Essai doctoral présenté à la Faculté des arts et des sciences en vue de l’obtention du grade de Docteur en psychologie, option psychologie clinique (D.Psy.)

Les conséquences à la fois physiques et psychologiques du diagnostic de cancer et de ses traitements ont rendu nécessaire le développement et l’adaptation en oncologie des interventions psychologiques existantes. Parallèlement à cet intérêt est apparue la nécessité d’évaluer l’efficacité des interventions proposées. L’objectif de ce travail de thèse est d’optimiser l’évaluation et la prise en charge de la régulation émotionnelle des patientes durant le début de la période de rémission d’un cancer du sein à travers l’élaboration et la réalisation d’une étude cas-témoins et d’une étude randomisée contrôlée. L’étude cas-témoins a pour objectif d’identifier et de mieux comprendre les facteurs psychologiques qui contribuent à des niveaux cliniques de peur de la récidive du cancer. Les résultats de cette étude nous invitent à être attentifs à l’intolérance à l’incertitude et à l’inquiétude dans l’évaluation et dans la prise en charge de la peur de la récidive du cancer des patientes. L’étude randomisée contrôlée a pour objectif d’évaluer l’efficacité d’une brève intervention psychologique de groupe promouvant la régulation émotionnelle et l’autorégulation et reposant sur des techniques cognitivo-comportementales, d’hypnose et de psychologie positive chez des patientes qui présentent des niveaux cliniques de symptômes psychologiques. Les résultats de cette étude mettent en évidence l’efficacité à court terme et à moyen terme de l’intervention sur la régulation émotionnelle et sur les symptômes psychologiques des patientes. Face à des déclencheurs liés au cancer, les patientes rapportent des émotions négatives d’intensité moindre. Elles présentent également une réduction de leurs niveaux de détresse émotionnelle, de pensées intrusives et d’inquiétude. Les résultats démontrent par ailleurs que l’intervention psychologique de groupe, même brève, permet de promouvoir l’acquisition et l’utilisation de stratégies de régulation émotionnelle plus adaptatives face à des déclencheurs liés au cancer et de se confronter attentionnellement à ces derniers tout en expérimentant moins d’inconfort psychologique. L’utilisation de stratégies de régulation émotionnelle adaptatives, la capacité de se confronter à des déclencheurs liés au cancer et la diminution de l’inconfort psychologique face à ces derniers sont associées à des processus actifs qui se reflètent par une activation physiologique. Les résultats démontrent la faisabilité, l’acceptabilité et l’efficacité d’une telle intervention et nous encouragent à poursuivre le développement d’interventions psychologiques intensives de groupe visant à améliorer la régulation émotionnelle et l’autorégulation des patientes présentant des niveaux cliniques de symptômes psychologiques en début de période de rémission d’un cancer du sein. / Doctorat en Sciences psychologiques et de l'éducation / info:eu-repo/semantics/nonPublished

Parmi les diagnostics de troubles anxieux auprès de la population ayant une déficience intellectuelle (DI), le trouble d’anxiété de séparation figure parmi les plus fréquents. Près de 30 à 50 % des personnes avec une déficience intellectuelle (DI) présentent également un trouble de santé mentale en comorbidité, dont les troubles anxieux. Sachant que la prévalence de la DI est de 1,0 % à 2,6 % de la population du Québec, il semble pertinent d’offrir des services adaptés à leurs besoins particuliers. Pourtant, la grande majorité des recherches portant sur des interventions pour réduire les symptômes anxieux auprès d’une population ayant un trouble neurodéveloppemental, tel que le trouble du spectre de l’autisme (TSA), exclut les participants ayant une DI. Pour répondre à ce besoin, ce projet de recherche visait à évaluer l’efficacité d’un programme d’intervention auprès d’un parent d’un enfant âgé de 8 ans ayant une DI et un trouble d’anxiété de séparation. Dans le cadre d’un devis à cas unique de type AB, nous avons mesuré les comportements anxieux tout au long du programme d’intervention mis en place. Les résultats montrent que certains symptômes anxieux ont diminué suivant l’implantation par le parent de stratégies cognitivo-comportementales. D’autres études devront être effectuées afin d’explorer davantage l’efficacité de ce programme. / Among the diagnoses of anxiety disorders in the population with intellectual disabilities (ID), separation anxiety disorder is the most common. About 30 to 50% of people with intellectual disabilities (ID) also have a comorbid mental health problem, including anxiety disorders. Knowing that the prevalence of the disease is from 1.0% to 2.6% of the population of Quebec, it seems relevant to offer services tailored to their specific needs. Yet, the vast majority of research has been done on interventions to reduce the symptoms of the population with a neurodevelopmental disorder, such as the autism spectrum disorder (ASD), excludes participants with an ID. To address this need, this research project was designed to evaluate the effectiveness of an intervention program with a parent of an 8-year-old child with ID and separation anxiety disorder. As part of a single-case AB type design, we measured anxiety behaviors throughout the intervention program set up. The results show that some anxiety symptoms have decreased following the parent's implementation of cognitive-behavioral strategies. Other studies should be done to explore the effectiveness of the program.

