Introdução: Embora a completa fisiopatologia da SDM permaneça desconhecida, evidências sugerem que na dor crônica os sistemas inibitórios são deficitários, como demonstrado pelo enfraquecimento da inibição intracortical do córtex motor. No entanto, a desinibição intracortical pode ser parcialmente revertida pelo tratamento com técnicas de estimulação cerebral não invasiva, tais como a estimulação magnética transcraniana repetitiva (EMTr). Embora estudos com EMTr tenham mostrado resultados promissores, poucos têm avaliado simultaneamente seus efeitos em medidas comportamentais, bioquímicas e neurofisiológicas. Assim, neste estudo avaliamos o efeito da EMTr na dor e, considerando a sua ação na função dos sistemas inibitórios corticais e intra-corticais, também investigamos parâmetros de excitabilidade cortical e níveis do mediador de neuroplasticidade BDNF, após tratamento com EMTr ou intervenção sham, em indivíduos com SDM crônica. Objetivos: Comparar o efeito de 10 sessões de EMTr ao da intervenção sham na função das vias nociceptivas cortical e subcortical (limiares de excitabilidade cortical e limiares termoalgésicos periféricos), na capacidade funcional, na qualidade do sono, nos níveis de dor, no sistema modulatório descendente de dor e nos níveis séricos de BDNF, em indivíduos com dor crônica miofascial do complexo craniocervicomaxilar. Assim, a hipótese deste estudo é que 10 sessões de EMTr, quando comparada com intervenção sham está associada com melhora nos níveis de dor, em indivíduos com dor crônica miofascial do complexo craniocervicomaxilar. Métodos: Vinte e quatro participantes do sexo feminino, com idades entre 19-65 anos, diagnosticadas com SDM do complexo craniocervicomaxilar por pelo menos 3 meses anteriores ao recrutamento e que evidenciaram componente neuropático (escore igual ou maior a quarto no DN4 – questionário para diagnóstico de dor neuropática), foram randomizadas para receber dez sessões de estimulação magnética transcraniana repetitiva (EMTr) (n = 12) de 10 Hz ou intervenção sham (n = 12). O estudo avaliou se a dor [limiares termoalgésicos (QST)], o sistema inibitório descendente [modulação condicionada da dor (QST + CPM)], a excitabilidade cortical (parâmetros da EMT) e o BDNF foram alterados após a intervenção. Resultados: Houve interação significativa (tempo versus grupo) em relação aos escores de dor, evidenciados pela escala análoga visual analógica de dor (EVA) (análise de variância, P<0,01). Análise post hoc mostrou que, em comparação com intervenção sham, o tratamento com EMTr reduziu em 30,21% os escores diários de dor (95% intervalo de confiança [IC] de -39,23 - -21,20) e em 44,56% o uso de analgésicos (-57,46 - -31,67). Comparado com o sham, o grupo que recebeu EMTr ativa aprimorou o sistema corticoespinal inibitório (redução de 41,74% no QST+CPM, P<0,05), reduziu em 23,94% a facilitação intracortical (P=0,03), aumentou em 52,02% o potencial evocado motor (P=0,02) e apresentou aumento de 12,38 ng/ml no nível sérico de BDNF (IC 95%=2,32-22,38). O grupo que recebeu EMTr demonstrou aumento na média dos escores B-PCP:S (P<0.03), redução de 45% no número de doses analgésicas diárias (P<0.003) e melhora na qualidade do sono (P<0.01). Nenhum efeito adverso foi observado. Conclusões: O tratamento com 10 sessões de EMTr de alta frequência (10 Hz) foi associado com significativa melhora na SDM crônica. EMTr reduziu os escores de dor, diminuiu o uso de analgésicos e melhorou a qualidade do sono. Os resultados do estudo também sugerem que os efeitos analgésicos da EMTr na SDM crônica foram mediados por mecanismos top-down regulation, que aumentaram a atividade do sistema corticoespinal inibitório, bem como a secreção de BDNF. / Introduction: Although the complete pathophysiology of MPS remains unknown, cumulative evidences suggest that in chronic pain the inhibitory systems are defective, as indexed by the weakening motor cortex intracortical disinhibition. The intracortical disinhibition can be partially reverted by treatment with noninvasive brain stimulation techniques such as repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS). Although rTMS studies have shown promising results, few ones have assessed simultaneously its effect on behavioral, biochemical and neurophysiological measures. Thus, this study assessed the effect of rTMS on pain and, considering its action on the function of the inhibitory cortical and intracortical systems, this trial also evaluated cortical excitability parameters and levels of a neuroplasticity mediator BDNF, after rTMS treatment or a sham intervention in patients with chronic MPS. Objectives: To compare the effect of 10 sessions of rTMS with sham intervention effects in the cortical and subcortical nociceptive pathways (cortical excitability parameters and peripheral thermoalgesic thresholds), in the functional capacity, quality of sleep, pain levels, descending pain modulatory system and in BDNF serum levels in patients with chronic myofascial pain of jaw-cranial-cervical complex. Thus, the hypothesis of this study is that 10 sessions of rTMS, when compared with sham intervention result in improvement in pain levels in subjects with chronic myofascial pain of jaw-cranial-cervical complex. Methods: Twenty-four female aged 19-65 diagnosed with MPS of jaw-cranial-cervical complex for at least three months prior to recruitment and with neuropathic pain component (score equal or higher than four in the DN4 - neuropathic pain diagnostic questionnaire) were randomized to receive ten sessions of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) (n = 12) at 10 Hz or a sham intervention (n = 12). The study tested if pain [quantitative sensory testing (QST)], the descending inhibitory systems [conditioned pain modulation (QST+CPM)], the cortical excitability (TMS parameters) and the brain-derived neurotrophic factor (BDNF) have changed after intervention. Results: There was a significant interaction (time vs. group) regarding the main outcomes of the pain scores as indexed by the visual analogue scale on pain (analysis of variance, P<0.01). Post hoc analysis showed that compared with sham intervention, the treatment decreased daily pain scores by 30.21% (95% confidence interval [CI] -39.23 - -21.20) and analgesic use by 44.56 (-57.46 - -31.67). Compared to sham intervention group, the rTMS group enhanced the corticospinal inhibitory system (41.74% reduction in QST+CPM, P<0.05), decreased by 23.94% the intracortical facilitation (P=0.03), and showed an increase of 52.02% the motor evoked potential (P=0.02) and presented 12.38 ng/mL higher serum BDNF (95%CI=2.32 - 22.38). rTMS group showed an increase in mean scores B-PCP: S (P <0.03), 45% reduction in the number of daily analgesic doses (P <0.003) and significantly better sleep quality (P <0.01). No adverse event was observed. Conclusions: The treatment with 10 sessions of high-frequency rTMS (10 Hz) was associated with significant improvement in chronic MPS. rTMS reduced pain scores, lowered analgesic use and improved sleep quality. The results also suggested that the rTMS analgesic effects in chronic MPS were mediated by top-down regulation mechanisms enhancing the activity of the corticospinal inhibitory system and that this effect involved an increase in BDNF secretion.

