But : La radiothérapie (RT) est disponible seulement dans les grandes villes au Québec. Les patients atteints de cancer vivant en zone rurale doivent voyager pour obtenir ces soins. Toute proportion gardée, moins de ces patients accèdent à la RT. L’accessibilité serait améliorée en instaurant de petits centres de RT qui dépendraient de la télémédecine (téléRT). Cette étude tente (1) de décrire un modèle (population visée et technologie) réaliste de téléRT; (2) d’en estimer les coûts, comparativement à la situation actuelle où les patients voyagent (itineRT). Méthode : (1) À l’aide de données probantes, le modèle de téléRT a été développé selon des critères de : faisabilité, sécurité, absence de transfert des patients et minimisation du personnel. (2) Les coûts ont été estimés du point de vue du payeur unique en utilisant une méthode publiée qui tient compte des coûts en capitaux, de la main d’oeuvre et des frais généraux. Résultats : (1) Le modèle de téléRT proposé se limiterait aux traitements palliatifs à 250 patients par année. (2) Les coûts sont de 5918$/patient (95% I.C. 4985 à 7095$) pour téléRT comparativement à 4541$/patient (95%I.C. 4351 à 4739$) pour itineRT. Les coûts annuels de téléRT sont de 1,48 M$ (d.s. 0,6 M$), avec une augmentation des coûts nets de seulement 0,54 M$ (d.s. 0,26 M$) comparativement à itineRT. Si on modifiait certaines conditions, le service de téléRT pourrait s’étendre au traitement curatif du cancer de prostate et du sein, à coûts similaires à itineRT. Conclusion : Ce modèle de téléRT pourrait améliorer l’accessibilité et l’équité aux soins, à des coûts modestes. / Purpose: Radiotherapy (RT) is centralized in urban areas in Quebec. Patients with cancer living in remote areas must travel to receive RT, and the proportion of RT patients is inferior to that of urban patients. Telemedicine could allow a minimally staffed RT unit to operate at reasonable costs in a rural setting. This study aims (1) to outline a feasible structure and target population for a tele-radiotherapy unit (teleRT); and (2) to estimate the costs of teleRT, compared to the current situation based on travel to urban centres (travelRT). Methods and Materials: (1) We developed an evidence-based teleRT model meeting the criteria of: feasibility & safety, elimination of patient travel, and minimisation of staff migration. (2) Costs were estimated from the public payor perspective using a previously published activity-based costing model for RT. The model included annualized capital costs, labour, and overhead. Results: (1) In our model, teleRT was restricted to 250 palliative care patients per year. (2) The public payor cost of teleRT was 5918$/patient (95% C.I. 4985 to 7095$) as compared to 4541$/patient (95%C.I. 4351 to 4739$) for travelRT. Yearly costs of the teleRT unit was 1,48 M$ (s.d. 0,6 M$), with a net cost increase to the payor of 0,54 M$ (s.d. 0,26 M$) compared to travelRT. Under less stringent conditions, breast and prostate cancer patients could also benefit from teleRT at similar costs to travelRT. Conclusion: Establishing a teleRT unit to treat a small rural population of palliative care patients results in a modest net increase in cost to the public payor and could lead to increased accessibility and equity.

Cette thèse enquête sur l’émergence d’espaces de soin à l’ère de la mondialisation numérique. Elle s’articule autour d’incursions au sein du Pan-African e Network Project (PAN), un réseau de cybersanté par l’entremise duquel des hôpitaux tertiaires situés en Inde offrent des services de téléconsultations et de formation médicale à des centres de santé africains. Des incursions sur la piste d’un projet en constante mutation, pour en saisir la polyvalence ontologique, la pertinence politique, la valeur thérapeutique. Le PAN, c’est une entreprise colossale, aux ramifications multiples. C’est le travail quotidien d’ingénieurs, médecins, gestionnaires. Ce sont des routines techniques, des équipements. À la fois emblème d’une résurgence de la coopération indo-africaine et expression d’une étonnante histoire cybermédicale indienne, le réseau incarne une Inde néolibérale, portée par l’ambition technique et commerciale de propulser la nation au centre de la marche du monde. Le PAN, c’est une ouverture numérique de la clinique, qui reconfigure la spatialité de la prise en charge de patients. C’est un réseau clé en main, une quête insatiable de maîtrise, une infrastructure largement sous-utilisée. C’est le projet d’une humanité à prendre en charge : une humanité prospère, en santé, connectée. De part en part, l’expérience du PAN problématise le telos cybermédical. Au romantisme d’une circulation fluide et désincarnée de l’information et de l’expertise, elle oppose la concrétude, la plasticité et la pure matérialité de pratiques situées. Qu’on parle de « dispositifs » (Foucault), de « réseaux » (Latour), ou de « sphères » (Sloterdijk), la prise en charge du vivant ne s’effectue pas sur des surfaces neutres et homogènes, mais relève plutôt de forces locales et immanentes. Le PAN pose la nécessité de penser la technique et le soin ensemble, et d’ainsi déprendre la question du devenir de la clinique autant du triomphalisme moderne de l’émancipation que du recueillement phénoménologique devant une expérience authentique du monde. Il s’agit, en somme, de réfléchir sur les pratiques, événements et formes de pouvoir qui composent ces « espaces intérieurs » que sont les réseaux cybermédicaux, dans tout leur vacarme, leur splendeur et leur insuffisance. / This thesis investigates the emergence of spaces of care in the era of digital globalization. It revolves around several lines of inquiry into the Pan-African e-Network Project (PAN), an eHealth network through which tertiary hospitals in India provide teleconsultation services and continuing medical education to health centres across the African continent. These lines of inquiry lead into a project in constant mutation in order to grasp its ontological versatility, outline its political relevance, assess its therapeutic value. PAN is a colossal, multifaceted enterprise. It involves the daily work of engineers, doctors, and managers who must tend to technical routines, hardware infrastructures, and patient treatments. At once the flagship of a resurgence in Indo-African cooperation and the consequence of India’s eHealth venture, the network is a poster child for neoliberal India, driven by technical and commercial ambitions that seek to position the nation at the heart of global developments. PAN also enacts a digital opening of the clinic, as it reconfigures the spatiality of healthcare access and delivery. A turnkey solution, it displays an insatiable quest for mastery; it is a massive yet largely underutilized infrastructure. PAN embodies an emergent object of political intervention: a prosperous, healthy, connected humanity. This examination of the Pan-African e-Network challenges teleological accounts of eHealth on several fronts. To the romantic conception of a fluid, seamless circulation of expertise and knowledge, it opposes the embeddedness, plasticity and sheer materiality of concrete practices. Whether one speaks of “apparatus” (Foucault), “networks” (Latour), or “spheres” (Sloterdijk), spaces of care have little to do with neutral, homogeneous surfaces, and rely on a multitude of local and immanent forces. PAN obliges us to consider technology and care together, untying the question of the “becoming of the clinic” from both the modern triumphalism of emancipation, and the phenomenological contemplation of an authentic experience of the world. The present challenge is to examine the practices, events, and forms of power that shape the “inner spaces” of eHealth networks, in all their turbulence, splendor, and inadequacies.

