Die Ergebnisse dieser Arbeit lassen vermuten, dass die Connexin43 Anordnung an der der Zellmembran humaner Herzmuskelzellen pharmakologisch beeinflussbar ist. Es ist bekannt, dass sich Connexin43 an der polaren und lateralen Zellmembran beim Vorhofflimmern und Sinusrhythmus unterschiedlich anordnet. Während beim Sinusrhythmuspatienten Connexin43 kaum an der lateralen Zellmembran zu finden ist, zeigt sich beim Vorhofflimmern vor allem an der lateralen Zellmembran eine verstärkte Connexin43 Anhäufung. Neben dem Rhythmustyp hat auch β-Adrenozeptorstimulation Einfluss auf die Connexin43 Expression. Aus diesem Grund untersucht die vorliegende Arbeit den Einfluss einer pharmakologischen Blockade der β-Adrenozeptoren durch Betablocker. Dafür wurden 38 die untersuchten Patienten anhand ihres Rhythmustyps, ihrer kardialen Begleiterkrankung und ihrer Pharmakotherapie (Betablocker: ja/nein) unterteilt und neben deren klinischen Daten ihre intraoperativ gewonnenen Herzohrbiopsien immunhistochemisch gefärbt und anschließend ausgewertet. Dabei zeigte sich, dass es zum einen zu einer unterschiedlichen Anordnung von Connexin43 bei den beiden Rhythmustypen kommt. Während beim Sinusrhythmus Connexin43 vor allem polar an der Zellmembran zu finden ist, ist es beim Vorhofflimmern vor allem an den lateralen Zellgrenzen zu finden. Betablockade geht hierbei vor allem beim Patienten mit Vorhofflimmern und Mitralklappenvitium mit einer Reduktion der Lateralisierung und einem positiven Effekt auf die Polarisierung einher.

München, Techn. Univ., Diss., 2005

Left ventricular diastolic dysfunction (LVDD) is common in the general population, but its prevalence in atrial fibrillation (AF), predictors for LVDD in AF and the association between LVDD and AF-related symptom severity has not been well-studied. In 124 consecutive patients (mean age 61 ± 11years, 60 % male) with paroxysmal (n=70) or persistent AF (n=54) referred for AF catheter ablation, LVDD was evaluated according to current guidelines using transthoracic echocardiography. AF-related symptom severity was quantified using the EHRA score. LVDD was present in 46 patients (37 %). In uni- and multivariable regression analysis, age (OR 1.068 per year, 95 % CI 1.023 – 1.115, p=.003) and persistent AF (OR 2.427 vs paroxysmal AF, 95 % CI 1.112 – 5.3, p=.026) were associated with LVDD. LVDD was found in 11 % with mild AF symptoms (n=27) as opposed to 44 % in patients with moderate- severe AF symptoms (n=97, p=.002). Thus, the OR for moderate-severe AF symptoms was 6.368 (1.797 – 22.568, p=.004) in the presence of LVDD. LVDD (1) occurs frequently in AF, (2) is associated with advancing age and AF progression and (3) is correlated with symptom severity in AF.:1 Introduction ..................................................................................................................................4 1.1 Left ventricular diastolic dysfunction …..........................................................................4 1.1.1 Definition and pathophysiology...........................................................................4 1.1.2 Echocardiographic diagnostic methods ............................................................. 6 1.1.3 Increasing prevalence and importance of left ventricular diastolic dysfunction..9 1.2 Link between left ventricular diastolic dysfunction and atrial fibrillation.....................10 2 Aim of the study .........................................................................................................................12 3 Publication ................................................................................................................................. 12 4 Discussion ..................................................................................................................................18 5 Limitations ................................................................................................................................. 