Die hier vorliegende Studie stellt die Früh- und Langzeitergebnisse der chirurgischen Vorhofablation zur Behandlung des ischämischen Vorhofflimmerns (VHF) in Kombination mit einer aortokoronaren Bypass-Anlage vor. Dabei wurden die epikardiale Pulmonalvenenisolation mittels Radiofrequenzenergie (RF) und die endokardiale Kryoablation inklusive einer Box-Läsion und Mitralisthmuslinie miteinander verglichen. Im Zeitraum von 2002 bis 2009 wurden die prä- und postoperativen Daten von 262 Patienten mit paroxysmalem oder lang-persistierendem VHF prospektiv erhoben und anschließend eine Nachbeobachtung von durchschnittlich 2,30 Jahren durchgeführt. Die Kryoablation war im Vergleich zur RF-Ablation mit einer signifikant höheren perioperativen Invasivität und Morbidität verbunden. Die Operations- und Ischämiezeit sowie die postoperative intensivmedizinische Betreuung waren nach der Kryoablation signifikant länger. Die Rate an Schrittmacherimplantationen (4,8 % vs. 0,0 %), kardialen bzw. zerebralen Komplikationen (22,9 % vs. 12,3 %) und die Krankenhausmortalität (8,4 % vs. 2,2 %) lagen ebenfalls signifikant höher. Hingegen waren die Langzeitergebnisse ohne signifikante Unterschiede zwischen den Ablationsmethoden. Sowohl das Überleben (81,9 % vs. 86,0 %) als auch die Konversionsrate in den Sinusrhythmus (55,6 % vs. 61,5 %), die Lebensqualität der Patienten und die Komplikations- und Reinterventionsraten zeigten im Langzeitverlauf vergleichbare Ergebnisse. Auf der Basis der oben erhobenen Befunde kann die endokardiale Kryoablation nicht als Standardverfahren zur Therapie des paroxysmalen und lang-persistierenden ischämischen VHFs begleitend zu einer aortokoronaren Bypass-Anlage empfohlen werden. Die epikardiale RF-Ablation ist hier aufgrund der geringeren operativen Invasivität bei vergleichbaren Früh- und Langzeitergebnissen der endokardialen Ablation vorzuziehen. :BIBLIOGRAFISCHE ZUSAMMENFASSUNG ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS TABELLENVERZEICHNIS ABBILDUNGSVERZEICHNIS 1 EINLEITUNG 1.1 Grundlagen zum Vorhofflimmern 1.1.1 Definition 1.1.2 Epidemiologie 1.1.3 Ätiologie 1.1.4 Klassifikation 1.1.5 Pathophysiologie 1.1.6 Klinik und Komplikationen 1.1.7 Therapieansätze 1.2 Chirurgische Vorhofablation 1.2.1 Entwicklung der VHF-Chirurgie 1.2.2 Indikation 1.2.3 Chirurgische Ablationskonzepte 1.2.4 RF-Ablation 1.2.5 Kryoablation 1.2.6 Alternative Energiequellen 1.3 KHK und operative Revaskularisation bei VHF-Patienten 1.4 Ziele der Arbeit und Fragestellung´ 2 MATERIAL UND METHODEN 2.1 Patientenkollektiv 2.2 Erfassung der Patientenvariablen 2.3 Definition der Endpunkte 2.4 Operations- und Ablationstechnik 2.5 Postoperatives Management 2.6 Follow-Up 2.7 Statistische Auswertung 3 ERGEBNISSE 3.1 Patienten mit paroxysmalem VHF 3.1.1 Patientencharakteristik 3.1.2 Operative Ergebnisse 3.1.3 Postoperative Ergebnisse und Komplikationen 3.1.4 Zustand bei Krankenhausentlassung 3.1.5 Ergebnisse der Langzeitbeobachtung 3.2 Patienten mit lang-persistierendem VHF 3.2.1 Patientencharakteristik 3.2.2 Operative Ergebnisse 3.2.3 Postoperative Ergebnisse und Komplikationen 3.2.4 Zustand bei Krankenhausentlassung 3.2.5 Ergebnisse der Langzeitbeobachtung 3.3 Ausgewählte Vergleiche von Patienten mit paroxysmalem und mit lang-persistierendem VHF 3.3.1 Patientencharakteristik 3.3.2 Operative Ergebnisse 3.3.3 Zustand bei Krankenhausentlassung 3.3.4 Ergebnisse der Langzeitbeobachtung 3.4 Ausgewählte Vergleiche von Patienten mit RF- und Kryoablation 3.4.1 Patientencharakteristik 3.4.2 Operative Ergebnisse 3.4.3 Postoperative Ergebnisse und Komplikationen 3.4.4 Zustand bei Krankenhausentlassung 3.4.5 Ergebnisse der Langzeitbeobachtung 4 DISKUSSION 4.1 Bezug zur Fragestellung 4.2 Einfluss des ischämischen VHFs 4.3 Einfluss des Ablationskonzepts 4.4 Einfluss der Ablationsenergie 4.4.1 Herzspezifische Laborparameter 4.4.2 Postoperative Verlaufsparameter 4.4.3 Ergebnisse der Langzeitbeobachtung 4.5 Schlussfolgerung und Ausblick 4.6 Limitationen 6 ZUSAMMENFASSUNG DER ARBEIT 7 LITERATURVERZEICHNIS 8 ANLAGEN SELBSTÄNDIGKEITSERKLÄRUNG PUBLIKATIONEN DANKSAGUNG

