INTRODUÇÃO: O transplante hepático se consolidou como terapêutica para crianças com doença hepática em estágio terminal. A principal indicação nessa faixa etária é a atresia das vias biliares, doença colestática que leva à cirrose hepática na maioria dos casos nos primeiros anos de vida mesmo nas crianças submetidas a portoenterostomia. Essas crianças evoluem entre outras complicações com desnutrição grave e necessitam do transplante precocemente. A relação ideal do peso do enxerto hepático e o peso do receptor varia de 1 a 3%. No entanto, quando o transplante é realizado em crianças em idade inferior a 2 anos, essa relação na maioria das vezes é maior do que 5%. Essa situação é conhecida como large-for-size, em que a perfusão sanguínea do enxerto pode ser insuficiente, o que leva a disfunção do órgão. Os mecanismos de lesão neste cenário ainda não estão bem esclarecidos. A lesão de isquemia-reperfusão (IR) é apontada como um dos fatores para o mal funcionamento do enxerto bem como de outras complicações. Nessa lesão estão envolvidos elementos da cascata inflamatória culminando em morte celular por apoptose bem como mecanismos de regeneração celular. Um fenômeno conhecido que atenua a lesão de IR é o pré-condicionamento isquêmico (PCI). Nenhum trabalho experimental foi realizado com o objetivo de avaliar a lesão hepática na situação large-for-size e o efeito do PCI nessa situação. MÉTODOS: Para a padronização do modelo foram realizados 8 transplantes, tendo sido testados os pesos dos animais, relação entre o peso do enxerto hepático e peso do receptor e técnica cirúrgica. Na fase experimental, foram realizados 21 transplantes e os animais foram divididos em 3 grupos. No primeiro grupo (controle) o transplante era realizado com doadores e receptores com pesos similares. Para caracterização da situação large-for-size, no segundo grupo os doadores tinham aproximadamente o dobro do peso dos receptores (LFS). No terceiro grupo a distribuição de peso foi semelhante a do segundo, porém era realizado o PCI no doador (LFS+PCI). Os procedimentos foram realizados sob anestesia geral e técnica asséptica e os animais foram mantidos vivos por 3 horas após a reperfusão. Foram obtidas amostras de sangue em 3 períodos (logo após abertura da cavidade abdominal, 1 e 3 horas após reperfusão) e fragmentos de fígado 1 e 3 horas após reperfusão. As amostras de sangue foram submetidas a gasometria arterial, dosagem de sódio, potássio e enzimas hepatocelulares. Os fragmentos de tecido hepático foram submetidos a análise histológica pela coloração da hematoxilina-eosina (HE) e a análise de quantificação da expressão dos genes pró-apoptótico (Bax), anti-apoptótico (Bcl- XL), da óxido nítrico-sintase endotelial (eNOS) e da interleucina-6 (IL-6). RESULTADOS: A mortalidade observada foi de 28%. A relação peso do enxerto e peso do paciente foi de 2,9% no grupo controle, 6,3% no grupo LFS e 6,4% no grupo LFS+PCI. A natremia 1 hora após a reperfusão foi mais elevada no grupo controle do que nos demais, já com relação ao potássio, a dosagem foi mais baixa nesse grupo no mesmo intervalo. A dosagem da aspartato aminotransferase (AST) foi mais elevada nos grupos LFS e LFS+PCI do que no controle. A análise histológica não Resumo demonstrou diferença entre os grupos. A expressão do gene Bax foi mais elevada no grupo LFS do que nos demais, enquanto que a do gene eNOS foi mais acentuada no grupo LFS+PCI do que nos demais nos dois intervalos estudados. Após 3 horas de reperfusão a expressão do gene IL-6 foi maior no grupo LFS+PCI. CONCLUSÕES: O modelo de transplante hepático large-for-size em suínos foi exequível e adequado para a pesquisa. A lesão IR foi mais acentuada no grupo LFS do que no grupo controle e apesar de não ter alterado a elevação de enzimas hepatocelulares, o PCI teve papel de aumentar a expressão dos genes IL-6 e eNOS e diminuir a do gene Bax / INTRODUCTION: Liver transplantation has been established as therapy for children with end-stage liver disease. The main indication is biliary atresia, cholestatic disease that leads to cirrhosis in most cases even in children undergoing portoenterostomy. These children develop other complications as severely malnutrition and need early transplantation. The ideal graft to body weight ratio (GBWR) for transplantation varies from 1 to 3%. However, when transplantation is performed in children younger than 2 years, this ratio in most cases is higher than 5%. This situation, known as large-for-size, may be related to insufficient graft perfusion and liver disfunction. The mechanisms of injury involved in this scenario are not well established. Ischemia-reperfusion injury (IRI) has been related as a factor for poor graft function and other complications. Inflammatory cascade culminating in cell death by apoptosis and cellular mechanisms of regeneration are the elements involved in IRI. Ischemic preconditioning (IPC) is a phenomenon that attenuates IR injury. There are no experimental studies conducted to evaluate the hepatic injury in large-for-size situation and the effect of IPC in this situation. METHODS: 8 procedures were required for standardize the model. Weight of the animals, GBWR and surgical technique were evaluated. In the experimental phase, 21 transplantations were performed. The animals were divided in three groups. In the first group (control), liver transplantation was performed with donors and recipients with similar weights. To characterize large-for-size situation, donors of the second group had approximately twice the weight receptor (LFS). In the third group the weight distribution was similar to the second but IPC was performed in donor (LFS+IPC). Procedures were performed under general anesthesia and aseptic technique and the animals were kept alive for 3 hours after reperfusion. Blood samples were obtained at three times (immediately after opening the abdominal cavity, 1 and 3 hours after reperfusion) and fragments of liver 1 and 3 hours after reperfusion. Blood samples were analyzed for arterial blood gases, sodium, potassium and hepatocellular enzymes. The fragments of liver tissues were subjected to histological analysis by hematoxylin-eosin staining (HE). Molecular biology involved quantification of the expression of Bax, Bcl-XL, endothelial nitric oxide synthase (eNOS) and interleukin- 6 (IL-6) genes. RESULTS: The mortality rate was 28%. The GBWR was 2.9% in the control group, 6.3% in the LFS group and 6.4% in the LFS+ICP group. The natremia 1 hour after reperfusion was higher in the control group and potassium dosage was lower in this group in the same period. The dosage of aspartate aminotransferase (AST) was higher in LFS and LFS+IPC groups than control. Histological analysis showed no difference between groups. The Bax gene expression was higher in the LFS, while the eNOS gene was more expressed in LFS + PCI group. After 3 hours of reperfusion the expression of IL-6 gene was higher in the PCI + LFS. CONCLUSIONS: The model of large-for-size liver transplantation in swine was feasible and appropriate for the research. IR injury was more pronounced in the Summary group LFS than in the control group and despite not having changed the elevation of hepatocellular enzymes, the PCI was responsible for increasing the expression of IL- 6 and eNOS and decreasing the Bax gene expression