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Le trouble d’anxiété généralisée (TAG) demeure l'un des troubles anxieux les plus courants chez les personnes âgées. Bien qu'il existe des traitements pharmacologiques et psychologiques efficaces, des études suggèrent que le TAG soit sous-traité chez les personnes âgées puisque l’accès à la thérapie leur serait plus difficile. Afin d’augmenter l’accessibilité, des auto-traitements guidés permettant à la personne d’apprendre de manière autonome, à domicile, ont été développés. Toutefois, les recherches antérieures soulignent la nécessité d’examiner les variables prédictives pour déterminer qui bénéficie de ces traitements auto-guidés, considérant le peu d’informations disponibles sur les individus bénéficiant de telles interventions. De plus, l'efficacité à long terme des auto-traitements guidés n'a pas encore été démontrée de manière concluante. Ce problème est d'autant plus important chez les personnes âgées. Il est donc essentiel, pour une bonne application clinique, d'acquérir des connaissances sur les prédicteurs de résultats afin d’identifier les personnes susceptibles de répondre à ces types d'interventions. Par conséquent, cette thèse vise à développer une compréhension plus détaillée de la façon dont différentes variables sont associées à différentes mesures de résultats cliniques chez les personnes âgées, tant à court terme qu'à long terme, afin de faciliter les applications cliniques futures. Les données utilisées dans la présente thèse proviennent d'un essai contrôlé randomisé de plus grande envergure, conçu pour déterminer l'efficacité d'un auto-traitement guidé de 15 semaines pour traiter le TAG chez les personnes âgées, basé sur les principes de la thérapie cognitivo-comportementale (GSH-CBT) et guidé par des non-professionnels. La première étude a examiné les variables démographiques, motivationnelles et psychologiques qui ont prédit les résultats cliniques et l'abandon du traitement GSH-CBT en utilisant les données de 106 adultes âgés de 60 ans et plus. Les résultats cliniques comprenaient l'anxiété, l'inquiétude et l'intolérance à l'incertitude, mesurées respectivement par le GAD-7, le PSWQ et l'IUI. Une anxiété moins importante et une plus grande confiance vis-à-vis du traitement ont permis de prédire de meilleurs résultats post-traitement sur le GAD-7, tandis des inquiétudes moins intenses, une plus grande confiance dans le traitement et des attentes de résultats plus élevées ont permis de prédire de meilleurs résultats sur le PSWQ. Enfin, un niveau plus faible d'intolérance à l'incertitude et d'inquiétude, une plus grande motivation externe pour débuter le traitement, une meilleure perception de la crédibilité de la thérapie et des attentes de résultats plus élevées ont permis de prédire de meilleurs résultats sur l'IUI. Dans les analyses multivariées, seuls les niveaux initiaux d'anxiété, d'inquiétude et d'intolérance à l'incertitude permettaient de prédire l'issue du traitement. La seconde étude visait à déterminer quels facteurs prédisaient l'efficacité à long terme de ce traitement en examinant différentes variables qui prédisaient les mêmes résultats cliniques six mois et douze mois après le traitement, en utilisant les données de 26 adultes âgés de soixante ans et plus. Dans les analyses multivariées, des niveaux moins élevés d'anxiété, d'inquiétude et d'intolérance à l'incertitude, ainsi qu'une plus grande motivation externe, ont permis de prédire les résultats six mois après le traitement, tandis qu'un niveau moins élevé d'anxiété et une plus grande satisfaction à l'égard du soutien social ont permis de prédire les résultats douze mois après le traitement. L’ensemble de ces résultats révèle qu'une sévérité initiale des symptômes plus faible prédit un meilleur résultat