Orientador: Margareth Castro Ozelo / Tese (doutorado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciencias Medicas / Made available in DSpace on 2018-08-15T17:29:43Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Santos_Andreydos_D.pdf: 4770033 bytes, checksum: 92cd7a4adf25e169140e6fbbb68fe9d2 (MD5) Previous issue date: 2010 / Resumo: Uma complicação decorrente do tratamento da hemofilia é a formação de anticorpos neutralizadores da atividade coagulante do fator VIII ou IX (inibidores). Diversos fatores estão relacionados com o desenvolvimento desses inibidores em indivíduos com hemofilia, incluindo fatores genéticos e ambientais. Entre os fatores genéticos, a mutação associada ao diagnóstico da hemofilia é um fator de risco bem documentado. Recentemente foi observada a maior ocorrência de inibidores em indivíduos da etnia negra. O objetivo deste trabalho foi analisar os aspectos genéticos e não genéticos envolvidos no desenvolvimento de inibidores. Foram incluídos nesse estudo 411 pacientes hemofílicos, sendo 321 com hemofilia A (HA) (238 famílias) e 99 com hemofilia B (HB) (59 famílias). A presença de inibidores foi constatada apenas entre os pacientes HA graves. Do total de 220 HA graves desse estudo, 46 (20,9%) apresentaram inibidor detectado em pelo menos uma ocasião após sua inclusão no estudo. Mutações consideradas de alto-risco para o desenvolvimento de inibidores foram identificadas em 125/220 pacientes HA graves (58,8%), e 33 deles desenvolveram inibidores (26,4%). Considerando o grupo étnico de acordo com traços físicos e ancestralidade, 38% dos pacientes HA graves foram classificados como negros. A incidência de inibidores foi maior nesse grupo de pacientes (31% do total de pacientes HA graves classificados como negros) quando comparada aos pacientes caucasóides (20% do total de pacientes HA graves classificados como caucasóides). Recentemente, foi observado que a maior incidência de inibidores em uma população norte-americana de pacientes com HA, estava relacionada com a presença de determinados haplótipos no gene do fator VIII. Esta observação poderia ser explicada pelo fato dos as proteínas expressas pelos haplótipos que aparecem exclusivamente entre a população negra (denominados H3 e H4), estarem ausentes nos concentrados de fator VIII recombinantes utilizados rotineiramente no tratamento desses pacientes. Em nossa análise a presença desses haplótipos não está relacionada com a maior freqüência de inibidor na população negra desse estudo. Além disso, a distribuição dos diferentes haplótipos do gene do fator VIII, classificados de H1 a H6, foi distinta entre todos os grupos étnicos brasileiros e norte-americanos. Essa observação pode ser explicada pela origem distinta entre os negros que imigraram da África para o Brasil e para a América do Norte, assim como o alto índice de miscigenação de nossa população. Em outra fase desse estudo, foi realizada a análise comparativa da expressão gênica a partir de amostras de RNA mensageiro (RNAm) extraídas em pool leucocitário de pacientes com HA grave, com ou sem a presença de inibidores. Na avaliação que incluiu numa primeira análise pacientes de uma mesma família discordante para a presença de inibidor e, em uma segunda fase, indivíduos não relacionados, foram observados 50 genes mais expressos e 16 genes menos expressos em pacientes com inibidor em comparação aos sem inibidor. Dentre esses genes foram selecionados dez, levando-se em conta sua participação na resposta imune ou sua correlação prévia com o desenvolvimento de inibidores em outros estudos. Pela técnica de PCR em tempo real, observou-se que os genes da interleucina 8 (IL-8) e da cistatina F (CST7) demonstraram ser mais expressos em pacientes com inibidor, enquanto que o gene da interleucina 10 (IL-10) foi menos expresso nesse grupo de pacientes. Dessa forma, nossos resultados fortalecem a idéia de que o mecanismo de desenvolvimento de inibidores em hemofilia é complexo e ainda não totalmente esclarecido e que existe um grande envolvimento de diversos genes relacionados com sistema imune na formação desses inibidores. O estudo em diferentes populações é uma importante etapa para o entendimento dos fatores de risco para o desenvolvimento de inibidores. Esse foi o primeiro trabalho realizado no Brasil incluindo pacientes de diversas regiões e analisando simultaneamente diferentes fatores e seu envolvimento com o desenvolvimento de inibidores. A determinação desses fatores de risco ajudará no futuro a determinar um tratamento diferenciado para o controle e sobretudo prevenção do desenvolvimento de inibidores / Abstract: The most serious complication of the treatment of hemophilia is the development of neutralizing antibodies to coagulation activity of factor VIII or IX (inhibitors). Several risk factors are related to the development of these inhibitors in patients with hemophilia, including genetic and environmental factors. Among genetic factors, the mutation associated with the diagnosis of hemophilia is a risk factor well documented. Recently, it was observed a higher incidence of inhibitors in African ancestry patients. The aim of this study was to analyze the genetic and non-genetic factors involved in the development of inhibitors. The study included 411 hemophilia patients, of which 321 with hemophilia A (HA) and 99 with hemophilia B (HB), belonging to a total of 238 and 59 families, respectively. The inhibitors were observed only in severe HA patients. From the 220 severe HA, 46 (20.9%) had inhibitor. The high risk mutation for the development of inhibitors were identified in 125 / 220 (58.8 %) severe HA patients, and 33 (26.4 %) of them developed inhibitors. Considering the ethnic group according to physical traits and ancestry, 38 % of severe HA patients were classified as black. The incidence of inhibitors is higher in this group of patients (31%) when compared to Caucasian patients (20%). The higher risk of inhibitor among African-Brazilians, could not be explained by the presence of the distinct factor VIII haplotypes, such as H3 and H4, as suggested in previous study. In fact, the prevalence rates of these haplotypes were distinct between Brazilians and North Americans, probably due to the fact that migrations of blacks to Brazil and to North America were originated