INTRODUÇÃO: Distúrbios mentais, neurológicos e de uso de substâncias estão dentre os principais contribuintes para a morbidade e mortalidade prematura no mundo. Mesmo onde existem cuidados de saúde mental e tratamentos eficazes, muitas vezes eles não são acessíveis para aqueles que mais precisam, principalmente por causa da desigualdade na distribuição de serviços e recursos humanos dentro de um país. Devido aos avanços contínuos nas tecnologias de informação e comunicação e a disseminação crescente da internet na sociedade, o cuidado de saúde mental à distância via webconferência, denominado telepsiquiatria, tornou-se uma ferramenta promissora para o atendimento psiquiátrico. OBJETIVOS: O presente projeto visou avaliar a eficácia e a aplicabilidade do acompanhamento psiquiátrico ambulatorial por webconferência em ambientes clinicamente não supervisionados, comparando esta nova forma de acompanhamento com o cuidado padrão (presencial) em relação à evolução clínica (gravidade da depressão, estado de saúde mental, medicação, e recaídas), à satisfação com o tratamento, à relação terapêutica, à adesão ao tratamento (faltas e taxas de abandonos), e à adesão à medicação. MÉTODOS: Trata-se de um estudo clínico randomizado e controlado. Pacientes entre 18 e 55 anos, com depressão leve ou com quadro estabilizado, internet banda larga em casa, e em tratamento no Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas das Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq- HCFMUSP) foram alocados aleatoriamente em um grupo experimental ou controle. Enquanto o grupo controle recebeu consultas psiquiátricas mensais de forma presencial no IPq, o grupo experimental realizou consultas mensais com o psiquiatra por webconferência. Uma amostra de 107 pacientes foi recrutada. De forma aleatória, 54 pacientes foram colocados no grupo controle e 53 no grupo de webconferência. Não houve diferenças significantes entre os grupos com respeito aos dados sociodemográficos na avaliação inicial. Durante o acompanhamento, 950 consultas foram concluídas, 489 (51,5%) delas por webconferência. Além disso, 277 consultas de avaliação foram realizadas. No início, depois de 6 e 12 meses, a gravidade da depressão, o estado de saúde mental, a satisfação com o tratamento, a relação terapêutica, e a adesão ao tratamento e à medicação foram avaliados. RESULTADOS: A gravidade da depressão diminuiu significativamente ao longo do acompanhamento de 12 meses em ambos os grupos. Os grupos diferiram significativamente em relação ao desenvolvimento da gravidade da depressão ao longo do período de seguimento, com melhores resultados para o acompanhamento por webconferência. Além disso, houve 4 recaídas no grupo controle e apenas uma no grupo de webconferência. Quanto a estado de saúde mental, a satisfação com o tratamento, a relação terapêutica, a adesão ao tratamento, e a adesão à medicação não foram encontradas diferenças significantes entre os grupos. Contudo, depois de 6 meses, o número de abandonos foi significativamente maior no grupo controle (18,5 vs. 5,7%, p < 0,05). A satisfação com o acompanhamento por webconferência foi alta tanto para os pacientes como para os psiquiatras. CONCLUSÕES: O acompanhamento psiquiátrico por webconferência foi tão eficaz e viável quanto o acompanhamento presencial com respeito à evolução clínica, a satisfação dos pacientes, a relação terapêutica, adesão ao tratamento e à medicação. Esses achados apontam o potencial da telepsiquiatria estender a assistência psiquiátrica à população de lugares remotos e até então sem acesso ao atendimento especializado / INTRODUCTION: Mental, neurological and substance-use disorders are major contributors to morbidity and premature mortality worldwide. Even where mental health care and effective treatment exist, they are frequently not available to those in greatest need, mainly because of the unequal distribution of services and human resources within a country. Due to continuous advances in information and communication technologies and the growing spread of the Internet in society, remote mental health care via videoconferencing, called telepsychiatry, has become a promising tool for psychiatric attendance. OBJECTIVES: The present project aimed to evaluate the efficacy and feasibility of psychiatric outpatient care via videoconferencing in clinically unsupervised settings, comparing this new form of attendance with in-person standard care regarding to clinical outcomes (severity of depression, mental health status, medication course, and relapses), satisfaction with treatment, therapeutic relationship, treatment adherence (appointment compliance and dropouts), and medication adherence. METHODS: This randomized controlled clinical trial allocated adult patients between 18 and 55 years old with mild depression or in remission state, treated at the Institute of Psychiatry of the University of São Paulo Medical School (IPq-HCFMUSP), and with broadband Internet access at home into a intervention and control group. Whereas the control group received monthly psychiatric consultations in person at the IPq, the intervention group realized monthly consultations with the psychiatrist via videoconferencing. At baseline and after 6 and 12 months, the severity of depression, mental health status, satisfaction with treatment, therapeutic relationship, treatment adherence and medication compliance were assessed. RESULTS: A sample of 107 patients was recruited; 54 patients were randomly allocated to the control group, and 53 to the intervention group. Patients in both groups did not differ with respect to demographic data. During follow-up, 950 consultations were completed; 489 (51,5%) via videoconferencing. In addition, there were 277 assessment consultations. The severity of depression decreased significantly over the 12-month follow-up in both groups. There was a significant difference between groups regarding to the development of the severity of depression throughout the follow-up period, with better results for the attendance via videoconferencing. Further, there were 4 relapses in the control group and only one in the videoconferencing group. There were no significant differences between groups regarding to mental health status, satisfaction with treatment, therapeutic relationship, treatment adherence, and medication compliance. Though, after 6 months, the number of dropouts was significantly higher in the control group (18,5 vs. 5,7%, p < 0,05). Satisfaction with attendance via videoconferencing was high among patients as well as among psychiatrists. CONCLUSIONS: Psychiatric attendance via videoconferencing can be considered applicable for the outpatient care at the IPq-HCFMUSP and as effective and viable as standard care (in person treatment) with respect to clinical outcomes, patient satisfaction, therapeutic relationship, treatment adherence and medication compliance. These results indicate the potential of telepsychiatry to extend the access to psychiatric care for remote and underserved populations