Submitted by Fabio Sobreira Campos da Costa (fabio.sobreira@ufpe.br) on 2017-04-20T13:14:55Z No. of bitstreams: 2 license_rdf: 1232 bytes, checksum: 66e71c371cc565284e70f40736c94386 (MD5) Dissertação de mestrado_Lívia Shirahige.pdf: 6896195 bytes, checksum: ceb28c31e441776f8f313f6f8a32964f (MD5) / Made available in DSpace on 2017-04-20T13:14:55Z (GMT). No. of bitstreams: 2 license_rdf: 1232 bytes, checksum: 66e71c371cc565284e70f40736c94386 (MD5) Dissertação de mestrado_Lívia Shirahige.pdf: 6896195 bytes, checksum: ceb28c31e441776f8f313f6f8a32964f (MD5) Previous issue date: 2016-07-12 / CAPES / A presente dissertação consiste em dois estudos que se propõem a compreender o padrão de atividade elétrica cortical de indivíduos migranosos (quando comparado à de indivíduos com outros tipos de cefaleia e saudáveis – estudo 1) e a qualidade da evidência do uso da estimulação cerebral não invasiva (ECNI) para o controle da dor de pacientes com migrânea (estudo 2). No primeiro estudo, os indivíduos foram submetidos a avaliações da excitabilidade do córtex visual e motor, no período interictal, antes e imediatamente após a estimulação visual por padrão reverso (EVPR). A resposta da excitabilidade do córtex motor foi realizada através das medidas de: (i) limiar motor de repouso (LMR), (ii) inibição e facilitação intracortical e (iii) amplitude do potencial evocado motor (PEM). A resposta da excitabilidade do córtex visual foi avaliada pela determinação do limiar de fosfeno (LF). A EVPR consistiu em um padrão quadriculado, alternando 600 vezes a uma frequência de 3,1 Hz. Durante a estimulação, foi avaliado o potencial evocado visual (PEV) a fim de observar se houve ou não habituação em cada indivíduo. Para garantir o mascaramento dos avaliadores, após as avaliações os indivíduos foram classificados em três grupos: (i) GM - migrânea; (ii) GOC - outros tipos de cefaleia e (iii) GS- saudável. Tal classificação foi feita de acordo com três diagnósticos concordantes: (i) avaliação clínica por um neurologista, (ii) avaliação segundo os critérios da International Classification of Headache Disorders, e (iii) de acordo com as respostas do diário de cefaleia, durante um mês. Dos 59 indivíduos incluídos no estudo, 25 foram classificados nos grupos GM, 23 no GOC e 11 no GS. Não houve diferença intergrupo quanto às características antropométricas e comportamentais, exceto para as variáveis inerentes à cefaleia. Também não houve diferença intergrupos antes e após a EVPR, em relação às medidas de excitabilidade cortical visual e motora. Detectou-se apenas uma redução significativa do LF após a estimulação, no GM (Z=-3,545, p=0,001) e GOC (Z=-3,608, p=0,000). Não houve diferença em relação às medidas de PEV intra e intergrupos. Em relação à ocorrência de habituação em cada grupo, não houve diferença entre grupos (X²=0,739; p=0,691). Desta forma, conclui-se que indivíduos com migrânea e com outras cefaleias apresentam aumento na excitabilidade do córtex visual após a EVPR. Pode-se inferir também que a ocorrência de déficit de habituação pode não estar associada exclusivamente aos mecanismos fisiopatológicos da migrânea. O segundo estudo foi uma revisão sistemática com metanálise em que se incluiu artigos (sem restrição linguística) das seguintes bases de dados: Medline, LILACS, CINAHL, Scopus, Web of Science e CENTRAL. Ao total, oito ensaios clínicos foram incluídos na análise quantitativa (153 migranosos submetidos ao protocolo real de ECNI e 143 à estimulação fictícia). Quatro estudos investigaram os efeitos da estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC) e quatro, os efeitos da estimulação magnética transcraniana (EMT). Não foi encontrado resultado significante na metanálise de efeitos das ECNI para intensidade da dor (tamanho do efeito – TE=-0,61; p=0,11), número de crises (TE=-0,44; p=0,22) e ingesta de medicamento (TE=-0,57; p=0,08). Ao considerar apenas os efeitos da ETCC, foi encontrada uma redução significativa para todas as variáveis de controle da dor (intensidade da dor: TE=-0,91, p=0,04; número de crises: TE=-0,75, p=0,004; ingesta de medicamento: TE=-0,64; p=0,03). Cefaleia e sonolência foram os efeitos adversos mais reportados durante ou após a aplicação das ECNI, sem diferença significativa de ocorrência em relação à estimulação fictícia, exceto para a cefaleia (odds ratio=3,55; p=0,02). A qualidade da evidência atual acerca do uso da ECNI no controle da dor de indivíduos com migrânea apresenta-se baixa ou muito baixa, e sugere que as ECNI não são efetivas quanto ao tratamento da migrânea. Contudo, a análise por subgrupo demonstra que a ETCC possui efeito de moderado a alto, e desta forma, pode ser uma alternativa não farmacológica promissora para o controle da dor, principalmente para a redução de ingesta medicamentosa. / The present dissertation was composed by two studies that aimed to understand what is the pattern of cortical electrical activity of individuals with migraine (study 1) and to evaluate the body of evidence of NIBS treatment for pain control in migraineurs (study 2). In the first study, the volunteers were submitted to an evaluation of motor and visual cortical excitability (before and immediately after visual stimulation), realized in interictal period. Motor cortical excitability was measured by: (i) resting motor threshold (RMT); (ii) intracortical inhibition and facilitation; (iii) motor evoked potential (MEP). Visual cortex excitability was evaluated by phosphene threshold (PT) assessment. Visual stimulation consisted of a checkerboard pattern, reversed for 600 times at a frequency of 3.1 Hz. During visual stimulation, the visual evoked potential (VEP) was measured, in order to evaluate the occurrence of habituation for each individual. After evaluation, subjects were classified into the groups, performed according to agreement of diagnoses in three steps: (i) evaluation by a neurologist (for clinical diagnosis); (ii) evaluation by International Classification of Headache Disorders criteria; (iii) evaluation by headache diary responses, filled in one month. The 59 included volunteers were classified in the groups: MG - migraine (n=25); OHG - other types of headache (n=23) and HG - healthy subjects (n=11). There was not intergroup difference in anthropometric and behavioral characteristics, except for variables related to headache. There were no differences between groups before and after stimulation regarding to measures of visual or motor cortical excitability. However, it was observed a decrease of PT after stimulation in MG (Z=-3.545, p=0.001) and OHG (Z=3.608, p=0.000). There was not difference in VEP measures within or between groups. Regarding to habituation occurrence in each group, there was not found difference (X²=0.739; p=0.691). Thus, individuals with migraine and other types of headache have an increase of visual cortex excitability after visual stimulation. We can also infer that the lack of habituation cannot be associated exclusively to the physiological mechanisms of migraine. The study two was a systematic review of clinical trials. The literature search comprised the following databases: MEDLINE, LILACS, CINAHL, Scopus, Web of Science and CENTRAL, with no language restriction. Eight studies were included in quantitative analysis (153 migraineurs submitted to the NIBS and 143 to sham stimulation). Four studies investigated tDCS effects and four TMS effects. It was not found significant results in the overall effect meta-analysis (tDCS and TMS effects) for pain intensity (SMD=-0.61; p=0.11), number of attacks (SMD=-0.44; p=0.22) and painkiller intake (SMD=-0.57; p=0.08). In subgroup analysis, it was found a significant decrease for all pain control measures (pain intensity: SMD=-0.91, p=0.04; frequency of attacks: SMD=-0.75, p=0.004; painkiller intake: SMD=-0.64; p=0.03), only for tDCS. Headache and sleepiness were the most reported adverse effects during or after NIBS application, without difference in relation to sham stimulation (except to headache in sensitivity analysis (odds ratio=3.55; p=0.02). Therefore, quality of evidence in relation to NIBS treatment on pain control for migraineurs still remains low or very low. Perhaps NIBS are not effective for migraine treatment. However, subgroup analysis suggests that tDCS have moderate to high effect, with moderate level of recommendation. These results may indicate that tDCS could be a promising nonpharmacological approach for pain control, mainly for painkiller intake reduction.

