Objective: Lack of insight into illness is common in patients with schizophrenia diagnoses. It is supposed to reflect deficits of executive functioning that are frequently assessed with the Wisconsin Card Sorting Test. Studies on the remediability of WCST deficits in schizophrenia, however, raise doubts about its construct validity and suggest the use of a dynamic pretest-training-posttest paradigm (WCSTdyn) and single-case analysis (Reliable Change Index, RCI) in studies on insight. Moreover, a multifactorial etiology with neurocognitive and motivational factors, as suggested by Startup's (1996) model, has to be taken into consideration. The model hypothesizes a quadratic function of the relationship between insight and cognition, which means that both cognitively impaired and cognitively intact patients with low insight are to be expected. Method: Three interrelated studies on WCSTdyn and insight were conducted. In study 1, the split-half reliability of the WCST-128 was investigated in a non-psychiatric sample (N = 110). Study 2 compared different RCI single-case tests of significance of intraindividual change on data from N = 400 patients with schizophrenia diagnoses. Furthermore, a typology with three homogenous subgroups was developed and first steps toward an external validation were taken. In study 3, the three types of test-takers were compared on two measures of insight (Item G12 of the Positive and Negative Syndrome Scale [PANSS]; Osnabrueck Scale of Therapeutic Attitudes and Identification of Psychological Problems in Schizophrenia [OSSTI]). The model by STARTUP (1996) was tested by means of regression and cluster analyses including scales on coping (Freiburg Questionnaire of Coping with Illness, FKV: MUTHNY, 1989) and defensiveness (Eppendorf Schizophrenia Inventory, ESI-FR: MAß, 2001; N = 85). Results: The WCST-64 was sufficiently stable (r_tt = .70 [Total Number Correct]). Concordances of different RCI methods were high (kappa = .72 - .90). 45 % of the sample consisted of high scorers, in 43 % a low initial score could be normalized by a short training intervention (learners), and in only 12 % of the sample the WCST deficits were not amenable to training (nonlearners). Insight of nonlearners was significantly reduced (G12: g = 0,45). Finally, three clusters were identified with configurations of insight and WCSTdyn scores consistent with the prediction by STARTUP (1996). Patients with intact neurocognition but low insight responded in a significantly more defensive manner (g = 0,38). They did not differ in self-rated coping, however. A quadratic relationship could not be confirmed. Conclusion: The RCI-based performance typology developed in studies 1 and 2 is a universally applicable analytic tool for future studies on insight-limiting neurocognitive deficits with the WCSTdyn. Results from study 3 point in the direction of a multifactorial etiology of lack of insight in schizophrenia with differential contributions of neurocognitive deficits (e.g., interference control) and defensiveness.

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Das Hauptanliegen dieser Arbeit besteht in der Erweiterung des Kenntnisstandes zur Bedeutung des Berufs im Hinblick auf Prävalenz bzw. Risiko einer Psychischen und Verhaltensstörung (PVS) bei Frauen. Es gibt zahlreiche deskriptive Aussagen von Krankenkassen zum Auftreten verschiedener Diagnosegruppen oder Einzeldiagnosen, die sich bezüglich der Berufe jedoch auf die Gesamtheit der PVS beschränken. Die Analysen im Rahmen dieser Arbeit beruhen auf den Daten der weiblichen Versicherten der AOK PLUS für die Jahre 2007 bis 2011 mit insgesamt 2.113.083 Versichertenjahren. Es werden inferenzstatistische Aussagen getroffen, die auf Ergebnissen explorativer Voranalysen beruhen. Den berufsbezogenen Analysen werden zunächst Auswertungen zum Alter vorangestellt (Abschnitt 4). Erwartungsgemäß sind die Unterschiede zwischen den Altersgruppen für jede betrachtete Diagnosegruppe signifikant, jedoch weisen die Diagnosegruppen nicht dieselbe Altersabhängigkeit auf. Mit zunehmendem Alter zeigen sich zudem längere Erkrankungsdauern. Die Berufe im Datenbestand der AOK PLUS sind mittels der Klassifikation KldB 1988 [1] codiert (ca. 330 3-Steller). Für die berufsbezogenen Analysen wird in Abschnitt 5 zunächst die Frage geklärt, ob sich mittels Aggregationen der 3-Steller eine geeignetere Systematik finden lässt. Bis auf die Zusammenfassung einiger weniger 3-Steller ist das nicht der Fall. Basierend auf diesen Ergebnissen wird in Abschnitt 6 ein zweistufiges Vorgehen gewählt. In einem ersten Schritt werden für jede betrachtete PVS-Diagnose (bzw. Diagnosegruppe) die 21 Berufe mit