O antígeno leucocitário humano G (HLA-G) é um MHC de classe I não-clássico caracterizado por baixo nível de polimorfismo ao nível de DNA, limitada distribuição tecidual e pela expressão de isoformas tanto de membrana quanto solúveis. Estudos recentes demonstram que o HLA-G é induzido no curso de doenças inflamatórias e a sua expressão tem sido sugerida como um possível mecanismo de proteção tecidual contra respostas inflamatórias auto-imunes, agindo como um mecanismo de vigilância imunológica. É possível que variantes alélicas dentro do gene possam desempenhar um papel no risco e gravidade de doenças reumáticas. Assim, analizou-se a influência genética do polimorfismo de 14 pb do gene HLA-G em cinco doenças reumáticas: artrite reumatóide (AR), artrite idiopática juvenil (AIJ), lúpus eritematoso sistêmico (LES), síndrome de Sjögren (SS) e esclerose sistêmica (ES). Duzentos e sessenta e cinco pacientes para AR, 106 pacientes para AIJ, 127 pacientes para LES, 21 pacientes para SS e 111 pacientes para ES, bem como 356 controles saudáveis, foram genotipados por PCR para o polimorfismo de 14 pb. Pacientes com AIJ do sexo feminino apresentaram uma maior freqüência do alelo -14pb, comparado com controles do mesmo sexo, sugerindo que este alelo é provavelmente um fator de risco para AIJ, principalmente em indivíduos do sexo feminino. Não foram observadas diferenças estatísticas significativas nos outros grupos de pacientes em comparação aos controles, sugerindo que em AR, LES, SS e ES, esse polimorfismo não está relacionado ao risco ou à gravidade da doença. Nossos resultados encorajam trabalhos futuros que se concentrem na expressão de HLA-G nessas e em outras doenças reumáticas. / The Human Leukocyte Antigen G (HLA-G) is a non-classical class I MHC which is characterized by low polymorphism at DNA level, limited tissue distribution and expression of both membrane-bound and soluble isoforms. Recent works demonstrate that HLA-G is induced at the course of inflammatory pathologies and its expression has been suggested as a possible mechanism of tissue protection against autoimmune inflammatory responses, therefore acting as a mechanism of immune surveillance. It is likely that allelic variants within the gene might play a role in the risk and severity of rheumatic diseases. We analyzed the genetic influence of the 14 bp polymorphism of the HLA-G gene in five rheumatic diseases: Rheumatoid Arthritis (RA), Juvenile Idiopathic Arthritis (JIA), Systemic Lupus Erythematosus (SLE), Sjögren’s Syndrome (SS) and Systemic Sclerosis (SSc). Two-hundred and sixty eight AR patients, 106 JIA patients, 127 SLE patients, 21 SS patients and 111 SSc patients were PCR-genotyped for the 14 bp polymorphism, as well as 356 healthy controls. Female JIA patients presented a higher frequency of the -14bp allele as compared to female controls suggesting that this allele is probably a risk factor for JIA, mainly in females. No statistic significant differences were observed for the other disease groups in comparison to controls, suggesting that, in RA, SLE, SS and SSc, this polymorphism is not related to disease risk or severity. Our data encourages future works which focus on HLA-G expression in these and other rheumatic diseases.

