Cette thèse porte sur l’étude d’un réseau de soins hiérarchique stochastique avec rejet où les patients sont transférés lorsque la capacité de l’hôpital d’accueil n’est pas suffisante. Les patients sont alors redirigés vers un autre hôpital, ou hors du réseau. Une application concrète sur les réseaux de périnatalité est proposée, et nous avons identifié plusieurs verrous scientifiques fondamentaux d’un point de vue stratégique et opérationnel. Dans la partie stratégique, nous nous sommes intéressés à un problème de planification de capacité dans le réseau. Nous avons développé un modèle de localisation et de dimensionnement non-linéaire qui tient compte de la nature stochastique du système. La linéarisation du modèle permet de résoudre des problèmes de taille réelle en temps raisonnable. Nous avons développé dans un second temps de nouvelles méthodologies d’approximation permettant d’évaluer la performance du réseau en termes de probabilité de rejet et de transfert entre hôpitaux. Dans la partie opérationnelle, nous avons étudié des politiques de pilotage d’admission optimales pour différentes tailles de réseaux de manière utiliser au mieux les ressources hospitalières. Finalement, nous avons construit un modèle de simulation couplant multi-agents et événements discrets permettant la validation des résultats précédents et l’évaluation de performance du système de manière réaliste. / In this thesis, by being motivated from the challenges in perinatal networks, we address design, evaluation and flow control of a stochastic healthcare network where there exist multiple levels of hospitals and different types of patients. Patients are supposed urgent; thus they can be rejected and overflow to another facility in the same network if no service capacity is available at their arrival. Rejection of patients due to the lack of service capacity is the common phenomenon in overflow networks. We approach the problem from both strategic and operational perspectives. In strategic part, we address a location & capacity planning problem for adjusting the network to better meet demographic changes. In operational part, we study the optimal patient admission control policies to increase flexibility in allocation of resources and improve the control of patient flow in the network. Finally, in order to evaluate the performance of the network, we develop new approximation methodologies that estimate the rejection probabilities in each hospital for each arriving patient group, thus the overflow probabilities among hospitals. Furthermore, an agent-based discrete-event simulation model is constructed to adequately represent our main applicationarea: Nord Hauts-de-Seine Perinatal Network. The simulation model is used to evaluate the performance of the complex network and more importantly evaluate the strength of the optimal results of our analytical models. The developed methodologies in this thesis are combined in a decision support tool, foreseen under the project “COVER”, which aims to assist health system managers to effectively plan strategic and operational decisions of a healthcare network and evaluate the performance of their decisions.

Les communautés inuites de la Baie d’Hudson au Nunavik (Québec) se distinguent des autres communautés autochtones par leur réappropriation des naissances depuis 1986 et par la création d’un programme de formation de sages-femmes locales. Cela a permis de mettre un terme à une longue période de transfert des femmes pour accouchement en structure hospitalière, à des kilomètres de leur village. De plus, ce programme a pour objectif de réintégrer les pratiques traditionnelles au sein d’une obstétrique moderne afin d’offrir aux femmes des services de qualité et culturellement appropriés. Le but de notre étude était d’établir si le programme de formation de sages-femmes autochtones du Nunavik a permis de concilier ces deux approches d’enseignement différentes : l’une axée sur le savoir traditionnel, et l’autre concernant les normes de qualité de soins à respecter. Une méthode de recherche qualitative a été adoptée et les données ont été recueillies à l’aide d’entrevues réalisées auprès de cinq sages-femmes inuites et de six étudiantes sages-femmes du programme de formation du Nunavik, au sein des trois villages de la Baie d’Hudson pourvus de centre de naissances. L’analyse qualitative des données ne permet pas de confirmer la réintégration du savoir traditionnel dans la pratique des sages-femmes autochtones. Les résultats révèlent, en effet, une rareté des pratiques traditionnelles connues et/ou utilisées par celles-ci (notamment l’utilisation de plantes ou de remèdes médicinaux, les postures d’accouchement, les manœuvres obstétricales, etc) en relation avec la période périnatale. Les