Tese (doutorado) - Universidade Federal de Santa Catarina, Centro de Ciências Biológicas, Programa de Pós-Graduação em Farmacologia, Florianópolis, 2014. / Made available in DSpace on 2015-02-05T20:10:26Z (GMT). No. of bitstreams: 1 332323.pdf: 5896194 bytes, checksum: 8501a5133fc7d6aee161f9601b0cb6fe (MD5) Previous issue date: 2014 / A sepse representa a principal causa de mortes em unidades de terapia intensiva. A disfunção cardíaca induzida pela sepse, ou miocardiopatia séptica (MIS), é considerada um fator de risco importante para a piora do prognóstico do paciente, pois favorece o surgimento do choque séptico. O tratamento do choque séptico é feito pela administração de drogas vasopressoras e inotrópicas positivas, principalmente a noradrenalina e dobutamina, as quais possuem elevada recomendação, porém reduzidas evidências científicas para o seu uso. Adicionalmente, observa-se que não há distinção de gênero no tratamento do choque séptico, a despeito de trabalhos demonstrarem evoluções divergentes nas miocardiopatias entre homens e mulheres. Sendo assim, no qual utilizamos um cateter de medida pressão-volume, inserido diretamente no ventrículo esquerdo dos animais anestesiados, demonstramos que ratos machos e fêmeas, submetidos ao modelo de sepse induzida pelo LPS, apresentam disfunções cardíacas discrepantes, pois apenas os machos tiveram um déficit contrátil sustentado. Ainda, encontramos que essa diferença pode ser, pelo menos em parte, explicada pela redução na expressão de receptores de rianodina, observada somente nos ratos machos. Na segunda parte deste estudo, avaliamos o perfil da função cardíaca e da resposta cardíaca de ratos sépticos submetidos à cirurgia de ligadura e perfuração de ceco (CLP), aos fármacos noradrenalina e dobutamina. Diferente do observado nos animais endotoxêmicos, apesar da hipotensão arterial e da morte de 50% dos animais após 48 h da cirurgia de CLP, não observamos alterações cardíacas substanciais nos mesmos, ao menos nos tempos analisados (24 e 48 h). Ambas as drogas, noradrenalina e dobutamina, corrigiram a pressão arterial, porém a dobutamina o fez às custas do aumento na frequência cardíaca, e da fração de ejeção, dP/dtmax e do trabalho sistólico, o que poderia favorecer maiores taxas de mortalidade. Finalmente, na terceira parte de nosso trabalho, comparamos o perfil de resposta cardíaca à administração de dobutamina em ratos com sepse induzida pelos modelos de LPS e CLP, bem como exploramos a relação das diferenças encontradas com a expressão de proteínas cardíacas responsáveis pela cinética do íon cálcio. A capacidade da dobutamina em elevar a frequência cardíaca, o débito cardíaco e a fração de ejeção mostrou-se reduzida no modelo LPS, quando comparada às respostas observadas em animais do grupo CLP. Tais divergências estiveram associadas à diminuição na expressão dos receptores de rianodina e da proteína SERCA nos animais LPS, e aumentos de rianodina, RhoA e receptor de IP3 somente nos animais CLP. Portanto, neste estudo demonstramos diferenças do perfil cardíaco de acordo com o gênero e modelo de sepse utilizado. Pela primeira vez observamos que as diferenças encontradas, em ambos os casos, ocorreram concomitantemente à mudanças na expressão de proteínas carreadoras do íon cálcio no coração. Esses resultados permitem especular que algumas inferências da literatura possam estar pautadas em resultados enviesados devido ao modelo e gênero utilizado para o estudo da MIS.<br> / Abstract : Sepsis is the leading cause of deaths in intensive care units. Sepsis-induced cardiac dysfunction or septic cardiomyopathy (SIC) is considered an important risk factor for the worsening of patient's prognosis. The treatment of septic shock is accomplished by administration of positive inotropic and vasopressor drugs, mainly norepinephrine and dobutamine which are highly recommended, despite reduced scientific evidence for benefices or risks. Additionally, gender distinction in the treatment of septic shock has not been addressed in previous experimental studies, although it has been demonstrated relevant difference in cardiomyopathies between men and women. Thus, using a pressure-volume catether inserted in the left ventricle chamber of anesthetized rats, in the first part of our study we demonstrated that male and female rats subjected to the LPS model of sepsis, showed distinct cardiac dysfunction, with a more prolonged cardiac depression in males. Such difference may be explained by reduced expression of ryanodine receptors, observed only in male rats. We also, evaluated the basal function and cardiac responses to dobutamine and norepinephrine in septic male rats subjected to CLP. CLP presented hypotension 48 h after CLP surgery, but unlike endotoxemic rats CLP-induced sepsis did not generate exacerbated cardiac abnormalities, at least in the periods evaluated. Both norepinephrine and dobutamine were able to increase blood pressure to control levels. However, only dobutamine increased heart rate, ejection fraction, dP/dtmax and stroke work, which could favor higher mortality rates. Finally, we compared the cardiac responses to dobutamine in animals subjected to LPS and CLP models, as well as the possible correlation with the expression of cardiac proteins involved in calcium traffic. LPS rats displayed diminished increase in heart rate, cardiac output and ejection fraction in response to dobutamine than animals subjected to the CLP model. We also found reduced expression of ryanodine receptors and SERCA protein in LPS animals, and increased ryanodine, IP3 receptor and RhoA protein in CLP animals. Therefore, in this study we were able to demonstrate differences in the cardiac profile accordingly to gender and model of sepsis evaluated. This is the fisrt study suggesting that the differences in gender responses to sepsis, may be associated with differential changes in the expression of calcium regulatory proteins in the heart. These results allow us to speculate that some conclusions found in the literature regarding the MIS may be based on biased results obtained accordingly with the gender or the experimental model implemented.

