El terme infeccions de transmissió sexual (ITS) inclou una sèrie de síndromes causats per agents patògens que poden ser adquirits mitjançant l'activitat sexual am un augment de la seva als últims anys. Sota el concepte d'ITS s'agrupen tant les malalties venèries clàssiques (uretritis, sífilis, chancroide i limfogranuloma veneri) i aquelles en què la via sexual no és l'únic (hepatitis B i C, l'amebiasis intestinal en HSH, la infecció per virus de la immunodeficiència humana (VIH) i algunes parasitosis). Els patògens més importants engloben Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Treponema pallidum, Trichomonas vaginalis, VIH i altres microorganismes emergents com el Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum i Ureaplasma parvum. El correcte diagnòstic de les ITS té importància tant com a problema de salut pública com per les complicacions que poden produir en aquells pacients no diagnosticats. A la pràctica clínica moltes vegades les ITS són diagnosticades sindrómicament bé per no disposar de proves sensibles, bé per la manca en alguns laboratoris d'aquestes eines. La Tesi té 3 objectius principals que s'han abordat en tres articles diferents. El primer objectiu és l'avaluació d'una tècnica de avidesa per a la identificació d'infecció recent pel VIH 1 utilitzant un immunoassaig automatitzat de quimioluminiscència (QLIA). RITA de l'anglès Recent Infection Testing Algorithm és un nom genèric per a una sèrie de tècniques de laboratori que distingeixen la infecció recent pel VIH. L'estudi indica que l'assaig d'avidesa avaluat és un mètode fiable per identificar infeccions recents per VIH-1 i podria ser utilitzat dins un algoritme RITA per estimar la incidència d'infecció per VIH-1 en la població. El segon objectiu de la Tesi va ser descriure la utilitat d'una tècnica automatitzada Vitros Syphilis TPA (assaig treponèmic per QLIA) per fer el diagnòstic de la sífilis comparant-lo amb tècniques de enzimoimmunoanàlisi, així com a primer pas de el nou algoritme revers de la sífilis en relació a les proves clàssiques, Rapid Plasma Reagin (RPR) i Treponema Pallidum hemagglutination assay (TPHA). Aquesta tècnica permet actuar com a tècnica de cribratge en laboratoris amb alta càrrega de treball gràcies al seu alt valor predictiu negatiu. Per completar l'estudi de les ITS, el tercer objectiu de la Tesi va ser estudiar i avaluar una nova tècnica de biologia molecular mitjançant PCR multiplex, a partir de diferents tipus de mostres provinents de poblacions seleccionades i estudiades prèviament per altres tècniques. Aquest mètode permetria detectar a partir d'una sola mostra, set diferents agents causals d'ITS (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum, Mycoplasma hominis i Mycoplasma genitalium). Les dades obtingudes de sensibilitat, especificitat i valors predictius al comparar-los amb les tècniques convencionals utilitzades en el nostre laboratori van ser molt bons, permetent per tant, l'adopció d'aquests mètodes com a tècnica per al diagnòstic de les MTS. Un altre punt fort va ser la possibilitat de detecció de Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum, Mycoplasma hominis i Mycoplasma genitalium. La seva controvertida detecció, sobretot dels tres primers, encara avui, presenta algunes ombres que esperem poder aclarir a mesura que anem coneixent. Les noves tècniques moleculars i immunològiques avaluades en aquesta Tesi han resultat útils per a la detecció d'agents causals d'ITS. En general, els assajos de PCR són molt sensibles i específics en comparació amb altres tècniques com els cultius. D'altra banda, la introducció d'estratègies basades en PCR múltiples permetria identificar pacients amb coinfeccions i també explicar errors en tractaments. / The term sexually transmitted infections (STIs) includes a number of syndromes caused by pathogens that can be acquired through sexual activity with a high incidence in recent years. Under the concept of STI are grouped both classical venereal diseases (urethritis, syphilis, chancroid and lymphogranuloma venereum) and others with different ways of transmission (hepatitis B and C, MSM intestinal amebiasis, infection with human immunodeficiency virus (HIV) and some parasites). Encompass the most important pathogens Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Treponema pallidum, Trichomonas vaginalis, HIV and other emerging organisms like Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum and Ureaplasma parvum. The correct diagnosis of STIs is important for public health problem and because the complications that can occur in patients undiagnosed. In clinical practice often STIs have a syndromeic diagnosis, sometiems by the lack of sensitive of the diagnostic tests employed or by the lack of these tools in some laboratories. The Thesis has three main objectives that have been addressed in three different articles. The first objective is to evaluate an avidity technique to identifying recent infection by HIV 1 using an automated chemiluminescence immunoassay (QLIA). Recent Infection Testing Algorithm (RITA) is a generic name for a variety of laboratory techniques that distinguish the recent HIV acquisition. The study indicates that the test is a reliable method to identify recent HIV-1 infection and could be used in a RITA algorithm to estimate the incidence of HIV-1 infection in the population. The second objective of the Thesis was to describe the use of an automated technical VITROS Syphilis TPA (treponemal QLIA assay) for diagnosis of syphilis compared to other enzymeimmunoassays, as well as the classic reaginic test, and its use as a first step in the new reverse algorithm comparing with the classic Rapid Plasma Reagin (RPR) with subsequent confirmation with Treponema Pallidum hemagglutination assay (TPHA). The easy use of this automatic system can be implemented as a screening test in laboratories with high workload due to its high negative predictive value. To complete the study of STIs, the third aim of the Thesis was to study and evaluate a new biology molecular technique using PCR multiplex with different types of samples from selected populations previously studied by other techniques. This method allows the detection of seven major pathogens of STI (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum, Mycoplasma hominis and Mycoplasma genitalium) from a single sample. The data obtained were compared with the conventional methods performed in our laboratory. The sensitivity, specificity and predictive values obtained were highly significant, allowing the adoption of this technique for the diagnosis of STIs. Another objective was the ability to detect Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum, Mycoplasma hominis and Mycoplasma genitalium. His controversial presence, still presents some shadows that hopefully we can clarify as we know them. New molecular and immunological techniques evaluated in this Thesis have been useful for detecting causative agents of STI. In general, PCR assays are highly sensitive and specific when compared with other techniques such culture or wet mounts examinations. Furthermore, the introduction of multiple PCR based strategies would identify patients with coinfections and also explain failures in treatments.