croyances ou codes de conduite à respecter pendant la grossesse semblent bénéficier d’une meilleure transmission, mais ne font plus l’unanimité au sein des communautés. Concernant le volet de l’obstétrique moderne, le programme de formation semble conforme aux exigences actuelles occidentales, étant reconnu par l’Ordre des sages-femmes du Québec depuis septembre 2008. De plus, les sages-femmes et les étudiantes sont conscientes de la nécessité de recevoir une formation de qualité. Elles aimeraient bénéficier d’une plus grande rigueur dans l’enseignement théorique ainsi que d’une meilleure continuité du processus d’apprentissage. La difficulté retrouvée dans la mixité de l’enseignement de ces deux savoirs (traditionnel et moderne) semble donc être liée plus particulièrement au savoir traditionnel. Les sages-femmes et étudiantes inuites souhaitent protéger et promouvoir leur patrimoine culturel, mais plus dans une optique de responsabilité communautaire que dans le cadre d’un programme de formation. Une collaboration entre les volontés des communautés concernant la réintégration de ce patrimoine et la réalité actuelle de la biomédecine demeure primordiale pour continuer à garantir la sécurité et la qualité des services dispensés. / The Inuit of Hudson’s Bay in Nunavik (Quebec) have distinguished themselves from other indigenous communities by re-asserting their autonomy over the care of pregnant women within their community. A strong sense of self-determination led to the abandonment of the practice of transferring pregnant women for delivery at hospitals far from their village and, in 1986, to the creation of a program to train midwives locally. In addition, this program tries to reinstate traditional practices alongside the teaching of modern obstetrics in order to offer women services which are both of high quality and culturally suitable. The aim of our study was to determine whether the training of indigenous midwives in Nunavik has helped to reconcile these two different approaches to teaching: one being the focus on traditional practices, and the other on standards of care. A qualitative research method was used with data collected by means of interviews. Respondents included five Inuit midwives from within the three Hudson’s Bay communities having local birthing centres, as well as six student midwives from the Nunavik midwifery program. Analysis of the data does not allow for confirmation of the reintegration of traditional knowledge in the practise of indigenous midwives. The results of this research reveal, in effect, a rarity of traditional practices being applied throughout the perinatal period (E.g. use of medicinal plants, positions used during delivery, various delivery manoeuvres). The beliefs or codes of conduct in respect to pregnancy seem to profit from a better transmission, but are not utilized equally within the communities. In regards to the modern obstetrics component, the program appears to be in conformity with current Western requirements, having been recognized by the Order of the Midwives of Quebec since September, 2008. Moreover, both midwives and students are conscious of the need to receive quality training in their field. They would like to profit from a greater rigor in the teaching of theory, as well as more continuity in the process of apprenticeship. The difficulty found in the teaching of these dual types of knowledge (traditional and modern) thus seems to relate more particularly to the area of traditional practices. Inuit midwives and students wish to protect and promote their cultural inheritance, but more within the perspective of community responsibility that within the framework of a training scheme. A collaboration between the wishes of the communities, concerning the rehabilitation of their cultural inheritance, and the current reality of bio-medicine, remains paramount in order to continue to guarantee the safety and the quality of the services provided.

Les communautés inuites de la Baie d’Hudson au Nunavik (Québec) se distinguent des autres communautés autochtones par leur réappropriation des naissances depuis 1986 et par la création d’un programme de formation de sages-femmes locales. Cela a permis de mettre un terme à une longue période de transfert des femmes pour accouchement en structure hospitalière, à des kilomètres de leur village. De plus, ce programme a pour objectif de réintégrer les pratiques traditionnelles au sein d’une obstétrique moderne afin d’offrir aux femmes des services de qualité et culturellement appropriés. Le but de notre étude était d’établir si le programme de formation de sages-femmes autochtones du Nunavik a permis de concilier ces deux approches d’enseignement différentes : l’une axée sur le savoir traditionnel, et