O principal fator etiológico da neoplasia do colo do útero é a infecção por HPVs (papilomavírus humano) de alto risco oncogênico, principalmente HPVs 16 e 18. A variabilidade intra-típica de ambos tipos virais tem sido extensivamente estudada. A análise da diversidade genética de isolados oriundos de diferentes regiões dos cinco continentes permitiu traçar a origem e filogenia destes vírus, e sugeriu-se que a evolução destes reflete a relação dos mesmos com seu hospedeiro. Considera-se uma variante molecular de um tipo de HPV um genoma que possui 98% ou mais de identidade nos genes Ll , E6 e E7 com um genoma já descrito. Entretanto, variantes moleculares apresentam aproximadamente 5% de diferença na seqüência da LCR (long contral region). Alguns grupos de pesquisa de diferentes partes do mundo relataram a associação epidemiológica entre variantes específicas de HPVs 16 e 18 e o risco aumentado de infecção persistente e de desenvolvimento de lesão do colo uterino de alto grau. No Brasil foi observada a associação positiva entre variantes não-européias de HPVs 16 e 18 e o risco de lesão do colo uterino em um estudo epidemiológico prospectivo que vem sendo conduzido em São Paulo. Neste estudo foi analisada a atividade transcricional dos promotores P97 e P105 de variantes moleculares de HPVs 16 e 18, respectivamente. A variante asiático-americana de HPV-18, B18-3, apresentou a maior atividade transcricional entre todos os isolados testados. Entre as variantes moleculares de HPV-18, o isolado europeu B18-2 foi o menos ativo transcricionalmente. Entre as amostras de HPV-16, a variante européia B-12 foi a que apresentou a maior atividade transcricional. Foi observado, também, que o promotor P105 de HPV-18 é mais ativo transcricionalmente que o promotor P97. Adicionalmente, foi analisada a capacidade de imortalização de queratinócitos humanos primários por E6/E7 de variantes moleculares de HPV-16. Essas variantes não diferiram muito quanto a eficiência de formação de colônias de queratinócitos crescidos em baixa densidade. Entretanto, a variante asiático-americana gerou um maior número de colônias potencialmente imortalizadas. Esses resultados têm implicações importantes na determinação do risco de desenvolvimento de lesões de colo uterino associadas ao HPV. / Infection by high-risk HPV (human papillomavirus) types, especially HPVs 16 and 18, is the major etiological factor of cervical neoplasia. Intratypic nucleotide variability of both HPV types has been extensively studied. Genetic diversity analyses of isolates from different regions of the five continents permitted to reconstruct the origin and phylogeny of this virus, and suggested that viral evolution reflects the relation between the virus and their host. A molecular variant of HPV possess 98% or more identity in L1, E6 and E7 genes with another viral genome. However, molecular variants have approximately 5% differences within the LCR (long control region). Some research groups from different parts of the world have described the epidemiologic association between specific variants of HPVs 16 and 18 and increased risk of persistent infection and development of squamous intraepithelial lesions. In Brazil, we observed a positive association between non-European variants of HPVs 16 and 18 and risk of cervical lesion in a prospective epidemiologic study that is being conducted in São Paulo. In this study we analyzed P97 and P105 transcriptional activity of molecular variants of HPVs 16 and 18, respectively. The Asian-American variant of HPV-18, B18-3, exhibited the highest transcriptional activity among all isolates tested. Among HPV-18 molecular variants, the B 18-2 European isolate was the less transcriptionally active. Among HPV-16 samples, the B-12 European variant exhibited the highest transcriptional activity. We also observed that the HPV-18 P105 promoter was more active than the HPV-16 P97 promoter. Furthermore, we analyzed the capacity of immortalization of primary human keratinocytes by E6/E7 molecular variants of HPV-16. These variants did not differ much in the efficiency of colony formation by low density keratinocyte plating. However, the Asian-American variant yielded a higher number of colonies potentially immortalized. These results have important implications in the determination of risk for development of HPV -associated cervical lesions.

