A cirurgia endoscópica transluminal por orifícios naturais (NOTES) é uma nova modalidade cirúrgica caracterizada pela ausência de incisões cutâneas. Diferentes vias de acesso para a NOTES já foram testadas, porém, existem poucos estudos sobre os efeitos imunomoduladores da via transretal e de sua associação com as células-tronco mesenquimais (MSCs) como adjuvante nos efeitos anti-inflamatórios e na cicatrização retal. Este trabalho objetivou avaliar a exequibilidade da técnica NOTES transretal, os efeitos imunomodulatórios e regenerativos desta abordagem cirúrgica e sua associação com as MSCs em um modelo experimental suíno. A tese foi divida em quatro capítulos sendo que o primeiro trata de uma revisão bibliográfica sobre as vias de acesso para a NOTES e suas implicações. O segundo objetivou testar a exequibilidade da via transretal em três suínos, o que demonstrou ser um acesso alternativo para procedimentos abdominais. O terceiro capítulo avalia a resposta inflamatória da técnica NOTES e da sua associação com MSC derivadas de tecido adiposo. Para isso, 11 suínos foram submetidos a NOTES transretal e distribuídos aleatoriamente em dois grupos: GNOTES e GNOTES+MSC. Amostras de sangue foram coletadas em diferentes tempos para exames de hemograma, albumina, proteína C reativa (PCR) e interleucina- 6 (IL-6). Não houveram alterações entre os grupos quanto aos valores de hemograma, albumina e PCR, sendo que a IL-6 foi indetectável em todos os animais. Histologicamente, foi observado menor quantidade de células inflamatórias no GNOTES+MSC na camada muscular. Estes dados sugerem que tanto a técnica NOTES quanto as MSCs atenuam os efeitos inflamatórios do procedimento. Um prolapso retal ocorrido como complicação da técnica NOTES transretal foi detalhadamente descrito no quarto capítulo. Assim, a técnica NOTES associada ou não às MSCs no sítio da incisão apresenta mínima resposta inflamatória em suínos submetidos à peritoneoscopia transretal. / Natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) is an evolving surgical approach to be performed without skin incisions. Different access sites have been tested, however, studies regarding immunomodulation of the transrectal approach and its association with mesenchymal stem cells (MSC) are still lacking. The viability of transrectal NOTES and the associated effects of MSC local therapy on rectal healing and inflammation were tested in a porcine model. The results of the study are depicted in fours chapters. The first chapter presents a literature review and state-of-the-art on the accesses for NOTES. The subsequent paper describes the transrectal approach performed in three pigs and its viability as an alternative access to abdominal endoscopic procedures. In the third chapter, the evaluation of the inflammatory response with transrectal NOTES and adipose tissue MSC therapy is presented. For that, 11 pigs were either submitted to NOTES only or NOTES with local MSC application. Blood samples, peritoneal fluid, and post-mortem rectal tissue specimens were collected. Total blood count, albumin and C-reactive protein showed no significant differences between groups. Interleukin-6 was undetectable in both groups. Histological evaluations demonstrated less inflammatory cells in the muscular layer of rectum of the animals where NOTES was associated with MSC. A possible lessening of the immune response may be seen with NOTES with or without MSCs; however, the presence of MSC attenuate the local inflammatory reaction in the muscular layer of porcine rectum after transrectal NOTES. A rectal prolapse that occurred after transrectal NOTES in one pig is reported in the last chapter. The transrectal NOTES technique with or without the MSCs at the incision site shows minimal inflammatory response in porcine.