du traitement, et que ce traitement peut être plus bénéfique à long terme pour les personnes âgées ayant des niveaux légers à modérés d'anxiété, d'inquiétude et d'intolérance à l'incertitude, motivées à suivre le traitement et ayant un plus grand niveau de satisfaction en matière de soutien social. / Generalized anxiety disorder (GAD) remains one of the most common anxiety disorders in older adults. Although effective pharmacological and psychological treatments are available, studies suggest that GAD is still undertreated in seniors because access to therapy is particularly difficult for older individuals. To increase accessibility, guided self-help treatments where the person learns autonomously from home have been developed. However, previous research highlights the need for more effective targeting through the determination of predictor variables to determine who benefits from these treatments, as little is known about which individuals benefit from guided self-help interventions. Furthermore, there is inconclusive evidence regarding the long-term effectiveness of guided self-help treatments. This issue is compounded with regards to older adults, thus gaining knowledge on outcome predictors to properly distinguish who is likely to respond from these types of interventions is vital to its proper clinical application. Therefore, this thesis focuses on developing a more detailed understanding of how different variables are associated with different measures of clinical outcomes in older adults both in the short-term and in the long-term to facilitate future clinical applications. The data used in the current thesis originates from a larger multisite randomized controlled trial designed to determine the efficacy of a 15-week guided self-help treatment of threshold and subthreshold GAD in older adults based on the principles of cognitive-behavioral therapy (GSH-CBT) and guided by lay providers. The first study examined the demographic, motivational, and psychological variables that predicted clinical outcomes and treatment dropout in this GSH-CBT using data from 106 older adults aged sixty years and over. Clinical outcomes included anxiety, worry, and intolerance of uncertainty measured by the GAD-7, PSWQ, and IUI respectively. Lower anxiety severity and higher confidence in the treatment predicted better post-treatment outcomes on the GAD-7, whereas lower worry severity, higher confidence in the treatment, and higher outcome expectations predicted better outcomes on the PSWQ. Lastly, lower intolerance of uncertainty and worry severity, greater external motivation for starting the treatment, greater perceived credibility of the therapy, and higher outcome expectations predicted better outcomes on the IUI. In multivariate analyses, only initial anxiety, worry, and intolerance of uncertainty severity predicted treatment outcome. The second study sought to determine which factors predicted the long-term efficacy of this treatment by examining different variables that predicted the same clinical outcomes at 6- and 12-months post-treatment using data from 26 older adults aged sixty years and over. In the multivariate analyses, lower initial anxiety, worry, and intolerance of uncertainty severity, as well as greater external motivation predicted treatment outcome at 6-months post-treatment, and lower initial anxiety and social support satisfaction predicted treatment outcome at 12-months post-treatment. Overall, the results of this thesis suggest that lower initial symptom severity predicts better treatment outcome, and that this treatment may be more beneficial in the long-term to older individuals with mild to moderate anxiety, worry, and intolerance of uncertainty, who are motivated to do the treatment and who have greater social support satisfaction.