Orientadores: Paulo César Giraldo, Ana Katherine da Silveira Gonçalves / Tese (doutorado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas / Made available in DSpace on 2018-08-16T20:57:25Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Amaral_RoseLuceGomesdo_D.pdf: 1220448 bytes, checksum: d6f8f0907e1226cc41668603ab978683 (MD5) Previous issue date: 2010 / Resumo: O uso de duchas vaginais é comum em diferentes povos e culturas. Entre as mulheres que a praticam, a maioria a faz após a menstruação, antes ou após a relação sexual, com a finalidade de evitar o odor desagradável ou para eliminar corrimentos, refrescar a genitália ou prevenir a gravidez. Não está claro na literatura se as duchas poderiam causar problemas às usuárias. Objetivo: Verificar se o uso habitual de duchas vaginais associa-se à infecção genital por Chlamydia trachomatis/ Neisseria gonorrhoeae e Papilomavírus humano (HPV) em mulheres profissionais do sexo. Sujeitos e Métodos: Estudo de corte transversal avaliou 200 mulheres - 111 profissionais do sexo (PS) e 89 não profissionais do sexo (NPS) - assistidas em uma Unidade Básica de Saúde de Campinas, São Paulo, Brasil. Todas as mulheres foram entrevistadas e examinadas por um único pesquisador. A anamnese abordou os antecedentes demográficos, higiênicos, sexuais e médicos, como idade, cor, paridade, escolaridade, tabagismo, estado civil, uso de duchas vaginais, idade da primeira relação sexual, número de parceiros sexuais, número de coitos por semana, práticas sexuais, uso de preservativo e lubrificante. Amostras de células cervicais foram coletadas para testes de captura híbrida objetivando Chlamydia trachomatis/Neisseria gonorrhoaea e HPV. Na análise estatística usou-se o teste exato de Fisher ou X2 para as variáveis discretas, e Mann-Whitney para as variáveis não-paramétricas. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (no 902/2009) e contou com a colaboração da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo e Laboratório Digene. Resultado: Cerca de 40% das mulheres investigadas praticavam duchas vaginais três ou mais vezes por semana (61,7% das PS e somente 14,6% das NPS). A infecção por CT/NG foi positiva em 10,5% do total dos casos, 17 casos (15,3%) em PS e em quatro casos (4,5%) das NPS (p=0,01), porém não houve diferenças significativas entre usuárias de duchas vaginais (14,81%) e não usuárias (7,6%), (p=ns). As PS não usuárias de duchas vaginais tiveram quase o dobro de infecção CT/NG que as NPS usuárias de duchas vaginais (13,9% vs 7,7%). O HPV foi positivo em 40,5% dos casos, sendo 55,8% da PS e em 21,3% das NPS (p=0,001), contudo DNA-HPV não foi significativamente diferente (p=0,47) entre PS usuárias de duchas vaginais (54,4%) e em não usuárias (58,1%). HPV de alto risco foi positivo em 16,2% e 11,6% (p=ns) e o HPV de baixo risco em 23,5% e 30,2% (p=ns) em usuárias e não usuárias de duchas vaginais respectivamente. Os HPV de alto e baixo riscos foram encontrados simultaneamente em 14,7% e 16,2% das usuárias e não usuárias de duchas vaginais, respectivamente (p=ns). Conclusão: O uso de duchas vaginais não se associou às infecções genitais por CT/NG e HPV de alto ou baixo grau nas mulheres estudadas (profissionais do sexo e não profissionais do sexo) / Abstract: The use of vaginal douching (VD) is widespread around the world, and is more common than is to be expected. The majority of women douche after menses, before or after sexual intercourse to prevent odor, to alleviate vaginal symptoms, or to prevent pregnancy, however it is not clear in the literature if this habit can cause damages for women. Objective: Establish whether high frequency VD favors Chlamydia trachomatis (CT)/Neisseria gonorrhoeae (NG) and Papilomavírus humano (HPV) infection in female sex workers (SW). Subjects and Methods: A clinical cross-sectional study involving 200 women, 111 SW and 89 non-sex workers (NSW) in a Health Center in Brazil. The subjects were submitted to an interview and examined by a single researcher. A questionnaire was filled out with data that included, medical and demographic history (age, race, parity, education, smoking, marital status), hygiene (use of VD, frequency and the solution used) and sexual behaviour (first sexual relation, number of sexual partners, frequency, sexual practices, homosexual relationships, use of condom and lubricant). Cervical samples were collected for CT and NG testing by hybrid capture 2 assay. Statistical analysis used the Fisher's exact test or qui square for discrete variables and Mann-Whitney test for nonparametric variables. The study was approved by Committee the Ethics in Research (no 902/2009) and received the cooperation of São Paulo Secretariat of Health and Digene laboratory. Results: Approximately 40% of women practiced douche three or more times per week (61.7% of SW and only 14.6% of the NSW). Infection with CT / NG was positive in 10.5% of the total cases, 17 cases (15.3%) in SW and in four cases (4.5%) of the NSW (p = 0.01). However, It was in 14.81% of D and but in and 7.6% of ND (p = ns). SW douchers had almost double CT and NG infections than NSW douchers (13.9% vs 7.7%). HPV infection was detected in 40.5% of cases, 55.8% of SW and 21.3% of NSW of (p = 0.001), despite of DNA HPV was not different (p = 0.47) between SW douchers (54.4%) and non-douchers (58.1%). High-risk DNA-HPV was positive in 16.2% and 11.6% (p = ns) and low-risk DNA-HPV in 23.5% and 30.2% (p = ns) in douchers and non-douchers respectively. High and low risk DNA-HPV were found simultaneously in 14.7% and 16.2% of douchers and non-douchers respectively (p = ns). Conclusion: The use of VD is not a causal factor for cervical CT/NG and High-/low risk HPV infection in women studied (SW and NSW) / Doutorado / Tocoginecologia / Doutor em Tocoginecologia

