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La duodenopancréatectomie céphalique (DPC) représente le seul traitement potentiellement curateur des adénocarcinomes de la tête du pancréas, qui sont souvent révélés par un ictère. La chirurgie chez le patient ictérique est grevée d'une morbi-mortalité conséquente. Dans des études animales il a été retrouvé un bénéfice au drainage biliaire pré-opératoire ; bénéfice qui reste controversé chez l'homme. Le but de notre premier travail était d'analyser l'impact du drainage biliaire préopératoire sur les complications globales et infectieuses après DPC. C'est en 1935 que Whipple a rapporté les premiers résultats de l'intervention qui porte son nom. Depuis le taux de mortalité opératoire est inférieur à 4% dans la plupart des grandes séries, mais le taux de complication reste élevé, avoisinant les 50%. Notre deuxième travail s'est intéressé aux facteurs de risques des deux principales complications après DPC, la fistule pancréatique et la gastroparésie. Le bénéfice de la DPC chez le sujet âgé est une question récurrente dans la littérature : est-il licite de proposer une intervention chirurgicale avec un taux de complications non négligeable et dont le bénéfice attendu est faible chez un groupe de patients ayant une espérance de vie limitée ? Le but de notre troisième travail était de déterminer si un âge supérieur à 70 ans pouvait influencer les suites opératoires de la DPC. L'ensemble de ce travail nous a permis de mieux comprendre les conséquences d'une technique chirurgicale particulière. Par ailleurs il est nécessaire à tout chirurgien de connaître les complications inhérentes à tout geste chirurgical afin d'en prévenir la survenue et surtout d'en informer le patient.

Zugl.: Bochum, Univ., Diss., 2009

Thèse (M.A.)--Université Laval, 1997. / Bibliogr.: f. 165-171. Publié aussi en version électronique.

Rationnel: La simulation en chirurgie colorectale laparoscopique (CCL) est peu évaluée & n'a jamais été analysée en parcours de soin. Objectifs: Etudier & développer 1 formation en parcours de soin simulé (FPSS) en CCL: patients virtuels en périopératoire & programme d'entrainement virtuel (PEV) peropératoire. Déterminer si cette FPSS améliore la prise en charge des malades. Méthodes: 1) Développement d'1 FPPS pour l'appendicite. Test de sa faisabilité auprès des internes d'un service de chirurgie & évaluation de son impact sur 38 patients admis pour appendicite avant (n=21) & après (n=17) FPSS. 2) Développement d'1 FPPS en CCL respectant les objectifs de réhabilitation précoce (ORP) & validation d'un PEV en CCL. Impact de sa mise en place auprès des internes d'un service, sur 20 patients inclus prospectivement avant (n=10) & après (n=10) FPSS.Résultats: 1) Tous les internes ont suivi la FPSS. Les données pré/peropératoires étaient comparables entre les 2 groupes patients. Les délais de réalimentation liquide & solide étaient réduits après FPSS (7h (2-20) vs. 4 (4-6); P = 0.004 & 17h (4-48) vs. 6 (4-24); P = 0.005) sans modifier la morbidité ni la durée d'hospitalisation (DH). 2) La participation des internes comme opérateur a augmenté après FPSS (0% (0-100) vs. 82.5% (10-100); P = 0.006). Les données pré/peropératoires étaient comparables entre les 2 groupes patients. Le respect des objectifs de RP était meilleur à J2 après FPSS (3 (30%) vs. 8 (80%); P = 0.035). La morbidité & la DH étaient inchangées. Conclusion: Une FPSS en CCL a montré sa faisabilité. Elle a amélioré le respect des ORP & augmenté la participation des internes sans altérer les suites opératoires. / Background: Few studies have assessed simulation in laparoscopic colorectal surgery (LCS) & simulation has never been designed in a care pathway approach (CPA) manner. Objectives: To design a CPA to training in LCS, involving virtual patients perioperative training & a virtual competency-based curriculum for intraoperative training. To implement such CPA & to look whether such training may improve patients' management. Methods:1) A CPA to training in appendicitis was designed and implemented. All residents of our department were trained & 38 patients undergoing appendectomy were prospectively included before (n=21) and after (n=17) CPA. 2) A CPA to training in LCS was designed in accordance with enhanced recovery (ER) recommendations, and a curriculum in LCS was validated. All residents of our department were trained & 20 patients were prospectively included before (n = 10) and after (n = 10) CPA. Results: 1) All residents were trained. Pre/intraoperative data were comparable between groups of patients. Times to liquid and solid diet were reduced after CPA (7 h (2-20) vs. 4 (4-6); P=0.004 & 17 h (4-48) vs. 6 (4-24); P=0.005) without changing postoperative morbidity & length of stay (LS). 2) Residents' participation in LCS improved afterCPA (0% (0-100) vs. 82.5% (10-100); P = 0.006). Pre/intraoperative data were comparable between groups of patients. Compliance for ER improved at day 2 in post-training patients (3 (30%) vs. 8 (80%); P = 0.035). Postoperative morbidity and LS were comparable. Conclusion: A CPA to training in LCS has been designed and implemented. It improved compliance for ER & residents participation without adversely altering patients' outcomes.