den größten Quoten (AU-Personen pro 1.000 Versichertenjahre) ermittelt. Dabei werden zusätzlich altersstandardisierte Quoten berechnet. In einem zweiten Schritt werden die Ergebnisse des ersten Schrittes mittels Binärer Logistischer Regression (BLR) mathematisch-statistisch abgesichert. Dabei wird die Gesamtheit der nicht ausgewählten Berufe (also alle außer den 21) als Referenzgruppe verwendet. Für alle 21 ausgewählten Berufe werden dann die Odds Ratios gegenüber der Referenzgruppe in Verbindung mit einer Aussage zur Signifikanz ermittelt. Daraus resultiert schließlich eine Rangreihe der „Risikoberufe“, sortiert nach den unteren Grenzen der Konfidenzintervalle. Das Alter wird in diesem Schritt durch Einbezug als potentielle Einflussgröße berücksichtigt. Die Ergebnisse (Abschnitte 6 und 7) zeigen, dass Frauen besonders von PVS betroffen sind, wenn sie als Schienenfahrzeugführer (711), Soldaten, Grenzschützer, Polizisten, Sicherheitskontrolleure (801, 803), Krankenversicherungsfachleute (693), Telefonisten (734) sowie als Fachschul-, Berufsschul- und Werklehrer (874) arbeiten. Für Einzeldiagnosen und Diagnosegruppen ergibt sich ebenfalls ein differenziertes Bild. Bei den Erkrankungsdauern in Abhängigkeit vom Beruf zeigen sich keine substantiellen Auffälligkeiten.:1 Einleitung 7 2 Problemlage und Fragestellungen 8 2.1 LITERATURÜBERSICHT 8 2.1.1 Allgemeine Aussagen und Kosten 8 2.1.2 Aussagen zu Diagnosegruppen und Einzeldiagnosen der PVS 10 2.1.3 Aussagen zum Alter 12 2.1.4 Aussagen zum Beruf 13 2.1.5 Berufe als Risikofaktor für psychische Fehlbelastung 19 2.1.6 Psychischen Gesundheit von Frauen: Der Beruf als Modulator 21 2.1.7 Gesamteinschätzung zum Kenntnisstand 21 2.2 FRAGESTELLUNGEN 23 2.2.1 Zum Alter 24 2.2.2 Zur Systematik der Berufe 25 2.2.3 Zum Beruf 26 2.2.4 Zur Relation der Frage- und Zielstellungen 26 3 Datenbasis und methodische Aspekte 27 3.1 DATENBASIS 27 3.2 INDIKATOREN, DESKRIPTIVE STATISTIKEN 28 3.3 SYSTEMATIK DER BERUFE 29 3.4 MATHEMATISCH-STATISTISCHE VERFAHREN 30 3.4.1 Altersstandardisierung 30 3.4.2 Chi-Quadrat- und MANTEL-HAENSZEL-Test 31 3.4.3 Binäre Logistische Regression (BLR) 31 3.4.4 Mathematisch-statistische Aussagen zu Erkrankungsdauern 33 3.4.5 Signifikanzniveau und Darstellung von Signifikanzaussagen 35 4 F-Diagnosen und Z73 nach Alter 36 4.1 BETROFFENENQUOTEN 36 4.2 ERKRANKUNGSDAUERN 39 5 Systematiken zum Beruf im Vergleich 43 5.1 BERUFSORDNUNG 44 5.2 SYSTEMATIK NACH BLOSSFELD 45 5.3 ZUSAMMENGEFASSTE BERUFSGRUPPEN NACH SUGA 46 5.4 BERUFSGRUPPEN 47 5.5 PARTIELL AGGREGIERTE BERUFE 48 6 F-Diagnosen und Z73 nach Beruf und Alter 49 6.1 DIAGNOSEHAUPTGRUPPE F00-99 PSYCHISCHE UND VERHALTENSSTÖRUNGEN 49 6.1.1 AU-Personen 49 6.1.2 Erkrankungsdauern 54 6.2 DIAGNOSEGRUPPEN IM VERGLEICH 55 6.3 DIAGNOSEGRUPPE F10-19 PSYCHISCHE UND VERHALTENSSTÖRUNGEN DURCH PSYCHOTROPE SUBSTANZEN 56 6.3.1 Gesamtgruppe F10-19 – AU-Personen 56 6.3.2 Diagnosen F10 und F17 – AU-Personen 59 6.3.3 AU-Personen – die auffälligsten Berufe 60 6.3.4 Erkrankungsdauern 61 6.4 DIAGNOSEGRUPPE F30-39 AFFEKTIVE STÖRUNGEN 62 6.4.1 Gesamtgruppe F30-39 – AU-Personen 62 6.4.2 Diagnosen F32 und F33 – AU-Personen 64 6.4.3 AU-Personen – die auffälligsten Berufe 66 6.4.4 Erkrankungsdauern 66 6.5 DIAGNOSEGRUPPE F40-48 NEUROTISCHE, BELASTUNGS- UND SOMATOFORME STÖRUNGEN 68 6.5.1 Gesamtgruppe F40-48 – AU-Personen 68 6.5.2 Diagnosen F41, F43, F45, F48 – AU-Personen 70 6.5.3 AU-Personen – die auffälligsten Berufe 73 6.5.4 Erkrankungsdauern 74 6.6 DIAGNOSE Z73 PROBLEME BEI DER LEBENSBEWÄLTIGUNG (BURN-OUT) 75 6.6.1 AU-Personen 75 6.6.2 Erkrankungsdauern 76 6.7 AU-PERSONEN – DIE AUFFÄLLIGSTEN BERUFE IM GESAMTKONTEXT 77 7 Diskussion der Ergebnisse 83 7.1 METHODISCHE ASPEKTE 83 7.1.1 Einordnung der Analysen im Sinne der Epidemiologie 83 7.1.2 Bezugsbasis Versichertenjahre versus Versicherte 85 7.1.3 Zur Altersstandardisierung 86 7.1.4 Zur Binären Logistischen Regression 88 7.1.5 Binäre logistische Regression versus MANTEL-HAENSZEL Test und Anmerkungen zum Signifikanzniveau 89 7.1.6 Zur Auswahl der Zielgrößen AU-Personen und Erkrankungsdauern 89 7.2 INHALTLICHE ASPEKTE 91 7.2.1 Zum Alter 91 7.2.1.1 Betroffenenquoten 91 7.2.1.2 Erkrankungsdauern 92 7.2.2 Zu den Berufen 93 7.2.2.1 Zu F00-99 – Gesamtheit der PVS – Erkrankungsrisiko 93 7.2.2.2 Zu F00-99 – Gesamtheit der PVS – Erkrankungsdauern 98 7.2.2.3 Zu den Diagnosegruppen F30-39 Affektive Störungen und F40-48 Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen – Erkrankungsrisiko 99 7.2.2.4 Zur Diagnose F10 PVS durch Alkohol – Erkrankungsrisiko 103 7.2.2.5 Zur Diagnose F17 – PVS durch Tabak 106 7.2.2.6 Zu Diagnose Z73 – Burn-out-Syndrom 108 7.2.3 Zusammenfassung 109 7.3 AUSBLICK 110 8 Literatur 112 9 Verzeichnis der Abkürzungen 122 10 Verzeichnis der Abbildungen 124 11 Verzeichnis der Tabellen 126 Anlagen 128