l’autre concernant les normes de qualité de soins à respecter. Une méthode de recherche qualitative a été adoptée et les données ont été recueillies à l’aide d’entrevues réalisées auprès de cinq sages-femmes inuites et de six étudiantes sages-femmes du programme de formation du Nunavik, au sein des trois villages de la Baie d’Hudson pourvus de centre de naissances. L’analyse qualitative des données ne permet pas de confirmer la réintégration du savoir traditionnel dans la pratique des sages-femmes autochtones. Les résultats révèlent, en effet, une rareté des pratiques traditionnelles connues et/ou utilisées par celles-ci (notamment l’utilisation de plantes ou de remèdes médicinaux, les postures d’accouchement, les manœuvres obstétricales, etc) en relation avec la période périnatale. Les croyances ou codes de conduite à respecter pendant la grossesse semblent bénéficier d’une meilleure transmission, mais ne font plus l’unanimité au sein des communautés. Concernant le volet de l’obstétrique moderne, le programme de formation semble conforme aux exigences actuelles occidentales, étant reconnu par l’Ordre des sages-femmes du Québec depuis septembre 2008. De plus, les sages-femmes et les étudiantes sont conscientes de la nécessité de recevoir une formation de qualité. Elles aimeraient bénéficier d’une plus grande rigueur dans l’enseignement théorique ainsi que d’une meilleure continuité du processus d’apprentissage. La difficulté retrouvée dans la mixité de l’enseignement de ces deux savoirs (traditionnel et moderne) semble donc être liée plus particulièrement au savoir traditionnel. Les sages-femmes et étudiantes inuites souhaitent protéger et promouvoir leur patrimoine culturel, mais plus dans une optique de responsabilité communautaire que dans le cadre d’un programme de formation. Une collaboration entre les volontés des communautés concernant la réintégration de ce patrimoine et la réalité actuelle de la biomédecine demeure primordiale pour continuer à garantir la sécurité et la qualité des services dispensés. / The Inuit of Hudson’s Bay in Nunavik (Quebec) have distinguished themselves from other indigenous communities by re-asserting their autonomy over the care of pregnant women within their community. A strong sense of self-determination led to the abandonment of the practice of transferring pregnant women for delivery at hospitals far from their village and, in 1986, to the creation of a program to train midwives locally. In addition, this program tries to reinstate traditional practices alongside the teaching of modern obstetrics in order to offer women services which are both of high quality and culturally suitable. The aim of our study was to determine whether the training of indigenous midwives in Nunavik has helped to reconcile these two different approaches to teaching: one being the focus on traditional practices, and the other on standards of care. A qualitative research method was used with data collected by means of interviews. Respondents included five Inuit midwives from within the three Hudson’s Bay communities having local birthing centres, as well as six student midwives from the Nunavik midwifery program. Analysis of the data does not allow for confirmation of the reintegration of traditional knowledge in the practise of indigenous midwives. The results of this research reveal, in effect, a rarity of traditional practices being applied throughout the perinatal period (E.g. use of medicinal plants, positions used during delivery, various delivery manoeuvres). The beliefs or codes of conduct in respect to pregnancy seem to profit from a better transmission, but are not utilized equally within the communities. In regards to the modern obstetrics component, the program appears to be in conformity with current Western requirements, having been recognized by the Order of the Midwives of Quebec since September, 2008. Moreover, both midwives and students are conscious of the need to receive quality training in their field. They would like to profit from a greater rigor in the teaching of theory, as well as more continuity in the process of apprenticeship. The difficulty found in the teaching of these dual types of knowledge (traditional and modern) thus seems to relate more particularly to the area of traditional practices. Inuit midwives and students wish to protect and promote their cultural inheritance, but more within the perspective of community responsibility that within the framework of a training scheme. A collaboration between the wishes of the communities, concerning the rehabilitation of their cultural inheritance, and the current reality of bio-medicine, remains paramount in order to continue to guarantee the safety and the quality of the services provided.