Orientador: Jose Vassalo / Tese (doutorado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciencias Medicas / Made available in DSpace on 2018-08-07T05:09:42Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Schenka_NataliaGuimaraesdeMoraes_D.pdf: 3809756 bytes, checksum: d4d7db8aeacfcd3c285cdee5b7c0a182 (MD5) Previous issue date: 2006 / Resumo: O sistema ductal da mama é revestido por duas camadas de células: uma constituída de células epiteliais luminais e outra de células mioepiteliais (CME). A identificação das CMEs é de grande importância na rotina em patologia cirúrgica, já que estas estão presentes em lesões benignas e geralmente ausentes nas malignas. Contudo, esta identificação morfológica (i.e., à hematoxilina-eosina) pode tornar-se difícil, sendo necessários marcadores imunoistoquímicos mioepiteliais. Até o momento, nenhum marcador mostrou-se, isoladamente, sensível e específico o bastante para auxiliar de maneira fidedigna em dilemas diagnósticos específicos, especialmente em: (1) lesões esclerosantes benignas vs. carcinoma tubular e (2) neoplasias papilíferas. No presente trabalho, dois novos marcadores mioepiteliais (p63 e CD10) foram testados e comparados com marcadores tradicionalmente empregados em patologia cirúrgica (1A4 e calponina). No primeiro dilema diagnóstico, foram estudados 10 casos de adenose esclerosante, 10 casos de cicatriz radiada e 10 casos de carcinoma tubular. Todos os marcadores demonstraram expressão nas CMEs de todas as lesões benignas e foram consistentemente negativos nos casos de carcinoma tubular, porém, p63 e CD10 mostraram maior especificidade. Os marcadores tradicionais mostraram positividade em células estromais em todos os casos de carcinoma tubular, sendo que esta reação-cruzada poderia causar problemas de interpretação ao simular uma camada de CMEs em quatro casos. Contudo, 1A4 mostrou uma positividade mais intensa e reprodutível nas CME. Concluímos, assim, que p63 e CD10 devem ser usados como anticorpos complementares ao 1A4 na distinção entre lesões esclerosantes benignas e carcinoma tubular da mama. No estudo das neoplasias papilíferas, foram avaliados 20 casos incluindo papilomas, papilomas atípicos e carcinomas papilíferos, além do tecido mamário normal adjacente. Todos os marcadores foram difusamente positivos no tecido mamário normal e papilomas, indicando sensibilidades semelhantes na identificação de CME. Uma positividade intensa foi encontrada em 100% dos casos corados para 1A4 e CD10, mas em apenas 76% e 60,5% dos corados para calponina e p63, respectivamente, sendo as diferenças estatisticamente significantes (p<0.05). Este dado sugere que os dois primeiros são tecnicamente mais reprodutíveis. Os marcadores mais específicos foram o p63 e CD10, mostrando reação-cruzada com células estromais em 0 e até 33% dos casos, respectivamente. Já os marcadores 1A4 e calponina mostraram reação-cruzada difusa em todos os casos. O CD10 mostrou uma combinação de uma maior especificidade e reprodutibilidade, com uma boa sensibilidade. Apesar de ser o mais específico, o p63 apresentou a menor sensibilidade e a impressão de uma camada de CMEs variavelmente interrompida (mesmo em tecido normal e lesões benignas), o que poderia causar problemas de interpretação. Além disto, o 1A4 mostrou-se também neste contexto, como o mais reprodutível tecnicamente. Assim sendo, no dilema diagnóstico das neoplasias papilíferas, defendemos o uso combinado do marcador CD10 com o 1A4. Em resumo, apesar de variarem em acurácia diagnóstica quando comparados entre si e com marcadores tradicionais, na dependência do dilema considerado, os novos marcadores testados neste trabalho parecem promissores no diagnóstico diferencial de lesões benignas e malignas da mama / Abstract: The myoepithelial cell (MEC) layer is usually present and continuous in normal breast tissue/benign lesions, and discontinuous to absent in atypical/malignant counterparts. Identifying MECs can be difficult on morphological grounds alone and currently relies on immunomarkers. So far, this detection has been carried out using antibodies such as alpha-smooth muscle actin (1A4) and calponin, but no immunomarker has proved to be accurate enough to identify MECs, particularly in specific diagnostic dilemmas such as: (1) benign sclerosing lesions vs. tubular carcinoma and (2) papillary neoplasms. The specificity of these markers has been questioned because they may be expressed in stromal myofibroblasts and vascular smooth muscle. Two novel myoepithelial markers have been described: the nuclear protein p63 and the surface antigen CD10. In the present study, we assessed the use of p63 and CD10 in comparison to the traditional markers in the specific diagnostic dilemmas specified above. In the first diagnostic problem, we studied 30 cases including sclerosing adenosis, radial scars and tubular carcinomas. All markers were expressed in MECs of all benign lesions and negative in all cases of tubular carcinoma. p63 and CD10 were mostly confined to MECs and thus more specific. Stromal positivity for 1A4 was present in all cases of tubular carcinoma and was misleading in 4 cases, as it simulated