Background and Objectives: To characterize the impact of pregabalin on sleep in patients with generalized anxiety disorder (GAD) and to determine whether the impact is a direct or an indirect effect, mediated through the reduction of anxiety symptoms. Methods: A post-hoc analysis of data from a randomized, double-blind, placebo- and active-controlled study in patients with GAD was conducted. Patients received pregabalin 300 mg/day, venlafaxine XR 75 mg/day or placebo for a week, followed by pregabalin 300-600 mg/day, venlafaxine XR 75-225 mg/day, or placebo for 7 weeks. Treatment effect on sleep was evaluated using the Medical Outcomes Study Sleep Scale. Anxiety symptoms were assessed with the Hamilton Anxiety Rating Scale. A mediation model was used to estimate separately for both treatment arms the direct and indirect treatment effects on sleep disturbance. Results: Compared with placebo (n = 128), treatment with pregabalin (n = 121) significantly reduced scores on the sleep disturbance subscale and Sleep Problems Index II at both week 4 and week 8, and the sleep adequacy subscale at week 8. Venlafaxine XR (n = 125) had no significant effect on these measures. The mediation model indicated that 53% of the total pregabalin effect on sleep disturbance was direct (p < 0.01) and 47% indirect, mediated through anxiety symptoms (p < 0.05). Conclusions: Pregabalin decreased sleep disturbance in patients with GAD both directly, and indirectly by reducing anxiety symptoms. Given the drug specificity of the results, this study provides evidence of an additional important pathway of action for pregabalin and its efficacy in GAD.

Background. Cross-sectional findings in community surveys of adults suggest that adolescent anxiety disorders are strong predictors of the subsequent onset of alcohol use, abuse and dependence. However, prospective data that follow a sample of adolescents into adulthood are needed to confirm these associations. Method. Baseline and 4-year follow-up data from the EDSP-Study, a prospective community survey of 3021 (2548 at follow-up) adolescents and young adults aged 14 to 24 years at baseline carried out in Munich, were used. DSM-IV anxiety disorders, alcohol use and alcohol use disorders were assessed with the Munich-Composite-International-Diagnostic-Interview (M-CIDI). Multiple logistic regression analysis, controlling for age, gender, other mental disorders, substance use disorders and antisocial behaviour was used to study the associations of baseline anxiety disorders with the subsequent onset and course of alcohol use and alcohol disorders. Results. Baseline social phobia significantly predicts the onsets of regular use and hazardous use and the persistence of dependence. Panic attacks significantly predict the onsets of hazardous use and abuse as well as the persistence of combined abuse/dependence. Panic disorder significantly predicts the persistence of combined abuse/dependence. Other anxiety disorders do not significantly predict any of the outcomes. Conclusions. Panic and social phobia are predictors of subsequent alcohol problems among adolescents and young adults. Further studies are needed to investigate the underlying mechanisms and the potential value of targeted early treatment of primary panic and social phobia to prevent secondary alcohol use disorders.

Hintergrund Die Furcht vor Leistungssituationen und einer Beobachtung durch andere Personen kennzeichnen die Soziale Angststörung. Als eine der häufigsten Angsterkrankungen bedeutet sie für Betroffene eine erhebliche Beeinträchtigung im Alltag, unbehandelt nimmt sie meist einen chronischen Verlauf. Unterschiede zwischen Patienten und gesunden Kontrollen hinsichtlich ihres subjektiven und physiologischen Reaktionsmusters auf einen psychosozialen Stresstest ermöglichen ein besseres Verständnis der Krankheit und die Validierung von Methoden zur frühzeitigen Diagnostik und Therapie. Besonderes Augenmerk gilt den Risikofaktoren. Der Zusammenhang zwischen erlebter sozialer Ausgrenzung und einer veränderten Stressreaktion könnte Hinweise auf die Entstehung der Erkrankung geben, Maßnahmen zur