from different geographic areas of Africa. In another phase of this study, we performed a comparative analysis of gene expression in samples of messenger RNA (mRNA) extracted from leukocytes of inhibitor and non-inhibitor patients with severe HA was performed. The evaluation consisted of an initial analysis of severe HA patients siblings, or from the same family, discordant for inhibitor development and in a second phase a group of unrelated individuals. Using the bioarrays technology 50 genes were upregulated and 16 were downregulated in inhibitor patients compared with non-inhibitor patients. Ten genes were selected among them, which are involved in immune response and were related to inhibitors development in other studies. It was observed by real time PCR that the genes for interleukin 8 (IL-8) and cystatin F (CST7) were upregulated and for interleukin 10 (IL-10) was downregulated in inhibitor patients. In conclusion, our results strengthen the idea that the mechanism of inhibitor development in hemophilia is complex, not clear and there is a large involvement of several genes related to the immune system in the development of these inhibitors. The study in different populations is important to understand the risk factors for the development of inhibitors. This is the first work in Brazil, to study patients from various regions and to performe analysis of different factors and their involvement in the development of inhibitors. The determination of these risk factors will help in the future to determine differential treatment for the control and in particular, for preventing the development of inhibitors / Doutorado / Clinica Medica / Doutor em Clínica Médica

Pacientes com hemofilia apresentam predisposição a sangramentos, tanto póstraumáticos como espontâneos, que ocorrem, principalmente nas articulações (hemartroses) e quando recorrentes podem contribuir para o estabelecimento de artropatia hemofílica, o que torna a doença potencialmente incapacitante e dolorosa, e afeta consideravelmente a qualidade de vida (QV) dos portadores. Avaliar a QV desses pacientes dá-nos subsídio para propor medidas visando a melhoria da assistência prestada e o seu bem-estar. Nesse sentido, uma importante ferramenta é o diário de infusão. O objetivo do estudo foi avaliar a QV dos portadores de hemofilia acompanhados pelo ambulatório da Fundação HEMOMINAS no Hemonúcleo Manhuaçu, utilizando ferramentas específicas e implementar o uso do Diário de Infusão como estratégia para incrementar a assistência. Trata-se de um estudo quantitativo descritivo. Para a avaliação da QV, optou-se, por utilizar o modelo de classificação de saúde, denominado CIF proposto pela OMS. Os instrumentos utilizados incluem: questionário sociodemográfico; Haem-A-Qol; Haemo-Qol; HAL, PedHAL; HJHS e FISH. Participaram da pesquisa 30 pacientes, do sexo masculino, portadores de Hemofilia, o que representou 90,9% da amostra elegível. Nos pacientes maiores de 18 anos (n=24), a média de pontuação do Haem-A-Qol foi de 53,39. No HAL, a média foi de 67,26. Já no HJHS, a média foi de 37,33. No FISH, a média foi de 25,96. Nos menores de 18 anos, (n=06), o Haemo-Qol foi respondido por pacientes e seus pais. No questionário respondido pelo paciente o escore médio foi de 50,36, já dos pais, foi de 55,16. No PedHAL, o escore médio dos pacientes foi 88,59 e dos pais 83,15. A pontuação média no HJHS foi de 5,67. Com relação ao FISH, todos atingiram nota máxima. O Diário de Infusão foi construído e implantado como ferramenta para incrementar a assistência com vistas a estimular a melhora progressiva da QV. A QV dos pacientes acompanhados obteve resultados diferentes nas faixas etárias avaliadas, sendo que pacientes mais jovens alcançaram escores melhores. A realidade do manejo da hemofilia é desafiadora. É necessário reorientar o cuidado, o foco não deve ser a doença, é preciso olhar para o indivíduo, que deve ser assistido integralmente e de maneira holística. / Patients with hemophilia are predisposed to bleeding, both post-traumatic as spontaneous, occurring mainly in the joints (hemarthrosis) and, when recurrent, they may contribute to the establishment of hemophilic arthropathy, which makes the disease potentially disabling and painful, and considerably affects the quality of life (QoL) of patients with the disease. Evaluate the QoL of these patients gives us the subsidy to provide measures that aim to improve the assistance provided and the patients well-being. In this regard, through an important edition of the infusion journal it is possible to follow the care provided. The aim of the study was to evaluate the quality of life of hemophilia patients followed by the HEMOMINAS Foundation clinic in Manhuaçu, using specific tools and implement the use of an Infusion Diary as a strategy to increase assistance. This is a descriptive quantitative study. For the evaluation of QoL, it was used the ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) proposed by the WHO. The tools include: a sociodemographic questionnaire; Haem-A-Qol; Haemo-Qol; HAL, pedHAL; HJHS e FISH. 30 male patients with hemophilia joined the study, which represented 90.9% of the eligible sample. In patients older than 18 years (n = 24), the Haem-A-Qol average score was 53.39. In the HAL, the average was 67.26. In the HJHS, the average score was 37.33. In the FISH, the average score was 25.96. In patients under 18 (n = 06), the Haemo-Qol was answered by patients and their parents. In the questionnaire answered by the patient the average score was 50.36, and in the parents\' score was 55.16. In PedHAL, the average score of the patients was 88.59 and their parents 83.15. The average score in the HJHS was 5.67. Regarding FISH, all patients under 18 years of age (n = 06) reached a maximum score and performed all activities without assistance. The journal of infusion was built and implemented as a tool to enhance the assistance, aiming to stimulate the progressive improvement of the quality of life. The quality of life of patients followed was different, younger ones with better results. The reality of hemophilia management is challenging. It is necessary to reorient care, the focus should not be in the disease, it is necessary to look for the individual, who should be fully assisted in the holistic way.