INTRODUÇÃO: O transplante hepático se consolidou como terapêutica para crianças com doença hepática em estágio terminal. A principal indicação nessa faixa etária é a atresia das vias biliares, doença colestática que leva à cirrose hepática na maioria dos casos nos primeiros anos de vida mesmo nas crianças submetidas a portoenterostomia. Essas crianças evoluem entre outras complicações com desnutrição grave e necessitam do transplante precocemente. A relação ideal do peso do enxerto hepático e o peso do receptor varia de 1 a 3%. No entanto, quando o transplante é realizado em crianças em idade inferior a 2 anos, essa relação na maioria das vezes é maior do que 5%. Essa situação é conhecida como large-for-size, em que a perfusão sanguínea do enxerto pode ser insuficiente, o que leva a disfunção do órgão. Os mecanismos de lesão neste cenário ainda não estão bem esclarecidos. A lesão de isquemia-reperfusão (IR) é apontada como um dos fatores para o mal funcionamento do enxerto bem como de outras complicações. Nessa lesão estão envolvidos elementos da cascata inflamatória culminando em morte celular por apoptose bem como mecanismos de regeneração celular. Um fenômeno conhecido que atenua a lesão de IR é o pré-condicionamento isquêmico (PCI). Nenhum trabalho experimental foi realizado com o objetivo de avaliar a lesão hepática na situação large-for-size e o efeito do PCI nessa situação. MÉTODOS: Para a padronização do modelo foram realizados 8 transplantes, tendo sido testados os pesos dos animais, relação entre o peso do enxerto hepático e peso do receptor e técnica cirúrgica. Na fase experimental, foram realizados 21 transplantes e os animais foram divididos em 3 grupos. No primeiro grupo (controle) o transplante era realizado com doadores e receptores com pesos similares. Para caracterização da situação large-for-size, no segundo grupo os doadores tinham aproximadamente o dobro do peso dos receptores (LFS). No terceiro grupo a distribuição de peso foi semelhante a do segundo, porém era realizado o PCI no doador (LFS+PCI). Os procedimentos foram realizados sob anestesia geral e técnica asséptica e os animais foram mantidos vivos por 3 horas após a reperfusão. Foram obtidas amostras de sangue em 3 períodos (logo após abertura da cavidade abdominal, 1 e 3 horas após reperfusão) e fragmentos de fígado 1 e 3 horas após reperfusão. As amostras de sangue foram submetidas a gasometria arterial, dosagem de sódio, potássio e enzimas hepatocelulares. Os fragmentos de tecido hepático foram submetidos a análise histológica pela coloração da hematoxilina-eosina (HE) e a análise de quantificação da expressão dos genes pró-apoptótico (Bax), anti-apoptótico (Bcl- XL), da óxido nítrico-sintase endotelial (eNOS) e da interleucina-6 (IL-6). RESULTADOS: A mortalidade observada foi de 28%. A relação peso do enxerto e peso do paciente foi de 2,9% no grupo controle, 6,3% no grupo LFS e 6,4% no grupo LFS+PCI. A natremia 1 hora após a reperfusão foi mais elevada no grupo controle do que nos demais, já com relação ao potássio, a dosagem foi mais baixa nesse grupo no mesmo intervalo. A dosagem da aspartato aminotransferase (AST) foi mais elevada nos grupos LFS e LFS+PCI do que no controle. A análise histológica não Resumo demonstrou diferença entre os grupos. A expressão do gene Bax foi mais elevada no grupo LFS do que nos demais, enquanto que a do gene eNOS foi mais acentuada no grupo LFS+PCI do que nos demais nos dois intervalos estudados. Após 3 horas de reperfusão a expressão do gene IL-6 foi maior no grupo LFS+PCI. CONCLUSÕES: O modelo de transplante hepático large-for-size em suínos foi exequível e adequado para a pesquisa. A lesão IR foi mais acentuada no grupo LFS do que no grupo controle e apesar de não ter alterado a elevação de enzimas hepatocelulares, o PCI teve papel de aumentar a expressão dos genes IL-6 e eNOS e diminuir a do gene Bax / INTRODUCTION: Liver transplantation has been established as therapy for children with end-stage liver disease. The main indication is biliary atresia, cholestatic disease that leads to cirrhosis in most cases even in children undergoing portoenterostomy. These children develop other complications as severely malnutrition and need early transplantation. The ideal graft to body weight ratio (GBWR) for transplantation varies from 1 to 3%. However, when transplantation is performed in children younger than 2 years, this ratio in most cases is higher than 5%. This situation, known as large-for-size, may be related to insufficient graft perfusion and liver disfunction. The mechanisms of injury involved in this scenario are not well established. Ischemia-reperfusion injury (IRI) has been related as a factor for poor graft function and other complications. Inflammatory cascade culminating in cell death by apoptosis and cellular mechanisms of regeneration are the elements involved in IRI. Ischemic preconditioning (IPC) is a phenomenon that attenuates IR injury. There are no experimental studies conducted to evaluate the hepatic injury in large-for-size situation and the effect of IPC in this situation. METHODS: 8 procedures were required for standardize the model. Weight of the animals, GBWR and surgical technique were evaluated. In the experimental phase, 21 transplantations were performed. The animals were divided in three groups. In the first group (control), liver transplantation was performed with donors and recipients with similar weights. To characterize large-for-size situation, donors of the second group had approximately twice the weight receptor (LFS). In the third group the weight distribution was similar to the second but IPC was performed in donor (LFS+IPC). Procedures were performed under general anesthesia and aseptic technique and the animals were kept alive for 3 hours after reperfusion. Blood samples were obtained at three times (immediately after opening the abdominal cavity, 1 and 3 hours after reperfusion) and fragments of liver 1 and 3 hours after reperfusion. Blood samples were analyzed for arterial blood gases, sodium, potassium and hepatocellular enzymes. The fragments of liver tissues were subjected to histological analysis by hematoxylin-eosin staining (HE). Molecular biology involved quantification of the expression of Bax, Bcl-XL, endothelial nitric oxide synthase (eNOS) and interleukin- 6 (IL-6) genes. RESULTS: The mortality rate was 28%. The GBWR was 2.9% in the control group, 6.3% in the LFS group and 6.4% in the LFS+ICP group. The natremia 1 hour after reperfusion was higher in the control group and potassium dosage was lower in this group in the same period. The dosage of aspartate aminotransferase (AST) was higher in LFS and LFS+IPC groups than control. Histological analysis showed no difference between groups. The Bax gene expression was higher in the LFS, while the eNOS gene was more expressed in LFS + PCI group. After 3 hours of reperfusion the expression of IL-6 gene was higher in the PCI + LFS. CONCLUSIONS: The model of large-for-size liver transplantation in swine was feasible and appropriate for the research. IR injury was more pronounced in the Summary group LFS than in the control group and despite not having changed the elevation of hepatocellular enzymes, the PCI was responsible for increasing the expression of IL- 6 and eNOS and decreasing the Bax gene expression

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Hepatitis C virus (HCV) establishes a chronic infection in about 70% of infected individuals that is associated with the development of liver cirrhosis and hepatocellular carcinoma. The mechanisms by which HCV avoids clearance by the host immune response are not fully understood. The first aim of this project was to determine whether immune cell subsets could become infected by HCV in vitro. None of the haematopoietic subsets analysed expressed all of the required entry factors, CD81, SR-BI, claudin-1 and occludin. Also, PBMCs were not susceptible to infection with HCVpp and HCVcc expressing glycoproteins of hepatotropic strains. Infection by a supposedly lymphotropic strain (SB) was found to be inefficient. The second aim was to identify in vitro immunomodulatory effects of HCV on innate immune cells that may impact on the immune response activated in acute infection. Crosslinking of CD81 on NK cells by antibody was found to have a minor inhibitory effect on their activation via CD16, but CD81 crosslinking by viral particles had no detectable effect. In contrast to other viruses, HCVcc elicited very little interferon-α production by pDC. HCVcc also did not affect pDC or mDC responses to TLR ligation. Systemic cytokine and chemokine responses were analysed in subjects with primary acute HCV infection and in HCV-infected patients undergoing liver transplantation (LT). Interestingly, induction of systemic type I and type III interferon was not observed in either group. Marked perturbations in systemic cytokine and chemokine levels were detected in uninfected LT patients, precluding use of HCV-infected LT patients to study the innate immune response activated in response to acute viral replication. Together, these results suggest that HCV may principally evade innate immune cell responses by avoidance rather than impairment strategies.

Introdução e Objetivos: A Hepatite pelo Vírus E (HEV) é uma infecção conhecida mundialmente por ter seu curso assintomático e autolimitado na maioria dos casos. Nos últimos anos, casos de evolução para cronicidade têm sido descritos envolvendo população de pacientes imunocomprometidos, particularmente os transplantados de órgãos sólidos. A prevalência da infecção pelo HEV na população de transplantados de fígado é ainda desconhecida em nosso meio. Pacientes e Métodos: Nós avaliamos parâmetros de infecção pelo HEV (HEV RNA, anti-HEV IgM e anti-HEV IgG) em uma coorte de 294 adultos transplantados de fígado seguidos no HCFMUSP. Para pesquisa dos anticorpos foi utilizada a metodologia ELISA (RecomWell HEV IgM/ IgG da Mikrogen®), sendo os resultados indeterminados e com IgM isoladamente positivo confirmados por Immunoblotting (RecomLine IgM/ IgG da Mikrogen®). Para pesquisa do HEV RNA utilizou-se a metodologia de PCR em tempo real One-Step com primers e sondas que amplificam um fragmento da ORF3 do genoma viral. Foram avaliados dados demográficos e laboratoriais de toda população de transplantados. Posteriormente, foram analisadas apenas as biópsias hepáticas de 122 pacientes transplantados devido à Hepatite pelo Vírus C (VHC) possuidores ou não de marcadores sorológicos ou moleculares do HEV de acordo com a classificação METAVIR. Resultados: Amostras de 8,2% (24/294) dos pacientes foram positivas para anti-HEV IgG, 2% (6/294%) positivas para anti-HEV IgM e 5,8% (17/274) mostraram positividade para o HEV RNA. Apenas um paciente mostrou positividade tanto para anti-HEV IgM quanto para o anti-HEV IgG. Setenta e sete vírgula oito por cento (95/122) dos pacientes transplantados pelo VHC foram tratados com esquema que incluía ribavirina por um período mínimo de 6 meses antes da coleta do sangue. Dentre os transplantados pela cirrose por VHC que apresentaram positividade para o anti-HEV IgG apenas 37,5% (3/122) mostraram níveis de fibrose maior que 2, enquanto que 41,7% (5/122) dos positivos para o HEV RNA demonstraram níveis de fibrose maior que 2. Em geral, a prevalência do HEV no cenário pós transplante hepático parece ser baixa podendo não trazer um dano histológico significativo no cenário pós transplante. Conclusão: Nós concluímos que apesar de alguns estudos demonstrarem riscos de cronificação pelo HEV, esse vírus tem baixa prevalência em nosso meio e os pacientes transplantados de fígado pelo VHC que apresentaram marcadores sorológicos ou moleculares para o HEV não tiveram níveis mais acentuados de fibrose quando comparados com os pacientes que não apresentaram indícios de infecção pelo HEV no momento da análise / Background and Aims: Hepatitis E Virus (HEV) is an infection known worldwide for its asymptomatic and self-limited course in most of the cases. In the last five years, cases evolving to chronicity have been described involving immunosuppressed patients, especially in recipients of solid organs transplants. The HEV infection prevalence in liver transplanted patients has yet to be fully assessed by our community. Patients and Methods: We evaluated laboratory parameters for the HEV infection (HEV RNA, anti-HEV IgM and anti-HEV IgG) in a cohort of 294 adult patients who had liver transplants on the HCFMUSP (Clinical Hospital of University of São Paulo School of Medicine). In order to investigate the antibodies, we used Elisa methodology (RecomWell HEV IgM/ IgG by Mikrogen®) and the indeterminate results and isolates positive anti-HEV IgM were confirmed by immunoblotting (RecomLine IgM/ IgG by Mikrogen®). For screening of HEV RNA, One-Step PCR in real time was used with primers and probes that amplify a fragment of the ORF3 from the viral genome. Laboratory and demographic data were collected in the entirety of the transplanted population. Following that, the hepatic biopsies of 122 patients transplanted