Bedingt durch die zunehmende Prävalenz der Rhythmusstörung Vorhofflimmern mit den assoziierten Morbiditäts- und Mortalitätsrisiken ist die Entwicklung und Etablierung kurativer Therapieverfahren von klinischem und wissenschaftlichem Interesse. Entsprechend dem pathophysiologischen Verständnis der Arrhythmie-induzierenden Triggeraktivität und des Arrhythmie-erhaltenden Flimmersubstrat mit der vorrangigen anatomisch-strukturellen Lokalisation beider Entitäten im Übergangsbereich der großen Pulmonalvenentrichter in den posterioren linken Vorhof wurden katheterinterventionelle Ablationskonzepte als potentiell kurative Therapien entwickelt. Limitationen der praktischen Umsetzung theoretischer Linienkonzepte ergeben sich aus komplexen anatomischen Gegebenheiten und instabilen Zugangsbedingungen infolge Atmung und kardialer Mobilität. Aufbauend auf non-fluoroskopischen Navigationssystemen wurden Verfahren für vollständig Modell-integrierte Ansätze der Ablationslinienplatzierung entwickelt, bei denen Planung, Durchführung und Validierung der Ablation an anatomisch korrekten dreidimensionalen CT-Modellen des linken Vorhofes erfolgen. Zur Verbesserung instabiler Zugangsbedingungen wurden Verfahren der Katheternavigation mittels steuerbaren Schleusensystemen eingeführt und in entsprechenden Studien mit klinischen Endpunkten validiert. Zu objektivierbaren Erfassung von Energietransfer und myokardialer Läsionsbildung während der Ablation wurden katheterinterventionelle Kontakttechnologien, die auf der Messung lokaler komplexer Impedanzen zwischen Katheter und Gewebe beruhen, in der ersten klinischen Anwendung erprobt und validiert. Mit diesen technologischen Entwicklungen gelangen eine zunehmend akkuratere klinische Umsetzung theoretischer Ablationskonzepte und damit eine Etablierung des Therapiekonzeptes als klinisches Standardverfahren. Eine zur Abschätzung des Nutzen/Risiko-Profils nötige detaillierte Komplikationsanalyse stellte die Ösophagusverletzung als schwerste Komplikation heraus, die mit 0,3% selten auftrat, aber für nahezu alle langfristigen Folgeschäden verantwortlich war. Entwicklungen zur periprozeduralen Visualisierung des Ösophagus mit paralleler intraösophagealer Temperaturmessung sind Ansätze zur Vermeidung dieser Komplikation in der Zukunft. Bedingt durch das Auftreten und die postinterventionelle Zunahme asymptomatischer Flimmerrezidive ist die Frage eines objektiven Vorhofflimmermonitorings von entscheidender Bedeutung für die Beurteilung der Effektivität der Ablation sowie weitergehende klinische und wissenschaftliche Fragestellungen; wie die Indikation zur Antikoagulation oder den Vergleich von Rhythmus- und Frequenzkontrolle. 7-Tage-LzEKGs und transtelephonische EKGs wurden als Standard zum Monitoring innerhalb klinischer Vorhofflimmerstudien etabliert. Entwicklungen im Bereich implantierbarer kontinuierlicher Rhythmusmonitore werden in Zukunft das Netz zur Erfassung asymptomatischen Vorhofflimmerns weiter verdichten.

Sowohl in der Human- als auch in der Veterinärmedizin ist das Vorhofflimmern (VF) eine der am häufigsten vorkommenden, klinisch signifikanten Arrhythmien. Die Folgen und Auswirkungen der Erkrankung sind vielfältig und für die Behandlung entscheidend. Die auf molekularbiologischer Ebene ablaufenden Mechanismen sind trotz jahrelanger Forschung noch weitgehend unbekannt. Studien an menschlichem Gewebe sind selten. Vergleichende Aspekte zwischen Tier und Mensch sind in der Literatur nicht beschrieben. Ziel der Arbeit war es, die Produktion von reaktiven Sauerstoffspezies (ROS) sowie ROS-induzierte und –assoziierte zelluläre Mechanismen bei Patienten mit VF zu analysieren. ROS werden sowohl während des physiologischen oxidativen Metabolismus der Mitochondrien als auch in zellulärer Reaktion auf pathogene Agenzien gebildet. Zusätzlich sollte untersucht werden, ob das Thioredoxin-System (TRX-System), das als ROS-Scavenger fungiert, ein neuer Ansatzpunkt für eine medikamentöse Therapie sein könnte. Bereits vorhandene tierexperimentelle und humane Studien zum atrialen Remodeling (AR) und VF wurden besonders berücksichtigt und hinsichtlich ihrer Übertragbarkeit, sowie Vergleichbarkeit zwischen Tier und Mensch diskutiert. Im Rahmen der Arbeit wurden 30 linke Herzohrgewebeproben von humanen Patienten mit VF (n = 15) und von Patienten mit Sinusrhythmus (SR) (n = 15) untersucht. Die Enzymaktivitäten der NADPH-Oxidase (NOX), Xanthin-Oxidase (XO), Superoxiddismutase (SOD) und Katalase wurden mithilfe von photometrischen Absorptionsmessungen und die mitochondriale Schädigung anhand des Auftretens einer 4977 Basenpaardeletion (bp-Deletion) untersucht. Die Freisetzung des Apoptose-induzierenden Faktors (AIF) und von Cytochrom C ins Zytosol sowie die Veränderungen des TRX-Systems wurden mittels Enzyme-linked Immunosorbent Assay (ELISA) und Western Blot analysiert. Die Signifikanz von Unterschieden zwischen den Versuchsgruppen wurde mithilfe des T-Tests bei unabhängigen Stichproben analysiert. Als Signifikanzniveau wurde ein p-Wert von ≤ 0,05 definiert. Der Levene-Test wurde angewandt, um Varianzgleichheiten zu prüfen. Der Anteil der männlichen Patienten in der VF-Gruppe war größer als der Anteil der weiblichen Patienten (11 von 15 Patienten). Das durchschnittliche Alter der VF- und SR-Patienten war vergleichbar (65,9 Jahre). Weder die Aktivität der ROS-produzierenden Enzyme NOX und XO, noch die antioxidativ wirkenden Enzyme SOD und Katalase unterschieden sich signifikant zwischen Patienten mit und ohne VF. Die Literaturrecherche ergab insbesondere in von VF geschädigten Herzohren vom Schwein erhöhte Enzymaktivitäten der NOX und XO. Die zytosolische Freisetzung von AIF und Cytochrom C bei VF- und SR-Patienten waren ebenso wie das TRX-System vergleichbar. Ein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den VF- und SR-Patienten konnte nicht nachgewiesen werden. Die in dieser Studie untersuchte 4977 bp-Deletion war seltener bei VF-Patienten als bei SR-Patienten nachweisbar (p = 0,028). Das statistisch signifikante, häufigere Auftreten der 4977 bp-Deletion in der SR-Gruppe könnte dem Umstand der im Allgemeinen in die Studie inkludierten kranken Patienten geschuldet sein. Die Ergebnisse dieser Arbeit leisten einen wichtigen Beitrag auf der Suche nach einer adäquaten Therapie der Erkrankung des VF sowohl in der Veterinärmedizin als auch in der Humanmedizin, denn es konnte gezeigt werden, dass ROS-induzierte und -assoziierte zelluläre Mechanismen vermutlich keine große Rolle in der Pathophysiologie dieser Erkrankung spielen. Nichtsdestotrotz sind sowohl in der Human- als auch in der Veterinärmedizin weitere Studien nötig, um eine adäquate Behandlung des VF zu gewährleisten und die Lebensqualität Betroffener zu verbessern.:1 Einführung 1.1 VF in der Humanmedizin 1.2 VF in der Veterinärmedizin 1.3 Pathophysiologie des VF 1.4 Oxidativer Stress und dessen Rolle in der Pathogenese des VF 1.5 Biomarker des oxidativen Stress 1.6 Apoptose und Hypoxie im Rahmen des VF 1.7 ROS- und DNA-Schäden 1.8 Einfluss des Thioredoxin-Systems bei oxidativem Stress 2 Zielsetzung 3 Material und Methoden 3.1 Geräte 3.2 Hilfsmittel und Verbrauchsmaterialien 3.3 Chemikalien und Reagenzien 3.4 Herzohrproben 3.4.1 Proteinextraktion Herzohrproben 3.4.2 Proteinkonzentrationsbestimmung der Herzohrgewebelysate 3.5 Bestimmung der Enzymaktivitäten 3.5.1 NOX-Aktivität 3.5.2 XO-Aktivität 3.5.3 SOD-Aktivität 3.5.4 Katalase-Aktivität 3.6 ELISA 3.6.1 AIF 3.6.2 Cytochrom C 3.6.3 HIF-1α 3.7 PCR 3.7.1 Isolierung der mtDNA 3.7.2 Bestimmung von Reinheit und Konzentration der mtDNA 3.7.3 Durchführung der PCR 3.7.4 Agarose-Gelelektrophorese 3.7.5 Isolierung der nucDNA 3.8. RT-PCR 3.9 SDS-PAGE und Western Blot 3.9.1 SDS-PAGE 3.9.2 Western Blot 3.10 Statistische Auswertung 4 Ergebnisse 4.1 Gruppencharakteristika 4.2 Enzymkinetik 4.2.1 NOX-Aktivität 4.2.2 XO-Aktivität 4.2.3 SOD-Aktivität 4.2.4 Katalase-Aktivität 4.3 Quantifizierung der AIF-, Cytochrom C- und HIF-1α-Konzentrationen mittels ELISA 4.3.1 AIF 4.3.2 Cytochrom C 4.3.3 HIF-1α 4.4 Nachweis der 4977 bp-Deletion in der humanen mtDNA mittels PCR 4.5 Quantifizierung des realtiven mtDNA-Gehaltes mittels RT-PCR 4.6 Proteinexpressionsmessungen von TRX 1, TXNIP und ITCH mittels Western Blot 4.6.1 TRX1 4.6.2 TXNIP 4.6.3 ITCH 5 Diskussion 6 Zusammenfassung 7 Summary 8 Literaturverzeichnis