Orientador: Erich Vinicius de Paula / Tese (doutorado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas / Made available in DSpace on 2018-08-18T22:14:35Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Vancine_SuleyMaraChaddad_D.pdf: 1402080 bytes, checksum: 16fb35308b27085dd2b0b7cdc94960fc (MD5) Previous issue date: 2011 / Resumo: Durante muitos anos, a coagulação tem sido implicada na patogênese da sepse. Entretanto, os resultados dos ensaios clínicos com anticoagulantes naturais, bem como estudos com camundongos knockout para os fatores de coagulação específicos produziram resultados conflitantes sobre o papel da coagulação na patogênese da sepse. Dessa forma, este trabalho tem como objetivo avaliar o impacto da deficiência grave de FVIII: C e FIX: C em um modelo de sepse experimental murino induzida por LPS. Camundongos knockout com deficiência grave de FVIII: C e FIX: C e seus controles relacionados com hemostasia normal foram tratados com LPS, e vários parâmetros do resposta inflamatória foram avaliados: as curvas de sobrevida de sete dias foram realizadas utilizando duas doses de LPS; marcadores bioquímicos e marcadores histológicos de lesão tecidual foram avaliados após 3 e 6 horas da infusão de LPS; parâmetros de coagulação e níveis séricos de citocinas pró-inflamatórias foram avaliados no início e após 3 e 6 horas da injeção de LPS. A deficiência grave de FVIII e FIX foram compatíveis com sobrevida normal na sepse experimental murina. Além disso, o dano tecidual induzido por LPS e a ativação da coagulação foram semelhantes em camundongos com deficiência de FVIII ou FIX em relação aos respectivos controles. Uma menor liberação de citocinas pró-inflamatórias foi observada em camundongos com deficiência grave de FIX, mas não em camundongos com deficiência de FVIII. Portanto, concluímos que a deficiência grave de FVIII ou FIX não protege camundongos da mortalidade ou de dano de tecido no modelo de endotoxemia, reforçando a hipótese de FVIII e FIX não são críticas para a patogênese da sepse experimental / Abstract: For many years, coagulation has been implicated in the pathogenesis of sepsis. However, the results of clinical studies with natural anticoagulant, as well as studies with knockout mice for specific coagulation factors produced conflicting results about the role of coagulation in the pathogenesis of sepsis. Our objective are evaluate the impact of severe deficiency of FVIII: C and FIX: C in an experimental murine model of sepsis induced by LPS. Knockout mice with severe deficiency of FVIII: C and FIX: C and its littermate hemostatic normal control mice were treated with LPS, and several inflammatory parameters were evaluated: survival curves seven days were done using two doses of LPS ; biochemical markers and histological markers of tissue injury were assessed after 3 and 6 hours of LPS infusion, coagulation parameters and serum levels of proinflammatory cytokines were assessed at baseline and after 3 and 6 hours of LPS injection. Severe deficiencies of FVIII and FIX were compatible with normal survival in experimental murine sepsis. In addition, the LPS-induced tissue damage and coagulation activation were similar in mice deficient in FVIII or FIX with respect to their controls. A lower release of proinflammatory cytokines was observed in mice with severe deficiency of FIX, but not in mice with deficiency of FVIII. The severe deficiency of FVIII or FIX does not protect mice from mortality and tissue damage in endotoxemia model, supporting the hypothesis that FVIII and FIX are not critical to the pathogenesis of experimental sepsis / Doutorado / Clinica Medica / Doutor em Clínica Médica

Abstract The aim of the study was to describe the counselling of haemophiliacs and their families carried out by health care personnel and to chart health care personnel's counselling competence. Professional competence refers to the knowledge, skills, capabilities and attitudes required in practice.The study was carried out in two phases. The goal of the first phase was to generate information about the professional counselling carried out as well as to estimate the counselling competence of the health care personnel. The goal of the second phase was to generate information about the health care personnel's counselling competence in order to develop professional education and the care and rehabilitation of haemophiliacs. In the study, health care personnel consisted of bioanalysts, physical therapists, doctors, radiographers and nurses. The method used in the study was methodological triangulation. The first phase consisted of observing (n = 10) patient and family counselling and interviewing the patients (n = 10), families (n = 7) and health care personnel (n = 7) participating in the study. The data were analysed by content analysis. In the second phase a questionnaire to the health care personnel (n = 318) working in specialised care in the Departments of Internal Medicine and Paediatrics was carried out using a Haemophilia scale (HFS) developed to estimate professional counselling competence. The data were analysed by using SPSS 11.5 statistical software by looking at descriptive statistics, correlation coefficients and other statistical methods. Concept validity and the structure of the scale were looked at by using explorative factor analysis. The study shows that the counselling of haemophilia patients consisted of securing home treatment and encouraging a normal way of life. Family counselling meant support for facing the changes in life, accepting responsibility and adapting to the present life situation. Considering all the answers (n = 304), 3% were correct regarding the disease and its care, 1% regarding responsibility and decision-making, 27% regarding trust and support, 26% regarding intellectual attitudes and 11% regarding the limitations of exercise. Sixty percent of the respondents would leave the haemophiliac patient completely without pharmaceutical treatment, while 49% were aware of using intravenous coagulation treatment in order to stop the bleeding. The health care personnel's knowledge of counselling and haemophilia and its treatment was insufficient. The needs and learning abilities of the person being counselled were not always taken into account, and to give psychosocial support was delegated to other professionals. Accepting responsibility for the treatment and deciding upon social support was inconsistent. Counselling related to being a carrier of haemophilia was slight. Sixty-six percent of the health care personnel considered their professional counselling capabilities as being insufficient to counsel haemophiliacs and their families. Based on the results, attention should be paid to the basic education of health care personnel, and enough supplementary education on both