De nos jours la quasi-totalité des grandes métropoles du monde comptent avec des réseaux de transport étendus et ont pour la plupart satisfait leurs besoins de construction d’ouvrages souterrains. Cependant le parc des ouvrages existants est vieillissant et une part importante est en service depuis plusieurs décennies, par conséquence, l’entretien et la pérennisation des infrastructures souterraines existantes un enjeu majeur pour la gestion et le développement des villes. En vue d’améliorer leur politique de maintenance, c’est-à-dire pérenniser leur patrimoine et le maintenir dans de bonnes conditions de sécurité et d’exploitation, il est nécessaire que les gestionnaires d’ouvrages puissent mettre à jour leurs techniques de diagnostic (AFTES, 2005). Il est donc impératif de disposer d’outils leur permettant de mieux évaluer l’état réel des ouvrages. Or les méthodes dont disposent à l’heure actuelle les gestionnaires sont le plus souvent soit insuffisantes pour apporter une information quantitative de qualité, soit mal adaptées aux contraintes de ces ouvrages. Dans ce contexte, le projet ANR MéDiTOSS « Méthodologie de Diagnostic des Tunnels et Ouvrages Souterrains en Service » vise à développer une nouvelle méthodologie de diagnostic adaptée à ce type d’ouvrage en caractérisant les différents composants de l’ouvrage (structure du revêtement, terrain encaissant ainsi que leur interface ou contact). L’objectif de cette thèse est de fournir au gestionnaire des indicateurs physiques et mécaniques lui permettant d’orienter sa politique de maintenance en s’appuyant sur une expertise plus certaine. / Maintenance and sustainability of underground structures are the major tasks for infrastructures’ owners. To carry out these tasks, managers need to qualify the actual state of these facilities. There are very few operational methods to describe separately each component of an underground structure (structure lining, contact interface and surrounding soil). Most of them are mainly based on visual inspection. Nevertheless only the intrados of the tunnel is open to visual inspection. To improve their maintenance policy, that is to say sustain their heritage and keep it in good conditions of safety and operational, it is necessary that manager’s can update their diagnosis methods (AFTES, 2005). It is therefore imperative to have tools to better assess the actual condition of structures. However, the methods available at present managers are often either insufficient to provide quantitative information quality or poorly adapted to the constraints of these works. In this context, the ANR project MéDiTOSS "Methodology Diagnostic Tunnels and Underground Structures in Service" aims to develop a new diagnostic methodology adapted to this type of work characterizing the various components of the structure (structure of the lining, enclosing soil and their interface or contact). The objective of this thesis is to provide to the managers of physical and mechanical indicators that will guide its maintenance policy based on a certain expertise.

Le financement basé sur les résultats (FBR) est un type de financement de plus en plus utilisé dans les systèmes de santé en Afrique. Au Mali, un projet pilote de FBR a été implanté afin d’améliorer l’offre et la qualité des soins, en ciblant des services payés à la performance. Aucune étude n’a encore été publiée pour comprendre le processus de pérennisation d’un tel programme en Afrique ou pour évaluer la pérennité de ses résultats; ceci étant le but de la recherche. La pérennisation a été analysée à travers ses différents déterminants, phases, niveaux et contextes. Ces composantes ont été explorées par différents événements critiques permettant d’obtenir une notion partagée par les parties prenantes de la pérennité du projet. Six centres de santé communautaire et deux centres de référence ont été choisis comme sites. Quarante-neuf entretiens ont été conduits avec les différentes parties prenantes (prestataires de soins, direction, gestionnaires, membres du projet) à divers niveaux administratifs (aires de santé, district, régional et national). Une analyse thématique a été effectuée à l’aide du logiciel © QDA Miner. Les résultats montrent que le niveau de pérennité du projet est faible pour plusieurs raisons. Concernant les déterminants de pérennité, l’investissement de ressources s’est arrêté à la fin du projet, peu de partage culturel se déroulait autour du FBR, peu de nouvelles tâches ont perduré et le projet n’était pas totalement adapté/approprié pour/par tous les acteurs. Peu d’événements critiques permettent de retracer les différentes phases de pérennisation, cependant, un manque de planification au niveau de la pérennité du projet est constaté. Des questions peuvent donc être posées quant à l’approche par projet et les gains potentiels qui pourraient être effectués grâce à une meilleure compréhension et opérationnalisation du concept de pérennité. / Performance-based financing (PBF) is emerging as a new alternative to finance health systems in many African countries. In Mali, a pilot project was conducted to improve demand and supply of health services through financing performance. No study has explored the sustainability process of such a project in Africa. This study’s objectives were to understand the sustainability process of the project and to assess its level of sustainability. The process of sustainability was examined through its different determinants, stages and contexts. These were explored in interviews to discern, via critical events, stakeholders’ ideas regarding sustainability in terms of this project. Forty-nine stakeholders were interviewed in six community health centres and two referral health centres, including health practitioners, administrators (at district, regional, national levels), and those involved in implementing and conceptualizing the program (government and NGOs). A theme analysis was done with the software © QDA Miner. The results show a weak level of sustainability of the project due to many factors. Concerning determinants of sustainability, investments stopped at the end of the project, insufficient cultural artefacts were shared around PBF, few new tasks lasted after the project and the latter was not fully adapted/owned for/by the stakeholders. Few critical events were associated to stages of sustainability; however, a lack of planning could be seen linked to sustainability. Therefore, questions can be asked regarding the project approach and the potential gains that could be made through a better comprehension and operationalisation of the sustainability concept.

