El MELD y el sodio sérico son factores pronósticos en la cirrosis, pero no queda claro su papel en la evaluación del pronóstico en lista de espera para trasplante hepático y en tras el mismo. El objetivo de la presente tesis doctoral es evaluar la utlidad del MELD y el sodio sérico en la valoración pronóstica del paicente cirrótico antes y después del trasplante hepático. En el primer estudio se incluyeron 308 pacientes en lista de espera para trasplante hepático durante un periodo de 5 años encontrando que el MELD y el sodio sérico fueron los únicos factores independientes de supervivencia a los 3 y 12 meses de la inclusión en lista de espera, pero la adición del sodio al MELD no mejoró su capacidad para predecir el pronóstico. En el segundo estudio se incluyeron 241 pacientes trasplantados durante un periodo de 3 años con el objetivo de evaluar el papel de la hiponatremia al momento del trasplante sobre el pronóstico post-trasplante hepático. En este estudio se encontró que los pacientes con hiponatremia al trasplante presentaron un mayor número de complicaciones neurológicas, infecciones e insuficiencia renal durante el primer mes post-trasplante hepático. Además la supervivencia a los 3 meses postrasplante fue significativamente más baja en los pacientes con hiponatremia. De los resultados de la presente tesis doctoral se puede concluir lo siguente: 1) En pacientes con cirrosis la presencia de hiponatremia se asocia con mayor número de complicaciones tras el trasplante hepático. 2) La presencia de hiponatremia pre-trasplante hepático se asocia con una menor supervivencia a los 3 meses post-trasplante hepático. 3) El MELD y el sodio son predictores independiente de supervivencia en lista de espera para trasplante hepático. 4) La adición del sodio sérico al MELD no mejoró su capacidad en la predicción de la supervivencia en lista de espera.

INTRODUÇÃO: Diversas doenças crônicas do fígado resultam em desenvolvimento de fibrose do parênquima, condição que pode culminar em perda de função do órgão e hipertensão portal grave com indicação de transplante. Nas últimas décadas, alguns estudos têm buscado demonstrar a possibilidade de modulação farmacológica do processo de fibrogênese hepática. Particularmente com relação às obstruções biliares, tem-se sugerido que a administração de corticosteróides pode promover melhora no prognóstico tardio das crianças portadoras de atresia das vias biliares submetidas a portoenterostomia (cirurgia de Kasai). Nenhum trabalho experimental foi realizado com o objetivo de verificar essa hipótese e os modelos descritos para estudo de outras drogas com potencial antifibrogênico, como a pentoxifilina, não incluíram animais jovens. MÉTODOS: Foram operados 119 ratos jovens (21º ou 22º dias de vida), submetidos a laparotomia com ligadura do ducto biliar comum (LDBC) ou cirurgia simulada (CS). Os animais foram divididos em 5 grupos, conforme o procedimento cirúrgico e a medicação administrada: 1. LDBC + água destilada; 2. CS + água destilada; 3. LDBC + pentoxifilina (PTX); 4. LDBC + prednisolona (PRED); 5. LDBC + pentoxifilina + prednisolona (PTX+PRED). Cada grupo foi dividido em 2 subgrupos conforme a duração do experimento (15 ou 30 dias). Ao final do período, os animais foram pesados e submetidos a retirada de um fragmento de fígado, coletado para análise histológica através das colorações de hematoxilina-eosina e de picrossírius. As lâminas coradas pelo picrossírius foram utilizadas para análise quantitativa (morfometria digital) da área preenchida por colágeno e da área total dos espaços-porta. Após a obtenção desses valores, foi calculada a fração de área de colágeno de cada grupo. RESULTADOS: Os animais do grupo PTX apresentaram maior ganho de peso do que os dos grupos PRED e PTX+PRED. Os animais dos 3 grupos terapêuticos (PTX, PRED e PTX+PRED) apresentaram diminuição da área preenchida por colágeno nos espaços-porta. A área total dos espaços-porta foi maior no grupo PTX. CONCLUSÕES: A evolução da fibrose hepática induzida pela ligadura biliar em ratos jovens pôde ser modificada com o uso de medicamentos. A administração de prednisolona e pentoxifilina, isoladamente ou em associação, resultou em diminuição da área preenchida por colágeno nos espaços-porta / INTRODUCTION: Many chronic liver diseases lead to progressive establishment of hepatic fibrosis, condition that can ultimately result in loss of organ function and severe portal hypertension demanding hepatic transplantation. Within the last decades, some studies have been conducted in order to demonstrate the possibility of drug modulation of hepatic fibrogenesis. Particularly related to biliary obstruction, it has been suggested that administration of corticosteroids could promote better late outcomes for biliary atresia children submitted to Kasais portoenterostomy. There is no published experimental study related to that issue, and described models used to test potential antifibrogenic drugs, such as pentoxifylline, have not included growing animals. METHODS: In this experimental study, 119 young rats (21st or 22nd days) were submitted to laparotomy and bile duct ligation (BDL) or sham surgery (SHAM). Animals were divided into 5 groups, according to surgical procedure and administered solution: 1. BDL + distilled water; 2. SHAM + distilled water; 3. BDL + pentoxifylline (PTX); 4. BDL + prednisolone (PRED); 5. BDL + pentoxifylline + prednisolone (PTX+PRED). Each group was further divided into 2 subgroups according to the length of the experiment (15 or 30 days). At the end of the defined period, animals were weighed and one hepatic fragment was collected from each one for histological analysis using hematoxylin-eosin and Sirius red stains. Sirius red stained slides were examined for quantitative analysis (digital morphometry) of collagen-filled area and portal space total area. RESULTS: PTX group animals presented increased weight gain compared to PRED or PTX+PRED groups. Animals from the 3 therapeutic groups (PTX, PRED and PTX+PRED) showed diminished collagen-filled area in portal spaces. Total portal space area was increased in PTX group slides. CONCLUSIONS: Hepatic fibrosis induced by bile duct ligation in young rats could be modulated by pharmacologic interventions. Pentoxifylline and prednisolone administration, associated or not, resulted in diminished collagen-filled area in portal spaces