Der Nutzen von Telemedizin und Telecare/Homecare ist heute nicht mehr umstritten. Es existiert eine große Anzahl von Lösungen und Konzepten. Zum Teil werden sie bereits in der Routine eingesetzt. Die Systeme sind in der Regel vom Typ "stand-alone" bzw. "Insellösung". Ansätze einer Plattformtechnologie sind bei einigen Systemen erkennbar. Gemeinsame Probleme der vorhandenen Lösungen liegen im Bereich fehlender Standardisierung von Dateninhalten und Verfahren sowie einer soliden gesetzlichen und abrechnungstechnischen Grundlage. Von diesem Zustand bis zum flächendeckenden Einsatz von Telemedizin/Telecare ist noch ein weiter Weg. Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich vorwiegend mit einem Teilaspekt dieses breiten Themas. Es ist die Frage, wie Telemedizin und Telecare sich optimal in den Arbeitsablauf eines Allgemeinmediziners integrieren lassen. Die Analyse zeigte, dass die Probleme in folgenden Bereichen zu finden sind: * Fehlende allgemeine und internationale Telemedizin-Plattform * Fehlende zentrale elektronische Patientenakte * Unzureichende Offenheit der Praxissoftware * Unzureichende Ko-Existenz von herkömmlichen und telemedizinischen Lösungen * Unzureichende gesetzliche und abrechnungstechnische Grundlage Folgerichtig muss ein Anforderungskatalog aufgestellt werden, der hilft, diese Mängel zu beseitigen. Auf der Basis dieses Anforderungskatalogs wurde ein Konzept entwickelt, in dessen Zentrum die allgemein-medizinische Praxis steht. Im Hintergrund der Praxis ist eine auf vorhandenen Standards fußenden Plattform, die eine flächendeckende Kommunikation aller Teilnehmer ermöglicht, vom Patienten über den Arzt bis zur Fachklinik, Apotheke und Kassenärztlichen Vereinigung sowie Versicherungen. Der Anschluss der Praxissoftware an diese Plattform ist eine wesentliche Voraussetzung zur Implementierung. Ein wichtiger Bestandteil des Konzeptes ist der Vorschlag einer international anerkannten Ontologie (UMLS), die neben der Vereinheitlichung der Dateninhalte auch bei der Internationalisierung helfen wird. Hier werden die gesetzlichen Aspekte nur soweit behandelt, als sie der klaren Vorgabe der Konzeption dienen. Die Implementierung ist nicht in einem Schnellgang möglich. Der Grund liegt darin, dass hier neben den in der Regel langwierigen Gesetzgebungsprozessen eine große Anzahl von Verbänden Mitbestimmung geltend macht, deren Interessen oft in entgegengesetzte Richtungen wirken. Es wird daher notwendig sein, die Einführung erstens schrittweise und zweitens immer im Gleichschritt mit diesen Organen zu gestalten. Ist dies jedoch gelungen, eine solche Plattform zu etablieren, so ergibt sich hieraus ein breites Spektrum von Anwendungsgebieten, wie ein weltweites Gesundheitssystem, bei dem der Patient überall auf der Welt die gleiche medizinische Behandlung wie in seinem Heimatland erfährt. / Today there is no question that telemedicine and telecare/homecare can provide benefit to their users. A large number of such systems are available. Partially they are used for daily works. Normally they are stand-alone, without an underlying platform. In the last few years one can recognize the beginning of a platform technology. The most common problems of existing solutions are caused by the lack of standardisation of data items and procedures, the lack of a reliable legal basis and billing possibilities. It is a long way to go to get the telemedicine/telecare running. This document describes a sub-aspect of the large topic telemedicine/telecare. It includes the question how one can integrate telemedicine/telecare into the daily workflow of a private doctor office. The system analysis shows that problems occurring during the integration can be subdivided into following topics: * Lack of a general and international telemedicine platform * Lack of a generally accepted electronic patient record * Lack of a interoperability of the medical information systems * Lack of a harmonized co-existence of telemedicine and medical works * Lack of a legal basis and billing possibilities As a consequence of the analysis` results a catalogue of requirements must be established which provides the basis for a system concept. The central point of the concept must be the doctor office. Its background should be a set of standards which establishes the platform for the communication between every participant to the telemedicine: patients, doctors, clinics, pharmacy, medical invoice organisations and insurance companies. The most essential requirement to implement this platform is the connection of the IT equipment in private doctor offices to the applications and databases of the platform. The key feature of the proposed concept is the integration of a international accepted ontology. We recommend the UMLS concept of the NIH. UMLS provide a set of standardized terms, the so called "concepts", and the possibilities to implement multilingual applications. In this document legal aspects are discussed only if they can contribute to the construction of the platform. Due to the never ending legislative process and the opposite interest of the participants to the platform a high-speed implementation of the platform can not be expected. A stepwise implementation which continuously accompanies the legislative processes is therefore required. However based on a successful implementation of the platform the gate is open to a large range of applications in a widely used healthcare system which can provide medical care to every patient at any time and at any location - worldwide - on the same quality level like in his home country.