Introdução: A síndrome vasoplégica no pós-operatório de cirurgias cardíacas é uma entidade freqüente e com significativa morbimortalidade. A droga vasoativa classicamente utilizada para o seu tratamento é a noradrenalina, a partir de evidências extraídas de outros contextos clínicos. Revisão sistemática de Eggi e cols em 2007 foi inconclusiva. A partir de diferentes mecanismos, porém com sólidas bases fisiopatológicas, foi aventado o potencial vasopressor do azul de metileno e da vasopressina para o tratamento do choque vasoplégico. Objetivo: Definir qual a melhor droga vasoativa para a síndrome vasoplégica. Métodos: Conduzimos uma revisão sistemática com metanálise de múltiplos tratamentos, envolvendo quatro tratamentos: placebo, noradrenalina, azul de metileno e vasopressina. As quatro intervenções foram comparadas entre si, direta ou indiretamente. A busca na literatura incluiu MEDLINE, Embase, Cochrane, Lilacs, Scopus, CINAHL, Google Scholar, Web of Science e IPA, de janeiro de 1980 a novembro de 2013. A partir de 796 registros encontrados, foram incluídos na revisão final 10 ensaios clínicos, perfazendo 503 pacientes. Considerou-se para análise final os desfechos de morte e pressão arterial média. Optou-se pelo modelo Mixed Treat Comparison, com efeito fixo, de modo a comparar simultaneamente todos os pares de tratamento e gerar um ranking de desempenho. Resultados: Da comparação de azul de metileno com placebo, obteve-se um RR de 0,11 para morte (CrI 95% de 0,01 a 0,97). Vasopressina, comparada a placebo, mostrou uma tendência nãosignificativa de redução de mortalidade. Da comparação de vasopressina com placebo, resultou uma diferença de médias de 5,67 (CrI 95% de 3,86-7,34) para o aumento da pressão arterial média. Além disso, foi observada uma diferença de médias de 6 (CrI 95% de 1,20 a 10,94) na comparação de vasopressina e noradrenalina para o aumento de PAM. O azul de metileno não obteve nenhuma diferença significativa nas comparações no que tange à PAM. Dessa forma, o azul de metileno foi a melhor opção, considerando o desfecho morte. A vasopressina foi consistentemente a droga vasoativa que obteve o melhor desempenho, considerando o incremento na pressão arterial média. Conclusão: Com base nestes achados, recomendamos que o azul de metileno e a vasopressina sejam terapias de primeira linha no tratamento do choque vasoplégico no pós-operatório de cirurgias cardíacas. / Background: Vasoplegic syndrome (VS) after cardiac surgery is a frequently condition, with high morbidity and mortality. Norepinephrine traditionally is the vasoactive agent used to treat this complication, based on studies with not exactly the same clinical scenario. A previous systematic review from Eggi et al was inconclusive. Considering distinct mechanisms and consistent physiopathological basis, a therapeutic role was proposed to blue methylene blue and vasopressin to treat vasoplegic shock. Objective: Our purpose was to define the best vasopressor agent to vasoplegia in cardiac postoperative patients. Methods: We have accomplished a bayesian mixed treatment comparison (MTC), including studies with four treatments: placebo, norepinephrine, methylene blue and vasopressin. We performed direct and indirect comparisons of the four previously mentioned vasopressors. Search strategy considered MEDLINE, Embase, Cochrane, Lilacs, Scopus, CINAHL, Google Scholar, Web of Science and IPA, from 1980 january to 2013 november. From 796 records, we have included ten clinical trials to final analysis, gathering 503 patients. Mortality and mean arterial pressure were the mains outcomes analyzed. A Mixed Treated Comparison was used, with fixed-effects model, in order to combine direct and indirect evidence and generate a performance ranking. Results: From the comparison of methylene blue to placebo, relative risk (RR) was 0,11 for death (CrI: 0,01-0,97). Compared to placebo, vasopressin presented a non-significant death reduction and showed a significant increase in mean arterial pressure (Mean difference: 5,67; CrI: 3,86-7,34). Furthermore, the only significant comparison, between two active treatments, has resulted from the pair vasopressin vs norepinephrine. Vasopressin has increased mean arterial pressure, as compared to norepinephrine (RR: 6; CrI: 1,20-10,94). Thus, from the perspective of mortality, the best option was methylene blue, compared to placebo. This resulted from direct comparison evidence. Vasopressin had the best performance, against placebo and norepinephrine, regarding mean arterial pressure. Conclusion: Based on the findings above, we consider methylene blue and vasopressin first line options in the treatment of cardiac postoperative’s vasoplegic syndrome.