Submitted by Fabio Sobreira Campos da Costa (fabio.sobreira@ufpe.br) on 2017-04-20T13:29:35Z No. of bitstreams: 2 license_rdf: 1232 bytes, checksum: 66e71c371cc565284e70f40736c94386 (MD5) Dissertação_Lorena Melo.pdf: 5009694 bytes, checksum: 8c547ec6fe15f072172ade3743762b9f (MD5) / Made available in DSpace on 2017-04-20T13:29:35Z (GMT). No. of bitstreams: 2 license_rdf: 1232 bytes, checksum: 66e71c371cc565284e70f40736c94386 (MD5) Dissertação_Lorena Melo.pdf: 5009694 bytes, checksum: 8c547ec6fe15f072172ade3743762b9f (MD5) Previous issue date: 2016-07-12 / CAPES / A presente dissertação apresenta dois estudos com o intuito de avançar no conhecimento das repercussões das estimulações cerebelares no aprendizado motor e equilíbrio de indivíduos saudáveis. O estudo 1 se propôs a investigar os efeitos polaridade-dependentes da estimulação transcraniana por corrente contínua cerebelar (ETCCc) no equilíbrio de indivíduos saudáveis. O estudo 2, verificou os efeitos da ETCCc e da estimulação magnética transcraniana repetitiva cerebelar (EMTr-c) no aprendizado motor de saudáveis. No primeiro estudo, 15 voluntárias saudáveis e destras foram submetidas a três sessões de ETCCc (anódica, catódica e sham) no hemisfério cerebelar direito em ordem contrabalanceada. Em cada sessão, o equilíbrio estático e dinâmico foi avaliado pela ferramenta Biodex Balance System antes e após cada estimulação, através dos testes Athlete Single Leg Stability e Limits of Stability. Os resultados apontaram para uma piora no equilíbrio estático após a ETCCc catódica, avaliado pelo Athlete Single Leg Stability do membro inferior esquerdo em comparação com os valores basais (p=0,01) e com a ETCCc sham (p=0,04). Dessa forma, é possível afirmar que a ETCCc catódica foi capaz de interferir no equilíbrio estático de indivíduos saudáveis. O segundo estudo foi realizado com 18 voluntários destros, submetidos a seis sessões em ordem contrabalanceada. As sessões consistiram na aplicação dos seguintes protocolos sobre o hemisfério cerebelar esquerdo: (i) ETCCc anódica; (ii) ETCCc catódica; (iii) ETCCc sham; (iv) EMTr-c 10 Hz; (v) EMTr-c 1 Hz e (vi) EMTr-c sham. O aprendizado motor online (durante a estimulação) e offline (após a estimulação) foi avaliado através do teste de reação serial (aquisição e evocação) e teste de escrita (duração total e precisão do movimento), respectivamente. Foi observado que para o aprendizado motor online, as EMTr-c 1 Hz (p=0,018) e 10 Hz (p=0,010) e ETCCc catódica (p=0,001) foram capazes de alterar a aquisição, enquanto que todas as estimulações (p<0,05), com exceção da anódica (p=0,126), foram capazes de interferir na evocação da sequência aprendida. Em relação ao aprendizado motor offline, houve redução da duração total da escrita para todas as condições de estimulação (p<0,05). Para a precisão do movimento, houve melhora apenas para as condições: ETCCc anódica (p=0,003), EMTr-c 1 Hz (p=0,006) e 10 Hz (p=0,014). Portanto, a EMTr-c parece melhorar o aprendizado motor independente da frequência de estimulação e do momento da execução da tarefa (online ou offline). Por outro lado, o efeito da ETCCc mostra-se polaridade-dependente, visto que apenas a ETCCc anódica melhorou o aprendizado offline e a catódica apresentou melhores resultados para o aprendizado online. / This dissertation comprises two studies in order to understand the effects of cerebellar stimulations on motor learning and postural balance of healthy individuals. The first experiment (study 1) aimed to investigate the polarity-dependent effects of cerebellar transcranial direct current stimulation (ctDCS) on postural balance in healthy volunteers. The second experiment (study 2) aimed to evaluate ctDCS and cerebellar repetitive transcranial magnetic stimulation (c-rTMS) effects on motor learning in healthy individuals. In the first study, 15 righ-handed healthy volunteers were submitted to three ctDCS sessions (anodal, cathodal and sham) in a counterbalanced order. In each session, static and dynamic balance were evaluated by the Biodex Balance System before and after each stimulation through the Athlete Single Leg Stability and Limits of Stability tests. It was found a worsening static balance after cathodal ctDCS, assessed by Left Athlete Single Leg Stability test when compared to baseline (p=0.01) and sham stimulation (p=0.04). Thus, it is reasonable to assume that cathodal ctDCS was able to interfere on static balance in healthy individuals. The second experiment (study 2) was performed with 18 righthanded volunteers submitted to six session in a counterbalanced order. In each session, the left cerebellar hemisphere was modulated by the following protocols: (i) Anodal ctDCS; (ii) Cathodal ctDCS; (iii) Sham ctDCS; (iv) 10 Hz c-rTMS; (v) 1 Hz crTMS and (vi) Sham c-rTMS. Motor learning was evaluated during (online) or after (offline) stimulation protocols by the serial reaction test (acquisition and evoking phases) and handwriting test (duration and movement precision), respectively. It was observed that for online motor learning, 1 Hz c-rTMS (p=0.018) and 10 Hz (p=0.010) and also cathodal ctDCS (p=0.001), were able to interfere on acquisition phase. All stimulations (p<0.05) except for anodal ctDCS (p=0.126) were able to interfere when the learned sequence was evoked. Regarding offline motor learning, results revealed a reduction of duration for all stimulation conditions. However, for movement precision it was found an improvement for anodal ctDCS (p=0.003), 1 Hz c-rTMS (p=0.006) and 10 Hz c-rTMS (p=0.014). Therefore, c-rTMS seems to improve motor learning independently of stimulation frequency and time (online or offline). On the other hand, ctDCS effects were polarity-dependent since anodal ctDCS was capable to modulate offline learning, while cathodal ctDCS showed better results for online motor learning performance.

INTRODUÇÃO: A depressão bipolar (DB) é uma condição altamente prevalente associada a déficits cognitivos que persistem mesmo na fase eutímica da doença. Os tratamentos farmacológicos para DB podem agravar ainda mais o comprometimento cognitivo, destacando a necessidade de desenvolver intervenções que tenham segurança cognitiva. A Estimulação Magnética Transcraniana \'profunda\' através de bobina H1 (EMTr-H1) é uma nova modalidade de neuromodulação com eficácia estabelecida para a depressão unipolar. Este é o primeiro estudo em caráter exploratório e controlado por placebo, a avaliar os efeitos cognitivos da EMTr-H1 em pacientes com DP resistente ao tratamento. MÉTODO: Quarenta e três pacientes foram randomizados para receber 20 sessões de EMTr-H1 ativa (55 séries de estímulos direcionados à área pré frontal esquerda, a 18Hz e 120% de intensidade do limiar motor em repouso) ou de EMTr-H1 placebo, em um ensaio duplo-cego, controlado por estimulação simulada. Uma bateria de avaliação neuropsicológica contendo 20 testes cognitivos, agrupados em seis domínios cognitivos (atenção e velocidade de processamento, memória de trabalho e função executiva, controle inibitório, linguagem, memória verbal imediata e memória verbal de longo prazo), foi realizada imediatamente antes do início das sessões de EMTr-H1 (avaliação basal - semana 0) e após 4 (20ª e última sessão - semana 4) e 8 semanas (seguimento de mais 4 semanas sem novas intervenções - semana 8) do início deste estudo. Sintomas depressivos e maníacos também foram avaliados. A medida clínica de desfecho primária foi à redução percentual do escore basal da Escala de Hamilton para avaliação da depressão com 17 itens (HDRS-17) após 20 sessões de estimulação (semana 4). A medida de segurança durante as 8 semanas incluiu, além da Escala de Mania de Young (YMRS) para avaliar ciclagens de mania emergentes possivelmente relacionados ao tratamento (TEMS), principalmente, uma bateria de testes de avaliação