Einleitung: Die zirkumferentielle Pulmonalvenenablation (CPVA) hat sich in den letzten Jahren als effektive Therapie bei Vorhofflimmern etabliert. Die Initiierung eines CPVA-Programms bleibt jedoch aufgrund der Komplexität der Prozedur und des Risikos lebensgefährlicher Komplikationen eine Herausforderung. Das Ziel dieser prospektiven Studie war es, die Effizienz und Sicherheit eines neuetablierten CPVA-Programms an einem medizinischen Zentrum mit zuvor wenig erfahrenen Untersuchern zu evaluieren.  Methoden und Ergebnisse: Zwischen 2006 und 2011 wurden 331 Patienten mit paroxysmalem und persistierendem Vorhofflimmern konsekutiv der zirkumferentiellen Pulmonalvenenablation zugeführt und unterzogen sich insgesamt 500 Prozeduren. Das mittlere Follow-Up betrug 648 ± 315 Tage. Die zunehmende Ablationspraxis führte neben der Prozessoptimierung zu einer deutlichen Reduzierung schwerwiegender Komplikationen. Prozedurdauer und Komplikationsrate erreichten nach 100 Ablationen ein stabiles und im Lichte der internationalen Literatur adäquates Niveau. Die Inzidenz schwerwiegender Komplikationen verringerte sich auf 1,3 - 1,9%. Insgesamt betrug der Anteil schwerwiegender Komplikationen 4%. Der Tod trat nicht auf. Keine der aufgetretenen Komplikationen führte zu einer permanenten Gesundheitsbeeinträchtigung der Patienten. Die Erfolgsraten waren seit Beginn des Programms auf einem konstanten Niveau und vergleichbar mit in der Literatur beschriebenen Werten.  Schlussfolgerung: Die vorliegende Studie zeigt, dass es gelingt, ein CPVA-Programm mit zuvor wenig erfahrenen Untersuchern effizient zu etablieren. Die Daten zeigen jedoch auch, dass mit einer erhöhten Komplikationsrate in der frühen Etablierungsphase zu rechnen ist. Nach 1,6 ± 0,7 Ablationen und einer Nachbeobachtung von einem Jahr waren 81,3% (266 / 327) der Patienten frei von symptomatischem Vorhofflimmern. Die Reablation ist eine wichtige Maßnahme, um die Erfolgsrate nachhaltig zu verbessern. Die Studie identifizierte Frührezidive innerhalb der Blanking-Periode und einen vergrößerten linken Vorhof als unabhängige Prädiktoren für die Rekurrenz von symptomatischem Vorhofflimmern.  Vor dem Hintergrund des steigenden Bedarfs an effektiven Therapien zur Behandlung von Vorhofflimmern sind die Ergebnisse dieser Studie hilfreich, um weitere CPVA-Programme zu planen und zu etablieren.

EINLEITUNG Vorhofflimmern und orale Antikoagulation Vorhofflimmern stellt ein Grundproblem der modernen Gesellschaft dar und fordert zunehmend den Einsatz medizinischer Ressourcen. Es ist die Folge eines komplexen Prozesses aus Triggern, elektrophysiologischen und später auch strukturellen Umbauprozessen im Vorhofmyokard. Man unterscheidet paroxysmales von persistierenden und permanenten Vorhofflimmern. Zusätzlich muss man symptomatische Episoden von asymptomatischen trennen, wobei der Anteil letzterer mit bis zu 70% beschrieben wird. Asymptomatisches Vorhofflimmern wird als eine häufige Ursache eines kryptogenen Schlaganfalls vermutet. Bislang konnte gezeigt werden, dass längere Überwachungszeiträume des Herzrhythmus häufiger Vorhofflimmern bei dieser Patientengruppe erfassen können. Somit hat hier der Nachweis von Vorhofflimmern einen entscheidenden Einfluss auf die Therapie durch entsprechende Senkung des thrombembolischen Risikos. Bei Patienten mit bekanntem Vorhofflimmern dagegen besteht die Gefahr einen Therapieerfolg aufgrund asymptomatischer Episoden zu überschätzen und die Vorhofflimmerlast, den sogenannten AF Burden zu unterschätzen. Entsprechend waren und sind mit dem subjektiven Therapieerfolg medizinische Entscheidungen verbunden, welche in Bezug auf das Auftreten thrombembolischer Ereignisse eine gewisse Rolle spielen. Statistisch gesehen wird das thrombembolische Risiko nach dem CHADS2 oder CHA2DS2 VASc Score berechnet und danach zwischen einer Plättchenhemmung, einer oralen Antikoagulation, direkten Thrombin-, Faktor Xa Inhibitoren oder keiner weiteren Therapie entschieden. Patienten mit Vorhofflimmern können auf zwei Arten behandelt werden. Bei der sogenannten Frequenzkontrolle erfolgt kein direkter Angriff auf die Rhythmusstörung, nur auf die Geschwindigkeit der Herzfrequenz und deren Symptome. Demgegenüber steht die Rhythmuskontrolle mit vordergründigem Erhalt des Sinusrhythmus, sowohl elektrisch, als auch medikamentös oder interventionell. Die Erfassung des Herzrhythmus und der implantierbare kardiale Monitor Ob ein Sinusrhythmus oder Vorhofflimmern vorliegt kann nur anhand eines EKGs geklärt werden. Zur Überwachung eines längeren Zeitraums kommen sogenannte