A cirurgia endoscópica transluminal por orifícios naturais (NOTES) é uma nova modalidade cirúrgica caracterizada pela ausência de incisões cutâneas. Diferentes vias de acesso para a NOTES já foram testadas, porém, existem poucos estudos sobre os efeitos imunomoduladores da via transretal e de sua associação com as células-tronco mesenquimais (MSCs) como adjuvante nos efeitos anti-inflamatórios e na cicatrização retal. Este trabalho objetivou avaliar a exequibilidade da técnica NOTES transretal, os efeitos imunomodulatórios e regenerativos desta abordagem cirúrgica e sua associação com as MSCs em um modelo experimental suíno. A tese foi divida em quatro capítulos sendo que o primeiro trata de uma revisão bibliográfica sobre as vias de acesso para a NOTES e suas implicações. O segundo objetivou testar a exequibilidade da via transretal em três suínos, o que demonstrou ser um acesso alternativo para procedimentos abdominais. O terceiro capítulo avalia a resposta inflamatória da técnica NOTES e da sua associação com MSC derivadas de tecido adiposo. Para isso, 11 suínos foram submetidos a NOTES transretal e distribuídos aleatoriamente em dois grupos: GNOTES e GNOTES+MSC. Amostras de sangue foram coletadas em diferentes tempos para exames de hemograma, albumina, proteína C reativa (PCR) e interleucina- 6 (IL-6). Não houveram alterações entre os grupos quanto aos valores de hemograma, albumina e PCR, sendo que a IL-6 foi indetectável em todos os animais. Histologicamente, foi observado menor quantidade de células inflamatórias no GNOTES+MSC na camada muscular. Estes dados sugerem que tanto a técnica NOTES quanto as MSCs atenuam os efeitos inflamatórios do procedimento. Um prolapso retal ocorrido como complicação da técnica NOTES transretal foi detalhadamente descrito no quarto capítulo. Assim, a técnica NOTES associada ou não às MSCs no sítio da incisão apresenta mínima resposta inflamatória em suínos submetidos à peritoneoscopia transretal. / Natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) is an evolving surgical approach to be performed without skin incisions. Different access sites have been tested, however, studies regarding immunomodulation of the transrectal approach and its association with mesenchymal stem cells (MSC) are still lacking. The viability of transrectal NOTES and the associated effects of MSC local therapy on rectal healing and inflammation were tested in a porcine model. The results of the study are depicted in fours chapters. The first chapter presents a literature review and state-of-the-art on the accesses for NOTES. The subsequent paper describes the transrectal approach performed in three pigs and its viability as an alternative access to abdominal endoscopic procedures. In the third chapter, the evaluation of the inflammatory response with transrectal NOTES and adipose tissue MSC therapy is presented. For that, 11 pigs were either submitted to NOTES only or NOTES with local MSC application. Blood samples, peritoneal fluid, and post-mortem rectal tissue specimens were collected. Total blood count, albumin and C-reactive protein showed no significant differences between groups. Interleukin-6 was undetectable in both groups. Histological evaluations demonstrated less inflammatory cells in the muscular layer of rectum of the animals where NOTES was associated with MSC. A possible lessening of the immune response may be seen with NOTES with or without MSCs; however, the presence of MSC attenuate the local inflammatory reaction in the muscular layer of porcine rectum after transrectal NOTES. A rectal prolapse that occurred after transrectal NOTES in one pig is reported in the last chapter. The transrectal NOTES technique with or without the MSCs at the incision site shows minimal inflammatory response in porcine.

A cirurgia endoscópica transluminal por orifícios naturais (NOTES) é uma nova modalidade cirúrgica caracterizada pela ausência de incisões cutâneas. Diferentes vias de acesso para a NOTES já foram testadas, porém, existem poucos estudos sobre os efeitos imunomoduladores da via transretal e de sua associação com as células-tronco mesenquimais (MSCs) como adjuvante nos efeitos anti-inflamatórios e na cicatrização retal. Este trabalho objetivou avaliar a exequibilidade da técnica NOTES transretal, os efeitos imunomodulatórios e regenerativos desta abordagem cirúrgica e sua associação com as MSCs em um modelo experimental suíno. A tese foi divida em quatro capítulos sendo que o primeiro trata de uma revisão bibliográfica sobre as vias de acesso para a NOTES e suas implicações. O segundo objetivou testar a exequibilidade da via transretal em três suínos, o que demonstrou ser um acesso alternativo para procedimentos abdominais. O terceiro capítulo avalia a resposta inflamatória da técnica NOTES e da sua associação com MSC derivadas de tecido adiposo. Para isso, 11 suínos foram submetidos a NOTES transretal e distribuídos aleatoriamente em dois grupos: GNOTES e GNOTES+MSC. Amostras de sangue foram coletadas em diferentes tempos para exames de hemograma, albumina, proteína C reativa (PCR) e interleucina- 6 (IL-6). Não houveram alterações entre os grupos quanto aos valores de hemograma, albumina e PCR, sendo que a IL-6 foi indetectável em todos os animais. Histologicamente, foi observado menor quantidade de células inflamatórias no GNOTES+MSC na camada muscular. Estes dados sugerem que tanto a técnica NOTES quanto as MSCs atenuam os efeitos inflamatórios do procedimento. Um prolapso retal ocorrido como complicação da técnica NOTES transretal foi detalhadamente descrito no quarto capítulo. Assim, a técnica NOTES associada ou não às MSCs no sítio da incisão apresenta mínima resposta inflamatória em suínos submetidos à peritoneoscopia transretal. / Natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) is an evolving surgical approach to be performed without skin incisions. Different access sites have been tested, however, studies regarding immunomodulation of the transrectal approach and its association with mesenchymal stem cells (MSC) are still lacking. The viability of transrectal NOTES and the associated effects of MSC local therapy on rectal healing and inflammation were tested in a porcine model. The results of the study are depicted in fours chapters. The first chapter presents a literature review and state-of-the-art on the accesses for NOTES. The subsequent paper describes the transrectal approach performed in three pigs and its viability as an alternative access to abdominal endoscopic procedures. In the third chapter, the evaluation of the inflammatory response with transrectal NOTES and adipose tissue MSC therapy is presented. For that, 11 pigs were either submitted to NOTES only or NOTES with local MSC application. Blood samples, peritoneal fluid, and post-mortem rectal tissue specimens were collected. Total blood count, albumin and C-reactive protein showed no significant differences between groups. Interleukin-6 was undetectable in both groups. Histological evaluations demonstrated less inflammatory cells in the muscular layer of rectum of the animals where NOTES was associated with MSC. A possible lessening of the immune response may be seen with NOTES with or without MSCs; however, the presence of MSC attenuate the local inflammatory reaction in the muscular layer of porcine rectum after transrectal NOTES. A rectal prolapse that occurred after transrectal NOTES in one pig is reported in the last chapter. The transrectal NOTES technique with or without the MSCs at the incision site shows minimal inflammatory response in porcine.