Les interrogations éthiques sur la greffe du visage semblent incontournables. Quels sont les risques tolérables, non pas de manière irresponsable, mais, en conscience, dans l'intérêt du patient ? Dans quelles mesures les questions éthiques ont-elles été abordées par les équipes chirurgicales avant la réalisation des greffes ? L'éthique peut-elle légitimer cette intervention ? Une étude de la littérature scientifique et de la littérature grise des équipes ayant réalisé une greffe de la face a été menée pour déterminer les questions éthiques soulevées par cette greffe. Elles touchent à la fois au donneur, à sa famille et au receveur. A partir de ces items, une enquête par questionnaire a été conduite auprès de ces mêmes équipes chirurgicales pour évaluer leur prise en charge. Pour ouvrir le débat, associer la collectivité à des fins pédagogiques et tracer la route des nouvelles acceptations, 1000 chirurgiens français ont aussi été interrogés par un questionnaire. Les résultats ont permis d'explorer le problème du consentement de la famille du donneur, la place des proches dans le respect de la mémoire et de la volonté du défunt. Explorer aussi le respect du cadavre, le secret médical, le respect de l'anonymat du donneur, le rôle des médias, et enfin la notion de consentement d'un patient vulnérable et celle de la balance bénéfice / risque pour un traitement dont les bénéfices sont encore incertains. Dans le cadre du visage, ces questions prennent une dimension humaine essentielle... Pour en témoigner les premiers travaux ont porté sur le symbolisme du visage, la défiguration, les enjeux historiques, juridiques, institutionnels et religieux. / The ethical questions about the face transplant seem unavoidable. What risks can be tolerated, not irresponsibly, but in conscience, in the interest of the patient ? To what extent the ethical issues have been addressed by surgical teams prior to the completion of transplants ? Can ethics justify this intervention? A study of the scientific literature and general press of every team having performed the face transplant was conducted to determine the ethical issues raised by this transplantation. They affect both the donor and his family and the recipient. From these items, a questionnaire survey was conducted with the same surgical team to assess the management of these ethical issues. To open the debate, involving the community for educational and trace the way of the new acceptances, 1000 French surgeons were also interviewed by a questionnaire. The results were used to explore the issue of consent of the donor's family, the place of family in respect of memory and the will of the deceased. Explorer also respect the body, medical confidentiality, respect for donor anonymity, the role of media in the first major surgery, and finally the concept of consent of a vulnerable patient and that of the risk / benefit ratio for treatment whose benefits are still uncertain. As part of the face such questions are essential human dimension ... To testify early work focused on the symbolism of the face, disfigurement, historical, legal, institutional, and religious challenges.