Holter-EKGs mit einer Aufzeichnungsdauer von mindestens 24 Stunden, maximal 7 Tagen in Frage. Aufgrund von seltenen, wahrscheinlich rhythmogen bedingten Symptomen wie zum Beispiel Synkopen, wurde eine Weiterentwicklung mit noch längeren Aufzeichnungskapazitäten notwendig. Dem externen Event- und Loop-Recorder folgte der implantierbare kardiale Monitor. Der Reveal XT 9529 (Medtronic Inc, Minneapolis), ein implantierbarer kardialen Monitor mit einem speziellen Detektionsalgorithmus für Vorhofflimmern ist dabei Gegenstand dieser Untersuchung. ZIEL DER ARBEIT Evaluierung des REVEAL XT 9529 (Medtronic Inc, Minneapolis) bei einer Patientenpopulation mit Vorhofflimmern im klinischen Alltag. METHODEN Der automatische Detektion von Vorhofflimmern durch einen implantierten kardialen Monitor unterliegt eine Analyse des R-Zacken Abstandes innerhalb von zwei Minuten. Kommt es hier zu Unregelmäßigen erfolgt automatisch eine Einordnung des Herzrhythmus in den Bereich Vorhofflimmern (AF). Die Episoden können in der Regel manuell mit einem Frequenzplot und einer EKG-Ableitung (EGM) überprüft werden. Analysiert wurde eine Gruppe von 92 Patienten, welche vorrangig an Vorhofflimmern litten. Zusätzliche Daten wie Alter, Geschlecht, linksventrikuläre Pumpfunktion, kardiale Begleiterkrankungen und medikamentöse Therapie wurden ebenfalls erfasst. 88% der mit dem implantierbaren kardialen Monitor versorgten Patienten wurden aufgrund des Vorhofflimmerns vorbehandelt, bei 82% stand ein neuerlicher Therapieversuch bevor. Die Implantation des kardialen Monitors fand unter sterilen Operationsbedingungen statt, nachfolgend wurden die Patienten in die Funktion eingewiesen. Die Termine zur Nachsorge wurden im Rahmen der klinischen Routine vergeben und umfassten eine Überprüfung und Wertung der automatisch detektierten Rhythmusereignisse. Bei einer Untergruppe von 62 Patienten erfolgte parallel die Anlage von 7 Tage Langzeit-EKGs und eine Wertung der Ergebnisse im Vergleich. Die statistische Datenanalyse erfolgte mit Microsoft Office Excel 2007 und SPSS, Version 11.5.1. Mittelwerte werden mit Standardabweichung angegeben, im Falle des Medians zusätzlich Minimum und Maximum. Prozentuelle Angaben erfolgen bei Zahlen. Für statistisch abhängige Stichproben erfolgte die Anwendung des McNemar Tests, für unabhängige Werte der Chi-Quadrat Test. Es gilt das allgemein übliche Signifikanzniveau von p < 0,05. ERGEBNISSE Die Ergebnisse der manuellen Überprüfung wurden in folgende Kategorien eingeteilt: 1. Kein Vorhofflimmern unter Einsicht sämtlicher EGMs. 2. Sicheres Vorhofflimmern mit eindeutigem Nachweis in den gespeicherten EGMs. 3. Mögliches Vorhofflimmern, aber ohne diagnostische Sicherheit, da ein EGM nicht vorliegt. Davon ausgehend erfolgte die weitere Unterteilung in: - Regelrechten Sinusrhythmus ohne Nachweis von Artefakten. - Regelrechten Sinusrhythmus, aber Aufzeichnung von Artefakten im Sinne einer Fehlklassifikation. - Regelrechten Nachweis von Vorhofflimmern und Fehlklassifikation von Sinusrhythmus bei Artefakten. - Fehlklassifikation von Sinusrhythmus bei Artefakten, zusätzlich diagnostische Unsicherheit ob Vorhofflimmern aufgetreten ist, da nicht alle EGMs einsehbar. Vor dem Softwareupgrade wurden 287 Abfragen von 92 Patienten analysiert. Im Durchschnitt wurden 1078 (± 4851) Episoden registriert, im Median lag diese Zahl bei 58 (0 – 67099). Bezogen auf das Auftreten von Vorhofflimmern blieben 55 (19%) der Abfragen ohne Episoden. Ein komplett einsehbarer EGM Speicher war bei 140 (49%) der Abfragen zu finden, bei 147 (51%) waren dagegen EGMs schon wieder überschrieben und damit nicht mehr überprüfbar. Unter diesen Patienten zeigten 53 (19%) reines Vorhofflimmern im Speicher, 21 (7%) Vorhofflimmern mit Artefakten und weitere 73 (25%) nur Sinusrhythmus mit Artefakten. Gerade bei dieser letzten Gruppe kann keine sichere Aussage über das reelle Auftreten oder Fehlen von Vorhofflimmern gemacht werden. Auf sämtliche Abfragen vor dem Softwareupgrade gesehen waren Muskelpotentiale, welche bei 134 (47%) von 287 Abfragen auftraten das Hauptproblem unter den Artefakten und Ursache für die automatische Fehlklassifikation. Weitere Fehlklassifikationen betrafen Undersensing, die Einordnung von Vorhofflimmern in den Bereich