Tese (doutorado) - Universidade Federal de Santa Catarina, Centro de Ciências Físicas e Matemáticas. Programa de Pós-Graduação em Física / Made available in DSpace on 2012-10-26T10:20:00Z (GMT). No. of bitstreams: 1 303219.pdf: 765399 bytes, checksum: 5ee6ec96c3f94ff61136d7637d2fb02c (MD5) / Neste trabalho, aplicamos pela primeira vez, o método da onda distorcida (MOD) combinado com o método variacional iterativo de Schwinger (SVIM) para o espalhamento inelástico de pósitrons por moléculas. Apresentamos resultados dos cálculos das seções de choque diferenciais DCS e as seções de choque integrais ICS, para as transições eletrônicas a partir de camadas de valência para as moléculas de H2 [X1?+g (1?g) ? B1?+u (1?u)], N2 [X1?+g (3?g) ? a1?g(1?g)], CO [X1?+(5?) ? A1?(2?)] e CO2 [X1?+g (1?g) ? B1?u(4?u)] na faixa de energias que começa no primeiro limiar de excitação até aproximadamente a energia de 50 eV para as moléculas alvo H2, N2 e CO e até 200 eV para a molécula de CO2. Os alvos H2, N2 e CO escolhidos, já foram estudados por outros autores e possuem dados experimentais e resultados teóricos, o que possibilita a comparação destes com os resultados aqui obtidos para o espalhamento de pósitrons por moléculas. Já para o alvo de CO2, foi necessário comparar os resultados de pósitron incidente diretamente com os nossos próprios resultados para elétrons incidentes e os dados e resultados de alguns autores que encontramos na literatura também para a colisão de elétrons por moléculas. Devido a escassez de resultados disponíveis na literatura, também calculamos a Força do Oscilador Generalizado (GOS) para as energias de 100 eV e 200 eV do elétron incidente, de forma a comparar com os dados e resultados de alguns autores, com objetivo de comprovar a eficácia do nosso método. Os resultados obtidos estão em bom acordo com os poucos dados encontrados na literatura.

A sepse é considerada uma doença complexa e frequentemente associada à disfunção de múltiplos órgãos e sistemas[1]. A sua apresentação clínica é muito heterogênea, com muitos sinais e sintomas que podem nos levar a outros diagnósticos de origem não infecciosa[2]. Muitos casos são reconhecidos tardiamente e os pacientes são frequentemente tratados de forma heterogênea e errônea, principalmente quando tratados fora do ambiente da UTI. Devido às altas taxas de mortalidade e dos custos hospitalares principalmente em pacientes com diagnóstico de sepse grave e choque séptico, foi elaborado um guia para diagnóstico e tratamento em 2004 e atualizado em 2008, denominado “Surviving Sepsis Campaign (SSC) Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock”[3, 4]. O objetivo desse guia era reduzir a mortalidade em 25% em cinco anos. Os seus idealizadores orientavam a formulação de protocolos ou pacotes clínicos baseados nas suas recomendações[3-5]. O presente estudo visa responder se o emprego de medidas assistenciais pré-definidas contidas no pacote da abordagem da sepse grave e choque séptico podem acarretar em uma melhora no tratamento e consequentemente nos custos e no prognóstico desse grupo de pacientes.