Prävention ließen sich ableiten. Fragestellung/Hypothese Die vorliegende Studie verglich Patienten mit einer Sozialen Angststörung als Hauptdiagnose und gesunde Kontrollen hinsichtlich der subjektiven, neuroendokrinen (Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrindenachse [HHNA]) und autonomen (Autonomes Nervensystem [ANS]) Reaktion auf einen standardisierten psychosozialen Stressor, den TSST (Trierer Sozial Stress Test). Als zweiter Schwerpunkt stand der Einfluss einer vorherigen Ausgrenzung aus einer Gruppe im Fokus. Es wurde angenommen, dass Patienten in einer angstauslösenden Situation eine veränderte psychologische und physiologische Aktivierung zeigen und ein sozialer Ausschluss im Cyberballspiel das Reaktionsmuster in beiden Stichproben verändert. Aufgrund der inkonsistenten - bzw. bezüglich der Ausgrenzung fehlenden - Befundlage wurden ungerichtete Hypothesen formuliert. Material und Methoden Insgesamt 35 Patienten mit einer Sozialen Angststörung als Hauptdiagnose sowie 35 nach Geschlecht und Alter parallelisierte gesunde Kontrollpersonen wurden an einem Nachmittag mit dem Cyberballspiel und anschließendem TSST untersucht. Über den gesamten Zeitraum hinweg erfassten verschiedene Skalen die subjektive Stressreaktion. In zehn Blutproben erfolgte die Messung von ACTH und Cortisol, zu elf Zeitpunkten die Erhebung von Speichelcortisol sowie eine konstante Aufzeichnung des Pulses. Ergebnisse Der TSST rief sowohl bei Patienten mit einer Sozialen Angststörung als auch in gesunden Kontrollen eine subjektive und physiologische Stressreaktion hervor. Patienten begegneten dem neuartigen und unkontrollierbaren Stressor subjektiv mit einer erhöhten Angst und einer verstärkten Reaktion, physiologisch jedoch mit einem verminderten Anstieg der Hormone der HHNA. Ein signifikant unterschiedlicher Verlauf über den gesamten Testungszeitraum konnte jedoch nur für das Plasma-Cortisol nachgewiesen werden. Weiterhin zeigte die Auswertung, dass in deutlich mehr Patienten als gesunden Kontrollen eine Stressreaktion auf den TSST ausblieb und sie über den Zeitraum der Testung einen Abfall entsprechend des zirkadianen Rhythmus aufwiesen. Die Achse des ANS ergab keine Unterschiede zwischen den beiden Stichproben. Subjektiv ging eine soziale Ausgrenzung in der Patientengruppe häufig mit unwesentlichen psychologischen Veränderungen einher, in der Kontrollgruppe hingegen näherten sich Gefühle von Angst, Bedrohung, etc. nach Ausschluss den Werten von Erkrankten an. Auf physiologischer Ebene führte eine Ausgrenzung vom Cyberballspiel in beiden Stichproben zu einem erhöhten Anstieg der erhobenen Parameter, wobei ein signifikant unterschiedlicher Verlauf nur im Plasma-ACTH und eine Tendenz im Speichelcortisol gefunden wurden. Schlussfolgerung Die Ergebnisse lassen auf eine verzerrte Wahrnehmung sozialer Informationen bei Patienten schließen und erklären mit den verstärkten Gefühlen von Furcht in Interaktionssituationen die Aufrechterhaltung der Sozialen Angststörung. Die hohe Anzahl an Nonrespondern in der Patientengruppe könnte mit einer erhöhten Erwartungsangst erklärt werden. Eine mögliche Hyporeagibilität seitens der Patienten mit einer Sozialen Angststörung sollte aufgrund der großen Heterogenität der Ergebnisse in vergangen Studien an einer größeren Studie repliziert werden. Nach den vorliegenden Daten scheinen größtenteils ausgeschlossene gesunde Kontrollen mit einer subjektiv beeinträchtigten Befindlichkeit zu reagieren. Eine verminderte Einbindung in bzw. erlebter Ausschluss aus einem sozialen Netzwerk kann daher als Risikofaktor für die Entwicklung einer Sozialen Angststörung angesehen werden. Dabei sollten die Ergebnisse der Verbindung aus Cyberball und TSST nicht voreilig auf interpersonelle Ausgrenzung übertragen und die Relevanz verschiedener Formen des Ausschluss in zukünftigen Studien überprüft werden.:Inhaltsverzeichnis Abbildungsverzeichnis Tabellenverzeichnis Abkürzungsverzeichnis 1 EINLEITUNG 2 HINTERGRÜNDE 2.1 Soziale Angststörung 2.1.1 Epidemiologie 2.1.2 Diagnostik 2.1.3 Ätiologie 2.1.3.1 Genetische und neurologische Vulnerabilitätsfaktoren 2.1.3.2 Biologische, psychologische