due to Hepatitis C (HCV) were analysed with or without serological or molecular markers of HEV according to METAVIR score. Results: Serological samples of 24 (8.2%) of the patients tested positive for anti-HEV IgG, 06 (2%) were positive for anti-HEV IgM and 17 (5.8%) showed positive results for HEV RNA. Only one patient showed positive results for both anti- HEV IgM and anti-HEV IgG. Also, 95 (77.8%) of the patients transplanted because of the HCV infection received treatment including Ribavirin for at least 6 months before the blood sample collection. Among the transplanted patients due to HCV cirrhosis who presented positive results for anti-HEV IgG, only 3 (37.5%) showed fibrosis beyond stage 2, while 5 (41.7%) of the HEV RNA positive patients had liver fibrosis higher than 2. Conclusion: Overall, the prevalence of HEV in the post-hepatic transplant scenario appears to be low, seemingly not harmful histologically in the post-transplant cases. We have concluded that although some studies showed risks of HEV chronification, patients who had their livers transplanted due to HCV who showed serological or molecular markers for HEV did not have higher levels of fibrosis when compared to patients who showed no indications of HEV infection at the time of the analysis

Introdução: A cirrose hepática é uma patologia crônica grave e irreversível. Ela causa debilidades variadas que afetam de forma significativa a qualidade de vida (QV), além de provocar constante vulnerabilidade emocional. O transplante é a única terapêutica capaz de reverter o estado de saúde do paciente em estágio terminal e de promover o retorno a uma vida potencialmente saudável. As taxas de sobrevida são satisfatórias e os benefícios deste tipo de cirurgia sobre a QV são demonstradas em alguns estudos. No entanto, não é raro encontrar ressalvas quanto aos ganhos em saúde mental após o transplante de fígado. Mensurar os efeitos desse tratamento sobre a vida do paciente tem sido um importante indicador para decisões e intervenções no campo da medicina, mas também para outras especialidades, entre elas, a psicologia da saúde. Objetivo: Avaliar a QV de pacientes em lista de espera e após seis meses de realizado o transplante hepático, identificar os fatores de maior influência sobre a QV e analisar a percepção do impacto do adoecimento e do transplante na vida dos doentes. Método: Participaram da pesquisa 42 pacientes que estavam em acompanhamento ambulatorial pelo Serviço de Transplante de Órgãos Abdominais do HC-FMUSP. O estudo teve um desenho prospectivo longitudinal, exploratório e descritivo, com abordagem metodológica mista (quantitativa e qualitativa). Foram aplicados dois questionários de QV (SF-36 e LDQOL), uma escala sobre autopercepção de saúde (EQ VAS) e uma entrevista em profundidade. Os dados quantitativos foram avaliados de acordo com as normas propostas por cada instrumento e submetidos à análise estatística (teste de Mann-Whitney). Para a realização da análise multivariada, foi aplicada a técnica de análise fatorial. A amostra da análise qualitativa foi composta por 10 pacientes e definida por critério de saturação. As entrevistas foram gravadas, transcritas, decompostas em categorias e submetidas à análise temática, conforme o método de análise de conteúdo proposto por Bardin. Resultados: A amostra total foi composta por 27 (64,3%) homens e 15 (35,7%) mulheres, com idade entre 21 e 70 anos. O perfil clínico dos pacientes abrangeu diferentes categorias diagnósticas, sendo a hepatite pelo vírus C a mais frequente (36,73%). Complicações graves associadas à hepatopatia apareceram em 90,47% dos casos. Os resultados obtidos por meio dos instrumentos SF-36 e LDQOL e da escala EQ VAS registraram expressiva melhora da QV após o transplante hepático, na maior parte dos domínios avaliados. Apenas os domínios \'limitações por aspectos emocionais\' (p= 0,083), do SF-36, e \'interação social\' (p= 0,087), do LDQOL, não atingiram significância estatística. A análise fatorial permitiu identificar as dimensões que mais interferiram sobre a percepção da QV, e a entrevista em profundidade possibilitou discutir, de forma mais ampla, as limitações impostas pela condição crônica da doença hepática, bem como as transformações trazidas pelo transplante. Conclusão: A melhora da qualidade de vida após o transplante foi confirmada por todos os instrumentos utilizados. Entretanto, verificou-se ressalvas quanto a melhora da qualidade da saúde psíquica do paciente transplantado, não ocorrida na mesma proporção que a expressiva reconquista do bem-estar físico / Background: Liver cirrhosis is a serious and irreversible chronic disease. It causes varied weaknesses that significantly affect quality of life (QOL), as well as causing constant emotional vulnerability. Transplantation is the only therapy capable of reversing the patient\'s state of health in the terminal stage and of promoting a return to a potentially healthy life. Survival rates are satisfactory and the benefits of this type of surgery on QOL are demonstrated in some studies. However, it is not uncommon to find caveats regarding gains in mental health after liver transplantation. Measuring the effects of this treatment on the patient\'s life has been an important indicator for decisions and interventions in the field of medicine, but also for other specialties, among them, health psychology. Aims: To assess the QOL of patients on the waiting list and after six months of liver transplantation, to identify the factors that have a greater influence on QoL and to analyze the perception of the impact of illness and transplantation on patients\' lives. Method: A total of 42 patients who underwent ambulatory follow-up by the Abdominal Organ Transplantation Service of HC-FMUSP participated in the study. The study has a prospective longitudinal, exploratory and descriptive design, with a mixed methodological approach (quantitative and qualitative). Two QOL questionnaires (SF-36 e LDQOL) were applied, one scale of self-perceived health (EQ VAS) and one in-depth interview. The quantitative data were evaluated according to the norms proposed by each instrument and submitted to statistical analysis (Mann-Whitney test). For the multivariate analysis the factorial analysis technique was applied. The sample of the qualitative analysis was composed by 10 patients and defined by saturation criterion. The interviews were recorded, transcribed, broken down into categories and submitted to thematic analysis, according to the method of content analysis proposed by Bardin. Results: The total sample consisted of 27 (64.3%) men and 15 (35.7%) women, aged between 21 and 70 years. The clinical profile of patients covered different diagnostic categories, being hepatitis C virus the most frequent (36.73%). Severe complications