neuropsicológica, que avaliou a possibilidade de sequelas e/ou reparações cognitivas em relação ao método. RESULTADOS: Entre os 50 pacientes que iniciaram o estudo, 2 do grupo placebo EMTr-H1 e 5 do grupo EMTr-H1 ativo, desistiram de participar do ensaio e não completaram as avaliações, sendo excluídos da análise (\"dropouts\"), portanto, 43 pacientes finalizaram o estudo. O grupo EMTr-H1 ativo apresentou uma resposta clinica antidepressiva superior ao placebo na semana 4 (diferença favorecendo EMTr-H1=4,88; 95% CI=0,43 a 9,32, p=0,03), mas não nas semanas de seguimento. Houve também uma tendência para maiores taxas de resposta no grupo ativo (48%) vs. placebo (24%) (OR=2,92; 95% CI=0,87 a 9,78, p=0,08). As taxas de remissão não foram estatisticamente diferentes. Não foram observados episódios de TEMS. Foi constatada uma melhoria cognitiva em relação a todos os domínios cognitivos, mas que ocorreu ao longo do tempo e independentemente do grupo de intervenção e da melhora da depressão. Não foi encontrada correlação entre a melhora da depressão e da cognição. LIMITAÇÕES: Ausência de um grupo controle saudável. CONCLUSÕES: A EMTr \'profunda através da bobina H1 é uma terapia antidepressiva de adição potencialmente eficaz e bem tolerada em pacientes com depressão bipolar resistente que receberam farmacoterapia adequada. Os resultados cognitivos deste estudo exploratório fornecem evidências sobre a segurança cognitiva da EMTr-H1 para pacientes com DB. Não foram observados supostos efeitos deletérios e nem pró-cognitivos da EMTr-H1 na DB, mas pesquisas adicionais se fazem necessárias por meio de outros estudos similares e que contemplem a cognição / INTRODUCTION: Bipolar depression (BD) is a highly prevalent condition associated with marked cognitive deficits that persist even in the euthymic phase of the illness. Pharmacological treatments for BD might further aggravate cognitive impairment, highlighting the need of developing interventions that have cognitive safety. \'Deep\' H1-coil Transcranial Magnetic Stimulation (H1-rTMS) is a new modality of neuromodulation with established efficacy for unipolar depression. This is the first exploratory, placebo-controlled study evaluating the cognitive effects of rTMS in patients with treatment-resistant bipolar depression. METHODS: Fourty-three patients were randomized to receive 20 sessions of active (55 trains directed to the left prefrontal area, 18Hz, 120% resting motor threshold intensity) or sham rTMS within a double-blind, sham-controlled trial. A battery of neuropsychological assessment with 20 cognitive tests, grouped in 6 domains (attention and processing speed, working memory and executive function, inhibitory control, language, immediate verbal memory, and long-term verbal memory) was performed at baseline (week 0) and after 4 (20th and last session - week 4) and 8 weeks (follow-up of 4 weeks without further intervention - week 8) of trial onset. Depressive and manic symptoms were also evaluated. The primary clinical outcome measure was percentage reduction of the baseline score of the Hamilton Scale for assessment of depression with 17 items (HDRS-17) after 20 stimulation sessions (week 4). The safety measure during the 8 weeks included, in addition to the Young Mania Scale (YMRS) wich evaluated the emergent mania possibly related to treatment (TEMS), mainly a battery of neuropsychological evaluation tests, which evaluated the possibility of sequelae or cognitive repairs in relation to the method. RESULTS: Among the 50 patients who started the study, 2 of the sham H1-rTMS group and 5 of the active H1-rTMS group, gave up participating in the trial and did not complete the assessments, being excluded from the analysis (\"dropouts\"), therefore, 43 patients completed the study. The active H1-rTMS had an antidepressant clinical response higher than placebo at week 4 (difference favoring H1-rTMS=4.88; 95% CI=0.43 to 9.32, p=0.03) but not at weeks of follow-up. There was also a trend for greater response rates in the active (48%) vs. sham (24%) groups (OR=2.92; 95% CI=0.87 to 9.78, p=0.08). Remission rates were not statistically different. No TEMS episodes were observed. A cognitive improvement was observed in all cognitive domains, but it occurred over time and independently of the intervention group and depression improvement. No correlation was found between improvement of depression and cognition. LIMITATIONS: Absence of healthy control group. CONCLUSION: Deep H1-rTMS is a potentially effective and well-tolerated add-on antidepressive therapy in resistant bipolar depressed patients to received adequate pharmacotherapy. The cognitive results of this exploratory study provide evidence on the cognitive safety of H1-coil rTMS for BD patients. No deleterious or pro-cognitive effects of H1-rTMS in BD have been observed, but further research is needed through other similar studies that contemplate cognition

Proporção significativa dos doentes que preenchem os critérios atuais que caracterizam a síndrome fibromiálgica apresenta dor assimétrica e alterações do exame da sensibilidade distintas dos doentes com a apresentação clássica, \"simétrica\", de fibromialgia (SFM). Denomina-se esta entidade clínica como Síndrome Dolorosa Disfuncional com Sensibilidade Exteroceptiva Assimétrica (SFM-SDDSEA). Este grupo de doentes apresenta particularidades quanto ao resultado do tratamento e impactos negativos na qualidade de vida significativamente distintos daqueles com o quadro de fibromialgia \"clássica\". O presente estudo objetivou analisar aspectos clínicos, psicofísicos e neurofisiológicos de amostra de doentes que preenchem os novos critérios diagnósticos da SFM e que apresentam SFM-SDDSEA comparando-os aos dos doentes com SFM \"clássica\" e aos voluntários saudáveis. Método. Foram incluídas 32 doentes (45,9±8,5 anos) do sexo feminino que preencheram os Critérios para o Diagnóstico de Fibromialgia do Colégio Americano de Reumatologia (CAR) de 2010 e 31 voluntárias saudáveis (43±2 anos). Dezenove doentes apresentavam quadro clínico \"clássica\" da SFM e 13, SFM-SDDSEA (dor assimétrica e definida como EVA com diferença maior que 40% entre os dois dimídios). Foram utilizados para a avaliação: a Escala Visual Analógica (EVA), a Versão Resumida do Questionário de Dor McGill, a Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HAD), o Questionário de Impacto de Fibromialgia (QIF), o Inventário Breve de Dor (IBD), os valores dos limiares de dor à pressão nos pontos dolorosos mensurados com o algiômetro de Fischer (PD), o teste quantitativo de sensibilidade (TQS) e a excitabilidade cortical aferida com estimulação magnética transcraniana (EMT). Resultados. Os doentes com SFM-SDDSEA apresentaram maior escores de interferência da dor nas atividades diárias em relação aos com SFM (54,7±8,9 e 37,6±13,5; respectivamente, p < 0,0001) e maior impacto da dor na qualidade de vida em relação a SFM de acordo com o QIF (73,6±13,9 e 58,3±13,9; respectivamente, p < 0,004). Doentes com SFM-SDDSEA apresentaram limiares de dor à pressão assimétrica, sendo mais baixos no hemicorpo onde a dor era mais intensa (27,74±7,90 e 35,86±8,37; respectivamente, p=0,007). Nos doentes do grupo SFM-SDDSEA, os limiares de dor à pressão do lado mais doloroso foram semelhantes aos dos doentes com SFM (27,77±1,25 e 27,74±2,20; respectivamente, p=0,472), ao passo que os limiares no hemicorpo menos doloroso foram significativamente mais elevados do que os de doentes com SFM (35,86±2,32 e 27,77±1,25; respectivamente, p<0,031). Os doentes com SFM-SDDSEA apresentaram valores maiores de facilitação intracortical no hemisfério contralateral ao hemicorpo em que a dor era mais intensa (1,64±1,06 e 3,35±2,31; respectivamente, p=0,008) e maior amplitude de potencial evocado motor (PEM) à 140% do limiar motor (827±996 e 