El endotelio disfuncional presenta, entre otras caracteristicas, alteración en los mecanismos de vasodilatación, complicaciones trombóticas, disminución de la resistencia al estrés oxidativo, aumento de la expresión de moléculas de adhesión y de la secreción de moléculas proinflamatorias. El factor de transcripción endotelial KLF2 juega un importante papel en la regulación del fenotipo protector endotelial y su expresión depende de las fuerza hemodinámicas generadas por el flujo sanguíneo y de la administración exógena de estatinas. La hipertensión portal y el daño hepático por I/R son dos condiciones patológicas asociadas a disfunción endotelial. Los trastornos estructurales característicos de la cirrosis hepática, la mayor causa prevalente de hipertensión portal en nuestro entorno, se acompañan de variaciones en las fuerzas hemodinámicas que pueden modificar la expresión de KLF2 y su programa transcripcional vasoprotector. Asímismo, durante la isquemia asociada a la preservación de injertos hepáticos para transplante, la interrupción de las fuerzas hemodinámicas generadas por el flujo sanguíneo podría resultar en la reducción de los programas endoteliales vasoprotectores, que se debería en parte a la pérdida de expresión de KLF2. Los trabajos de investigación de la presente tesis doctoral amplian el conocimiento de los mecanismos moleculares responsables de la disfunción endotelial hepática, demostrando: 1. Que KLF2 está muy expresado en los hígados cirróticos y que su expresión se induce en las fases tempranas de la progresión de la enfermedad, representando un mecanismo compensador para mejorar los desórdenes vasculares característicos de los hígados cirróticos. 2. Que los hígados preservados en condiciones de transplante muestran un descenso tiempo-dependiente de KLF2, acompañado de daño hepático y aumentada resistencia vascular. Además, demostran que la modulación farmacologica de la expresión de KLF2 puede ser beneficiosa tanto en el tratamiento de la hipertensión portal como en la preservación de los injertos hepáticos para transplante.

Des que es va definir la síndrome hepatorenal (SHR), als anys 60 del segle passat, s’han fet grans progressos en el coneixement d’aquesta entitat. La SHR és una insuficiència renal característica dels pacients amb cirrosi hepàtica (CH) amb molt mal pronòstic a curt plaç. El tractament curatiu és el trasplantament hepàtic perquè elimina la CH que és l’origen del problema. Però no sempre està indicat el trasplantament o no s’arriba a temps de realitzar-lo. Els estudis basats en la fisiopatologia de la SHR han estat la base per investigar sobre tractaments que puguin revertir la insuficiència renal i serveixin de pont cap al trasplantament. Fins al moment de la publicació dels treballs que formen part d’aquesta tesi, s’havien fet alguns estudis amb vasoconstrictors esplàcnics que suggerien que aquests fàrmacs eren els més efectius en la reversió de la SHR. Però no s’havien publicat estudis prospectius i aleatoritzats al respecte i aquesta és l’aportació d’un dels estudis: avaluar l’efecte de la terlipressina junt amb l’albúmina sobre la funció renal i la supervivència en pacients amb CH i SHR. Es van aleatoritzar 46 pacients, 23 en el grup de terlipressina i albúmina i 23 en el grup d’albúmina sola. La milloria de la funció renal es va donar en 10 (43,5%) dels pacients tractats amb terlipressina i albúmina i en 3 (8,7%) dels pacients tractats amb albúmina sola (p=0,017). En l’anàlisi multivariat, els factors independents predictius de milloria de la funció renal van ser el volum urinari basal, la creatinina sèrica, el recompte de leucocits i el tractament amb terlipressina i albúmina. La supervivència a 3 mesos no va ser significativament diferent entre els dos grups de tractament (terlipressina i albúmina 27% vs albúmina sola 19%, p=0,7). En l’anàlisi multivariat, els factors independents predictius de supervivència als 3 mesos van ser el MELD basal i la resposta al tractament. A falta d’altres opcions, la terlipressina junt amb albúmina és l’opció terapèutica més efectiva per revertir la SHR i és el tractament que s’ha d’utilitzar, sobretot en els pacients en lista per a trasplantament hepàtic, com a pont fins a l’arribada de l’organ necessari. D’altra banda, malgrat els progressos realitzats en la SHR, els pacients amb CH poden presentar altres tipus d’insuficiència renal i aquest és un camp poc estudiat. En el segon estudi que forma part d’aquesta tesi, basant-nos en un gran número de pacients hospitalitzats, es van avaluar els diferents tipus d’insuficiència renal que poden presentar els pacients amb CH des del punt de vista de la repercusió en el pronòstic. Es van incloure de forma prospectiva, 562 pacients amb CH i insuficiència renal a l’ingrés o que la van desenvolupar durant el mateix. La causa de la insuficiència renal es va classificar en 4 grups: associada a infeccions, a deplecció de volumen, SHR i nefropatia parenquimatosa. La insuficiència renal associada a infeccions va ser la més freqüent (46%), seguida de l’associada a hipovolèmia (32%), SHR (13%) i nefropatia parenquimatosa (9%). Un 17.6% dels casos presentava combinació de causes. La probabilitat de supervivència als 3 mesos va ser del 73% en la nefropatia parenquimatosa, 