<p>Abstrakt</p><p>För att använda vårdresurserna på ett så effektivt sätt som möjligt är samarbete mellan olika aktörer viktigt. Särskilt viktigt blev det i glesbygdsområden där befolkningsunderlaget är lågt och offentlig serviceverksamhet skulle bedrivas. För att kunna ge detta till befolkningen behövdes samverkan mellan olika aktörer. I Närvård Frostviken bedrevs verksamheten med en samverkan mellan kommun och landsting. Syftet med studien var att belysa sjuksköterskornas uppfattning/upplevelse av en organisationsmodell där kommun, sjukvård och ambulans är integrerad. Studien visade hur sjuksköterskor upplevde en sådan samverkan både som arbetsmodell och organisation. En kvalitativ studie gjordes där tre sjuksköterskor vid Gäddede hälsocentral intervjuades med ljud och bild via webbkamera. Textens innehåll analyserades och ett tema framstod, samverkans möjligheter och begränsningar. Tre kategorier framträdde, syn på patientomvårdnad, upplevelser av sitt eget arbete och faktiska vårdens organisation. Resultatet visade att sjuksköterskorna upplevde organisationsformen både positivt och negativt. De upplevde att invånarna kände en trygghet i vårdkontakten, de fick en bred kompetens, god patientkännedom och var flexibla. Det som upplevdes negativt var splittring, otillräcklighet, ostrukturerat arbetssätt samt svårt att bibehålla spetskompetensen. Denna arbetsmodell ställde höga krav på medarbetarna och de efterlyste en tydligare struktur och bättre organisationsmodell.</p>

<p>Patients with COPD (chronically obstuctive pulmonary disease) often experience acute episodes of the disease. On these occasions it is usual that the ambulance nurse is the patients first contact in the care. The purpose of this study is to describe patients' experiences in acute condition of the disease COPD and the Pre-hospital nursing. The method was systematic literature review with content analysis. The results show four prominent themes on the basis of patients' experiences. These themes are death anxiety, shame, loneliness and loss of control. Related to these themes different desires on care measures based on patients' experiences are described.</p>

Patients with COPD (chronically obstuctive pulmonary disease) often experience acute episodes of the disease. On these occasions it is usual that the ambulance nurse is the patients first contact in the care. The purpose of this study is to describe patients' experiences in acute condition of the disease COPD and the Pre-hospital nursing. The method was systematic literature review with content analysis. The results show four prominent themes on the basis of patients' experiences. These themes are death anxiety, shame, loneliness and loss of control. Related to these themes different desires on care measures based on patients' experiences are described.