Objetivos: Avaliar associações da velocidade de crescimento com marcadores inflamatórios e dose cumulativa de glicorticóide em uma coorte de pacientes com Artrite Idiopática Juvenil acompanhados por 1 ano. Material e Métodos: Foram avaliados 79 pacientes com AIJ segundo critérios da ILAR. A atividade clínica da doença foi classificada por médicos reumatologistas pediátricos. Os dados antropométricos foram mensurados e classificados de acordo com as normas da Organização Mundial da Saúde. Foram utilizadas curvas de velocidade de crescimento segundo Tanner; considerou-se baixa velocidade de crescimento valores de escore Z ≤ -2. Concentrações séricas de IL-6 foram mensuradas por ELISA no período basal, e valores acima de 1 pg/ml foram considerados elevados. Resultados: Baixa velocidade de crescimento teve uma prevalência de 25,3% e esteve associada com atividade da doença no período do seguimento (p=0,085), valores elevados de IL-6 (interleucina-6) (p=0,003), velocidade de sedimentação globular (VSG) (p=0,022) e proteína C reativa (PCR) (p=0,001) e maior dosagem cumulativa de glicocorticóide (0=0,044). Na regressão linear múltipla tendo como variável dependente a velocidade de crescimento, observou-se que somente os níveis elevados de IL-6 foram independente e negativamente associados com a velocidade de crescimento (p=0,025). Conclusão: Baixa velocidade de crescimento é altamente prevalente em crianças com AIJ. Níveis elevados de IL-6 têm um importante impacto negativo no crescimento desses pacientes, enquanto a exposição ao glicocorticóide total parece ser um fator secundário. / Objective: To evaluate associations of growth velocity with inflammatory markers and cumulative dose of glucocorticoid in a cohort of patients with Juvenile Idiopathic Arthritis (JIA) followed during 1 year. Methods: Seventy-nine patients were evaluated by criteria according to the ILAR. The disease activity was evaluated by a pediatric rheumatologist. The anthropometic data were measured and classified according to the World Health Organization standards. Growth velocity curves were used according to Tanner, values below the Z-score ≤ -2 were considered low growth velocity. Serum concentrations of IL-6 were measured by ELISA in the baseline period, and values over 1pg/ml were considered as elevated. Results: The prevalence of low growth velocity was 25.3%, and it was associated with: active disease on follow-up visit (p=0,085), elevated interleukin-6 (IL-6) (p=0,003), erythrocyte sedimentation rate (ESR) (p=0,022) and C-reactive protein (CRP) (p=0,001) and higher cumulative glucocorticoid doses (0=0,044). In the multiple linear regression with growth velocity as the dependent variable, only elevated IL-6 levels were independently and negatively associated with growth velocity (p=0,025). Conclusion: Low growth velocity is highly prevalent in children with JIA. Elevated IL-6 levels seem to have an important negative impact on growth in these children, while total glucocorticoid exposure appears to be a secondary factor.

A Artrite idiopática juvenil (AIJ) é a artropatia crônica mais prevalente na infância e adolescência. A prevalência da síndrome metabólica, assim como da obesidade, vem apresentando um rápido aumento, atingindo todas as faixas etárias, incluindo a infância. A síndrome metabólica é caracterizada por um conjunto de riscos para doença cardiovascular e diabetes melito tipo 2, incluindo adiposidade abdominal, resistência à insulina, dislipidemias e hipertensão arterial sistêmica. Além destes componentes, a inflamação tem sido reconhecida cada vez mais como um fator importante na síndrome metabólica e obesidade, e pacientes com doenças caracterizadas por processos inflamatórios crônicos, como a AIJ, poderiam representar grupos de risco especiais. Os glicocorticoides são utilizados rotineiramente no controle da inflamação da artrite idiopática juvenil, em doses elevadas e com uso prolongado. O uso crônico do glicocorticoide pode induzir resistência à insulina, hipertensão arterial sistêmica e obesidade, aumentando o risco de desenvolver síndrome metabólica. O presente trabalho tem como objetivo avaliar a prevalência de obesidade e síndrome metabólica em pacientes com AIJ. Em pacientes acompanhados no Serviço de Reumatologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) e Hospital da Criança Santo Antônio (complexo Santa Casa) foram observados uma prevalência de 19,7% de síndrome metabólica e 22,7% de