Los virus de influenza A (IAVs) son los responsables de brotes pandémicos y de la mayoría de las epidemias anuales en los seres humanos, aves y cerdos. Los virus de influenza A se dividen en subtipos, basado en la naturaleza de sus glicoproteínas de superficie, hemaglutinina (HA) y neuraminidasa (NA). La HA es una glicoproteína de superficie homotrimérica que media la entrada del virus de influenza a través de la unión celular y eventos de fusión de membranas. El bolsillo de unión al receptor de HA está rodeado por los sitios de unión de anticuerpos antigénicamente variables. Por lo tanto, los anticuerpos limitados a estos sitios debería, en principio, bloquear la unión a las proteínas del receptor, inhibiendo la entrada del virus, lo que demuestra actividad de inhibición de la hemaglutinina y la actividad de neutralización viral. Sin embargo, la subunidad 1 de HA (HA1) es altamente variable a través de los virus de influenza y tiende a cambiar bajo presión inmune; por lo tanto, fácilmente evade los anticuerpos neutralizantes inducidos por la vacunación o infecciones anteriores. Las consecuencias negativas de las infecciones por virus de influenza incentivan al mundo de la ciencia para promover el desarrollo de vacunas multivalentes contra la gripe, que tengan eficaz protección frente a todas las cepas de influenza. Por consiguiente, el campo de la bioinformática se ha convertido en una parte importante de la identificación y validación temprana de nuevas dianas terapéuticas que podrían ser un primer paso esencial en el desarrollo de una vacuna eficaz para el virus de influenza, que representa la alta variabilidad de sus determinantes antigénicos. En esta tesis se postuló que la HA1 podría representar una diana potencial para una vacuna multivalente frente a la infección por influenza virus. Por ende; el objetivo general de esta tesis fue seleccionar péptidos conservados de la subunidad 1 de la proteína hemaglutinina del virus de la gripe, para evaluar la eficacia de los candidatos seleccionados, para inducir la inmunidad que pueda proteger a los animales contra la infección. Para desarrollar este objetivo, se llevaron a cabo tres estudios experimentales: en ratones (Capítulo 1), cerdos (capítulo 2) y pollos (Capítulo 3). En el primer estudio, se evaluó el efecto protector de la mejora de péptidos HA1 contra la pandemia del virus H1N1 2009 (pH1N1) y el virus de la influenza de alta patogenicidad H7N1 en un modelo de ratón (Capítulo 1). En este estudio, los ratones fueron vacunados por vía intraperitoneal con la mezcla de péptido sintético (NG34 + DC89) y desafiados ya sea con el pH1N1 ó H7N1 del virus de influenza. Una mortalidad del 85% fue observada en los ratones de control, independientemente del virus utilizado para el desafío, 80% y 66% de los ratones vacunados con péptido sobrevivieron al desafío con pH1N1 y H7N1, respectivamente, sin la detección de virus de la influenza (IV). Los ratones vacunados supervivientes se correlacionaron con la presencia de anticuerpos neutralizantes de reactividad cruzada en sueros antes de la exposición. La inmunización con NG34+DC89 también indujo respuesta inmune en mucosas; demostrándose con la presencia de IgA en lavado broncoalveolar en el 50% de los animales. Nuestros resultados también muestran que la vacunación de NG34+DC89 es capaz de inducir anticuerpos y la protección cruzada neutralizante frente a dos cepas heterólogas, pH1N1 y H7N1. Por lo tanto, péptidos NG34+DC89 representan un inmunógeno atractivo, lo que podría ser aún más optimizado para futuras formulaciones de vacunas multivalentes frente el virus de influenza. En el segundo estudio, hemos probado la inmunogenicidad de un cóctel HA1-péptido en un modelo porcino para evaluar si esta nueva formulación puede conferir inmunidad a una amplia gama de virus de influenza in vitro (Capítulo 2). En este estudio, hemos utilizado cuatro péptidos de la HA1 del subtipo H1 del virus de influenza (NG34, DC55, RA22 y SS35), evaluamos su inmunogenicidad en cerdos convencionales de granja frente a virus de influenza homólogos y heterólogos. Las vacunas de péptidos sintéticos indujeron anticuerpos con capacidad neutralizante y de inhibición frente a virus homólogos. Aquellos también cros-reaccionaron frente a los virus heterólogos de origen aviar como el virus H7N1 y virus de influenza de baja patogenicidad H5N2 y además el virus circulante H3N2 de origen porcino. Por otra parte, se detectaron anticuerpos específicos de IgA-secretora en hisopos nasales. Los resultados muestran que los péptidos evaluados fueron inmunogénicos en cerdos. La respuesta humoral con la actividad neutralizante y de inhibición de hemaglutinina generada después de la inmunización podría ser utilizada en otros estudios de inmunidad protectora heterosubtípica. En el tercer estudio se evaluó el efecto protector de la mejora de péptidos de HA1 contra el virus altamente patógeno virus de la influenza H7N1 en pollos, un modelo huésped natural (capítulo 3). En este estudio, se utilizaron dos péptidos sintéticos NG34 y SS35 para vacunar pollos de granja. La vacunación tanto con péptidos NG34 ó SS35 indujeron anticuerpos específicos que reconocen virus heterólogos, como H7N1 y H5N2 in vitro. La vacunación con péptido NG34 provocó una respuesta de anticuerpos protectores que confirió una protección parcial frente un desafío letal con H7N1. Además, el péptido NG34 indujo una respuesta inmune de la mucosa, que correlacionaba con la diseminación viral reducida en hisopos orofaríngeos/ cloacales y la pulpa de la pluma. Por el contrario, animales vacunados con el péptido SS35 no pudieron producir una eficiente respuesta inmune protectora frente el desafío letal H7N1. Es necesario recalcar, que todos los péptidos HA1 del subtipo H1 del virus de influenza, fueron seleccionados mediante el Método de espectros informativo (ISM). Cuatro principales conclusiones generales pueden extraerse de estos estudios: (i) Péptidos HA1 son inmunogénicos en todos los modelos animales estudiados (ratones, cerdos y pollos) e inducen una respuesta immune humoral y de mucosa. (ii) Péptidos inmunogénicos de la subunidad 1 de la proteína hemaglutinina del virus de la influenza confieren una protección parcial contra diferentes subtipos virales en ratones; (iii) Los cerdos vacunados con péptidos HA1 provocan una respuesta de anticuerpos neutralizantes con actividad de inhibición de la hemaglutinina frente a diferentes subtipos de Influenza A virus y (iv) Péptidos HA1 confieren una protección parcial contra un virus altamente patógeno/ H7N1 en modelo de pollo. En general, nuestros resultados proporcionan ideas sobre nuevos enfoques para la vacunación de la gripe y la comprensión de la respuesta inmune frente al virus de influenza en ratones, cerdos y pollos. / Influenza A viruses (IAVs) are responsible for pandemic outbreaks of influenza, and for most of the well-known annual flu epidemics, in humans, poultry and pigs. IAVs are divided into subtypes, based on the nature of their surface glycoproteins, hemagglutinin (HA) and neuraminidase (NA). The HA is a homotrimeric surface glycoprotein that mediates influenza viral entry via cellular attachment and membrane fusion events. The receptor-binding pocket of HA is surrounded by antigenically variable antibody binding sites. Therefore, antibodies bounded to these sites should, in principle, block the binding to receptor proteins, inhibiting viral entry, demonstrating hemagglutinin inhibition activity and viral neutralization activity. However, the subunit 1 of HA (HA1) is highly variable across viruses and tends to change under immune pressure and, hence, easily evades the neutralizing antibodies induced by previous vaccinations or infections. The negative implications of influenza virus infections push the world to promote the development of multivalent flu vaccines that protect against all human influenza strains. Therefore, the field of bioinformatics has become a major part of the identification and early validation of new therapeutic targets and could be an essential first step in the development of an effective vaccine for influenza virus that represents the high variability of its antigenic determinants. Therefore, in this thesis it was postulated that the HA1 could represent a potential target for a multivalent vaccine of influenza infection. Consequently, the general objective of this thesis was to select conserved peptides from the HA1 of influenza viruses and to evaluate the efficacy of the selected candidates to induce immunity that can protect animal against infection. To achieve this objective, three studies were undertaken in mice (Chapter 1), pigs (chapter 2) and chickens (Chapter 3). In the first study, we evaluated the protective effect of improved HA1-peptides against the pandemic H1N1 2009 virus and a H7N1 highly pathogenic influenza virus (HPAIV) in a mouse model (Chapter 1). In this study, mice were intraperitoneally vaccinated with the peptide mix (NG34+DC89), and next challenged with either the pH1N1 or the H7N1 strain of Influenza virus. Conversely to the 85% mortality observed in control mice, independently of the virus used for challenge, 80% and 66% of the peptide-vaccinated mice survived the challenge with pH1N1 and H7N1, respectively, without detection of influenza viruses (IV). Vaccinated mice surviving correlated with the presence of cross-reactive neutralizing antibodies in sera prior to challenge. The immunization with NG34+DC89 also induced mucosal immune responses demonstrated with the presence of IgA in bronchoalveolar lavage in 50% of the animals. Our results also show that NG34+DC89 is capable to induce cross-neutralizing antibodies and protection against two heterologous IV, pH1N1 and H7N1. Thus, NG34+DC89 represent an attractive immunogen, which could be further optimized for future multivalent vaccine formulations against influenza virus. In the second study, we tested the immunogenicity of a HA1-peptide cocktail in a pig model to assess whether this new formulation can confer immunity to a wide range of IAVs in vitro (Chapter 2). Four peptides (NG34, DC55, RA22 and SS35) within the HA1 from H1 viruses were selected, and evaluated their immunogenicity in conventional farm pigs against homologous and heterologous viruses of influenza. Peptides immunizations induced HA neutralizing and inhibiting antibodies against homologous viruses. Those also cross-reacted against heterologous viruses like H7N1 and H5N2 and, most importantly, the circulating H3N2. Moreover, secretory IgA-specific HA antibodies in nasal swabs were detected. Altogether, the results show that the peptides tested were immunogenic in pigs. The humoral response with hemagglutinin-inhibiting and cross-neutralizing activity generated after immunization could be used in further studies of protective heterosubtypic immunity. In the third study we evaluated the protective effect of improved HA1-peptides against H7N1 highly pathogenic influenza virus (HPAIV) in chickens, a natural host model (Chapter 3). In this study, based on ISM, we selected two highly conserved peptides (NG34 and SS35) of a H1 influenza virus strain and used them to vaccinate free-range chickens. The vaccination with both NG34 and SS35 peptides induced specific antibodies that recognized heterologous viruses, as H7N1 HPAIV and H5N2 Low pathogenic avian virus (LPAIV) in vitro. Vaccination with NG34 peptide elicited a protective antibody response that conferred partial protection against a lethal challenge with H7N1 HPAIV. Furthermore, NG34 peptide induced a mucosal immune response, which correlated with reduced viral shedding in oropharyngeal/cloacal swabs and feather pulp. On the contrary, SS35 peptide vaccinated animals failed to produce an efficient protective immune response as no survival against lethal H7N1 challenge was achieved. Finally, it remains to point out that all HA1-peptides from H1 subtype of influenza virus were selected by the method of informative spectra (ISM). Four main general conclusions can be drawn from these studies: (i) HA1-peptides are immunogenic in all the animals models tested (mice, pigs and chickens) and induce humoral and mucosal immune response. (ii) Novel conserved immunogenic peptides from the hemagglutinin subunit 1 protein of influenza viruses confer partial protection against different viral subtypes in mice; (iii) Pigs vaccinated with HA1 peptides elicit neutralizing and hemagglutination-inhibiting antibody responses against different subtypes of Influenza A virus and (iv) Synthetic peptides from the hemagglutinin of influenza viruses confer partial protection against highly pathogenic A/H7N1 virus in a free-range chicken model. Overall, these data provide insights on new approaches for vaccination in influenza and understanding of the immune response against influenza viruses in mice, pigs and chickens.