und soziale Risikofaktoren 2.1.3.3 Kognitive Erklärungsansätze – Das Modell von Clark und Wells 2.1.4 Behandlung 2.2 Stress 2.2.1 Die subjektiven Auswirkungen von Stress 2.2.2 Die physiologischen Stressreaktionen 2.2.2.1 Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse 2.2.2.2 Bedeutung des Stresshormons Cortisol 2.2.2.3 Beschreibung und Wirkung des Autonomen Nervensystems 2.2.3 Soziale Ausgrenzung 2.2.3.1 Der Einfluss von Ausgrenzung auf die subjektive Stressreaktion 2.2.3.2 Der Einfluss von Ausgrenzung auf die physiologische Stressreaktion 2.3 Soziale Angststörung und Stress 2.3.1 Ergebnisse zur subjektiven Reaktivität bei Sozialer Angststörung 2.3.2 Ergebnisse zur physiologischen Reaktivität bei Sozialer Angststörung 3 HYPOTHESEN 4 METHODEN 4.1 Statistische Analyse 4.2 Studiendesign 4.3 Studienpopulation 4.4 Stichprobenbeschreibung 4.5 Experimentelle Bedingungen 4.6 Stressinduktion durch den TSST 4.7 Diagnostik der psychologischen Parameter 4.7.1 Symptom-Checkliste (SCL-90-R) 4.7.2 Beck-Depression-Inventar-II (BDI-II) 4.7.3 Liebowitz Social Anxiety Scale (LSAS) 4.8 Diagnostik der subjektiven Parameter 4.8.1 State-Trait-Angst-Inventar (State-Version; STAI-S) 4.8.2 Primary Appraisal Secondary Appraisal (PASA) 4.8.3 Visuelle Analogskalen (VAS, MDBF, DAS) 4.9 Messung der physiologischen Parameter 4.9.1 Plasma-ACTH und Plasma-Cortisol 4.9.2 Speichelcortisol 4.9.3 Herzfrequenz 5 ERGEBNISSE 50 5.1 Die Stressreaktion von Patienten und Kontrollen 5.1.1 Vergleich psychologischer und störungsbezogener Variablen 5.1.2 Subjektive Stressreaktion auf den TSST 5.1.2.1 State-Trait-Angst-Inventar (State-Version; STAI-S) 5.1.2.2 Primary Appraisal Secondary Appraisal (PASA) 5.1.2.3 Visuelle Analogskala Stressempfinden (VAS) 5.1.2.4 Mehrdimensionaler Befindlichkeitsfragebogen (MDBF) / Differentielle Affekt-Skala (DAS) 5.1.3 Physiologische Stressreaktion auf den TSST 5.1.3.1 Plasma-ACTH 5.1.3.2 Plasma-Cortisol 5.1.3.3 Speichelcortisol 5.1.3.4 Herzfrequenz 5.1.4 Explorative Korrelationen 5.1.4.1 Area under the curve with respect to the ground 5.1.4.2 Anstieg 5.2 Einfluss sozialer Ausgrenzung auf die Stressreaktion 5.2.1 Subjektive Stressreaktion unter Berücksichtigung des Cyberballspiels 5.2.1.1 State-Trait-Angst-Inventar (State-Version; STAI-S) 5.2.1.2 Primary Appraisal Secondary Appraisal (PASA) 5.2.1.3 Visuelle Analogskala Stressempfinden (VAS) 5.2.1.4 Mehrdimensionaler Befindlichkeitsfragebogen (MDBF) und Differentielle Affekt-Skala (DAS) 5.2.2 Physiologische Stressreaktion unter Berücksichtigung des Cyberballspiels 5.2.2.1 Plasma-ACTH 5.2.2.2 Plasma-Cortisol 5.2.2.3 Speichelcortisol 5.2.2.4 Herzfrequenz 6 DISKUSSION 6.1 Ziele der Untersuchung 6.2 Diskussion der Ergebnisse zum Vergleich von Patienten mit Kontrollen 6.2.1 Subjektive Parameter 6.2.2 Physiologische Parameter 6.3 Diskussion der Ergebnisse zum Einfluss sozialer Ausgrenzung 6.3.1 Einfluss sozialer Ausgrenzung auf die subjektive Stressreaktion 6.3.2 Einfluss sozialer Ausgrenzung auf die physiologische Stressreaktion 6.4 Methodische Limitation der Studie 6.5 Stärken der Studie 6.6 Zusammenfassung, Schlussfolgerungen und Ausblick 7 ZUSAMMENFASSUNG 7.1 Zusammenfassung 7.2 Summary 8 LITERATURVERZEICHNIS 9 DANKSAGUNG 10 ANLAGEN 10.1 Anlage A – Zusätzliche Tabellen 10.2 Anlage B – Aufklärungs- und Anamnesebögen sowie Fragebögen zur Erfassung sozialängstlicher Verhaltensweisen SCL-90-R BDI-II LSAS 10.3 Anlage C – TSST-Studienpaket (Fragebögen und visuelle Analogskalen) STAI – S PASA VAS MDBF/DAS 10.4 Anlage D – Schriftliche Erklärungen Anlage 1 Anlage 2 / Background Social Anxiety Disorder is characterized by fear of performance situations and observation by other people. As one of the most prevalent anxiety disorders it can result in severe daily impairments and can follow a chronic course if left untreated. Differences between patients and healthy controls with respect to their subjective and physiological reaction pattern to a standardized stress situation enable a better understanding of the disease and the evaluation of methods for an early clinical diagnostic and therapy. Particular attention should be paid to