associated with hepatopathy appeared in 90.47% of the cases. The results obtained using the SF-36 and LDQOL instruments and the EQ VAS scale showed a significant improvement in QOL after liver transplantation in most of the evaluated domains. Only the domains \'limitations by emotional aspects\' (p = 0.083), SF-36, and \'social interaction\' (p = 0.087), LDQOL, did not reach statistical significance. Factor analysis allowed us to identify the dimensions that most interfered with the perception of QoL, and the in-depth interview made it possible to discuss, in a broader way, the limitations imposed by the chronic condition of the liver disease, as well as the transformations brought about by the transplant. Conclusions: The improvement in the quality of life after transplantation was confirmed by all the instruments used. However, there were reservations regarding the improvement in the quality of the psychic health of the transplanted patient, not occurring in the same proportion as the expressive reconquest of physical well-being

INTRODUÇÃO: O transplante (TX) de fígado corresponde ao tratamento de escolha em pacientes com cirrose e carcinoma hepatocelular (CHC) precoce irressecável. A recidiva do CHC pós-transplante, entretanto, ainda apresenta impacto na sobrevida dos pacientes transplantados com este tumor. As taxas de recidiva, nos estudos mais recentes, variam de 8 a 20%. O tamanho e número de nódulos, a presença de invasão vascular e de nódulos satélites no explante, são fatores de risco relacionados à recidiva tumoral pós-transplante. No Brasil, observamos um crescimento importante do número de transplantes de fígado, inclusive por CHC. Entretanto, existem poucos estudos nacionais analisando os resultados do transplante hepático por CHC. Os objetivos do nosso estudo foram analisar as características demográficas, clínicas e a evolução dos pacientes submetidos a transplante hepático com CHC no Brasil, avaliando os fatores prognósticos relacionados com a recidiva do CHC pós-transplante e sobrevida e estudar o desempenho dos critérios de seleção para transplante utilizados no nosso país, os \"Critérios de Milão Brasil\" (CMB). MÉTODOS: Estudo de coorte retrospectivo, multicêntrico, para analisar os resultados do transplante de fígado em pacientes com CHC, após a implantação do sistema MELD. Foram incluídos 1.119 pacientes transplantados com CHC, de 07/2006 até 07/2015, em 13 centros de transplante, no Brasil. Características clínicas, demográficas, exames laboratoriais e de imagem e dados anatomopatológicos, foram retrospectivamente analisados e correlacionados com a sobrevida e recidiva do CHC pós-transplante. RESULTADOS: A maioria dos pacientes era do sexo masculino (81%), com uma idade média no TX de 58 anos. A etiologia mais associada ao tumor foi a Hepatite C (VHC), presente em 60% dos casos. O tempo médio de espera em lista foi de 9,8 meses. Setenta e oito pacientes (8%) foram incluídos por \"Down-staging\". Nos exames de imagem do diagnóstico, a maioria dos casos (67%) apresentava um nódulo, com tamanho médio de 30 mm; 85% estavam dentro dos Critérios de Milão (CM), 8% fora dos CM, mas dentro dos \"Critérios de Milão Brasil\" (CMB) e 7% fora de ambos os critérios. O tratamento do CHC em lista foi realizado em 67% dos pacientes. Na análise do explante, 44% apresentavam tumor uninodular, com tamanho médio de 26 mm e a maioria (71%) tinha CHC moderadamente diferenciado. A invasão vascular foi observada em 26% dos casos e nódulos satélites em 22%. No explante, 70% dos pacientes estavam dentro dos CM, 20,5% fora dos CM, mas dentro dos CMB e 9,5%fora de ambos os critérios. A sobrevida global foi de 79% em 1 ano, 72,5% em 3 anos e 63%, em 5 anos, com um tempo médio de seguimento de 28 meses. Excluindo os pacientes que foram a óbito no pós-operatório ( < 30 dias pós-transplante), a sobrevida global foi de 89% em 1 ano e 75%, em 5 anos. A recidiva do CHC pós-TX ocorreu em 8% (86/1.119) dos casos, em um tempo médio de 12 meses. A sobrevida livre de recidiva (SLR) foi de 94,4% em 1 ano e 88,3%, em 5 anos. A recidiva do CHC foi extra-hepática em 55% dos casos, hepática em 27% e hepática e extra-hepática em 18%. Os pacientes transplantados que evoluíram com recidiva tumoral apresentaram alta mortalidade, com uma sobrevida em 1 ano de 34% e em 5 anos de 13%. Em relação aos fatores prognósticos, os pacientes transplantados dentro dos Critérios de Milão apresentaram melhor sobrevida e SLR quando comparados aos pacientes transplantados fora dos CM, mas dentro dos CMB, tanto quando analisamos os dados do diagnóstico, quanto através da análise do explante. Os pacientes transplantados após realização de \"Down-staging\" apresentaram taxas de recidiva e sobrevida semelhantes aos pacientes transplantados sem \"Down-staging\". Os níveis séricos elevados de alfa-fetoproteína (AFP) foram um fator prognóstico importante de sobrevida e recidiva tumoral. Os melhores pontos de corte de AFP encontrados para avaliação do risco de recidiva e sobrevida foram: AFP > 400 ng/ml, no momento do diagnóstico e AFP > 200 ng/ml pré-transplante. Realizamos, também, uma comparação dos \"Critérios de Milão Brasil\" com os Critérios de Milão, através do índice IDI (Integrated Discrimination Index) e os CMB apresentaram performance inferior aos CM, na capacidade de classificar corretamente os pacientes em relação ao risco de recidiva tumoral. Os níveis séricos elevados de AFP, o estádio fora dos Critérios de Milão no momento do diagnóstico e no explante e a presença e invasão vascular no explante, foram fatores de risco independentes de recidiva do CHC pós-transplante e pior sobrevida. A idade > 60 anos e a etiologia da hepatopatia (VHC), também foram fatores prognósticos negativos de sobrevida. CONCLUSÕES: A presença de recidiva tumoral teve grande impacto na sobrevida do paciente transplantado com CHC. O estadiamento tumoral no diagnóstico e no explante, avaliado através dos Critérios de Milão, os níveis séricos elevados de AFP e a presença de invasão vascular no explante foram fatores prognósticos importantes de recidiva do CHC pós-transplante e sobrevida. Os pacientes transplantados após \"Down-staging\" apresentaram evolução pós-transplante semelhante a dos pacientes transplantados sem \"Down-staging\". Os pacientes transplantados fora dos CM, mas dentro dos CMB, apresentaram pior sobrevida, quando comparados aos pacientes dentro dos CM. Os CMB apresentaram desempenho inferior aos CM na capacidade de classificar corretamente os pacientes em relação ao risco de recidiva tumoral / INTRODUCTION: Liver transplantation (LT) is the treatment of choice for patients with cirrhosis and unresectable early hepatocellular carcinoma (HCC). HCC post-transplant recurrence, however, still has an impact on survival. In recent studies, the incidence of HCC