Pourquoi un événement en apparence si naturel qu'est l'accueil d'un bébé se révèle t-il si bouleversant et si complexe ? Pourquoi cette présence peut-elle provoquer joie et émerveillement ou angoisse et violence ? N'est-ce pas parce que l'enfant si vulnérable détient aussi une puissance créatrice ? Créateur de relations et d'émotions, il est d'emblée un être d'esprit. Il commence sa vie avec son lot, son daimon singulier. Suivant celui-ci il sera " jeté-dans-le monde " ou accueilli. Trait d'union entre les forces les plus archaïques et la civilisation, le très jeune enfant nous montre à quel point les mouvements de son corps sont le reflet de sa vie psychique. C'est pourquoi une attention aux soins de maternage, au jeu et aux activités d'éveil va être, avec ses parents, au coeur du processus d'intersubjectivité. Cette éducation première prenant sa source dans le soin est déjà de l'ordre du politique et suppose une éthique qui permette à l'enfant de s'épanouir et d'habiter le monde

Pourquoi un événement en apparence si naturel qu’est l’accueil d’un bébé se révèle t-il si bouleversant et si complexe ? Pourquoi cette présence peut-elle provoquer joie et émerveillement ou angoisse et violence ? N’est-ce pas parce que l’enfant si vulnérable détient aussi une puissance créatrice ? Créateur de relations et d’émotions, il est d’emblée un être d’esprit. Il commence sa vie avec son lot, son daimon singulier. Suivant celui-ci il sera « jeté-dans-le monde » ou accueilli. Trait d’union entre les forces les plus archaïques et la civilisation, le très jeune enfant nous montre à quel point les mouvements de son corps sont le reflet de sa vie psychique. C’est pourquoi une attention aux soins de maternage, au jeu et aux activités d’éveil va être, avec ses parents, au coeur du processus d’intersubjectivité. Cette éducation première prenant sa source dans le soin est déjà de l’ordre du politique et suppose une éthique qui permette à l’enfant de s’épanouir et d’habiter le monde / A baby's arrival is such a natural occurrence: why does it cause so much upheaval? Why does its presence create so much joy and wonderment or else such angst and violence? Is it because the child possesses both vulnerability and colossal creative potential? Creator of relationships and of emotions, from the beginning, the child is a spiritual being. He starts out life with his fate, his particular daimon. After his arrival, he will be thrown in the world or he will be welcomed and integrated. As he is at the interplay between the most archaic forces and civilization, the very young child demonstrates that his physical movements reflect his psychic life. Along with his parents, maternal care, play, and his activities are at the core of the intersubjective process. The care of the child is his initial education and is already reflective of political acts and presupposes an ethic which will allow the child to blossom and to inhabit his world

Ce mémoire porte sur le parcours décisionnel de femmes vivant au Québec ayant été suivies tout au long de leur grossesse soit par un médecin, une infirmière praticienne spécialisée en soins de première ligne (IPSPL) ou une sage-femme. Afin de mettre en lumière leur expérience de grossesse et d'accouchement sur le plan décisionnel, quinze mères ont été rencontrées dans le cadre d'entrevues semi-dirigées. L'analyse des propos des mères a mis en lumière les processus décisionnels qui ont marqué la trajectoire de la grossesse et de l'accouchement, la dynamique entre les différents acteurs impliqués ainsi que leur influence dans le parcours décisionnel et finalement, les différences et les similitudes selon le professionnel responsable du suivi et de l'accouchement. De ces témoignages ont émergé trois concepts : le temps, le corps et le savoir. Ces trois concepts permettent de mieux comprendre comment est vécu l'expérience des mères au regard de la prise de décision durant le suivi de grossesse et à l'accouchement et aussi, comment elle se module tout au long de la trajectoire puisque dans la majorité des cas, cette expérience est toute sauf linéaire. / This thesis focuses on the decision-making process of women living in the province of Quebec who have been followed throughout their pregnancy either by a physician, a nurse practitioner specializing in primary care (IPSPL), or a midwife. To shed light on their experience of pregnancy and childbirth, more specifically on their experience of pregnancy and childbirth in terms of decision-making, we engaged with fifteen mothers through the framework of semi-structured interviews. Analysis of the mothers' statements shed light on the decision-making processes that marked the trajectory of pregnancy and childbirth, the dynamics between the different actors involved as well as their influence in the decision-making process, and the differences and similarities according to the health care professional responsible for follow-up and delivery. From these testimonies three concepts emerged: time, body and knowledge. These three concepts allow us to better understand how mothers experience decision-making during pregnancy follow-up and childbirth and how it is modulated throughout the trajectory, since in most cases, this experience is anything but linear.