La schizophrénie est considérée comme l'un des troubles psychiatriques les plus invalidants. L'une des principales raisons de ce fardeau élevé est qu'une grande partie des patients atteints de schizophrénie ne répondent pas adéquatement aux traitements pharmacologiques de première ligne et continueront de souffrir d’hallucinations auditives. La présence de celles-ci peut avoir un effet dévastateur sur le bien-être émotionnel des patients ainsi que sur leur qualité de vie. Les alternatives non-pharmacologiques (ex., Thérapie cognitivo-comportementale (TCC)) demeurent aussi limitées. Ainsi, pour plusieurs patients, les traitements actuellement recommandés ne sont pas suffisants. À cet égard, le traitement de la schizophrénie peut être perfectionné si, en plus du traitement des symptômes, l'accent thérapeutique est mis sur d’autres sphères importantes pour les patients (ex., améliorer l’estime de soi, réguler les émotions). Les efforts visant à accroître l'efficacité et les bénéfices des psychothérapies fondées sur des preuves ont mené à l'émergence d'interventions basées sur la réalité virtuelle (RV). Avec ces progrès technologiques, AVATAR Therapy et l’adaptation faite par notre équipe, la Thérapie assistée par la Réalité Virtuelle (TRV) (ou communément nommé la Thérapie Avatar (TA)), permettent aux patients d’entrer en dialogue en temps réel avec un avatar, animé entièrement par le thérapeute, qui représente leur voix la plus persécutrice. Cette approche, à la fois relationnelle et expérientielle, offre une occasion unique d’aider les patients à prendre le contrôle de leur voix. Cette thèse a pour objectif principal d’évaluer l’efficacité de cette psychothérapie basée sur la RV ainsi que les thèmes abordés durant et après la thérapie. Pour arriver à cette fin, divers objectifs ont été mis à l’avant : (i) résumer l'état des preuves sur l'efficacité des interventions basées sur la RV pour les troubles psychiatriques, (ii) évaluer l'efficacité de la TA/TRV par rapport à la TCC, (iii) illustrer l’efficacité de la thérapie à travers la perspective de patients ayant montré des effets bénéfiques, et (iv) explorer les thèmes émergeants ainsi que les processus thérapeutiques de la TA/TRV. Dans la première section, deux recensions des écritsdans diverses bases de données ont été effectuées pour examiner l’efficacité des psychothérapies basées sur la RV. Notre méta-revue (c’est-à-dire revue de méta-analyse) incluant 11 méta-analyses et 41 tailles d'effet a montré des résultats positifs de la RV dans le traitement des troubles psychiatriques, principalement des troubles anxieux. Les interventions basées sur la RV sont meilleures que le traitement usuel et montrent généralement des effets similaires par rapport aux approches fondées sur des preuves. Les résultats préliminaires suggèrent également que les effets de la RV se maintiennent dans le temps. Par contre, de nombreux symptômes et troubles psychiatriques qui peuvent être traités par des interventions utilisant RV n'ont pu être examinés par une analyse méta-analytique, en particulier les symptômes psychotiques (ex., hallucinations auditives) et les comportements liés à l'agressivité (ex., régulation émotionnelle). Ainsi, notre seconde revue a montré qu’il existe un nombre limité de paradigmes basés sur la RV pour traiter les individus atteints de troubles psychotiques et autres troubles mentaux à risque de comportements agressifs. Les études préliminaires dans des populations autres que la schizophrénie ont montré des réductions de la colère et de l'impulsivité, des améliorations des capacités de résolution des conflits ainsi que des niveaux d'empathie et des diminutions de l'agressivité. En ce qui a trait aux interventions basées sur la RV pour la schizophrénie, des réductions par rapport aux délires et aux hallucinations auditives ont été trouvées. Dans la seconde section, deux essais cliniques ont été menés pour évaluer l’efficacité de la TA/TRV seule en comparaison avec la TCC et en combinaison avec la TCC (TCC+TA/TRV). Notre essai randomisé comparant la TA/TRV à la TCC a compris 37 participants de plus de 18 ans entendant des voix persécutives et souffrant de schizophrénie résistante aux traitements dans chacun des groupes. Les résultats principaux ont montré que les deux interventions ont produit des améliorations significatives sur la sévérité des symptômes hallucinatoires avec des effets plus prononcés pour la TA/TRV. De plus, les résultats suggèrent une supériorité de la TA/TRV par rapport à la TCC sur les symptômes affectifs. La TA/TRV a également montré des effets positifs sur la qualité de vie. Les effets ont été maintenus à long terme, soit jusqu'à un an de suivi. Notre preuve de concept sur 10 patients ayant suivi la TCC de notre essai clinique comparatif qui souhaitaient continuer à obtenir des améliorations avec la TA/TRV a montré que les effets de la TCC+TA/TRV sur les symptômes dépressifs