46% en la insuficiència renal associada a hipovolèmia, 31% en la insuficiència renal associada a infecciones i 15% en la SHR (p<0.0005). En l’anàlisi multivariat ajustat per factors potencialment confusius, la causa de la insuficiència renal estava independentement associada al pronòstic, junto amb el MELD, el sodi sèric i l’encefalopatia hepàtica en el moment del diagnòstic de la insuficiència renal. Aquesta informació és molt important de cara a avaluar els pacients per a trasplantament hepàtic. / Hepatorenal syndrome (HRS) is a type of renal failure common and specific in patients with advanced cirrhosis. The prognosis of HRS is poor and there are no randomized studies with effective treatment for HRS. In one study of this thesis, 46 patients with cirrhosis and HRS were randomly assigned to receive either terlipressin and albumin (n=23) or albumin alone (n=23) for a maximum of 15 days. Primary outcomes were improvement of renal function and survival at 3 months. Improvement of renal function ocurred in 10 patients (43.5%) treated with terlipressin and albumin compared with 2 patients (8.7%) treated with albumin (P=.017). Independent predictive factors of improvement of renal function were baseline urine volume, serum creatinine, leukocyte count, and treatment with terlipressin and albumin. Survival at 3 months was not significantly different between the 2 groups (terlipressin and albumin 27% vs albumin 19%, P=.7). Independent predictive factors of 3-month survival were baseline MELD score and improvement in renal function. In conclusion, the administration of terlipressin and albumin should be considered for the management of patients with cirrhosis and HRS, particularly in patients who are candidates to liver transplantation. The prognostic value of the different causes of renal failure (RF) in cirrhosis is not well stablished. In the other study of this thesis, 562 consecutive patients with cirrhosis and RF (serum creatinine >1.5mg/dl) were prospectively included. The cause of RF was classified into 4 groups: RF associated with bacterial infections, RF associated with volume deplection, HRS and parenchymal nephropathy. The primary end point was survival at 3 months. The frequency of RF was: RF associated with infections: 213 cases ( 46%),hypovolemia-associated RF: 149 (32%), HRS: 60 (13%), and parenchymal nephropathy: 41 (9%). Three-month probability of survival was73% for parenchymal nephropathy, 46% for hypovolemia-associated RF, 31% for RF associated with infections, and 15% for HRS (P<.0005). In the multivariate analysis, cause of RF was independently associated with prognosis, together with MELD score, serum sodium and hepatic encephalopathy. This information may help in decision making in liver transplantation.

INTRODUÇÃO: Diversas doenças crônicas do fígado resultam em desenvolvimento de fibrose do parênquima, condição que pode culminar em perda de função do órgão e hipertensão portal grave com indicação de transplante. Nas últimas décadas, alguns estudos têm buscado demonstrar a possibilidade de modulação farmacológica do processo de fibrogênese hepática. Particularmente com relação às obstruções biliares, tem-se sugerido que a administração de corticosteróides pode promover melhora no prognóstico tardio das crianças portadoras de atresia das vias biliares submetidas a portoenterostomia (cirurgia de Kasai). Nenhum trabalho experimental foi realizado com o objetivo de verificar essa hipótese e os modelos descritos para estudo de outras drogas com potencial antifibrogênico, como a pentoxifilina, não incluíram animais jovens. MÉTODOS: Foram operados 119 ratos jovens (21º ou 22º dias de vida), submetidos a laparotomia com ligadura do ducto biliar comum (LDBC) ou cirurgia simulada (CS). Os animais foram divididos em 5 grupos, conforme o procedimento cirúrgico e a medicação administrada: 1. LDBC + água destilada; 2. CS + água destilada; 3. LDBC + pentoxifilina (PTX); 4. LDBC + prednisolona (PRED); 5. LDBC + pentoxifilina + prednisolona (PTX+PRED). Cada grupo foi dividido em 2 subgrupos conforme a duração do experimento (15 ou 30 dias). Ao final do período, os animais foram pesados e submetidos a retirada de um fragmento de fígado, coletado para análise histológica através das colorações de hematoxilina-eosina e de picrossírius. As lâminas coradas pelo picrossírius foram utilizadas para análise quantitativa (morfometria digital) da área preenchida por colágeno e da área total dos espaços-porta. Após a obtenção desses valores, foi calculada a fração de área de colágeno de cada grupo. RESULTADOS: Os animais do grupo PTX apresentaram maior ganho de peso do que os dos grupos PRED e PTX+PRED. Os animais dos 3 grupos terapêuticos (PTX, PRED e PTX+PRED) apresentaram diminuição da área preenchida por colágeno nos espaços-porta. A área total dos espaços-porta foi maior no grupo PTX. CONCLUSÕES: A evolução da fibrose hepática induzida pela ligadura biliar em ratos jovens pôde ser modificada com o uso de medicamentos. A administração de prednisolona e pentoxifilina, isoladamente ou em associação, resultou em diminuição da área preenchida por colágeno nos espaços-porta / INTRODUCTION: Many chronic liver diseases lead to progressive establishment of hepatic fibrosis, condition that can ultimately result in loss of organ function and severe portal hypertension demanding hepatic transplantation. Within the last decades, some studies have been conducted in order to demonstrate the possibility of drug modulation of hepatic fibrogenesis. Particularly related to biliary obstruction, it has been suggested that administration of corticosteroids could promote better late outcomes for biliary atresia children submitted to Kasais portoenterostomy. There is no published experimental study related to that issue, and described models used to test