Los pacientes que presentan dolor radicular secundario a una hernia discal (HD) y que no han respondido a tratamiento conservador serían candidatos a cirugía por escaso control del dolor. Hipótesis: La administración de anestésico local y corticoides depot por vía epidural modifica y/o acelera la recuperación de los pacientes con dolor radicular secundario a HD , disminuyendo el dolor y evitando la cirugía. El objetivo principal, evaluar la eficacia terapéutica de el tratamiento intervencionista minimamente invasivo administrado a nivel epidural mediante la valoración de la Escala visual numérica (EVN) al final del periodo de seguimiento a 6 meses, definiendo el éxito del tratamiento como una EVN menor o igual a 3 y no ser operado. Objetivos secundarios: 1. Determinar la efectividad analgésica mediante la EVN en los periodos de control al mes, tres y seis meses; 2. Cuantificar el número de pacientes que se intervienen en el periodo de un año de seguimiento ; 3. Valorar otros parámetros que pueden influir en la evolución del proceso a fin de definir factores predictivos de respuesta al tratamiento como: a. Factores demográficos y tiempo previo con dolor, b. EVN previa al tratamiento, c. Características anatómicas: disposición axial, localización, extrusión, migración y afectación radicular de la HD, d. Presencia de patología estructural del raquis. Pacientes y Método: Se realizó un estudio ambiespectivo en una cohorte final de 146 pacientes con radiculalgia secundaria a HD y escasa respuesta a tratamiento conservador. Tras valoración clínica y concordancia radiológica se realizó tratamiento intervencionista administrando ropivacaina 0,2% y corticoide depot (triamcinolona) vía epidural según protocolo. Se objetivó: tiempo previo con dolor, intensidad del dolor mediante la escala visual numérica (EVN) basal, al mes , tres y seis meses de forma prospectiva e intervención quirúrgica al año de seguimiento. Retrospectivamente se analizaron los hallazgos radiológicos mediante TC/RNM: anatomía axial, extrusión ,migración de la HD y si había afectación radicular y estructural del raquis. Estudio estadístico; se realizó un estudio descriptivo de las variables analizadas. La existencia de relación entre variables cualitativas con un test de Chi-cuadrado o un test exacto de Fisher en función de las condiciones de aplicación. Se evaluó la existencia de correlación lineal entre variables cuantitativas con un test de correlación de Pearson. La comparación entre los valores continuos de variables cuantitativas en función de una variable cualitativa se utilizó el Student-t test para grupos independientes, el Student-t test para datos apareados, o un test de ANOVA en función de las características de la variable dependiente. Se consideraron como significativos valores de P<0.05. Se realizaron estudios multivariantes mediante regresión logística, árboles de clasificación a partir de un análisis de partición recursiva, utilizando el modelo Classification and Regression Tree. El estudio estadístico mediante el programa SPSS 17.0. Resultados y conclusiones: 1. Considerando resultado satisfactorio global del tratamiento que el paciente no hubiese requerido una intervención quirúrgica y que el valor de la EVN a los 6 meses fuese igual o inferior a 3, el tratamiento consiguió el éxito en un 69.9% de los pacientes. 2. El periodo de máxima rentabilidad del tratamiento fue al mes de control, la EVN disminuyó un promedio de 3,56 puntos. 3. 24 pacientes (16,45%) fueron operados desde el inicio del tratamiento y antes de finalizar el periodo de seguimiento al año. 4. Los factores predictivos asociados a una respuesta inadecuada al tratamiento: el sexo masculino, la edad inferior a los 34 años, y una EVN basal superior o igual a 8, también determinadas características anatómicas de la HD como la localización central y presentar estenosis de canal. La no respuesta al mes de control discriminaría pacientes con HD de peor pronóstico . / Patients with radicular pain secondary to herniated disk (HD) and not responding to conservative treatment would be candidates to surgery because of limited pain control. Hypothesis: Epidural administration of local anaesthetic and depot corticosteroid changes and/or promotes the recovery of patients with radicular pain secondary to HD, while diminishing pain and avoiding surgery. Main objective: to evaluate the therapeutic efficacy of the minimally invasive interventional treatment administered by epidural route through assessment on the Numeric Pain Rate Scale (NPRS) at the end of the 6 months follow-up period; treatment success was defined as a NPRS score ≤3 and not having had surgery. Secondary objectives: 1. To measure the analgesic effectiveness with the NPRS at 1, 3, and 6 months after treatment. 2. To quantitate the number of patients having had surgery within a 1 year follow-up. 3. To assess other parameters that may influence the process in order to define predictive factors for treatment response: a. Demographic factors and duration of pain before treatment. b. NPRS score before treatment. c. HD anatomical characteristics: axial disposition, location, extrusion, migration and radicular involvement. d. Presence of structural abnormalities of the spine. Patients and Method. An ambispective study was conducted with a final cohort of 146 patients with radicular pain secondary to HD and limited response to conservative treatment. The interventional treatment was performed after clinical assessment and radiographic documentation, and consisted of the epidural administration of 0.2% ropivacaine and depot corticosteroid (triamcinolone) according to protocol. The following data were recorded: duration of pain before treatment, pain intensity according to NPRS at baseline, and prospectively at 1, 3 and 6 months, and surgery within 1 year of follow-up. CT/MRI radiographic findings by were retrospectively analysed: HD axial anatomy, extrusion, and migration, and whether there was radicular and structural involvement of the spine. Statistical analysis: a descriptive study of the variables was performed. The occurrence of an association between qualitative variables was assessed by a Chi-squared test or a Fisher’s exact test depending on the application conditions. Linear correlation between quantitative variables was evaluated by a Pearson correlation test. Comparison of continuous variables depending on a qualitative variable was performed with a Student t-test for independent groups, a Student t-test for paired data, or with an ANOVA test according to the characteristics of the dependent variable. P values <0.05 were regarded as significant. Multivariate analyses were performed using logistic regression and classification trees based on a recursive partitioning analysis, using the Classification and Regression Tree model. The statistical analysis was carried out with the SPSS 17.0 software. Results and Conclusions: 1. Considering as overall successful outcome of the treatment that the patient did not require surgery and had a NPRS score ≤3 at 6 months, the treatment was successful in 69.9% of the patients. 2. The maximal effectiveness of the treatment was at 1 month, with mean decrease of 3.56% on the NPRS. 3. Twenty four patients (16.45%) underwent surgery since the treatment initiation and before completion of the 1 year follow-up period. 4. The following were found to be predictive factors associated to an inadequate response to the treatment: being male, <34 years of age, NPRS ≥ 8 at baseline, as well as certain HD anatomical features such as central location and the occurrence of canal stenosis. Lack of response at 1 month would differentiate those patients with worse prognosis.