Radiofrequency ablation (RFA) is a minimally invasive treatment for either hepatocellular carcinoma or metastasis liver carcinoma. In order to resect large lesions, the surgeon has to perform multiple time-consuming destruction cycles and reposition the RFA needle for each of them. The critical step in handling a successful ablation and preventing local recurrence is the correct positioning of the needle. For small tumors, the surgeon places the middle of the active needle tip in the center of the tumor under intra-operative ultrasound guidance. When one application is not enough to cover the entire tumor, the surgeon needs to repeat the treatment after repositioning of the needle, but US guidance is obstructed by the opacity stemming from the first RFA application. In this case the surgeon can only rely on anatomical knowledge and the repositioning of the RFA needle becomes a subjective task limiting the treatment accuracy. We have developed a computer assisted surgery guidance application for this repositioning procedure. Our software application handles the complete process from preoperative image analysis to tool tracking in the operating room. Our framework is mostly used for this RFA procedure, but is also suitable for any other medical or surgery application. / Doctorat en Sciences de l'ingénieur / info:eu-repo/semantics/nonPublished

Réalisé sous la co-direction des Drs Denis Bouchard et Michel Pellerin / La sternotomie médiane est l’approche classique pour la chirurgie de la valve mitrale. Elle permet une exposition optimale, mais est associée à un traumatisme chirurgical important, car elle requiert la séparation de l’os sternal. Le présent mémoire porte sur une solution alternative à la sternotomie dans le contexte de la chirurgie mitrale : la chirurgie minimalement invasive (CMI) par minithoracotomie antérolatérale. Trois études ont été réalisées dans le cadre de ce travail. Dans un premier temps, une étude de cohorte regroupant 200 patients consécutifs a permis d’évaluer le taux de succès des réparations mitrales réalisées par minithoracotomie et d’évaluer la durabilité de ces réparations à moyen terme. Par la suite, une étude comparative a été réalisée afin d’évaluer deux méthodes de clampage aortique pour la CMI, soit l’occlusion endovasculaire avec ballon et l’occlusion transthoracique. Enfin, une étude avec analyse par score de propension (propensity score) a permis de comparer la CMI à la sternotomie en ce qui a trait à une complication fréquente en chirurgie cardiaque, l’insuffisance rénale aiguë. La première étude a permis de conclure que la CMI peut être réalisée avec un taux de réparation quasi parfait, et ce malgré la courbe d’apprentissage associée à la technique minimalement invasive. Ces réparations semblent être durables, tel que démontré par une survie sans réopération de 98.3 ± 1.2% à 5 ans. La seconde étude a permis de démontrer que l’occlusion transthoracique est plus fiable que l’occlusion endoaortique et qu’elle est associée à des temps opératoires diminués et à une plus faible incidence de complications procédurales. Enfin, la troisième étude a démontré une association significative entre la CMI et une diminution du risque d’insuffisance rénale aiguë. En conclusion, la minithoracotomie antérolatérale est une excellente alternative à la sternotomie médiane. Tout en diminuant le traumatisme chirurgical, cette approche ne compromet pas la qualité de l’acte chirurgical et présente des bénéfices cliniques. / Median sternotomy is the classic approach for mitral valve surgery. This technique allows optimal exposure but is considered invasive as it requires section of the sternal bone. This thesis discusses an alternative sternotomy : minimally invasive mitral valve surgery (MIMVS) through a right anterolateral minithoracotomy. Three studies were conducted as part of this work. First, a cohort study involving 200 consecutive patients was used to evaluate the success rate of mitral valve repairs performed by minithoracotomy and assess the midterm durability of these repairs. Second, a comparative study was conducted to evaluate two methods of aortic clamping for MIMVS, namely the endovascular balloon occlusion technique and the transthoracic occlusion approach. Finally, a propensity score analysis study was performed to compare MIMVS and sternotomy with respect to a common complication following cardiac surgery : acute renal failure. The first study demonstrated that MIMVS can be performed with a near perfect repair rate, despite the learning curve associated with the minimally invasive technique. These repairs appear to be durable, as evidenced by a freedom from reoperation rate of 98.3 ± 1.2% at 5 years. The second study demonstrated that transthoracic clamping is more reliable than endoaortic occlusion and is associated with shorter operative times and a lower incidence of procedural complications. Finally, the third study found a significant association between MIMVS and a decreased risk of postoperative acute renal failure. In conclusion, the anterolateral minithoracotomy appraoch is an excellent alternative to median sternotomy. While decreasing surgical trauma, this approach does not compromise the quality of surgery and is associated with important clinical benefits.