potential antifibrogenic drugs, such as pentoxifylline, have not included growing animals. METHODS: In this experimental study, 119 young rats (21st or 22nd days) were submitted to laparotomy and bile duct ligation (BDL) or sham surgery (SHAM). Animals were divided into 5 groups, according to surgical procedure and administered solution: 1. BDL + distilled water; 2. SHAM + distilled water; 3. BDL + pentoxifylline (PTX); 4. BDL + prednisolone (PRED); 5. BDL + pentoxifylline + prednisolone (PTX+PRED). Each group was further divided into 2 subgroups according to the length of the experiment (15 or 30 days). At the end of the defined period, animals were weighed and one hepatic fragment was collected from each one for histological analysis using hematoxylin-eosin and Sirius red stains. Sirius red stained slides were examined for quantitative analysis (digital morphometry) of collagen-filled area and portal space total area. RESULTS: PTX group animals presented increased weight gain compared to PRED or PTX+PRED groups. Animals from the 3 therapeutic groups (PTX, PRED and PTX+PRED) showed diminished collagen-filled area in portal spaces. Total portal space area was increased in PTX group slides. CONCLUSIONS: Hepatic fibrosis induced by bile duct ligation in young rats could be modulated by pharmacologic interventions. Pentoxifylline and prednisolone administration, associated or not, resulted in diminished collagen-filled area in portal spaces

Made available in DSpace on 2016-01-26T12:51:40Z (GMT). No. of bitstreams: 1 fernandotadeuvcoimbra_dissert.pdf: 779048 bytes, checksum: c7f7e54ae8128229fc992f595d36eada (MD5) Previous issue date: 2012-11-07 / Introduction and Objective: The main objective of this study is to evaluate the motor reaction of the esophagus after undergoing endoscopic sclerotherapy of esophageal varices (EE) up to its eradication. Clinical implications and the ones with endoscopic evidence were subsidiarly of interest driven by the procedure. Casuistic and Methods: Fourteen patients with liver cirrhosis with esophageal varices; nine men and five women, mean age of 52.57 ± 14.58 years, who had already had episode (s) of variceal bleeding were studied. In eleven, the disease had alcoholic origin and three viral etiology by virus type B in two, and type C in one. Twelve were classified as Child-Pugh A, and two as B. They underwent endoscopic examination before the EE, and at least, one month after the procedure, to list any complications, while also questioning on dysphagia and retrosternal pain. EE was performed with 5%- ethanolamine oleate and 50%-hypertonic glucose in equal parts. Intravasal injections of 2 to 5 ml were performed at 2 cm-intervals , starting from the esophagogastric transition, towards cranial direction in each one of the varicose cords up to the complete elimination of varicose veins, according to the limit of 20 to 30ml/varix / session, and about 15 day-interval between the sessions. Electromanometric study of esophagus was performed from two to three days before the procedure and at least one month after the end of the endoscopic treatment, before the endoscopic examination of control . The average results were compared by the Student's t test, with a 5%-significance level. Results: At initial endoscopy, varicose veins of medium caliber in 11 patients, and thick-caliber in three were observed. Red spots were found in all cases. Varicose veins were eradicated in all patients at endoscopic examination, after-procedure, carried out on average of 3.07 ± 2.97 months from the end of EE. Four sclerotherapy sessions, in the mean time of 1.6 ± 0.71 months, were necessary. There were no complications in eight cases. Four patients had superficial esophageal ulcers of ischemic aspect, in areas of sclerosis, while two others, in addition to ulcers, showed tenuous synechiae. The investigation of dysphagia and retrosternal pain showed that ten patients were asymptomatic, others maintaining evasive and low intensity symptoms. The comparison between the averages of the variables analyzed by esophageal electromanometry after EE, revealed significant reductions in resting pressure of lower esophageal sphincter (LES), percentage of LES relaxation, peristalsis percent, wave length of swallowing and extent of swallowing complexes. Conclusions: In conclusion, this procedure can completely eradicate varicose veins and, if performed moderately , does not produce important=significant tissue complications in the esophagus, or significant symptoms after finishing, but provides significant motor abnormalities of the organ, potentially capable of favoring gastroesophageal reflux and reduced ability to empty the organ. / Introdução e Objetivo: O principal objetivo desse estudo é avaliar o comportamento motor do esôfago após realização de escleroterapia endoscópica de varizes esofágicas (EE), até sua erradicação. Subsidiariamente interessam as implicações clínicas e as endoscopicamente evidenciáveis movidas pelo procedimento. Casuística e Método: Foram estudados 14 portadores de cirrose hepática, com varizes do esôfago, nove homens e cinco mulheres, com média de idades de 52,57 ± 14,58 anos, que já haviam apresentado episódio(s) de sangramento varicoso. Em onze, a afecção tinha origem alcoólica e, em três, era de etiologia viral, determinada por vírus de tipo B em dois e do tipo C em um. Doze haviam sido classificados como Child-Pugh A e dois, como B . Foram submetidos a exame endoscópico, antes da EE, e, pelo menos, um mês depois do procedimento, para listar eventuais complicações, quando também era feito questionamento sobre presença de disfagia e dor retrosternal. A EE foi realizada com oleato de etanolamina a 5% e glicose hipertônica a 50%, em partes iguais. Eram realizadas injeções intravasais de 2 a 5ml, a intervalos de 