risk factors. The connection between experienced social exclusion and a modified stress response could help explain the disease’s occurrence and derive measures of prevention. Question/Hypothesis The present study compared subjects suffering from Social Anxiety Disorder as a primary diagnosis with healthy controls regarding their psychological and physiological reaction to a standardized psycho-social stress test, TSST (the Trierer Social Stress Test). We expected differences in reactivity across the neuroendocrine (Hypothalamic-pituitary-adrenal-axis [HPAA]), autonomic (autonomic nervous system [ANS]) and affective response domains. The second focus was put on the influence of previous exclusion from a certain group by using the Cyberball game. We measured and compared the psychological and biological reaction patterns between included and excluded subjects. Does ostracism in a computer game trigger similar changes in patients with Social Anxiety Disorder and healthy controls? Due to inconsistent and, with regard to exclusion, scarce results, non-directional hypotheses have been enunciated. Materials and Methods Overall, 35 patients with a Social Anxiety Disorder as primary diagnosis and 35 healthy controls concerning sex and age completed Cyberball, immediately followed by the TSST at a standardized day time. Over the whole period, we investigated the self-reported stress response according to different scales. Blood was obtained on ten occasions per patient for Cortisol and ACTH assays along with eleven salivary samples for the assessment of Cortisol as well as a continuous recording of heart rates. Results The fears of public speaking induced psychological and physiological stress responses in subjects with a Social Anxiety Disorder as well as in healthy controls. Patients encountered the novel and uncontrollable stressor with higher self-reported anxiety and greater negative affect, but with suppressed hormone response on a physiological level. A significant difference in neurobiological stress response was only observed for plasma ACTH over the whole period. Furthermore, the assessment indicated that more patients than healthy controls failed to show a positive stress reaction on the TSST and followed a decrease of ACTH and Cortisol in line with the circadian rhythm over the period of measurement. No differences in the autonomic response were observed between both samples for heart rate. In many cases, social exclusion did not cause psychological variations in patients. However, the controls’ feelings of anxiety, threat, etc. approached the patients’ values after ostracism. With respect to biological reaction, previous experience with isolation led to a higher increase of hormones when excluded from Cyberball. Significantly different courses were only found for plasma ACTH and a trend towards significance was found for salivary cortisol. Conclusion The results suggest a distorted perception of social information in patients and explain the maintenance of Social Anxiety with the development of excessive feelings of fear in communicative situations. The high number of nonresponders in patients with a Social Anxiety Disorder could be explained by distinct anticipatory anxiety. A possible hyporeagibility should be replicated in a greater sample due to the extensive heterogeneity of previous studies’ results. According to the present data, healthy controls seem to react to exclusion with an affected mental state. A reduced integration or perceived ostracism can be considered as a risk factor for developing a Social Anxiety Disorder. However, the results of connecting Cyberball and TSST should be applied circumspectly to interpersonal exclusion. The relevance has to be analyzed for different types of ostracism in future studies.:Inhaltsverzeichnis Abbildungsverzeichnis Tabellenverzeichnis Abkürzungsverzeichnis 1 EINLEITUNG 2 HINTERGRÜNDE 2.1 Soziale Angststörung 2.1.1 Epidemiologie 2.1.2 Diagnostik 2.1.3 Ätiologie 2.1.3.1 Genetische und neurologische Vulnerabilitätsfaktoren 2.1.3.2 Biologische, psychologische und soziale Risikofaktoren 2.1.3.3 Kognitive Erklärungsansätze – Das Modell von Clark und Wells 2.1.4 Behandlung 2.2 Stress 2.2.1 Die subjektiven Auswirkungen von Stress 2.2.2 Die physiologischen Stressreaktionen 2.2.2.1 Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse 2.2.2.2 Bedeutung des Stresshormons Cortisol 2.2.2.3 Beschreibung und Wirkung des Autonomen Nervensystems 2.2.3 Soziale Ausgrenzung 2.2.3.1 Der Einfluss von Ausgrenzung auf die subjektive Stressreaktion 2.2.3.2 Der Einfluss von Ausgrenzung auf die physiologische Stressreaktion 2.3 Soziale Angststörung und Stress 2.3.1 Ergebnisse zur subjektiven Reaktivität bei Sozialer Angststörung 2.3.2 Ergebnisse zur physiologischen Reaktivität bei Sozialer Angststörung 3 HYPOTHESEN 4 METHODEN 4.1 Statistische Analyse 4.2 Studiendesign 4.3 Studienpopulation 4.4 Stichprobenbeschreibung 4.5 Experimentelle Bedingungen 4.6 Stressinduktion durch den TSST 4.7 Diagnostik der psychologischen Parameter 4.7.1 Symptom-Checkliste (SCL-90-R) 4.7.2 Beck-Depression-Inventar-II (BDI-II) 4.7.3 Liebowitz Social Anxiety Scale (LSAS) 4.8 Diagnostik der subjektiven Parameter 4.8.1 State-Trait-Angst-Inventar (State-Version; STAI-S) 4.8.2 Primary Appraisal Secondary Appraisal (PASA) 4.8.3 Visuelle Analogskalen (VAS, MDBF, DAS) 4.9 Messung der physiologischen Parameter 4.9.1 Plasma-ACTH und Plasma-Cortisol 4.9.2 Speichelcortisol 4.9.3 Herzfrequenz 5 ERGEBNISSE 50 5.1 Die Stressreaktion von Patienten und Kontrollen 5.1.1 Vergleich psychologischer und störungsbezogener Variablen 5.1.2 Subjektive Stressreaktion auf den TSST 5.1.2.1 State-Trait-Angst-Inventar (State-Version; STAI-S) 5.1.2.2 Primary Appraisal Secondary Appraisal (PASA) 5.1.2.3 Visuelle Analogskala Stressempfinden (VAS) 5.1.2.4 Mehrdimensionaler Befindlichkeitsfragebogen (MDBF) / Differentielle Affekt-Skala (DAS) 5.1.3 Physiologische Stressreaktion auf den TSST 5.1.3.1 Plasma-ACTH 5.1.3.2 Plasma-Cortisol 5.1.3.3 Speichelcortisol 5.1.3.4 Herzfrequenz 5.1.4 Explorative Korrelationen 5.1.4.1 Area under the curve with respect to the ground 5.1.4.2 Anstieg 5.2 Einfluss sozialer Ausgrenzung auf die Stressreaktion 5.2.1 Subjektive Stressreaktion unter Berücksichtigung des Cyberballspiels 5.2.1.1 State-Trait-Angst-Inventar (State-Version; STAI-S) 5.2.1.2 Primary Appraisal Secondary Appraisal (PASA) 5.2.1.3 Visuelle Analogskala Stressempfinden (VAS) 5.2.1.4 Mehrdimensionaler Befindlichkeitsfragebogen (MDBF) und Differentielle Affekt-Skala (DAS) 5.2.2 Physiologische Stressreaktion unter Berücksichtigung des Cyberballspiels 5.2.2.1 Plasma-ACTH 5.2.2.2 Plasma-Cortisol 5.2.2.3 Speichelcortisol 5.2.2.4 Herzfrequenz 6 DISKUSSION 6.1 Ziele der Untersuchung 6.2 Diskussion der Ergebnisse zum Vergleich von Patienten mit Kontrollen 6.2.1 Subjektive Parameter 6.2.2 Physiologische Parameter 6.3 Diskussion der Ergebnisse zum Einfluss sozialer Ausgrenzung 6.3.1 Einfluss sozialer Ausgrenzung auf die subjektive Stressreaktion 6.3.2 Einfluss sozialer Ausgrenzung auf die physiologische Stressreaktion 6.4 Methodische Limitation der Studie 6.5 Stärken der Studie 6.6 Zusammenfassung, Schlussfolgerungen und Ausblick 7 ZUSAMMENFASSUNG 7.1 Zusammenfassung 7.2 Summary 8 LITERATURVERZEICHNIS 9 DANKSAGUNG 10 ANLAGEN 10.1 Anlage A – Zusätzliche Tabellen 10.2 Anlage B – Aufklärungs- und Anamnesebögen sowie Fragebögen zur Erfassung sozialängstlicher Verhaltensweisen SCL-90-R BDI-II LSAS 10.3 Anlage C – TSST-Studienpaket (Fragebögen und visuelle Analogskalen) STAI – S PASA VAS MDBF/DAS 10.4 Anlage D – Schriftliche Erklärungen Anlage 1 Anlage 2

Even though exposure-based cognitive behavioral therapy (CBT) constitutes a first-line treatment for anxiety disorders, a substantial proportion of patients does not respond in a clinically significant manner. The identification of pre-treatment patient characteristics that are associated with treatment outcome might aid in improving response rates. Therefore, the present doctoral thesis aimed at investigating moderators of treatment outcome in anxiety disorders: first, we investigated the neural correlates of comorbidity among primary panic disorder/agoraphobia (PD/AG) and secondary social anxiety disorder (SAD) moderating treatment