A pesar de que la mortalidad por cardiopatía isquémica ha disminuido en los últimos años y de que España es uno de los países con una menor incidencia de esta enfermedad, todavía constituye la primera causa de muerte en nuestro país.En la presente tesis se abordan distintos aspectos relacionados con la enfermedad coronaria: la utilización de servicios sanitarios, la presencia de desigualdades en el tratamiento recibido en función de la clase social o de la edad, y la eficacia de un tratamiento preventivo intensivo realizado desde la atención primaria de salud.Los objetivos del estudio fueron: determinar si el tiempo transcurrido desde un acontecimiento coronario y la calidad de vida percibida tras el mismo se relacionan con un aumento en la utilización de los servicios de atención primaria; analizar si existen diferencias en el tratamiento recibido y en el grado de control obtenido por los pacientes con enfermedad coronaria en función de su nivel educativo o clase social; analizar si los pacientes mayores de 64 años con enfermedad coronaria estable, reciben un tratamiento diferente en la prevención de recurrencias y analizar la eficacia de un programa intensivo de prevención secundaria en la reducción de recurrencias y mortalidad y la mejora en el control de factores de riesgo, estilos de vida y calidad de vida de los pacientes con enfermedad coronaria estable.Se realizó un ensayo clínico en la comunidad, multicéntrico, con asignación aleatoria de la intervención por conglomerados - áreas básicas de salud (ABS)-. Se establecieron dos grupos de pacientes independientes y geográficamente separados, mediante asignación aleatoria de 23 ABS. Uno de los grupos recibió una intervención intensiva preventiva y el otro los cuidados habituales. Se incluyeron 983 pacientes que habían sufrido una angina inestable o un infarto de miocardio en los 6 años previos, y se encontraban clínicamente estables en el momento del reclutamiento y se les siguió durante tres años.El grupo intervenido recibió recordatorios trimestrales para citarse con su médico de familia. En las visitas de control se realizaban mediciones de presión arterial y peso, y se aconsejaba acerca de los estilos de vida saludables. Semestralmente se realizaban analíticas para evaluar el control lipídico y glucémico. El grupo de control sólo fue contactado para obtener la información inicial y final del estudio.Los análisis de los estudios transversales mostraron que los pacientes que sufrieron un acontecimiento coronario más recientemente, consultaron con mayor frecuencia con su médico de familia, los pacientes coronarios que utilizaron el sistema público de salud recibieron un tratamiento preventivo y alcanzaron un control de factores de riesgo similar independientemente de su nivel socioeconómico y los pacientes mayores de 64 años recibieron un menor tratamiento en la prevención de recurrencias coronarias que los menores de esa edad. El ensayo clínico, tras tres años de seguimiento, puso de manifiesto que la aplicación de un programa intensivo de prevención secundaria de cardiopatía isquémica, conducido por médicos de atención primaria, no consiguió disminuir el número de recurrencias coronarias ni de muerte, no mejoró la calidad de vida de los pacientes y solo consiguió un mejor control de la presión arterial y mayores cifras de HDL colesterol en la población intervenida. / Mortality caused by coronary heart disease (CHD) has been reduced in the last decades . Although Spain is among the countries with lowest incidence of CHD, this diseases is already the first cause of mortality in our country.This thesis analyze several aspects of CHD: health services utilization, inequalities on secondary prevention depending on social class and educational level or age, and the efficacy of an intensive prevention programme from primary care setting.The objectives of the different studies comprised in this thesis were: To determine whether the time elapsed and the perceived quality of life after an acute coronary event are associated with utilization rate of primary care services; to know whether CHD secondary prevention differs among social class and educational levels in terms of cardiovascular risk factor control and treatment; to analyse whether the management of coronary heart disease patients over 64 years of age cared by family physicians differed from that of the rest; and to analyze the efficacy of an intensive program of secondary prevention led by general practitioners to reduce cardiovascular recurrences and mortality and to improve risk factor control, lifestyle, and quality of life in patients with stable CHD.We carried out a multicenter, community based, randomized clinical trial. Patients were randomized depending on their primary health care center to receive an intensive intervention program or to receive the usual care. 983 patients who had suffered an angina or myocardial infarction in the previous 6 years and were stable clinically in the moment of the recruitment were included. Patients in the intervention group received quarterly reminders to consult with their general practitioner (GP). In all consultations with their GP, both blood pressure and weight were registered, and patients received education on healthy lifestyles. Twice a year a laboratory test was obtained from patients in the intervention group to evaluate the control of the lipids and glucose. Patients in the control group were only contacted at the beginning and at the end of the study.The different analysis performed showed the following results: The shorter time elapsed since the last coronary event was an important factor related with frequent attendance in coronary heart disease patients regardless of cardiovascular comorbidity, and perceived quality of life; CHD patients over 64years received less drugs for coronary event recurrence prevention than their younger counterparts despite their worse cardiovascular risk profile; CHD patients in the lower SES received similar treatment for secondary prevention and achieved similar control of risk factors. No social inequalities were found in secondary prevention in CHD patients using the National Health System in Spain. An intensive secondary prevention conducted by general practitioners could improve long term blood pressure control and increase high density lipoprotein cholesterol, in patients with stable coronary disease but had no benefit on the rest of risk factors, quality of life, event recurrence, and mortality rates.