INTRODUÇÃO: Distúrbios mentais, neurológicos e de uso de substâncias estão dentre os principais contribuintes para a morbidade e mortalidade prematura no mundo. Mesmo onde existem cuidados de saúde mental e tratamentos eficazes, muitas vezes eles não são acessíveis para aqueles que mais precisam, principalmente por causa da desigualdade na distribuição de serviços e recursos humanos dentro de um país. Devido aos avanços contínuos nas tecnologias de informação e comunicação e a disseminação crescente da internet na sociedade, o cuidado de saúde mental à distância via webconferência, denominado telepsiquiatria, tornou-se uma ferramenta promissora para o atendimento psiquiátrico. OBJETIVOS: O presente projeto visou avaliar a eficácia e a aplicabilidade do acompanhamento psiquiátrico ambulatorial por webconferência em ambientes clinicamente não supervisionados, comparando esta nova forma de acompanhamento com o cuidado padrão (presencial) em relação à evolução clínica (gravidade da depressão, estado de saúde mental, medicação, e recaídas), à satisfação com o tratamento, à relação terapêutica, à adesão ao tratamento (faltas e taxas de abandonos), e à adesão à medicação. MÉTODOS: Trata-se de um estudo clínico randomizado e controlado. Pacientes entre 18 e 55 anos, com depressão leve ou com quadro estabilizado, internet banda larga em casa, e em tratamento no Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas das Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq- HCFMUSP) foram alocados aleatoriamente em um grupo experimental ou controle. Enquanto o grupo controle recebeu consultas psiquiátricas mensais de forma presencial no IPq, o grupo experimental realizou consultas mensais com o psiquiatra por webconferência. Uma amostra de 107 pacientes foi recrutada. De forma aleatória, 54 pacientes foram colocados no grupo controle e 53 no grupo de webconferência. Não houve diferenças significantes entre os grupos com respeito aos dados sociodemográficos na avaliação inicial. Durante o acompanhamento, 950 consultas foram concluídas, 489 (51,5%) delas por webconferência. Além disso, 277 consultas de avaliação foram realizadas. No início, depois de 6 e 12 meses, a gravidade da depressão, o estado de saúde mental, a satisfação com o tratamento, a relação terapêutica, e a adesão ao tratamento e à medicação foram avaliados. RESULTADOS: A gravidade da depressão diminuiu significativamente ao longo do acompanhamento de 12 meses em ambos os grupos. Os grupos diferiram significativamente em relação ao desenvolvimento da gravidade da depressão ao longo do período de seguimento, com melhores resultados para o acompanhamento por webconferência. Além disso, houve 4 recaídas no grupo controle e apenas uma no grupo de webconferência. Quanto a estado de saúde mental, a satisfação com o tratamento, a relação terapêutica, a adesão ao tratamento, e a adesão à medicação não foram encontradas diferenças significantes entre os grupos. Contudo, depois de 6 meses, o número de abandonos foi significativamente maior no grupo controle (18,5 vs. 5,7%, p < 0,05). A satisfação com o acompanhamento por webconferência foi alta tanto para os pacientes como para os psiquiatras. CONCLUSÕES: O acompanhamento psiquiátrico por webconferência foi tão eficaz e viável quanto o acompanhamento presencial com respeito à evolução clínica, a satisfação dos pacientes, a relação terapêutica, adesão ao tratamento e à medicação. Esses achados apontam o potencial da telepsiquiatria estender a assistência psiquiátrica à população de lugares remotos e até então sem acesso ao atendimento especializado / INTRODUCTION: Mental, neurological and substance-use disorders are major contributors to morbidity and premature mortality worldwide. Even where mental health care and effective treatment exist, they are frequently not available to those in greatest need, mainly because of the unequal distribution of services and human resources within a country. Due to continuous advances in information and communication technologies and the growing spread of the Internet in society, remote mental health care via videoconferencing, called telepsychiatry, has become a promising tool for psychiatric attendance. OBJECTIVES: The present project aimed to evaluate the efficacy and feasibility of psychiatric outpatient care via videoconferencing in clinically unsupervised settings, comparing this new form of attendance with in-person standard care regarding to clinical outcomes (severity of depression, mental health status, medication course, and relapses), satisfaction with treatment, therapeutic relationship, treatment adherence (appointment compliance and dropouts), and medication adherence. METHODS: This randomized controlled clinical trial allocated adult patients between 18 and 55 years old with mild depression or in remission state, treated at the Institute of Psychiatry of the University of São Paulo Medical School (IPq-HCFMUSP), and with broadband Internet access at home into a intervention and control group. Whereas the control group received monthly psychiatric consultations in person at the IPq, the intervention group realized monthly consultations with the psychiatrist via videoconferencing. At baseline and after 6 and 12 months, the severity of depression, mental health status, satisfaction with treatment, therapeutic relationship, treatment adherence and medication compliance were assessed. RESULTS: A sample of 107 patients was recruited; 54 patients were randomly allocated to the control group, and 53 to the intervention group. Patients in both groups did not differ with respect to demographic data. During follow-up, 950 consultations were completed; 489 (51,5%) via videoconferencing. In addition, there were 277 assessment consultations. The severity of depression decreased significantly over the 12-month follow-up in both groups. There was a significant difference between groups regarding to the development of the severity of depression throughout the follow-up period, with better results for the attendance via videoconferencing. Further, there were 4 relapses in the control group and only one in the videoconferencing group. There were no significant differences between groups regarding to mental health status, satisfaction with treatment, therapeutic relationship, treatment adherence, and medication compliance. Though, after 6 months, the number of dropouts was significantly higher in the control group (18,5 vs. 5,7%, p < 0,05). Satisfaction with attendance via videoconferencing was high among patients as well as among psychiatrists. CONCLUSIONS: Psychiatric attendance via videoconferencing can be considered applicable for the outpatient care at the IPq-HCFMUSP and as effective and viable as standard care (in person treatment) with respect to clinical outcomes, patient satisfaction, therapeutic relationship, treatment adherence and medication compliance. These results indicate the potential of telepsychiatry to extend the access to psychiatric care for remote and underserved populations

Introdução: Muitas doenças podem ser transmitidas quando não se seguem os hábitos adequados de higienização das mãos e esterilização de materiais em atividades que podem gerar ferimentos ou traumas na pele, como ocorrem nos salões de beleza. Os profissionais da beleza precisam conhecer e ter a consciência em relação a atitudes simples de higienização e cuidados com o compartilhamento de instrumentos, pela interação com muitas pessoas e pela possibilidade de ocorrer a transmissão de doenças, incluindo as doenças sexualmente transmissíveis, como as verrugas, as hepatites B e C, e o HIV, durante a realização de seus procedimentos. O Serviço Brasileiro de Apoio à Micro e Pequena Empresa apontou, em fevereiro de 2013, a existência de 265 mil estabelecimentos, abertos por pessoas que formalizaram a situação como microempreendedores individuais. Os salões de beleza são, numericamente, expressivos e apesar de não haver dados oficiais sobre o número de trabalhadores no Brasil, estima-se um grande número de pessoas envolvidas. Este estudo objetivou estruturar um curso aplicado por meio de uma dinâmica por teleducação interativa e avaliar o efeito educacional neste segmento profissional. Métodos: Foram selecionadas 4 categorias temáticas (doenças sexualmente transmissíveis, saúde indoor nos salões de beleza, lavagem das mãos e esterilização de materiais) a partir de uma Matriz de Objetivos e Competências, e o curso foi inserido numa plataforma educacional baseada no Moodle, com ambientes interativos de aprendizagem e ferramenta de gestão educacional. A sistemática das atividades foi organizada com metas