20 6 Conclusion ................................................................................................................................. 20 7 Synopsis ..................................................................................................................................... 21 8 References ..................................................................................................................................22 9 Erklärung ....................................................................................................................................30 10 Curriculum vitae ...................................................................................................................... 31 11 Danksagung ..............................................................................................................................36

Diese prospektive Studie befasst sich mit der Prävalenz der unvollständigen Amputation des linken Vorhofohrs (LAA) im Rahmen kardiochirurgischer Eingriffe. Grundlage der Studie bildet die Annahme, dass das linke Vorhofohr als zentrale Struktur hinsichtlich der Bildung kardialer Thromben bei Patienten mit Vorhofflimmern eine führende Rolle bei der Entstehung von zerebrovaskulären Insulten einnimmt und somit nur vollständige Amputationen des linken Vorhofohrs wirklichen Schutz vor systemischen Thromboembolien bieten können. Dazu wurden prä-, peri- und postoperative Daten von insgesamt 108 Patienten erfasst, die sich von Juni 2016 bis März 2017 am Universitätsklinikum Würzburg einer kardiochirurgischen Operation unterzogen haben und dabei eine Amputation des linken Vorhofohrs erhalten haben. Besondere Aufmerksamkeit galt dabei der transösophagealen Echokardiographie (TEE), mit deren Hilfe intraoperativ und nach Beendigung der extrakorporalen Zirkulation die Größe eines eventuell vorhandenen LAA-Reststumpfes gemessen wurde. Unter Verwendung der von Kanderian et al. angewandten Definition, wonach ein Reststumpf mit einer Länge von mehr als einem Zentimeter einer inkompletten Amputation entspricht, konnte gezeigt werden, dass keine der 97 Resektionen, von denen intraoperative TEE-Bilder vorlagen, unter die Definition einer unvollständigen Amputation fiel: Bei 64 der 97 Probanden war an der früheren Resektionsstelle überhaupt kein messbarer Reststumpf mehr zu erkennen und bei den verbliebenen 33 Probanden lagen jeweils Reststümpfe vor, die allesamt kleiner als ein Zentimeter waren. Die Schlussfolgerung dieser Studie lautet, dass die LAA-Amputation eine äußerst erfolgreiche Methode zum Verschluss des linken Vorhofohrs darstellt und mit der hier beobachteten 100%-igen Verschlussrate weitaus erfolgreicher ist als sie in der Literatur, u.a. bei Kanderian et al., beschrieben wird. Neben der stellenweise lückenhaften Dokumentation liegen weitere Limitationen der Studie vor, weshalb die Ergebnisse dieser Arbeit kritisch zu betrachten sind. Dennoch legen sie nahe, dass die LAA-Amputation ein wesentlich erfolgreicheres Verfahren zum Verschluss des linken Vorhofohrs darstellt als bisher angenommen. Abgesehen von Erkenntnissen zur Sicherheit und Durchführbarkeit konnten weder die Left-Atrial-Appendage-Occlusion-Studie I noch die darauf folgende Left-Atrial-Appendage-Occlusion-Studie II Aussagen zum Benefit der LAA-Okklusion, sprich zur Reduktion der Schlaganfallinzidenz, treffen. Auch anhand der vorliegenden Studie kann der Nutzen eines LAA-Verschlusses nur bedingt beurteilt werden. Dies liegt vor allem in der hier geringen Fallzahl von nur 108 Probanden, dem begrenzten Beobachtungszeitraum postoperativ sowie dem Fehlen einer Kontrollgruppe begründet. Finale Daten zur Wirksamkeit des LAA-Verschlusses erhofft man sich von der im Jahr 2012 gestarteten Left-Atrial-Appendage-Occlusion-Studie III. Dabei handelt es sich um eine prospektiv-randomisierte Studie, deren