haemophilia and counselling should be offered. Information on haemophilia should be increased to reduce prejudices. Cost-effectiveness and standard procedures for compensation should be focused on. The counselling of haemophiliacs and their families should be developed and centralized nationally in order to enable the development of expertise. The results benefit education as well as the development of nursing care of other rare and hereditary diseases. / Tiivistelmä Tutkimuksen tarkoituksena oli kuvata terveydenhuoltohenkilöstön toteuttamaa ohjausta hemofiliaa sairastaville ja heidän perheillensä ja selvittää terveydenhuoltohenkilöstön ohjausvalmiuksia siihen. Valmiuksilla tarkoitetaan ammatin harjoittamisen edellyttämiä tietoja, taitoja, kykyjä ja asenteita.Tutkimus toteutettiin kaksivaiheisena. Ensimmäisen vaiheen tavoitteena oli tuottaa tietoa toteutetusta ohjauksesta ja mittari terveydenhuoltohenkilöstön ohjausvalmiuksien mittaamiseksi. Toisen vaiheen tavoitteena oli tuottaa tietoa terveydenhuoltohenkilöstön ohjausvalmiuksista alan koulutuksen ja hemofiliaa sairastavien hoidon ja kuntoutuksen kehittämiseksi. Terveydenhuoltohenkilöstöllä tarkoitetaan bioanalyytikoita, fysioterapeutteja, lääkäreitä, röntgenhoitajia ja sairaanhoitajia. Lähestymistapana tutkimuksessa oli metodologinen triangulaatio. Ensimmäisessä vaiheessa havainnoitiin (n = 10) potilas- ja perheohjausta ja haastateltiin ohjaukseen osallistuneet potilaat (n = 10), perheet (n = 7) ja terveydenhuoltohenkilöstö (n = 7). Aineistot analysoitiin sisällön analyysillä. Toisessa vaiheessa toteutettiin kysely erikoissairaanhoidossa sisätautien ja lasten klinikoilla työskentelevälle terveydenhuoltohenkilöstölle (n = 318) ohjausvalmiuksien mittaamiseksi ensimmäisen vaiheen tulosten perusteella kehitetyllä Hemofiliaohjausmittarilla (HFM). Aineisto analysoitiin SPSS 11.5 tilasto-ohjelmalla. Analysoinnissa käytettiin tilastollisia tunnuslukuja, korrelaatiokertoimia ja muita tilastollisia menetelmiä. Käsitevaliditeettia ja mittarin rakennetta tarkasteltiin eksploratiivisen faktorianalyysin avulla. Hemofiliaa sairastavan ohjaus oli sisällöltään kotihoidon varmistamista ja normaaliin elämään kannustamista. Perheohjaus oli elämänmuutosten kohtaamisen, vastuun kantamisen ja elämäntilanteeseen sopeutumisen tukemista. Terveydenhuoltohenkilöstön tiedot ohjauksesta ja hemofiliasta sekä sen hoidosta olivat puutteelliset. Kaikista vastauksista (n = 304) tautiin ja hoitoon liittyviä oikeita vastauksia oli 3 %, vastuuseen ja päätöksentekoon 1 %, luottamukseen ja tukeen 27 %, tiedollisiin asenteisiin 26 % ja liikunnan rajoittamiseen 11 %. Ilman lääkehoitoa hemofiliaa sairastavan jättäisi 60 % terveydenhuoltohenkilöstöstä ja 49 % tiesi suonensisäisestä hyytymistekijähoidosta verenvuodon tyrehdyttämiseksi. Ohjattavan ja perheen tarpeita ja oppimiskykyä ei aina huomioitu ja psykososiaalisen tuen antaminen siirrettiin muille ammattilaisille. Vastuun kantaminen sekä yhteiskunnan tukimuodoista päättäminen oli ristiriitaista. Hemofilian kantajuuteen liittyvä ohjaus oli vähäistä. Terveydenhuoltohenkilöstöstä 66 % piti ohjaustaitojaan riittämättöminä hemofiliaa sairastavien ja heidän perheidensä ohjaamiseen. Tulosten perusteella terveydenhuoltohenkilöstön peruskoulutukseen tulisi kiinnittää huomiota ja tarjota riittävästi täydennyskoulutusta sekä hemofiliasta että ohjauksesta. Tiedotuksen lisääminen hemofiliasta ennakkoluulojen vähentämiseksi olisi tarpeen. Kustannustehokkuuteen ja yhtenäisiin Kelan korvauskäytäntöihin tulisi kiinnittää huomiota. Hemofiliaa sairastavien ja heidän perheidensä ohjausta tulisi kehittää ja keskittää koko valtakunnan tasolla ja mahdollistaa siten asiantuntijuuden kehittyminen. Tuloksia voidaan hyödyntää koulutuksessa ja myös muiden harvinaisten ja periytyvien sairauksien hoitotyön kehittämisessä.

Orientador: Margareth Castro Ozelo / Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas / Made available in DSpace on 2018-08-24T11:38:04Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Montalvao_Silmara_M.pdf: 5511908 bytes, checksum: e7e6cf52da6e5f3fb92bce534c8e27ec (MD5) Previous issue date: 2014 / Resumo: Os principais problemas relacionados ao tratamento de pacientes portadores de hemofilia A estão relacionados ao uso terapêutico de fator VIII (FVIII), sendo estes o desenvolvimento de anticorpos neutralizantes anti-FVIII (inibidores), e o desenvolvimento de reações anafiláticas, que são eventos raros, no entanto potencialmente graves. As informações quanto aos isotipos de imunoglobulinas associados a estas duas situações clínicas ainda é limitado. O objetivo deste projeto foi avaliar as características da resposta imune humoral em pacientes com hemofilia A que apresentam inibidor e/ou em condição de reação alérgica ao FVIII. Para estas análises três metodologias foram aplicadas, (1) determinação de anticorpos inibitórios por método de Bethesda-Nijmegen, (2) determinação do isotipo de imunoglobulinas envolvidas subclasses da IgG, IgM e IgE anti-FVIII, por método de ELISA e (3) determinação de citocinas por método multiplex BDTM CBA® (cytometric bead array). Esse projeto foi dividido em três estudos. No primeiro estudo, foram analisadas amostras de 25 pacientes brasileiros com hemofilia A, sendo 44% destes afrodescendentes. Todos os pacientes receberam exclusivamente terapia de reposição com concentrado de FVIII derivado de plasma (pdFVIII) e produtos bypass após o desenvolvimento de inibidor. Cinco pacientes deste grupo foram acompanhados por uma análise longitudinal no período de até três anos. No segundo estudo, 4 pacientes com hemofilia A com inibidor foram avaliados no período em que foram tratados através do protocolo de indução de imunotolerância (ITI) para erradicação do inibidor, também em análise longitudinal. O terceiro consistiu da avaliação de incidência de reação alérgica em pacientes com hemofilia A. Três de 322 pacientes (0,9%) apresentaram reação alérgica após a exposição exclusivamente para pdFVIII durante os últimos quinze anos em nosso centro. Os resultados evidenciaram que a subclasse IgG4 é a principal na modulação em presença de anticorpos inibitórios, enquanto a IgG1 na maior parte das análises estava presente junto a baixos títulos de inibidor.Durante o tratamento de ITI os níveis das interleucinas anti-inflamatórias IL-4 e IL-6 acompanharam o decaimento dos títulos de inibidor e IgG4 nos pacientes que obtiveram sucesso ao tratamento. Além disso, no decorrer do protocolo observou-se uma resposta polarizada para o tipo Th1 como padrão de resposta na conquista da tolerância completa ao FVIII. No contexto da reação alérgica, apenas um dos três pacientes apresentou reatividade da IgE que foi exclusiva ao pdFVIII, sendo negativa no ensaio do IgE anti-rFVIII (anti-fator VIII recombinante), demonstrando que a reatividade não foi específica