semanais, encontros síncronos via web e acesso a materiais de forma assíncrona (materiais de leitura, de aprendizagem complementar, áudios e vídeos educacionais, fóruns de discussão, Simulador de Situações Práticas e vídeos do Projeto Homem Virtual sobre as DST/AIDS, higienização das mãos e lavagem, transmissão de doenças por cera depilatória reutilizável e alicate de unha contaminado). A abertura do curso foi realizada a partir de dois encontros presenciais e, para a avaliação do conhecimento prático, foi criado o simulador de situações práticas, que foi um teste online aplicado nas fases pré-curso, pós-curso imediato e 6 meses após o término do curso. Foram desenvolvidos objetos educacionais de aprendizagem do Projeto Homem Virtual por meio de vídeos utilizando computação gráfica 3D para facilitar a explicação de alguns assuntos. Resultados: Cinquenta e cinco profissionais da beleza foram matriculados no curso, sendo 46 do sexo feminino e 9 do sexo masculino, tendo sido ofertadas bolsas de estudos para 34 profissionais que justificaram dificuldade de pagamento da taxa de inscrição. A idade média dos participantes foi de 38,2 ± 8,67 anos de idade com mediana de 37,3 anos, sendo a idade mínima de 18,5 anos e a máxima de 59,1 anos de idade. Foram produzidos diversos materiais educacionais digitais utilizando múltiplos meios de comunicação: áudios, vídeos, objetos educacionais de aprendizagem utilizando computação gráfica 3D e um sistema de avaliação denominado simulador de situações práticas. Quarenta e cinco participantes foram aprovados e certificados conforme os critérios estabelecidos, e 40 alunos concluíram o simulador aplicado 6 meses após o término do curso. Como resultado de performance geral, houve melhora estatisticamente significativa do rendimento dos alunos no simulador pós-curso imediato em relação ao pré-curso e não houve retenção de conhecimento estatisticamente significativa sobre as condutas corretas na fase pós-curso tardio. Quando se isolou o grupo de estudantes que tiveram participação ativa nas listas de discussão (30% dos alunos que foram responsáveis por 75% das postagens totais) foi observada essa diferença de forma estatisticamente significativa. Discussão: Para avaliar o conhecimento dos profissionais da beleza foi criado o simulador de situações práticas baseado em situações cotidianas que podem gerar a transmissão de doenças. Não foram incluídas avaliações de detalhamento conceitual científico. Dessa forma, o objetivo principal foi mensurar a percepção do aluno sobre o que é correto em relação a situações práticas do dia a dia. Detectou-se que os alunos que não tiveram uma interação ativa nos fóruns de discussão não apresentaram retenção de conhecimento 6 meses após o término do curso, e os que participaram ativamente apresentaram essa retenção. O curso na modalidade a distância teve alto índice de aceitação pelos alunos e a distribuição das atividades de acordo com a rotina profissional resultou em maior taxa de participação nos eventos síncronos. A redução do tempo de duração do curso para 1 mês, em relação a edições anteriores deste curso, teve maior aprovação dos alunos. Conclusão: Foi estruturado um curso com duração de 1 mês aprovado pela Pró-Reitoria de Cultura e Extensão Universitária, direcionado para profissionais da beleza e realizado na modalidade a distância. O curso gerou retenção de conhecimento a longo prazo para quem teve maior participação ativa nos fóruns de discussão e foi bem aceito pelos profissionais que atuam nos salões de beleza / Introduction: Many diseases can be transmitted when professionals do not follow the proper habits of hand washing and material sterilization in activities that may cause skin injury or trauma, as is the case in beauty salons. Beauty professionals need to know and be aware of simple steps to cleaning care and instruments sharing, as they interact with many people, thus increasing the possibility of disease transmission, including sexually transmitted diseases such as warts, hepatitis B and C, and HIV, while carrying out their procedures. The Brazilian Service of Support for Micro and Small Enterprises pointed out the existence of 265,000 establishments in February 2013, opened by people who formalized their business as individual microenterprises. Beauty salons are numerically significant, and although there are no official data on the number of workers in Brazil, a large number is estimated. This study aimed to structure a distance-learning course via interactive tele-education dynamics, and to evaluate the educational effect in this professional segment. Methods: Four thematic categories were selected (sexually transmitted diseases, indoor health in salons, hand washing and material sterilization) from a matrix of objectives and competences. The course was inserted in an educational platform based on Moodle, with interactive learning environments and educational management tools. The activities systematics was organized with weekly goals, synchronous web meetings, and asynchronous access to materials (readings, discussion forums, situation simulator, audio and educational videos as well as 3-D Virtual Human video animation on sexually transmitted infections, hand washing and disease transmission from reusable depilatory wax and contaminated nail pliers). The course started with two face-to-face meetings and, in order to assess participants\' practical knowledge, a simulator to practical situations was created, which was an online test applied before, immediately after course end, and 6 months later. Educational learning objects associated to 3-D Virtual Human Project video animation were also developed to facilitate the explanation of some topics. Results: Fifty-five beauty professionals enrolled in the course, out of whom 46 females and 9 males; 34 students were granted scholarships due to justified registration fee payment difficulty. Mean age of participants was 38.2 ± 8.67 years old with median of 37.3, the minimum age at 18.5 and the maximum at 59.1 years old. Different digital learning materials using multiple media were produced, such as audios, videos, educational learning objects using 3D computer, and an evaluation system called simulator to practical situations. Forty-five participants were approved and certified according to agreed criteria, and 40 students accomplished the simulator tasks applied 6 months after the course end. As a result of overall performance, there was a statistically significant improvement in student performance in the immediate post-course simulator compared to the pre-course one; however, there was no statistically significant retention of knowledge on the correct behavior in the later post-course phase. When the group of students who actively participated in discussion lists (30% of students accounted for 75% of total posts) was isolated, this statistically significant difference was observed. Discussion: To evaluate the knowledge of beauty professionals, a simulator to practical situations was developed, based on everyday situations that can lead to disease transmission. Scientific conceptual detail reviews were not included. Thus, the main objective was to measure the students\' perception of what is correct in relation to day-to-day practical situations. It turned out that the students who didn\'t have an active interaction in the discussion forums had no knowledge retention, six months after the course end, and those who actively participated showed that retention. The distance education course had a high rate of acceptance by students, and the distribution of activities in accordance with professional routine resulted in a higher rate of participation in synchronous events. Due to the reduction of course time to one month, if compared to previous longer editions of this course, students had highly approved it. Conclusion: A one-month course was structured and approved by the Dean of Culture and University Extension, targeted to beauty professionals and carried out via distance education mode. The course had generated knowledge retention in the long term for those who had higher active participation in the discussion forums, and was also well accepted by professionals who work in beauty salons