recurrence after transplantation ranged from 8% to 20%. Tumor number, size, vascular invasion and satellite nodules have emerged as risk factors for HCC recurrence. In Brazil, in the last decade, we observed a significant increase in the number of liver transplants performed, including in patients with HCC. However, there are few national studies analyzing the results of liver transplantation for HCC. The aim of this multicentric study was to analyze the demographic characteristics, clinical features and outcomes of patients submitted to liver transplantation with HCC in Brazil, evaluate prognostic factors related to HCC post-transplant recurrence and survival, and study the performance of the national selection criteria for liver transplantation, the \"Brazilian Milan Criteria\" (BMC). METHODS: We conducted a national, multicentric, retrospective study to analyze the results of liver transplantation in patients with HCC, in \"MELD era\". Medical records of 1,119 transplanted patients with HCC between 07/2006 and 07/2015, from 13 transplant centers in Brazil, were collected. Patient and tumor characteristics, radiologic and pathologic data were retrospectively analyzed and correlated with post-transplant HCC recurrence and survival. RESULTS: Of the 1,119 HCC transplanted patients, median age was 57 years and 81% were male. Etiology of liver disease was HCV in 60%. Median time on transplant list was 9.8 months. Seventy-eight patients (8%) were included after \"Down-staging\". At diagnosis, most patients had uninodular HCC (67%) and median tumor burden was 30 mm. At diagnosis, in imaging studies, 85% of patients were within the Milan criteria (MC), 8% out of the MC but within the \"Brazilian Milan Criteria\" (BMC) and 6% out of both criteria. During the waiting list period, HCC treatment was performed in 67%. In explant analysis, tumor was uninodular in 46% and moderately differentiated in the majority of cases (71%). Median HCC size was 26 mm. Vascular invasion and satellite nodules were observed in 26% and 22% of patients, respectively. In explant, 70% of patients were within Milan Criteria, 20.5% outside MC but within BMC and 9.5% out of both criteria. Mean follow-up was 28 months, an overall survival was 79% in 1 year, 72.5% in 3 years and 63% in 5 years. Excluding patients who died within 30 days after surgery, overall survival was 89% in 1 year and 75% in 5 years. HCC post-transplant recurrence occurred in 86/1,119 (8%) cases, at a mean time of 12 months. Recurrence-free survival (RFS) was 94.4% in 1 year and 88.3% in 5 years. Sites of recurrence were extrahepatic in 55%, hepatic in 27% and both hepatic and extrahepatic in 18%. Transplanted patients with tumor recurrence presented high mortality, with 1-year survival rate of 34% and 5-year survival rate of 13%. Analyzing the prognostic factors, patients transplanted under Milan Criteria, in radiologic or explant analysis, presented better survival and RFS when compared to patients transplanted outside MC, but within BMC. Patients submitted to liver transplantation after \"Down-staging\" present long-term survival and RFS similar to patients transplanted without \"Down-staging\". Alpha-fetoprotein (AFP) levels were an important pre-transplant prognostic factor for tumor survival and recurrence. The best AFP cut off points found for relapse risk and survival assessment were: AFP at diagnosis > 400 ng / ml and AFP pre-transplant > 200 ng / ml. We also performed a comparison of the \"Brazilian Milan Criteria\" with the Milan Criteria through the Integrated Discrimination Index (IDI). The BMC presented a lower performance than the MC, in the ability to correctly classify patients in relation to the risk of relapse. Elevated AFP levels before liver transplantation, tumor outside Milan Criteria at diagnosis and in explant, and vascular invasion, were independent risk factors for post-transplant HCC recurrence and worse survival. Age > 60 years and etiology of liver disease (HCV), were also negative prognostic factors for survival. CONCLUSIONS: The presence of tumor recurrence had a major impact on survival of transplanted patients with HCC. Tumor staging, evaluated by Milan Criteria on imaging studies or explant analysis, high serum AFP levels and presence of vascular invasion in explant were important prognostic factors for post-transplant HCC recurrence and survival. Patients transplanted after Down-staging presented long-term outcomes similar to patients transplanted under conventional criteria. Patients transplanted outside Milan Criteria, but within \"Brazilian Milan Criteria\" presented worse survival, when compared to patients within MC. The BMC showed lower performance than MC in the ability to correctly classify patients in relation to the risk of tumor recurrence

INTRODUÇÃO: A cirrose é a oitava causa de mortalidade no mundo, e sua progressão e estadiamento são de extrema importância nos pacientes com doença terminal do fígado. A presença de cirrose é reconhecida como risco aumentado de carcinoma hepatocelular (CHC) e o seu aparecimento está diretamente relacionado ao grau de fibrose do fígado. Na última década, notou-se o desenvolvimento e aperfeiçoamento dos métodos de predição do grau de fibrose e cirrose, através de métodos não-invasivos, com o objetivo de substituir a biópsia hepática. A população em lista de espera para transplante de fígado apresenta graus diferentes de fibrose hepática, que pode não estar diretamente relacionada ao MELD. Além disso, esses pacientes apresentam CHC no momento da triagem para transplante de fígado. Não existe avaliação desta população por elastografia. OBJETIVO: O objetivo deste trabalho foi avaliar os pacientes em triagem para transplante de fígado, com e sem carcinoma hepatocelular, pela elastografia hepática com Fibroscan® e ARFI. MÉTODO: Foram estudados 103 pacientes adultos do ambulatório de triagem da Disciplina de Transplante de Órgãos do Aparelho Digestivo HC/FMUSP, no período de outubro de 2012 à dezembro de 2013. A amostragem foi por conveniência e foram avaliados dados clínicos, epidemiográficos, laboratoriais, imagem, elastográficos e o desfecho. Análise de elastografia transitória (ET) foi feita pelo Fibroscan® TM (Echosens, França) e força impulso por radiação acústica (ARFI) (Siemens Acuson S2000, Alemanha) nos grupos com e sem CHC comprovados de acordo com orientação de diagnóstico pelas diretrizes européias (EASL) e americanas (AASLD). Para a análise estatística foi realizado o teste de Mann-Whitney, teste não paramétrico aplicado para duas amostras independentes; o teste de Fisher e o método ANOVA através do teste de Kruskal-Wallis ou teste de Tukey para comparações múltiplas. Foi realizado também a curva ROC para avaliação dos testes diagnósticos e ponto de corte. O valor considerado de p