2cm, partindo da transição esôfago-gástrica, em direção cranial, em um a um dos cordões varicosos, até a eliminação completa das varizes, respeitando o limite de 20 a 30ml/variz/sessão e cerca de 15 dias de intervalo entre as sessões. De dois a três dias antes do procedimento e, pelo menos, um mês depois do final do tratamento endoscópico, antes do exame endoscópico de controle, foi realizado estudo eletromanométrico do esôfago. As médias dos resultados foram comparadas mediante a aplicação de teste t de Student, admitindo-se nível de significância de 5%. Resultados: No exame endoscópico inicial foram observados cordões varicosos de médio calibre em 11 doentes, e de grosso calibre, em três. Red spots foram encontrados em todos os casos. Ao exame endoscópico pós-procedimento, levado a efeito, em média, a 3,07 ± 2,97 meses do final da EE, as varizes estavam erradicadas em todos os pacientes. Para isso, foram necessárias de duas a quatro sessões de escleroterapia , no tempo médio de 1,6 ± 0,71 meses. Não foram constatadas complicações em oito casos. Quatro pacientes apresentavam úlceras esofágicas superficiais, de aspecto isquêmico, em área de esclerose, enquanto outros dois, além de úlceras, mostravam tênues sinéquias. O inquérito sobre disfagia e dor retrosternal revelou que dez pacientes estavam assintomáticos, os outros mantendo sintomas fugazes e de pequena intensidade. A comparação entre as médias das variáveis analisadas pela eletromanometria esofágica, revelou, depois da EE, reduções significantes de pressão de repouso do esfíncter inferior do esôfago (EIE), percentual de relaxamento do EIE, percentual de peristaltismo, duração das ondas de deglutição e amplitude dos complexos de deglutição. Conclusões: Concluiu-se que o procedimento pode erradicar completamente as varizes e que, desde que realizado parcimoniosamente, não produz complicações teciduais de monta no esôfago, nem sintomatologia relevante depois de finalizado, mas determina alterações motoras significativas do órgão, potencialmente capazes de favorecer refluxo gastroesofágico e redução da capacidade de esvaziamento do órgão.

NTRODUÇÃO: Embora haja cada vez mais provas de que a co-infecção pelo HCV piora a evolução da hepatotoxicidade relacionada ao HIV, as influências dos diferentes fatores associados a este permanecem mal compreendidas. Este estudo está destinado a avaliar os dados epidemiológicos, laboratoriais e HAART e sua associação com a evolução da taxa de progressão da fibrose (FPR), em doentes co-infectados acompanhados em centros de referência para o tratamento de HIV/VHC na cidade de São Paulo, Brasil. MÉTODOS: 938 prontuários de patientes coinfectados foram revisados para este estudo e 102 preencheram os critérios de inclusão. Um estudo transversal, avaliando os aspectos sócioepidemiológicos, laboratoriais e biópsia hepática foi realizado e correlacionado o grau de fibrose hepática e a FPR encontrada. RESULTADOS: A população foi caracterizada por indivíduos homens (83,3%), de meia-idade (42,9 anos), brancos (53,9%), com o principal fator de risco de aquisição de ambas as infecções foi através da utilização de drogas ilícitas (72,5%), principalmente intravenosa e presença de consumo de álcool (75,5%), com predominância do genótipo 1 de HCV (56,9%) e tempo médio de uso de antirretrovirals de 7,9 anos (DP = 3,6 a). A avaliação histológica não mostrou qualquer relação entre maior grau de fibrose na biópsia hepática relacionados com a exposição da antirretrovirals ou mesmo na FPR. Abuso de drogas ilícitas, incluindo cocaína inalada e intravenosa relacionam-se com taxas mais elevadas fibrose hepática e FPR. CONCLUSÃO: Os resultados enfatizam a necessidade de incentivar a retirada do consumo de drogas ilícitas da população de pacientes coinfectados HIV/VHC em uso de qualquer regime antirretroviral. O nosso estudo não encontrou nenhuma relação entre a utilização de regimes baseados em IP ou NNRTI e um pior prognóstico da fibrose hepática ou FPR na população avaliada. / BACKGROUND: Although there\'s growing evidence that the co-infection with HCV worsens the evolution of the HIV-related hepatotoxicity, the influence of the different factors associated to this remains poorly understood.This study intended to evaluate the epidemiological, laboratorial and HAART associated to the evolution of the fibrose progression rate (FPR) in co-infected patients followed in reference centers for the treatment of HIV/HCV in the city of São Paulo, Brazil. METHODS: 938 medical charts of co-infected patientes were reviewed for this study.and 102 fullfilled the inclusion and exclusion criteria to participate. A cross-sectional study evaluating socio-epidemiological aspects, laboratorial assesment and liver biopsy was performed and correlated with the fibrosis rate and the fibrosis progression rate (FPR). RESULTS: The population was characterized by male (83,3%), middle-age (42,9 years), white (53,9%) individuals, with a main risk factor of adquisition of both the infections trough illicit drugs-use (72,5%), mainly intravenous and alcohol consumption (75,5%), with predominance of HCV genotype 1 (56,9%) with a medium time of use of antiretrovirals of 7,9 years (SD=3,6 y). Histologic evaluation showed no relation between higher fibrosis degree in the liver biopsy related to the exposure of the antiretrovirals or even in the fibrosis progression rate (FPR). Illicit drugs abuse, including inaled and intravenous cocaine , were related to higher liver fibrosis rates and FPR. CONCLUSION: Our results emphasize the necessity of encourage the withdraw of ilicit drugs consumption in the HIV/HCV co-infected population in use of any antiretroviral regimen. Our study does no find any relation between the use of IP or NNRTI-based regimens and the poor prognosis of the liver fibrosis in this population.