O estudo da contratransferência (CT) tem servido aos psicanalistas e psicoterapeutas como um instrumento útil na pesquisa do inconsciente do paciente. No caso de terapeutas que tratam pacientes severamente traumatizados, como as vítimas de violência sexual, as reações contratransferenciais se manifestam de forma intensa e diversa, incluindo resistência de conluio, identificação com a vítima ou com o agressor, entre outras. As emoções despertadas no tratamento destes pacientes, não sendo bem compreendidas e elaboradas, podem originar psicopatologias no terapeuta, como o transtorno de stress traumático secundário, a traumatização vicária e o burnout. Objetivo: O objetivo do presente estudo foi investigar os estados mentais dos psicoterapeutas estando frente a uma vinheta de caso de estupro e frente a uma de luto por morte súbita de pessoa significativa. Além disto, foram comparadas as diferenças entre gêneros e níveis de experiência dos psicoterapeutas. Para avaliação do constructo contratransferência, foram selecionadas na literatura e traduzidas para o português brasileiro, duas escalas de avaliação de CT: o Mental States Rating System (MSRS) e o Inventory of Countertransference Behavior (ICB). O MSRS trata-se de uma escala de análise de conteúdo do discurso, seja ele falado, descrito ou filmado, que abrange de modo amplo os tipos CT, que estão previa e detalhadamente descritas na escala O ICB constitui-se de uma escala de 21 itens, que buscam avaliar o comportamento contratransferencial, a ser preenchida pelo supervisor, após uma sessão de supervisão. A escala avalia a CT classificando-a em duas dimensões: positiva e negativa. Métodos: Para cada um dos 2 instrumentos foram realizadas duas traduções para o português, por tradutores independentes, bilíngües e profissionais. As duas traduções foram unificadas. Depois os instrumentos foram apresentados a 5 psicoterapeutas, sendo avaliada a sua compreensão das escalas e realizados os ajustes finais. Após foi realizada a retro-tradução por tradutor profissional comparadas as versões originais com as versões em português falado no Brasil e as versões retro-traduzidas através de processo de análise de equivalência semântica. Os autores das escalas participaram do processo de adaptação transcultural e o uso da versão final foi aprovado pelos mesmos. Foi então, realizado treinamento de juízes para utilização das duas escalas e a escala ICB foi adaptada para ser aplicada por juízes em material escrito. Posteriormente, a pesquisa da contratransferência foi realizada frente a duas vinhetas clínicas de trauma com uma amostra de 92 psicoterapeutas. Resultados: Os achados com o MSRS mostraram que houve um uso significativamente maior da atividade mental reflexiva dos terapeutas em relação à vinheta de luto, do que em relação à vinheta de trauma por estupro As mulheres mostraram uma atividade mental significativamente mais reflexiva, e os homens o uso de defesas mais primitivas. Os terapeutas mais experientes e menos experientes não diferiram entre si. Os achados com o ICB demonstraram que a vinheta de estupro provocou significativamente mais reações contratransferenciais negativas no total dos terapeutas e que a vinheta de luto provocou reações positivas de modo significativo; que os homens apresentaram, em relação às duas vinhetas, significativamente mais reações contratransferenciais negativas do que as mulheres, e que, em relação ao luto, os mais experientes apresentaram mais reações contratransferenciais negativas do que os menos experientes. Conclusões: Os achados deste estudo sugerem que o impacto sobre o terapeuta, ao tratar pacientes traumatizados, desperta um espectro variado de sentimentos. O conhecimento destes afetos pode trazer informações cruciais para o desenvolvimento da melhor forma de tratar e aliviar o sofrimento destes pacientes. Novas pesquisas devem ser realizadas para aprofundar o entendimento deste processo complexo.