ao FVIII. O entendimento resposta imune humoral em pacientes com hemofilia A, incluindo a participação da IgG4 e IgG1 no mecanismos envolvendo a presença e erradicação dos inibidores e da IgE na reação alérgica, possibilita ampliar conceitos estabelecidos dos mecanismos envolvidos nessas duas situações. Isso poderá auxiliar no desenvolvimento de novos produtos menos imunogênicos e de novas estratégias para a indução de tolerância ao FVIII, que tenham maior eficiência e melhor custo benefício / Abstract: The main problems related to the treatment of hemophilia A patients are linked to the use of therapeutic factor VIII (FVIII). First, the development of neutralizing antibodies against FVIII (inhibitors), and second development of anaphylactic reactions, which are rare, however potencialy severe. The knowledge about the immunoglobulin isotypes associated with these two clinical situations is still limited.The aim of this project was to evaluate the characteristics of the humoral immune response in patients with hemophilia A who have inhibitors and/or allergic reaction to FVIII. For these analyzes three methods were used (1) inhibitory anti-FVIII antibodies assay by Bethesda-Nijmegen (2) immunoglobulins isotype ELISA assay for anti-FVIII IgG subclasses, IgM and IgE and (3) cytokines assay by BDTM Cytometric bead array (BD CBA®) multiplex method. This project was divided in three studies. In the first study, we analyzed samples from 25 Brazilian hemophilia A patients with 44% African-descents. All patients received exclusively replacement therapy with plasma-derived (pdFVIII) concentrates, and bypassing agents after the development of inhibitors. Five patients from this group were followed for a longitudinal analysis in a period up to three years. In the second study, 4 hemophilia A patients with inhibitor were evaluated also in longitudinal analyses, during the induction of immunotolerance (ITI) treatment for the eradication of the inhibitor. The third study included the evaluation of the incidence of allergic reaction among hemophilia A patients. Three out of 322 patients (0.9%) had allergic reaction after exclusively exposure to pdFVIII during the last fifteen years in our center. The results of these studies demonstrated that IgG4 subclass is the main immunoglobulin involved in the modulation of the inhibitory antibodies, while IgG1 is associated with low-titer inhibitors. During the ITI protocol, the anti- inflammatory interleukins, IL-4 and IL-6 decreased following the IgG4 reduction among the patients that achieved success in the ITI treatment. In addition, during the ITI protocol it was observed a polarized Th1 immune response after the complete success achievement. In the context of allergic reaction, only one out of three patients presented IgE reactivity that was exclusively to pdFVIII, and the assay IgE anti-rFVIII (anti-recombinant FVIII) was negative, confirming that the reativity was not specific to FVIII. The understanding of the humoral immune response in hemophilia A patients, including the role of IgG4 and IgG1 in the mechanisms involving the presence and eradication of inhibitors, and the participation of IgE in allergic reaction, allows to better understand the established concepts of the mechanisms involved in these two situations. This may help the development of less immunogenic new products and new strategies for induction of tolerance to FVIII, with higher efficiency and best value / Mestrado / Clinica Medica / Mestra em Clínica Médica

Orientador: Joyce Maria Annichino-Bizzacchi / Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas / Made available in DSpace on 2018-08-27T01:02:06Z (GMT). No. of bitstreams: 1 DePaula_LaisIvinaSilva_M.pdf: 1198632 bytes, checksum: 0ba443fa4dbfb9c64ad09eacb865b1bb (MD5) Previous issue date: 2015 / Resumo: Problemas associados à aterosclerose são a causa mais comum de morte na população ocidental. A aterosclerose é uma doença inflamatória, e existe uma associação da coagulação com processos inflamatórios e complicações da doença arterial. Estudos populacionais inicialmente demonstraram uma diminuição do risco de infarto agudo do miocárdio em homens hemofílicos, quando comparados com controles pareados por idade e sexo. Contudo estudos subsequentes não confirmaram esses achados, havendo inclusive um estudo que mostrou aumento do risco de doença aterosclerótica e infarto em pacientes hemofílicos. Um dos fatores que deve ter tido importante papel nessa mudança foi o aumento da sobrevida dos pacientes a partir de 1999, com o advento de terapêuticas mais eficazes. Este estudo teve como objetivo investigar o papel da deficiência grave de fator IX (FIX), no desenvolvimento da doença aterosclerótica, em um modelo de dislipidemia, utilizando animais da linhagem C57Bl/6 deficientes de apolipoproteína E (APOE -/-). Comparamos grupos de animais com deficiência de apoE com ou sem deficiência de FIX (hemofílicos B - HB), através da avaliação quantitativa das lesões, na raiz e em toda sua extensão aórtica; e caracterização histológica das lesões na raiz aórtica por imunofluorecência. Nossos resultados mostraram que os animais com hemofilia B e deficiência de apoE apresentaram o mesmo grau de formação de placa aterosclerótica quando comparados com o grupo controle (APOE -/-), com 8 e 22 semanas de dieta. Portanto, a deficiência do fator IX não protegeu contra a formação de lesões ateroscleróticas na raiz e em toda extensão aórtica. O mesmo ocorreu na avaliação qualitativa, quando comparamos a porcentagem total de macrófagos e de células musculares lisas. Independente dos seus elevados níveis de colesterol e triglicerídeos. Contudo, foi evidente a diminuição na quantidade de macrófagos M1, através da produção de IL - 1?, em comparação aos camundongos controles, deficientes apenas de apoE. Um dado intrigante é que apesar de termos observado uma diminuição de macrófagos M1 nos animais hemofílicos, isso não foi acompanhado por uma diminuição nas lesões ateroscleróticas. Portanto, apesar da hipocoagulabilidade e do perfil de resposta dos macrófagos, nossos resultados sugerem que outros fatores foram mais importantes no desenvolvimento da aterosclerose. Nossos resultados corroboram os achados mais recentes de que pacientes hemofílicos também são susceptíveis ao desenvolvimento de doença aterosclerótica, incluindo doença coronariana / Abstract: Problems associated with atherosclerosis are the most common cause of death in the western population. Atherosclerosis is an inflammatory disease, and there is a coagulation associated with inflammatory processes and complications of arterial disease. Population studies initially demonstrated a decreased risk of acute myocardial infarction in men hemophiliacs compared with controls matched for age and sex. But subsequent studies have not confirmed