La fabricación ascendente de nanoestructuras supramoleculares definidas es clave para el desarrollo de nuevos materiales funcionales basados en sistemas autoensamblados. En este marco, los liposomas son algunos de los nanoobjetos autoensamblados más estudiados desde su descubrimiento fortuito en 1964. Estos sistemas se describen como vesículas, formadas por fosfolípidos, compuestas de una o más bicapas lipídicas concéntricas que rodean compartimentos acuosos. Los liposomas están ampliamente reconocidos como portadores farmacéuticos debido a su biocompatibilidad, biodegradabilidad y baja toxicidad. Actualmente estas nanoestructuras se utilizan en uso clínico para una variedad de indicaciones contra el cáncer, enfermedades inflamatorias y dermatológicas, y en diversos tipos de vacunas. A pesar de su versatilidad y biocompatibilidad, el traslado a uso clínico de formulaciones liposomales está obstaculizado por la tendencia a agregación que tienen estos sistemas lipídicos autoensamblados y por su bajo grado de homogeneidad estructural, atributos críticos de calidad con un alto impacto en las propiedades farmacológicas. Los liposomas corresponden a estados metaestables cinéticamente atrapados, que se forman por el aporte de energía externa a una fase lamelar plana (por ejemplo, sonicación o filtración mecánica). La estabilidad de estas estructuras está cinéticamente limitada debido a que sus componentes lipídicos son muy insolubles, y por lo tanto, las fase lamelar plana colapsada es el estado de equilibrio de la agregación. Además, los liposomas sufren alteraciones químicas y físicas, que acortan su vida útil y limitan, como consecuencia, la estabilidad y las condiciones de almacenamiento de los fármacos. Debido a estas condiciones especiales de preparación y almacenamiento, junto con el elevado precio de los fosfolípidos, existe un gran interés en la búsqueda de nuevos componentes que se autoensamblen en vesículas estables y que cumplan los estándares de calidad requeridos en formulaciones farmacéuticas. El uso de surfactantes, como moléculas sustitutas más económicas y más estables que los fosfolípidos, ha surgido como una opción muy interesante para la producción industrial de los sistemas vesiculares en aplicaciones farmacéuticas y cosméticas. Además, se ha demostrado que el uso de colesterol en muchas formulaciones vesiculares, ayuda a modular la fluidez de la bicapa, reducir las fugas y mejorar la eficiencia de encapsulación (EE) de los fármacos. Por lo tanto, en la búsqueda de nuevas formulaciones de vesículas estables no liposomales, es muy interesante la formación de vesículas basadas en colesterol. En este marco, el grupo Nanomol descubrió la formación de unas nuevas nanovesículas utilizando mezclas acuosas de colesterol y bromuro de hexadeciltrimetilamonio (CTAB), un surfactante catiónico. Esta formación vesicular se logró mediante una tecnología basada en fluidos comprimidos, el método DELOS-SUSP. Es importante destacar que ninguno de los componentes individuales que forman estas nuevas nanovesículas se autoensamblan para formar estructuras vesiculares, ya que en agua los esteroles insolubles forman cristales y los surfactantes de amonio cuaternario forman micelas. En vista de la alta estabilidad que estas vesículas supramoleculares basadas en colesterol mostraron, esta Tesis se ha dedicado al estudio profundo del fenómeno de autoensamblaje y del comportamiento de fases relacionado con estas nuevas nanoestructuras. Hemos reportado la capacidad de surfactantes iónicos y colesterol para autoensamblarse conjuntamente formando en medios acuosos bicapas cerradas, que hemos nombrado quatsomes. Hemos investigado estas nanovesículas no liposomales a diferentes niveles, desde su formación hasta sus aplicaciones. Además, hemos estudiado la formación de otras estructuras supramoleculares basadas en colesterol, con morfología no vesicular, por el proceso DELOS-SUSP. Por lo tanto, esta Tesis contribuye a mejorar el conocimiento de las organizaciones supramoleculares basadas en colesterol y demuestra el enorme potencial de las metodologías basadas en fluidos comprimidos para la producción de nanoestructuras coloidales autoensambladas estables con un alto contenido de colesterol. / The bottom-up fabrication of defined supramolecular nanostructures is key to the development of novel functional materials based on self-assembling systems. In this regard, liposomes are among the most studied self-assembled nanoobjects since their serendipitous discovery in 1964. They are defined as phospholipid vesicles consisting of one or more concentric lipid bilayers surrounding aqueous compartments. Liposomes are well recognized as pharmaceutical carriers because of their biocompatibility, biodegradability and low toxicity. They constitute one of the most successfully translated delivery systems that are currently in clinical use for a variety of indications against cancer, inflammatory and dermatological diseases, and in various types of vaccines. Despite their versatility and biocompatibility, the translation to the clinic of liposomal formulations could be hindered by the tendency of these lipid self-assemblies to aggregate and by their low degree of structural homogeneity, which are critical quality attributes with a major impact on the pharmacological properties. Liposomes correspond to metastable kinetically trapped states, which are formed by the input of external energy on a planar lamellar phase (e.g., sonication or mechanical filtration). The stability of these structures is kinetically limited because their lipid building blocks are highly insoluble, and therefore, the collapsed planar lamellar is the equilibrium state of aggregation. Additionally, liposomes suffer chemical and physical alterations, which shorten their shelf-life and limit, as a consequence, drug stability and conditions of storage. Due to these special conditions of preparation and storage together with the elevated price of phospholipids, there is a great interest in finding nonphospholipid building blocks or tectons, which self-assemble into stable vesicles and which satisfy the quality standards required in pharmaceutical formulations. The use of surfactants as cheaper and more stable substitutive molecules than phospholipids has emerged as a really interesting choice for the industrial production of vesicular systems in pharmaceutical and cosmetic applications. Besides, it has been proved that the use of cholesterol in many vesicle formulations helps to modulate the bilayer fluidity, to reduce the leakage, and to enhance the encapsulation efficiency (EE) of drugs. Therefore in the finding of stable non-liposomal vesicle-like assemblies, it is considerably interesting the formation of cholesterol-based supramolecular vesicles. Within this framework, Nanomol group discovered the formation of novel stable non-liposomal nanovesicles using aqueous mixtures of cholesterol and hexadecyltrimethylammonium bromide (CTAB), a cationic surfactant. This vesicle formation was achieved by a compressed fluid (CF)-based technology, the DELOS-SUSP method. It is noteworthy that none of the individual components of these novel nanovesicles self-assemble to form vesicular structures, since in water the insoluble sterol species form crystals and quaternary ammonium surfactants form micelles. In view of the high stability that these cholesterol-based supramolecular vesicles exhibited, this Thesis has been devoted to deep study the self-assembling phenomena and phase behavior related to these new nanostructures. We have reported on the ability of ionic surfactants and cholesterol to self-assemble forming stable amphiphilic building-blocks with the appropriate structural characteristics to form, in aqueous phases, closed bilayers, which we named quatsomes. We have investigated these novel non-liposomal nanovesicles at different levels, from their formation up to their applications. Furthermore, we have also studied the formation of other cholesterol-based supramolecular assemblies with non-vesicular morphology by the DELOS-SUSP process. This Thesis therefore contributes to improve the knowledge about cholesterol-based supramolecular assemblies and demonstrates the enormous potential of CF-based methodologies for the production of stable self-assembled colloidal nanostructures with high content of cholesterol.