Fallzahl 4700 Patienten betragen soll und die über einen mittleren Beobachtungszeitraum von vier Jahren einen Rückgang der Inzidenz von Schlaganfällen und systemischen Embolien durch Okklusion des linken Vorhofohrs belegen soll. Das voraussichtliche Studienende wird im Jahr 2022 liegen. Die Ergebnisse dieser Arbeit haben das Potenzial, die momentan noch vorhandene Evidenzlücke zum Thema Schlaganfallprävention durch Verschluss des linken Vorhofohrs im Zuge kardiochirurgischer Eingriffe zu schließen. / This prospective study deals with the prevalence of the incomplete amputation of the left atrial appendage (LAA) in the context of cardiac surgery. Basis for the study is the assumption that the left atrial appendage – as a vital structure with regard to the foundation of cardiac thrombi in patients with atrial fibrillation – plays a leading role in the development of cerebrovascular insults. As a result, only complete amputations of the left atrial appendage can provide real protection against systemic thromboembolism. For this purpose, pre-, peri- and postoperative data was collected from 108 patients altogether who underwent cardiac surgery including an amputation of the left atrial appendage at the university medical centre of Wurzburg, Germany, between June 2016 and March 2017. Special attention was applied to the transesophageal echocardiography (TEE). Using it, the size of a possible residual stump was measured intraoperatively and after finishing the extracorporeal circulation. Taking the definition of Kanderian et al. into account, whereupon a residual stump of a length of more than one centimeter equals an incomplete amputation, it was possible to show that none of the 97 resections, of which intraoperative TEE-images were available, fell into the category of the definition of an incomplete amputation: No measurable residual stump at all could be recognized at the former resection site in 64 out of 97 probands and the remaining 33 probands displayed residual stumps which all were smaller than one centimeter. The conclusion of this study is that amputations of the LAA represent an utterly successful method to occlude the left atrial appendage. Furthermore, taking the 100 percent occlusion rate into account, it is way more successful than described in the corresponding literature, amongst others in Kanderian et al. Besides the incomplete documentation in places, this study also suffers from other limitations. This is why the results of this work have to be regarded critically. Nevertheless, it is suggested that amputations of the LAA have been a significantly more successful method to occlude the left atrial appendage than supposed so far. Apart from findings regarding security and operability, neither the left atrial appendage occlusion study I nor the following left atrial appendage occlusion study II could state the benefit of the occlusion of the LAA, referring to the reduction of the incidence of strokes. On the basis of this study, the use of an occlusion of the LAA can only be partly evaluated, too. This is mainly due to the small number of only 108 patients, the limited time of postoperative observation as well as because of a missing control group. Final data regarding the effectivity of the occlusion of the LAA is expected to be shown with the help of the left atrial appendage occlusion study III, which was started in 2012. This is a prospective randomized study which is said to include 4,700 patients and which is to prove a decline in the incidence of strokes and systemic embolisms due to occlusions of the left atrial appendage in an average observation period of four years. The expected end of the study will be in 2022. The results of this work do have the potential to close the momentarily still existing gap of evidence with respect to stroke prevention due to an occlusion of the left atrial appendage in the course of cardiac surgery.