these findings, including having a study that showed increased risk of atherosclerotic disease and stroke in hemophilia patients. One of the factors that must have played an important role in this change was the increased survival of patients since 1999, with the advent of more effective therapies. This study aimed to investigate the role of severe deficiency of factor IX (FIX), in the development of atherosclerosis, dyslipidemia in a model using animals C57BL strain / 6 deficient apolipoprotein E (APOE - / -). Groups of animals compared with apoE-deficient or without FIX deficiency (hemophilia B - HB) by quantitative evaluation of lesions in the root and aortic its entire extension; and histological characterization of the lesions in the aortic root by immunofluorescence. Our results showed that animals with hemophilia B and apoE deficiency showed the same degree of atherosclerotic plaque formation when compared with the control group (APOE - / -), with 8 and 22 weeks of diet. Therefore, factor IX deficiency does not protect against the formation of atherosclerotic lesions in the aortic root and throughout extension. The same occurred in the qualitative evaluation, when comparing the total percentage of macrophages and smooth muscle cells. Whatever your high cholesterol and triglycerides. However, it was apparent decrease in the amount of M1 macrophages by IL - 1? compared to control mice, apoE deficient only. A given intriguing is that although we observed a decrease of M1 macrophages in hemophiliacs animals, this was not accompanied by a decrease in atherosclerotic lesions. Therefore, despite the hypocoagulability and macrophage response profile, our results suggest that other factors are more important in the development of atherosclerosis. Our results support the latest findings that hemophilia patients are also susceptible to developing atherosclerosis, including coronary heart disease / Mestrado / Fisiopatologia Médica / Mestra em Ciências

A Hemofilia A é uma doença sanguínea condicionada por gene localizado no cromossomo X. É causada pela deficiência parcial ou total da atividade do Fator VIII (FVIII), uma glicoproteína plasmática cuja função é necessária para a coagulação normal do sangue. Devido às dificuldades encontradas para o reconhecimento direto da mutação no gene F8, o diagnóstico das portadoras é feito de forma indireta, isto é, por análise de ligação com marcadores polimórficos localizados dentro ou próximos ao gene que permite determinar a co-segregação do haplótipo e da mutação na família sob estudo e, desta maneira, detectar o estado de portadora e, eventualmente, auxiliar no diagnóstico pré-natal. O presente trabalho teve por objetivo avaliar o poder de alguns desses marcadores na diferenciação das populações e determinar o grau de sua informatividade para o diagnóstico e aconselhamento genético de famílias afetadas, bem como verificar o eventual uso forense de tais marcadores. Foram então determinadas as frequências alélicas e haplotípicas, diversidade genética, diferenciação populacional, desequilíbrio de ligação e composição ancestral de quatro microssatélites intragênicos (IVS 1, IVS 13, IVS 22, IVS 25.3), localizados em introns do F8, e um extragênico (IKBKG) em amostras de populações brasileiras urbanas (indivíduos normais de São Paulo, Rio Grande do Sul e Pernambuco), de quilombos (Mimbó, Sítio Velho e Gaucinha localizados no Estado do Piauí) e Ameríndios (Tikúna, Baníwa e Kashináwa). As análises, quando cabível, incluíram um grupo de pacientes hemofílicos. O DNA dos sítios polimórficos foi amplificado por PCR, os produtos separados em PAGE e corado por nitrato de prata. Para as análises estatísticas foram empregados programas já considerados de uso rotineiro. Os parâmetros de diversidade mostraram diferenças entre as amostras populacionais analisadas. Tais diferenças regionais nas frequências alélicas devem ser levadas em conta quando o diagnóstico indireto da Hemofilia A estiver sendo realizado. Com exceção do IKBKG, todos os demais microssatélites apresentaram altas taxas de heterozigose. Usando tais marcadores, o diagnóstico foi possível em 10 das 11 famílias analisadas. Os microssatélites IVS 22, IVS 1, IVS 13, IVS 25.3 e IKBKG foram informativos em 63,6% (7/11), 54.5% (6/11), 54.5% (6/11), 45.5% (5/11) e 18.2% (2/11) dos casos, respectivamente, demonstrando a eficácia do uso desses microssatélites no diagnóstico pré-natal e na identificação de portadoras na população brasileira. / Hemophilia A is a bleeding disorder conditioned by a gene located on the X chromosome and caused by partial or total deficiency of the Factor VIII (FVIII) activity, a plasma glycoprotein whose function is necessary for normal blood clotting. Due to difficulties faced on direct recognition of the F8 gene mutation, carrier diagnosis is done indirectly by linkage analysis with polymorphic markers located within or near the gene. These markers may determine the haplotype and the mutation co-segregation within the studied family, and thus detect the carrier status and possibly assist in prenatal diagnosis. This study aimed to evaluate the power of some of these markers in population differentiation and to determine their degree of informativeness for diagnosis and genetic counseling of affected families, as well as to verify the possible forensic use of such markers. We then determined the allele and haplotype frequencies, genetic diversity, population differentiation, linkage disequilibrium and ancestral composition in Brazilian urban (healthy individuals from São Paulo, Rio Grande do Sul and Pernambuco), quilombo remnant (Mimbó, Sítio Velho and Gaucinha in the State of Piauí) and Amerindian (Tikúna, Baníwa and Kashináwa) population samples by the analysis of four intragenic microsatellites (IVS 1, IVS 13, IVS 22, IVS 25.3), located on F8 introns, and one extragenic (IKBKG ). When appropriated, the analysis included a group of hemophilic patients. DNA polymorphisms were detected by PCR, PAGE and silver nitrate staining. Statistical analysis was implemented by programs already considered in routine use. Diversity parameters showed differences among the populational samples analyzed. Such regional differences in allele frequencies must be taken into account when conduct the indirect diagnosis of Hemophilia A. Except for IKBKG, all other microsatellites showed high rates of heterozygosity. Using these markers, the diagnosis was possible in 10 of the 11 families analyzed. The microsatellites IVS 22, IVS 1, IVS 13, IVS 25.3 and IKBKG were informative in 63.6% (7 / 11), 54.5% (6 / 11), 54.5% (6 / 11), 45.5% (5 / 11 ) and 18.2% (2 / 11) of the cases, respectively, demonstrating the effectiveness of the use of these microsatellites in prenatal diagnosis and on carrier identification in the Brazilian population.