2134±1495; respectivamente, p=0,005). Conclusões. Doentes com SFM-SDDSEA apresentaram maior impacto dos sintomas dolorosos na qualidade de vida e maior interferência nas atividades diárias, alterações da excitabilidade cortical e limiares de evocação de dor frente aos estímulos pressóricos diferentes daqueles com SFM. Estes resultados indicam que a SFM-SDDSEA constitui entidade clínica à parte, com mecanismos de ocorrência de doença, resposta ao tratamento e prognósticos diferentes da SFM \"clássica\" / Aim of Investigation: A significant proportion of patients fulfilling the diagnostic criteria of fibromyalgia syndrome (FMS) present asymmetrical ongoing pain and abnormalities on the physical examination that are not present in patients with \"classical\" symmetric FMS. From the clinical perspective, this condition has been named FMS-Dysfunctional Pain Syndrome with Asymmetrical Exteroceptive Sensibility (DPSAES). Patients with DPSAES usually present higher negative impact in quality of life when compared to the more \"classic\" FMS patients. The present study aimed at characterizing the clinical, psychophysical and neurophysiological aspects of the FMS-DPSAES patients and compared them to those of \"classic\" FMS patients and healthy controls. Methods: Thirty-two patients (45.9±8.5yo) fulfilling the 2010 American College of Rheumatology FMS Diagnostic Criteria and 31 age-matched healthy controls (HC) (43.0±2.1 yo) were included. Nineteen patients had \"classical\" FMS and 13 had FMS-DPSAES (defined as asymmetrical pain with a more than 40% pain intensity difference between body sides). The following tools were used: The Visual Analogic Scale (VAS), the Short Version of the McGill Pain Questionnaire (MPQ), the Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ), and the Brief Pain Inventory (BPI). The quantitative sensory test battery was performed and included pressure, thermal and mechanical detection and pain thresholds in both hands and suprathreshold stimulations. Cortical excitability measurements were performed in all participants with the transcranial magnetic stimulation. Results: When compared to patients with \"classical\" FMS patients with DPSAES presented higher scores in pain interference in daily activities (54.73±8.90 and 37.66±13.56; respectively; p < 0.0001); higher negative impact in quality of life (73.67±13.90 and 58.38±13.97; respectively, p < 0.004), and lower pressure pain thresholds on the most painful body side (27.74±7.96 and 35.86±8.37; respectively, p=0.007). Cortical excitability parameters were asymmetrical in FMS-DPSAES patients and showed higher intracortical facilitation (3.35±2.31 and 1.64±1.06; respectively, p=0.008) and higher amplitude of motor evoked potentials in the brain hemisphere contralateral to the more painful body side in FMS-DPSAES (2134±1495 and 827±996; respectively; p=0.005). Conclusions: Patients with FMS-DPSAES had higher negative impact in quality of life, distinct cortical excitability profile changes and different pressure pain thresholds compared to patients with \"classical\" FMS. The current evidence suggests that FMS-DPSAES may be a clinical entitiy distinct from FMS with its own mechanisms, response to treatment and prognosis

A estimulação magnética transcraniana (EMT) aplicada com diferentes orientações da bobina causa variações na amplitude e na latência dos potenciais evocados motores (PEM) dos músculos da mão. No entanto, as propriedades dos PEM são afetadas também pelos sistemas de detecção, e.g. localização e tamanho dos eletrodos de aquisição, e pela anatomia do músculo analisado, e.g. arquitetura dos tecidos muscular e adiposo. Neste estudo, verificamos como variam a distribuição espacial, a amplitude pico a pico, a latência, a velocidade de condução da fibra muscular e a frequência mediana do espectro de potência dos PEM em função da orientação da bobina de EMT. Utilizamos uma matriz bidimensional de eletrodos de superfície (grade com 13 linhas e 5 colunas) para aquisição do sinal de eletromiografia de superfície (EMGs) do músculo abdutor curto do polegar (ACP) em oito orientações da bobina de EMT em relação à linha sagital, que conecta o ínio ao násio. Duas abordagens distintas foram adotadas para comparação da amplitude em função da orientação da bobina: na primeira abordagem, calculamos a amplitude pico a pico média dos PEM compreendidos em uma região ativa do músculo localizada espacialmente a partir da matriz de EMGs, na segunda abordagem extraímos a amplitude do PEM no sinal diferencial de dois grupos de eletrodos simulando um sistema de EMGs em configuração bipolar, comumente utilizado nos procedimentos em EMT. Em ambos os métodos, identificamos amplitudes máximas para orientações da bobina em ângulos de 45° e 90°, corroborando os achados da literatura. A latência, frequência mediana e velocidade de condução dos PEM não apresentaram variações significativas com a orientação da bobina. Os mapas de distribuição espacial dos PEM indicam uma atividade muscular localizada na porção distal do músculo ACP para todos os ângulos de aplicação da EMT, demonstrando que os eletrodos convencionais de EMGs podem não estar idealmente localizados sobre a região do músculo ativada pela EMT. Por fim, identificamos que um sistema de neuronavegação pode facilitar a localização da estrutura cerebral a ser estimulada e aumentar a precisão no posicionamento da bobina. Adicionamos uma ferramenta para cálculo da orientação da bobina em função da linha sagital média de cada sujeito ao neuronavegador InVesalius Navigator, a ser utilizado nos próximos experimentos. / Transcranial magnetic stimulation (TMS) pulses with different coil orientations causes changes in amplitudes and latencies of motor evoked potentials (MEP) in muscles of the hand. Nonetheless, the properties of MEP are also affected by the systems of detection, e.g. placement and size of acquisition electrodes; and by the target muscle anatomy, e.g. architecture of fat and muscles tissues. In this study, we assessed the effect of TMS coil orientation on MEP spatial distribution, peak-to-peak amplitude, latency, conduction velocity of muscle fiber and median frequency, from the abductor pollicis brevis (APB) muscle. A grid of electrodes (13 lines and 5 columns) was used to detect the surface electromyography (sEMG) signals from the APB at eight different TMS coil orientations in respect to the midsagital line, connecting the inium and nasium. Two distinct approaches were adopted to compare the amplitude according to the coil orientation: first, we calculated the mean amplitude of MEP in the electrodes of the matrix over an active region of the muscle. Second, we extracted the amplitude of MEP in a single differential signal from two groups of matrix electrodes simulating a conventional sEMG bipolar configuration, commonly used in TMS experiments. In both cases, the maximum MEP amplitudes were induced at coil orientations of 45° and 90°, confirming the past findings in literature. However, we could not identify significant differences in latency, median frequency and conduction velocity of MEP according to different stimulus orientation. Maps of spatial distribution showed a localized muscle activity at the distal portion of the APB muscle for all the coil orientations, indicating that conventional bipolar sEMG electrodes may not be rightly placed over the active portion of the muscle recruited by TMS. Finally, we considered that a neuronavigation system could facilitate the localization of brain internal structures to apply TMS stimulus and improve the accuracy of coil handling and positioning over the stimulation point. Thereafter, we developed a computational tool to the InVesalius Navigator, to track the TMS coil position and orientation in respect to the subjects midsagital line to be used in future experiments.