outcome towards exposure-based CBT. Second, pre-treatment functional resting-state connectivity signatures of treatment response in specific phobia were studied. Within the first study, we compared PD/AG patients with or without secondary SAD regarding their clinical and neurofunctional outcome towards a manualized CBT treatment focusing on PD/AG symptoms. Prior to treatment, PD/AG+SAD compared to PD/AG-SAD patients exhibited a specific neural signature within the temporal lobe, which was attenuated to the level of PD/AG-SAD patients afterwards. CBT was equally effective in both groups. Thus, comorbidity among those two anxiety disorders did not alter treatment outcome substantially. This might be due to the high overlap of shared pathophysiological features within both disorders. In the second study, we assessed pre-treatment functional resting-state connectivity within a sample of spider phobic patients that were treated with massed in virtuo exposure. We found responders already prior to treatment to be characterized by stronger inhibitory frontolimbic connectivity as well as heightened connectivity between the amygdala and regions related to the ventral visual stream. Furthermore, patients demonstrating high within-session extinction exhibited pronounced intrinsic prefrontal connectivity. Our results point to responders exhibiting a brain prepared for the mechanism of action of exposure. Taken together, results highlight the major impact of pre-treatment characteristics on treatment outcome. Both, PD/AG+SAD patients as well as responders within the SpiderVR study exhibited heightened activation or connectivity within the ventral visual pathway and the amygdala. Pronounced visual processing together with enhanced executive control and emotion regulation seem to constitute a fruitful soil for successful exposure. The results provide starting points for personalized treatment approaches in order to improve treatment success in the anxiety disorders. Future studies are needed to investigate the benefit of neuroscientifically informed CBT augmentation strategies such as repetitive transcranial magnetic stimulation. / Obwohl expositionsbasierte kognitive Verhaltenstherapie (KVT) bei Angststörungen als Behandlungsmethode der Wahl gilt, profitieren viele Patient*innen nicht in klinisch bedeutsamer Weise. Durch die Identifikation von Patient*innenmerkmalen mit Bezug zum Therapieerfolg bereits vor Behandlungsbeginn könnte das Therapieansprechen verbessert werden. Die vorliegende Arbeit hat sich daher die Identifikation von Moderatoren des Behandlungserfolgs zum Ziel gesetzt. Zunächst untersuchten wir die neuronalen Korrelate einer Komorbidität zwischen Panikstörung/Agoraphobie und sozialer Phobie (SAD) und deren moderierenden Einfluss auf den Behandlungserfolg. Daneben wurden Merkmale der funktionellen Ruhe-Konnektivität, die mit dem Therapieerfolg bei spezifischer Phobie in Zusammenhang stehen, untersucht. In der ersten Studie untersuchten wir Panikpatient*innen mit und ohne sekundäre SAD in Bezug auf ihr klinisches und neurofunktionelles Behandlungsergebnis unter Anwendung einer manualisierten KVT. Panikpatient*innen mit sekundärer SAD zeigten vor Therapiebeginn im Vergleich zu Panikpatient*innen ohne SAD ein spezifisches Aktivierungsmuster im Temporallappen, welches sich nach der Behandlung dem der Patient*innen ohne SAD anglich. Die KVT war in beiden Gruppen gleich erfolgreich. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass eine Komorbidität hier keinen substanziellen Einfluss auf den Therapieerfolg hat. Dies könnte in der überlappenden Pathophysiologie begründet sein. In der zweiten Studie untersuchten wir die funktionelle Ruhe-Konnektivität bei Spinnenphobiker* innen, die anschließend mit einer massierten Expositionstherapie in virtueller Realität behandelt wurden. Therapie-Responder waren hierbei durch eine verstärkte inhibitorische fronto-limbische Konnektivität vor Therapiebeginn sowie eine ebenfalls verstärkte Kopplung von Amygdala und Regionen des ventralen Objekterkennungspfades gekennzeichnet. Zugleich wiesen Patient*innen mit hoher within-session Extinktion