O fator VIII da coagulação é utilizado para o tratamento da hemofilia A e pode ser obtido a partir de concentrados do plasma humano ou na sua forma recombinante (rFVIII). Nosso laboratório tem explorado uma alternativa mais eficiente para a produção do rFVIII em células de mamíferos, utilizando um variante artificial do rFVIII humano (rFVIII-lab). O objetivo principal deste trabalho foi avaliar a imunogenicidade do rFVIII-lab utilizando camundongos modelo da hemofilia A, tendo como objetivos experimentais a purificação, caracterização de atividade funcional in vivo e caracterização de imunogenicidade do rFVIII-lab comparada a produtos de referência, um derivado de plasma e outro recombinante. Os resultados indicam que o perfil de imunogenicidade observado para o rFVIII-lab foi menos intenso e a atividade funcional observada foi similar quando comparado aos produtos de referência. A expectativa é que o presente estudo contribua para o estabelecimento de uma plataforma de produção do rFVIII no país visando o tratamento dos pacientes hemofílicos brasileiros. / Factor VIII (FVIII) replacement therapy employing either FVIII concentrates from blood plasma or recombinant FVIII is the standard of care for management of hemophilia A. Our group has been exploring a more efficient alternative for recombinant FVIII production in mammalian cells employing an engineered artificial variant of the protein (rFVIII-lab). The main objective of this study was to evaluate the immunogenicity of the rFVIII-lab using a murine model of hemophilia A and the specific experimental objectives were to purify, evaluate the in vivo functional activity and the immunogenicity of rFVIII-lab compared to plasma derived and recombinant reference products. Data revealed reduced immunogenicity of rFVIII-lab whereas functional activity was similar when compared to the reference products. The presented study is expected to contribute to the establishment of a locally production platform for the rFVIII aiming at the treatment of Brazilian hemophilic patients.

Base teórica: O tratamento dos pacientes hemofílicos no Brasil apresentou avanços importantes nos últimos anos. Passamos de uma realidade de tratamento sob demanda, com quantitativos de fatores de coagulação insuficientes segundo o preconizado pela Federação Mundial de Hemofilia, para uma situação de programas de profilaxia primária, imunotolerância e fatores de coagulação recombinantes. A análise dos dados obtidos através do registro dos pacientes origina as informações imprescindíveis à concepção, gestão e avaliação de um programa público desta monta. O Ministério da Saúde, através do Perfil das Coagulopatias Hereditárias no Brasil, tem publicado de forma sistemática os resultados da compilação dos dados enviados pelos diferentes centros de tratamento do país. Nessas publicações ficam evidentes o sub-registro, ou a subavaliação, de dados clínicos imprescindíveis ao adequado tratamento destes pacientes. Objetivo: Avaliar as características epidemiológicas e clínicas dos pacientes portadores de hemofilia no estado do Rio Grande do Sul, no período de 01 de janeiro de 2003 a 31 de dezembro de 2007, uma vez que não foram encontrados estudos epidemiológicos publicados sobre a realidade nacional ou regional dos pacientes hemofílicos, anteriores ao acima descrito, em nosso país. Métodos: Este estudo avaliou de forma histórica os pacientes com diagnóstico de hemofilia no estado do Rio Grande do Sul. Foram consultados dois bancos de dados: o cadastro de portadores de coagulopatias hereditárias do Hemocentro do Estado do Rio Grande do Sul (HEMORGS), bem como seus registros de prontuário, e os arquivos do Laboratório de Hemostasia do Departamento de Genética da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Foram incluídos no estudo todos os pacientes cadastrados no HEMORGS até 31/12/2007 e aqueles cujo exame realizado no Laboratório de Hemostasia do Departamento de Genética da Universidade Federal do Rio Grande do Sul confirmou o diagnóstico de hemofilia e que ainda não haviam sido cadastrados. O registro constou de dados demográficos como data de nascimento, idade, raça/cor, sexo, data do diagnóstico, procedência e local de tratamento. Também foram levantados a prevalência de complicações crônicas da hemofilia como acometimento musculoesquelético, presença de inibidores e infecções relacionadas às transfusões ou infusões de fatores de coagulação e os produtos empregados na terapêutica, tais como fatores de coagulação liofilizados derivados de plasma humano e recombinantes, antifibrinolíticos, hemocomponentes e outros. Por fim, os óbitos ocorridos nos últimos cinco anos também foram analisados. Conclusão: Os recentes avanços no tratamento da hemofilia no Brasil são inegáveis. Entretanto, o impacto destes avanços na situação clínica e qualidade de vida dos pacientes hemofílicos serão de difícil avaliação, uma vez que são poucos os estudos que avaliam as condições clínicas e complicações relacionadas ao tratamento destes. Os dados obtidos através dos Perfis das Coagulopatias Hereditárias no Brasil, indicam claramente o sub-registro e a sub-avaliação nesta população de pacientes. Neste trabalho, realizamos um amplo perfil epidemiológico e clínico da população de pacientes portadores de hemofilia no estado do Rio Grande do Sul em um período não compreendido por estudos prévios. / Theoretical basis: The treatment of hemophilia patients in Brazil has made important advances in recent years. At first the treatment was on demand with insuficent clotting factors according to the World Federation of Hemophilia, than the reality changed improving considerably including primary prevention programs, immune tolerance and sufficient recombinant clotting factors. The analysis of data obtained from the patient record information are essential to the design, management and evaluation of a public health program. The Ministry of Health (MOH), through the Profile of Hereditary Coagulopathies in Brazil, has published systematically the data compilation, results reported by the country's different treatment centers. These publications demonstrate underreporting, or underdiagnosis, data essential to provide adequate treatment for these patients. Objective: To evaluate the epidemiological and clinical characteristics of patients with hemophilia in the state of Rio Grande do Sul, from January 1, 2003 to December 31, 2007, since there are no epidemiological studies on the national reality or regional of hemophiliacs, patients prior to the above, in our country. Methods: This study evaluated the medical records of patients diagnosed with hemophilia in the state of Rio Grande do Sul. Two databases were consulted: The registration of patients with hereditary the Blood Bank of the Rio Grande do Sul State coagulopathies (HEMORGS) and the Hemostasis Laboratory of the Department of Genetics of the Federal University of Rio Grande do Sul files. The study included all patients enrolled in HEMORGS until 31/12/2007 and those whose examination conducted in the Laboratory hemostasis of the Genetics Department of the Federal University of Rio Grande do Sul confirmed the diagnosis of hemophilia and who had not yet been registered. We retrieved data in regard to age, skin color, sex, date of diagnosis, origin and place of treatment, prevalence of chronic complications including musculoskeletal involvement, presence of inhibitors and infections related to transfusion or infusion of coagulation factors and products used in therapy, such as coagulation factors lyophilized derived from human and recombinant plasma antifibrinolytic agents, and other blood components. Also, the deaths in the past five years were also analyzed. Conclusion: Recent advances in the treatment of hemophilia in Brazil are undeniable. However, the impact of these advances in the clinical situation and quality of life of hemophilia patients are difficult to assess, since there are few studies evaluating the clinical conditions and treatment-related complications. The data obtained from the Hereditary Coagulopathies profiles in Brazil, clearly indicate underreporting and under-estimation in this patient population. We carried out an extensive clinical and epidemiological profile of the population of patients with hemophilia in Rio Grande do Sul state in a period not investigated by previous studies.