obesidade, sem diferença entre os subtipos da doença. A obesidade foi associada com tempo de duração da doença, obesidade abdominal, pressão arterial elevada, resistência à insulina e presença de síndrome metabólica. O IMC, circunferência da cintura, triglicerídeos, baixos níveis de HDL-c, pressão arterial sistólica e diastólica, níveis séricos de insulina e resistência a insulina (HOMA-ir) mostraram associação com a SM (p<0,05). Não houve associação entre a presença de SM e dose cumulativa de glicocorticoide, atividade da doença e tempo de duração da doença. Os resultados mostram uma alta frequência de obesidade e síndrome metabólica em pacientes com AIJ, sugerindo um aumento do risco de futuras complicações cardiovasculares. e parecem ser independentes do uso de glicocorticoide. Ações de intervenção são necessárias entre os pacientes com AIJ para reduzir o excesso de peso, evitar as complicações metabólicas e fatores de risco cardiovasculares na vida adulta. / Juvenile idiopathic arthritis is the most prevalent chronic arthropathy in childhood and adolescence. The prevalence of metabolic syndrome, as well as obesity, is increasing fast, in all age groups, including the childhood. Metabolic syndrome is defined as a cluster of risk factors for cardiovascular and type 2 diabetes, including abdominal obesity, insulin resistance, dyslipidaemia and hypertension. Besides these components, inflammation has been increasingly considered as a significant component in metabolic syndrome and obesity, and patients with diseases characterized by the presence of chronic inflammation, such as JIA, could represent special groups of risk. Glucocorticoids are used routinely in the management of the inflammation of JIA, in high doses and long-term. Long-term use of the glucocorticoids can cause insulin resistance, hypertension and obesity, increasing the risk for the metabolic syndrome. The aim of the present study was to evaluate prevalence of the obesity and metabolic syndrome in patients with juvenile idiopathic arthritis (JIA). In patients followed in the Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) and Hospital da Criança Santo Antônio (Santa Casa Complex) service of reumatology were observed a prevalence of 19.7% of metabolic syndrome and 22.7% of obese, without difference between the subtypes of the disease. Obesity was associated with disease duration, abdominal obesity, arterial hypertension, insulin resistance and presence of metabolic syndrome. BMI, waist circunference, triglycerides, low HDL-c level, systolic and diastolic BP, fasting insulin serum levels and insulin resistance (HOMA-ir) showed significant association with MetS (p<0,05). There was no correlation between the presence of metabolic syndrome and cumulative glucocorticoid dose, disease activity and duration of disease. The results showed that there were high frequencies of obesity and metabolic syndrome in JIA patients and use appears to be indeoendent of the use glucocorticoid. Intervation actions are needed among JIA patients, to decrease excess weight, metabolic complications and cardiovascular risk factors in adulthood.

Dissertação (mestrado) - Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Curitiba, 2008 / Inclui bibliografia / Aterosclerose acelerada está presente em algumas doenças auto-imunes, principalmente em lúpus eritematoso sistêmico e artrite reumatóide. Apesar do uso de corticosteróides ser um fator de confusão por seus efeitos negativos em diversos fatores de risco ca / Accelerated atherosclerosis has been described in some autoimmune iseases, mainly in systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis. Although the high prevalence of corticosteroids use may be a confounding factor due to their detrimental effects on

Nas últimas décadas, a molécula HLA-G despontou como uma importante molécula imunossupressora. O fato de a molécula HLA-G estar envolvida em diversos mecanismos de imunorregulação e, considerando sua expressão em doenças inflamatórias, sugere a possibilidade de um papel dessa molécula na patogênese e no curso de doenças reumatológicas. Com base nisso, esta tese teve como objetivo avaliar a influência da molécula HLA-G, bem como das variantes genéticas do gene HLA-G na suscetibilidade e no curso de doenças reumatológicas, buscando correlacionar fatores genéticos, moleculares, clínicos e imunológicos. Neste trabalho, avaliamos a influência de variantes alélicas da região 3’ não traduzida do gene HLA-G na suscetibilidade e curso do lúpus eritematoso sistêmico (LES), na suscetibilidade à artrite reumatóide (AR) e avaliamos a expressão de HLA-G solúvel (sHLA-G) em pacientes com AR e artrite idiopática juvenil (AIJ). Observamos que o mesmo haplótipo (D/G) parece estar associado tanto à suscetibilidade ao LES quanto à AR, apontando para o gene HLA-G como um potencial fator de suscetibilidade comum às duas doenças. Em AR, observamos maiores níveis de HLA-G solúvel no líquido sinovial de pacientes fator reumatóide-negativos (FR-) em comparação com pacientes FR+, e diferentes padrões de correlação entre os níveis plasmáticos de sHLA-G e parâmetros de atividade de doença após estratificarmos os grupos de pacientes para positividade para FR e gênero. Nossas observações, portanto, colocam a molécula e o gene HLA-G como elementos diretamente envolvidos na patogênese e curso dessas doenças e encorajam estudos futuros que procurem elucidar o papel da molécula HLA-G no curso de doenças reumatológicas. / In the last decades, HLA-G has emerged as a major immunosuppressive molecule. The fact that HLA-G is involved in various mechanisms of immunoregulation and given its expression in inflammatory diseases suggests the possibility of a role of this molecule in the pathogenesis and course of rheumatic diseases. This thesis aimed to evaluate the influence of HLA-G, as well as genetic variants of the HLA-G gene in the susceptibility and course of rheumatic diseases, seeking to correlate genetic, molecular, clinical and immunological factors. We evaluated the influence of allelic variants of the HLA-G gene 3 'untranslated region (3”UTR) in susceptibility and course of systemic lupus erythematosus, in the susceptibility to rheumatoid arthritis and we have also evaluated the expression of soluble HLA-G in patients with rheumatoid arthritis (RA) and juvenile idiopathic arthritis (JIA). We noted that the same haplotype (D/G) seems to be associated with susceptibility to RA and SLE, pointing to the HLA-G gene as a potential common susceptibility factor to both diseases. In RA, we observed higher levels of soluble HLA-G (sHLA-G) in synovial fluid (SF) from rheumatoid factor negative (RF-) patients as compared to RF+ patients, and different patterns of correlation between sHLA-G plasma levels and disease activity parameters after stratifying patient groups for RF positivity and gender. Our observations, therefore, put the gene and molecule HLA-G as directly involved elements in the pathogenesis and course of these diseases and encourage future studies that seek to elucidate the role of HLA-G in the course of rheumatic diseases.

Objetivo. Estudar a associação de Fibromialgia (FM) com os valores dos escores Disease Activity Score (DAS28), Health Assessment Questionnaire (HAQ) e Medical Outcomes Study 36 – Item Short Form Health Survey (SF-36) em pacientes com Artrite Reumatóide (AR). Métodos. Duzentos e setenta pacientes com AR foram incluídos em um estudo transversal prospectivo. Os pacientes foram submetidos à avaliação clínica e à aplicação dos questionários HAQ e SF-36. A atividade de doença foi medida utilizando-se o escore DAS28 e o diagnóstico de FM foi feito de acordo com os critérios do American College of Rheumatology (ACR). Resultados. A prevalência de FM na amostra foi de 13,4%. O grupo de pacientes com a associação de AR e FM teve maior prevalência de sexo feminino, tinha idade mais avançada, maior classe funcional e maior duração de rigidez matinal do que pacientes que apresentavam somente AR. Os escores de DAS28 foram significativamente mais altos em pacientes com AR e FM concomitante (5,36 ± 0,99) do que em pacientes com AR isolada (4,03 ± 1,39; p < 0,001). Na análise de regressão linear multivariável, a FM foi um importante preditor do escore DAS28, mesmo após ajuste para a velocidade de sedimentação globular, número de articulações edemaciadas, classe funcional, número de drogas modificadoras de doença utilizadas, uso de glicocorticóides e presença de erosões articulares. Os índices HAQ e SF-36 foram piores em pacientes com AR e FM associada, quando comparados a pacientes apenas com AR. Conclusão. A FM está associada à piora dos escores DAS28, HAQ e SF-36 em pacientes com AR. A presença de FM pode ter importantes implicações na interpretação do escore DAS28, uma vez que está relacionada a índices mais altos independentemente das evidências objetivas de atividade da AR.