Dissertação (mestrado)—Universidade de Brasília, Faculdade de Tecnologia, Departamento de Engenharia Civil e Ambiental, 2015. / Submitted by Andrielle Gomes (andriellemacedo@bce.unb.br) on 2015-07-07T12:14:54Z No. of bitstreams: 1 2015_MuriloLimeiradaCostaNeto.pdf: 9125312 bytes, checksum: d3a38a3622696c905dc76f4064134fc1 (MD5) / Approved for entry into archive by Raquel Viana(raquelviana@bce.unb.br) on 2015-07-17T12:16:28Z (GMT) No. of bitstreams: 1 2015_MuriloLimeiradaCostaNeto.pdf: 9125312 bytes, checksum: d3a38a3622696c905dc76f4064134fc1 (MD5) / Made available in DSpace on 2015-07-17T12:16:28Z (GMT). No. of bitstreams: 1 2015_MuriloLimeiradaCostaNeto.pdf: 9125312 bytes, checksum: d3a38a3622696c905dc76f4064134fc1 (MD5) / Atentados terroristas ao redor do mundo, acidentes envolvendo explosões ou mesmo utilização destas para fins de demolição ou mineração vem fazendo com que o estudo do fenômeno explosão e das ondas de choque ganhe cada vez mais importância. A grande complexidade envolvida na análise deste fenômeno demanda um número crescente de estudos que envolvem pesquisadores das mais diversas áreas como, por exemplo, engenheiros químicos, civis, aeroespaciais etc. As não-linearidades existentes no estudo das explosões e ondas de choque são originadas do grande número de fatores que orientam estes fenômenos, onde boa parte deles varia com o tempo. No âmbito da engenharia civil o evento de uma explosão não programada impõe risco às edificações e aos usuários desta. Devido ao elevado nível de dificuldade de estudo e análise deste fenômeno, faz-se necessária a utilização de recursos e ferramentas computacionais cada vez mais eficientes. Neste trabalho foi realizada uma revisão do fenômeno explosão e ondas de choque, abordando os principais conceitos envolvidos no estudo deste dentro da engenharia civil, além da utilização de uma ferramenta baseada na fluidodinâmica computacional (Autodyn) para a execução de diversas simulações envolvendo fatores importantes no estudo das explosões. Com os resultados obtidos através das simulações foi analisada a acurácia e limitações dos métodos empíricos de predição das pressões da onda de choque em comparação com os numéricos. Também foi feita uma análise de características importantes referentes ao estudo das explosões, como efeitos de canalização e a influência de obstáculos na mitigação das pressões de onda no interior de edificações. / Terrorist attacks around the world, accidents involving explosions or use of these for demolition or mining purposes make the explosion phenomenon and the study of shock waves even more important. The great complexity involved in the analysis of this phenomenon requires a growing number of studies involving researchers from various fields, for example, chemical engineers, civil engineers, aerospace engineers etc. The nonlinearities in the study of explosions and shock waves come from the large number of factors that guide this phenomenon, where many of them are time variants. In civil engineering the event of an accidental explosion imposes risks to buildings and their users. The high level of difficulty of the blasts study and analysis demands the use of computational tools and resources to help the development of optimized structures designs. The limitations and accuracy of empirical methods to predict the blast wave pressures were analysed. The results permitted the analysis of important features of blast waves as channelling effects and the influence of rigid obstacles on the blast wave pressure profile.

Made available in DSpace on 2014-04-25T02:02:20Z (GMT). No. of bitstreams: 1 000457349-Texto+Completo-0.pdf: 912207 bytes, checksum: 0b5f6811b95346d003297fe3ef98fd72 (MD5) Previous issue date: 2014 / Importance: In 2012, worldwide, there were more than 3. 8 million deaths related to infectious diseases in children younger than five years old. The major concern is that pediatric infections often can evolve into septic shock, defined as infection in the presence of cardiovascular dysfunction. The treatment of septic shock has been based on antibiotic therapy, volume resuscitation and cardiocirculatory support by catecholamines. However, a proportion of patients develop refractoriness to catecholamines, with higher morbidity and mortality. Recently, vasopressin has been used as vasopressor in pediatric catecholamine-refractory septic shock. It is important the evaluation of the current state of evidence for the use of vasopressin in the pediatric septic shock, as well as the addition of new experiences with the use of vasopressin as a rescue-therapy in pediatric catecholamine-refractory septic shock. Objectives: The current dissertation has as objective i) summarize the evidences relating the use of vasopressin in the pediatric septic shock and ii) describe the experience of a Pediatric Intensive Care Unit (PICU) with the use of vasopressin as a rescue-therapy in catecholamine-refractory septic shock. Methods: Using MEDLINE, a review of the medical literature was made to find the scientific articles published in English (1966-August 2013), using vasopressin as vasopressor with septic shock patients included in the