significativo foi <0,05. RESULTADOS: Entre os pacientes avaliados, a maioria foi de homens (68%), com idade média de 53 ± 11,5 anos. A etiologia mais comum foi o vírus da hepatite C (VHC) em 34,9%. A classificação pelo escore Child-Turcotte-Pugh (CTP) mostrou: pacientes classe A em 38,4%, classe B em 47,2% e classe C em 14,2%. O valor do MELD médio dos pacientes foi de 14,75 (± 6,45) e a mediana de 14 (variando, 6 - 32). Na população estudada de 103 pacientes, a ET (Fibroscan®) foi realizada com sucesso em 75 de 103 pacientes e ARFI em 78 de 78 pacientes. A etiologia VHC e elevados valores de alfa-feto proteína foram fatores de risco para a presença de CHC. Os valores de MELD mais elevados foram significativos nos pacientes que evoluíram a óbito. A curva ROC mostrou respectivamente sensibilidade e especificidade para a AFP de 50% e 86% (valor de corte 9,1); ET (valor de corte 9 kPa) 92% e 17%; e ARFI 21% e 92% (valor de corte 2,56 m/s). O valor médio da ET nos pacientes com CHC foi de 30,4 ± 21,0 kPa, do ARFI do parênquima hepático foi de 1,97 ± 0,64 e ARFI do nódulo hepático foi de 1,89 ± 0,74. CONCLUSÃO: Os pacientes em triagem para transplante de fígado com carcinoma hepatocelular apresentam valores elevados de elastografia tanto pelo Fibroscan® quanto pelo ARFI®. A elastografia apresenta-se como uma importante ferramenta não invasiva para o acompanhamento de cirróticos graves podendo ajudar no manejo do carcinoma hepatocelular / INTRODUCTION: Cirrhosis is the eighth leading cause of mortality worldwide and its progression and staging are extremely important in patients with end liver disease. The presence of cirrhosis is recognized as an increased risk of hepatocellular carcinoma (HCC) and its incidence is directly related to the degree of liver fibrosis. In the last decade, was noted the development and improvement of methods for predicting the degree of fibrosis and cirrhosis using non-invasive methods, aiming to replace the liver biopsy. The population on the liver transplant waiting list presents different degrees of liver fibrosis, which may not be directly related to MELD. In addition, these patients have HCC at the time of screening for liver transplantation. There is no evaluation of this population by elastography. OBJECTIVE: The aim of this study was to evaluate patients on screened to the list for liver transplantation, with and without hepatocellular carcinoma, by liver elastography with Fibroscan and ARFI. METHOD: Were studied 103 adult patients from the screening for liver transplantation waiting list on the Liver and Gastrointestinal Transplant Division HC/FMUSP from October 2012 to December 2013. Sampling for convenience and evaluation clinical data, epidemiological, laboratory, imaging, elastography findings and outcome. Analysis of transient elastography (TE) by Fibroscan TM (Echosens, France) and Acoustic Radiation Force Impulse (ARFI) by (Siemens Acuson S2000, Germany) in patients with and without HCC proven in accordance with guidelines of diagnosis EASL/AASLD. Fisher\'s ANOVA or Kruskal-Wallis tests Whitney-Mann Test were performed. Tukey and define cut-of for examinations with ROC curves. The p value considered was < 0.05. RESULTS: Among the patients, the majority were men (68%), mean age 53 ± 11.5 years. This is the most common cause of hepatitis C virus (HCV) 34.9%. The classification by Child-Turcotte-Pugh score (CTP) showed: class A patients in 38.4%, 47.2% in class B and class C in 14.2%. The average value of MELD patients was 14.75 (± 6.45) and a median of 14 (range, 6-32). In the study population of 103 patients, the ET (Fibroscan) was successfully performed in 75 of 103 patients and ARFI in 78 of 78 patients. The HCV etiology and high levels of alpha-fetoprotein were risk factors for the presence of HCC. MELD values were significant higher in patients who died. The ROC curve shown respectively sensitivity and specificity for AFP of 50% and 86% (cutoff 9.1); ET (9 cutoff kPa) 92% to 17%; and ARFI 21% and 92% (cut-off 2.56 m / s). The average value of ET in HCC patients was 30.4 ± 21.0 kPa, the ARFI parenchymal liver was 1.97 ± 0.64 and ARFI liver nodules was 1.89 ± 0.74. CONCLUSION: Patients in screening for liver transplantation with hepatocellular carcinoma have elevated values of both elastography by Fibroscan as the ARFI®. Elastography is presented as an important non-invasive tool for monitoring severe cirrhosis may help in management of hepatocellular carcinoma

INTRODUÇÃO E OBJETIVO: Recidiva da hepatite C crônica com progressão acelerada, embora imprevisível, da fibrose é responsável por piora no prognóstico após o transplante de fígado (Tx). Biópsia hepática protocolar é considerada o padrão ouro para estadiamento da fibrose na recidiva da hepatite C pós-Tx. Para superar as limitações da biópsia, principalmente custo e complicações, marcadores simples e não invasivos de fibrose hepática têm sido propostos para pacientes imunocompetentes, porém com escassos estudos disponíveis no contexto pós-Tx. O objetivo desse estudo é avaliar o desempenho diagnóstico dos marcadores não-invasivos para estadiar fibrose hepática em pacientes pós-Tx. MÉTODOS: Pacientes consecutivos receptores de Tx com recidiva da hepatite C (n=45) que foram submetidos a 118 biópsias hepáticas foram incluídos. Variáveis laboratoriais dentro de trinta dias de cada biópsia foram consideradas. Índice da razão AST-plaqueta (APRI), razão AST/ALT, Escore discriminativo de Bonacini (EDB), Escore de Pohl e índice idade-plaqueta foram calculados para cada biópsia. Fibrose significante foi definida como estágio METAVIR 2. RESULTADO: A área sob a curva ROC (receiver operating characteristic) do Escore discriminativo de Bonacini para predizer fibrose significante foi 0,68, superior aos outros testes avaliados. Utilizando-se o melhor ponto de corte, um valor de Escore discriminativo de Bonacini 8 foi 42% sensível e 95% específico, com razão de verossimilhança positiva e negativa de 7,98 e 0,62, respectivamente. Análise multivariada identificou razão AST/ALT como preditor independente de fibrose significante (OR=4.2; CI 95%=1.5-11.4; p-valor=0.005, ponto de corte 0,89). Análise adicional considerando apenas uma biópsia por paciente confirmou o desempenho superior do Escore discriminativo de Bonacini em relaçãoaos outros testes avaliados, com uma área sob a curva de 0,76. CONCLUSÃO: Escore discriminativo de Bonacini foi o marcador laboratorial não invasivo com melhor desempenho diagnóstico para predizer fibrose hepática significante em pacientes com recidiva de hepatite C crônica pós-Tx / BACKGROUND AND AIM: Recurrent hepatitis C with accelerated, although unpredictable, fibrosis progression accounts for a poor prognosis after liver transplantation (LT). Per protocol liver biopsy is considered the gold standard for fibrosis