<p>I Europa vårdar ambulanspersonal årligen cirka 300 000 människor med hjärtstopp. Ungefär en av tio överlever. Tidigare forskning har inte i någon större utsträckning berört hur överlevande patienter och närstående mår efteråt eller vilka etiska aspekter och problem som möter ambulanspersonal i dessa situationer. Med hjälp av en reflekterande livsvärldsansats är syftet med denna licentiatavhandling att beskriva vad det innebär att överleva hjärtstopp utanför sjukhus respektive närvara vid en nära persons hjärtstopp. Med utgångspunkt i det empiriska resultatet är syftet att belysa och diskutera etiska aspekter och problem av betydelse för ambulanspersonals vårdande ur ett normativt perspektiv.</p><p>Avhandlingens empiriska resultat visar hur ogripbart det är att drabbas av hjärtstopp och hur uppvaknandet ur medvetslösheten innebär vilsenhet och kontrollförlust genom den minneslucka som tillfogats. Att överleva innebär därför ett sökande efter sammanhang så att situationen kan ges mening och förklaring till tankar, känslor och upplevelser. Känslan av sammanhang nås via andra människors berättelser tillsammans med egna minnen. I det fortsatta livet finns existentiell rädsla och otrygghet där den egna identiteten och meningen i livet omvärderas i takt med en växande insikt om hur den egna kroppen påverkats av hjärtstoppet. Ibland upplevs kroppen som begränsad vilket skapar otrygghet och rädsla. I det fortsatta livet kan det finnas skuldkänslor för det inträffade likväl som att hjärtstoppet ses som en opåverkbar händelse. Men det finns även tacksamhet och glädje över välbefinnande och trygghet i ett förändrat liv där vardagliga sysslor ger tillvaron en viss stadga. Det passerade livshotet införlivas i ett liv där mänskliga relationer blivit än viktigare värden i ett gott liv.</p><p>Närvaro vid en nära persons hjärtstopp omkullkastar känslan av kontroll. Allt upplevs overkligt, tiden tycks stanna upp och samtidigt är verkligheten extremt påtaglig. Förvåning övergår snabbt till ett kaos av tankar och känslor där panik, chock och fruktan griper tag. Verkligheten innebär ett överväldigande och ensamt ansvar där närstående känner sig otillräckliga. Väntan på professionell hjälp känns lång och det är en befriande känsla då ambulanspersonal anländer och övertar ansvaret. Samtidigt väcks hopp om att patienten ska överleva. För närstående är allt kaotiskt, ångestfyllt och omtumlande då de kastas mellan hopp och misströstan för att slutligen få ett overkligt och ogripbart besked om den nära personens överlevnad eller död. Livets grundvalar skakas om och uppmärksammar livets skörhet och att inget kan tas för givet. Efter händelsen finns obesvarade frågor och oro som riskerar att leda till ensamhet i sorg eller i en oro för den överlevandes framtid. Oavsett vilket, riskerar ensamheten att leda till uppoffring av egna och viktiga behov.</p><p>I ett gott beslut balanseras etiska normer att rädda liv, rätten till värdig/god död, autonomiprincipen samt att göra gott och inte skada. Den övergripande normen vid hjärtstopp är att rädda liv. Att i det akuta skedet avgöra om patienten räddas till ett acceptabelt liv är svårt. Det empiriska resultatet ger dock stöd för att återupplivning bör göras vid behandlingsbara hjärtstopp samtidigt som resultatet visar hur svårt det är att dra en gräns för vad ett acceptabelt liv är. Undantagsvis är det goda beslutet att avstå från eller avbryta återupplivning, exempelvis vid förekomst av ett giltigt förhandsdirektiv. En värdig/god död är då det primära. Ett utökat etiskt ansvar för ambulanssjuksköterskor kan vara att de ges beslutsrätt för avbrytande av återupplivning. Ett annat ansvar handlar om möjligheten att främja ett gott liv för överlevande genom att efteråt bidra med kunskap som kan skapa förlorade sammanhang. Ansvaret för närstående kan innebära att meningslös återupplivning inte görs ”för deras skull” utan att deras behov möts på bättre sätt.</p>

Abstrakt För att använda vårdresurserna på ett så effektivt sätt som möjligt är samarbete mellan olika aktörer viktigt. Särskilt viktigt blev det i glesbygdsområden där befolkningsunderlaget är lågt och offentlig serviceverksamhet skulle bedrivas. För att kunna ge detta till befolkningen behövdes samverkan mellan olika aktörer. I Närvård Frostviken bedrevs verksamheten med en samverkan mellan kommun och landsting. Syftet med studien var att belysa sjuksköterskornas uppfattning/upplevelse av en organisationsmodell där kommun, sjukvård och ambulans är integrerad. Studien visade hur sjuksköterskor upplevde en sådan samverkan både som arbetsmodell och organisation. En kvalitativ studie gjordes där tre sjuksköterskor vid Gäddede hälsocentral intervjuades med ljud och bild via webbkamera. Textens innehåll analyserades och ett tema framstod, samverkans möjligheter och begränsningar. Tre kategorier framträdde, syn på patientomvårdnad, upplevelser av sitt eget arbete och faktiska vårdens organisation. Resultatet visade att sjuksköterskorna upplevde organisationsformen både positivt och negativt. De upplevde att invånarna kände en trygghet i vårdkontakten, de fick en bred kompetens, god patientkännedom och var flexibla. Det som upplevdes negativt var splittring, otillräcklighet, ostrukturerat arbetssätt samt svårt att bibehålla spetskompetensen. Denna arbetsmodell ställde höga krav på medarbetarna och de efterlyste en tydligare struktur och bättre organisationsmodell.