El hígado cirrótico experimenta a lo largo de todo el desarrollo de la enfermedad una serie de cambios estructurales, debidos a la acumulación de matriz extracelular y a la inflamación crónica, que vuelven al tejido hipóxico. La hipoxia tisular provoca la liberación de agentes proangiogénicos, como VEGF-A, que aumentan la irrigación del tejido para compensar la falta de oxígeno. Además, muchas citoquinas sintetizadas por las células inflamatorias o por las células hepáticas estrelladas activadas, también tienen un alto poder angiogénico. Estos nuevos vasos son una puerta de entrada de más infiltrado inflamatorio, estableciéndose así un circuito que se retroalimenta entre angiogénesis e inflamación que lleva a perpetuar la enfermedad. En este contexto, las terapias antiangiogénicas clásicas dirigidas a bloquear VEGF o las vías de los receptores tirosina quinasa, han demostrado ser eficaces en disminuir el grado de angiogénesis, de fibrosis y de inflamación hepática, además de disminuir también la presión portal (Mejias et al., 2009; Tugues et al., 2007). Sin embargo, este tipo de terapias se han visto relacionadas con multitud de efectos adversos, como trombosis o hipertensión, ya que no sólo inhiben la angiogénesis patológica sino que también afectan a la vasculatura sana (Fischer et al., 2007; Wu et al., 2008). De manera que la necesidad de encontrar nuevas dianas terapéuticas más seguras destinadas a modular la angiogénesis en la cirrosis hepática sigue siendo uno de los objetivos de la investigación científica actual. Cuando la cirrosis pasa a ser descompensada, los pacientes cirróticos desarrollan importantes alteraciones en la homeostasis de los líquidos corporales que dan lugar a la acumulación de ascitis. La formación de ascitis es el trastorno más importante que presentan los pacientes cirróticos y constituye un fenómeno extraordinariamente complejo en el que se han descrito la implicación de diversos sistemas neurohormonales y sustancias endógenas capaces de regular el metabolismo renal de sodio y agua o la reactividad vascular (Arroyo and Jiménez, 2000). La probabilidad de fallecimiento a los 2 años en pacientes cirróticos, una vez que desarrollan ascitis, es del 40%. A pesar de la enorme relevancia clínica de este suceso, actualmente aun no se conocen con precisión todos los mecanismos moleculares implicados en la formación y mantenimiento de la ascitis en la cirrosis. El objetivo global de esta tesis doctoral fue el de investigar la implicación de la vasculatura, tanto sanguínea como linfática, en la patogenicidad de la cirrosis hepática. De manera específica, la tesis está dividida en dos estudios dirigidos a: I. Investigar el papel fisiopatológico del factor de crecimiento placentario (PlGF) en la angiogénesis, la inflamación y la fibrosis hepática. II. Caracterizar la funcionalidad y la estructura de la vasculatura linfática en la cirrosis e investigar su contribución a la formación de ascitis. Estudio I: Durante la progresión de gran cantidad de enfermedades hepáticas crónicas tiene lugar un proceso de neoangiogénesis hepática que agrava profundamente dichas patologías. Además, se ha demostrado que diversos factores angiogénicos también son capaces de activar diferentes subpoblaciones de células hepáticas estrelladas, estableciendo así un vínculo entre inflamación, angiogénesis y fibrosis hepáticas (Thabut et al., 2010; Semela et al., 2008). En este contexto, se ha demostrado que la administración de sunitinib y sorafenib a ratas cirróticas, dos inhibidores multidiana de receptores tirosina quinasa que actúan en las vías de señalización de PDGF y VEGF, conseguía disminuir el grado de angiogénesis, de fibrosis y de inflamación hepáticas, además de disminuir también la presión portal (Mejias et al., 2009; Tugues et al., 2007). Sin embargo, este tipo de terapias dirigidas a inhibir VEGF están asociadas a graves efectos adversos, como trombosis, hipertensión o una disminución de la densidad vascular en órganos sanos (Fischer et al., 2007), ya que VEGF también tiene importantes funciones en la angiogénesis fisiológica. Estudios recientes sugieren que las terapias enfocadas a inhibir el PlGF podrían tener un perfil de bioseguridad mucho más óptimo que las terapias antiangiogénicas clásicas (Fischer et al., 2007; Van de Veire et al., 2010). Esto es así porque la acción angiogénica de PlGF se reduce únicamente a situaciones patológicas (Autiero et al., 2003; Van Steenkiste et al., 2009). Resultados I: La cirrosis está asociada a una sobreexpresión de PlGF, tanto en humanos como en modelos experimentales. Cuando se bloquea la actividad de PlGF en cirrosis se consigue disminuir la angiogénesis hepática y en esplácnica, el infiltrado inflamatorio hepático, la fibrosis y la hipertensión portal; todo ello sin efectos adversos. Estudio II: Una de las complicaciones más severas durante la progresión de la cirrosis es la formación de ascitis, que está asociada con un incremento de la morbilidad y la mortalidad (Moore et al., 2003). Algunos de los mecanismos que contribuyen a la aparición y al mantenimiento de la ascitis son: 1) el incremento de la presión hidrostática intravascular, 2) el descenso de la presión oncótica en el plasma, 3) un aumento de la angiogénesis en el territorio esplácnico y 4) la retención renal de sal y agua (Gines et al., 2004; Van Steenkiste et al., 2009; Henriksen et al., 2005). Sin embargo, la función del sistema linfático en la patogénesis de la ascitis no está bien estudiada. En los pacientes cirróticos compensados, el sistema linfático ayuda a prevenir la aparición de ascitis reabsorbiendo el exceso de fluido, tanto en el hígado, como en las demás regiones de la zona esplácnica. Como consecuencia de esto aumenta el flujo linfático (Witte et al., 1969), lo que estimula la aparición de linfangiogénesis hepática (Tugues et al., 2005). A pesar de ello, este mecanismo compensatorio no es capaz de evitar