a MEC layer around malignant tubules. However, 1A4 was consistently more intensely expressed and thus more technically reproducible than the novel markers. So, we concluded that p63 and CD10 should be used as a complement to 1A4 in distinguishing benign sclerosing lesions from tubular carcinoma of the breast. Concerning the other diagnostic dilemma, we studied 20 cases of papillary neoplasms (including benign papillomas, atypical papillomas and papillary carcinomas), and adjacent normal breast tissue. All markers were diffusely positive in all samples of normal tissue and benign papillomas indicating similar sensitivities in the identification of MECs. Intense positivity was found in 100% of the cases stained with 1A4 and CD10, but in only 76% and 60,5% of those stained with calponin and p63, respectively; the differences were statistically significant (p<0.05), suggesting that the former two rendered more reproducible results. The most specific markers were p63 and CD10 which showed cross-reactivity in 0% and in up to 33% of the cases, respectively. 1A4 and calponin showed diffuse cross-reactivity in all cases. CD10 seems to combine the highest specificity and reproducibility with a good sensitivity. In spite of being the most specific, p63 was the least sensitive, also giving the impression of a discontinuous MEC layer even in normal tissue/benign lesions, which could potentially cause diagnostic problems. Moreover, in this context, 1A4 proved to be the most reproducible. Thus, a minimum panel for immunodetection of MEC to assess papillary lesions should include both markers. In conclusion, in spite of the variable accuracy depending on the diagnostic dilemma considered, the novel markers seem to be promising tools in the differential diagnosis between benign and malignant lesions of the breast / Doutorado / Anatomia Patologica / Doutor em Ciências Médicas

O Papilomavírushumano (HPV) é um DNA vírus do grupo papovavírus, que é altamente transmissível sexualmente, sendo bastante encontrado na região anogenital e mucosa oral. A sua implantação oral pode ser por auto-inoculação ou pelo contato oro-sexual. As principais manifestações orais associadas ao HPV são: papiloma, condiloma acuminado, verruga vulgar e hiperplasia epitelial focal. O papiloma é uma lesão epitelial associada ao HPV e pode ocorrer em vários locais da mucosa oral. Histopatologicamente, o papiloma oral é caracterizado por coilocitose, disceratose, papilomatose, hiperceratose e acantose. A literatura ressalta a importância do estudo dessas lesões, uma vez que estudos demonstram que mesmo com os achados macroscópicos e histológicos serem compatíveis com a presença do vírus, somente técnicas de detecção podem comprovar a presença viral.O objetivo deste estudo foi verificar a presença do HPV, por meio das técnicas de hibridização in situ e PCR, em lesões diagnosticadas histopatologicamente como papilomas e comparar esses resultados com características clínicas e histológicas. Cinqüenta casos foram selecionados da Disciplina de Patologia Bucal e da Disciplina de Estomatologia Clínica da FOUSP. Esta seleção de 50 casos foi submetida à reação de hibridização in situ, e 10 casos dentre os mesmos por técnica da PCR e 100% casos foram negativos. Nenhuma das características histológicas previamente analisadas puderam formar estreita relação com a hibridização in situ e PCR. Conclui-se que a análise histopatológica ao HE não se correlaciona com os resultados das técnicas de hibridização in situ e PCR, porém importante ressaltar para detecção do HPV nas lesões estudadas é imprescindível o uso de técnicas de Biologia Molecular otimizadas como a hibridização in situ e PCR realizadas nesse estudo. / The Humanpapillomavirus (HPV) is a DNA virus from the group of papovavirus, which is highly sexually transmitted and it can be often found in the anogenital area and in the oral mucosal. The oral implantation can be by self-inoculation or by the oral sexual contact. The main oral appearances associated to HPV are: papilloma, condylomata acuminata, verruca vulgaris and focal epithelial hyperplasia. Papilloma is an epithelial lesion that is associated to HPV and can occurs in many places of the oral mucosal. Histopathologically, the oral papilloma is characterized by koylocitosis, dyskeratosis, papillomatosis, hyperkeratosis and acanthosis. The literature shows the importance of these lesions once studies show that macroscopic and histologic founds suggest the presence of the virus, only detection technics can prove the viral presence. The target of this study is to check the presence of HPV, by means of In situ hybridization and PCR, in lesions diagnosed histopathologically as papillomas and compare these results with clinic and histologic features. Fifty cases were selected from the Discipline of Oral Pathology and the Discipline of Oral Diagnose of FOUSP. This selection of 50 cases were submitted to the reaction of In situ hybridization, and 10 cases among the same by PCR and 100% of the cases were negative. None of the histologic features were previously analyzed could form a narrow relation with the In situ hybridization and PCR. Therefore it is concluded that the histopathologic analysis to HE do not correlate with the results of the In situ hybridization and PCR, however the detection of the HPV in the studied lesions it is absolutely necessary the use of Molecular Biology techniques as the In situ hybridization and PCR done in this study.