Hot och våld förekommer inom ambulanssjukvården. Ambulanspersonalen befinner sig ofta först på plats vid olyckor eller brottsplatser för att ta hand om sjuka och skadade människor. Vanligtvis är ambulanspersonalen ensamma och vid en del situationer förekommer missbruk eller andra sjukdomstillstånd, vilket kan göra patienterna aggressiva. Syftet med studien var att undersöka förekomsten av hot och våld mot ambulanspersonal i Sverige och hur samspelet mellan vårdare och patient påverkas, samt hur ambulanspersonalen påverkas av hot och våld på sikt. Med hjälp av enkäter samlades data in. Enkäterna analyserades med hjälp av statistikprogrammet SPSS och Microsoft Excel. Resultatet visade att både verbalt hot och fysiskt våld mot ambulanspersonal är vanligt förekommande. I majoriteten av fallen har alkohol, droger, demenssjukdom eller psykiatriska besvär varit bakomliggande orsaker. Flertalet av de utsatta för hot eller våld har inte fått några besvär och ungefär en femtedel har drabbats av sömnbesvär. Samspelet mellan vårdare och patient påverkas med sämre kontroll av vitalparametrar och medicinsk behandling vid hotfulla och våldsamma situationer. Mer forskning inom ämnet behövs för att problemet med hot och våld inom ambulanssjukvården ska uppmärksammas och minskas. Vidare forskning kan fokusera på hur samspelet mellan vårdare och patient påverkas vid hot och våld. / Ambulance personnel often arrives first to accidents and therefore is exposed to violence and threaths. The ambulance personnel find themself in situations where drugs or mental illness can cause the patient to use violence. The purpose of this study is to investigate in what extent Swedish ambulance personnel is exposed to violence and threats and how the interaction between nursing staff and the patient is affected. Moreover we are going to scrutunize how threats and violence influences ambulance personell over a longer amount of time. We collected data by handing out questionnaires to four different ambulance stations in Svealand, Sweden. The questionnaires were analysed with the help of two statistical programs, Microsoft Excel and SPSS. The result stated that threats made verbally and actual violence against ambulance personnel occurs on a daily basis. The majority of cases we studied showed influences of alcohol, drugs, dementia or other psychological disorders. 1/5 of the respondents is suffering from sleeping problems. Another consequence is the fact that the patient receives impoverished care in shapes of less control of vital parameters and medical treatment. To reduce violence and threats against ambulance personnel more research within this subject is necessary. We believe that this research should put emphasis on how the interaction between ambulance personnel and patient is affected by threats and violence.

Det har varit känt sedan 1800-talet att en god handhygien leder till en minskning av vårdrelaterade infektioner (VRI). Mer än 150 år senare brister fortfarande vårdhygienen och bara i Europa drabbas årligen omkring 3,2 miljoner människor av VRI. Ökade kostnader för hälso- och sjukvården blir följden av VRI men framförallt ett stort och onödigt lidande för patienten. Följsamheten till basala hygienrutiner och klädregler har i ett flertal studier visat sig vara en betydande åtgärd för att bekämpa VRI. Trots det finns det endast ett fåtal studier om följsamheten inom ambulanssjukvård och resultaten är varierande men genomgående påvisas låg följsamhet. Studiens syfte var att beskriva ambulanspersonalens följsamhet till de basala hygienrutinerna och klädreglerna. En deltagande observationsstudie genomfördes på tre olika ambulansstationer inom upptagningsområdet för Södra Älvsborgs Sjukhus. Totalt gjordes 32 observationer. Följande variabler studerades: desinfektion före och efter patientkontakt, användning av handskar och engångsförkläden, korrekt arbetsdräkt, inga ringar, armband eller klockor samt kort eller uppsatt hår. Resultatet visar att personalen desinfekterade händerna före och efter patientkontakt i 19 respektive 75 % av observationerna. Inga smycken observerades och personalen hade kort eller uppsatt hår. Även tidigare forskning visar låg följsamhet till handdesinfektion. Med tanke på att ambulanssjuksköterskor och all vårdpersonal enligt hälso- och sjukvårdslagen är skyldiga att ge vård av god kvalité med god hygienisk standard, visade även föreliggande studie på bristande följsamhet till hygienrutinerna. En möjlig orsak till bristande följsamhet kan vara den komplicerade kontext inom vilken ambulanspersonalen verkar.

Sjuksköterskor inom ambulanssjukvården tvingas ibland lämna dödsbesked. Formellt skall konstaterandet av dödsfallet göras av en läkare. Idag finns det olika lokala riktlinjer som ger sjuksköterskorna inom ambulanssjukvården rätten att avsluta påbörjad hjärt- och lungräddning i hemmet. Detta leder till att sjuksköterskan lämnar ett dödsbesked innan läkaren kommit. Denna studie görs i syfte att fånga deras erfarenheter av att lämna dödsbesked. Sex intervjuer genomfördes. Materialet analyserades genom kvalitativ innehållsanalys. Resultatet redovisas i två kategorier: ”Hinder i vårdmötet” och ”Mod att stanna” samt åtta underkategorier. Resultatet påvisar en osäkerhet och svårighet i mötet med närstående. En osäkerhet som speciellt berör oerfarna vilka kände en rädsla att göra fel. Att lämna dödsbesked beskrev sjuksköterskorna som mycket känsloladdat, inte bara från närståendes sida utan sjuksköterskan upplevde situationen som stressande och med obehag. Sjuksköterskornas tydlighet och ärlighet inför närstående spelade stor roll för den sammantagna upplevelsen av att lämna ett dödsbesked.  Att vara trygg i sig själv och våga vara närvarande var positiva egenskaper som nämndes. Intervjupersonerna upplevde att närstående hade olika behov och visade olika reaktioner i samband med dödsbesked. Likaså påverkades sjuksköterskorna av yttre faktorer såsom arbetsbelastning och tid på dygnet. Kliniska implikationer är ett behov av tydligare riktlinjer för hur ambulanssjuksköterskor skall agera vid lämnande av dödsbesked. Det behövs även informationsmaterial till närstående, utbildning i sorgbearbetning samt forum för kollegialt erfarenhetsutbyte i strukturerad form.