Die vorliegende Arbeit untersucht den Einfluss der ischämischen Fern-Präkonditionierung auf elektrophysiologische Parameter des Vorhofes, sowie die Induzierbarkeit und Aufrechterhaltung des Vorhofflimmerns bei Patienten mit paroxysmalem nicht-valvulärem Vorhofflimmern Als häufigste Herzrhythmusstörung im Erwachsenenalter stellt Vorhofflimmern mit einer einhergehenden Einschränkung der Lebensqualität, Begünstigung einer Herzinsuffizienz und thromboembolischer Ereignisse sowie der Notwendigkeit zu Hospitalisierungen ein bedeutendes Gesundheitsproblem dar. Daher bedarf es zusätzlichen Untersuchungen zur weiteren Optimierung der präventiven und therapeutischen Maßnahmen. Ziel der vorliegenden Arbeit war es, den Einfluss der ischämischen Fern-Präkonditionierung auf elektrophysiologische Parameter des Vorhofes sowie die Induzierbarkeit und Aufrechterhaltung des Vorhofflimmerns bei Patienten mit nicht-valvulärem paroxysmalem Vorhofflimmern zu untersuchen. Die ischämische (Fern-)Präkonditionierung beschreibt einen Mechanismus, in dem durch Induktion kurzer Phasen einer Ischämie und Reperfusion in einem Gewebe oder Organ mit der Ausschüttung verschiedener Mediatoren ein protektiver Effekt auf zukünftige, insbesondere ischämiebedingte Schäden erzielt werden soll. Die konkreten Mechanismen der ischämischen (Fern-)Präkonditionierung 21 sind zum aktuellen Zeitpunkt noch nicht vollständig aufgeklärt. Es wird die Beteiligung verschiedener humoraler, neuronaler und systemischer Signalwege vermutet. Im klinischen Alltag erfolgt die Fern-Präkonditionierung üblicherweise durch eine wiederholte suprasystolische Kompression mit Hilfe einer Blutdruckmanschette am Oberarm. In klinischen Studien ließen sich insbesondere im Rahmen des akuten Myokardinfarktes, elektiver Koronarinterventionen und koronaren Bypass-Operationen kardioprotektive Effekte vermuten. Zudem ergaben sich bereits Hinweise auf eine mögliche antiarrhythmische Wirkung bei Verringerung der Inzidenz von Frührezidiven des Vorhofflimmerns nach ischämischer Fern-Präkonditionierung nach kardiochirurgischen Eingriffen oder interventionellen Pulmonalvenenisolationen. In der Literatur finden sich jedoch divergente Ergebnisse in Hinblick auf den Effekt der ischämischen (Fern-)Präkonditionierung. In der vorliegenden zweiarmigen, kontrolliert randomisierten Studie wurden 146 Patienten mit nicht-valvulärem paroxysmalem Vorhofflimmern eingeschlossen, bei denen eine interventionelle Therapie mittels Pulmonalvenenisolation geplant war. Nach der Randomisierung erfolgte in der Interventionsgruppe die ischämische Fern-Präkonditionierung durch das Aufpumpen einer Blutdruckmanschette bis 200mmHg am Oberarm bzw. in der Kontrollgruppe eine Scheinintervention durch das Aufpumpen auf lediglich 10mmHg. Dies wurde in drei Zyklen über jeweils fünf Minuten mit fünfminütiger Pause am präoperativen Tag, eine Stunde vor sowie direkt im Vorfeld der elektrophysiologischen Untersuchung bzw. Ablationsprozedur durchgeführt. Im Rahmen der anschließenden elektrophysiologischen Untersuchung wurden durch Stimulationen im proximalem und distalem Coronarsinus effektive Refraktärzeiten, Leitungsgeschwindigkeiten und Leitungsverzögerungen im Vorhof analysiert. Endpunkte der Studie waren die Induzierbarkeit und Aufrechterhaltung des Vorhofflimmerns nach atrialen Hochfrequenzstimulationen. Es wird angenommen, dass ektope fokale Trigger, welche insbesondere im Bereich der Pulmonalvenen lokalisiert sind und Reentry-Mechanismen zur Initiierung und Aufrechterhaltung des Vorhofflimmerns beitragen. Diese wiederum werden durch atriale Umbauprozesse (Remodeling) mit einhergehenden elektrischen, strukturellen und mechanischen Veränderungen begünstigt. Kurze atriale Refraktärzeiten und langsame Leitungsgeschwindigkeiten mit einhergehender Reduktion der Wellenlänge, sowie eine größere Ausbreitungsfläche begünstigen potenzielle Kreiserregungen, welche die Aufrechterhaltung des Vorhofflimmerns fördern. 