La investigación con animales sigue siendo esencial para el avance del conocimiento de los procesos biológicos, especialmente los relacionados con la salud y la enfermedad humana y animal. Los animales más usados en investigación biomédica son los pequeños mamíferos, y más particularmente, los pequeños roedores. Sin embargo, entre estos y el humano hay diferencias esenciales derivadas del tamaño corporal y la longevidad, por lo que el uso de modelos animales de gran tamaño, como la oveja, proporciona en muchos casos una alternativa idónea, principalmente en modelos de ortopedia. Para ello, los animales son normalmente sometidos a anestesia general y por lo tanto, resulta necesario desarrollar nuevas técnicas de refinamiento que disminuyan el dolor en procedimientos experimentales, especialmente en el ovino, cuya evaluación del dolor supone un desafío debido a su especial comportamiento. El presente estudio tuvo como objetivo buscar un refinamiento de la técnica anestésica en ovejas sometidas a un procedimiento ortopédico de defecto óseo segmentario (DOSD), mejorando el bienestar animal y permitiendo disminuir la aplicación de fármacos de rescate, minimizando así el uso de aquellos fármacos que podrían interferir con los objetivos de la investigación. Para la realización de esta tesis se realizó, en primer lugar, una descripción del estudio anatómico correlacionado con la imagen ecográfica de forma detallada del nervio ciático y femoral en la oveja. En segundo lugar, se desarrolló la técnica de bloqueo nervioso ciático y femoral guiado por ultrasonografía y con neuroestimulación. Finalmente, el bloqueo nervioso periférico del nervio ciático pudo aplicarse en la oveja intraoperatoriamente, y prolongarse de forma continua durante el primer periodo postoperatorio con un sistema de infusión. Como conclusión podemos decir que se consiguió reducir el dolor postoperatorio tras la cirugía para la creación del DOSD, haciendo que los animales recuperaran con rapidez la capacidad de carga de la extremidad pélvica. Esto supone un refinamiento de la técnica anestésica, que repercute en una mejora del bienestar animal durante el procedimiento experimental. Creemos, además, que la aplicación de esta técnica podría ser útil en otros procedimientos ortopédicos experimentales en oveja. / Animal research remains essential to advance the understanding of biological processes, especially those related to health and human and animal diseases. The most common animals used in biomedical research are small mammals. However, there are some studies that require larger animals, as rodents often do not faithfully replicate the human disease. Furthermore, between mice and humans there are essential differences in body size and longevity, for which the use of large animal models, among which includes sheep, provides a suitable alternative. Animal models in orthopedic research are usually induced under general anesthesia. Therefore, it is necessary to develop new refining techniques that reduce pain in experimental procedures, especially in sheep, which pain assessment involves a challenge because of the special behavior of these animals. The main objective of this study was to refine the anesthetic technique in sheep that have been included in a segmental diaphyseal bone defect orthopedic study. This suppose a refinement of the anesthetic technique, which results in an improved animal welfare during the experimental procedures, it can allow providing lower doses of rescue medication and also minimizing the use of those drugs that could interfere with the objectives of scientific research. In this Thesis Project, a detailed anatomical description was done, correlated with the echography images of the sciatic and femoral nerves in sheep. Secondly, that peripheral nerve blocking of the sciatic nerve guided with ultrasonography and neurostimulation was applied intraoperatively in sheep. Finally, peripheal nerve blocking of sciatic nerve could be applied intraoperatively and could be extended continuously during the first postoperatory period with an infusion system. As a conclusion, we can expose that pain lowering was achieved after surgery of the segmental diaphyseal bone defect. So, the animals could present a rapid recovery of the load bearing ability of the pelvic limb. This suppose a refinement of the anesthetic technique, which results in an improved animal welfare during the experimental procedures. This new refinement of experimental anesthesia with continuing blockading in sheep could be useful in orthopedic procedures.

El objetivo general de la tesis es examinar cómo funciona la ironía en la construcción del sentido en la obra narrativa de Jesús Díaz: los libros de cuentos Los años duros (1966) y Canto de amor y guerra (1979), y las novelas Las iniciales de la tierra (1987), Las palabras perdidas (1992), La piel y la máscara (1996), Dime algo de Cuba (1998), Siberiana (2000) y Las cuatro fugas de Manuel (2002). La lectura, análisis e interpretación del corpus busca examinar y comprender las estrategias y mecanismos textuales y describir el funcionamiento de los procedimientos de carácter irónico en la generación del sentido; es decir, realizar una lectura teórica-crítica de las formas narrativas creadas por Díaz. Fijado el marco teórico-metodológico: la poética de la ironía, y realizado un esbozo de la biografía literaria de Díaz, se exponen los resultados y hallazgos del análisis en el contexto de cada obra y su tema general: a) Los años duros y la ilusión revolucionaria: el predominio de los valores revolucionarios se constata por la apelación al realismo y la débil irrupción de ironía verbal y de la situación de ironía. b) Canto de amor y guerra y la irrupción de lo poético: política e intimidad se interconectan en el discurso poético, la fantasía y la imaginación como situaciones de ironía que generan visiones del deseo y el amor en medio de la guerra. c) Las iniciales de la tierra o la autocrítica, la crítica o la duda: el discurso de la duda, en forma de Bildungsroman, se concibe como móvil de la crítica y la autocrítica que representa y reconstruye el proceso de develamiento de las contradicciones vitales, políticas e ideológicas del militante revolucionario Carlos Pérez Cifredo. d) Las palabras perdidas o las marcas del silencio: el uso de la ironía no sólo reinterpreta el documento fundacional de la nación y la literatura cubanas—el Diario de Martí— a través de textos apócrifos, cuentos y poemas inventados y una serie de epitafios, sino también, por medio de la forma misma de la novela, produce una visión nueva y verosímil sobre el sentido de las palabras perdidas del Diario de Martí, en las que el prócer civil cubano supuestamente diseñaba la arquitectura republicana de la Cuba independiente y, al mismo tiempo, la relectura del canon de la literatura cubana. Posiblemente, este sea el hallazgo principal de la tesis. e) La piel y la máscara o el juego de espejos entre la ficción y la no ficción: la relación entre la novela y el cine muestra, entre certezas e incertidumbres, las miserias y esplendores del gran teatro del mundo, mediante la apariencia y el desengaño de actores y personajes. f) Dime algo sobre Cuba o la paradoja entre las nostalgias nacionales y las experiencias del exilio: la aventuras en Miami de un falso balsero cubano que simula convertirse en náufrago como ardid para obtener la residencia norteamericana, revelan las precariedades, estrecheces y controles de la vida cubana en la isla. g) Siberiana o la esperanza y la sobrevivencia: la experiencia conflictiva de un periodista cubano negro en Siberia que sufre las contradicciones e intolerancias de la vida entre culturas diferentes, paradójicamente se termina con la muerte tragicómica de los personajes. h) Las cuatro fugas de Manuel o la búsqueda de la madurez y el sentido: la experiencia del exilio, en la Europa del Este, de un apátrida, sin patria ni identidad, marca el paso del realismo de Díaz hacia la forma de la no ficción. / The general objective of this dissertation is to examine how irony works in the construction of meaning in Jesús Diaz’s fiction, which includes the short story collections Los años duros (1966) and Canto de amor y guerra (1979); and the novels Las iniciales de la tierra (1987), Las palabras perdidas (1992), La piel y la máscara (1996), Dime algo de Cuba (1998), Siberiana (2000), and Las cuatro fugas de Manuel (2002). The analysis and interpretation of Diaz’s oeuvre aims at understanding the textual strategies and mechanisms he employs and at describing how his ironic procedures function in the generation of meaning. Their purpose is to carry out a theoretical and critical reading of the narrative forms created by Díaz. After setting the poetics of irony as the theoretical and methodological framework, and giving a brief account of Díaz’s literary biography, the results and findings of the analysis will be exposed within the context of each particular work and its overarching theme, as seen below: a) Los años duros and revolutionary illusion: the predominance of revolutionary values are introduced by means of literary realism and the flimsy irruption of verbal irony and ironic situations. b) Cantos de amor y guerra and the irruption of the poetical: politics and intimacy are interwoven by poetic discourse, fantasy, and imagination working in ironic situations, which generate visions of love and desire in the midst of war. c) Las iniciales de la tierra or self-criticism, critique, or uncertainty: taking the form of a Bildungsroman, the discourse of uncertainty is conceived as the motive for critique and self-criticism, which represent and reconstruct the process of revealing the vital, political, and ideological contradictions of the character Carlos Pérez Cifredo, who is a militant revolutionary. d) Las palabras perdidas or the marks of silence: the use of irony not only reinterprets the foundational document of the Cuban nation and Cuban literature, Diario de Martí, by means of several apocryphal texts, forged short stories and poems, and a series of epitaphs, but also produces, through the form of the novel itself, a new and plausible vision of the meaning of the lost words of Martí’s journal, in which the Cuban civil hero allegedly designed the blueprint for an independent Cuban Republic and, at the same time, produced a new reading of the Cuban literary canon. This may well be the main finding of the dissertation. e) La piel y la máscara or the game of mirrors between fiction and non-fiction: the relationship between novel and cinema reveals the misery and splendor of the great world theater as it shows the appearance and disillusion of actors and characters. f) Dime algo sobre Cuba or the paradox of national nostalgia and the experience of exile: the adventures of a fake Cuban rafter in Miami who simulates to be a castaway are seen as a ruse to get the US permanent residency, thus bringing to light the precariousness and controls of life in Cuba. g) Siberiana or hope and survival: the conflictive experience of a black Cuban journalist who suffers the contradictions and intolerance common to living in between different cultures, paradoxically ends with the tragicomic death of the character. h) Las cuatro fugas de Manuel or the search for maturity and meaning: the experience of a stateless scientist with no identity and exiled in Eastern Europe marks the passage from Díaz’s literary realism to non-fiction.