La santé reproductive est un concept qui réunit plusieurs aspects, tels que les méthodes de contraception, la grossesse, l’accouchement et le fait d’élever ses enfants. La santé reproductive peut être affectée par de nombreuses inégalités et barrières à la santé. À Montréal, les femmes de la communauté haïtienne peuvent vivre plusieurs de ces inégalités simultanément. Plusieurs caractéristiques individuelles peuvent accroitre les rapports de pouvoir vécus et ressentis au sein du système de soins de santé québécois. Pour les femmes ayant des origines haïtiennes, les rapports de pouvoir s’articulent particulièrement autour du genre et de la couleur de peau. Ces rapports de pouvoir précèdent l’institution de soins de santé actuelle et ceux-ci découlent du colonialisme, de la suprématie blanche et du patriarcat. D’autres éléments peuvent être pris en compte, tels que le statut socioéconomique, les caractéristiques individuelles et les milieux de vie. Les inégalités de santé et barrières à la santé peuvent prendre plusieurs formes : financières, langagières, géographiques et bureaucratiques. Bien qu’il soit connu que le racisme affecte tant la santé que l’accès aux soins de santé, le racisme sous toutes ses formes n’est que peu ou pas abordé en lien avec la santé reproductive au Québec. L’objectif principal de cette recherche est donc d’examiner si le racisme affecte la santé reproductive des femmes de la communauté haïtienne de Montréal, et si tel est le cas, d’explorer de quelles façons, ainsi que les conséquences de ces liens. Pour ce faire, des entretiens avec 16 femmes ayant des origines haïtiennes et vivant à Montréal ont été réalisés. De plus, trois entretiens avec des membres du personnel de soins de santé d’un organisme communautaire ont alimenté la recherche. / Reproductive health is a concept that brings together several aspects, such as contraceptive methods, pregnancy, childbirth, and child rearing. Reproductive health can be affected by many inequalities and barriers to health. In Montreal, women from the Haitian community may experience many of these inequalities simultaneously. Many individual characteristics can increase the power relations experienced and felt within the Quebec health care system. For women of Haitian descent, power relations are particularly articulated around gender and skin color. These power relations precede the current health care institution, which arise from colonialism, white supremacy, and patriarchy. Other elements can be considered, such as socioeconomic status, individual characteristics and living environments. Health inequalities and barriers to health can take many forms: financial, language skills, geographic and bureaucratic. Although it is known that racism affects both health and access to health care, racism in all its forms has received little or no attention in relation to reproductive health in Quebec. The main objective of this research is therefore to determine whether racism affects the reproductive health of women in the Haitian community in Montreal, and if so, to explore the consequences of these links. To do so, interviews were conducted with 16 women of Haitian descent living in Montreal. In addition, three interviews with health care staff at a community organization participated for the research.

Cette thèse porte sur l'infuence des interactions sociales et des structures de réseaux sur divers enjeux économiques. De manière spécifique, la thèse fournit de nouveaux résultats expliquant l'impact des interactions sociales sur l'effort, la performance, la productivité au travail d'individus, ainsi que leurs croyances sur des sujets variés. En particulier, le chapitre 1 expose de nouveaux résultats empiriques au sujet des variables expliquant l'effort, la qualité des soins offerts et la performance des professionnels de santé maternelle et néo-natale d'un pays en développement (le Bénin). Ces résultats sont obtenus dans un contexte où ils reçoivent des salaires fixes indépendants de leur performance. De plus, le chapitre 2 complète les conclusions du premier chapitre en précisant certains résultats clés concernant la productivité de ces professionnels de santé. Pour ce faire, une mesure de leurs pouvoirs de négociation individuels en milieu de travail est proposée. Quant au chapitre 3, il se positionne davantage dans la littérature sur la théorie de la formation d'opinions en réseaux. Il développe des résultats nouveaux sur la convergence des croyances et l'atteinte d'un consensus au sein d'un réseau d'individus. Plus spécifiquement, il évalue l'infuence de certains biais cognitifs sur le processus de mise à jour des croyances. Les résultats de la thèse se résument comme suit. Le chapitre premier utilise une approche en jeux non-coopératifs pour mettre en lumière l'existence d'un mécanisme de substituabilité stratégique des professionnels de santé maternelle et néo-natale en milieu de travail au Bénin. D'une part, les résultats du chapitre suggèrent que, dans le but de produire un certain niveau de qualité de soins aux patients de leur formation sanitaire, certains professionnels de