22 In der Interventionsgruppe zeigte sich durch die ischämische Fernpräkonditionierung eine signifikante Reduktion der Induzierbarkeit (OR 0,35; 95% KI 0,17-0,71, p=0,003) und Aufrechterhaltung (OR 0,36; 95% KI 0,16-0,81, p=0,01) des Vorhofflimmerns. Zudem fand sich eine geringere Leitungsverzögerung (proximaler CS: 49,2 ± 19,6ms vs. 56,2 ± 22,5ms, p=0,049; distaler CS: 42,4 ± 16,6ms vs. 49,8 ± 22,2ms, p=0,029) und Streuung der Refraktärzeiten innerhalb des Vorhofes (16,0 ± 14,0ms vs. 22.7 ± 19,0ms, p=0,021). In der gesamten Kohorte war die Induzierbarkeit des Vorhofflimmerns mit größeren Leitungsverzögerungen (57,6 ± 22,2ms vs. 50,0 ± 20,5ms, p=0,044) und langsameren Leitungsgeschwindigkeiten (1,74 ± 0,3mm/ms vs. 1,93 ± 0,5mm/ms, p=0,006) assoziiert. Die Aufrechterhaltung des Vorhofflimmerns korrelierte mit einer größeren Streuung der Refraktärzeiten innerhalb des Vorhofes (25,9 ± 18,3ms vs. 15,7 ± 11,6ms, p=0,028). Zusammenfassend ergaben sich Hinweise auf einen antiarrhythmischen Effekt bei signifikanter Reduktion der Induzierbarkeit und Aufrechterhaltung des Vorhofflimmerns nach ischämischer Präkonditionierung, welcher möglichweise auf veränderten elektrophysiologischen Eigenschaftes des Vorhofes beruht. Zur weiteren Prüfung des potenziellen therapeutischen Nutzens dieser kostengünstigen, einfach durchzuführenden und nicht-invasiven Methode bedarf es jedoch noch weiteren Untersuchungen, welche sich insbesondere auch an klinisch relevanten Endpunkten orientieren.:Vorbemerkung Abkürzungsverzeichnis 1. Einführung 1.1. Vorhofflimmern 1.1.1. Definition und Klassifikation 1.1.2. Epidemiologie 1.1.3. Pathophysiologie 1.1.4. Symptome und klinische Bedeutung 1.1.5. Therapiestrategien 1.1.5.1. Thromboembolieprophylaxe 1.1.5.2. Frequenzkontrolle 1.1.5.3. Rhythmuskontrolle 1.2. Elektrophysiologische Untersuchung und Katheterablation 1.2.1. Elektrophysiologische Messungen und programmierte Stimulation 1.2.2. Katheterablation bei Vorhofflimmern 1.3. Ischämische (Fern-)Präkonditionierung 1.3.1. Grundlagen 1.3.2. Mechanismen 1.3.3. Klinische Anwendung 1.3.4. Ischämische Fern-Präkonditionierung und Vorhofflimmern 1.4. Fragestellung 2. Publikation 3. Zusammenfassung der Arbeit 4. Literaturverzeichnis 5. Anhang 5.1. Darstellung des eigenen Beitrags an der Publikation 5.2. Erklärung über die eigenständige Abfassung der Arbeit 5.3. Lebenslauf 5.4. Danksagung

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Die hier vorliegende Studie stellt die Früh- und Langzeitergebnisse der chirurgischen Vorhofablation zur Behandlung des ischämischen Vorhofflimmerns (VHF) in Kombination mit einer aortokoronaren Bypass-Anlage vor. Dabei wurden die epikardiale Pulmonalvenenisolation mittels Radiofrequenzenergie (RF) und die endokardiale Kryoablation inklusive einer Box-Läsion und Mitralisthmuslinie miteinander verglichen. Im Zeitraum von 2002 bis 2009 wurden die prä- und postoperativen Daten von 262 Patienten mit paroxysmalem oder lang-persistierendem VHF prospektiv erhoben und anschließend eine Nachbeobachtung von durchschnittlich 2,30 Jahren durchgeführt. Die Kryoablation war im Vergleich zur RF-Ablation mit einer signifikant höheren perioperativen Invasivität und Morbidität verbunden. Die Operations- und Ischämiezeit sowie die postoperative intensivmedizinische Betreuung waren nach der Kryoablation signifikant länger. Die Rate an Schrittmacherimplantationen (4,8 % vs. 0,0 %), kardialen bzw. zerebralen Komplikationen (22,9 % vs. 12,3 %) und die Krankenhausmortalität (8,4 % vs. 2,2 %) lagen ebenfalls signifikant