Esta tesis doctoral aborda problemas relativos a metodologías narrativas de investigación en Psicología Social Crítica. A partir del “Giro Narrativo” es posible entender el mundo como una composición de pequeños relatos que emergen por un lado desde los sujetos, y por otro de los grupos y colectivos que pueden formar. Sin embargo, aunque el Giro Narrativo es comprendido como un enfoque crítico en las ciencias sociales, muchas veces adolece de una posición reflexiva respecto a sus implicaciones éticas y políticas, transformando el uso de narrativas en meras tecnificaciones metodológicas. Las epistemologías feministas ofrecen la posibilidad de traer este componente político y ético a la investigación, en tanto abogan por la construcción de un conocimiento socialmente responsable, que pone su atención tanto en el proceso de investigación mismo como en su producto final. Estas epistemologías también ofrecen algunas nociones como conocimiento parcial, reflexividad y la incorporación de los procesos subjetivos de los/as investigadores/as, que parecieran ser susceptibles de trabajar dentro de las metodologías narrativas de investigación. De esta manera, el objetivo es desarrollar las conexiones teóricas entre metodologías narrativas y epistemologías feministas, con el objetivo de construir una propuesta metodológica narrativa crítica, que conjugue aspectos ético-políticos de la investigación feminista. El abordaje de esta tesis está puesto en tres momentos. El primero de ellos corresponde a una introducción al tema de estudio, no sólo contempla el análisis de la literatura respecto a mi problema de investigación, sino también el trabajo directo con investigadoras que tengan experiencia en el uso de metodologías y técnicas narrativas en investigación. De esta manera se espera conocer y analizar tanto la teoría e investigación publicada, como también rescatar las experiencias personales de académicas en la utilización. Luego, por medio de la sistematización de la literatura revisada y el análisis del trabajo de campo, el proyecto contempla la escritura de una metanarrativa de corte metodológico como estrategia para sistematizar las diferentes lecturas, entrevistas y narrativas construidas en el primer momento. Mi objetivo es que esta metanarrativa no solo funcione como un desarrollo teórico, sino también proyectarlo como una propuesta metodológica concreta de cómo trabajar con narrativas en la investigación social. Este relato tendrá como base las demandas al conocimiento que se hacen desde las epistemologías feministas: parcialidad de la mirada, reflexividad en la escritura e implicación subjetiva de la investigadora como condiciones para tener responsabilidad en el conocimiento. El tercer momento consistiría en la aplicación de la propuesta, con la finalidad de proyectar sus posibilidades y límites de aplicación por un lado, y los éticos y políticos por el otro. / This doctoral dissertation tackles issues related to narrative methodologies in critical social psychology. Since the “narrative Turn” is possible to understand the world as composed by small stories. These stories emerge from subjects in one hand, and in the other hand from the social groups they form. Even though the Narrative Turn is understood as a critical approach in social sciences, it frequently lacks from a more reflexive practice regarding its political and ethical implications, transforming narrative in nothing more than a methodological technique. Feminist epistemologies offer the possibility of bringing this ethical and political component to research, considering feminism’s advocacy for the production of a socially responsible knowledge, that focus as much on the research process as it does on its final product. These epistemologies also offer some useful concepts such as partial knowledge, reflexivity and the incorporation of the researcher’s subjective dimension, which it seems to be plausible to work within narrative research methodologies. Considering this, the objective of this doctoral dissertation is to develop a proposal for critical methodologies using narratives, but funded over the ethical and political aspects from feminist epistemology. This doctoral dissertation is structured in three different moments. The first moment comprehends an introduction to the research topic, not just by analyzing literature related to the issue, but also producing knowledge from the experiences of other researchers that have previously worked with narrative methodologies or narrative inquiry more generally. This obeys to the objective of taking into account previously published literature around the research topic, in one hand, but also rescuing experience in this sort of research, in the other. Second, once accomplished the systematic review of the literature around the topic and the analysis of the field work, this project contemplates the writing of a meta-narrative with a methodological aim, as a strategy for accounting the knowledge produced by the analysis of the experiences of other researchers, and the systematization of the literature review. The objective of this meta-narrative is to be not only a theoretical development, but mainly as a narrative proposal grounded in feminist epistemologies. Hence, including feminist research issues such as partial perspective, reflexivity through writing and the implication of the researcher, as baseline conditions to develop an accountable social research. The third and final moment, consists in using the new narrative-feminist research proposal, in order to project its methodological possibilities and limits for one thing, and considering its ethical and political issues as a second but equally important issue.

Tenint en compte les greus conseqüències del trastorn de joc (TJ) i la seva afectació en població general (1-2%), aquest treball pretén analitzar alguns dels factors associats al TJ i a la resposta al tractament, mitjançant la presentació d’un compendi de sis articles originals d’investigació empírica, que s’han fet a la Unitat de Joc Patològic (UJP) del Servei de Psiquiatria de l’Hospital Universitari de Bellvitge (HUB). Es fa una revisió de la literatura que ha explorat factors associats al TJ (com la heterogeneïtat del trastorn, factors sociodemogràfics, biològics, psicològics o situacionals) i l’eficàcia dels tractaments. Els objectius dels sis estudis, permeten obtenir evidència empírica sobre la heterogeneïtat del TJ, determinats factors implicats en el seu curs i resultats del tractament, i sobre mecanismes subjacents de mediació. Les mostres utilitzades oscil·len entre 108 i 1470 subjectes (segons l’estudi) que varen acudir a la UJP de l’HUB, entre els anys 2010 i 2015. Resum de resultats i conclusions: Estudi 1: Es varen identificar 4 subgrups de jugadors patològics en funció de variables sociodemogràfiques, clíniques i de personalitat: I (“desorganitzat i emocionalment inestable”), II (“esquizoide”), III (“sensible a la recompensa”) i IV (“altament funcional”), segons la gravetat del trastorn i els símptomes associats. Estudi 2: L’edat d’inici precoç s’associa a més gravetat del TJ. També constitueix una variable rellevant per a comprendre millor l’heterogeneïtat del TJ. La cerca de sensacions podria esdevenir un potent factor de risc per l’inici precoç del TJ. Estudi 3: Es troba una prevalença de TDAH del 23.2% en pacients amb TJ. Els nivells més elevats de TDAH es varen trobar en pacients de TJ més joves, i es va associar a més gravetat del TJ i a més psicopatologia general, així com a trets disfuncionals de personalitat. La simptomatologia del TDAH sembla tenir un paper mediador entre un patró de personalitat amb altes puntuacions en cerca de sensacions i la gravetat del TJ. Estudi 4: Determinades dimensions de la ira estan associades als nivells de psicopatologia general, a la intensitat del TJ i als diferents trets de personalitat dels jugadors patològics, depenent del subtipus diagnòstic. Estudi 5: L’activitat d’inversió en mercats financers, pot esdevenir un problema addictiu en determinats casos i no genera un perfil clínic diferent al d’altres tipus de joc. S’associa a nivell alt d’estudis i a puntuacions elevades en cooperativitat. En relació a les preferències de joc, es podria hipotetitzar que la diferència entre els diversos perfils clínics d’addicció al joc rau més en les motivacions dels pacients i en la forma en la qual s’adapten al context social. Estudi 6: El tractament cognitivoconductual (TCC) grupal és efectiu pel TJ. Els pacients varen mostrar un canvi significatiu (puntuacions més baixes en psicopatologia general i en la gravetat del TJ). Aquests resultats corroboren l’heterogeneïtat del TJ, aspecte rellevant per tal de dissenyar i aplicar propostes terapèutiques més eficients. Els programes de TCC han demostrat ser eficaços, tot i que s’haurien de poder dissenyar i aplicar tenint en compte les diferències individuals. És essencial seguir investigant sobre els factors associats al TJ per tal de poder implementar programes de detecció precoç i preventius per a poblacions vulnerables, com la dels joves, incidint en el maneig d’estratègies d’autocontrol, resposta a la recompensa, millora dels processos de presa de decisions o maneig de la ira, per minimitzar la simptomatologia associada i la pròpia intensitat del TJ. Així també, resulta fonamental continuar l’estudi sobre altres preferències de joc i els seus correlats clínics. / Given the serious consequences of gambling disorder (GD) and its prevalence in the general population (1-2%), the aim of this work is to analyze the factors associated with GD and response to treatment, by presenting a compendium of six original empirical research articles that have been carried out by the Pathological Gambling Unit (PGU) of the Department of Psychiatry at the University Hospital of Bellvitge (HUB). The literature has explored factors associated with GD (such as the heterogeneousness of GD, sociodemographic, biological, psychological or situational factors), and its treatment, the most effective of which has proven