Introducción El progresivo envejecimiento de la población conlleva una mayor dependencia funcional, lo que justifica la necesidad de incidir en los cuidados preventivos y continuados en la población anciana. El médico de familia ha de tener la capacidad de reconocer al anciano que se encuentra en situación de riesgo, anciano frágil, en fases iniciales a efectos de poder intervenir preventivamente. Se han propuesto diferentes metodologías para valorar al anciano. La más empleada ha sido la llamada Valoración Geriátrica Integral (VGI). Objetivo: Evaluar la eficacia de un modelo de intervención tras una valoración geriátrica integral en términos de una reducción de la morbi-mortalidad en el ámbito de la atención primaria. Material y métodos: Ensayo clínico aleatorizado con grupo control en personas mayores de 74 años visitados en las consultas de un centro de atención primaria (AP) durante un periodo de 18 meses. Según la VGG se clasificó al anciano como frágil o no. Los pacientes del grupo intervención (GI) recibieron una intervención individual (anciano frágil) o grupal (anciano no frágil), y el grupo control la práctica habitual. Resultados: Participaron en el estudio 620 sujetos, el 49,7% aleatorizados al GI y el 50,3% al grupo control (GC) y no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en ninguna de las variables analizadas. Se trató de una población con una edad media de 79.9 años, el 60% eran mujeres y hasta un 30% vivían sólos, consumían una media de 4.3 fármacos, un 20% y un 37% presentaron caídas en el último año e incontinencia de orina. Destacaron las puntuaciones altas en el Índice de Barthel (96.2). Realizaron la visita de seguimiento el 83.2% de los pacientes. En la visita final los pacientes del GC mostraron un riesgo significativamente superior de depresión (Yesavage) que el GI (p=0,048). Durante el seguimiento, el 13% del GI modificaron su estado inicial de frágiles a no frágiles frente al 5% del GC (p 0,027), mientras que el 11% del GI pasaron a ser nuevos pacientes frágiles frente al 22% del GC (p<0,001). Se registraron un 15% de eventos (ingreso en residencia, atención domiciliaria o defunción) en el GI frente a un 17% en el GC (p=0,64). El tiempo transcurrido hasta el suceso del primer evento no mostró diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de estudio (long-rank test P= 0.81) con una media estimada (IC 95%) y una supervivencia de 732.74 (718.86-746.61). Los predoctores de reversibilidad de fragilidad fueron: ser de menor edad, no presentar riesgo de depresión, bajo consumo de fármacos y recibir una intervención. El modelo de riesgos proporcionales de Cox mostró como covaribles el grupo de estudio (HR 0.58; 95% CI 0.28-1.22), el ser frágil (HR 1.33; 95% CI 0.71-2.51) y la interacción de ambas variables HR 3.08; 95% CI 1.22-7.78). Conclusiones: La VGI seguida de una intervención no ha mostrado beneficios en términos globales de morbi-mortalidad. La VGI seguida de una intervención muestra beneficios en cuanto a la reversibilidad y retraso de la fragilidad. / Introduction. The progressive aging of the population leads to greater functional dependence, which justifies the need to make preventive care in elderly people. The family doctor should have the ability to recognize the old man at risk, frail elderly, in the stages in order to be able to intervene preventively. It has been proposed different methodologies to assess the elderly, the most used has been the Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) Aim: To assess the effectiveness of an intervention after comprehensive geriatric assessment (CGA) in reducing morbidity and mortality in patients over 74 years in primary care. Methods. Randomized controlled trial with 18 months of follow-up. Patients in the control group (CG) followed usual care. Patients in the intervention group (IG) were classified as at risk or non-risk of frailty based on the CGA. Patients at non-risk of frailty in the IG were provided with recommendations about healthy habits and adherence to treatment in group sessions, while patients at risk of frailty were visited individually by a geriatrician. The primary end point was a composite outcome of all causes of death, admissions to nursing home