höher. Hingegen waren die Langzeitergebnisse ohne signifikante Unterschiede zwischen den Ablationsmethoden. Sowohl das Überleben (81,9 % vs. 86,0 %) als auch die Konversionsrate in den Sinusrhythmus (55,6 % vs. 61,5 %), die Lebensqualität der Patienten und die Komplikations- und Reinterventionsraten zeigten im Langzeitverlauf vergleichbare Ergebnisse. Auf der Basis der oben erhobenen Befunde kann die endokardiale Kryoablation nicht als Standardverfahren zur Therapie des paroxysmalen und lang-persistierenden ischämischen VHFs begleitend zu einer aortokoronaren Bypass-Anlage empfohlen werden. Die epikardiale RF-Ablation ist hier aufgrund der geringeren operativen Invasivität bei vergleichbaren Früh- und Langzeitergebnissen der endokardialen Ablation vorzuziehen.

Bedingt durch die zunehmende Prävalenz der Rhythmusstörung Vorhofflimmern mit den assoziierten Morbiditäts- und Mortalitätsrisiken ist die Entwicklung und Etablierung kurativer Therapieverfahren von klinischem und wissenschaftlichem Interesse. Entsprechend dem pathophysiologischen Verständnis der Arrhythmie-induzierenden Triggeraktivität und des Arrhythmie-erhaltenden Flimmersubstrat mit der vorrangigen anatomisch-strukturellen Lokalisation beider Entitäten im Übergangsbereich der großen Pulmonalvenentrichter in den posterioren linken Vorhof wurden katheterinterventionelle Ablationskonzepte als potentiell kurative Therapien entwickelt. Limitationen der praktischen Umsetzung theoretischer Linienkonzepte ergeben sich aus komplexen anatomischen Gegebenheiten und instabilen Zugangsbedingungen infolge Atmung und kardialer Mobilität. Aufbauend auf non-fluoroskopischen Navigationssystemen wurden Verfahren für vollständig Modell-integrierte Ansätze der Ablationslinienplatzierung entwickelt, bei denen Planung, Durchführung und Validierung der Ablation an anatomisch korrekten dreidimensionalen CT-Modellen des linken Vorhofes erfolgen. Zur Verbesserung instabiler Zugangsbedingungen wurden Verfahren der Katheternavigation mittels steuerbaren Schleusensystemen eingeführt und in entsprechenden Studien mit klinischen Endpunkten validiert. Zu objektivierbaren Erfassung von Energietransfer und myokardialer Läsionsbildung während der Ablation wurden katheterinterventionelle Kontakttechnologien, die auf der Messung lokaler komplexer Impedanzen zwischen Katheter und Gewebe beruhen, in der ersten klinischen Anwendung erprobt und validiert. Mit diesen technologischen Entwicklungen gelangen eine zunehmend akkuratere klinische Umsetzung theoretischer Ablationskonzepte und damit eine Etablierung des Therapiekonzeptes als klinisches Standardverfahren. Eine zur Abschätzung des Nutzen/Risiko-Profils nötige detaillierte Komplikationsanalyse stellte die Ösophagusverletzung als schwerste Komplikation heraus, die mit 0,3% selten auftrat, aber für nahezu alle langfristigen Folgeschäden verantwortlich war. Entwicklungen zur periprozeduralen Visualisierung des Ösophagus mit paralleler intraösophagealer Temperaturmessung sind Ansätze zur Vermeidung dieser Komplikation in der Zukunft. Bedingt durch das Auftreten und die postinterventionelle Zunahme asymptomatischer Flimmerrezidive ist die Frage eines objektiven Vorhofflimmermonitorings von entscheidender Bedeutung für die Beurteilung der Effektivität der Ablation sowie weitergehende klinische und wissenschaftliche Fragestellungen; wie die Indikation zur Antikoagulation oder den Vergleich von Rhythmus- und Frequenzkontrolle. 7-Tage-LzEKGs und transtelephonische EKGs wurden als Standard zum Monitoring innerhalb klinischer Vorhofflimmerstudien etabliert. Entwicklungen im Bereich implantierbarer kontinuierlicher Rhythmusmonitore werden in Zukunft das Netz zur Erfassung asymptomatischen Vorhofflimmerns weiter verdichten.