Introdução: As doenças que envolvem a órbita representam um complexo problema cirúrgico, principalmente as localizadas no ápice orbitário, por onde passam estruturas críticas e um espaço pequeno. O uso do endoscópio por via endonasal para abordagem cirúrgica das lesões do ápice orbitário é uma técnica recente, com poucas citações na literatura. É necessário o estudo de referências anatômicas objetivas que tornem a cirurgia mais segura. Objetivo: Descrever os parâmetros anatômicos utilizados na abordagem cirúrgica endonasal endoscópica, assim como avaliar a concordância entre os hemicrânios do mesmo cadáver e as diferenças conforme o gênero. Casuística e métodos: Estudo anatômico em 30 cadáveres adultos, ambas as fossas nasais foram dissecadas (n=60 hemicrânios). Sob visibilização endoscópica endonasal, realizou-se a dissecção do ápice orbitário. Mensuramos a distância entre a crista etmoidal e o arco coanal para o forame óptico e para a fissura orbitária superior. Os resultados foram registrados na ficha de protocolo do estudo. Resultados: Foram dissecados 30 cadáveres, 60 hemicrânios ou lados. O sexo masculino foi mais prevalente, representando 63,3% dos cadáveres (19/30), enquanto o sexo feminino representou 36,7% (11/30). 43,3% dos cadáveres eram da raça branca (13/30), 20%, pardos (6/30), e 36,7%, negros (11/30). A correlação entre os valores conforme o lado nas seguintes aferições foi observada: Crista etmoidal - Forame óptico, (r=0,748, p=0.0001); Crista etmoidal - Fissura Orbitária Superior (r=0.785, p=0.0001), Arco coanal - Forame óptico (r=0,835, p=0.0001); Arco coanal - Fissura orbitária superior (r=0.820, p=0.0001). Foi obtido um Kappa de 0,444 na avaliação da concordância entre os lados em relação ao posicionamento da artéria etmoidal anterior no forame óptico. Conclusões: A sistematização da abordagem do ápice orbitário facilita seu acesso cirúrgico e a compreensão da anatomia. A crista etmoidal e o arco coanal se mostraram estruturas relevantes e com medidas constantes nos cadáveres estudados. Os valores do coeficiente de correlação de Spearman (r) foram maiores que 0,7, o que revela uma boa correlação entre as medidas dos hemicrânios do mesmo indivíduo. Ao analisarmos a concordância do posicionamento da artéria oftálmica entre os hemicrânios de um mesmo cadáver, podemos observar que a concordância foi moderada, o que representa assimetria e variação de localização da artéria. Ao compararmos as medidas aferidas entre os lados, observou-se que os valores são semelhantes e não houve diferença estatística das distâncias em nenhuma das referências anatômicas propostas para o estudo / Introduction: Diseases that affect the orbit pose a complex surgical challenge, particularly those involving the orbital apex, a small space through which critically important structures course. Endoscopic endonasal approaches to the surgical treatment of orbital apex lesions are a recent technique, with few citations in the literature. Research is still needed into objective anatomic landmarks that can improve surgical safety. Objective: To describe the anatomic landmarks used in endoscopic endonasal surgical approaches and assess agreement between placement of these landmarks in midsagittal sections of cadaver skulls and potential gender differences. Materials and methods: In this anatomic study, the nasal fossae of 30 adult cadavers were dissected (n=60 half-skulls). The orbital apex was dissected under endoscopic endonasal visualization. The distances between the ethmoidal crest and choanal arch to the optic foramen and to the superior orbital fissure were measured and recorded. Results: Overall, 30 cadavers were dissected for a total of 60 half-skulls or sides. The sample was predominantly male (63.3%, 19/30 cadavers); females accounted for the remaining 36.7% (11/30). Regarding skin color, 43.3% of cadavers were white (13/30), 20% were brown (6/30), and 36.7% were black (11/30). The following correlations between measurements according to side were observed: ethmoidal crest to optic foramen, r=0.748 (p=0.0001); ethmoidal crest to superior orbital fissure, r=0.785 (p=0.0001); choanal arch to optic foramen, r=0.835 (p=0.0001); choanal arch to superior orbital fissure, r=0.820 (p=0.0001). Analysis of the agreement of ophthalmic artery location within the optic foramen between skull halves revealed a kappa of 0.444. Conclusions: The approach systematization to the orbital apex will facilitate surgical access and improve understanding of the anatomy. In the cadavers studied in this sample, the ethmoidal crest and choanal arch were relevant structures and exhibited consistent measurements. Spearman correlation coefficients (r) were greater than 0.7, which is indicative of good correlation between measurements obtained in the skull halves of each cadaver. Analysis of the position of the ophthalmic artery in each skull half of the same cadaver revealed moderate agreement, which indicates asymmetry and variation in the location of this artery. Comparison of the measurements obtained in different sides showed similar values, with no statistically significant differences in the distances between any of the proposed anatomic landmarks