einer ventrikulären Tachykardie, ventrikuläre und supraventrikuläre Extrasystolen, den AT-Algorithmus und T-Wave Oversensing. In den verbleibenden 65 Patienten nach dem Softwareupgrade wurden 116 analysierbare Abfragen erhoben. Bezogen auf das Auftreten von Vorhofflimmern blieben 41 (35%) der Abfragen ohne Episoden. Ein komplett einsehbarer EGM Speicher war bei 78 (67%) der Abfragen zu finden. Unter den Patienten mit bereits überschriebenen EGM zeigten 17 (15%) reines Vorhofflimmern im Speicher, 9 (8%) Vorhofflimmern mit Artefakten und weitere 12 (10%) nur Sinusrhythmus mit Artefakten. Ein direkter Vergleich der Ergebnisse zeigte eine signifikante Reduktion der beschriebenen Fehlklassifikation von Vorhofflimmern aufgrund von Myopotentialen, Undersensing und des AT-Algorithmus. Für 62 der Patienten liegen im Mittel 502 (± 156), im Median 508 (51 – 677) Stunden an Langzeit-EKG Aufzeichnung vor. Vorhofflimmern kann 48% im Langzeit-EKG registriert werden, im Reveal XT 9529 (Medtronic Inc, Minneapolis) nach manueller Überprüfung der Episoden dagegen bei 81%. Das Signifikanzniveau liegt bei p < 0,001. DISKUSSION Nach den vorliegenden Ergebnissen dieser Arbeit zeigt sich, dass die grundlegende Forderung nach einer kontinuierlichen EKG-Überwachung nur eingeschränkt mit dem Reveal XT 9529 (Medtronic Inc, Minneapolis) zu erreichen ist. Es traten zahlreiche Probleme mit Artefakten durch das beschriebene Oversensing und aufgrund der Speicherkapazität auf. Lösungsansätze sind hier die stärkere Einbeziehung des “Patient Assistant“ beziehungsweise ein Remote-Follow-Up. Bereits initiiert wurde ein Softwareupgrade welches durch Ausweitung des “Noise“ die Artefaktanfälligkeit deutlich senken konnte. Zusätzlich stehen die direkte Anpassung der Programmierung und die Anpassung der Sensitivität zur Verfügung. Diskutiert werden sollte weiterhin eine Veränderung des Erkennungsalgorithmus mit 2-dimensionaler Auswertung der RR-Intervalle und der RR-Differenz. Zusätzlich muss der Einfluss des Patienten auf die Handhabung des Systems im Blick behalten werden. Grundsätzlich sind zum einen das technische Verständnis, zum anderen die Compliance, welche durch verschiedene Faktoren geprägt wird. Der Einfluss eines kontinuierlichen EKG-Monitorings auf das Management der oralen Antikoagulation und Rezidive von Vorhofflimmern birgt ein enormes Potential wie Daten bei Schrittmacher- und ICD-Patienten zeigen. Trotzdem sind hier viele wichtige Studien zum aktuellen Zeitpunkt ausstehend. Festzuhalten bleibt, dass Studien im allgemeinen und speziellen durch den Einsatz eines implantierbaren kardialen Monitors effektiver gestaltet, Rezidive der Rhythmusstörung sicherer erfasst werden würden und auch eine Anpassung der oralen Antikoagulation denkbar ist. Weiterhin wären im Bereich des kryptogenen Schlaganfalls höhere Aufklärungsraten anzunehmen. Im Vergleich mit einem 7 Tage Langzeit-EKG zeigt ein implantierbarer kardialer Monitor eine vermehrte Erfassung von Vorhofflimmern trotz der beschriebenen Probleme. Zu diskutieren bleiben die Invasivität des Verfahrens und die endgültigen Kosten. LIMITATIONEN Das vorgestellte Patientenkollektiv wurde nicht prospektiv untersucht, sondern im Rahmen einer Observationsstudie retrospektiv analysiert. Zusätzlich handelt es sich um eine selektionierte Gruppe von Patienten, zumeist mit dem Ziel einer invasiven Ablationsbehandlung und dadurch vorgegeben, einigen Besonderheiten. Zu beachten ist außerdem, dass einzig die Problematik in Bezug auf Vorhofflimmern untersucht, andere messbare Rhythmusstörungen im Rahmen dieser Analyse ausgeschlossen wurden. AUSBLICK Vorhofflimmern und seine Therapie wird ein relevanter Faktor in der Zukunft vieler betroffener Patienten bleiben, die Forderung nach einer kontinuierlichen EKG-Überwachung für verlässliche Aussagen sich entsprechend verstärken. Die erste Generation der implantierbaren kardialen Monitore stellt einen vielversprechenden Anfang dar. Weitere Entwicklungen mit Verbesserung der Artefaktanfälligkeit und Speicherkapazität, sowie der Telemedizin sind notwendig. Gerade mit Blick auf asymptomatisches Vorhofflimmern sind viele Fragen offen und können nur mit einer lückenlosen, sensitiven und spezifischen EKG-Dokumentation beantwortet werden.