Base Teórica: A artrite reumatoide (AR) é uma doença crônica e inflamatória que além de sintomas articulares pode levar à perda de massa muscular com peso estável ou aumentado, condição denominada caquexia reumatoide (CR). A CR está associada com pior prognóstico, mas ainda é negligenciada na prática clínica. Objetivo: Avaliar a prevalência de CR em um hospital público terciário de Porto Alegre e determinar sua correlação com características da AR, com níveis de atividade física e com as medicações em uso. Métodos: Estudo transversal com 91 pacientes com AR que foram submetidos à densitometria corporal total (DEXA) para medida total e regional de índice de massa gorda (IMG; Kg/m2), índice de massa magra (IMM; Kg/m2), conteúdo mineral ósseo (CMO) e índice de massa livre de gordura (IMLG; Kg/m2) para avaliar a prevalência de CR pelas duas definições mais recentemene utilizadas na literatura: IMLG < percentil 10 com IMG > percentil 25 e IMLG < percentil 25 com IMG > percentil 50. Foram exploradas as medidas de associação dos parâmetros de composição corporal com características da AR – idade, duração da doença, atividade de doença (através do DAS 28), capacidade funcional (através do HAQ), atividade inflamatória (através da proteína C reativa – PCR – e velocidade de hemossedimentação – VHS), nível de atividade física (através do questionário IPAQ) e medicações em uso. Resultados: A idade média dos participantes foi 56,8 ± 7,3, a duração de doença foi 9 anos (3-18), o DAS 28 3,65 ± 1,32, o HAQ 1,12 (0,25 – 1,87) e o tempo de uso entre os que usaram biológico foi de 25 meses (17,8 – 52,5). A CR foi evidenciada em 17,6% dos pacientes com AR de acordo com a definição mais rigorosa e em 33% de acordo com a classificação mais abrangente. O IMLG teve correlação negativa com idade (r= -0,219; p=0,037) e duração da doença (rs= -0,214; p=0,042). O IMG teve correlação positiva com PCR (rs=0,229; p=0,029), VHS (rs=0,235; p=0,025), DAS 28 (rs=0,273; p=0,009) e HAQ (rs=0,297; p=0,004). Na comparação de pacientes com e sem CR, de acordo com a definição mais rigorosa, dos 26 pacientes usando biológico apenas 1 tinha CR (3,8%), enquanto dos que não usavam, 15 (23%) tinham CR (p=0,033). Conclusão: A prevalência de CR foi considerável e, portanto, merece estudos adicionais. A composição corporal neste estudo, especialmente o IMLG, teve associação inversa com idade e tempo de diagnóstico. Além disso, pacientes em uso de biológico tiveram diferença significativa na prevalência de CR, sugerindo papel protetor do uso de biológico na CR. / Background: Rheumatoid arthritis (RA) is a chronic and inflammatory disease that besides articular symptoms leads to loss of muscle mass in presence of stable or increased fat mass (FM), condition defined as rheumatoid cachexia (RC). RC is associated with a worse prognosis, but it is still overlooked in clinical practice. Objective: To evaluate the prevalence of rheumatoid cachexia (RC) in patients with rheumatoid arthritis (RA) and determine its correlation with the features of RA, the level of physical activity and with the current therapy. Methods: Ninety one RA patients in a cross-sectional study underwent total body dual-energy x-ray absorptiometry (DXA) for measurement of total and regional fat mass index (FMI; Kg/m2), lean mass index (LMI; Kg/m2), bone mineral content (BMC; Kg/m2) and fat free mass index (FFMI; Kg/m2) to assess the prevalence of RC. The associations of measures of body composition with RA features - age, diagnosis time, Health Assessment Questionnaire (HAQ), Disease Activity Score in 28 joints (DAS 28), C-reactive protein (CRP) and erythrocyte sedimentation rate (ESR) -, level of physical activity (measured by International Physical Activity Questionnaire – IPAQ) and current therapy were explored. Results: Mean age was 56,8 ± 7,3 , disease duration 9 years (3 – 18), DAS28 3,65 ± 1,32, HAQ 1,12 (0,25 – 1,87) and use duration of biological agents was 25 months (17,8 – 52,5). Seventeen per cent of the patients had FFMI below the 10th percentile and FMI above the 25th percentile of a reference population and 33% of the patients had FFMI below the 25th percentile and FMI above the 50th percentile, condition known as RC, according to the more recently used definitions. FFMI correlated negatively only with age (r=-0,219; p=0,037) and disease duration (rs=-0,214; p=0,042). FMI correlated positively with CRP (rs=0,229; p=0,029), ESR (rs=0,235; p=0,025), DAS 28 (rs=0,273; p=0,009) and HAQ (rs=0,297; p=0,004). Of the 26 patients using biological therapy, 25 were non cachetic (p=0,033) according to the stricter definition of RC. In another words, 3,8% (n=1) and 23% (n=15) of the patients receiving and not receiving biological agents had RC, respectively (p=0,033). Conclusion: The prevalence of RC was considerable and deserves additional research. Body composition, in this study, particularly FFMI is inversely associated with age and disease duration. Besides that, patients under biological therapy had lower prevalence of RC, suggesting a protective effect of biological agents.