Dor facial atípica (DFA) é uma condição álgica crônica destacada pela etiopatogenia ainda desconhecida e pela característica rebelde aos tratamentos vigentes. O objetivo deste estudo é avaliar o limiar e padrões de excitabilidade cortical de doentes com DFA através de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) e compará-los a controles saudáveis, além de avaliar a eficácia terapêutica da EMT repetitiva (EMTr) ativa em doentes com DFA comparados à EMTr placebo. Durante o período de março de 2010 a dezembro de 2013 foram avaliados 29 doentes com DFA - os quais preencheram os critérios segundo a classificação proposta pela Associação Internacional de Cefaleia (2004) - e 28 controles saudáveis. A avaliação foi iniciada com a investigação da excitabilidade cortical bilateral. Em seguida, os doentes foram aleatorizados em dois grupos (ativo e placebo) para o tratamento com EMTr sobre o córtex motor primário na área de representação da face, esquematizado da seguinte forma: cinco sessões consecutivas para a fase de indução, e uma sessão semanal (pelo período de oito semanas) para a de manutenção; frequência excitatória de 10Hz; 80% do limiar motor de repouso; e 3000 pulsos no total por sessão. Os doentes foram avaliados quanto às características dolorosas no momento basal, no dia sete após a semana de indução, e nos dias 21, 30 e 60 para acompanhamento na fase de manutenção. Em todas as avaliações, utilizou-se os seguintes questionários validados para a língua portuguesa: Inventário Breve de Dor; DN4, Inventário de Sintomas de Dor Neuropática, Questionário de descritores breve de dor McGill e Questionário de qualidade de vida SF-36. Os doentes do grupo ativo e placebo apresentaram excitabilidade cortical inicial diferenciada em relação aos controles nos padrões de inibição e facilitação intracortical (p < 0,001). Ao final da última avaliação, os doentes do grupo ativo apresentavam padrões de excitabilidade cortical mais próximos dos controles do que os doentes do grupo placebo, embora sem significância estatística. Não houve diferença entre os grupos ativo e placebo em todas as avaliações quanto às características de dor e de qualidade de vida, sendo que ambos apresentaram melhora da dor. Conclui-se que há diferenças neurofisiológicas entre os doentes com DFA e os controles, e que isso pode ser modificado através do EMTr. A ausência de efeito terapêutico da EMTr neste estudo indica que mais estudos utilizando-se outros parâmetros para a verificação da eficácia da EMTr na DFA são necessários / Atypical facial pain (AFP) is a chronic condition with unknown physiopathology and refractory characteristics to the gold standard treatment. The aim this study was to compare the patterns of cortical excitability between AFP and health subjects (HS), and to assess the analgesic effect of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) in AFP patients. Twenty-eight HS and 29 patients with AFP were included according to the IHS criteria (2004). Participants underwent a cortical excitability battery bilaterally in the primary motor cortex (M1) representation of the masseter muscle. They were then randomized into active and sham rTMS groups. rTMS was performed over the contralateral motor cortex in the representation area of the face daily for a week and weekly for eight weeks in a total of 13 sessions (5 induction and 8 maintenance sessions). All participants received 10 Hz rTMS, at 80% of the rest motor threshold (total of 3000 pulses per session). Sham rTMS was performed with an identical sham coil that emitted a similar sound to the active one. Patients were clinically assessed at baseline, after the induction phase (one week) and after 21, 30 and 60 days after the beginning of the study. Evaluations included the following validated questionnaires to the Brazilian Portuguese language: brief pain inventory; DN-4; Neuropathic pain symptoms inventory, McGill pain questionnaire brief version and quality of life questionnaire SF-36. At the baseline assessment, patients with AFP showed defective intracortical excitability inhibition and facilitation (p < 0.001) compared to HS. After the final evaluation, the patients from the active group had cortical excitability patterns closer to HS than the patients from the sham group, although there was no significant difference. There was no difference between patients that underwent active and sham rTMS about their pain characteristics and quality of life; both had pain improvement. In conclusion, there are neurophysiological differences between patients with AFP and HS, which could be modified with rTMS. The absence of a therapeutic effect of rTMS on pain in this study indicates the need of more research with other TMS parameters to check the efficacy of rTMS in AFP

INTRODUÇÃO: A obtenção de medidas de excitabilidade cortical mediante a estimulação magnética transcraniana tem surgido nos últimos anos como método de avaliação da integridade funcional do trato cortico-spinal e rede interneuronal no córtex primário motor, abrindo perspectiva de utilizá-la na prática clínica. Alterações nos parâmetros de excitabilidade cortical tem sido relatados na síndrome fibromiálgica e outras síndromes dolorosas, se correlacionando com a gravidade de diferentes componentes dessas síndromes e mudando conforme o tratamento. Entretanto, apesar do seu potencial benefício, existe uma pequena quantidade de estudos disponíveis na literatura que tenham proposto a obtenção de dados de normalidade para esses parâmetros, com casuísticas pequenas, não pareadas por fatores que potencialmente alteraram seus valores. O presente estudo procurou montar uma curva de normalidade de parâmetros de excitabilidade cortical com cálculo de amostra, pareamento por idade e sexo, com estudo dos efeitos da lateralidade hemisférica e dominância, fase do ciclo menstrual e variabilidade inter e intraexaminador. MÉTODOS: Após cálculo amostral, foram convocados voluntários saudáveis do sexo masculino e feminino, pareados por idade. No total, 216 voluntários completaram o estudo. O potencial evocado motor, inibição intracortical e facilitação intracortical foram medidas no músculo primeiro interósseo dorsal após estímulo dos córtices motor primário bilateral. O grupo de 15 mulheres fez a primeira medição do uso de anticoncepcional oral e a segunda medição na fase de descanso do mesmo. A variabilidade interexaminador e intraexaminador foi aferida em 20 voluntários para cada uma das situações. RESULTADOS: A comparação entre os parâmetros de voluntários menores que 50 anos e maiores que 50 anos mostrou diferenças significativas. Foram obtidos os valores de normalidade para menores de 50 anos e maiores de 50 anos (média e desvio padrão): 1.Menores ou igual que 50 anos: LMR: 49 ± 9,39%; PEM 120%: 587,63±779,52 V; MEP 140%: 1413,08±1343,18 V; MEP 120/140%: 3,83±5,39 V; IIC 2ms: 0,40 ±0,44 V; IIC 4ms: 0,61± 0,84 V; IIC: 0,56± 0,63 V; FIC 10ms: 1,95 ±1,82 V; FIC 15ms: 1,80±1,73 V; FIC: 1,87±1,64 V. 2. Maiores de 50 anos: LMR: 49,1 ± 9.58%; PEM 120%:467,71±650,61 V; PEM 140%:1172,43±1158,47 V; PEM 120/140%: 4,04±4,27 V; IIC2ms: 0,73± 1,26 V; IIC 4ms: 1,04±1,67 V; IIC:0,81±1,03 V; FIC 10ms:2,46±3,85 V; FIC 15ms: 2,12±3,05 V; FIC: 2,28±3,32 V. Houve semelhança entre homens e mulheres( p>0,3). Os córtices motores direito e esquerdo apresentaram parâmetros semelhantes de excitabilidade cortical (p>0,25) para todas as análises. Assim, os valores para o hemisfério direito e esquerdo e os dados de homens e mulheres foram agrupados. Não houve diferença estatística significativa entre destros e sinistros (p>0,20). A variabilidade inter e intraexaminador é alta para a maior parte dos parâmetros, porém, com alta correlação para o limiar motor em repouso e potenciais evocados motores. A inibição e facilitação cortical tiveram baixa correlação, mas confiabilidade aceitável. Não houve diferença importante entre a quantidade de medidas anormais obtidas entre as fases do ciclo menstrual com ou sem o uso do anticoncepcional oral. CONCLUSÕES: Foram levantados os parâmetros de normalidade para adultos saudáveis acima e abaixo de 50 anos. A idade não tem um efeito linear sobre a excitabilidade cortical. Não há diferenças significativas entre sexo, lateralidade de hemisfério ou dominância sobre parâmetros de excitabilidade cortical. Não há correlação significativa entre as fases de uso de anticoncepcional oral e do seu descanso (período menstrual) com as medidas de excitabilidade cortical / BACKGROUND AND AIMS: Measures of cortical excitability parameters by transcranial magnetic stimulation have gained increasing interest as a way to obtain information on the functional integrity of the cortico-spinal tract and interneuronal networks