staging in recurrent hepatitis C after LT to overcome the limitations of liver biopsy, mainly cost and complications, simple non-invasive liver fibrosis tests have been proposed for immunocompetent patients, butfew data are available in the post-transplant setting. The aim of this study was to evaluate diagnostic performance of noninvasive tests to stage liver fibrosis in LT setting. METHOD: Consecutive LT patients with recurrent hepatitis C (n=45) who have undergone 118 liver biopsy were included. Laboratory variables at the time of biopsies were recorded. AST to platelet ratio index (APRI), AST/ALT ratio, Bonacini discriminant score (BDS), Pohl score and age-platelet index were calculated at the time of biopsies. Significant fibrosis was defined as METAVIR stage 2. RESULT: The area under the receiver operating characteristic (ROC) curve (AUC) of Bonacini discriminant score for predicting significant fibrosis was 0,68, better than the other non-invasive liver fibrosis tests. Using the best cutoff value, Bonacini discriminant score value 8 was 42% sensitive and 95% specific, with positive and negative likelihood ratio of 7,98 and 0,62, respectively. Multivariate analysis identified AST/ALT ratio as an independent predictor of significant fibrosis (OR=4.2; CI 95%=1.5-11.4; p-value=0.005, cutoff point 0,89). Additional analysis considering only one biopsy per patient confirmed the superior performance of Bonacini discriminant score compared to the other non-invasive liver fibrosis tests, with an AUC of 0,76. CONCLUSION: Bonacini discriminant score was the non-invasive liver fibrosis test with the best performance for significant liver transplant patients with recurrent hepatitis C

Die orthotope Lebertransplantation (OLT) ist in den letzten Jahren zu einer etablierten Methode in der Behandlung von infausten Lebererkrankungen geworden und hat deren Prognose wesentlich verbessern können. Während der Lebertransplantation kommt es immer wieder zu bedrohlichem intraoperativem Blutverlust, der sowohl die Kurz- als auch die Langzeitprognose der Lebertransplantierten entscheidend beeinflussen kann. Ziel war es, die pathophysiologischen Hämostasevorgänge bei OLT weitergehend zu untersuchen und Möglichkeiten der therapeutischen Beeinflussung zu erarbeiten. Es konnte gezeigt werden, daß sich der erhöhte Blutverlust während der anhepatischen Phase durch eine gesteigerte fibrinolytische Aktivität erklärt und daß dabei sowohl das extrinsische Fibrinolysesystem mit dem Gewebeplasminogenaktivator t-PA als auch das intrinsische Fibrinolysesystem mit urokinase-type PA (u-PA) und dem FXII-abhängigen PA beteiligt sind. Zur Bestimmung des letzteren wurde eine chromogene Substratmethode entwickelt. Venöse Stauung, Kontaktaktivierung beim Passieren des Blutes durch den veno-venösen Bypass, fehlende hepatische Clearance sind dabei die wichtigsten Auslösefaktoren. In der Reperfusionsphase konnten Zeichen einer gesteigerten Prothrombinaktivierung gemessen werden, so daß DIC-artige Hämostaseveränderungen für die postreperfusionellen Blutverluste verantwortlich gemacht werden. Eine Korrelation zur anhepatischen Fibrinolyse besteht nicht. Die Spenderleber spielt eine entscheidene Rolle bei den postreperfusionellen Hämostaseveränderungen. Leukozytäre Aktivierungsprodukte wie extrazelluläre Proteinasen und Zytokine werden aus der Spenderleber freigesetzt und stören systemisch das hämostatische Gleichgewicht. Parallel kommt es nach Reperfusion zu einer Verminderung der Thrombozytenzahl und ihrer Aggregabilität. Diese scheint partiell durch die aggregationshemmende Wirkung der University of Wisconsin Konservierungslösung bedingt zu sein, in der die Spenderleber bis zur Transplantation aufbewahrt wird. Die Gabe des Proteaseninhibitors Aprotinin scheint Hyperfibrinolysezeichen, maximalen Anstieg der t-PA Aktivität, Transfusionsbedarf und endotheliale Schäden in der Spenderleber zu reduzieren, wobei in einer offenen und randomisierten Studie der Vorteil einer kontinuierlichen Infusionsgabe gegenüber einer dreimaligen Bolusgabe deutlich wurde. In einer weiteren offenen und randomisierten Therapiestudie wurde versucht durch intraoperative Prostaglandin E1(PG E1)- Gabe endotheliale Aktivierungsprozesse in der Spenderleber zu beeinflussen. Tatsächlich führte eine PGE1-Infusion zu einem signifikant schwächeren postreperfusionellen Abfall sowohl der Thrombozytenzahl als auch der thrombozytären Aggregationsfähigkeit. / The orthotopic liver transplantation (OLT) has become an established method in the treatment of end stage liver disease and has ameliorated its prognosis substantially. During liver transplantation severe haemorrhage intraoperatively clearly influences the patient´s short and long-term outcome. The pathophysiology of hemostasis during OLT was studied and new strategies of therapy developed. It could be demonstrated that the high blood loss during the anhepatic phase is caused by increased fibrinolytic activity involving the extrinsic fibrinolytic system with tissue-type plasminogen activator (t-PA) as well as the intrinsic fibrinolytic system with urokinase-type PA (u-PA) and the FXII-dependent PA. For the easier determination of the later a chromogenic substrate method was developed. High venous pressure, contact activation initiated by the contact of the patient's blood with the veno-venous bypass and the lack of hepatic clearance are the main initiating factors of fibrinolysis during the anhepatic phase. In the reperfusion phase signs of increased prothrombin activation could be measured so that a DIC-like constellation could be made responsible for the blood loss after reperfusion of the graft liver. There was no correlation to the preceding anhepatic fibrinolysis. The graft liver plays an important role in inducing hemostatic disturbances during reperfusion. Activation products of leukocytes like extracellular proteinases and cytokines are released out of the graft liver and seem to induce hemostatic imbalances systemically. In parallel there is a decrease of platelet count and platelet aggregability. This seems to be induced in part by the University of Wisconsin solution in which the graft liver is kept until transplantation. Aprotinin, a protease inhibitor, given during OLT seems to reduce signs of hyperfibrinolysis, maximal t-PA values, transfusion requirements and endothelial damage of the graft´s liver vascular bed. In an open and randomised clinical trial the advantage of a continuous aprotinin infusion in comparison to a three times bolus application was demonstrated. In another open and randomised study prostaglandin (PG)E1 was given in order to influence endothelial activation processes in the graft liver. The administration of PGE1 was leading to a significant lower decrease of platelet count and platelet aggregability.