Este estudo trata do desenvolvimento e aplicação de um instrumento de gestão dos fatores indicadores de sustentabilidade de centros de telemedicina e telessaúde. Com base em referencial teórico da administração e na experiência profissional da pesquisadora foram elencadas inicialmente 36 perguntas, categorizadas em 7 áreas de domínio, para avaliação de concordância com 04 pessoas com experiência em telemedicina. As categorias de domínio foram: Institucional, Relacional, Funcional, Econômico-Financeira, Renovação, Técnica-Científica e Bem-Estar Social, que compuseram o roteiro semiestruturado para entrevistas qualitativas individuais de avaliação de desempenho com 10 centros de telemedicina e telessaúde brasileiros, originários das regiões sul, sudeste, norte, nordeste e centro-oeste. As entrevistas foram realizadas em dois momentos distintos, com um intervalo de tempo em torno de 12 meses. Em ambos os momentos foi aplicado o mesmo roteiro aos mesmos entrevistados com o ano de 2007 como períodos de referência de avaliação. As respostas das perguntas de cada centro foram convertidas em valores numéricos. Depois foram apresentados graficamente em forma de um polígono, que tinham morfologia e área própria. Não foi possível comparar os polígonos de um centro com outro. Foi feita a avaliação das diferenças das pontuações das categorias de perguntas entre as 2 entrevistas. Verificou-se que as pontuações nas avaliações feitas na 2ª entrevista foram menores que as da primeira. A esta diferença, foi denominada de fator de ajuste, e foi associado como decorrente da experiência e maturidade adquiridas pelos entrevistados ao longo do tempo. O instrumento foi aplicado para avaliar retrospectivamente a evolução de um centro ao longo de 10 anos de atividades, em cortes bianuais de 1998 a 2008. Essa aplicação do instrumento gerou morfologias e áreas de ocupação do polígono com coerência evolutiva dos traçados. Para completar o monitoramento deste centro foram levantados os acontecimentos relevantes de cada período, o que mostrou a existência de sincronia dos fatos com os indicadores numéricos. Esse procedimento possibilitou verificar que o instrumento desenvolvido foi útil quando aplicado numa mesma instituição ao longo de um período de tempo. O trabalho mostrou que foi possível criar um instrumento que representasse graficamente as 7 categorias de sustentabilidade, e que quando utilizado numa mesma instituição ao longo do tempo, permitiu acompanhar o processo de gestão, principalmente quando complementados com fatos relevantes. Quando utilizado para avaliar o momento atual, foi mostrado a necessidade de uma contra-checagem num período posterior, para evitar falhas de avaliação (fator de ajuste). Quando aplicado com sistemática para levantamento e identificação das características específicas do CTMS, este instrumento pode ser utilizado para fins de desenvolvimento organizacional dos CTMS. / This study is about the development and application of an instrument for the management of indicative factors of the sustainability of the telemedicine and telehealth centers (TMHC). Based on different theoretical sources of data and the professional experience of the researcher, some questions regarding the determinant factors of sustainability of TMHC were elaborated, categorized into 7 groups and submitted to four other telemedicine experts for evaluation. The seven categories were: Institutional, Relational, Functional, Financial, Renovation, Tech-Scientific and Social Welfare, all part of the semi-structured question script to be used as an instrument to carry out individual interviews with the coordinators of ten Brazilian telemedicine and telehealth centers. The interviews were done in two distinct moments at interval of 12 months. The interviews were conducted to the same group of ten people individually to evaluate the year 2007 as reference. The answers were converted into numbers and from numbers in graph form of a polygon. Each TMHC had its own graphic. It was not possible to make any comparison between the TMHC graphics because of the differences of economics, culture and services provided by the different TMHC. In order to analyze the collected data in a different perspective, it was made a comparison of the data collected in the first interview (group a) with the data collected in the second interview (group b). It was verified that the scores of the second evaluation were lower, considered to be under an adjustment factor. This adjustment was associated to the larger experience and maturity the coordinators achieved as time passed by. The instrument was also applied to a 10-year TMHC. Its coordinator answered the same questions taking 1998, 2000, 2002, 2004, 2006 and 2008 as the years of evaluation. All the answers were converted into numbers and from numbers to graphics. The 10-year morphologies and relative graphic areas were compared, and . an evolutionary tendency was noticed. To complete the monitoring of this TMHC, the relevant facts over the period of evaluation were registered, which demonstrated a synchronicity with the found sustainability indicators. The study showed that it was possible to develop an instrument that depicted in graph form, the seven categories of sustainability of a TMHC and it was useful to monitor the management process, especially when used in the same institution for a long period of time, and complemented with relevant facts to support the numerical indicators. When used to evaluate the present moment, it was clear that a second evaluation in a later period is necessary, in order to avoid misinterpretation (adjustment factor). When systematically applied, it can also be of utility to identify the specific characteristics of the TMHC in order to support its organizational development.

L’accès aux soins est une préoccupation des pouvoirs publics, des patients et des médecins. Après avoir identifié le rôle et les différentes aspirations de ces acteurs de santé, une synthèse reposant sur la construction des concepts en sciences sociales est proposée afin de comparer les différentes approches de l’analyse et de la mesure de l’accès aux soins. En France, ce concept est principalement étudié à travers les difficultés financières ou la distance géographique, pourtant sa nature est multidimensionnelle. A partir de cette analyse, deux enquêtes ont été menées pour recueillir les perceptions de mille patients et cinq cents médecins libéraux afin de déterminer précisément la nature et la fréquence des difficultés d’accès aux soins. Les résultats montrent que les principaux obstacles sont le temps d’attente en cabinet chez les généralistes et le délai d’obtention d’un rendez-vous chez les spécialistes. Ces éléments sont également des facteurs de renoncement aux soins. L’enquête réalisée auprès des médecins identifie leurs perceptions concernant les difficultés d’accès aux consultations de leurs patients, leurs conditions de travail et les solutions privilégiées pour diminuer lesdélais de prise en charge des patients. Un vif intérêt pour le regroupement avec d’autres confrères est exprimé, en particulier pour les jeunes médecins. Ainsi, les deux principaux modes d’organisation émergents de l’offre de soins, les maisons de santé pluriprofessionnelles et la télémédecine, sont analysés et discutés à la suite de retours d’expériences et d’entretiens semi-directifs. A l’initiative des acteurs locaux, ces coopérations entre professionnels de santé favorisent la qualité et la durabilité des services de soins sur les territoires. / Access to health care is a concern for governments, patients and physicians. This study identifies the role and aspirations of health stakeholders and, based on the construction of social science concepts, it compares the previous conceptual frameworks analyzing and measuring access to health care. Access to health care is a multidimensional concept; however it was mainly analyzed through financial difficulties or geographical distance in France. Two surveys were conducted to collect the perceptions of one thousand patients and five hundred liberal doctors to determine the origin and frequency of problems of access to health care. The results show that the main barriers are the waiting time in the office of general practitioner and the waiting period to get an appointment with specialists. These previous factors lead also to health carerenunciation. Concerning the physicians, the survey identifies their perceptions of patient’s difficulties, their working conditions and their preferred solutions against the waiting period before patients care receiving. It appears that young doctors are particularly interested in group medical practices. Thus, the two main emerging organizations offering health care i.e., multidisciplinary health house and telemedicine are analyzed and discussed as a result of feedbacks and semi-structured interviews. At the initiative of local actors, cooperation between health professionals promotes the quality and sustainability of health care services in the territories.