santé (altruistes) augmentent leur effort afin de compenser la qualité de soins insuffisante produite par leurs collègues. D'autre part, grâce à certaines informations fournies dans les données utilisées, une méthode probabiliste simple est décrite dans ce chapitre, pour tenir compte des variabilités éventuelles dans le poids des interactions entre collègues. Le chapitre 2, quant à lui, s'intéresse également professionnels de santé maternelle et néonatale. Toutefois, il propose une autre théorie permettant de mieux comprendre certains mé- canismes qui sous-tendent la substituabilité stratégique obtenue à l'équilibre dans le chapitre 1. Plus précisément, ce chapitre présente une approche par équilibre de négociation à la Nash, an d'expliquer comment certaines caractéristiques individuelles déterminent le pouvoir de négociation de ces travailleurs et, par la même occasion, leur part de travail. Les résultats obtenus montrent que certaines caractéristiques sociales telles que l'éducation, l'expérience et le nombre d'enfants des travailleurs déterminent leur pouvoir de négociation au travail et ainsi donc, leur productivité. Enn, le chapitre 3 explore l'impact de certains biais cognitifs sur les propriétés de convergence et de consensus en réseau connues jusque-là, en ce qui a trait au modèle naïf d'apprentissage de Degroot. Ainsi, en présence d'un biais de conrmation et d'un biais de supériorité relative des extrémistes, le chapitre démontre que même dans un réseau apériodique et fortement connecté, les croyances ne convergent pas nécessairement vers un consensus. En plus de cela, ce chapitre développe quelques caractéristiques des structures de réseau à priori et des vecteurs de croyances initiales qui affectent l'existence d'un consensus. Globalement, ce dernier chapitre de la thèse propose une interprétation nouvelle de quelques mécanismes clés à la base d'enjeux sociaux tels que le radicalisme politique, les comportements extrémistes en société, ou encore la non-convergence des croyances au sein de divers réseaux d'individus. / This thesis is about the influence of social interactions and network structure on various economic outcomes. Specifically, the thesis presents new findings explaining how social interactions shape individual outcomes like their effort, performance and productivity in the workplace, as well as their beliefs on miscellaneous social matters. Specifically, Chapter 1 gives new empirical results on some variables affecting the effort, quality of healthcare provided, and performance of maternal and child health (MCH) workers from a developing country (Benin). The results are obtained in a context of fixed salaries irrespective of workers' performance. In addition, Chapter 2 complements the results in Chapter 1, by explaining some of its main results on workers' productivity, in light of their bargaining power in the workplace. As for Chapter 3, it stands in the theory of opinion formation in a network. This chapter gives new results on the convergence of individual beliefs and reaching a consensus within a network when we consider a few cognitive biases in individual's behavior. More specifically, the results of this thesis are summarized as follows. Chapter 1 uses a non-cooperative game approach to bring to light the existence of strategic substitutability in the workplace of MCH workers in Benin. Particularly, the paper suggests that, to provide collectively a certain quality of healthcare in their health facility, some workers (altruists) increase their effort to compensate for the failure of their peers in offering a good quality of care. Moreover, using some relevant information in the data, the chapter also proposes a simple probability-based method to account for some variability in the strength of interactions among colleagues. Chapter 2 on the other hand, focuses on the same MCH workers, and proposes a new theory to understand better some mechanisms behind the equilibrium expressed by the strategic substitutability obtained in Chapter 1. More specifically, the chapter presents a simple Nash bargaining approach to establish how individual characteristics mold their bargaining power and consequently their workload share. The results show that workers social characteristics like their education, experience and number of children determine their bargaining power in the workplace, and thus their productivity. Finally, Chapter 3 explores how some cognitive biases affect convergence and consensus properties known up to now in an average-based model of opinion formation. In particular, when accounting for a confirmation bias and an extremist relative superiority bias, the chapter reveals that, in an a priori strongly connected and aperiodic network, beliefs do not necessarily converge to a consensus. Furthermore, some typical features of a priori networks and vectors of initial beliefs which influence the existence of a consensus are given. Overall, the chapter proposes a new understanding of some mechanisms behind social issues like political radicalism, extreme behaviors and the non-convergence of opinions within a network.