Introdução: A artrite reumatoide é uma doença inflamatória autoimune associada à complicações sistêmicas como fadiga e perda muscular. Perda muscular pode estar relacionada com a ativação do sistema ubiquitina-proteossomo. O objetivo deste trabalho foi avaliar a perda muscular e o evolvimento do proteossomo no modelo de artrite induzida por colágeno (CIA), com ou sem o tratamento de metotrexato ou inibidor de TNF (etanercepte). Métodos: Camundongos DBA1/J machos foram divididos em 4 grupos (n=8 cada): CIA (salina); ETN (etanercepte, 5.5 /) e MTX (metotrexato, 35 /), tratados duas vezes por semana por 6 semanas, e um grupo controle saudável (CO). Tratamentos iniciaram uma semana após a injeção do booster. Escore clínico, edema da pata traseira e peso corporal foram analisados durante o período experimental. Músculo gastrocnêmio (GA) foi pesado após a morte e usado para quantificar a atividade, níveis proteicos e expressão de mRNA das diferentes subunidades do proteossomo através de ensaio fluorogênico, Western blot e rtPCR, respectivamente. Resultados: Tratamentos reduziram o desenvolvimento da doença, observado através do menor escore clínico e edema da pata traseira nos grupos ETN e MTX. ETN apresentou maior peso corporal do que MTX nas semanas 5 e 7. Músculo GA estava aumentado em ETN do que CIA e MTX, um resultado também observado no peso muscular normalizado. As propriedades catalíticas do proteossomo 26S muscular mostraram um aumento na atividade do tipo caspase nos grupos CIA e MTX. Tecidos musculares de animais MTX demonstraram maiores níveis proteicos das subunidades do proteossomo PSMB8 e PSMB9 e maior expressão gênica de Psmb5, Psmb8 e Psmb9. Por outro lado, a expressão de Psmb6 estava diminuída e de Psmb9 estava aumentada em CIA. Conclusões: Apesar de ambos os medicamentos melhorarem o escore da doença, ETN apresentou um afeito anti-artrítico mais forte e foi o único tratamento capaz de prevenir parcialmente a perda muscular. Ao contrário de ETN, CIA e o tratamento com MTX apresentaram perda muscular e atividade e expressão do proteossomo aumentadas. / Background: Rheumatoid arthritis is an autoimmune inflammatory disease associated with systemic complications like fatigue and muscle wasting. Muscle wasting could be related to the activation of the ubiquitin-proteasome system. The aim of this study was to evaluate muscle loss and involvement of the proteasome in collagen-induced arthritis (CIA), with or without treatment with methotrexate or a TNF inhibitor (etanercept). Methods: Male DBA1/J mice were divided into 4 groups (n=8 each): CIA (saline); ETN (etanercept, 5.5 /) and MTX (methotrexate, 35 /), treated twice a week for 6 weeks, and a healthy control group (CO). Treatments started one week after booster injection. Clinical score, hind paw oedema, and body weight were analysed during the experimental period. Gastrocnemius muscles (GA) were weighted after death and used to quantify proteasome activity, protein levels and mRNA expression of its subunits by Western blot and rtPCR, respectively. Results: Treatments slowed disease development, observed through smaller clinical score and hindpaw edema in ETN and MTX groups. ETN presented higher body weight compared to MTX group at weeks 5 and 7. GA weight was heavier in ETN than CIA and MTX, a result also observed in the normalized muscle weight. The catalytic properties of 26S proteasome showed an increase of caspase-like activity in CIA and MTX groups. Muscles tissues of MTX treated animals showed higher protein levels for proteasomal subunits PSMB8 and PSMB9 and higher gene expression for Psmb5, Psmb8 and Psmb9. In contrast, expression of Psmb6 was decreased and of Psmb9 was enhanced in CIA. Conclusions: Although both drugs improved the disease score, ETN presented a stronger anti-arthritic effect and was the only treatment able to partially prevent muscle wasting. In contrast to ETN, CIA and MTX treatment did not prevent muscles loss due to increased proteasome expression and activity.