Introdução: Muitas doenças podem ser transmitidas quando não se seguem os hábitos adequados de higienização das mãos e esterilização de materiais em atividades que podem gerar ferimentos ou traumas na pele, como ocorrem nos salões de beleza. Os profissionais da beleza precisam conhecer e ter a consciência em relação a atitudes simples de higienização e cuidados com o compartilhamento de instrumentos, pela interação com muitas pessoas e pela possibilidade de ocorrer a transmissão de doenças, incluindo as doenças sexualmente transmissíveis, como as verrugas, as hepatites B e C, e o HIV, durante a realização de seus procedimentos. O Serviço Brasileiro de Apoio à Micro e Pequena Empresa apontou, em fevereiro de 2013, a existência de 265 mil estabelecimentos, abertos por pessoas que formalizaram a situação como microempreendedores individuais. Os salões de beleza são, numericamente, expressivos e apesar de não haver dados oficiais sobre o número de trabalhadores no Brasil, estima-se um grande número de pessoas envolvidas. Este estudo objetivou estruturar um curso aplicado por meio de uma dinâmica por teleducação interativa e avaliar o efeito educacional neste segmento profissional. Métodos: Foram selecionadas 4 categorias temáticas (doenças sexualmente transmissíveis, saúde indoor nos salões de beleza, lavagem das mãos e esterilização de materiais) a partir de uma Matriz de Objetivos e Competências, e o curso foi inserido numa plataforma educacional baseada no Moodle, com ambientes interativos de aprendizagem e ferramenta de gestão educacional. A sistemática das atividades foi organizada com metas semanais, encontros síncronos via web e acesso a materiais de forma assíncrona (materiais de leitura, de aprendizagem complementar, áudios e vídeos educacionais, fóruns de discussão, Simulador de Situações Práticas e vídeos do Projeto Homem Virtual sobre as DST/AIDS, higienização das mãos e lavagem, transmissão de doenças por cera depilatória reutilizável e alicate de unha contaminado). A abertura do curso foi realizada a partir de dois encontros presenciais e, para a avaliação do conhecimento prático, foi criado o simulador de situações práticas, que foi um teste online aplicado nas fases pré-curso, pós-curso imediato e 6 meses após o término do curso. Foram desenvolvidos objetos educacionais de aprendizagem do Projeto Homem Virtual por meio de vídeos utilizando computação gráfica 3D para facilitar a explicação de alguns assuntos. Resultados: Cinquenta e cinco profissionais da beleza foram matriculados no curso, sendo 46 do sexo feminino e 9 do sexo masculino, tendo sido ofertadas bolsas de estudos para 34 profissionais que justificaram dificuldade de pagamento da taxa de inscrição. A idade média dos participantes foi de 38,2 ± 8,67 anos de idade com mediana de 37,3 anos, sendo a idade mínima de 18,5 anos e a máxima de 59,1 anos de idade. Foram produzidos diversos materiais educacionais digitais utilizando múltiplos meios de comunicação: áudios, vídeos, objetos educacionais de aprendizagem utilizando computação gráfica 3D e um sistema de avaliação denominado simulador de situações práticas. Quarenta e cinco participantes foram aprovados e certificados conforme os critérios estabelecidos, e 40 alunos concluíram o simulador aplicado 6 meses após o término do curso. Como resultado de performance geral, houve melhora estatisticamente significativa do rendimento dos alunos no simulador pós-curso imediato em relação ao pré-curso e não houve retenção de conhecimento estatisticamente significativa sobre as condutas corretas na fase pós-curso tardio. Quando se isolou o grupo de estudantes que tiveram participação ativa nas listas de discussão (30% dos alunos que foram responsáveis por 75% das postagens totais) foi observada essa diferença de forma estatisticamente significativa. Discussão: Para avaliar o conhecimento dos profissionais da beleza foi criado o simulador de situações práticas baseado em situações cotidianas que podem gerar a transmissão de doenças. Não foram incluídas avaliações de detalhamento conceitual científico. Dessa forma, o objetivo principal foi mensurar a percepção do aluno sobre o que é correto em relação a situações práticas do dia a dia. Detectou-se que os alunos que não tiveram uma interação ativa nos fóruns de discussão não apresentaram retenção de conhecimento 6 meses após o término do curso, e os que participaram ativamente apresentaram essa retenção. O curso na modalidade a distância teve alto índice de aceitação pelos alunos e a distribuição das atividades de acordo com a rotina profissional resultou em maior taxa de participação nos eventos síncronos. A redução do tempo de duração do curso para 1 mês, em relação a edições anteriores deste curso, teve maior aprovação dos alunos. Conclusão: Foi estruturado um curso com duração de 1 mês aprovado pela Pró-Reitoria de Cultura e Extensão Universitária, direcionado para profissionais da beleza e realizado na modalidade a distância. O curso gerou retenção de conhecimento a longo prazo para quem teve maior participação ativa nos fóruns de discussão e foi bem aceito pelos profissionais que atuam nos salões de beleza / Introduction: Many diseases can be transmitted when professionals do not follow the proper habits of hand washing and material sterilization in activities that may cause skin injury or trauma, as is the case in beauty salons. Beauty professionals need to know and be aware of simple steps to cleaning care and instruments sharing, as they interact with many people, thus increasing the possibility of disease transmission, including sexually transmitted diseases such as warts, hepatitis B and C, and HIV, while carrying out their procedures. The Brazilian Service of Support for Micro and Small Enterprises pointed out the existence of 265,000 establishments in February 2013, opened by people who formalized their business as individual microenterprises. Beauty salons are numerically significant, and although there are no official data on the number of workers in Brazil, a large number is estimated. This study aimed to structure a distance-learning course via interactive tele-education dynamics, and to evaluate the educational effect in this professional segment. Methods: Four thematic categories were selected (sexually transmitted diseases, indoor health in salons, hand washing and material sterilization) from a matrix of objectives and competences. The course was inserted in an educational platform based on Moodle, with interactive learning environments and educational management tools. The activities systematics was organized with weekly goals, synchronous web meetings, and asynchronous access to materials (readings, discussion forums, situation simulator, audio and educational videos as well as 3-D Virtual Human video animation on sexually transmitted infections, hand washing and disease transmission from reusable depilatory wax and contaminated nail pliers). The course started with two face-to-face meetings and, in order to assess participants\' practical knowledge, a simulator to practical situations was created, which was an online test applied before, immediately after course end, and 6 months later. Educational learning objects associated to 3-D Virtual Human Project video animation were also developed to facilitate the explanation of some topics. Results: Fifty-five beauty professionals enrolled in the course, out of whom 46 females and 9 males; 34 students were granted scholarships due to justified registration fee payment difficulty. Mean age of participants was 38.2 ± 8.67 years old with median of 