La coagulopathie induite par la circulation extracorporelle (CEC) chez les enfants porteurs d’une cardiopathie congénitale et bénéficiant d’une chirurgie cardiaque est complexe et multifactorielle. La prise en charge de ces enfants est délicate et doit être spécifique aux caractéristiques de cette population. De plus, cette prise en charge doit être multimodale, basée sur la prévention et le traitement précoce et ciblé. <p>Dans la première partie de ce mémoire, nous avons étudié la place de l’acide tranexamique, agent antifibrinolytique, dans la prévention de la fibrinolyse chez les enfants bénéficiant d’une chirurgie cardiaque avec CEC. Nous avons évalué les propriétés pharmacocinétiques et pharmacodynamiques de la molécule dans cette population particulière. Notre hypothèse étant que l’utilisation de schémas adaptés pourrait permettre d’optimaliser la balance bénéfice/risque de l’utilisation prophylactique de l’acide tranexamique. <p>Nous avons également développé un modèle expérimental susceptible d’améliorer la sensibilité des tests viscoélastiques pour la détection de la fibrinolyse et qui pourrait être utilisé pour estimer la concentration minimale d’acide tranexamique nécessaire pour inhiber la fibrinolyse. <p>Dans la seconde partie de ce mémoire, nous avons étudié l’importance de l’implémentation d’une prise en charge adaptée de la coagulopathie, en utilisant un algorithme défini en tenant compte des caractéristiques de la population cible. Si le ROTEM® s’avère être un outil important, son utilisation doit être limitée aux enfants qui présentent un saignement anormal afin de guider l’administration de produits hémostatiques. L’ensemble de nos travaux contribue à l’amélioration de nos connaissances dans la prise en charge de l’enfant à risque de saignement en période péri-opératoire de chirurgie cardiaque. / Doctorat en Sciences médicales / info:eu-repo/semantics/nonPublished

Les fentes labio-palatines (FLP) sont la malformation cranio-faciale congénitale la plus fréquente. D'origine multifactorielle, elles sont la conséquence d'un défaut de fusion des bourgeons faciaux.Objectif et MéthodologieL'objectif de ce travail a été d'étudier la place des gènes de l'angiogenèse dans le cadre de la piste étiologique des FL/P. La méthodologie de ce travail comportait 3 étapes :- Une analyse systématique et exhaustive des gènes impliqués dans les FL/P comprenant les gènes identifiés mais aussi les gènes potentiellement impliqués.- Une analyse rétrospective des explorations génétiques des FL/P opérées au CHU de Reims entre 2003 et 2009.- La mise en place d'une analyse prospective (2009-2012, AOL) :- Génomique constitutionnelle par CGH Array- In situ au niveau des berges des fentes issues de déchets opératoires des chirurgies primaires des FL/P comprenant :Le développement d'un protocole de culture cellulaire de fibroblastesUne analyse anatomopathologiqueEt surtout le développement d'un modèle d'étude in vivo chez l'enfant d'analyse d'expression des gènes de l'angiogenèse.RésultatsL'analyse systématique des gènes impliqués dans les FL/P a mis en évidence 95 gènes dont plus d'une dizaine sont connus comme liés aux mécanismes d'angiogenèse (facteurs de croissance et protéases). Ces derniers sont en interaction entre eux mais aussi avec 18 autres gènes impliqués eux aussi dans les FL/P. Ainsi au total 1/3 des gènes d'intérêt sont soit des gènes de l'angiogenèse soit en lien avec eux.L'étude rétrospective nous a permis de mettre en exergue certaines formes cliniques originales qui ont été étudiées et publiées sous un angle « étiologique ».L'étude prospective nous a permis, après obtention des consentements, d'inclure 72 patients (30 FLP, 24FL, 18FP) opérés au CHU de Reims entre 2009 et 2012 d'une chirurgie primaire.Nous présentons :- nos résultats anatomopathologiques, et génétiques (CGH Array)- notre protocole de culture cellulaire- nos réflexions, notre cheminement aboutissant à la création du modèle d'étude d'analyse d'expression des gènes de l'angiogenèseDiscussionLa littérature a bien mis en avant une implication des phénomènes angiogéniques dans la constitution des FL/P par le biais des facteurs de croissance (TGFβ, PDGF C et Ra, FGF, TGFA, FGFR1, FGFR2 ; VEGF) et des protéases (MMP/TIMP2). L'ensemble de nos manipulations in situ nous permet