Made available in DSpace on 2011-05-04T12:36:28Z (GMT). No. of bitstreams: 0 Previous issue date: 2009 / O desenvolvimento de vacina contra o Papilomavirus humano (HPV), que se apresenta revolucionária, pelo potencial de prevenção primária do câncer de colo uterino tem suscitado polêmica quanto à incorporação em programas de saúde pública. As evidências de eficácia da vacina se limitam a lesões invasivas pelos principais genótipos doHPV e a vacina tem custo muito mais alto do que outras vacinas do calendário vacinal do Programa Nacional de Imunização do SUS. Este trabalho analisa as possibilidades de utilização da vacina contra o HPV, considerando a efetividade do Programa de Rastreamento do Câncer de Colo Uterino do Brasil e a eficácia da vacina contra o HPV registrada. O estudo foi realizado a partir de revisão das evidências obtidas de dados empíricos, e disponíveis em relatórios, publicações e páginas eletrônicas. A vacina apresentou resultados muito favoráveis para a eficácia e segurança, porém com lacunas importantes no conhecimento sobre seu efeito a longo prazo e correlato sorológico de proteção. Os dados indicam que o programa de prevenção do câncer de colo do Brasil tem baixa efetividade, com grande heterogeneidade de cobertura e qualidade. Foi observada também uma variação muito grande com relação à acurácia do Papanicolaou, com implicações no desempenho do programa. Considerando que o controle de câncer de colo uterino continuará dependendo de rastreamento com o Papanicolaou, e que a efetividade do programa em outras partes do mundo permitiu reduzir a mortalidade, parece mais indicado concentrar esforços e recursos na melhoria do programa de rastreamento e aguardar os resultados de médio prazo da vacinação. / The development of a vaccine against human papillomavirus (HPV), which presents itself revolutionary due to its potential for primary prevention of cervical cancer, has raised controversy over the incorporation into public health programs. Evidence of effectiveness of the vaccine are limited to invasive lesions of the major genotypes of HPV and the vaccine cost is much higher than other vaccines in the immunization calendar of the National Program on Immunization of the Unified Health System (SUS). This study analyzes the potential use of the vaccine against HPV, considering the effectiveness of the Program for Cervical Cancer Control in Brazil and the efficacy of the vaccine against HPV registered. The study was carried out from reviewing the evidence obtained from empirical data, and available in reports, publications and websites. The vaccine showed very favorable safety and efficacy results, but with important gaps in knowledge about their effect in the long term and serological correlate of protection. The data indicate that the program for the prevention of cervical cancer in Brazil has low effectiveness, with great diversity of coverage and quality. There was also a very large variation with respect to the accuracy of Papanicolaou, with implications for the performance of the program. Considering that the control of cervical cancer will continue depending on the Papanicolaou screening, and that the effectiveness of the program in other parts of the world has reduced mortality, it seems more appropriate to concentrate efforts and resources in improving the tracking program and wait for the results medium-term vaccination.

Nos últimos anos, inúmeros estudos epidemiológicos evidenciaram a forte associação entre o carcinoma do colo uterino e a infecção por papilomavírus humano (HPV). Esta associação deriva do reconhecimento de que estes vírus codificam oncoproteínas, dentre as quais E6 e E7, que apresentam propriedades transformantes. O produto do gene E7 se liga ao produto do gene retinoblastoma que perde a sua função de regular negativamente o ciclo celular. O produto do gene E6 se liga ao produto do gene supressor de tumor p53 levando a sua degradação pela via de proteólise dependente de ubiquitina. O gene p53 é um supressor tumoral com função de regulação do ciclo celular que apresenta vários polimorfismos distintos em diversos grupos étnicos e tem sido amplamente estudado tanto em tecidos normais quanto em tecidos tumorais. O polimorfismo do códon 72 do gene i>p53 é o mais estudado e pode apresentar três alelos diferentes na população. Um alelo codifica arginina (Arg), um codifica prolina (Pro) e outro, raramente encontrado, codifica cisteína (Cys). Em 1993 foi iniciado um estudo epidemiológico da história natural da infecção por HPV e neoplasia da cérvice uterina em uma população feminina de baixa renda em São Paulo (Brasil), uma das áreas de maior risco em todo o mundo. O estudo focaliza a infecção persistente por tipos oncogênicos de HPV como evento precursor que leva à carcinogênese do colo do útero e visa entender os atributos da história natural da infecção viral e das doenças associadas ao colo uterino. Um dos objetivos deste estudo é avaliar se o polimorfismo do códon 72 do gene p53 pode, ou não, ser utilizado como marcador de predisposição ao câncer do colo do útero uma vez que um estudo inicial relatou que pacientes portando o genótipo p53Arg homozigoto seriam 7 vezes mais susceptíveis ao desenvolvimento de neoplasia da cérvice uterina que pacientes contendo o genótipo p53Pro e heterozigoto p53Pro/ Arg. Contudo, vários estudos posteriores contradizem e corroboram esses achados. O presente projeto teve como objetivos, portanto, verificar se o polimorfismo do códon 72 do gene p53 poderia estar associado a infecções persistentes por HPV e ao risco de neoplasia do colo do útero, além de comparar metodologias de detecção utilizadas por outros estudos, visando esclarecer se os motivos que levam à discordância dos resultados podem ser atribuídos a ocorrência de erros classificatórios metodológicos. Ao todo, sete metodologias de detecção foram comparadas. Apenas uma delas, PCR alelo-específica, apresentou resultado discordante das demais utilizadas. Coincidentemente, essa metodologia foi amplamente utilizada por muitos estudos que encontraram