Introdução: O estudo dos fatores clínicos associados ao prognóstico da rinossinusite crônica (rsc), seja associada à polipose nasossinusal (RSCcPN) ou não (RSCsPN), ainda é pouco abordado a longo prazo. Objetivo: Avaliar pacientes submetidos à ESS (cirurgia endoscópica nasal, do inglês endoscopic sinus surgery) para o tratamento de RSC no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, entre 1996 e 2006, e correlacionar a recidiva em longo prazo com parâmetros como a extensão da doença, atopia, tabagismo, asma, eosinofilia e doença respiratória exacerbada pela aspirina (DREA). Métodos: Duzentos e um pacientes foram seguidos por um período médio de 12 anos. Os dados clínicos foram levantados, assim como exames de endoscopia nasal, Tomografia Computadorizada (TC), exames séricos, prick test e prova de função pulmonar. O tempo de seguimento pós-operatório foi analisado, sendo considerado fator de mau prognóstico a indicação de novo procedimento cirúrgico. Foi realizada comparação entre os fatores pela curva de Kaplan-Meyer, e pós-teste de Log-rank. Resultados e Discussão: Pacientes com RSCcPN tiveram chance de nova cirurgia três vezes maior do que aqueles sem pólipos nasais, no período seguido. Entre os pacientes com RSCsPN, apenas a asma foi um fator de pior prognóstico significativo, levando à chance de cirurgia 5,5 vezes maior do que os não-asmáticos. Já entre os pacientes com RSCcPN, aqueles com recidiva apresentaram maior extensão da doença à TC antes da primeira cirurgia. Foram ainda considerados fatores significativamente de pior prognóstico nos pacientes com RSCcPN: asma (odds ratio [OR] de 3,2); atopia a fungos (OR de 1,9); eosinofilia periférica (considerada como >500/µL, levando a OR de 1,9); e intolerância ao Ácido Acetil Salicílico (AAS) (DREA, apresentando OR de 2,5). Conclusões: Concluiu-se que a presença de pólipos per se é fator de pior prognóstico, aumentando em três vezes a chance de recorrência cirúrgica. Entre os pacientes com RSCsPN, apenas a asma influenciou o prognóstico. Já naqueles com RSCcPN, a asma, eosinofilia periférica, atopia a fungos e DREA aumentaram significativamente a probabilidade de nova intervenção cirúrgica. / Introduction: The analysis of prognostic factors associated with the recurrence of chronic rhinosinusitis (CRS), either with nasal polyps (CRSwNP) or without (CRSsNP), is still poorly discussed in the literature. Objective: To evaluate the patients that underwent endoscopic sinus surgery (ESS) due to CRS in Clinics Hospital of Ribeirão Preto Medical School, University of São Paulo, between 1996 and 2006, and to correlate the long-term recurrence to clinical factors, such as extensiveness of the disease, atopy, smoking habits, eosinophilia, and Aspirinexacerbated respiratory disease (AERD). Methods: We collected data of 201 patients, who were followed during an average period of 12 years. Clinical data collected were: extensiveness of the disease at endoscopy and at CT scans, prick test, blood exams, and pulmonary function. The follow-up period after surgery was assessed, and the indication of a new surgical procedure was considered as a poor prognostic factor. Comparison between factors was performed by Kaplan-Meyer curve, with Log-rank post-test. Results and discussion: CRSwNP patients were 3 times more likely to need a revisional surgery than CRSsNP during the follow-up period. Only asthma was a significant prognostic factor in patients with CRSsNP, leading to 5.5 times higher chance of recurrence than non-asthmatic patients. Among patients with CRSwNP, patients with recurrence presented, prior to surgery, higher CT scan extension of the disease. Other factors that influenced the prognosis on CRSwNP were: asthma (odds ratio [OR]: 3.2); atopy for fungi (OR: 1.9); peripheral eosinophilia (considered as >500/?L, leading to an OR: 1.9); and ASA intolerance (AERD; OR: 2.5). Conclusions: The presence of polyps were related to poor prognosis per se, leading to a higher chance of surgical recurrence. Among patients with CRSsNP, only asthma influenced the prognosis. Among the patients with CRSwNP, asthma, peripheral eosinophilia, fungi atopy, and AERD significantly increased the likelihood of further surgical intervention.

