Introduction : Le cadre de la gouvernance clinique a été développé afin d’atteindre de hauts standards de qualité de soins et de services, en conjuguant les notions d’amélioration continue de la qualité, d’excellence clinique et d’imputabilité corporative. La présente démarche doctorale avait pour objectif de comprendre le processus d’institutionnalisation de la gouvernance clinique dans un centre de réadaptation. Méthodologie : Une synthèse méta-narrative de 65 documents répertoriés dans 4 bases de données bibliographiques sur la conceptualisation et la mise en œuvre de la gouvernance clinique a été menée. Une étude qualitative de cas unique a été menée dans un centre de réadaptation en déficience intellectuelle et en troubles du spectre de l’autisme, au Québec (Canada). En mobilisant les cinq construits du cadre conceptuel basé sur théorie du processus de normalisation (cohérence, participation cognitive, action collective, suivi réflexif et contexte organisationnel), une analyse thématique des entrevues individuelles auprès de 22 participants (5 administrateurs, 11 gestionnaires et 6 cliniciens) et de 3 groupes de discussion auprès de 8 cliniciens et de 4 proches d’usagers a été menée. Enfin, une analyse d’une centaine de documents administratifs du Centre a été effectuée. Résultats : L’analyse de la littérature a permis de constater que le cadre de la gouvernance clinique est un concept en évolution et encore perçu comme une avenue intéressante pour l’amélioration de la qualité des soins. Toutefois, la confusion autour de sa définition et de sa conceptualisation ainsi que les difficultés de sa mise en œuvre demeurent des enjeux pour les organisations. Par la mobilisation du cadre de gouvernance clinique, la haute direction du centre de réadaptation à l’étude a souhaité systématiser le processus d’amélioration continue de la qualité des services offerts aux usagers et à leurs proches par l’adoption des bonnes pratiques de gouvernance. Ce virage a été bien reçu par les administrateurs et les gestionnaires, résultant sur une participation active et un fort engagement aux activités de leur part. La complexité du cadre et l’absence d’implication des cliniciens dans le processus de mise en œuvre ont créé chez ces derniers une appréhension quant à l’apport de la gouvernance clinique pour la pratique clinique et le bien-être des usagers. Les cliniciens ont dénoncé l’absence d’arrimage entre la théorie et les réalités de la pratique clinique ; la grande vitesse d’implantation et une approche décisionnelle de type top-down comme des enjeux de l’institutionnalisation de la gouvernance clinique. Pour les gestionnaires, les défis ont été la mise en place des moyens de communication efficaces ; l’arrimage des mécanismes de gestion et la disponibilité des ressources humaines. Pour les administrateurs, l’enjeu principal a été l’instabilité des contextes organisationnels interne et externe qui a ralenti la mise en œuvre et freiné l’élaboration d’un processus évaluatif. Conclusion : L’institutionnalisation de la gouvernance clinique dans les établissements non hospitaliers offrant des services sociaux passe par la valorisation de ce concept comme un projet commun au bénéfice de l’usager en vue de renforcer la participation et l’engagement de tous et l’adoption d’une approche de partenariat entre les usagers, leurs proches et les autres acteurs de l’organisation. / Introduction: Clinical governance framework was developed in order to achieve high standards of quality of care and services, by combining the concepts of continuous quality improvement, clinical excellence and corporate accountability. The aim of this doctoral thesis was to understand the implementation process of clinical governance in a rehabilitation center. Methods: A meta-narrative synthesis on the conceptualization and implementation of clinical governance was conducted. 65 tittles screened in 4 international databases were analysing. A qualitative single case study was conducted in a rehabilitation center for intellectual disabilities and autism spectrum disorders, in Quebec (Canada). By mobilizing the five constructs of the conceptual framework based on normalization process theory (coherence, cognitive participation, collective action, reflexive monitoring and organizational context), a thematic analysis of individual interviews with 22 participants (5 administrators, 11 managers and 6 clinicians) and tree focus groups with 8 clinicians and 4 relatives of users were conducted. Finally, an analysis of around hundred administrative documents from the Center was conducted. Results: The literature revealed that the clinical governance framework is an evolving concept and still seen as an interesting avenue for improving the quality of care. However, confusion over its definition and conceptualization, and the difficulties of its implementation remain challenges for organizations. By mobilizing the clinical governance framework, the senior management of the rehabilitation center under study wished to systematize the process of continuous improvement of quality of services offered to users and their families, by adopting good governance practices. This shift was well received by administrators and managers, resulting in active participation and a strong commitment to activities. The complexity of the framework and the absence of involvement of clinicians in the implementation process have created in them an apprehension regarding the contribution of clinical governance to clinical practice and the well-being of users. Clinicians have criticized the lack of alignment between theory and the realities of clinical practice; the high speed of implementation and a top-down decision-making approach as issues of the implementation of clinical governance. For managers, the challenges have been the establishment of effective communications; the alignment of management mechanisms and the availability of human resources. For administrators, the main issue was the instability of the internal and external organizational contexts which slowed down the implementation and the development of an evaluation plan. Conclusion: The implementation of clinical governance in non-hospital facility requires the promotion of this concept as a joint project for the benefit of the user with a view to strengthening the participation and commitment of all and the adoption of a partnership approach between users, caregivers and other actors in the organization.