associações tanto positivas quanto negativas. Isso poderia nos dar indícios de que os erros classificatórios dependentes de metodologia poderiam influenciar os resultados de correlação entre o polimorfismo do códon 72 e o risco de neoplasia do colo do útero. As correlações observadas por este trabalho entre este polimorfismo do códon 72 e o risco de neoplasia do colo uterino não mostraram associação deste polimorfismo com o risco de infecções persistentes por HPV e as lesões precursoras do carcinoma do colo uterino. / In recent years, a number of epidemiological studies have pointed toward a strong association between cervical cancer and infection by Human Papillomavirus (HPV). This association derives from the discovery that these viruses code for oncoproteins, among them E6 and E7 that have transforming properties. The E7 gene product associates with the retinoblastoma gene product, causing the latter to lose its function as a negative regulator of the cell cycle. The E6 gene product interacts with the tumor suppressor p53 gene product, resulting in its degradation via ubiquitin dependent proteolysis. The p53 gene is a tumor suppressor that funcions in the regulation of the cell cycle. It presents a number of distinct polymorfisms in diverse ethnic groups, and has been widely studied, both in normal and tumor tissues. The polymorfism of codon 72 is the most studied, and may present three different alleles in the population. One allele codes for arginine (Arg), another codes for proline (Pro), and a third, rarely found, codes for cystein (Cys). In 1993 an epidemilogical study of the natural history of infection by HPV and its possible association with cervical neoplasia was initiated in a population of low income females in São Paulo, Brazil, one of the areas of greatest risk in the world. The study focuses on persistent infection by oncogenic types of HPV as a precursor to carcinogenesis of the cervix, and seeks to understand the attributes of the natural history of viral infection and of illnesses associated with the cervix. One of the objectives of the study is to evaluate if the polymorfisms of codon 72 of p53 can or not be used as a marker of predisposition to cervical cancer, given the finding in the initial study that patients who were homozygous for the p53Arg genotype were 7 times more susceptible to developing cervical neoplasias than those patients who were homozygous for p53Pro, or heterozygous p53 Pro/ Arg. Previous studies have been realized both supporting and disputing these findings. The current study had two main objectives: to verify if the polymorfism of p53 codon 72 could be associated with persistent infections of HPV and the risk of cervical neoplasia, as well as to compare methods of detection used by other studies, in an attempt to clarify if the discording results of past studies could be due to methodological classification errors. Seven detection methods were compared. Only one of these, allele specific PCR, presented discording results from the rest. Coincidentally, this method was widely used in a number of studies which found both positive and negative associations. This might indicate that the method-dependent classification errors could influence the results of correlation between codon 72 polymorphism and the risk of cervical neoplasia. The correlations observed by this study did not demonstrate an association between codon 72 polymorphism and the risk of persistent HPV infection and precursor lesions of cervical cancer.

Thirty bovine with neoplasms of the upper digestive tract (UDT) associated to the spontaneous consumption of bracken fern (Pteridium aquilinum) were studied. They were from 27 farms, localized in the municipalities of Jaguari (23) and Nova Esperança do Sul (4), Rio Grande do Sul, Brazil. The total bovine population in those farms was 1,090 and large amounts of bracken fern were found in the pastures. Twenty-six were cows e four were castrated males. The age ranged from 3 to 13-years-old. Most of them were 7 to 8-years-old (46,6%). Clinical signs observed in the affected animals were progressive weight loss, absence of ruminal movements, cough, dysphagia, regurgitation, halitosis, diarrhea, and bloat. Less frequent signs were selective appetite, dyspnea, and salivation. Two bovines died and 28 were euthanatized in extremis and submitted to necropsy. The main gross and microscopic findings were found in the same areas of the UDT. They were digestive papillomatosis, transforming papillomas, and squamous cell carcinomas (SCC). Twenty-nine bovines had papillomas of various sizes in several areas of the UDT. The digestive papillomatosis ranged from mild (45%), to moderate (38%), to severe (17%). Three developing phases were observed microscopically in the examined papillomas: an early growing phase, a developing phase, and a regressing phase. The regressing phase was characterized by lymphocytic infiltrates at the base of the papilloma. In 16 cases, the microscopic examination of lesions grossly resembling papillomas (although some were slightly round, with lower or ulcerated finger-like projections) revealed malignant transformation of the papillomas into SCCs. The SCCs were solitary (12/30) or multiple (18/30) and were histologicaly characterized as well, moderately, or poorly differentiated. Grouping the distribution of SCCs of larger extension in the UDT into cranial region (base of the tongue, pharynx/oropharynx, and epiglottis), medial region (esophagus), and caudal region (cardia and rumen), the distribution was cranial in 39%, middle in 16%, and caudal in 45% of the cases. By the same grouping criteria, but considering the total number of times SCCs of varied extensions were diagnosed in the cranial, middle, and caudal regions, the percentages changed to 34%, 26%, and 40%, respectively. Metastases to regional lymph nodes and other organs, like liver and lungs, were observed in 18 cases. Immunohistochemistry for cytokeratin was performed in selected sections of SCCs and metastases, showing strong positive reaction