within the primary motor cortex. Changes in cortical excitability parameters have been reported in fibromyalgia and neuropathic pain syndromes showing correlation with the severity of different symptoms of these pain syndromes, and seeming to change during treatment. Despite its potential use, there is a paucity of normative data for cortical excitability parameters. We aimed to obtain normative data for cortical excitability in healthy volunteers. METHODS: A sample size of men and women were matched according to age. In total 216 healthy volunteers completed the study. Rest motor threshold (RMT), motor evoked potentials (MEP), intracortical inhibition (ICI) and facilitation (ICF) were measured in the first dorsal interosseous muscle for both primary motor cortex A group of 15 women were measured twice, first during use of oral contraceptive and a second measure was obtained when not in use of it (menstruations phase). The inter and intrainvestigator variability was assessed in a sample of 20 healthy volunteers. RESULTS: The comparison between the cortical excitability parameters from volunteers younger than 50 years old and volunteers older than 50 years showed significant differences. Normative data for younger than 50 years and older than 50 years were obtained (mean and standard deviation): 1. Age of 50 years or younger: RMT: 49 ±9.39%; MEP120%: 587.63±779.52 V; MEP140%: 1413.08±1343.18 V; MEP120/140%: 3.83±5.39 V; ICI2ms: 0.40 ±0.44; ICI4ms: 0.61 ±0.84 V; ICI: 0.56±0.63 V; ICF10ms: 1.95 ±1.82 V; ICF15ms: 1.80±1.73 V; ICF: 1.87±1.64 V. 2. Older than 50 years: RMT: 49.1±9.58%; MEP120%: 467.71±650.61 V; MEP140%: 1172.43±1158.47 V; MEP120/140%: 4.04±4.27V; ICI2ms: 0.73± 1.26 V; ICI4ms: 1.04±1.67 V; ICI: 0.81±1.03 V; ICF10ms:2.46±3.85 V; ICF15ms: 2.12±3.05 V; ICF: 2.28±3.32 V. There was similarity between genders (p>0,3.) There was no difference between left and right hemispheres (p>0,25). Consequently data from both hemispheres and genders were grouped. There was no significant statistical difference between handedness. We found a good inter/intrainvestigator correlation for RMT and MEP. ICI and ICF had low correlations but an acceptable reliability. CONCLUSIONS: We reported normative data for cortical excitability in adult individuals younger and older than 50 years old. Age has a non-linear effect on cortical excitability. We found no left-right cortex asymmetries or differences related to gender or handedness. We found no correlation between the phases of contraceptive use and the menstruation phase and the cortical excitability parameters

INTRODUÇÃO: A dor pélvica crônica não visceral constitui desafio clínico, justificável pela diversidade de estruturas presentes na pelve e pelo amplo arcabouço musculoesquelético que a envolve, sustenta e protege, o que dificulta seu diagnóstico e tratamento. Várias são as causas de sua ocorrência e vários sistemas orgânicos podem estar nela envolvidos, isolada ou associadamente, incluindo-se especialmente o geniturinário, o gastrointestinal, o neuropsicológico e o musculoesquelético. OBJETIVOS: Caracterizar-se clínica e demograficamente uma amostra composta de mulheres com dor pélvica crônica de origem não visceral refratária ao tratamento convencional e avaliar-se do efeito analgésico da estimulação magnética transcraniana repetitiva (EMTr) na magnitude da dor, psiquismo, função sexual e qualidade de vida. CASUÍSTICA E MÉTODOS: Dezoito doentes foram aleatorizadamente incluídas em dois grupos (A e B) de estudo para receber tratamento inicial com EMTr ativa (EMTr-a) ou EMTr sham (EMTr-s) respectivamente, aplicadas na área de representação da pelve e períneo do córtex motor primário. EMTr-a foi realizada com a frequência de 10Hz; 80% do limiar motor de repouso totalizando 3000 pulsos por sessão. A EMTr-s foi realizada com uma bobina desconectada e uma segunda bobina ativa aplicada perpendicularmente à primeira e ligada de modo a emitir sons e reverberações sobre o escalpo semelhantes ao da EMTr. Três semanas após a sessão de EMTr-a, as doentes do grupo A foram tratadas com EMTr-s e as do grupo B com EMTr-a. As avaliações foram realizadas no momento basal (D-7), e nos dias, -1, +7, + 21, +28 e +36 do início do estudo. Foram utilizados os seguintes inventários validados para a língua portuguesa: Inventário Breve de Dor; DN-4, Questionário de descritores breve de dor McGill, Inventário de Sintomas de Dor Neuropática, Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão, Índice da Função Sexual Feminina, WHOQOL-breve, Escala Visual Analógica e Questionário para Avaliação da Dor Pélvica e um algiometro para avaliar a sensibilidade dolorosa muscular na pelve e quadril. RESULTADOS E CONCLUSÕES: A DPC era intensa, havia escores elevados de ansiedade e depressão, a dor causou impacto negativo nas atividades físicas e diárias, na autopercepção do estado de saúde, na função sexual feminina e na qualidade de vida e houve elevada ocorrência da síndrome dolorosa miofascial nos músculos pélvicos e do quadril. A EMTr-a proporcionou melhora significativa da dor nas doentes tratadas inicialmente com EMTr-a e a EMTr-s causou melhora significativa e menos marcante da dor quando foi precedida do tratamento com a EMTr-a. Não houve modificação significativa dos valores dos escores de depressão e ansiedade e dos valores dos escores do Índice da Função Sexual Feminina nas doentes inicialmente tratadas com EMTr-a e ocorreu aumento do valor do escore ansiedade nas doentes inicialmente tratadas com EMTr-s. Houve aumento dos valores dos domínios \"psicológico\" e \"meio ambiente\" do WHOQOL-breve nas doentes tratadas inicialmente com EMTra. O resultado do tratamento inicial com EMTr-a ou EMTr-s influenciou o resultado do segundo procedimento. O limiar motor em repouso estava elevado, a inibição intracortical reduzida e a facilitação intracortical normal. Houve correlação entre o limiar motor de repouso e o maior número de descritores afetivos do Questionário de Dor McGill e entre a redução da inibição intracortical e o número aumentado de descritores afetivos do mesmo questionário. A estimulação magnética transcraniana repetitiva é procedimento seguro e alternativa terapêutica para doentes com DPC / INTRODUCTION: Non-visceral chronic pelvic pain is clinical challenge due to the diversity of structures present in the pelvis and the widespread musculoskeletal framework that surrounds, supports and protects, which makes its diagnosis and treatment very difficult and usually unsatisfactory. Many are its causes and various organs may be involved in its occurrence, either alone or in association, especially the genitourinary, gastrointestinal, musculoskeletal and neuropsychological structures. OBJECTIVES: Clinical and demographic characterization of a sample of women with non-visceral chronic pelvic pain refractory to conventional treatments and evaluation of the analgesic efficacy of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) in the magnitude of pain, psychic, sexual function and quality of life. PATIENTS AND METHODS: Eighteen patients were randomly included into two groups (A and B) accordingly the use of active rTMS (rTMS-a) or sham rTMS (rTMS-s), respectively, applied in the representation area of the pelvis and motor cortex perineum primary as the first approach. rTMS-a was performed with 10Hz, 80% of the muscle resting threshold and 3000 pulses per session. s-rTMS was performed with a disconnected coil and a second coil applied perpendicularly to the first one to generate sounds and reverberations on the scalp similar to rTMS-a. Three weeks after the session of rTMS-a the group A patients were treated with rTMS-s and the group B patients with rTMS-a. The evaluations were performed at baseline (D-7), and on days -1, +7, +21, +28 and +36 from the start of the study. The following inventories validated for the Brazilian-Portuguese language were used, Brief Pain Inventory were used; DN-4, Questionnaire brief descriptors of McGill Symptoms Inventory Neuropathic Pain, Hospital Anxiety and Depression Scale, Female Sexual Function Index, WHOQOL-brief, Visual Analogue Scale and the Questionnaire for Assessment of Pelvic Pain. A muscle algometer to assess muscle soreness in the pelvis and hip was also used. RESULTS AND CONCLUSIONS: The DPC was severe, the patients presented high scores of anxiety and depression, pain caused negative impact on physical and daily activities, self-perceived health status, female sexual function and quality of life and there was high incidence of myofascial pain syndrome the pelvic muscles and hip. rTMS-a provided significant improvement of pain in patients initially treated with rTMS-a and rTMS-s resulted in significant but less expressive improvement in pain when it was preceded by treatment with rTMS-a. There was no significant change in the values of the scores of depression and anxiety and of the Female Sexual Function Index in patients initially treated with rTMS-a it and there was an increase in the value of the score anxiety in patients initially treated with rTMS-s. There was improvement of the \"psychological\" and \"environment\" dominions of the WHOQOL-brief in patients initially treated with rTMS-a. The results of initial treatment with rTMS-a or rTMS-s influenced the outcome of the second procedure. The resting motor threshold was high, the intracortical inhibition was reduced, and the intracortical facilitation normal. There was correlation between the resting motor threshold and the affective descriptors of the McGill Pain Questionnaire and between reduced intracortical inhibition and the increased number of affective descriptors of the same questionnaire. rTMS is a safe procedure and therapeutic alternative for patients with DPC