la formación de ascitis en pacientes con cirrosis descompensada y esto hace hipotetizar que existe una disfunción del sistema linfático en los estadíos más avanzados de la enfermedad. Resultados II: En cirrosis, las células endoteliales linfáticas sobreexpresan eNOS y tienen una sobreproducción de NO que lleva a una pérdida de recubrimiento de los vasos linfáticos por células musculares lisas y a una disfunción del sistema linfático. Cuando se bloquea la actividad de eNOS se consigue recuperar el recubrimiento de vasos linfáticos por células musculares lisas, aumenta el drenaje del sistema linfático y disminuye el volumen de ascitis. / Study I: Placental growth factor (PlGF) is associated selectively with pathological angiogenesis, and PlGF blockade does not affect the healthy vasculature. Anti-PlGF is therefore currently being clinically evaluated for the treatment of cancer patients. In cirrhosis, hepatic fibrogenesis is accompanied by extensive angiogenesis. In this study, we evaluated the pathophysiological role of PlGF and the therapeutic potential of anti-PlGF in liver cirrhosis. Results I: PlGF was significantly up-regulated in the CCl4-induced rodent model of liver cirrhosis as well as in cirrhotic patients. Compared with wild-type animals, cirrhotic PlGF -/- mice showed a significant reduction in angiogenesis, arteriogenesis, inflammation, fibrosis, and portal hypertension. Importantly, pharmacological inhibition with anti-PlGF antibodies yielded similar results as genetic loss of PlGF. Notably, PlGF treatment of activated hepatic stellate cells induced sustained extracellular signal-regulated kinase 1/2 phosphorylation, as well as chemotaxis and proliferation, indicating a previously unrecognized profibrogenic role of PlGF. In conclusion, PlGF is a disease-candidate gene in liver cirrhosis, and inhibition of PlGF offers a therapeutic alternative with an attractive safety profile. Study II: The lymphatic network plays a major role in maintaining tissue fluid homoeostasis. Therefore several pathological conditions associated with oedema formation result in deficient lymphatic function. However, the role of the lymphatic system in the pathogenesis of ascites and oedema formation in cirrhosis has not been fully clarified. The aim of this study was to investigate whether the inability of the lymphatic system to drain tissue exudate contributes to the oedema observed in cirrhosis. Results II: The cirrhotic (CH) rats had impaired lymphatic drainage in the splanchnic and peripheral regions compared with the control (CT) rats. LyECs isolated from the CH rats showed a significant increase in eNOS and nitric oxide (NO) production. In addition, the lymphatic vessels of the CH rats showed a significant reduction in smooth muscle cell (SMC) coverage compared with the CT rats. CH rats treated with L-NMMA for 7 days showed a significant improvement in lymphatic drainage and a significant reduction in ascites volume, which were associated with increased plasma volume. This beneficial effect of L-NMMA inhibition was also associated with a significant increase in lymphatic SMC coverage. In conclusion, the upregulation of eNOS in the LyECs of CH rats causes long-term lymphatic remodelling, which is characterised by a loss of SMC lymphatic coverage. The amelioration of this lymphatic abnormality by chronic eNOS inhibition results in improved lymphatic drainage and reduced ascites.

Made available in DSpace on 2015-07-22T20:49:27Z (GMT). No. of bitstreams: 0 Previous issue date: 2009-05-27 / Associação Fundo de Incentivo à Psicofarmacologia (AFIP) / Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) / Atualmente no mundo, a cirrose hepática é um problema clínico grave, além de ser considerada uma doença muito comum e com grande impacto na saúde pública. As alterações na cito-arquitetura do fígado nesta patologia provoca perda das funções deste órgão, com várias conseqüências ao paciente. As manifestações clínicas da cirrose hepática são diversas e produzem alterações nas funções biológicas, como sono e vigília. Objetivo do estudo: Caracterizar os parâmetros do sono e sonolência diurna através do uso de questionários e de estudo polissonográfico completo em um grupo de cirróticos e compará-los com grupo de voluntários sem hepatopatia e verificar a possível influência da gravidade da doença hepática sobre parâmetros do sono e sonolência diurna. Casuistica e metodologia: O estudo foi caso-controle; os pacientes foram provenientes do ambulatório de cirrose hepática, do departamento de gastroenterologia do Hospital São Paulo, com diagnóstico confirmado de cirrose hepática. Foi selecionados 42 pacientes com cirrose e 42 controles sem hepatopatia. Todos os voluntarios fizeram polissonografia de noite inteira e também responderam questionários sobre o sono e a Escala de Sonolência de Epworth. A gravidade da doença foi verificada pelo modelo prognóstico de Child-Turcotte-Pugh e MELD. Resultados: Não houve diferença na idade, gênero e IMC entre os pacientes e os voluntários. No entanto, os achados polissonográficos mostraram menor eficiência do sono, maior latência do sono, e também um aumento da latência do REM, e porcentagem de REM reduzida, no grupo cirrótico, quando comparado aos controles. Os pacientes também mostraram maior frequência de movimentos periódicos de membros que os controles. Em relação à gravidade da doença hepática, os pacientes foram classificados em Child A (16 indivíduos) Child B (17 indivíduos) e Child C (9 indivíduos). Houve diferença entre os grupos Child em relação à porcentagem do sono REM, significativamente menor no grupo C quando comparado ao grupo B e A e aumento da latência do REM, significativamente maior no grupo C. Conclusão: Os resultados sugerem que os pacientes com cirrose tinham um sono de pior qualidade quando comparados ao grupo-controle e maior ocorrência de movimentos periódicos de membros inferiores