Cette recherche est née de la volonté de mener une réflexion sur la pérennisation de la mendicité des talibés en milieu urbain sénégalais, notamment dans la ville de Dakar. Les talibés sont des enfants confiés par leurs parents à des maîtres coraniques pour l’apprentissage du Coran. À l'origine, cet apprentissage qui est une tradition religieuse se faisait exclusivement en zones rurales. Toutefois, depuis les années 1970, en raison des grandes sécheresses qui se sont abattues dans les zones rurales du Sénégal et qui ont appauvri les populations, s’est développée la migration vers les villes d’hommes et de femmes en quête de meilleures conditions de vie. L’enseignement coranique a été touché par ces mutations socio-économiques car depuis lors, certains maîtres coraniques qui sont avant tout des cultivateurs, s'installent dans les villes sénégalaises, accompagnés d’enfants destinés à être leurs talibés. Toutefois, arrivés en ville, ces enfants passent plus de temps dans les rues que dans les daaras (« écoles coraniques ») car leurs maîtres leur demandent de mendier quotidiennement et de leur ramener entre autres une somme d'argent fixée d'avance. Même si l’Etat sénégalais dispose de lois répressives contre la mendicité infantile, il arbore une attitude équivoque face à ce que des organisations internationales considèrent comme une exploitation infantile. Ainsi, pour appréhender la pérennisation du fait social qu’est la mendicité des talibés, cette thèse se propose d’étudier les pratiques sociales à l’égard des talibés mendiants, des pratiques qui consistent essentiellement à leur adresser des dons d’aumône. En plus des raisons religieuses et humanitaires qui peuvent justifier ces dons, ces derniers sont également effectués pour des raisons plus mystiques notamment après certaines divinations de marabouts de type féticheur/guérisseur/voyant. Comme on le verra dans le cœur de cette recherche, ces distributions d’aumône apparaissent ainsi tel un enchevêtrement de croyances religieuses et hétérodoxes. In fine, il s’agira à partir d’une méthodologie qualitative d’élucider et d’analyser les ambivalences tout comme les enjeux sociaux que recouvre la pérennisation de la mendicité des talibés dans la plupart des villes sénégalaises. / This research followed the will to lead an inspection about the perennation of children begging in Senegal urban areas. Talibes are children whose parents entrust to some koranic masters. At the very beginning, this kuranic teaching that is a religious tradition was solely organized in rural area. Even so, in the seventies, rural areas faced harsh droughts that empoverished its inhabitants. As a matter of fact, some men and women started leaving their villages in quest for better living conditions in Senegal big cities. Koranic teaching was also affected by these socio-economic mutations because since then, some koranic masters who are first and foremost growers, have set up in cities taking with them children who are meant to be their talibes. However, when the latter arrive in town they spend more time in the streets than into daaras (koranic schools) because their masters ask them to beg daily and to bring them among other things a specific amount of money. Thus, those children are at the same time talibes and beggars. Even though the Senegalese government owns repressive laws against children begging, it shows off an equivocal attitude towards this social phenomenon. In this way, to apprehend the perennation of children begging, this thesis aims to study and to re-examine social practices towards talibes-beggars. Those practices consist mainly in giving them alms. Apart from religious and humanitarian reasons that can justify those practices, the latter can also be operated for more mystical reasons namely after some divinations made by marabouts like fetishs, healers and diviners. The scope therefore is to elucidate and to analyze, through a qualitative methodology, both ambivalences and eventual issues involved in the perannation of talibes begging in most of senegalese cities.