37.3, the minimum age at 18.5 and the maximum at 59.1 years old. Different digital learning materials using multiple media were produced, such as audios, videos, educational learning objects using 3D computer, and an evaluation system called simulator to practical situations. Forty-five participants were approved and certified according to agreed criteria, and 40 students accomplished the simulator tasks applied 6 months after the course end. As a result of overall performance, there was a statistically significant improvement in student performance in the immediate post-course simulator compared to the pre-course one; however, there was no statistically significant retention of knowledge on the correct behavior in the later post-course phase. When the group of students who actively participated in discussion lists (30% of students accounted for 75% of total posts) was isolated, this statistically significant difference was observed. Discussion: To evaluate the knowledge of beauty professionals, a simulator to practical situations was developed, based on everyday situations that can lead to disease transmission. Scientific conceptual detail reviews were not included. Thus, the main objective was to measure the students\' perception of what is correct in relation to day-to-day practical situations. It turned out that the students who didn\'t have an active interaction in the discussion forums had no knowledge retention, six months after the course end, and those who actively participated showed that retention. The distance education course had a high rate of acceptance by students, and the distribution of activities in accordance with professional routine resulted in a higher rate of participation in synchronous events. Due to the reduction of course time to one month, if compared to previous longer editions of this course, students had highly approved it. Conclusion: A one-month course was structured and approved by the Dean of Culture and University Extension, targeted to beauty professionals and carried out via distance education mode. The course had generated knowledge retention in the long term for those who had higher active participation in the discussion forums, and was also well accepted by professionals who work in beauty salons

La combinaison du traitement sémantique des connaissances (Semantic Processing of Knowledge) et de la modélisation des étapes de raisonnement (Modeling Steps of Reasoning), utilisés dans le domaine clinique, offrent des possibilités intéressantes, nécessaires aussi, pour l’élaboration des ontologies médicales, utiles à l'exercice de cette profession. Dans ce cadre, l'interrogation de banques de données médicales multiples, comme MEDLINE, PubMed… constitue un outil précieux mais insuffisant car elle ne permet pas d'acquérir des connaissances facilement utilisables lors d’une démarche clinique. En effet, l'abondance de citations inappropriées constitue du bruit et requiert un tri fastidieux, incompatible avec une pratique efficace de la médecine.Dans un processus itératif, l'objectif est de construire, de façon aussi automatisée possible, des bases de connaissances médicales réutilisables, fondées sur des ontologies et, dans cette thèse, nous développons une série d'outils d'acquisition de connaissances qui combinent des opérateurs d'analyse linguistique et de modélisation de la clinique, fondés sur une typologie des connaissances mises en œuvre, et sur une implémentation des différents modes de raisonnement employés. La connaissance ne se résume pas à des informations issues de bases de données ; elle s’organise grâce à des opérateurs cognitifs de raisonnement qui permettent de la rendre opérationnelle dans le contexte intéressant le praticien.Un système multi-agents d’aide à la décision clinique (SMAAD) permettra la coopération et l'intégration des différents modules entrant dans l'élaboration d'une ontologie médicale et les sources de données sont les banques médicales, comme MEDLINE, et des citations extraites par PubMed ; les concepts et le vocabulaire proviennent de l'Unified Medical Language System (UMLS).Concernant le champ des bases de connaissances produites, la recherche concerne l'ensemble de la démarche clinique : le diagnostic, le pronostic, le traitement, le suivi thérapeutique de différentes pathologies, dans un domaine médical donné.Différentes approches et travaux sont recensés, dans l’état de question, et divers paradigmes sont explorés : 1) l'Evidence Base Medicine (une médecine fondée sur des indices). Un indice peut se définir comme un signe lié à son mode de mise en œuvre ; 2) Le raisonnement à partir de cas (RàPC) se fonde sur l'analogie de situations cliniques déjà rencontrées ; 3) Différentes approches sémantiques permettent d'implémenter les ontologies.Sur l’ensemble, nous avons travaillé les aspects logiques liés aux opérateurs cognitifs de raisonnement utilisés et nous avons organisé la coopération et l'intégration des connaissances exploitées durant les différentes étapes du processus clinique (diagnostic, pronostic, traitement, suivi thérapeutique). Cette intégration s’appuie sur un SMAAD : système multi-agent d'aide à la décision. / The combination of semantic processing of knowledge and modelling steps of reasoning employed in the clinical field offers exciting and necessary opportunities to develop ontologies relevant to the practice of medicine. In this context, multiple medical databases such as MEDLINE, PubMed are valuable tools but not sufficient because they cannot acquire the usable knowledge easily in a clinical approach. Indeed, abundance of inappropriate quotations constitutes the noise and requires a tedious sort incompatible with the practice of medicine.In an iterative process, the objective is to build an approach as automated as possible, the reusable medical knowledge bases is founded on an ontology of the concerned fields. In this thesis, the author will develop a series of tools for knowledge acquisition combining the linguistic analysis operators and clinical modelling based on the implemented knowledge typology and an implementation of different forms of employed reasoning. Knowledge is not limited to the information from data, but also and especially on the cognitive operators of reasoning for making them operational in the context relevant to the practitioner.A multi-agent system enables the integration and cooperation of the various modules used in the development of a medical ontology.The data sources are from medical databases such as MEDLINE, the citations retrieved by PubMed, and the concepts and vocabulary from the Unified Medical Language System (UMLS).Regarding the scope of produced knowledge bases, the research concerns the entire clinical process: diagnosis, prognosis, treatment, and therapeutic monitoring of various diseases in a given medical field.It is essential to identify the different approaches and the works already done.Different paradigms will be explored: 1) Evidence Based Medicine. An index can be defined as a sign related to its mode of implementation; 2) Case-based reasoning, which based on the analogy of clinical situations already encountered; 3) The different semantic approaches which are used to implement ontologies.On the whole, we worked on logical aspects related to cognitive operators of used reasoning, and we organized the cooperation and integration of exploited knowledge during the various stages of the clinical process (diagnosis, prognosis, treatment, therapeutic monitoring). This integration is based on a SMAAD: multi-agent system for decision support.