Les personnes SDF et leurs chiens restent à la marge de la majorité des dispositifs sociaux et sont l’objet d’un contre-transfert social généralement négatif. L’objectif de ce travail est de comprendre pourquoi certaines personnes ont des chiens dans la rue. En s’appuyant sur un référentiel psychanalytique, cette recherche se fonde sur les discours d’acteurs rencontrés sur le terrain et sur des entretiens semi-directifs réalisés auprès de neuf SDF possédant au moins un chien, rencontrés au sein d’un CAARUD et d’un CHRS. Les entretiens ont été traités à l’aide de l’analyse de contenu (Bardin, 1977 ; Castarède, 1983) et d’une analyse clinique de cas (Castro, 2005 ; Pedinielli, 2005). Les résultats soulèvent un paradoxe. D’une part, le chien apparaît notamment comme un support d’étayage aux besoins du moi (Roussillon, 2008a); comme un objet de relation (Gimenez, 2002) et la relation à l’animal comme une voie d’accès à l’aire transitionnelle (Winnicott, 1971b) où œuvrent les processus d’identification projective normale et d’identification introjective (Bion, 1962, 1967). D’autre part, cette relation peut incarner une défense psychique contre une souffrance psychosociale et une stratégie de survie conduisant, paradoxalement, ces personnes à se suradapter à leurs conditions de vie délétères sans pouvoir le penser. Seules une véritable préoccupation sociétale et des prises en charges adaptées pourront soutenir le chien comme un moyen par lequel le sujet peut négocier sa souffrance psychique, son identité et développer sa subjectivité. Comprendre cette relation implique par ailleurs une approche en santé mentale, soucieuse des ressources du sujet et de son environnement. / Homeless people and their dogs remain on the fringe of most social structures and are subject to a generally negative social counter-transference. This study aims at a better understanding of why some people living on the street have a dog. Within a psychoanalytical frame of reference, this research is based on speeches of actors encountered on the field and includes semi-directive interviews conducted on nine homeless people possessing at least one dog encountered in a CAARUD and a CHRS. A content analysis (Bardin, 1977; Castarède, 1983; Pedinielli, 2009) was conducted on all these interviews. The nine dog owners were each object of a clinical case study (Castro, 2005; Pedinielli, 2005; Schauder, 2012; Thurin, 2012). The results showed a paradox. On the one hand, the dog appeared as a way of supporting the needs of the ego (Roussillon, 2008a) and as an object of relation (Gimenez, 2002). Similarly the relationship with the animal appeared as a means of gaining access to the transitional area (Winnicott, 1971b) where processes of normal projective identification and introjective identification develop (Bion, 1962, 1967). On the other hand, this relationship may embody a psychic defense against psychosocial suffering and a survival strategy paradoxically leading these people to unconsciously over-adapt to their nefarious living conditions. Only real societal concern and appropriate care can support the dog as a way for the subject to become a real subject and for him a way to soothe the psychical pain and shore up his identity. Understanding this relationship also implies using a mental health approach, taking into account the resources of the subject and his environment.

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Le but de ce mémoire est de mieux comprendre le rôle joué par la spiritualité dans l’expérience de rétablissement d’un trouble mental. Pour y répondre, une analyse phénoménologique d’entretiens individuels réalisés auprès de trois personnes en rétablissement d’un trouble mental a été effectuée. Une analyse d’un entretien de groupe focalisé auprès de quatre travailleuses sociales a été effectuée afin de décrire et comprendre la considération de la spiritualité dans leur pratique. La structure générale de l’expérience de la spiritualité des participantes en rétablissement s’énonce en deux points, soit : une expérience d’union à soi-même et à un Autre perçu comme plus grand que soi et une expérience de transformation de soi. Les travailleuses sociales perçoivent l’importance de la dimension spirituelle dans l’accompagnement de leurs clients, mais révèlent leurs limites dans sa considération. Les similitudes et les divergences des entretiens avec ces deux groupes sont discutées et des recommandations sont émises. MOTS-CLÉS : spiritualité, rétablissement, trouble mental, phénoménologie, travail social, groupe focalisé. / This report aims to encourage a better understanding of the role played by spirituality in recovery from a mental disorder. A phenomenological analysis of individual interviews was conducted with three people engaged in the recovery process. An analysis of a focus group interview with four social workers was also performed to describe and understand the consideration of spirituality in practice. The general structure of the participants’ experience in the recovery process is presented via two points to reveal that spirituality is the experience of union between “oneself” and the “other” as well as being an experience of self-transformation. Social workers understand the importance of spirituality when providing support for their clients but it also has its limits. The similarities and the differences between these two groups are discussed and recommendations are made. KEYWORDS: spirituality, recovery, mental disorder, phenomenology, social work, focus groups.