INTRODUÇÃO: O comprometimento cognitivo observado na lesão axonial difusa (LAD) é considerado uma das mais debilitantes sequelas neurológicas nesta população. A estimulação magnética transcraniana (EMT), uma técnica de estimulação encefálica não-invasiva, tem sido utilizada com sucesso no tratamento de doenças neuropsiquiátricas. Os resultados pouco satisfatórios dos tratamentos convencionais dos distúrbios cognitivos vistos no traumatismo cranioencefálico (TCE) motivaram a investigação por novas estratégias terapêuticas, dentre elas a EMT. Entretanto, até o presente momento, não há estudos Sham-controlados investigando os efeitos cognitivos induzidos pela EMT nessa população. Assim, o presente estudo avaliou a segurança, tolerabilidade e eficácia da EMT na reabilitação cognitiva de pacientes com LAD crônica. MÉTODOS: Trata-se de um ensaio clínico prospectivo aleatorizado, duplamente encoberto, que incluiu 37 participantes com o diagnóstico de LAD crônica, em dois grupos de intervenção: Ativo e Sham. A EMT repetitiva (EMTr) de alta frequência (10 Hz) foi aplicada no córtex pré-frontal dorsolateral (CPFDL) esquerdo em um total de 10 sessões, com intensidade de 110% do limiar motor de repouso. Todos os participantes realizaram avaliação neuropsicológica (ANP), composta por sete testes neuropsicológicos [1: TMT Partes A e B; 2: Brief Visuospatial Memory Test (BVMT); 3: Hopkins Verbal Learning Test (HVLT); 4: Grooved Pegboard Test; 5: teste de Fluência Verbal semântica e fonêmica; 6: teste dos Dígitos e 7: teste dos Cinco Pontos], e avaliação da excitabilidade cortical (AEC), por meio da EMT de pulsos simples e pareados, ambas realizadas em três momentos distintos: antes da intervenção (E1 - pré-intervenção), até uma semana (E2 - pós-intervenção precoce) e 90 dias (E3 - pós-intervenção tardio) após o término da EMTr. O participante desconhecia em qual grupo de intervenção havia sido alocado, assim como o avaliador que realizou as ANPs. A medida de desfecho primário foi o escore no Trail Making Test (TMT) Parte B, um teste robusto que avalia funções executivas e atenção. RESULTADOS: Trinta participantes foram submetidos à EMTr e concluíram o seguimento, sendo 17 deles presentes no grupo Ativo e 13 no grupo Sham. Os dados demográficos pesquisados na linha de base, bem como os escores da ANP e valores aferidos na AEC, não foram diferentes entre os grupos. Com relação à performance no TMT Parte B, os tempos medianos aferidos no grupo Ativo foram 141 (100 - 209,5), 85 (67 - 274) e 161 (73 - 223) segundos nos momentos E1, E2 e E3, respectivamente, enquanto que no grupo Sham foram 97 (83 - 269), 70 (60 - 212) e 96 (59,5 - 171,5) segundos. Não houve interação tempo x grupo significativa entre as condições testadas (Ativo vs. Sham) durante os três momentos de avaliação (análise de variância ANOVA; P = 0,450), denotando não ter havido diferença no desempenho do TMT Parte B antes e após o tratamento. Consoante aos resultados do TMT Parte B, as pontuações obtidas nos outros testes incluídos na ANP não demonstraram diferenças em relação aos grupos de intervenção. Não foram observadas mudanças significativas, ou interação entre os grupos nos parâmetros avaliados na AEC. Em uma análise exploratória, observou-se alteração da inibição intracortical de intervalo curto, um dos parâmetros medidos na AEC, na linha de base do estudo em comparação com dados disponíveis na literatura em indivíduos saudáveis, sugerindo a existência de um comprometimento de circuitos corticais inibitórios nos pacientes com LAD crônica. CONCLUSÃO: Apesar de a EMT repetitiva de alta frequência no CPFDL esquerdo ter sido segura e relativamente bem tolerada, os achados deste estudo não forneceram evidências de efeito terapêutico cognitivo desta técnica em pacientes com LAD crônica. A AEC na linha de base demonstrou a presença de alteração da inibição cortical, o que amplia o conhecimento sobre os processos neurofisiológicos envolvidos neste tipo de lesão encefálica. Registro do ensaio clínico no Clinicaltrials.gov - NCT02167971 / INTRODUCTION: Cognitive impairment typically observed in diffuse axonal injury (DAI) is considered one of the main causes of disability in this population. Transcranial magnetic stimulation (TMS), a noninvasive brain stimulation technique, has been successfully used in the treatment of various neuropsychiatric disorders. The mixed results of the conventional treatments used for cognitive rehabilitation motivated the investigation of new therapeutic strategies, such as TMS. However, to the best of our knowledge, there are no sham-controlled studies addressing the cognitive effects induced by TMS in these victims. Thus, the present study aimed to evaluate the safety, tolerability and efficacy of TMS for cognitive rehabilitation in chronic DAI. METHODS: This is a prospective double-blind clinical trial that randomly included 37 participants with the diagnosis of chronic DAI in two intervention groups: Active and Sham. High frequency (10 Hz) repetitive TMS (rTMS) was applied over the left dorsolateral prefrontal cortex (DLPFC) in a total of ten sessions, at 110% intensity of the resting motor threshold. All participants underwent neuropsychological evaluation (NPE) that included 7 different neuropsychological tests [1: TMT Parts A and B; 2: Brief Visuospatial Memory Test (BVMT); 3: Hopkins Verbal Learning Test (HVLT); 4: Grooved Pegboard Test, 5: Controlled Oral Word Association Test; 6: Digit Span Test e 7: Five-Point Test], and cortical excitability assessment (CEA) with single and paired-pulse TMS, both performed at three different times: before the intervention (E1 - preintervention) , up to one week (E2 - early post-intervention) and 90 days (E3 - late post-intervention) after rTMS completion. The participant was unaware of which intervention group had been allocated, as well as the evaluator who carried out the NPEs. The primary outcome measure was the Trail Making Test (TMT) Part B, a robust test that assesses executive functions and attention. RESULTS: Thirty participants underwent rTMS and completed follow-up, 17 of them in the Active group and 13 in the Sham group. The demographic data at the baseline (E1), as well as the NPE scores and CEA values were not different between the groups. Regarding the performance in TMT Part B, the median times measured in the Active group were 141 (100 - 209.5), 85 (67 - 274) and 161 (73 - 223) seconds at evaluations E1, E2 and E3 respectively, while in the Sham group the values were 97 (83 - 269), 70 (60 - 212) and 96 (59.5 - 171.5) seconds. There was no significant interaction between the conditions tested (Active vs Sham) during the three assessments (analysis of variance ANOVA; P = 0.450), indicating that there was no difference in the performance of TMT Part B before and after treatment. As observed in the TMT Part B, no significant differences between the groups were seen in other tests included in NPE. Regarding the CEA, the parameters evaluated showed no time x group interaction. An exploratory analysis at the baseline of the study revealed alteration of short interval intracortical inhibition, one of the variables measured in CEA, when compared with data available in the literature in healthy individuals, suggesting impairment of cortical inhibitory circuits in patients with chronic LAD. CONCLUSION: rTMS was safe and well tolerated in this study. Findings did not provide evidence of therapeutic effect of 10 Hz rTMS over the left DLPFC for cognitive rehabilitation in chronic DAI. Alteration of short interval intracortical inhibition was demonstrated in this population, which expands knowledge about the neurophysiological processes involved in this type of brain injury