De nordiska ländernas hälso- och sjukvård bygger på att sjukvården finns till hands när den behövs. För att ge företräde för de individer som har störst vårdbehov genomförs inom olika verksamheter vårdbehovsprioriteringar. Behovet av prioriteringar tilltar i takt med att efterfrågan på hälso- och sjukvårdens insatser ökar. Skälet till att göra prioriteringar inom hälso- och sjukvården är att upprätthålla en god vård med god effekt till dem som bäst behöver den. Även om hälso- och sjukvården kvantitativt spelar en begränsad roll för folkhälsan, utgör den en viktig del i samhället genom att skapa trygghet. Särskilt betydelsefullt i detta avseende är akutsjukvård varav ambulanssjukvård är en viktig del. Vid akut uppkommen sjukdom eller skada, förväntar sig befolkningen att snabbt få den hjälp och de sjukvårdsinsatser som de behöver. Prioritering av ambulansbehov och allokering av ambulans sker via en prioriterings och dirigeringscentral som nås av allmänheten via samhällets nödnummer. Avhandlingens övergripande syfte är att undersöka om de medicinska prioriteringar som görs vid ambulansallokering leder till ändamålsenligt vårdutnyttjande. Avhandlingen bygger på fem delstudier (1-5) som genererat sex delarbeten (I-VI) och är genomförda med en kvantitativ forskningsansats. I delstudie 1 (delarbete I-II) beskrivs ambulansallokering i relation till ambulanspersonalens bedömning av ambulansbehov. Delstudie 2 (delarbete III), beskriver hur patienter med akut bröstsmärta nyttjar ambulanssjukvård i olika geografiska områden. I delstudie 3 (delarbete IV) undersöks om nyttjandet av ambulans skiljer sig åt mellan tätort och glesbygd. I delstudie 4 (delarbete IV) beskrivs ambulansutnyttjande i Finland i relation till ambulanspersonalens bedömning av patienternas vårdbehov. Delstudie 5 (delarbeteVI), beskriver i vilken omfattning ambulanstransporterade patienter har behov av ambulanssjukvård och vård på akutmottagning. Resultatet visar att initial prioritering av ambulansrespons överensstämde med patienternas aktuella status såsom bedömt av ambulanspersonalen i hälften av uppdragen, och såsom bedömt retrospektivt av en expertpanel i en tredjedel av fallen. Enligt såväl ambulanspersonalens som expertpanelens bedömningar förelåg omfattande både underprioriteringar och överprioriteringar vid ambulansallokering. Resultatet visar därmed att de medicinska prioriteringar som görs vid ambulansallokering leder till både underutnyttjande och överutnyttjande av ambulanssjukvårdens resurser. Studien indikerar att medicinska prioriteringar leder till suboptimalt resursutnyttjande av hälso- och sjukvårds resurser. Graden av underutnyttjande dvs. patienter som underprioriterats måste betraktas som ett av studiens huvudfynd. Ett prioriteringssystem skall kunna identifiera de patienter som har störst vårdbehov, och ge dessa patienter tillträde till vården för att undvika onödig försämring av hälsotillståndet. Ett prioriteringssystem bör också, med bibehållande av säkerhetsmarginaler, minimera överutnyttjande av hälso- och sjukvårdsresurser. Ett annat huvudfynd i studien är att en hög säkerhetsmarginal med hög andel överprioriteringar inom ambulanssjukvården, tycks leda till att en stor andel av ambulansuppdragen består av transporter i en fullt utrustad ambulans, för patienter utan behov av varken den utrustning eller den kompetens som idag finns inom ambulanssjukvården. / The health care system in the Nordic countries’ are based on that those individuals who have urgent need of health care should have access to it without unnecessary delay. But regarded to limited resources prioritisation has to be made. The reason for prioritising is to deliver an appropriate and rapid response to those with the most urgent needs and to guarantee the public a qualitative good and effective health care. The health care system has an important role for creating safety, especially the emergency medical service. When someone become acute ill or injured, there are expectations for immediately rapid response from the health care system. The prioritisation and allocation of the ambulance service is performed from an emergency medical centre by the emergency number 112. Several Emergency Medical Systems use a criteria based prioritizing system for ambulance response. In such a system the operators at the medical emergency dispatch centres have to assess patients’ symptoms and needs for ambulance response. The prioritizing of the ambulance response is based on the seriousness of the patient’s symptoms, on the patient’s current condition and in the case of trauma, on the trauma mechanism. The priority system is supposed to optimize the use of the ambulance service and to match up and meet the patients’ needs with adequate responses of the ambulances. The aim of this thesis is to evaluate if the prioritising of patients medical status leads to appropriate use of the health care service and the emergency medical service. The thesis is based on five parts, including six studies (I-VI) and the methods used have a quantitative approach. Part 1 (study I-II), evaluates the settings of priorities and patients need for prehospital care. Part 2 (study III), describes how patients with chest pain in different geographical areas uses the ambulance service. Part 3 (study IV), analyses the differences in use of the ambulance service between densely and sparsely populated areas. Part 4 (study IV), describes the use of the ambulance service in Finland. Part 5 (study IV), reviews the ambulance patients and the need of care at emergency department or similar level of care. The results show that the initial priority of ambulance response from the dispatch centre was consistent with patients' current status as assessed by ambulance staff in half of the missions, and as assessed retrospectively by an expert panel at one third of cases. According to the assessment of the ambulance personnel and the review from an expert panel there was extensive use of both ”overtriage” and ”undertriage” in the emergency medical dispatching of ambulance missions. The result also shows that decisions lead to sub optimal use of the ambulance service and other health care resources. One of the major findings is the occurrence of undertriage. A triage system has to identify those patients with the most urgent health needs, and give these patients access to care in order to avoid unnecessary deterioration in health status. At the same time must safety margins be maintained and overuse of resources minimised. Another major finding is that a high safety margins and high amount of overtriage leads to that a big part of the ambulance missions are transportation of patients with no need of today’s high tech ambulances or the professional competence of ambulance nurses