in the well and moderately differentiated SCCs, but weak positive reaction in the poorly differentiated ones. The epidemiological and histomorphological evidences showed in this study are in agreement with the observations that point out the co-carcinogesis between bovine papillomavirus type 4 infection and chemicals of bracken fern in the pathogenesis of the SCCs in the UDT of cattle. / Foram estudados 30 bovinos com neoplasias no trato alimentar superior (TAS) associadas ao consumo espontâneo de samambaia (Pteridium aquilinum) provenientes de 27 propriedades rurais, sendo 23 no município de Jaguari e quatro em Nova Esperança de Sul, Rio Grande do Sul. A população bovina total das 27 propriedades em que ocorreram os casos era de 1.090 bovinos e havia quantidade abundante de samambaia nas áreas de pastoreio dos animais. Vinte e seis bovinos eram vacas e quatro eram machos castrados. A idade variou de três a 13 anos, sendo o maior número de casos entre sete e oito anos (46,6%). Os sinais clínicos observados incluíram emagrecimento progressivo, atonia ruminal, tosse, disfagia, regurgitação, halitose, diarréia e timpanismo. Outros sinais clínicos menos freqüentes foram apetite seletivo, dispnéia e salivação. Dois bovinos tiveram morte espontânea e 28 foram submetidos à eutanásia in extremis e necropsiados. Os principais achados macroscópicos e histológicos observados nos 30 bovinos localizavam-se nos mesmos locais do TAS e consistiam de papilomas, papilomas em transformação para carcinomas de células escamosas (CCEs) e CCEs. Vinte e nove bovinos tinham papilomas de diversos tamanhos, sendo a quantidade variável entre leve (45%), moderada (38%) e acentuada (17%). Nos papilomas examinados microscopicamente, foram observadas três fases de desenvolvimento: a) fase inicial de crescimento; b) fase de desenvolvimento; e c) fase de regressão; essa última era caracterizada por infiltrados linfocitários nos eixos fibrovasculares de sustentação. Em 16 bovinos, o exame histológico de lesões macroscópicas compatíveis com papilomas, porém alguns deles apresentando-se mais arredondados, com projeções digitiformes atenuadas ou ulceradas, revelou a transformação maligna desses papilomas em CCEs. Os CCEs eram únicos (12/30) ou múltiplos (18/30) e variaram quanto ao grau de diferenciação celular entre bem diferenciados, moderadamente diferenciados ou pouco diferenciados. Quando a distribuição dos CCEs de maior extensão foi agrupada em regiões cranial (base da língua, faringe/orofaringe, epiglote), média (terços cranial, médio e caudal do esôfago) e caudal (entrada do rúmen e rúmen) do TAS, observou-se que a localização era cranial em 39% dos casos, média em 16%, e caudal em 45%. Utilizando-se esse mesmo critério de agrupamento, porém considerando o número total de vezes em que CCEs (de extensões variadas) foram diagnosticados nas regiões cranial, média e caudal, os números alteraram-se para 34%, 26% e 40%, respectivamente. Metástases de CCEs para linfonodos regionais e outros órgãos como fígado e pulmão foram observadas em 18/30 bovinos. A técnica de imunoistoquímica para citoqueratina foi realizada em cortes selecionados de CCEs e metástases, observando-se células fortemente positivas nos CCEs bem e moderadamente diferenciados, e fraca imunomarcação nos pouco diferenciados. As evidências epidemiológicas e histomorfológicas relatadas neste estudo reforçam as observações de uma estreita correlação entre a infecção pelo papilomavírus bovino tipo 4, causador da papilomatose digestiva, e a co-carcinogênese química dos princípios tóxicos da samambaia na patogênese dos CCEs do TAS de bovinos.

Nos últimos anos, inúmeros estudos epidemiológicos evidenciaram a forte associação entre o carcinoma do colo uterino e a infecção por papilomavírus humano (HPV). Esta associação deriva do reconhecimento de que estes vírus codificam oncoproteínas, dentre as quais E6 e E7, que apresentam propriedades transformantes. O produto do gene E7 se liga ao produto do gene retinoblastoma que perde a sua função de regular negativamente o ciclo celular. O produto do gene E6 se liga ao produto do gene supressor de tumor p53 levando a sua degradação pela via de proteólise dependente de ubiquitina. O gene p53 é um supressor tumoral com função de regulação do ciclo celular que apresenta vários polimorfismos distintos em diversos grupos étnicos e tem sido amplamente estudado tanto em tecidos normais quanto em tecidos tumorais. O polimorfismo do códon 72 do gene i>p53 é o mais estudado e pode apresentar três alelos diferentes na população. Um alelo codifica arginina (Arg), um codifica prolina (Pro) e outro, raramente encontrado, codifica cisteína (Cys). Em 1993 foi iniciado um estudo epidemiológico da história natural da infecção por HPV e neoplasia da cérvice uterina em uma população feminina de baixa renda em São Paulo (Brasil), uma das áreas de maior risco em todo o mundo. O estudo focaliza a infecção persistente por tipos oncogênicos de HPV como evento precursor que leva à carcinogênese do colo do útero e visa entender os atributos da história natural da infecção viral e das doenças associadas ao colo uterino. Um dos objetivos deste estudo é avaliar se o polimorfismo do códon 72 do gene p53 pode, ou não, ser utilizado como marcador de predisposição ao câncer do colo do útero uma vez que um estudo inicial relatou que pacientes portando o genótipo p53Arg homozigoto seriam 7 vezes mais susceptíveis ao desenvolvimento de neoplasia da cérvice uterina que pacientes contendo o genótipo p53Pro e heterozigoto p53Pro/ Arg. Contudo, vários estudos posteriores contradizem e corroboram esses achados. O presente projeto teve como objetivos, portanto, verificar se o polimorfismo do códon 72 do gene p53 poderia estar associado a infecções persistentes por HPV e ao risco de neoplasia do colo do útero, além de comparar metodologias de detecção utilizadas por outros estudos, visando esclarecer se os motivos que levam à discordância dos resultados podem ser atribuídos a ocorrência de erros classificatórios metodológicos. Ao todo, sete metodologias