In der hier vorliegenden Arbeit sollen die Ergebnisse einer endokardialen Kryoablation in Kombination mit einer minimal-invasiven Mitralklappenoperation bezogen auf unterschiedliche Vorhofflimmerformen ausgewertet werden. Hierzu wurden prospektiv gesammelte Daten von 732 Patienten analysiert, die zwischen 2002 und 2009 eine minimal-invasive Mitralklappenoperation mit zusätzlicher Kryoablation zur Behandlung von Vorhofflimmern (VHF) am Herzzentrum Leipzig erhielten. Insgesamt 84% der Patienten erhielten vor der Krankenhausentlassung ein 24-Stunden-Langzeit-EKG. Während jährlicher Telefongespräche wurden die Folgemedikation sowie die klinischen Symptome der Patienten abgefragt und einmalig die Lebensqualität mittels des SF-12 Fragebogens und des AFSS-Fragebogens evaluiert. Zur Beurteilung des Herzrhythmus wurde das letzte vorliegende EKG oder sofern vorhanden, ein 24h-LZ-EKG vom Hausarzt oder zuweisenden Kardiologen ausgewertet. Die Gesamtmortalität im Krankenhaus lag bei 1,5% ohne einen Unterschied zwischen Patienten mit paroxysmalem und lang-persistierendem VHF. Bedeutende Risikofaktoren für Hospitalsterblichkeit waren ein fortgeschrittenes Alter, eine präoperative Ejektionsfraktion von weniger als 50%, ein höherer CHADS2-Score sowie Angina-pectoris-Beschwerden. Das Gesamtüberleben tendierte nach einem, drei sowie fünf Jahren bei Patienten mit lang-persistierendem VHF zu schlechteren Ergebnissen (93,8%/91,4/86,1%) verglichen mit Patienten, welche ein paroxysmales VHF hatten (96,6%/93,6%/90,7%). Nach 12 Monaten waren 90,8±1,1% der gesamten Patientenkohorte frei von einem erneuten VHF, nach drei Jahren 72,5% und nach fünf Jahren 48,9%. Auch hier zeigten die Patienten mit einem lang-persistierenden VHF nach 5 Jahren schlechtere Ergebnisse (60,2% vs. 43%). In der hier präsentierten Studie konnten als bedeutende Risikofaktoren für ein Wiederauftreten von VHF im Langzeitverlauf ein präoperativ erhöhter Kreatininwert und grenzwertig signifikant ein VHF im Langzeit-EKG vor Krankenhausentlassung dargestellt werden. Die Rate an kardialen und zerebralen Komplikationen (MACCE) in der Langzeitbeobachtung war mit 26,3% in beiden Patientengruppen ähnlich und auch vergleichbar mit den Ergebnissen anderer Zentren bzw. Studien. Es konnte gezeigt werden, dass Patienten mit einem stabilen SR in der Nachbeobachtung eine wesentlich niedrigere MACCE-Rate aufwiesen (38,0% vs. 20,9%). Die Schlaganfallrate insgesamt lag sehr niedrig (1,9%), wobei auch hier die Patienten mit einem stabilen SR deutlich besser abschnitten (3,9% vs. 1,0%). Die Lebensqualität und die subjektiven Beschwerden durch das VHF waren bei beiden Patientengruppen (paroxysmal vs. lang persistierend) vergleichbar. Auch hier zeigte sich, dass Patienten mit erfolgreicher Wiederherstellung des SR einen deutlichen Gewinn an Lebensqualität aufwiesen. Insgesamt waren die Morbidität und Mortalität nach einem minimal-invasiven Mitralklappeneingriff niedrig. Diese Studie unterstützt die Hypothese, dass die Kryoablation eine sichere und effektive Methode ist, VHF bei Patienten während einer Mitralklappenoperation simultan zu abladieren. Da die Mitralklappenchirurgie allein mit nur einer geringen Rate an Konversionen in den SR verbunden ist und die endokardiale Kryoablation ein sicheres Verfahren darstellt, sollte diese Option bei jedem VHF-Patienten, der sich einer Mitralklappenoperation unterzieht, erwogen werden.