Contexte : Pour les programmes sanitaires faits dans les pays à faibles ressources, la non-pérennisation des résultats est un phénomène important (Pluye, Potvin, & Denis, Making public health programs last: conceptualizing sustainability, 2004). Par contre, peu d’études ont été faites pour présenter des solutions à ce problème. Pour trouver des pistes de réponses, nous avons fait une étude de cas du programme national multisectoriel de lutte contre le VIH/SIDA (PNMLS) en République Démocratique du Congo. En 2004, le programme a été implanté avec l’aide de la Banque Mondiale à travers son programme MAP (Multi Aids Program). Le MAP s’est retiré en 2010. Objectifs : Le but de notre recherche était de déterminer, trois ans après le départ du MAP, quel a été le niveau de pérennisation des objectifs atteints. Notre autre objectif était de savoir quels ont été les facteurs qui ont influencé la pérennisation des objectifs atteints. Méthodes : Nous avons fait une revue de littérature sur la pérennisation et ainsi développé un cadre théorique mettant en lien les facteurs qui pourraient influencer la pérennisation des résultats. Nous avons observé le programme PNLMS dans son écosystème pour repérer quels sont les facteurs qui ont influé la pérennisation des résultats. Nous avons passé des entrevues aux acteurs clefs et avons fait une analyse documentaire, pour ainsi trouver des réponses à nos questions de recherche. Résultat : notre recherche supporte le concept qu’une approche multisectorielle aurait un impact positif sur la pérennisation des résultats. Par contre, il est important d’adapter cette approche multisectorielle à l’environnement et l’écosystème dans lequel évolue le programme. Cette adaptation doit se faire dès l’implantation du programme. / Background : For health programs made in developing countries, non-sustainability of the changes and progress is an important phenomenon (Pluyer, Potvin, & Denis, 2004). However, few studies have been conducted to present solutions to this problem. To find possible answers to the issue, we have decided to do a case study on the national program of multi-sectoral fights against HIV/AIDS (PNMLS) in the Democratic Republic of Congo. In 2004, the program was implemented with the help of the World Bank through the MAP (Multi Aids Program). In 2010, MAP stopped its involvement in the program. Objectives : The goal of our research was to determine, three years after MAP stopped its involvement, what was the level of sustainability of the results achieved by the program back in 2010. Our other goal was to detect what were the factors that influenced the sustainability of those results. Methods: We did a review of existing literature on sustainability and developed a theoretical framework that shows the dynamic between factors that could influence the sustainability of results. We have observed the PNLMS in its ecosystem to in order to identify what factors had an influence on the sustainability of results. We had interviews with key players and did a review of all publications that were made on the PNMLS. This method helped us so to find answers to our research questions. Result: our research supports the concept that a multisectoral approach can have a positive impact on the sustainability of results. However, it is important to adapt the multi-sectoral approach to the environment and the ecosystem in which the program operates. This adjustment must be made from the implementation stage of the program.

Dans beaucoup de pays, surtout dans des pays avec des ressources limitées, des efforts importants sont investis dans la mise en œuvre des initiatives innovantes à petite échelle, qui connaissent beaucoup de succès au niveau local mais qui subséquemment n’arrivent pas à être soutenues et étendues, et déclinent avec le temps. L’objectif de cette thèse est de comprendre et d’approfondir les enjeux liés aux processus de mise en œuvre, de mise à l’échelle et de pérennisation des initiatives innovantes dans des pays avec des ressources limitées. Ce sujet est important vu les défis majeurs auxquels sont actuellement confrontés les systèmes de santé dans ces pays. Cette thèse analyse la mise en œuvre, la mise à l’échelle et la pérennisation des initiatives innovantes selon la théorie de l’action sociale de Talcott Parsons. Cette théorie stipule que toute action sociale est composée de petites sous-unités de systèmes d’action interreliées et imbriquées les unes avec les autres, interagissant entre elles et avec leur propre environnement. La théorie de l’action sociale permet d’effectuer des analyses portant sur différents phénomènes liés et imbriqués, et situés à différents niveaux systémiques et temporels comme les processus de mise en œuvre, de mise à l’échelle et de pérennisation. Dans le cadre de cette thèse, nous concevons le système d’action sociale du processus de mise à l’échelle comme un système d’action sociale du processus de mise en œuvre à un niveau supérieur dans l’espace, et le système d’action du processus de pérennisation comme un système d’action du processus de mise en œuvre continue dans le temps au même niveau ou à un niveau supérieur. Dans le cadre de la recherche, nous avons étudié ces trois processus dans un contexte de pays avec des ressources limitées, à l’aide d’une étude de cas multiples basée sur une recherche qualitative avec des niveaux d’analyse imbriqués. Quatre initiatives innovantes introduites dans le secteur de la santé tunisien entre 1964 et 2010 ont fait l’objet de l’étude. Il s’agit de : la stratégie mobile pour les services de planification familiale (1964), le projet de réforme de la gestion des hôpitaux universitaires (1991), le programme national de développement des circonscriptions sanitaires (1994), et le projet d’optimisation de la chaîne d'approvisionnement des vaccins (2010). Les données ont été collectées par le biais d’entrevues semi-dirigées, suivies d'une période d'observation de dix jours (et de discussions informelles), et d'un examen des documents officiels pour chaque initiative étudiée. Les données ont