facilities and admissions to a home care programme. The secondary end point included the percentage of patients that reversed from risk of frailty to healthy status. Results. Six hundred and twenty patients were randomized to the IG (49.7%) or to the CG (50.3%), 83.2% completed follow-up. This was a mean age of 79.9 years, 60% were woman and 30% live alone, consumed an average of 4.3 drugs, 20% and 37% had fallen and had incontinence in the last year and high scores on the Barthel index (96.2). Performed follow-up visit 83.2% of patients. In the final visit CG patients showed a significantly higher risk of depression than GI (p 0.048), 13% during follow-up, 27.9% of the IG and 13.5% of the CG had reversed their initial at risk of frailty status (P = 0.027) and the proportion of patients at baseline who switched their status from not at risk of frailty to at risk of frailty at the end of follow-up was significantly higher in the CG (22%) than in the IG (11%) (P <0.001). The 15% of the IG reached the primary end point (deaths, admission to nursing homes and admissions to home care programme) in versus 17% in CG (p 0.64). Time until end point was not significantly different between study groups (log-rank test P = 0.81) with an estimated mean (CI 95%) of survival days of 732.74 (718.86–746.61). Cox’s proportional hazards model showed as covariates the study group (hazard ratio [HR] 0.58; 95% confidence interval [CI] 0.28–1.22), risk of frailty (HR 1.33; 95% CI 0.71–2.51) and the interaction between both (HR 3.08; 95% CI 1.22–7.78). Multivariate predictors of reversible risk of frailty were younger age, not being at risk of depression, low consumption of medications and the intervention itself. Conclusions. An intervention fallowed after a comprehensive geriatric assessment has not showed benefits in terms of morbidity and mortality. An intervention fallowed after a comprehensive geriatric assessment shows benefits in terms of reversibility and delayed fragility.

OBJETIVOSEvaluar la eficacia sobre la calidad de vida y diversos factores predictores de la mortalidad (índice BODE, distancia caminada en 6 minutos, FEV1, disnea e índice de masa corporal) y el impacto económico de un programa de Fisioterapia Respiratoria Estandarizado realizado en Atención Primaria (FREAP) en enfermos con EPOC moderada a los 6 meses de su implementación.MÉTODODiseño: Ensayo clínico controlado aleatorizado. Emplazamiento: 14 equipos de atención primaria y 8 unidades de fisioterapia. Participantes: 129 pacientes con EPOC moderado atendidos por equipos de atención primaria.Intervención: Programa FREAP de 6 meses de duración. Compuesto por una sesión inicial de educación sanitaria realizada en el centro de salud, tres sesiones semanales durante tres semanas de ejercicios respiratorios, y entrenamiento físico y aeróbico en el centro de salud y una sesión mensual de supervisión de los ejercicios y del entrenamiento durante cinco meses en el domicilio del paciente. Los pacientes asignados aleatoriamente al grupo de control siguieron con su práctica clínica habitual.Principales medidas de efecto: Calidad de vida (cuestionario respiratorio de St. George´s -SGRQ-). Factores predictores de la mortalidad (índice BODE, distancia caminada en 6 minutos, FEV1, disnea e índice de masa corporal). Coste económico de la implementación del programa FREAP. RESULTADOSCompletaron el estudio 122 pacientes, 62 en el grupo de intervención y 60 en el grupo de control. Al comparar ambos grupos a los 6 meses de la implementación del FREAP, el grupo de intervención mejoró de forma significativa: la puntuación total del SGRQ con una media de 7,4 puntos (IC95%: -13,3 a -1,5; p=0,014), la distancia caminada en 6 minutos con una media de 28,4 metros (IC95%: 1,8 a 55,1; p=0,036), y la gradación de la disnea (p= 0,048). En cuanto al coste económico de la asistencia prestada, el grupo de intervención mostró significativamente un aumento medio de 179,8 euros (IC95%: 6,5 a 353,1; p=0,042).CONCLUSIONESA los 6 meses de su implementación, la realización del programa FREAP en los enfermos con EPOC moderada mejora significativamente la calidad de vida, la distancia caminada en 6 minutos y la disnea, sin embargo, supone un coste más elevado.