to be cognitive behavioral therapy (CBT). The objectives of the six studies were to collect empirical evidence on the heterogeneity of GD, the risk factors involved in its course and treatment outcomes, and the underlying mediating mechanisms. The samples used ranges between 108 and 1470 subjects (depending on the study) and were resulted from the PGU at HUB, between 2010 and 2015. Summary of results and conclusions: Study 1: Four subgroups of pathological gamblers were identified based on sociodemographic, clinical and personality variables: I ("disorganized and emotionally unstable"), II ("schizoid"), III ("reward sensitive") and IV ("high-functioning"), depending on the severity of the disorder and its associated symptoms. Study 2: An early age of onset is associated with greater severity of GD. It is also an important variable to better understand the heterogeneity of GD. Novelty seeking could be a potential risk factor for early onset of GD. Study 3: There is a 23.2% prevalence of ADHD in patients with GD. The highest levels of ADHD were found in younger GD patients, and it was associated with higher GD severity, higher psychopathology, and dysfunctional personality traits. The symptoms of ADHD appear to play a mediating role between a pattern of personality traits characterized by high novelty seeking scores and GD severity. Study 4: Certain dimensions of anger are associated with levels of general psychopathology, GD severity, and different personality traits of pathological gamblers, depending on the subtype diagnosis. Study 5: The activity of investing in financial markets can become addictive in certain cases and represents a clinical profile different from other types of gambling. It is associated with high levels of education and high scores in cooperativeness. In relation to gambling preferences, it could be hypothesized that the difference between diverse clinical profiles of gambling lies more with the patients’ motivations and the way they adapt to the social context. Study 6: Group CBT is effective for treating GD. Patients tend to show a significant change (lower scores in general psychopathology and severity of GD). These results corroborate the heterogeneity of GD, which is relevant to designing and implementing more efficient therapeutic proposals. CBT programs have proven to be effective, but should be take individual differences into account. It is essential to continue to investigate the factors associated with GD in order to implement early detection and prevention programs for vulnerable populations, such as young people, focusing on self-management strategies, response to reward, improving decision-making processes, or anger management to minimize neurological signs and the impact of GD. Furthermore, it is essential to continue the study of other gamb

En animales de laboratorio, la exposición previa a estímulos estresantes de naturaleza emocional suele inducir una reducción de algunas respuestas de estrés cuando los animales son re-expuestos al mismo estímulo, mientras que generalmente da lugar a respuestas normales o acentuadas (sensibilización cruzada) frente a un estímulo estresante diferente (heterotípico). En las últimas décadas ha habido un creciente interés por los procesos de sensibilización ya que se postula que están en gran medida implicados en la aparición de un número considerable de alteraciones fisiológicas y psicopatologías, incluyendo desordenes gastrointestinales, dolor crónico, trastorno por estrés post-traumático (PTSD), psicosis o adicción, entre otras. La presente tesis se ha centrado en el estudio de las características de los estímulos estresantes que contribuyen a la inducción y la expresión de la sensibilización cruzada inducida por una única exposición al estrés, así como la exploración de posibles mecanismos implicados en el proceso. Para ello, hemos utilizado ratas macho adultas como sujetos experimentales y se ha valorado la actividad del eje hipotalámico-hipofisario-adrenal (HPA) y aspectos conductuales relacionados con actividad/exploración y ansiedad. Nuestros resultados muestran que una sola exposición a un estímulo estresante de elevada intensidad (inmovilización en planchas, IMO) induce una sensibilización de la respuesta del eje HPA a ambientes nuevos y un incremento en la ansiedad, evaluada mediante el laberinto elevado en cruz (EPM), que son observables durante la semana posterior a la IMO pero no a los diez días. No obstante, la sobreimposición de una sesión breve de choques eléctricos (FS) justo antes del EPM incrementa notablemente la ansiedad en los animales previamente expuestos a una IMO diez días antes, sin afectar a los animales sin experiencia previa con la IMO. Estos datos indican que una sola IMO causa un estado de sensibilización endocrina y conductual a nuevas situaciones de estrés, siendo el efecto más duradero a nivel conductual. Ni la inhibición de la síntesis de glucocorticoides, ni la administración de antagonistas de los receptores de glucocorticoides o del receptor CRHR1 antes de la IMO afectaron a los efectos de la IMO sobre la conducta o a la sensibilización del eje HPA en respuesta a un ambiente nuevo al día siguiente, sugiriendo que ni los glucocorticoides ni los CRHR1 juegan un papel relevante. La comparación de la exposición a la IMO con la exposición a otros estímulos que difieren en intensidad (choques eléctricos y natación forzada), pone de manifiesto que la sensibilización del eje HPA en respuesta a un ambiente nuevo es directamente proporcional a la intensidad del estímulo inductor. Aunque una breve exposición a la IMO es suficiente para inducir sensibilización cruzada del eje HPA, el grado de sensibilización es mayor y más duradero cuanto más prolongada es la exposición a la IMO. Finalmente, demostramos que la sensibilización cruzada del eje HPA tras una exposición previa a la IMO es más evidente cuando el estímulo estresante heterotípico es de menos intensidad, aunque es mucho más crítica la duración de la exposición al estímulo heterotípico, de tal manera que ésta es máxima con 5 min de exposición para desaparecer tras una exposición de 30 min. En conjunto, los datos experimentales presentados en esta tesis, apoyados por el artículo de revisión, permiten delimitar las características de la sensibilización cruzada del eje HPA inducida por la exposición aguda a distintas situaciones de estrés y su relación con la sensibilización conductual. La importancia de la intensidad y duración de los estímulos estresantes tanto respecto a la inducción como a la expresión de la sensibilización aportan luz sobre muchas de las discrepancias que aparecen en la literatura. / In laboratory animals, prior exposure to emotional stressors usually induces a reduction of some stress responses when animals are re-exposed to the same stimulus, while exposure to a different stressor (heterotypic) generally results in normal or enhanced responses (cross-sensitization). In the last decades, a growing interest for the processes of sensitization has been generated because it is postulated they are heavily involved in the development of a large number of physiological alterations and psychopathologies, including gastrointestinal disorders, chronic pain, post-traumatic stress disorder (PTSD), psychosis and addiction, among others. This thesis has focused on the study of the characteristics of the stressors that contribute to the induction and expression of cross-sensitization induced by a single prior exposure to stress, as well as on the exploration of mechanisms likely to be involved in this process. To this end, we have used adult male rats as experimental subjects, and the activity of hypothalamic-pituitary-adrenal axis (HPA) and some behavioral aspects related to activity/exploration and anxiety have been assessed. Our results show that a single exposure to a severe stressor (immobilization on boards, IMO) induces cross-sensitization of the HPA response to novel environments and increased anxiety, as assessed by the elevated plus maze (EPM). These effects are noted during the week following IMO but not ten days after. However, a brief exposure to foot-shocks just before the EPM markedly enhances anxiety in rats previously exposed to IMO, without altering behavior in animals having no previous experience with IMO. These data indicate that a single IMO causes a state of endocrine and behavioral sensitization to new stressors, being the latter longer-lasting. Neither glucocorticoid synthesis inhibition nor administrations of antagonists for glucocorticoid or CRHR1 receptors before IMO were able to alter behavioral consequences of IMO or HPA cross-sensitization after exposure to the open field (OF) the day after. These data suggest that neither glucocorticoids nor CRHR1 play an important role in these cross-sensitization processes. Comparing IMO with other stressors that differ in intensity (foot-shock or forced swim), indicates cross-sensitization after response to the OF is directly proportional to the intensity of the triggering (inductive) stressor. Although brief exposure to IMO is enough to induce HPA cross-sensitization, the degree of cross-sensitization is greater and longer-lasting after more prolonged exposure to IMO. Finally, we demonstrate that HPA cross-sensitization after a previous exposure to IMO is more evident when the heterotypic stressor is of low intensity. Nevertheless, the length of exposure to the heterotypic stressor is much more critical, so that HPA cross-sensitization is highest with 5 min exposure and disappears after 30 min exposure. Overall, the experimental data presented in this thesis, supported by the review article, allows defining the characteristics of HPA cross-sensitization induced by an acute exposure to different emotional stressors and its relationship with the behavioral sensitization. The relevance of the intensity of stressors and length of exposure regarding both the induction and the expression of cross-sensitization can explain many of the discrepancies observed in the literature.

