bundesamt beziffert die Ausgaben für Schlaganfälle (Hirninfarkte, Schlaganfälle, die nicht als Blutung oder Infarkt bezeichnet werden, Subarachnoidalblutungen und intrazerebrale Blutungen) auf 5,875 Milliarden Euro im Jahr (2008). In entwickelten Ländern entfallen ca. 3% der Gesundheitsausgaben auf Schlaganfall. Vor diesem Hintergrund interessiert, welche Faktoren Sterblichkeit und Pflegebedürftigkeit nach Schlaganfall sowie die Versorgungskosten von Schlaganfallpatienten beeinflussen. Die vorliegende Analyse setzte sich zum Ziel, diese Frage anhand einer retrospektiven, empirischen Analyse von fast 13.000 hessischen Schlaganfallpatienten der Jahre 2005 bis 2007 zu beantworten. Im Einzelnen wird analysiert, (1) welche Faktoren schlechtes Outcome nach der akutstationären Versorgung beeinflussen, (2) welche Faktoren hinsichtlich akutstationärer Versorgungsqualität bzw. hinsichtlich der nachstationären Versorgung das Überleben nach Schlaganfall beeinflussen und (3) welche Aspekte die aus Sicht der Kranken- und Pflegeversicherung entstehenden Versorgungskosten von Schlaganfallpatienten determinieren. Eine retrospektive Analyse der Versorgungsrealität für hessische Schlaganfallpatienten wird unter anderem folgende Detailfragen beantworten: Welche (patientenspezifischen) Faktoren begünstigen die Umsetzung von akutstationären Qualitätsindikatoren? Welche Aspekte verkürzen oder verlängern die Zeit zwischen Schlaganfall und Krankenhausaufnahme (Prähospitalisierungszeit)? Welche Patienten werden in Krankenhäusern mit neurologischen Fachabteilungen betreut und welche Patienten erhalten Rehabilitationsmaßnahmen? Darüber hinaus wird aufgezeigt, wie die Umsetzung von Empfehlungen zur medikamentösen Sekundärprophylaxe erfolgt. 2. Forschungsstand Für Deutschland wurden bereits mehrere Studien zum Outcome nach Schlaganfall durchgeführt. In den meisten Studien wurde das Outcome drei Monate nach Krankenhausentlassung analysiert [z. B. Schneider u. a. (2009), Marquart (2009),Weimar und Diener (2003), Audebert u. a. (2006)], wobei dann die untersuchte Stichprobe aufgrund des Erfassungsaufwandes jeweils bei maximal 3.000 Patienten lag. Einige Studien bewerteten dagegen das Outcome bei Krankenhausentlassung [z. B. Heuschmann u. a. (2004)]. Diesen Studien liegen zumeist Daten aus krankenhausbasierten Registern zugrunde, die eine breite Datenbasis bieten. Wenig Aussagen gibt es dagegen zur Umsetzung der Sekundärprophylaxe nach Schlaganfall [vgl. Schneider u. a. (2009)], gar keine zu deren Einfluss auf die Überlebenswahrscheinlichkeit. Verschiedene Qualitätsregister erfassen seit geraumer Zeit Qualitätsindikatoren für die akutstationäre Versorgung des Schlaganfalls. Inwieweit diese Qualitätsindikatoren jedoch Faktoren abbilden, die mittel- und/ oder langfristige Auswirkungen auf Outcome, Überlebenszeit oder Versorgungskosten haben, ist bisher nicht analysiert worden. Auch zu den Versorgungskosten des Schlaganfalls existieren aktuell nur wenige Studien, in denen eine detaillierte Darstellung von Teilkosten etwa für Pflegebedürftigkeit oder Krankhausaufenthalte aufgrund von Folgeerkrankungen fehlt. Eine Studie, in der Daten krankenhausbasierter Schlaganfallregister mit Abrechnungsdaten der Sozialversicherung verknüpft wurden, ist bisher nicht publiziert worden. 