sample. Secondly, the five years of experience of a PICU with the use of vasopressin as rescue-therapy in children with catecholamine-refractory septic shock (norepinephrine ≥ 1μg/kg/min with variable doses of other inotropic/vasopressors) were evaluated. Using paired Student’s t test, the blood pressure means and the modified vasoactive score means of the two hours prior (T-2) the use of vasopressin were compared with the means of the first 10 hours with (T10) vasopressin. Results: In the literature review, 16 case reports/series and one randomized controlled trial were found, with a total of 259 patients, from which 35,5% had septic shock. In all studies, vasopressin was related with the increase in blood pressure levels. Additionally, in the majority, it was related with the reduction of other vasopressors. The only benefit reported in the randomized controlled trial was the increase of mean blood pressure in the first hour of vasopressin use. The evaluation of the experience with vasopressin as rescue-therapy in refractory septic shock resulted in 16 patients, with a median initial dose of vasopressin of 0. 0005 U/kg/min ([IQR] 0. 00024-0. 00168). The mean blood pressure and diastolic blood pressure increased with the use of vasopressin (p=0,0267; p=0,0194, respectively). An increase in the modified vasoactive scores was observed, which was unrelated to the blood pressure alterations. Conclusions: Currently, the evidences of the use of vasopressin in pediatric septic shock are scarce, suggesting its prudent use as rescue therapy in catecholamine-resistant shock with low systemic vascular resistance and high cardiac index. Specifically in the studied PICU, vasopressin increased the blood pressures, however without a spare effect on catecholamines. / Importância: Em 2012, mundialmente, ocorreram mais de 3,8 milhões de óbitos em menores de 5 anos devido à causas infecciosas. A preocupação maior é que infecções em crianças frequentemente podem evoluir para choque séptico, definido como infecção associada com disfunção cardiovascular. Além da terapia antibiótica e ressuscitação volumétrica, o tratamento principal do choque séptico é baseado no suporte cardiocirculatório das catecolaminas. Entretanto, uma parcela dos pacientes desenvolve refratariedade às catecolaminas, apresentando maior gravidade e mortalidade. Recentemente, a vasopressina tem sido utilizada como vasopressor no choque séptico refratário à catecolaminas pediátrico. É importante a avaliação do estado atual de evidências sobre o uso da vasopressina em choque séptico pediátrico, bem como o acréscimo de novas experiências com o uso da vasopressina como terapia de resgate em choque séptico refratário à catecolaminas. Objetivos: A presente dissertação teve como objetivos i) sumarizar as evidências existentes relacionando o uso de vasopressina no choque séptico pediátrico e ii) relatar a experiência de uma Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) com o uso de vasopressina como terapia de resgate em choque séptico refratário à catecolaminas.Métodos: Utilizando a ferramenta de pesquisa MEDLINE, realizou-se uma revisão dos artigos científicos publicados em língua inglesa (1966 - Agosto de 2013), que utilizaram a vasopressina como vasopressor e que incluíram pacientes com choque séptico na amostra. Em um segundo momento, avaliou-se a experiência de cinco anos de uma UTIP com o uso de vasopressina como terapia de resgate em crianças com choque séptico refratário à catecolaminas (noradrenalina ≥ 1μg/kg/min associada com doses variáveis de outros inotrópicos/vasopressores). Através do teste t de Student pareado, comparou-se as médias das pressões arteriais e escores vasoativos modificados no período de duas horas antes (T-2) do uso da vasopressina com as médias do período de 10 horas com o uso (T10) da vasopressina. Resultados: Na revisão de literatura, encontrou-se 16 relatos/séries de casos e um ensaio clínico randomizado, somando um total de 259 pacientes. Destes, 35,5% tinham choque séptico. Em todos os estudos a vasopressina associou-se com o aumento dos níveis de pressão arterial. Além disso, na maioria, associou-se com redução da dose de outros vasopressores. O único benefício encontrado no ensaio clínico foi aumento da pressão arterial média na primeira hora de uso da vasopressina. A avaliação da experiência do uso de vasopressina como terapia de resgate em choque séptico refratário resultou em 16 pacientes, com uma dose inicial de vasopressina de 0,00055 U/kg/min ([AIQ] 0,00024-0,00168). As pressões arteriais médias e as pressões arteriais diastólicas aumentaram com o uso da vasopressina (p=0,0267; p=0,0194, respectivamente). Observou-se ainda aumento dos escores vasoativos modificados, não relacionado com as alterações na pressão arterial dos pacientes. Conclusões: Até o momento, as evidências do uso de vasopressina em choque séptico pediátrico são escassas e sugerem seu uso cauteloso como terapia de resgate em choque resistente à catecolaminas com baixa resistência vascular sistêmica e alto índice cardíaco. Especificamente na UTIP estudada, a vasopressina aumentou as pressões arteriais, porém sem um efeito poupador de catecolaminas.