été analysées à l'aide d'une analyse de contenu dans le logiciel QDA-Miner (version 4.1.27). Cette recherche empirique nous a permis de mettre en évidence la nature et le niveau d’influence de plusieurs déterminants contextuels qui permettent d’expliquer les différents niveaux de mesure (structurel, processuel et effectif) de mise en œuvre, de mise à l’échelle et de pérennisation proposés par le cadre théorique de l’étude. Les résultats de cette recherche soutiennent la proposition qu’il est possible que les systèmes d’action sociale des processus de mise en œuvre et de mise à l’échelle (quel que soit le niveau) soient principalement influencés par des déterminants structurels (engagement politique, contexte historique et juridique, etc.) et organisationnels (leadership, expertise technique, disponibilité des ressources, collaborations, etc.), tandis que des déterminants individuels (niveau des compétences, engagement, confiance et motivation) et des caractéristiques liées aux initiatives innovantes (pertinence, compatibilité pratique et technique avec le contexte local, simplicité, etc.) soient davantage impliqués dans le système d’action sociale du processus de pérennisation. Ces résultats envoient un signal aux bailleurs de fonds et décideurs qui voudraient réussir la mise en œuvre, la mise à l’échelle et la pérennisation des initiatives innovantes dans le domaine de la santé dans un contexte de ressources limitées. Au regard de ces résultats, nous avons proposé une nouvelle approche intégratrice permettant de mieux appréhender l’analyse des processus de mise en œuvre, de mise à l’échelle et de pérennisation des initiatives innovantes dans les systèmes de santé. Cette approche considère les processus de mise en œuvre, de mise à l’échelle et de pérennisation comme étant des systèmes d’action sociale imbriqués et interreliés, qui sont en constante évolution et en interaction avec un environnement commun englobant plusieurs déterminants de succès ou d’échec agissant à différents niveaux (structurel, organisationnel, individuel et intervention). / In many countries, especially in countries with limited resources, significant efforts are invested in the implementation of small-scale innovative initiatives, which are very successful at the local level, but subsequently fail to be expanded and decline over time. The objective of this thesis is to understand and explain the issues related to the implementation, scaling up and sustainability processes of innovative initiatives in countries with limited resources. This topic is important given the major challenges currently facing health systems in these countries. This thesis analyzes the implementation, scaling up and sustainability of innovative initiatives according to Talcott Parsons’ social action theory. This theory states that all social action is composed of small subunits of interrelated and interlocking systems of action interacting with each other and with their own environment. The social action theory allows for analysis of different related and embedded phenomena at different systemic and temporal levels such as implementation, scaling up and sustainability processes. As part of this thesis, we design the social action system of the scaling up process as a social action system of the implementation process at a higher level in space, and the social action system of the sustainability process as a social action system of the continuous implementation process over time at the same level or at a higher level. As part of the research, we investigated these three processes in a country context with limited resources, using a multiple case study based on qualitative research with nested levels of analysis. Four innovative initiatives introduced in the Tunisian health sector between 1964 and 2010 were the subject of the study. These include the Mobile Strategy for Family Planning Services (1964), the Hospital Management Reform Project (1991), the National Health District Development Program (1994), and the Vaccine Supply Chain Optimization Project (2010). Data was collected through semi-structured interviews, followed by a ten-day observation period (and informal discussions) and review of official documents for each initiative. The data was analyzed using a content analysis in the QDA-Miner software (version 4.1.27). This empirical research has allowed us to highlight the nature and the level of influence of the contextual determinants that make it possible to explain the different levels of implementation, scale up and sustainability measures (structural, procedural and effective) proposed by the theoretical framework of the study. The results of this research support the proposition that social action systems of implementation and scaling up processes (at any level) may be primarily influenced by structural determinants (political commitment, historical and legal context, etc.) and organizational (leadership, technical expertise, availability of resources, collaborations, etc.), while individual determinants (level of skills, commitment, trust and motivation) and characteristics related to innovative initiatives ( relevance, practical and technical compatibility with the local context, simplicity, etc.) are more involved in the social action system of the sustainability process. These results send a signal to donors and policymakers who would like to successfully implement, scale up and sustain innovative health initiatives in the context with limited resources. In light of these results, we have proposed a new integrative approach to better understand the analysis of implementation, scaling up and sustainability processes of innovative initiatives in health systems. This approach considers the processes of implementation, scaling up and sustainability as interconnected and interlocking social action systems, in constant evolution and interaction with a common environment encompassing several contextual determinants of success and challenges operating at different levels (structural, organizational, individual and intervention).