3. Vorgehensweise Die in vorliegender Analyse durchgeführte Verknüpfung der zwei genannten Datenquellen (krankenhausbasiertes Schlaganfallregister - Gesellschaft für Qualitätssicherung Hessen (GQH) und Daten eines Kostenträgers - AOK Hessen) ermöglicht neben einer externen Validierung der Daten die Auswertung von Langzeitdaten (hier: bis 2 Jahre) zu Mortalität und Kosten für eine große Stichprobe von Schlaganfallpatienten. Im Einzelnen werden folgende Fragestellungen untersucht: - Sind die zugrunde liegenden Daten valide? - Sind die hier betrachteten, bei der AOK Hessen versicherten Patienten mit den hessischen Schlaganfallpatienten vergleichbar? - Wie hoch ist die Neuerkrankungsrate bezüglich Schlaganfall? - Welche Prognose hat ein Schlaganfallpatient? - Wie teuer ist ein Schlaganfallpatient? - Welche Bedeutung hat Versorgungsqualität (Struktur- und Prozessqualität) in der akutversorgenden Einrichtung für Outcome und Überlebenszeit nach dem Schlaganfall? bzw. Sind die Indikatoren, die die Versorgungsqualität aktuell abbilden, prognoserelevant für Outcome und Überlebenszeit nach dem Schlaganfall? - Welche Kriterien beeinflussen die Prähospitalisierungszeit und die Wahl der akutversorgenden Einrichtung? - Welche Faktoren beeinflussen die Versorgungsqualität im Krankenhaus? - Wie beeinflusst die der akutstationären Versorgung folgende Versorgung (Rehabilitation, medikamentöse Sekundärprophylaxe, Integrierte Versorgung) die Prognose nach dem Schlaganfall? - Wie beeinflussen Versorgungsqualität und die der akutstationären Versorgung folgende Versorgung (Rehabilitation, medikamentöse Sekundärprophylaxe, Integrierte Versorgung) die Versorgungskosten nach dem Schlaganfall? - Welche Empfehlungen können für die Qualitätssicherung in der akutstationären Versorgung und die Nachbetreuung von Schlaganfallpatienten abgeleitet werden? Die Beantwortung der genannten Fragestellungen erfolgt unter Nutzung multivariater Regressionsmodelle zur Prognose nach dem Schlaganfall und zu den Versorgungskosten nach dem Schlaganfall. Ergänzend werden LOGIT-Modelle eingesetzt, mit deren Hilfe Faktoren ermittelt werden, die die Wahrscheinlichkeit schnell in einem Krankenhaus hoher Strukturqualität (d.h. in einem Krankenhaus mit neurologischer Fachabteilung) versorgt zu werden und die Wahrscheinlichkeit einer qualitativ hochwertigen Versorgung (gemessen in Qualitätsindikatoren) beeinflussen. Außerdem erfolgt eine detaillierte Analyse der Umsetzung medikamentöser Sekundärprophylaxe nach einem Schlaganfall oder einer Transitorischen Ischämischen Attacke (TIA). 4. Ergebnisse Die vorliegende Analyse ist geeignet, die Versorgungsrealität für Schlaganfall- und TIA-Patienten anhand einer vergleichsweise großen Teilgesamtheit dieser Patienten und über einen vergleichsweise großen Follow-Up-Zeitraum zu beschreiben und so Empfehlungen für weitergehende Analysen abzuleiten. Über ein Fünftel der hessischen Schlaganfall- und TIA-Patienten im Betrachtungszeitraum wurden im Median 556 Tage nach Schlaganfall, knapp 60% der Patienten wurden über einen Zwei-Jahreszeitraum analysiert. Im Rahmen der Analyse konnte gezeigt werden, dass die aus dem krankenhausbasierten Register stammenden Angaben zur medikamentösen Sekundärprophylaxe sich nur in geringem Ausmaß durch Abrechnungsdaten bestätigen lassen. Die Chance auf eine, gemessen an den erfassten Qualitätsindikatoren, hohe akutstationäre Versorgungsqualität ist deutlich höher, wenn die akutstationäre Versorgung in Krankenhäusern mit neurologischer Fachabteilung erfolgt. Erfolgt die Einlieferung ins Krankenhaus durch den Rettungsdienst, ist die Chance, innerhalb von drei Stunden nach dem Schlaganfall in einem solchen Krankenhaus behandelt zu werden, gegenüber Einlieferung durch einen anderen Arzt, ein anderes Krankenhaus oder Selbsteinweisung, deutlich erhöht. Fast alle von der GQH erfassten Qualitätsindikatoren haben hinsichtlich des Outcomes bei Krankenhausentlassung Prognoserelevanz. Einzelne Qualitätsindikatoren haben darüberhinaus direkten Einfluss auf die Überlebenszeit nach Schlaganfall. Innerhalb des ersten Jahres nach Schlaganfall verstirbt fast ein Fünftel