aujourd'hui de disposer du matériel nécessaire pour l'étude de l'expression des facteurs impliqués dans l'angiogenèse sur les berges des fentes.Parallèlement, l'étude génomique constitutionnelle en CGH Array a permis de retrouver des variations non-connues comme polymorphiques chez 62% de nos patients. Des études familiales vont compléter notre travail. Elles permettront de savoir si ces CNV sont héritées ou De Novo et ainsi de préciser leur caractère bénin ou pathologique. L'identification chez un de nos patients d'une amplification, même de petite taille, du gène SKI (gène lié à la voie des TGFβ) nous encourage dans la poursuite de nos recherches d'anomalies constitutionnelles des gènes de l'angiogenèse dans les FL/PLa CGH array est une technique qui nous a paru particulièrement utile et fiable en terme de « scanning » et de dépistage.En conclusion, en pratique clinique, la découverte des anomalies préalablement certainement sous estimées par les cliniciens doit nous mener à une nouvelle réflexion sur le conseil génétique et sur l'utilité dans l'avenir d'un dépistage plus systématique. / Cleft lip and palate (CLP) are the most common congenital craniofacial malformation. They have a multifactorial etiology and are the consequence of incomplete fusion of the facial buds.Objective and MethodologyThe objective of this work was to study the role of the genes of angiogenesis in the framework of studying the etiology of CL/P. Our methodological approach included 3 steps:- Systematic and thorough analysis of the genes involved in CL/P including identified genes but also genes that could be potentially involved.- A retrospective analysis of the operated clefts at the University Hospital of Reims between 2003 and 2009.- Implementation of a prospective analysis (2009-2012, AOL):- Constitutional genomic study by CGH Array- In situ with tissue specimens extracted from surgically excised cleft edges including:The development of a protocol for fibroblast cell culturesHistopathological analysisAnd above all the development of an in vivo study model in children for analyzing the expression of genes of angiogenesis.ResultsThe systemic analysis of genes involved in cleft lip palate unveiled 95 genes including about ten that are known to be related to angiogenesis mechanisms (growth factor and proteases). These genes interact between themselves but also with 18 other genes also involved in CL/P. In all, 1/3 of relevant genes are either angiogenesis-related genes or in direct relation with them.The retrospective study permitted to underline the some original clinical forms that were studied and published under an « etiological » angle.The prospective study included 72 patients (30 CLP, 24CL, 18CP), for whom we obtained informed signed consents, operated at the University Hospital of Reims between 2009 and 2012 for primary cleft surgery.We present:- Our histopathological and genetic results (CGH Array)- Our cell culture protocol (submitted for publication)- Our approaches and thought process behind the design of a study model for analyzing expression profiling of angiogenic genesDiscussionThe literature has highlighted the role of angiogenesis in the formation of cleft lip/palate via growth factors (TGFβ, PDGF C and Ra, FGF, TGFA, FGFR1, FGFR2, VEGF) and proteases (MMP/TIMP2). All our manipulations in situ have yielded the necessary material, i.e. edges of resected clefts, to study the expression of factors involved in cleft angiogenesis.In parallel, the constitutional genomic study in CGH Array enabled to uncover abnormalities in 62% of our patients. Family studies will complete our work. They will help to refine if these CNV are inherited or de novo and thus indicate their benign or pathological nature. In one of our patients, the identification of the SKI gene (related to the TGFβ pathway) encourages us to continue our research of genetic abnormalities of angiogenic genes involved in cleft lip/palate. CGH array appeared to be a very useful and reliable method in terms of scanning and screening.In conclusion, in clinical practice, the discovery of abnormalities which were probably underestimated by clinicians before, leads us to rethink the issue of genetic counseling and the relevance of a more systematic screening for these abnormalities in the future.