et les symptômes de la schizophrénie étaient plus larges que ceux trouvés pour l'une ou l'autre des interventions uniques. La troisième section a pour but de détailler les cas de 2 patients ayant suivi la TA/TRV. D’abord, nous avons décrit un partenariat entre un utilisateur de services en santé mentale et des chercheurs cliniciens en mettant en vedette M. X, le premier patient à suivre la thérapie. Nous avons ainsi montré l’apport de monsieur X quant à ses suggestions d’amélioration de la thérapie et ensuite en tant que notre pair aidant pour les futurs patients, dans son cheminement vers le rétablissement. Ensuite, nous avions rapporté le cas d'un patient atteint d’une schizophrénie ultra-résistante, soit M. Smith, qui n'a pas répondu à plusieurs traitements antipsychotiques, à la stimulation magnétique transcrânienne répétitive et à la thérapie par électrochocs avant de participer à notre essai. De plus, le patient a terminé notre TCC avant de se voir proposer notre TA/TRV. Cette dernière intervention a montré les effets les plus positifs. Or, ces deux cas ont montré que la thérapie a aidé non seulement à diminuer leurs symptômes, mais aussi à améliorer leur qualité de vie. La quatrième section a pour objectif d’explorer les thèmes émergents de la TA/TRV suite à des analyses de contenu. Ainsi, suite à une analyse qualitative découlant du discours spontané de 10 patients ayant bien répondu à la TA/TRV, quatre thèmes généraux ont émergé : impact de la thérapie sur les voix, relations interpersonnelles, bien-être psychologique et mode de vie. Cette analyse de contenu a permis d’identifier plusieurs sphères de vie qui sont davantage améliorées chez les patients ayant une schizophrénie résistante aux traitements à l’aide de la TA/TRV. Deux autres analyses qualitatives ont été conduites pour approfondir nos connaissances sur les processus thérapeutiques de la TA/TRV. Celles-ci ont permis de montrer que les patients répondent au propos de l’avatar en utilisant des mécanismes d'adaptation ou en exprimant des émotions, des croyances, des perceptions de soi ou des aspirations. Le discours de l'avatar a pu être catégorisé en techniques de confrontation (ex., provocation) et en techniques positives (ex., renforcement). Grâce à l'identification de changements mutuels dans l'interaction entre le patient et son avatar, un changement a été observé au fil des séances de la confrontation vers un dialogue constructif. L'affirmation de soi, les réponses émotionnelles et les stratégies de prévention semblaient être au cœur du processus thérapeutique, et celles-ci se produisent généralement en réponse à des techniques positives. Cette thèse contribue à la validation d’une nouvelle approche thérapeutique répondant à un besoin clinique fondamental. Ainsi, la TA/TRV met en lumière l'avenir des approches adaptées aux patients qui peuvent présenter des avantages par rapport aux traitements conventionnels. Ces types d’interventions holistiques utilisant la RV pourraient aussi présenter des avenues prometteuses dans plusieurs autres troubles psychiatriques. / Schizophrenia is considered one of the most debilitating psychiatric disorders. One of the main reasons for this high burden is that a large proportion of patients with schizophrenia do not respond adequately to first-line pharmacological treatments and will continue to suffer from auditory hallucinations. The presence of these symptoms can have a devastating effect on the emotional well-being of patients as well as their quality of life. Non-pharmacological alternatives (e.g., Cognitive Behavioral Therapy (CBT)) also remain limited. Thus, for many patients, the treatments currently recommended are not sufficient. In this regard, the treatment of schizophrenia may be improved if, in addition to the treatment of symptoms, therapeutic emphasis is placed on other areas of importance to patients (e.g., improving self-esteem, emotion regulation). Efforts to increase the effectiveness and benefits of evidence-based psychotherapies have led to the emergence of virtual reality (VR)-based interventions. With these technological advances, AVATAR Therapy and its related innovative form from our team, Virtual Reality Assisted Therapy (VRT) (or commonly Avatar Therapy (AT)), allow patients to enter a real-time dialogue with an avatar, animated entirely by the therapist, who represents their most persecutory voice. This approach, both relational and experiential, offers a unique opportunity to help patients take control of their voice. The main objective of this thesis is to evaluate the effectiveness of this psychotherapy based on VR as well as the themes addressed during and after the therapy. To achieve this end, various objectives have been put forward: (i) summarize the state of the evidence on the effectiveness of VR-based interventions for psychiatric disorders, (ii) assess the effectiveness of AT/VRT versus