der betrachteten Patienten, das sind gegenüber Menschen der gleichen Alters- und Geschlechtsgruppe mehr als dreimal so viele Todesfälle. Auf Basis der in der Analyse ermittelten Werte zur Neuerkrankungsrate bei Versicherten der AOK Hessen kann deutschlandweit von 250.000 neuen Schlaganfällen und TIAs ausgegangen werden. Bei Bewertung mit den in der Analyse ermittelten Ein-Jahres-Versorgungskosten ergeben sich für diese Patienten jährlich Kosten von 4,03 Mrd. EUR. Die Betreuung im Rahmen des hessischen Vertrags zur Integrierten Versorgung führte - das konnte die vorliegende Analyse zeigen - zu einer Verlängerung der Überlebenszeit nach Schlaganfall. Die Effekte der Integrierten Versorgung ergaben sich jedoch im Wesentlichen aus einer besseren Umsetzung der medikamentösen Sekundärprophylaxe und häufigeren rehabilitativen Maßnahmen. Aktuell gibt es insbesondere hinsichtlich der Umsetzung medikamentöser Sekundärprophylaxe Probleme an der Schnittstelle zwischen Krankenhausentlassung und der nachfolgenden Versorgung. Eine bessere Abstimmung an dieser Schnittstelle kann die Überlebenszeit nach Schlaganfall verlängern und zusätzlich zu Kosteneinsparungen (aus Sicht der Sozialversicherung) führen. Die Letalität nach Schlaganfall ist, gegenüber der Allgemeinbevölkerung, insbesondere im ersten halben Jahr nach Schlaganfall deutlich erhöht. In diesem Zeitraum entsteht auch der mit Abstand größte Teil der Versorgungskosten. Daher sollten sich Maßnahmen zur Optimierung der Sekundärprophylaxe auf diesen Zeitraum konzentrieren.:1 Zielstellung 2 Stand der Forschung 2.1 Das Krankheitsbild 2.2 Versorgung des Schlaganfalls in Deutschland 2.3 Epidemiologie des Schlaganfalls 2.4 Outcome nach Schlaganfall 2.5 Kosten des Schlaganfalls 3 Perspektive/ Fragestellungen 4 Daten 4.1 Datengrundlage 4.2 Variablen 4.2.1 Übersicht 4.2.2 Bewusstseinslage 4.2.3 Risikofaktoren 4.2.4 Diagnoseklassen 4.2.5 TOAST-Klassen 4.2.6 Modifizierter Rankin-Scale und Barthel-Index 4.2.7 Qualitätsindikatoren 4.2.8 Pflegebedürftigkeit 4.2.9 Rehabilitation 4.2.10 Sekundärprophylaxe 4.2.11 Teilnahme an der Integrierten Versorgung 4.3 Plausibilisierung der Daten 4.4 Betrachtungszeitraum 5 Statistische Methoden 5.1 Kaplan-Meier-Funktion 5.2 Logit-Modelle 5.3 Accelerated Failure Time - Modelle 5.4 Cox - Modelle 5.5 Multivariate lineare Regressionsmodelle 6 Vorgehensweise 6.1 Übersicht 6.2 Betrachtete Patienten und deren Repräsentativität 6.3 Überlebenszeit nach Schlaganfall, Letalität 6.4 Versorgungskosten nach Schlaganfall 6.5 Modellierung von Einflussgrößen auf Outcome und Überlebenszeit nach Schlaganfall 6.6 Prähospitalisierungszeit und akutstationär versorgende Einrichtung 6.7 Qualitätsindikatoren 6.8 Modellierung von Einflussgrößen auf Überlebenszeit nach akutstationärer Versorgung von Schlaganfall 6.9 Umsetzung der medikamentösen Sekundärprophylaxe 6.10 Modellierung von Einflussgrößen auf Versorgungskosten nach Schlaganfall 7 Ergebnisse 7.1 Plausibilisierung der Daten 7.2 Betrachtete Patienten und deren Repräsentativität 7.3 Überlebenszeit nach Schlaganfall, Letalität 7.4 Versorgungskosten nach Schlaganfall 7.5 Modellierung von Einflussgrößen auf Outcome und Überlebenszeit nach Schlaganfall 7.5.1 Outcome 7.5.2 Einflussgrößen auf Outcome 7.5.3 Einflussgrößen auf Überlebenszeit 7.6 Prähospitalisierungszeit und akutstationär versorgende Einrichtung 7.7 Qualitätsindikatoren 7.8 Modellierung von Einflussgrößen auf Überlebenszeit nach akutstationärer Versorgung von Schlaganfall 7.9 Umsetzung der medikamentösen Sekundärprophylaxe 7.10 Modellierung von Einflussgrößen auf Versorgungskosten nach Schlaganfall 8 Diskussion 8.1 Schlussfolgerungen 8.2 Methodenkritik 8.3 Ausblick A Anhang A.1 Tabellen A.2 Abbildungen