INTRODUÇÃO. Durante a última década, os avanços tecnológicos, o maior domínio da anatomia e das técnicas operatórias e de reconstrução da base do crânio por via endonasal propiciaram a expansão da cirurgia endoscópica para além dos limites da sela túrcica. O acesso transpterigóideo é uma etapa comum ao acesso as fossas cranianas média e posterior, e o conhecimento da anatomia endoscópica da artéria carótida interna (ACI) é um ponto fundamental e comum a estes acessos. OBJETIVO. Descrever a anatomia endoscópica relacionada ao acesso transpterigóideo e da ACI utilizando um modelo anatômico em cabeças cadavéricas frescas procurando definir os parâmetros seguintes: reparos anatômicos do acesso endoscópico a região supra e infrapetrosa, os limites para exposição endoscópica da ACI, os reparos anatômicos para localização dos seus segmentos lacerum, petroso e parafaríngeo. MÉTODOS. Foi realizado estudo anatômico em 20 espécimes (10 cabeças) de cadáveres frescos. As cabeças foram previamente preparadas com a injeção intravascular de silicone corado para enaltecer as estruturas vasculares (ACI, artéria maxilar e seus ramos e seio cavernoso). Em todos os casos foi realizado o acesso transpterigóideo às regiões supra e infrapetrosa, assim como a fossa infratemporal, e a dissecção endoscópica da ACI. RESULTADOS. A injeção de silicone corado no sistema arterial e venoso proporcionou modelo anatômico adequado para dissecção e documentação do acesso transpterigóideo assim como dos diferentes segmentos da ACI. A dissecção por etapas proporcionou exposição adequada da ACI do seu segmento cavernoso ao parafaríngeo distal. O acesso transpterigóideo forneceu exposição adequada do segmento lacerum da ACI e região suprapetrosa e seus principais reparos anatômicos foram o nervo vidiano, nervos maxilar e mandibular (V2, V3) e gânglio de Gasser. A exposição caudal da ACI (segmentos petroso e parafaríngeo) e região infrapetrosa requer maxilectomia medial para exposição e remoção de todo o processo pterigóideo, seguida pela ressecção da tuba auditiva e do tecido fibrocartilaginoso do forame lacerum. Os principais reparos anatômicos desta etapa foram a tuba auditiva e V3. CONCLUSÃO. Durante o acesso endoscópico à região suprapetrosa, o nervo vidiano, os ramos maxilar e mandibular do nervo trigêmeo (V2 e V3) e o gânglio de Gasser são reparos anatômicos para localização da artéria carótida interna e fossa craniana média. Durante o acesso endoscópico à região infrapetrosa, o tecido fibrocartilaginoso do forame lacerum, a tuba auditiva e o nervo mandibular (V3) são reparos anatômicos para identificação da artéria carótida interna. O acesso endoscópico endonasal por etapas permite acesso à artéria carótida interna extracraniana desde o segmento cavernoso até seu segmento parafaríngeo inferiormente ao nível do assoalho da cavidade nasal. O reparo anatômico para localização do segmento lacerum e porção horizontal do segmento petroso da ACI é o nervo vidiano; para as porções petrosa horizontal junto ao joelho posterior e canal carotídeo os reparos anatômicos são o nervo mandibular (V3), forame oval, tecido fibrocartilaginoso do forame lacerum e a tuba auditiva; para o segmento parafaríngeo os reparos anatômicos são o tronco posterior do nervo mandibular (V3) e a tuba auditiva / INTRODUCTION. During the last decade, the technological advances, the mastery of the anatomy and operative techniques and skull base reconstruction using endonasal approaches have propelled endoscopic surgery for beyond the limits of sella turcica. The transpterygoid approach is a common step of the endoscopic approach to the middle and posterior cranial fossa and knowledge of the endoscopic anatomy of the internal carotid artery (ICA) is a common and paramount point to these approaches. OBJECTIVE. Describe the endoscopic anatomy related to the transpterygoid approach and ICA using an anatomical model with fresh human cadaveric heads to define: anatomical landmarks related to the endoscopic supra and infrapetrous areas approach, limits for endoscopic exposure of the ICA, anatomical endoscopic landmarks to lacerum, petrous and parapharyngeal ICA segments. METHODS. An anatomical study was performed using 20 specimens (10 heads) of fresh cadaveric heads. The heads were previously prepared with the injection of colored silicone to enhance the vascular structures (ICA, maxillary artery and its branches and cavernous sinus). In all cases we performed the transpterygoid approach to the supra and infrapetrous areas, as well as the infratemporal fossa, and the endoscopic dissection of the ICA. RESULTS. The injection of colored silicone in the arterial and venous system provided an adequate anatomical model for dissection and documentation of the transpterygoid approach as well as the different segments of the ICA. A stepwise dissection provided adequate exposure of the ICA from its cavernous to the distal parapharyngeal segment. The transpterygoid approach provided adequate exposure of the lacerum segment of the ICA and suprapetrous area and the landmarks were the vidian nerve, maxillary and mandibular nerves (V2, V3) and the Gasserian ganglion. Exposure of the caudal ICA (petrous and parapharyngeal) and the infrapetrous area required a medial maxillectomy for exposure and resection of the entire pterygoid process, followed by the Eustachian tube and the fibrocartilaginous