Though a major illness in modern society, depression is still not completely understood. A number of empirical observations point to the importance of basic cognitive processes as well as personality variables as antecedents of a depressive disorder. In this work it is argued that “state orientation”, a personality style characterized by the inability to actively influence one’s focus of thought, plays an important role in the development of at least some forms of major depressive disorder. In the present work, it is suggested that (1) state-oriented cognitions are equivalent to sustained information processing, that (2) depressed individuals are characterized in particular by state-oriented cognitions related to prior failure experiences, that (3) sustained processing of affective information will interfere with normal executive cognitive functioning in depressed individuals resulting in impairments of normal behavior, and that (4) both sustained information processing and “affective interference” will be associated with specific dysfunctional patterns of brain activity in depressed individuals. In the first chapter of this thesis, theorizing pertaining to “action control” and the relationship between action control and state orientation are reviewed. After having established the potential functional significance of state-oriented cognitions, their possible link to depression is developed by introducing the “degenerated-intention hypothesis”. Afterwards, the role of state orientation in the advent of the depressive state is discussed against the background of the “functional helplessness” model of depression. Next, recent empirical findings related to executive dysfunction associated with state-oriented cognitions in major depressive disorder and related dysfunctional patterns of brain activity are reviewed. By considering evidence from studies on executive functioning, brain imaging, and neurophysiological studies, support is found for a possible frontocingulate dysfunction associated with a state-oriented cognitive style underlying a major depressive disorder. Consistent with the proposed link between depression and state orientation, in the second chapter of the thesis, Studies 1a – 1c demonstrate that subclinically and clinically depressed individuals are specifically characterized by failure-related state orientation. Moreover, the results of Study 2, described in Chapter 3, reveal that sustained processing of affectively valenced information may indeed interfere with subsequent executive cognitive functioning, especially in individuals demonstrating relatively high levels of depression. Finally, in line with the idea that sustained information processing and affective interference will be related to an individual’s level of state orientation and will be reflected in specific patterns of neural activity, Study 3, presented in Chapter 4, provides considerable evidence for disturbed brain function in clinically depressed individuals during processing of affective information as well as subsequent executive cognitive functioning and its relation to state-oriented thought. The current research supports the idea that state orientation, in particular its failure-focused form, is a crucial process involved in the development and maintenance of a depressive disorder. Specifically, the present findings suggest that certain forms of major depressive disorder are associated with sustained processing of affective information and with the resulting affective interference with executive cognitive functioning. Findings further suggest that sustained information processing is experienced by affected individuals as ruminative, state-oriented thought on past aversive experiences, and that both sustained information processing and affective interference are associated with distinct patterns of brain activity, which are related to early stimulus evaluation, conflict monitoring, and conflict resolution. The processes possibly underlying some forms of depression, as proposed in this thesis, comprise what may be called “the spinning mind”, whose important functional significance is to hinder an individual from adaptive behavior by impairing the ability to direct thought. Although state orientation may therefore appear to be maladaptive per se, it may be argued instead that this mode of action control is also an adaptive process as long as critical limits of certain parameters are met and the spinning mind is prevented. These and similar considerations are addressed in the concluding discussion in Chapter 5.