eine verstärkte intrinsische präfrontale Konnektivität auf. Die Ergebnisse deuten auf eine verbesserte neuronale Vorbereitung auf inhibitorisches Lernen bei Patient*innen mit gutem Therapieansprechen hin. Zusammenfassend unterstreichen die Ergebnisse die Relevanz von Patient*inneneigenschaften für den Therapieerfolg. Sowohl Panikpatient*innen mit sekundärer SAD als auch die Responder der SpiderVR-Studie wiesen erhöhte Aktivierung bzw. Konnektivität zwischen der Amygdala und dem ventralem Objekterkennungspfad auf. Zusammen mit einer stärkeren exekutiven Kontrolle und Emotionsregulation scheint eine verstärkte visuelle Verarbeitung einem guten Therapieerfolg dienlich zu sein. Die Behandlungsergebnisse könnten auf Basis neurowissenschaftlicher Erkenntnisse durch den Einsatz zusätzlicher Methoden wie der repetitiven transkraniellen Magnetstimulation verbessert werden.

Social phobia is a common disorder associated with significant psychosocial impairment, representing a substantial public health problem largely determined by the high prevalence, and the lifelong chronicity. Social phobia starts in early childhood or adolescence and is often comorbid with depression, other anxiety disorders, alcohol and substance abuse or eating disorders. This cascade of comorbidity, usually secondary to social phobia, increases the disability associated with the condition. The possibility that social phobia may be a trigger for later developing comorbid disorders directs attention to the need for early effective treatment as a preventive measure. The most recent drug class to be investigated for the psychopharmacological treatment of social phobia is the SSRI group for which there is growing support. The other drug classes that have been evaluated are monoamine oxidase inhibitors (MAOIs), benzodiazepines, and beta-blockers. The SSRIs represent a new and attractive therapeutic choice for patients with generalized social phobia. Recently the first, large scale, placebo-controlled study to assess the efficacy of drug treatment in generalized social phobia has been completed with paroxetine. Paroxetine was more effective in reducing the symptoms than placebo and was well tolerated. Many now regard SSRIs as the drugs of choice in social phobia because of their effectiveness and because they avoid the problems of treatment with benzodiazepines or classical MAOIs.

Background and Objectives: To describe patterns of healthcare utilization among patients with generalized anxiety disorder (GAD) in general practitioner (GP) settings in Germany. Methods: Using a large computerized database with information from GP practices across Germany, we identified all patients, aged > 18 years, with diagnoses of, or prescriptions for, GAD (ICD-10 diagnosis code F41.1) between October 1, 2003 and September 30, 2004 ("GAD patients"). We also constituted an age- and sex-matched comparison group, consisting of randomly selected patients without any GP encounters or prescriptions for anxiety or depression (a common comorbidity in GAD) during the same period. GAD patients were then compared to those in the matched comparison group over the one-year study period. Results: The study sample consisted of 3340 GAD patients and an equal number of matched comparators. Mean age was 53.2 years; 66.3% were women. Over the 12-month study period, GAD patients were more likely than matched comparators to have encounters for various comorbidities, including sleep disorders (odds ratio [OR] = 6.75 [95% CI = 5.31, 8.57]), substance abuse disorders (3.91 [2.89, 5.28]), and digestive system disorders (2.62 [2.36, 2.91]) (all p < 0.01). GAD patients averaged 5.6 more GP encounters (10.5 [SD = 8.8] vs 4.9 [5.7] for comparison group) and 1.4 more specialist referrals (2.3 [2.9] vs 0.9 [1.7]) (both p < 0.01). Only 58.3% of GAD patients received some type of psychotropic medication (i.e., benzodiazepines, antidepressants, and/or sedatives/hypnotics). Conclusions: Patients with GAD in GP practices in Germany have more clinically recognized comorbidities and higher levels of healthcare utilization than patients without anxiety or depression.