durante o sono. Foi observada também uma influência da gravidade da cirrose hepática nos resultados polissonográficos. / Hepatic cirrhosis is a serious public health issue in the world, since it was a very common disease, with a great impact. The occurrence of liver structural alterations has various consequences, including neurological ones. The patient with cirrhosis presents several clinical manifestations that involve alterations on his biological functions such as sleep and waking. Study objective: The aim of this study was to characterize sleep parameters and sleepiness in cirrhotic patients and to assess a possible influence the severity level of this disease on these parameters. Design: It was a case-control study. Setting: The hepatology outpatient service of Hospital São Paulo (UNIFESP/EPM) and Sleep Institute and diagnostic center of Associação Fundo de Incentivo à Psicofarmacologia (AFIP). 42 cirrhotic patients and 42 volunteers without hepatic disease were submitted to an all night polysomnographic evaluation. They also answered sleep questionnaires as well as the Epworth Sleepiness Scale. The severity of the illness was assessed by the prognostic model of Child-Turcotte-Pugh and MELD scores. Results: There was no difference in age, gender and BMI between cirrhotic patients and volunteers. However, the polysomnographic findings showed lower sleep efficiency, as well as an increase in the REM sleep latency and a lower REM sleep percentage in the cirrhotic group when compared with the control group. The cirrhotic patients also showed higher frequency of Periodic Limb Movements in Sleep than the controls. There was a significant difference among Child-Turcotte-Pugh groups in regard to REM sleep percentage, significantly lower in group C when compared to group B and group A. No significant differences were detected between the scores of both groups in the Epworth Scale. Conclusion: The findings suggest that cirrhotic patients had a worse quality of sleep when compared with the control group and higher occurrence of PLMS. There was also an influence of the severity of liver failure in some sleep parameters. / FAPESP/CEPID: 95/14303-3 / TEDE / BV UNIFESP: Teses e dissertações

NTRODUÇÃO: Embora haja cada vez mais provas de que a co-infecção pelo HCV piora a evolução da hepatotoxicidade relacionada ao HIV, as influências dos diferentes fatores associados a este permanecem mal compreendidas. Este estudo está destinado a avaliar os dados epidemiológicos, laboratoriais e HAART e sua associação com a evolução da taxa de progressão da fibrose (FPR), em doentes co-infectados acompanhados em centros de referência para o tratamento de HIV/VHC na cidade de São Paulo, Brasil. MÉTODOS: 938 prontuários de patientes coinfectados foram revisados para este estudo e 102 preencheram os critérios de inclusão. Um estudo transversal, avaliando os aspectos sócioepidemiológicos, laboratoriais e biópsia hepática foi realizado e correlacionado o grau de fibrose hepática e a FPR encontrada. RESULTADOS: A população foi caracterizada por indivíduos homens (83,3%), de meia-idade (42,9 anos), brancos (53,9%), com o principal fator de risco de aquisição de ambas as infecções foi através da utilização de drogas ilícitas (72,5%), principalmente intravenosa e presença de consumo de álcool (75,5%), com predominância do genótipo 1 de HCV (56,9%) e tempo médio de uso de antirretrovirals de 7,9 anos (DP = 3,6 a). A avaliação histológica não mostrou qualquer relação entre maior grau de fibrose na biópsia hepática relacionados com a exposição da antirretrovirals ou mesmo na FPR. Abuso de drogas ilícitas, incluindo cocaína inalada e intravenosa relacionam-se com taxas mais elevadas fibrose hepática e FPR. CONCLUSÃO: Os resultados enfatizam a necessidade de incentivar a retirada do consumo de drogas ilícitas da população de pacientes coinfectados HIV/VHC em uso de qualquer regime antirretroviral. O nosso estudo não encontrou nenhuma relação entre a utilização de regimes baseados em IP ou NNRTI e um pior prognóstico da fibrose hepática ou FPR na população avaliada. / BACKGROUND: Although there\'s growing evidence that the co-infection with HCV worsens the evolution of the HIV-related hepatotoxicity, the influence of the different factors associated to this remains poorly understood.This study intended to evaluate the epidemiological, laboratorial and HAART associated to the evolution of the fibrose progression rate (FPR) in co-infected patients followed in reference centers for the treatment of HIV/HCV in the city of São Paulo, Brazil. METHODS: 938 medical charts of co-infected patientes were reviewed for this study.and 102 fullfilled the inclusion and exclusion criteria to participate. A cross-sectional study evaluating socio-epidemiological aspects, laboratorial assesment and liver biopsy was performed and correlated with the fibrosis rate and the fibrosis progression rate (FPR). RESULTS: The population was characterized by male (83,3%), middle-age (42,9 years), white (53,9%) individuals, with a main risk factor of adquisition of both the infections trough illicit drugs-use (72,5%), mainly intravenous and alcohol consumption (75,5%), with predominance of HCV genotype 1 (56,9%) with a medium time of use of antiretrovirals of 7,9 years (SD=3,6 y). Histologic evaluation showed no relation between higher fibrosis degree in the liver biopsy related to the exposure of the antiretrovirals or even in the fibrosis progression rate (FPR). Illicit drugs abuse, including inaled and intravenous cocaine , were related to higher liver fibrosis rates and FPR. CONCLUSION: Our results emphasize the necessity of encourage the withdraw of ilicit drugs consumption in the HIV/HCV co-infected population in use of any antiretroviral regimen. Our study does no find any relation between the use of IP or NNRTI-based regimens and the poor prognosis of the liver fibrosis in this population.