Esta investigación pretende dar cuenta del estado de dichos derechos, a partir los conocimientos, actitudes, valores y percepciones de las usuarias del Control de Regulación de Fecundidad, actividad del Programa Salud Mujer del Ministerio de Salud de Chile. Esta actividad, que se realiza en los servicios de Atención Primaria de Salud, informa y otorga métodos anticonceptivos a mujeres y/o sus parejas que quieran regular su fecundidad, lo que implica un espacio para el ejercicio de los Derechos Sexuales y Reproductivos de la población.

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Memoria (licenciado en ciencias jurídicas y sociales) / No autorizada por el autor para ser publicada a texto completo / El énfasis del trabajo esta puesto en la situación y régimen jurídico de los trabajadores regidos por el Estatuto de Atención Primaria ley 19.378, destacando sus derechos y deberes, la importancia y significado de su carrera funcionaria y otros temas tales como las causales de terminación de su relación laboral.

Unidad de práctica para optar al título de Químico Farmacéutico / No autorizada por el autor para ser publicada a texto completo en el Portal de Tesis Electrónicas / La Hipertensión Arterial (HTA) es una patología que afecta a gran parte de la población chilena, es el principal factor de riesgo de enfermedades del sistema cardiovascular. Se caracteriza por incidir en el aumento de otras patologías concomitantes, por esta razón, los pacientes consumen una gran cantidad de medicamentos, que muchas veces generan complejos esquemas de tratamiento. La comuna de Cerro Navia, se caracteriza por tener una población de escasos recursos y bajo nivel educacional, factores relacionados con una alta prevalencia de HTA, dicha comuna cuenta con Centros de Salud Familiar (CESFAM y CECOF) que permiten acercarse a la población usuaria al sistema de salud público. Durante el desarrollo de la actividad de práctica profesional en los centros de salud de la comuna, fue posible conocer el funcionamiento interno de los centros de atención primaria de salud y permitió conocer a los pacientes que se atienden en ellos, además recabar opiniones que éstos tienen respecto a la calidad de la atención que reciben en dichos centros. Se realizaron entrevistas a 130 pacientes con HTA atendidos en los 4 CESFAM de la comuna, de los cuales, el 89,2% presentó pluripatologías; las comorbilidades más frecuentes fueron las metabólicas, del sistema nervioso, osteomusculares y respiratorias. En relación al uso de medicamentos el 84% no conoce su tratamiento farmacológico y el consumo promedio fue de 6 unidades posológicas diarias, valor superior al promedio nacional. Se encontró que el 74% de los pacientes no adhiere al tratamiento y el 73% se considera incumplidor lo que muestra una gran dificultad en el logro de metas terapéuticas. Al consultar la opinión de los usuarios respecto a la calidad de atención recibida, los aspectos de calidad más valorados y también más criticados, fueron la disposición y actitud en la atención tanto del personal del servicio de farmacia como del CESFAM, seguido de la falta de medicamentos y el tiempo de atención. Este trabajo, permitió conocer las características de los pacientes con patologías complejas que se atienden en los centros de salud y las opiniones que tienen de los servicios recibidos. Los resultados obtenidos serán de utilidad para el equipo de salud permitiendo buscar mejoras en la atención sanitaria y trabajar los factores que impiden conseguir las metas terapéuticas

Cartas al editor