Anteriormente se ha demostrado que los inhibidores del enzima de conversión de angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II), betabloqueantes (BB) y antagonistas de la aldosterona (AA) inducen remodelado reverso del ventrículo izquierdo (RRVI) y disminuyen la mortalidad en diversos estudios en pacientes con severa disfunción ventricular izquierda. Estos estudios evaluaban el efecto de cada uno de los fármacos por separado, a una determinada dosis objetivo. Sin embargo, las dosis objetivo se usan con poca frecuencia en la práctica clínica y el efecto sumatorio sobre el remodelado ventricular izquierdo (RVI) de la introducción y titulación de cada uno de estos fármacos de forma consecutiva –optimización del tratamiento farmacológico (OTF)- es desconocido. Por otra parte, debido al riesgo de muerte súbita de los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) reducida, se recomienda el implante de un desfibrilador automático implantable (DAI) en prevención primaria. A pesar de que la literatura acerca de los predictores de RRVI y de mejoría de la FEVI con tratamiento farmacológico (TF) en pacientes con IC con FEVI reducida, es escasa, el implante se recomienda solo cuando la FEVI permanece severamente deprimida después de un periodo de tiempo bajo tratamiento farmacológico óptimo (TFO). Los objetivos principales de esta tesis fueron determinar, en pacientes con FEVI ≤ 35%, tratados en una Unidad de Insuficiencia Cardiaca (UIC) y en TF no óptimo, el efecto de la OTF en los parámetros de RVI a 6 meses, determinar en aquellos pacientes con indicación potencial de DAI en prevención primaria (en ausencia de TFO), la proporción de los mismos que no presentan indicación de DAI tras la OTF, encontrar potenciales predictores de ausencia de RRVI tras la OTF (FEVI ≤ 35% a los 6 meses) y crear una puntuación de riesgo de ausencia de RRVI. Se incluyeron 120 pacientes. A los 6 meses, un 64,4%, 76,0% y 72,1% estaban tomando la dosis objetivo de IECA/ARA-II, BB y AA respectivamente. Este tan alto grado de OTF, permitió aumentar la FEVI un 11% en valor absoluto, y que en un 48,1% de los pacientes la FEVI a los 6 meses fuese >35%. Consecuentemente, de los 95,2% pacientes con potencial indicación de DAI de forma basal, solamente un 43,3% tenían indicación de DAI al final del estudio. Aunque la mortalidad del 2,8% observada en nuestro estudio fue menor que la reportada en otros estudios con poblaciones similares, de los tres pacientes fallecidos, dos pacientes fallecieron a causa de muerte súbita (1,9%). La etiología isquémica, el tiempo de evolución de IC y el diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo indexado fueron los únicos factores predictores independientes de ausencia de RRVI. A partir de estas tres variables creamos una puntuación de riesgo de ausencia de RRVI con una alta capacidad de discriminación (área bajo la curva de 0,811). Según nuestro conocimiento, es la primera puntuación de riesgo diseñada para predecir la ausencia de RRVI en una cohorte de pacientes sin DAI. Por tanto la OTF en una UIC en pacientes con IC y FEVI reducida es una buena estrategia para mejorar el pronóstico de los pacientes y para intentar mejorar la FEVI previo a la consideración del implante de un DAI en prevención primaria, con una tasa de mortalidad inferior a la reportada pero potencialmente prevenible con un desfibrilador externo tipo chaleco. Además, pensamos que la puntuación de riesgo de ausencia de RRVI es de aplicabilidad clínica, en cuanto a poder seleccionar mejor a los pacientes tributarios de OTF previo a la consideración del implante de un DAI en prevención primaria. / In recent decades it has been demonstrated that angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACE inhibitors), angiotensin receptor blockers (ARB), beta-blockers (BB) and aldosterone antagonists (AA) induce left ventricular reverse remodelling (LVRR) and decrease mortality in several studies in patients with reduced left ventricular ejection fraction (LVEF). These favourable effects have been evaluated individually for each drug at a given target dose. However target doses are rarely used in clinical practice and it is unknown whether a sum effect on left ventricular remodelling (LVR) when introducing and up-titrating all these agents consecutively -optimization of pharmacological treatment (OZPhT)-, exists. Moreover, an implantable cardioverter defibrillator (ICD) is indicated in patients with heart failure (HF) and reduced LVEF due to the risk of sudden death. Despite literature on predictors of LVRR and LVEF improvement with pharmacological treatment (PhT) in patients with HF and reduced LVEF is scarce, the ICD should only be considered only after a period on optimal pharmacological treatment (OPhT) and only if the LVEF remains persistently low. The main objectives of this thesis were to determine, in patients with LVEF≤35% managed in a Heart Failure Unit (HFU) and in non-OPhT, the effect of OZPhT in LVR parameters at 6 months follow-up, determine in patients with a potential indication for an ICD in primary prevention (in the absence of OPhT), the proportion of those patients who have no indication for an ICD after the OZPhT, establish potential predictors of absence of LVRR after OZphT (LVEF≤35% at 6 months) and to develop a risk score of absence of LVRR. One hundred twenty patients were included. At 6 months follow-up 64,4%, 76,0% and 72,1% of the patients were on the target dose of ACE inhibitor/ARB, BB and AA, respectively, LVEF increased 11 units from baseline and 48,1% of the patients showed a LVEF >35%. Consequently, of the 95,2% patients with a potential ICD indication at baseline, only 43,3% had an ICD indication at the end of the study. Although mortality of 2,8% observed in our study was lower than that reported in other studies with similar populations, two of the three deceased patients died because of sudden death (1,9%). Ischemic cardiomyopathy, time since diagnosis of HF and indexed left ventricular end diastolic diameter were the only independent predictors of absence of LVRR. Subsequently, based on these three variables, the risk score of absence of LVRR was developed, which showed a high power of discrimination (area under the curve 0,811). As far as we know, this is the first risk score designed to predict absence of LVRR in a cohort of patients without ICD. Therefore, OZPhT in a HFU in patients with HF and reduced LVEF is a good strategy to improve prognosis of patients and to attempt to enhance LVEF prior to consideration of ICD implantation in primary prevention, with a lower mortality than previously reported, but potentially preventable with a wearable defibrillator. In addition, we think that the risk score of absence of LVRR has clinical applicability, as to be able to better select patients who are candidates for OZPhT prior to consideration of ICD implantation in primary prevention.