INTRODUÇÃO: A prática de exercício físico e esporte tem sido recomendada para pacientes com hemofilia com o intuito de melhorar a qualidade de vida e reduzir a morbidade ocasionada por episódios recorrentes de sangramento no sistema musculoesquelético. A natação e os exercícios aquáticos são amplamente indicados para essa população por ocasionar uma menor sobrecarga articular e um menor risco de sangramento. Porém, ainda não se sabem os efeitos que o exercício aeróbico aquático pode ocasionar na inflamação articular e densidade mineral óssea após episódios de hemartrose de repetição. MÉTODOS: 26 ratos wistar foram divididos em Grupo-controle (C; n=8), Grupo Hemartrose (H; n=8) e Hemartrose Exercício (HE; n=10). A hemartrose foi induzida na articulação do joelho direito semanalmente por 8 semanas no Grupo H e HE por meio de infusão de sangue autólogo (0.1ml). O Grupo HE realizou um protocolo de exercício aeróbico aquático com um peso de 5% do peso corporal fixado na cauda com sessões diárias de 1 hora, 5x por semana por 8 semanas. A densidade mineral óssea (DMO) foi avaliada pré e pós-protocolo nas seguintes regiões: corpo total, fêmur, tíbia e articulação do joelho. Ao final do experimento, o plasma e o lavado do líquido sinovial foram avaliados para as concentrações das seguintes citocinas: interleucina (IL)-1alfa, IL-4, IL-6, IL-10, IL-17A, proteína quimiotática de monócitos 1 (MCP-1), fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa) e interferon y (IFN-y). A concentração plasmática dos hormônios: adrenocoticotrófico (ACTH), corticosterona e melatonina, e os marcadores plasmáticos do metabolismo ósseo pró-peptídeo aminoterminal do pró-colágeno tipo I (P1NP) e telopeptídeo carboxiterminal do colágeno tipo I (CTX) foram avaliados também no final do estudo. RESULTADOS: O protocolo de exercício reduziu os níveis de MCP-1 (p=0,036) e VEGF (p=0,014), e aumentou os níveis de IL-4 (p < 0,02) e IL-10 (p < 0,01) no líquido sinovial em relação ao Grupo H. A análise plasmática mostrou um aumento da concentração de IL-4 (p=0,002) e melatonina (p=0,04), e uma redução de MCP-1 (p=0,02) e TNF-alfa (p=0,04) no Grupo HE quando comparado com o H. O grupo H mostrou uma redução da DMO no fêmur, tíbia e articulação do joelho quando comparado com os Grupos C e HE (p < 0,0001 para todas as comparações vs. C e HE). O nível de P1NP foi maior no Grupo HE do que no H (p=0,002) e de CTX menor no Grupo H quando comparado com o HE (p=0,001). CONCLUSÕES: Em conjunto, nossos resultados sugerem a capacidade do exercício aeróbico aquático em reduzir a inflamação articular, dor e prevenir a perda óssea local em modelo experimental de hemartrose / INTRODUCTION: Physical exercise and sports has been recommended for patients with hemophilia with the aim to improve the quality of life and co-morbid related to repetitive episodes of bleeds into musculoskeletal system. Swimming and aquatic exercises has been widely indicated for this population given the fact that it promote less joint overload and a decreased risk of bleeding. However, we still don´t know how the aquatic aerobic exercise can influence the joint inflammation and bone mineral density after repetitive episodes of hemarthrosis. METHODS: 26 male rats wistar were divided in Control Group (C; n=8), hemarthrosis Group (H; n=8) and hemarthrosis exercise Grup (HE; n=10). hemarthrosis was weekly induced via autologous blood injections (0.1 mL) over 8 weeks. The HE Group was subjected to a swimming exercise protocol that included a weight attached to the tail (5% of body weight), and it was performed in 1-hour sessions 5 times a week for 8 weeks. The bone mass density (BMD) was evaluated at the femur, tibia, knee joint regions and total body at baseline and after the haemarthrosis protocol. At end of exercise protocol plasma and synovial fluid concentration of interleukin (IL)-1alfa, IL-4, IL-6, IL-10, IL-17A, monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1), vascular endothelial growth factor (VEGF), tumor necrosis factor alfa (TNF-alfa) and interferon interferon (IFN-y). Hormone plasmatic concetration were assesed for adrenocorticotropic (ACTH), corticosterone and melatonin and bone turnover markers Procollagen Type 1 N-Terminal Propeptide (P1NP) and collagen type 1 cross-linked C-telopeptide (CTX) were also assessed at the end of the study. RESULTS: A decrease in concentration of MCP-1 (p=0,036) and VEGF (p=0,014) as well as a increase in IL-4 (p < 0,02) and IL-10 (p < 0,01) levels were observed at HE group when compared to H group. Plasmatic analysis showed a increase in IL-4 (p=0,002) and melatonin (p=0,04) and a reduction in MCP-1 (p=0,02) and TNF-alfa (p=0,04) in HE Group in relation to H group. The H Group showed significantly reduced gains in BMD at the femur, tibia and knee joint compared with that of the HE Group (p < 0.0001 for all comparisons vs. the H). The P1NP concentrations were higher in the HE Group than in the H (p=0.002), and the CTX levels were lower in the HE Group than in the H (p=0.001). CONCLUSIONS: Taken together, our results suggests that aquatic aerobic exercise has the capacity to reduce the joint inflammation, pain and prevent bone loss in an experimental-induced hemarthrosis model