tissue of the foramen lacerum. The main anatomical landmarks to this step were V3 and the Eustachian tube. CONCLUSION. During the endoscopic approach to the suprapetrous area, the vidian nerve, the maxillary and mandibular divisions of the trigeminal nerve (V2, V3) and the Gasserian ganglion are the anatomical landmarks to the internal carotid artery and middle cranial fossa. During the endoscopic approach to the infrapetrous area, the fibrocartilaginous tissue of the foramen lacerum, the Eustachian tube and V3 are the landmarks to the internal carotid artery. A stepwise endoscopic endonasal approach provided access to the extracranial internal carotid artery from its cavernous to the parapharyngeal segment down to the level of the nasal fossa floor. The anatomical landmark to the lacerum and horizontal petrous segments of the internal carotid artery is the vidian nerve; to the horizontal petrous segment before the posterior bend and carotid canal, the anatomical landmarks are the mandibular nerve (V3), foramen ovale, fibrocartilaginous tissue of the foramen lacerum and the Eustachian tube; to the parapharyngeal segment, the anatomical landmarks are the posterior trunk of the mandibular nerve (V3) and the Eustachian tube

A perfuração gástrica por endoscopia é a consequência de alguns de seus procedimentos, e atualmente, com o advento das cirurgias endoscópicas translumenais por orifícios naturais, um meio de manipulação dos órgãos abdominais. Esse é o motivo pelo qual os endoscopistas estão procurando um reparo endoscópico seguro. O objetivo foi avaliar a factibilidade e os resultados do fechamento da abertura gástrica similar àquelas realizadas nos procedimentos cirúrgicos endoscópicos translumenais por orifícios naturais utilizando-se o T-Tag associado à câmara plástica protetora. Sob anestesia geral, dez porcos Landrace foram submetidos a uma perfuração gástrica calibrada em 18 mm de diâmetro. A abertura foi fechada pelo novo método apresentado, composto de fios cirúrgicos conectados em uma âncora metálica (T-Tag) posicionados pela parede gástrica através de uma agulha. Uma câmara protetora plástica foi adaptada à extremidade distal do endoscópio para proteger os órgãos abdominais adjacentes da punção da agulha fora do estômago. Seis dispositivos T-Tag foram posicionados na maioria dos casos e os fios atados com um apertador de nó metálico endoscópico formando três pontos de sutura. O teste de vazamento foi realizado com uma pinça endoscópica e distensão da câmara gástrica com ar. Os animais receberam líquidos no mesmo dia do procedimento. Uma dose de antibiótico diária por dois dias foi administrada. Nenhuma complicação foi detectada no período pós-operatório. Um mês depois, a endoscopia revelou a presença de cicatriz em todos os animais, e a maioria apresentava materiais da sutura aderidos à superfície mucosa da região. A região do antro gástrico apresentava poucas aderências identificadas na laparotomia realizada no mesmo momento. O reparo endoscópico utilizando o T-Tag e a câmara protetora plástica é factível, fácil de ser realizada e seguro. São necessários estudos adicionais para mostrar o real valor desse tipo de procedimento / The endoscopic gastric perforation is a consequence of some endoscopic procedures and now a way to manage abdominal organs. This is the reason why endoscopists are studying a safe endoscopic repair. The objective was to evaluate feasibility and results of the gastric opening closure similar to those performed in natural orifice translumenal endoscopic surgery procedures using T-Tag associated with the plastic protection chamber. Ten Landrace pigs underwent a gastric perforation of 1.8 cm in diameter under general anesthesia. The opening was repaired with stitch assembled in a T-Tag anchor placed through the gastric wall with a needle. A plastic transparent chamber, adapted to the endoscope tip protected the abdominal organs from the needle puncture outside the stomach. Six T-Tags were placed in most cases and the stitches were tied with a metallic tie-knot, forming three sutures. The leakage test was performed with a forceps and by air distention. The animals received liquids in the same operative day. One daily shot antibiotic during two days was used. No complication was detected in the postoperative course. One month later the endoscopy revealed a scar in all animals, and the majority of these with suture material. The antral anterior gastric wall was clear with few adhesions in the laparotomy performed in the same time. The endoscopic repair using T-Tag and a protector chamber is feasible, easy to perform and safe. Further studies are needed to show the real value of this kind of procedure