Ambulanssjukvården blir allt viktigare i den moderna akutsjukvården då avancerad akutsjukvård kan utföras i prehospital miljö. World Health Organization menar att bristande kommunikation är orsaken till upp emot 70 procent av alla händelseavvikelser. Kommunikation i teamet har stor betydelse för samarbetet kring den skadade/sjuka patienten. Syftet var att undersöka kommunikation hos ambulansteamet vid simulerade prehospitala patientfall under utbildning i Crew Resource Management (CRM). Urvalet bestod av tolv deltagare där samtliga arbetade inom ambulanssjukvård. Datainsamlingen skedde i samband med ett utbildningsprojekt i ett ambulansdistrikt i södra Sverige och bestod av 12 stycken filmer. Dessa analyserades med hjälp av kvalitativ innehållsanalys med deduktiv ansats. I resultatet framkom tre kategorier utifrån befintliga nyckelord i CRM, adressering, readback och teamsummering. Analysen visar att de flesta fallen blir strukturerade genom kroppsspråk, ögonkontakt, att tala högt, även vid ickeadressering, icke-readback eller icke-teamsummering. Icke-verbal kommunikation såsom kroppsspråk spelar stor roll vid kommunikation i teamet. Ytterligare forskning behövs inom området för att förstå vilka effekter kommunikationen har kopplat till patientsäkerhet i det akuta prehospitala patientomhändertagandet. / Ambulance services are becoming more important in modern emergency medical care as advanced emergency medical care can be carried out in the prehospital environment. According to World Health Organization poor communication causes as much as 70% of all healthcare errors. Communication in the team is of great importance for the teamwork when working with an injured/ill patient. The aim was to study communication in the ambulance team at simulated prehospital cases during an education in Crew Resource Management (CRM). The data selection consisted of twelve participants, all of whom worked in ambulance care. The data collection took place in connection with a training project in an ambulance district in southern Sweden and consisted of 12 films. These were analyzed by means of qualitative content analysis with deductive approach. The results presented three main categories based on existing keywords in CRM, addressing, readback, and team summary. The analysis show that most cases are structured through body language, eye contact, talking loudly, even at non-addressing, non-readback or non-teamsummering. Non-verbal communication like body language plays an important role in communication with the team. Further research is needed in this area to understand what effects the communication is linked to patient safety in the emergency pre-hospital patient care.