Introdução: A síndrome vasoplégica no pós-operatório de cirurgias cardíacas é uma entidade freqüente e com significativa morbimortalidade. A droga vasoativa classicamente utilizada para o seu tratamento é a noradrenalina, a partir de evidências extraídas de outros contextos clínicos. Revisão sistemática de Eggi e cols em 2007 foi inconclusiva. A partir de diferentes mecanismos, porém com sólidas bases fisiopatológicas, foi aventado o potencial vasopressor do azul de metileno e da vasopressina para o tratamento do choque vasoplégico. Objetivo: Definir qual a melhor droga vasoativa para a síndrome vasoplégica. Métodos: Conduzimos uma revisão sistemática com metanálise de múltiplos tratamentos, envolvendo quatro tratamentos: placebo, noradrenalina, azul de metileno e vasopressina. As quatro intervenções foram comparadas entre si, direta ou indiretamente. A busca na literatura incluiu MEDLINE, Embase, Cochrane, Lilacs, Scopus, CINAHL, Google Scholar, Web of Science e IPA, de janeiro de 1980 a novembro de 2013. A partir de 796 registros encontrados, foram incluídos na revisão final 10 ensaios clínicos, perfazendo 503 pacientes. Considerou-se para análise final os desfechos de morte e pressão arterial média. Optou-se pelo modelo Mixed Treat Comparison, com efeito fixo, de modo a comparar simultaneamente todos os pares de tratamento e gerar um ranking de desempenho. Resultados: Da comparação de azul de metileno com placebo, obteve-se um RR de 0,11 para morte (CrI 95% de 0,01 a 0,97). Vasopressina, comparada a placebo, mostrou uma tendência nãosignificativa de redução de mortalidade. Da comparação de vasopressina com placebo, resultou uma diferença de médias de 5,67 (CrI 95% de 3,86-7,34) para o aumento da pressão arterial média. Além disso, foi observada uma diferença de médias de 6 (CrI 95% de 1,20 a 10,94) na comparação de vasopressina e noradrenalina para o aumento de PAM. O azul de metileno não obteve nenhuma diferença significativa nas comparações no que tange à PAM. Dessa forma, o azul de metileno foi a melhor opção, considerando o desfecho morte. A vasopressina foi consistentemente a droga vasoativa que obteve o melhor desempenho, considerando o incremento na pressão arterial média. Conclusão: Com base nestes achados, recomendamos que o azul de metileno e a vasopressina sejam terapias de primeira linha no tratamento do choque vasoplégico no pós-operatório de cirurgias cardíacas. / Background: Vasoplegic syndrome (VS) after cardiac surgery is a frequently condition, with high morbidity and mortality. Norepinephrine traditionally is the vasoactive agent used to treat this complication, based on studies with not exactly the same clinical scenario. A previous systematic review from Eggi et al was inconclusive. Considering distinct mechanisms and consistent physiopathological basis, a therapeutic role was proposed to blue methylene blue and vasopressin to treat vasoplegic shock. Objective: Our purpose was to define the best vasopressor agent to vasoplegia in cardiac postoperative patients. Methods: We have accomplished a bayesian mixed treatment comparison (MTC), including studies with four treatments: placebo, norepinephrine, methylene blue and vasopressin. We performed direct and indirect comparisons of the four previously mentioned vasopressors. Search strategy considered MEDLINE, Embase, Cochrane, Lilacs, Scopus, CINAHL, Google Scholar, Web of Science and IPA, from 1980 january to 2013 november. From 796 records, we have included ten clinical trials to final analysis, gathering 503 patients. Mortality and mean arterial pressure were the mains outcomes analyzed. A Mixed Treated Comparison was used, with fixed-effects model, in order to combine direct and indirect evidence and generate a performance ranking. Results: From the comparison of methylene blue to placebo, relative risk (RR) was 0,11 for death (CrI: 0,01-0,97). Compared to placebo, vasopressin presented a non-significant death reduction and showed a significant increase in mean arterial pressure (Mean difference: 5,67; CrI: 3,86-7,34). Furthermore, the only significant comparison, between two active treatments, has resulted from the pair vasopressin vs norepinephrine. Vasopressin has increased mean arterial pressure, as compared to norepinephrine (RR: 6; CrI: 1,20-10,94). Thus, from the perspective of mortality, the best option was methylene blue, compared to placebo. This resulted from direct comparison evidence. Vasopressin had the best performance, against placebo and norepinephrine, regarding mean arterial pressure. Conclusion: Based on the findings above, we consider methylene blue and vasopressin first line options in the treatment of cardiac postoperative’s vasoplegic syndrome.