A perfuração gástrica por endoscopia é a consequência de alguns de seus procedimentos, e atualmente, com o advento das cirurgias endoscópicas translumenais por orifícios naturais, um meio de manipulação dos órgãos abdominais. Esse é o motivo pelo qual os endoscopistas estão procurando um reparo endoscópico seguro. O objetivo foi avaliar a factibilidade e os resultados do fechamento da abertura gástrica similar àquelas realizadas nos procedimentos cirúrgicos endoscópicos translumenais por orifícios naturais utilizando-se o T-Tag associado à câmara plástica protetora. Sob anestesia geral, dez porcos Landrace foram submetidos a uma perfuração gástrica calibrada em 18 mm de diâmetro. A abertura foi fechada pelo novo método apresentado, composto de fios cirúrgicos conectados em uma âncora metálica (T-Tag) posicionados pela parede gástrica através de uma agulha. Uma câmara protetora plástica foi adaptada à extremidade distal do endoscópio para proteger os órgãos abdominais adjacentes da punção da agulha fora do estômago. Seis dispositivos T-Tag foram posicionados na maioria dos casos e os fios atados com um apertador de nó metálico endoscópico formando três pontos de sutura. O teste de vazamento foi realizado com uma pinça endoscópica e distensão da câmara gástrica com ar. Os animais receberam líquidos no mesmo dia do procedimento. Uma dose de antibiótico diária por dois dias foi administrada. Nenhuma complicação foi detectada no período pós-operatório. Um mês depois, a endoscopia revelou a presença de cicatriz em todos os animais, e a maioria apresentava materiais da sutura aderidos à superfície mucosa da região. A região do antro gástrico apresentava poucas aderências identificadas na laparotomia realizada no mesmo momento. O reparo endoscópico utilizando o T-Tag e a câmara protetora plástica é factível, fácil de ser realizada e seguro. São necessários estudos adicionais para mostrar o real valor desse tipo de procedimento / The endoscopic gastric perforation is a consequence of some endoscopic procedures and now a way to manage abdominal organs. This is the reason why endoscopists are studying a safe endoscopic repair. The objective was to evaluate feasibility and results of the gastric opening closure similar to those performed in natural orifice translumenal endoscopic surgery procedures using T-Tag associated with the plastic protection chamber. Ten Landrace pigs underwent a gastric perforation of 1.8 cm in diameter under general anesthesia. The opening was repaired with stitch assembled in a T-Tag anchor placed through the gastric wall with a needle. A plastic transparent chamber, adapted to the endoscope tip protected the abdominal organs from the needle puncture outside the stomach. Six T-Tags were placed in most cases and the stitches were tied with a metallic tie-knot, forming three sutures. The leakage test was performed with a forceps and by air distention. The animals received liquids in the same operative day. One daily shot antibiotic during two days was used. No complication was detected in the postoperative course. One month later the endoscopy revealed a scar in all animals, and the majority of these with suture material. The antral anterior gastric wall was clear with few adhesions in the laparotomy performed in the same time. The endoscopic repair using T-Tag and a protector chamber is feasible, easy to perform and safe. Further studies are needed to show the real value of this kind of procedure

INTRODUÇÃO. Durante a última década, os avanços tecnológicos, o maior domínio da anatomia e das técnicas operatórias e de reconstrução da base do crânio por via endonasal propiciaram a expansão da cirurgia endoscópica para além dos limites da sela túrcica. O acesso transpterigóideo é uma etapa comum ao acesso as fossas cranianas média e posterior, e o conhecimento da anatomia endoscópica da artéria carótida interna (ACI) é um ponto fundamental e comum a estes acessos. OBJETIVO. Descrever a anatomia endoscópica relacionada ao acesso transpterigóideo e da ACI utilizando um modelo anatômico em cabeças cadavéricas frescas procurando definir os parâmetros seguintes: reparos anatômicos do acesso endoscópico a região supra e infrapetrosa, os limites para exposição endoscópica da ACI, os reparos anatômicos para localização dos seus segmentos lacerum, petroso e parafaríngeo. MÉTODOS. Foi realizado estudo anatômico em 20 espécimes (10 cabeças) de cadáveres frescos. As cabeças foram previamente preparadas com a injeção intravascular de silicone corado para enaltecer as estruturas vasculares (ACI, artéria maxilar e seus ramos e seio cavernoso). Em todos os casos foi realizado o acesso transpterigóideo às regiões supra e infrapetrosa, assim como a fossa infratemporal, e a dissecção endoscópica da ACI. RESULTADOS. A injeção de silicone corado no sistema arterial e venoso proporcionou modelo anatômico adequado para dissecção e documentação do acesso transpterigóideo assim como dos diferentes segmentos da ACI. A dissecção por etapas proporcionou exposição adequada da ACI do seu segmento cavernoso ao parafaríngeo distal. O acesso transpterigóideo forneceu exposição adequada do segmento lacerum da ACI e região suprapetrosa e seus principais reparos anatômicos foram o nervo vidiano, nervos maxilar e mandibular (V2, V3) e gânglio de Gasser. A exposição caudal da ACI (segmentos petroso e parafaríngeo) e região infrapetrosa requer maxilectomia medial para exposição e remoção de todo o processo pterigóideo, seguida pela ressecção da tuba auditiva e do tecido fibrocartilaginoso do forame lacerum. Os principais reparos anatômicos desta etapa foram a tuba auditiva e V3. CONCLUSÃO. Durante o acesso endoscópico à região suprapetrosa, o nervo vidiano, os ramos maxilar e mandibular do nervo trigêmeo (V2 e V3) e o gânglio de Gasser são reparos anatômicos para localização da artéria carótida interna e fossa craniana média. Durante o acesso endoscópico à região infrapetrosa, o tecido fibrocartilaginoso do forame lacerum, a tuba auditiva e o nervo mandibular (V3) são reparos anatômicos para