Vorhofflimmern ist die häufigste Herzrhythmusstörung bei Erwachsenen und kann zu schwerwiegenden kardiovaskulären Komplikationen bei den betroffenen Patienten führen. Neben einer Einschränkung der Lebensqualität durch symptomatische Episoden u.a. mit Palpitationen, Schwindel, Dyspnoe und Synkopen kommt es zu einer deutlichen Steigerung des Schlaganfallrisikos. Oftmals liegen zusätzlich strukturelle Herzerkrankungen wie Klappenvitien, eine koronare Herzerkrankung oder eine linksventrikuläre Hypertrophie vor, die das Krankheitsbild weiter verschlechtern. Therapeutisch bieten sich neben der pharmakologischen antiarrhythmischen Behandlung auch invasive Methoden wie die Pulmonalvenenablation an. In dieser Arbeit wurden die Erfolge der unterschiedlichen Therapieoptionen bei Patienten mit Vorhofflimmern und der Indikation zur Pulmonalvenenablation anhand von zwei Patientengruppen verglichen. Während die erste Gruppe mit fünf von den ESC-Leitlinien für die Behandlung von Vorhofflimmern zugelassenen Medikamenten rein konservativ behandelt wurde, erhielten die Patienten in der zweiten Gruppe eine kombinierte Therapie aus Medikamenten und Pulmonalvenenablation. Die untersuchten Medikamente waren Betablocker, Klasse IC-Antiarrythmika, Sotalol, Amiodaron und Dronedaron.Insgesamt konnte ein hochsignifikanter Vorteil der kombinierten Therapie gegenüber der rein pharmakologischen Therapie festgestellt werden. Die besten Langzeitergebnisse zeigten sich bei Patienten, die im Falle eines Rezidivs weitere Ablationen erhielten. Beim Vergleich der Wirkung der unterschiedlichen Medikamente miteinander blieb die Überlegenheit eines der Medikamente über einen langfristigen Therapiezeitraum von zwölf Monaten im überwiegenden Teil der Untersuchungen aus. Signifikante Effektivitätsunterschiede konnten lediglich in der Untergruppe „vor Ablation“ festgestellt werden. Dabei war die Amiodarontherapie effektiver als Betablocker, Klasse IC-Antiarrhythmika und Dronedaron. Sotalol war zudem erfolgreicher als Dronedaron.Trotz des teils zufriedenstellenden Ansprechens der Patienten auf die pharmakologische Therapie ist diese durch das Auftreten von Nebenwirkungen beschränkt. Besonders Amiodaron und Dronedaron sind mit einer nicht zu vernachlässigenden Rate an Nebenwirkungen assoziiert. Mit der Pulmonalvenenablation steht eine effektive alternative Therapieoption zur Verfügung, die insbesondere im Rahmen eines kombinierten Therapieansatzes aus Medikamenten und invasiver Therapie inklusive Reablationen einen hochsignifikanten Vorteil gegenüber der rein konservativen Rhythmuskontrolle bietet.