Background: Renal denervation (RDN) can reduce cardiac sympathetic activity maintained by arterial hypertension (aHT). Its potential antiarrhythmic effect on rhythm outcome in patients with multi-drug resistant aHT undergoing catheter ablation for atrial fibrillation (AF) is unclear. Methods: The RDN+AF study was a prospective, randomized, two-center trial. Patients with paroxysmal or persistent AF and uncontrolled aHT (mean systolic 24-h ambulatory BP > 135 mmHg) despite taking at least three antihypertensive drugs were enrolled. Patients were 1:2 randomized to either RDN+AF ablation or AF-only ablation. Primary endpoint was freedom from any AF episode > 2 min at 12 months assessed by implantable loop recorder (ILR) or 7d-holter electrocardiogram. Secondary endpoints included rhythm outcome at 24 months, blood pressure control, periprocedural complications, and renovascular safety. Results: The study randomized 61 patients (mean age 65 ± 9 years, 53% men). At 12 months, RDN+AF patients tended to have a greater decrease in ambulatory BPs but did not reach statistical significance. No differences in rhythm outcome were observed. Freedom from AF recurrence in the RDN+AF and AF-only group measured 61% versus 53% p = .622 at 12 months and 39% versus 47% p = .927 at 24 months, respectively. Periprocedural complications occurred in 9/61 patients (15%). No patient died. Conclusion: Among patients with multidrug-resistant aHT and paroxysmal or persistent AF, concomitant RDN+AF ablation was not associated with better blood pressure control or rhythm outcome in comparison to AF-only ablation and medical therapy.

Vorhofflimmern ist die häufigste behandlungsbedürftige Herzrhythmusstörung. Die Erhöhung des Schlaganfallrisikos, die Einschränkung der Herzleistung und nicht zuletzt ein Verlust an Lebensqualität sind bedeutsame Folgen dieser Erkrankung. Bisherige pharmakologische Therapieansätze sind insbesondere beim paroxysmalem Vorhofflimmern nur von unzureichender Wirkung, so dass in letzter Zeit nicht-pharmakologische Therapieoptionen untersucht werden. Elektrophysiologische und klinische Untersuchungen legen nahe, dass bifokale rechtsatriale Schrittmacherstimulation die Rezidivhäufigkeit von paroxysmalem Vorhofflimmern senken kann. In der DUSTI-Studie (DUal-site STImulation for prevention of paroxysmal atrial fibrillation) wurde untersucht, ob bifokale atriale Überstimulation die Rezidivhäufigkeit gegenüber unifokaler Überstimulation und lediglich antibradykarder Stimulation senken kann. Hierzu wurden 19 Patienten (61 ± 12 Jahre, 13 männlich) mit paroxysmalem Vorhofflimmern und einer Indikation zur Schrittmacherimplantation in eine prospektive, einfach-blinde, randomisierte Cross-over-Studie eingeschlossen. Ein herkömmlicher Zwei-Kammer-Schrittmacher, eine ventrikuläre Sonde und zwei über einen Y-Konnektor verbundene rechtsatriale Sonden, eine septal, die andere lateral wurden implantiert. Alle Patienten wurden zunächst 12 Wochen durch Programmierung einer Interventionsfrequenz von 50/min möglichst wenig atrial stimuliert. Danach wurden alle Patienten möglichst immer atrial stimuliert (Überstimulation mit 10/min über der Eigenfrequenz), in zufälliger Reihenfolge 12 Wochen bifokal (septal und lateral) und 12 Wochen unifokal (septal oder lateral). Unter bifokaler Stimulation war die Vorhofflimmerlast ebenso groß wie unter unifokaler Stimulation (6,20% ± 9,91% vs. 6,15% ± 11,09%, Intention-to-treat-Analyse) In den Überstimulationsphasen zeigte sich ein Trend zur Abnahme der Vorhofflimmerlast gegenüber der Phase mit geringen atrialen Stimulationsraten (6,15% ± 10,32% vs. 8,84% ± 11,34%, p=0,09, Intention-to-treat-Analyse). Hinsichtlich der Anzahl der Vorhofflimmerepisoden, der Zeit bis zum Vorhofflimmerrezidiv und der Symptomatik fanden sich signifikante Unterschiede weder zwischen uni- und bifokaler Stimulation, noch zwischen Überstimulation und geringer atrialer Stimulation. Die verwendeten Methoden waren gut durchführbar und sicher. Die schrittmacherbasierte Vorhofflimmerdiagnostik erwies sich, vor allem durch die zusätzliche atriale Elektrode, als technisch kompliziert und teilweise fehlerbehaftet. In einem nicht selektierten Patientenkollektiv ist die bifokale rechtsatriale Schrittmacherstimulation zur Rezidivprophylaxe des paroxysmalen Vorhofflimmerns nicht besser geeignet als unifokale Stimulation. Der höhere Aufwand der Implantation einer zweiten atrialen Sonde scheint nicht gerechtfertigt. Andere Studien müssen zeigen, ob bestimmte Patienten-Subgruppen von der bifokalen rechtsatrialen Stimulation profitieren / Atrial fibrillation is the most common sustained cardiac arrhythmia. It substantially increases the risk of stroke, impairs cardiac output and may lower the quality of life. Because pharmacotherapeutic approaches often yield unsatisfactory results - especially with paroxysmal atrial fibrillation, various non-pharmacological therapies have been studied. Electrophysiological and clinical research suggests, that dual-site atrial stimulation may suppress paroxysms of atrial fibrillation. The DUSTI trial was designed to test the hypothesis that dual-site stimulation prevents atrial fibrillation better than single-site stimulation or support pacing. Nineteen patients (61 ± 12 years, 13 male) with paroxysmal atrial fibrillation and a standard indication for pacemaker implantation were included in a prospective, single-blinded, randomized cross-over-trial. A conventional dual-chamber pacemaker with one ventricular and two atrial leads was implanted. Atrial leads were placed at the atrial septum and at the right atrial wall, and connected via a Y-connector to the atrial port. For the first twelve weeks patients only received support pacing (at 50 bpm). Afterwards patients received continuous atrial pacing (at 10 bpm above the intrinsic heart rate), 12 weeks dual-site pacing (septal and lateral) and 12 weeks single-site pacing (septal or lateral) in random order. Atrial fibrillation burden was the same between dual-site pacing and single-site pacing (6.20% ± 9.91% vs. 6.15% ± 11.09%, intention-to-treat-analysis). A trend towards less atrial fibrillation with continuous pacing compared to support pacing was observed (6.15% ± 10.32% vs. 8.84% ± 11.34%, p=0.09, intention-to-treat-analysis). There was no significant difference in number of atrial fibrillation episodes, time to recurrence and symptoms, neither between dual- and single-site pacing, nor between continuous and support pacing. Dual-site pacing proved to be feasible and safe. The detection of atrial fibrillation by the pacemaker''s diagnostic algorithms was, however, troubled by the additional atrial lead. Dual-site pacing offers no further advantage to single-site pacing for prevention of atrial fibrillation recurrences in unselected patients. The implantation of an additional atrial lead in patients with paroxysmal atrial fibrillation, requiring a pacemaker, seems to be not justified. Future trials will investigate whether certain subgroups of patients will benefit from dual-site atrial pacing.