Introducción: La depresión es una de las causas de discapacidad más importantes a nivel mundial y es parte de la cobertura del primer nivel de atención, por lo que es necesario que los médicos generales en atención primaria se encuentren capacitados sobre el tema. Objetivo: El objetivo del estudio es evaluar la correlación entre el nivel de conocimiento sobre diagnóstico y tratamiento de depresión y, los años de servicio de los médicos generales del primer nivel de atención. Métodos: Estudio transversal observacional descriptivo realizado de diciembre del 2014 a enero del 2016, en médicos generales pertenecientes al primer nivel de atención de la Dirección de Salud Lima Sur, los cuales realizaron una encuesta para evaluar el conocimiento sobre diagnóstico y tratamiento de depresión. Se realizó el análisis de las variables utilizando pruebas de correlación y comparación de medianas. Resultados: El nivel de conocimiento presentó correlación negativa con los años de servicio (RHO = -0,156; p = 0,037) y la edad (RHO = - 0,1464; p = 0,05). En relación al puntaje obtenido, los percentiles 25, 50 y 75 fueron 4, 5 y 7 puntos respectivamente. Conclusiones: El nivel de conocimiento sobre diagnóstico y tratamiento de depresión mayor en médicos generales del primer nivel de atención se correlaciona negativamente con los años de servicio. Dicha población posee en su mayoría, un conocimiento sobre diagnóstico y tratamiento de depresión, por debajo de los 8 puntos. Se recomienda el desarrollo de nuevos estudios con el fin de identificar los factores que expliquen estos hallazgos. / Introduction: Depression is one of the most important causes of disability worldwide, and it is part of the primary care coverage for which health staff should be trained on this matter. Objective: The objective of the study is to evaluate the correlation between the level of knowledge of primary care physicians concerning diagnosis and treatment for major depression, and their years of service. Methods: Descriptive cross-sectional study carried out from December 2014 to January 2016 in primary care physicians who worked Health Directorate Lima Sur, in order to evaluate the knowledge on diagnosis and treatment for depression. The analysis took into consideration a correlation test and difference of medians. Results: The level of knowledge on diagnosis and treatment for major depression by primary care physicians had a negative correlation with the years of service (RHO=-0.156; p=0.037) and age (RHO=-0.1464; p=0.05). The 25th, 50th and 75th percentile for level of knowledge were 4, 5 and 7 points. Conclusions: The level of knowledge on diagnosis and treatment for major depression by primary care physicians has a negative correlation with the years of service. Most of them have a score under 8 points on knowledge of diagnosis and treatment for depression. Further studies are recommended in order to identify the factors explaining this discovery.

Objetivos: determinar la frecuencia y describir las características de la automedicación en pacientes con cefalea que acuden a un centro de atención primaria en Lambayeque. Material y métodos: estudio descriptivo transversal con muestreo probabilístico de tipo sistemático. Se aplicó una encuesta validada. Resultados: se entrevistaron 348 pacientes. El promedio de edad fue 59,9 ± 14,5 años; 158/348 (45,4%) tuvieron migraña como antecedente. La frecuencia de automedicación fue 256/348 (73,5%); 34,7% lo hacían dos semanas del mes, 67,9% 1 a 2 días de la semana. El medicamento más usado por los pacientes fue paracetamol: 174/256 (67,96%). El motivo más frecuente para no acudir al médico fue: “Ya sé lo que recetan los médicos”: 33,6%. No se encontró asociación entre los datos sociodemográficos y el auto medicarse. En los pacientes que acudían por primera vez a consulta, la automedicación fue mayor (p<0,001). Los pacientes que se automedicaban tenían menos semanas al mes y días a la semana con cefalea. Conclusiones: la frecuencia de automedicación en pacientes con cefalea es elevada. Los pacientes no acuden a consulta porque refieren saber lo que los médicos van a prescribirles. Los que se automedicaban tuvieron menos semanas del mes y días de la semana con cefalea. / Tesis