Introdução: A estratégia de tratamento baseado em metas tem sido extensamente estudada em pacientes com AR inicial. No entanto, estudos sobre os benefícios de longo prazo do controle de atividade de doença em pacientes com AR estabelecida ainda são escassos. Objetivo: Avaliar a efetividade de longo prazo da estratégia de tratamento baseado em metas em pacientes com artrite reumatoide estabelecida na prática diária. Métodos: Pacientes com AR, previamente tratados de forma convencional, iniciaram estratégia de tratamento baseado em metas, sendo incluídos de março de 2005 a fevereiro de 2007 e acompanhados até dezembro de 2014. Os pacientes eram avaliados a cada 3 meses até remissão ou baixa atividade de doença serem alcançadas, e após a cada 6 meses. O tratamento seguiu um escalonamento de acordo com as recomendações vigentes. A atividade de doença foi mensurada através do DAS28 e do CDAI e a capacidade funcional, através do HAQ-DI. As informações foram extraídas pela revisão de formulários e de tabelas padronizadas. Variações na atividade de doença e na capacidade funcional foram comparadas pelo teste de Wilcoxon e Equações de Estimativas Generalizadas (GEE) A mortalidade foi avaliada através da curva de Kaplan-Meier. Resultados: Duzentos e vinte e nove pacientes foram incluídos, com duração média de doença 10,6±7,4 anos. Dentre os pacientes em moderada e alta atividade de doença no início da coorte, houve significativa redução do DAS28 (4,6±0,1 vs. 3,1±0,1; p<0,001) e do CDAI (21,2±1,0 vs. 7,9±0,7; p<0,001). Também houve redução do HAQ-DI (1,3±0,05 vs 1,0±0,1; p<0,001). A proporção de pacientes em remissão ou em baixa atividade de doença aumentou de 20% para 62% pelo DAS28. Com a estratégia de tratamento baseado em metas, houve um aumento na proporção de pacientes em uso de biológico para 30%. A taxa de mortalidade foi de 24,2 por 1000 pacientes-ano, discretamente superior à descrita na literatura. Conclusão: A estratégia de tratamento baseado em metas com objetivo de remissão e de baixa atividade de doença é efetivo em pacientes com AR estabelecida. / Introduction: Treating RA to a target has become a landmark strategy to be pursued in every patient. Nonetheless, few studies have addressed the true long-term impact of a T2T strategy in a real-world setting with established RA patients. Objective. To examine the long-term effectiveness of a treat-to-target (T2T) strategy in patients with established rheumatoid arthritis (RA) in daily practice. Methods. Patients with RA who were previously given the standard of care were started on a T2T strategy between March 2005 and February 2007 and followed through December 2014. Participants were seen every 3 months until remission/low disease activity was achieved and every 6 months thereafter. Treatment escalation followed a step-up strategy, according to national recommendations. Disease activity was measured by the DAS28 score and Clinical Disease Activity Index (CDAI), and physical function by the Health Assessment Questionnaire (HAQ). Data were extracted with standardized forms and a chart review. Changes in disease activity and physical function were compared using Wilcoxon’s test and generalized estimating equations. Mortality was analyzed using a Kaplan–Meier survival curve. Results. Two hundred and twenty-nine patients were included, with a mean (S.D.) disease duration of 10.6 (7.4) years. Significant reductions were observed in DAS28 (4.6±0.1 vs. 3.1±0.1; p<0.001), CDAI (21.2±1.0 vs. 7.9±0.7; p<0.001), and HAQ (1.3±0.05 vs 1.0±0.1; p<0.001) scores. The proportion of participants in remission/with low disease activity according to DAS28 increased from 20% to 62%. During implementation of the T2T strategy, a gradual increase in the proportion of participants using biologics was observed, to nearly 30%. The mortality rate was 24.2 per 1000 patient-years, slightly higher than that reported in other cohorts. Conclusion. A treat-to-target strategy aiming for remission or low disease activity is effective in patients with established RA.