identificação da artéria carótida interna. O acesso endoscópico endonasal por etapas permite acesso à artéria carótida interna extracraniana desde o segmento cavernoso até seu segmento parafaríngeo inferiormente ao nível do assoalho da cavidade nasal. O reparo anatômico para localização do segmento lacerum e porção horizontal do segmento petroso da ACI é o nervo vidiano; para as porções petrosa horizontal junto ao joelho posterior e canal carotídeo os reparos anatômicos são o nervo mandibular (V3), forame oval, tecido fibrocartilaginoso do forame lacerum e a tuba auditiva; para o segmento parafaríngeo os reparos anatômicos são o tronco posterior do nervo mandibular (V3) e a tuba auditiva / INTRODUCTION. During the last decade, the technological advances, the mastery of the anatomy and operative techniques and skull base reconstruction using endonasal approaches have propelled endoscopic surgery for beyond the limits of sella turcica. The transpterygoid approach is a common step of the endoscopic approach to the middle and posterior cranial fossa and knowledge of the endoscopic anatomy of the internal carotid artery (ICA) is a common and paramount point to these approaches. OBJECTIVE. Describe the endoscopic anatomy related to the transpterygoid approach and ICA using an anatomical model with fresh human cadaveric heads to define: anatomical landmarks related to the endoscopic supra and infrapetrous areas approach, limits for endoscopic exposure of the ICA, anatomical endoscopic landmarks to lacerum, petrous and parapharyngeal ICA segments. METHODS. An anatomical study was performed using 20 specimens (10 heads) of fresh cadaveric heads. The heads were previously prepared with the injection of colored silicone to enhance the vascular structures (ICA, maxillary artery and its branches and cavernous sinus). In all cases we performed the transpterygoid approach to the supra and infrapetrous areas, as well as the infratemporal fossa, and the endoscopic dissection of the ICA. RESULTS. The injection of colored silicone in the arterial and venous system provided an adequate anatomical model for dissection and documentation of the transpterygoid approach as well as the different segments of the ICA. A stepwise dissection provided adequate exposure of the ICA from its cavernous to the distal parapharyngeal segment. The transpterygoid approach provided adequate exposure of the lacerum segment of the ICA and suprapetrous area and the landmarks were the vidian nerve, maxillary and mandibular nerves (V2, V3) and the Gasserian ganglion. Exposure of the caudal ICA (petrous and parapharyngeal) and the infrapetrous area required a medial maxillectomy for exposure and resection of the entire pterygoid process, followed by the Eustachian tube and the fibrocartilaginous tissue of the foramen lacerum. The main anatomical landmarks to this step were V3 and the Eustachian tube. CONCLUSION. During the endoscopic approach to the suprapetrous area, the vidian nerve, the maxillary and mandibular divisions of the trigeminal nerve (V2, V3) and the Gasserian ganglion are the anatomical landmarks to the internal carotid artery and middle cranial fossa. During the endoscopic approach to the infrapetrous area, the fibrocartilaginous tissue of the foramen lacerum, the Eustachian tube and V3 are the landmarks to the internal carotid artery. A stepwise endoscopic endonasal approach provided access to the extracranial internal carotid artery from its cavernous to the parapharyngeal segment down to the level of the nasal fossa floor. The anatomical landmark to the lacerum and horizontal petrous segments of the internal carotid artery is the vidian nerve; to the horizontal petrous segment before the posterior bend and carotid canal, the anatomical landmarks are the mandibular nerve (V3), foramen ovale, fibrocartilaginous tissue of the foramen lacerum and the Eustachian tube; to the parapharyngeal segment, the anatomical landmarks are the posterior trunk of the mandibular nerve (V3) and the Eustachian tube

Espera-se redução das complicações cirúrgicas quando lesões localizadas na junção craniovertebral (JCV) são operadas pelo acesso cirúrgico endoscópico transnasal ao invés do acesso transoral. Entretanto, não se sabe ainda qual seria o maior alcance inferior da abordagem transnasal e também qual seria o melhor método para prever o limite de exposição no planejamento pré-operatório. No presente estudo, o alcance à JCV foi definido no período intraoperatório com neuronavegação em 10 pacientes operados pela via transnasal. O limite anatômico obtido foi comparado com as linhas nasopalatina e palatina. A linha nasopalatina mostrou ser o melhor método para prever o alcance inferior à JCV. / It is expected reduction of surgical complications when craniovertebral junction pathologies are operated using the endoscopic transnasal approach instead of the transoral approach. However, it is yet unclear what is the lower extent of the transnasal approach and which method is better to predict this lower limit in preoperative planning. This study evaluates the inferior exposure of craniocervical junction in 10 patients operated through the transnasal approach using neuronavigation. The intraoperative anatomical limit was compared to nasopalatine and palatine lines. The nasopalatine line predicts more accurately the inferior limit of the transnasal approach.