CBT, (iii) obtain the perspective of patients who have undergone AT/TRV, (iv) explore the therapeutic processes of AT/VRT. In the first section, two literature reviews in various databases were performed to examine the effectiveness of VR-based psychotherapies. Our meta-review including 11 meta-analyzes and 41 effect sizes showed positive results of VR in the treatment of psychiatric disorders, mainly anxiety disorders. VR-based interventions appear better than inactive controls and generally show similar effects compared to evidence-based approaches. Preliminary results also suggest that the effects of VR are sustained over time. On the other hand, many psychiatric symptoms and disorders that can be treated with interventions using VR have not been examined by a meta-analytical analysis, including psychotic symptoms (e.g., auditory hallucinations) and related behaviors. aggression (e.g., emotional regulation). Thus, our second review showed that there are a limited number of VR-based paradigms for treating individuals with psychotic disorders and other mental disorders at risk for aggressive behavior. Preliminary studies in populations other than schizophrenia have shown reductions in anger and impulsivity, improvements in conflict resolution skills as well as levels of empathy and decreases in aggression. Particularly related to VR interventions for schizophrenia, reductions in delusions and auditory hallucinations were found. In the second section, two clinical trials were conducted to evaluate the efficacy of AT/VRT alone in comparison with CBT and in combination with CBT (CBT+TA/VRT). Our randomized trial comparing AT/VRT to CBT included 37 participants over 18 years of age hearing persecutory voices and suffering from treatment-resistant schizophrenia in each group. The main results showed that the two interventions produced significant improvements in the severity of hallucinatory symptoms with more pronounced effects for AT/VRT. In addition, the results suggest that AT/VRT is superior to CBT on affective symptoms. AT/VRT has also shown positive effects on quality of life. The effects were maintained for up to one year of follow-up. Our proof of concept on 10 patients having followed CBT from our comparative clinical trial who wanted to continue to achieve improvements with AT/VRT showed that the effects of CBT+AT/VRT on depressive symptoms and symptoms of schizophrenia were broader than those found for either intervention alone. The third section details the cases of 2 patients who had followed AT/VRT. First, we described a partnership between a mental health service user and clinical researchers by featuring Mr. X, the first to follow therapy for his suggestions and our peer helper for future patients, on his journey to the recovery. Next, we reported the case of a patient with ultra-resistant schizophrenia, Mr. Smith, who failed to respond to multiple antipsychotic treatments, repetitive transcranial magnetic stimulation, and electroconvulsive therapy before participating in our trial. In addition, this patient completed our CBT before being offered AT/VRT. The latter intervention showed the most positive effects. These two cases showed that AT/VRT not only helped to decrease their symptoms, but also to improve their quality of life. The fourth section aimed to explore emerging themes of AT/VRT following content analyses. Thus, following a qualitative analysis resulting from the spontaneous speech of 10 patients who responded well to AT/VRT, four general themes emerged: impact of therapy on voices, interpersonal relationships, psychological well-being and lifestyle. This content analysis identified several areas of life that are further improved in patients with treatment resistant schizophrenia after having followed AT/VRT. Two other qualitative analyses were carried out to deepen our knowledge of the therapeutic processes of AT/VRT. These have shown that patients respond to the avatar's words by using a coping mechanism or by expressing emotions, beliefs, self-perceptions or aspirations. The avatar's discourse could be categorized into confrontational techniques (e.g., provocation) and positive techniques (e.g., reinforcement). With the identification of mutual changes in the interaction between the patient and their avatar, a shift was observed over therapy sessions from confrontation towards a constructive dialogue. Assertiveness, emotional responses, and prevention strategies seemed to be central to the therapeutic process, and these usually occurred in response to positive techniques. This thesis contributes to the validation of a new therapeutic approach responding to a fundamental clinical need. Thus, AT/VRT shines a light on the future of patient-oriented approaches that may have advantages over conventional treatments. These types of holistic interventions using VR may have notable applications in several other psychiatric disorders.