Objectifs : Ce mémoire explore les apprentissages retirés d’une expérience de stage au sein d’un modèle alternatif d’organisation des services de première ligne et leur potentielle actualisation dans la pratique médicale ultérieure. Méthode : L’étude qualitative exploratoire repose sur douze entretiens avec des médecins en exercice ayant transité par La Maison Bleue (le milieu de recherche) lors de stages et trois entretiens avec des informateurs-clés de La Maison Bleue, du réseau de la santé et des services sociaux et du milieu universitaire, impliqués dans la gestion des stages. Résultats : Les principaux apprentissages retirés de l’expérience de stage seraient reliés à : (1) la considération des personnes dans leur globalité et leur contexte ; (2) une perspective réflexive de déconstruction des préjugés et de questionnement des normes, en faveur d’une approche moins stigmatisante ; (3) la richesse et la portée de la pratique bonifiée d’un regard interdisciplinaire ; (4) la définition de l’identité professionnelle. Des barrières organisationnelles à l’application des apprentissages, relevant de la philosophie du système et des caractéristiques propres au milieu de pratique, ont été identifiées. Les facteurs facilitants ont pour leur part davantage été identifiés sur le plan humain, mais semblent n’avoir, au final, qu’un effet marginal sur la réelle capacité des médecins à mettre en application les apprentissages. Conclusions : L’étude a permis de souligner la présence, au sein du système de santé et de services sociaux québécois, de médecins de première ligne exprimant une volonté de pratiquer la médecine autrement dans l’objectif de répondre aux besoins et aux attentes des populations en situation de vulnérabilité. Les résultats de notre étude suggèrent la nécessité d’une prise de conscience à l’échelle organisationnelle des barrières qu’expérimentent ces médecins à la mise en oeuvre d’une pratique en accord avec leurs valeurs, leurs idéaux et leur identité. / Objectives: This master’s thesis explores the learning gained from an internship experience within an "alternative" model of organization of front-line services and its potential application in subsequent medical practice. Method: The exploratory qualitative study is based on twelve interviews with practicing doctors who completed an internship at La Maison Bleue, our research environment; and three interviews conducted with key informants from La Maison Bleue, and from the health and social services network and academic institutions, involved in the management of internships. Results: The main lessons learned from the internship experience are related to: (1) taking into account people in their globality and in their context; (2) a reflexive perspective favorable to the deconstruction of prejudices and the questioning of norms, leading to a less stigmatizing approach; (3) the richness and scope of enhanced practice from an interdisciplinary perspective; (4) the definition of professional identity. Organizational barriers to the application of learning, based on the philosophy of the health and social services system and characteristics specific to the practice environment, have been identified. Facilitating factors have, for their part, been more identified on the human level but seem to have, ultimately, only a marginal effect on the real capacity of physicians to implement learning into their practice. Conclusions: This study highlighted the presence, within the Quebec health and social services system, of primary care physicians who express a desire to practice medicine differently in order to meet the needs and expectations of populations in vulnerable situations. The results of our study suggest the need for organizational awareness of the barriers that these physicians experience in implementing a practice in accordance with their values, ideals and identities.

Cette recherche explore la façon dont les mères ont vécu l'enfantement dans le contexte d'un Québec qui se modernise durant la seconde moitié du XXe siècle. L'intensification de la médicalisation de la naissance a radicalement transformé l'expérience séculaire de la mise au monde. En 1950, la majorité des enfantements se déroulent sous anesthésie, selon le modèle de l'accouchement dirigé, dans le cadre de l'hôpital industrialisé. Ce modèle unique est appliqué à pratiquement toutes les Québécoises dès le début de la décennie 1960. Par ailleurs, l'esprit réformiste de la Révolution tranquille favorise la mainmise de l'État et de sa bureaucratie sur l'enfantement à partir des années 1970. La naissance est dès lors dominée par un appareil médico-étatique qui la gère à sa façon, selon des principes de rationalisation. Avec plus ou moins de discernement, il se montre toujours plus résolu à "sécuriser" les naissances, c'est-à-dire à les rendre "sans risques" ou presque. D'un autre côté, les contemporaines continuent de subir le lourd conditionnement de la vision rationaliste moderne et des représentations corporelles inculquées par la médecine et que de nombreuses générations de femmes avant elles ont intériorisé depuis la Renaissance. Toutefois, une observation du point de vue des femmes elles-mêmes permet de voir émerger de nouvelles sensibilités autour de la naissance. Cette mutation offre un terreau favorable à une affirmation féminine sans précédent au Québec durant les années 1970 et 1980 exigeant une humanisation de la naissance. Des corpus de sources primaires (orales et écrites) montrent que l'expérience de l'enfantement est loin de se résumer à celle du corps et qu'elle est porteuse pour les femmes. Ils montrent également la montée de la subjectivation féminine. Dans la recherche contemporaine de nouveaux équilibres, nous avons observé, à l'instar des travaux d'Alain Touraine, le rôle déterminant joué par les femmes dans l'élaboration d'une modernité qui s'achemine vers un meilleur accomplissement, grâce à un équilibrage plus symétrique entre ses principes fondateurs, la défense du sujet personnel et une action rationnelle qui, d'instrument privilégié de la liberté humaine, avait évolué en bras de pouvoir bureaucratique et technocratique.