INTRODUÇÃO Fibromialgia (FM) está presente em 20% dos pacientes com artrite reumatoide (AR), podendo superestimar escore de atividade de doença com 28 articulações (DAS28) e interferir no uso de medicamentos modificadores do curso da doença (MMCD). Escore ultrassonográfico com sete articulações (US7) para quantificação de proliferação/efusão sinovial por escala de cinza (US7-EC) e de vascularização sinovial por power Doppler (US7-PD) são medidas objetivas de sinovite. OBJETIVOS Avaliar o impacto da FM nos escores US7-EC e US7-PD em pacientes com AR. MÉTODOS Estudo de caso-controle pareado por duração da AR e positividade do fator reumatoide, aninhado a coorte de pacientes com AR. Pontuação de imagens feita de forma cegada. Coeficientes de concordância kappa intraobservador e interobservador com observador externo mais experiente e cegado foram calculados. Coeficientes de correlação de Spearman (rs) para DAS28, US7-EC e US7-PD entre grupos foram calculados. Valores de P<0,05 foram considerados estatisticamente significativos (bicaudal). RESULTADOS Setenta e duas mulheres com 57,5 (49,3-66,8) anos de idade, AR há 13 (6-19) anos e em uso de MMCD convencional (97%) e biológico (18%) foram incluídas: 36 com FM (casos) e 36 sem FM (controles). DAS28 foi maior entre casos: 5,2 (4,3-6,3) vs. 4,0 (3,3-4,6), P<0,001. US7-EC e US7-PD foram iguais entre casos e controles: 10,0 (7,0-11,0) vs. 9,0 (7,0-11,0), P=0,37 e 3,0 (1,0-5,8) vs. 4,0 (2,0-5,0), P=0,87, respectivamente. DAS28, US7-EC e US7-PD se correlacionaram em ambos os grupos (rs=0,35 a 0,39, P<0,05), exceto DAS28 e US7-PD na presença de FM (rs=0,12, P=0,50). CONCLUSÃO FM não impacta a avaliação de sinovite por US7-EC e US7-PD em pacientes com AR. US7-PD parece ser melhor do que US7-EC na identificação de pacientes com AR com DAS28 superestimado pela FM. Estudos longitudinais com alvos terapêuticos baseados em escores clínicos e ultrassonográficos permitirão comparar acurácia dos métodos, bem como conhecer os efeitos no valor do tratamento. / BACKGROUND Fibromyalgia (FM) is present in 20% of rheumatoid arthritis (RA) patients. FM may overestimate RA disease activity score with 28 joints (DAS28) and impact disease modifying antirheumatic drugs (DMARD) treatment decision. Gray-scale 7-joint ultrasound score (US7) for synovial proliferation/effusion (US7-GS) and power Dopper for synovial vascularization (US7-PD) are objective measures of synovitis. OBJECTIVE To study the impact of FM in US7-GS and US7-PD among RA patients. METHODS This is a case-control study matched by RA duration and rheumatoid factor positivity, nested by a cohort of RA patients. Image scoring was blinded. Intra- and inter-rater kappa agreement coefficients with an experienced blinded external assessor were calculated. Spearman´s rank test correlation coefficients (rs) among DAS28, US7-GS and US7-PD were calculated. P values<0.05 were considered statistically significant (two-tailed). RESULTS Seventy two women aged 57.5 (49.3-66.8) years, with RA for 13 (6-19) years, in use of conventional (97%) and biologic DMARD (18%) were included: 36 with FM (cases) and 36 without FM (controls). DAS28 was greater among cases: 5.2 (4.3-6.3) vs. 4.0 (3.3-4.6), P<0.001. US7-GS and US7-PD were similar among cases and controls: 10.0 (7.0-11.0) vs. 9.0 (7.0-11.0), P=0.37 and 3.0 (1.0-5.8) vs. 4.0 (2.0-5.0), P=0.87, respectively. DAS28, US7-GS and US7-PD correlated in both groups (rs=0.35 to 0.39, P<0.05), except for DAS28 and US7-PD in the presence of FM (rs=0.12, P=0.50). CONCLUSION FM does not impact synovitis appraisal by US7-GS and US7-PD in RA patients. US7-PD may be better than US7-GS to identify RA patients with DAS28 overestimated by FM. Longitudinal studies with clinical and ultrasound-based scores as treatment targets are necessary to compare both methods accuracy and their effects on treatment value.