En 2015, les lois provinciales 10 et 20, portant respectivement sur la réforme du réseau de la santé et des services sociaux et sur l’accès aux services de médecine de famille, ont mené à plusieurs actions. L’une d’entre elles visait à intégrer aux groupes de médecine familiale (GMF) des médecins spécialistes et des professionnels de la santé qui permettraient à la clientèle de bénéficier d’une plus grande gamme de soins généraux et de consultations spécialisées, sous unmême toit. D’un point de vue architectural, les locaux des cliniques médicales n’ont pas été conçus à l’origine pour recevoir ces nouvelles ressources. Des rénovations et des agrandissements, voire des relocalisations dans plusieurs cas, ont été et continueront d’être nécessaires. Ce contexte de renouvellement constitue une opportunité unique pour réfléchir à la manière de mieux adapter l’architecture des GMFaux soins et services reçus par une clientèle de plus en plus âgée avec l’augmentation de l’espérance de vie et l’arrivée des premiers baby-boomers dans la catégorie d’âge des 70 ans en 2016. C’est dans ce contexte que ce projet de recherche vise à produire un guide de conception architecturale pour assister les architectes et les gestionnaires dans la rénovation et l’aménagement de cliniques médicales de type GMF mieux adaptés aux besoins d’une clientèle vieillissante. Cet objectif s’inscrit dans une démarche de programmation architecturale faisant appel à des connaissances pratiques issues de l’évaluation post-occupationnelle et à des données probantes tirées d’écrits scientifiques. Plus spécifiquement, un portrait du cadre bâti de l’ensemble des GMF de la Capitale-Nationale ainsi que l’évaluation du fonctionnement de trois d’entre eux aident à comprendre la réalité québécoise. Deux groupes de discussion avec des aînés concernant leur expérience de fréquentation de cliniques médicales et leur évaluation de propositions architecturales complètent la base de données. Les résultats découlant de l’analyse croisée de ces données ont permis d’identifier différents enjeux architecturaux et d’élaborer une première version de guide de conception pour ces milieux en matière de localisation sur le territoire, d’insertion dans des types de bâti, d’accessibilité ainsi que d’aménagement intérieur. / In 2015, the Ministry of Healthcare and Social Services, in the province of Quebec (Canada), issued two laws concerning the reform of the primary healthcare system in order to improve access to family medicine services, which led to several actions. One of these actions aim at bringing together healthcare specialists and family doctors inside the same clinics to offer both general care and specialized consultations. However, most clinics were not designed to offer a wide array of services neither to address the specific needs of a growing aging population. From an architectural point of view, this situation causes complex design issues, leading to renovations, additions and even resettlements. Therefore, this context of renewal represents an opportunity to explore ways for better adapting clinics’ architecture to the needs of an aging population with a growing life expectancy and number with the coming of the baby boomers at the age of 70 years old in 2016. This research aims to produce architectural guidelines to support architects and building managers in the planning and design of these clinics. Following an architectural programming approach, the research project integrates evidence-based and practice-based knowledge coming from post-occupancy evaluations and scientific literature. Thus, a regional overview of the built environment was conducted as well as the evaluation of three clinics concerning their layout and operation. Two focus groups of elderly concerning their experience of clinical visits and their opinion about architectural propositions complete the database.The ensuing results of such analysis appear as a set of design guidelines, structured within various issues, relating to the geographical the localization of clinics, their establishment on a parcel and its accessibility, as well asthe layout and the design qualities sought for every premises found in that type of facility.

Le paludisme grave de l’enfant est une maladie potentiellement mortelle dans de nombreuses zones tropicales et subtropicales. Sa prise en charge nécessite des moyens coûteux et pèse lourdement sur l’économie des ménages. En République Démocratique du Congo, les ménages sont obligés de débourser directement les frais de prise en charge, faute de la quasi-inexistence de la sécurité sociale. En dépit de la conférence d’Abidjan 2001, demandant aux chefs d’Etats africains de consacrer 15% des budgets nationaux à la santé, le budget alloué à la santé en RDC reste faible. La charge financière s’est transférée graduellement sur les ménages qui sont paupérisés à l’extrême. La subvention de l’Etat seule ne suffit plus à subvenir aux besoins de la population. <p>Objectifs et hypothèses.<p>Les hypothèses suivantes ont été posées:<p>-\ / Doctorat en Sciences de la santé publique / info:eu-repo/semantics/nonPublished