O estudo da contratransferência (CT) tem servido aos psicanalistas e psicoterapeutas como um instrumento útil na pesquisa do inconsciente do paciente. No caso de terapeutas que tratam pacientes severamente traumatizados, como as vítimas de violência sexual, as reações contratransferenciais se manifestam de forma intensa e diversa, incluindo resistência de conluio, identificação com a vítima ou com o agressor, entre outras. As emoções despertadas no tratamento destes pacientes, não sendo bem compreendidas e elaboradas, podem originar psicopatologias no terapeuta, como o transtorno de stress traumático secundário, a traumatização vicária e o burnout. Objetivo: O objetivo do presente estudo foi investigar os estados mentais dos psicoterapeutas estando frente a uma vinheta de caso de estupro e frente a uma de luto por morte súbita de pessoa significativa. Além disto, foram comparadas as diferenças entre gêneros e níveis de experiência dos psicoterapeutas. Para avaliação do constructo contratransferência, foram selecionadas na literatura e traduzidas para o português brasileiro, duas escalas de avaliação de CT: o Mental States Rating System (MSRS) e o Inventory of Countertransference Behavior (ICB). O MSRS trata-se de uma escala de análise de conteúdo do discurso, seja ele falado, descrito ou filmado, que abrange de modo amplo os tipos CT, que estão previa e detalhadamente descritas na escala O ICB constitui-se de uma escala de 21 itens, que buscam avaliar o comportamento contratransferencial, a ser preenchida pelo supervisor, após uma sessão de supervisão. A escala avalia a CT classificando-a em duas dimensões: positiva e negativa. Métodos: Para cada um dos 2 instrumentos foram realizadas duas traduções para o português, por tradutores independentes, bilíngües e profissionais. As duas traduções foram unificadas. Depois os instrumentos foram apresentados a 5 psicoterapeutas, sendo avaliada a sua compreensão das escalas e realizados os ajustes finais. Após foi realizada a retro-tradução por tradutor profissional comparadas as versões originais com as versões em português falado no Brasil e as versões retro-traduzidas através de processo de análise de equivalência semântica. Os autores das escalas participaram do processo de adaptação transcultural e o uso da versão final foi aprovado pelos mesmos. Foi então, realizado treinamento de juízes para utilização das duas escalas e a escala ICB foi adaptada para ser aplicada por juízes em material escrito. Posteriormente, a pesquisa da contratransferência foi realizada frente a duas vinhetas clínicas de trauma com uma amostra de 92 psicoterapeutas. Resultados: Os achados com o MSRS mostraram que houve um uso significativamente maior da atividade mental reflexiva dos terapeutas em relação à vinheta de luto, do que em relação à vinheta de trauma por estupro As mulheres mostraram uma atividade mental significativamente mais reflexiva, e os homens o uso de defesas mais primitivas. Os terapeutas mais experientes e menos experientes não diferiram entre si. Os achados com o ICB demonstraram que a vinheta de estupro provocou significativamente mais reações contratransferenciais negativas no total dos terapeutas e que a vinheta de luto provocou reações positivas de modo significativo; que os homens apresentaram, em relação às duas vinhetas, significativamente mais reações contratransferenciais negativas do que as mulheres, e que, em relação ao luto, os mais experientes apresentaram mais reações contratransferenciais negativas do que os menos experientes. Conclusões: Os achados deste estudo sugerem que o impacto sobre o terapeuta, ao tratar pacientes traumatizados, desperta um espectro variado de sentimentos. O conhecimento destes afetos pode trazer informações cruciais para o desenvolvimento da melhor forma de tratar e aliviar o sofrimento destes pacientes. Novas pesquisas devem ser realizadas para aprofundar o entendimento deste processo complexo.

A sepse é considerada uma doença complexa e frequentemente associada à disfunção de múltiplos órgãos e sistemas[1]. A sua apresentação clínica é muito heterogênea, com muitos sinais e sintomas que podem nos levar a outros diagnósticos de origem não infecciosa[2]. Muitos casos são reconhecidos tardiamente e os pacientes são frequentemente tratados de forma heterogênea e errônea, principalmente quando tratados fora do ambiente da UTI. Devido às altas taxas de mortalidade e dos custos hospitalares principalmente em pacientes com diagnóstico de sepse grave e choque séptico, foi elaborado um guia para diagnóstico e tratamento em 2004 e atualizado em 2008, denominado “Surviving Sepsis Campaign (SSC) Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock”[3, 4]. O objetivo desse guia era reduzir a mortalidade em 25% em cinco anos. Os seus idealizadores orientavam a formulação de protocolos ou pacotes clínicos baseados nas suas recomendações[3-5]. O presente estudo visa responder se o emprego de medidas assistenciais pré-definidas contidas no pacote da abordagem da sepse grave e choque séptico podem acarretar em uma melhora no tratamento e consequentemente nos custos e no prognóstico desse grupo de pacientes.