Background: The relationship of panic attacks (PA), panic disorder (PD) and agoraphobia (AG) is controversial. The aim of the current study is to prospectively examine the 10-year natural course of PA, PD and AG in the first three decades of life, their stability and their reciprocal transitions. Methods: DSM-IV syndromes were assessed via Composite International Diagnostic Interview – Munich version in a 10-year prospective-longitudinal community study of 3,021 subjects aged 14–24 years at baseline. Results: (1) Incidence patterns for PA (9.4%), PD (with and without AG: 3.4%) and AG (5.3%) revealed differences in age of onset, incidence risk and gender differentiation. (2) Temporally primary PA and PD revealed only a moderately increased risk for subsequent onset of AG, and primary AG had an even lower risk for subsequent PA and PD. (3) In strictly prospective analyses, all baseline groups (PA, PD, AG) had low remission rates (0–23%). Baseline PD with AG or AG with PA were more likely to have follow-up AG, PA and other anxiety disorders and more frequent complications (impairment, disability, help-seeking, comorbidity) as compared to PD without AG and AG without PA. Conclusions: Differences in incidence patterns, syndrome progression and outcome, and syndrome stability over time indicate that AG exists as a clinically significant phobic condition independent of PD. The majority of agoraphobic subjects in this community sample never experienced PA, calling into question the current pathogenic assumptions underlying the classification of AG as merely a consequence of panic. The findings point to the necessity of rethinking diagnostic concepts and DSM diagnostic hierarchies.

Comparing the efficacy of different treatments in psychiatry is difficult for many reasons, even when they are investigated in `head-to-head' studies. A consensus meeting was, therefore, held to produce best practice guidelines for such studies. This article presents the conclusions of this consensus and illustrates it using published data in the field of antidepressant treatment of generalized anxiety disorder.

Concerns have been raised that the DSM-IV requirements of 6-month duration, excessive worry, and three associated symptoms exclude a substantial number of people with clinically significant anxiety from a diagnosis of generalized anxiety disorder (GAD). We examined the implications of relaxing these three criteria for the estimated prevalence and predictive validity of GAD using nationally representative data from the US National Comorbidity Survey Replication. Relaxing all three criteria more than doubles the estimated prevalence of GAD. Broadly defined GAD significantly predicts the subsequent first onset of a wide range of temporally secondary disorders. The odds of secondary disorders are somewhat smaller for broadly defined than DSM-IV GAD, though few of these differences are statistically significant. Results suggest that subthreshold manifestations of GAD are significantly related to elevated risk of subsequent psychopathology. Further research is needed to determine whether broadening the current diagnostic criteria results in a more valid characterization of GAD.

Background: It is unclear whether generalized anxiety disorder (GAD) has a specific relationship to pain syndromes, going beyond the established association of pain with anxiety syndromes in general. Methods: Mental disorders were assessed in a community sample (N = 4181; 18–65 years) using the DSM-IV/M-CIDI. Several threshold definitions were used to define GAD and medically unexplained pain. Results: The association between pain and GAD (odds ratio, OR = 5.8 pain symptoms; OR = 16.0 pain disorder) is stronger than the association between pain and other anxiety disorders (OR = 2.4 pain symptoms; OR = 4.0 pain disorder). This association extends to subthreshold level definitions of GAD with some indication for a non-linear dose–response relationship. The GAD-pain link cannot sufficiently be explained by demographic factors, comorbid mental or physical disorders. Conclusions: The association of pain and generalized anxiety is not artifactual. Compared to other anxiety syndromes, it appears to be stronger and more specific suggesting the need to explore clinical and public health implications.