In dieser Studie sind die Massenvolumina und die Innenvolumina rechter und linker Ventrikel von 36 Patienten (15 Frauen und 21 Männer, im Alter zwischen 24 und 82 Jahren, mittleres Alter 54 Jahre) mittels transösophagealer Echokardiographie (TEE, HP SONOS 1500 mit einen rotierenden 5Mhz Schallkopf) und Magnetresonanztomographie (MRT, 1,5T Ganzkörper-MRT - ACS, Philips. T1-gewichtete Turbo-Gradientenecho-Sequenz) untersucht worden. Ziel ist es beide Untersuchungsmethoden auf Übereinstimmungen und Unterschiede bei Messung von Massenvolumina und Innenvolumina beider Ventrikel unter Berücksichtigung von Sinusrhythmus (26 Ventrikel) und Vorhofflimmern (18 Ventrikel) zu überprüfen. Dabei werden sowohl die Innenvolumina, die freien Wände und die Septen jeweils in der Enddiastole und in der Endsystole verglichen als auch die abgeleiteten Parameter, Ejektionsfraktionen und Schlagvolumina. Beide Methoden werden mit der Scheibchen-Summationsmethode aus jeweils vier Einzelmessungen verglichen. Die graphische und statistische Auswertung erfolgt mittels Bland-Altmann-Plot. Im T-Test für unverbundene Stichproben stellt sich kein signifikanter Unterschied zwischen linken und rechten sowie zwischen großen und kleinen Ventrikeln heraus. Es besteht ein signifikanter Unterschied zwischen Ventrikeln mit Vorhofflimmern und Sinusrhythmus, so dass wir hier einen Vergleich aufstellen. Die enddiastolischen Messungen der Innenvolumina und freien Wände zeigen deutliche Diskrepanzen der Ventrikel mit Sinusrhythmus und Vorhofflimmern - um etwa das Doppelte der Standardabweichung und des systematischen Fehlers. Die enddiastolischen Septen sind annährend gleich gut dargestellt. In der Endsystole liefern die Messungen der Innenvolumina, der freien Wände und der Septen annähernd gleiche Ergebnisse wie in der Enddiastole. Die errechneten Ejektionsfraktionen haben sowohl bei Sinusrhythmus als auch bei Vorhofflimmern gleich gut Standardabweichungen und systematische Fehler. Ähnlich verhält es sich bei den Daten der Schlagvolumina. Absolut betrachtet liefern beide volumetrischen Messmethoden bei Ventrikeln mit Sinusrhythmus und Vorhofflimmern akzeptable Ergebnisse, da die Differenzen nur wenige Milliliter betragen. / This study compares the feasibility of calculating the masses and the inner volumes the of right and left heart ventricles in 36 patients (15 female and 21 male, ages between 24 and 82 years, mean 54 years) with transesophageal echocardiography (TEE, HP SONOS 1500 with a rotating 5Mhz transducer) and cardiac MRI (1,5Tesla whole body MRI, ACS Philips with a Synergy Cardiac Coil, T1-Turbo Gradient Echo). We want to compare both methods in calculating the inner volumes, the septal and the free myocardial masses in endsystolic and enddiastolic phases as well as the ejection fraction (EF) and the stroke volume (SV) in ventricles with sinusrhythm (n=26) and with atrial fibrillation (n=18). Both methods are evaluated by a disc-summation method from a mean value of four different measurement. The statistic analysis is done with a Bland-Altmann-Plot. The T-test shows no significant difference between big and small or right and left ventricular masses, but it shows a significant difference in the measured data of ventricles with sinusrhythm and those with atrail fibrillation. A subgroup analysis is performed on the latter. The standard error of mean and the systemic mistake of the inner- and myocardial-volumes differ about double the size with ventricles in atrial fibrillation from those with sinusrhythm. The septal volumes show no differences in both subgroups. The endsystolic measurements are about equal from those in the enddiastolic phase. The EF and the SV have equal standard error of means and systemic mistakes in both subgroups of sinusrhythm and atrial fibrillation. In conclusion both methods are equally reliable in the volumetric measurement of ventricles with sinusrhythm and atrial fibrillation, because the absolute value differs just a few milliliters.

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