de detecção foram comparadas. Apenas uma delas, PCR alelo-específica, apresentou resultado discordante das demais utilizadas. Coincidentemente, essa metodologia foi amplamente utilizada por muitos estudos que encontraram associações tanto positivas quanto negativas. Isso poderia nos dar indícios de que os erros classificatórios dependentes de metodologia poderiam influenciar os resultados de correlação entre o polimorfismo do códon 72 e o risco de neoplasia do colo do útero. As correlações observadas por este trabalho entre este polimorfismo do códon 72 e o risco de neoplasia do colo uterino não mostraram associação deste polimorfismo com o risco de infecções persistentes por HPV e as lesões precursoras do carcinoma do colo uterino. / In recent years, a number of epidemiological studies have pointed toward a strong association between cervical cancer and infection by Human Papillomavirus (HPV). This association derives from the discovery that these viruses code for oncoproteins, among them E6 and E7 that have transforming properties. The E7 gene product associates with the retinoblastoma gene product, causing the latter to lose its function as a negative regulator of the cell cycle. The E6 gene product interacts with the tumor suppressor p53 gene product, resulting in its degradation via ubiquitin dependent proteolysis. The p53 gene is a tumor suppressor that funcions in the regulation of the cell cycle. It presents a number of distinct polymorfisms in diverse ethnic groups, and has been widely studied, both in normal and tumor tissues. The polymorfism of codon 72 is the most studied, and may present three different alleles in the population. One allele codes for arginine (Arg), another codes for proline (Pro), and a third, rarely found, codes for cystein (Cys). In 1993 an epidemilogical study of the natural history of infection by HPV and its possible association with cervical neoplasia was initiated in a population of low income females in São Paulo, Brazil, one of the areas of greatest risk in the world. The study focuses on persistent infection by oncogenic types of HPV as a precursor to carcinogenesis of the cervix, and seeks to understand the attributes of the natural history of viral infection and of illnesses associated with the cervix. One of the objectives of the study is to evaluate if the polymorfisms of codon 72 of p53 can or not be used as a marker of predisposition to cervical cancer, given the finding in the initial study that patients who were homozygous for the p53Arg genotype were 7 times more susceptible to developing cervical neoplasias than those patients who were homozygous for p53Pro, or heterozygous p53 Pro/ Arg. Previous studies have been realized both supporting and disputing these findings. The current study had two main objectives: to verify if the polymorfism of p53 codon 72 could be associated with persistent infections of HPV and the risk of cervical neoplasia, as well as to compare methods of detection used by other studies, in an attempt to clarify if the discording results of past studies could be due to methodological classification errors. Seven detection methods were compared. Only one of these, allele specific PCR, presented discording results from the rest. Coincidentally, this method was widely used in a number of studies which found both positive and negative associations. This might indicate that the method-dependent classification errors could influence the results of correlation between codon 72 polymorphism and the risk of cervical neoplasia. The correlations observed by this study did not demonstrate an association between codon 72 polymorphism and the risk of persistent HPV infection and precursor lesions of cervical cancer.

Orientadores: Luiz Carlos Zeferino, Silvia Helena Rabelo dos Santos. / Tese (doutorado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas / Made available in DSpace on 2018-08-21T17:32:08Z (GMT). No. of bitstreams: 1 CastroSobrinho_JucaraMariade_D.pdf: 1214452 bytes, checksum: db87fc4f5e35e2d9e1091af5b48fc8cf (MD5) Previous issue date: 2012 / Resumo: Objetivo: Analisar a associação entre a coinfecção por papilomavírus humano (HPV), Chlamydia trachomatis (CT), vaginose bacteriana (VB) e resposta inflamatória (RI) com a gravidade da neoplasia cervical. Sujeitos e métodos: Estudo experimental, de corte transversal, realizado em Campinas, São Paulo e em Goiânia, Goiás, Brasil. A casuística incluiu amostras biológicas de 290 mulheres consecutivas submetidas à excisão da zona de transformação (EZT) ou conização. Para o estudo que avaliou a coinfecção entre HPV e CT e a associação com gravidade da neoplasia cervical foram selecionadas 251 (86,6%) mulheres infectadas por HPV de alto risco (HR-HPV). A detecção de HPV foi realizada utilizando os primers PGMY09/11 e a genotipagem através de hibridização reversa em pontos. A detecção da CT foi realizada por polimerase chain reaction (PCR) empregando primers cujo alvo é uma região de plasmídio críptico, gerando um fragmento de aproximadamente 512 pares de base. Para o estudo que avaliou a VB e resposta inflamatória e a associação destas condições com a gravidade da neoplasia cervical foram selecionadas 211 mulheres infectadas por HR-HPV, com esfregaços cervicais disponíveis para as análises. A presença de 20% ou mais de células indicadoras no esfregaço cervical corado pelo método de Papanicolau foi considerada positiva para VB. A resposta inflamatória nos esfregaços cervicais foi avaliada pela contagem do número de neutrófilos. O encontro de 30 ou mais neutrófilos por campo microscópico, observado sob o aumento de 1000x, foi considerado como presença de resposta inflamatória. Resultados: A prevalência de CT em mulheres HPV positivas foi de 15,1% (38/251). Foi observada uma associação significativa em mulheres CT negativas, com 30 anos ou mais, e NIC 2 ou pior diagnóstico, mas esta associação não foi observada em mulheres CT positivas. Infecções por HPV 16 e/ou 18 foram detectadas em 50% das mulheres CT negativas com menos de 29 anos e que apresentavam NIC 2 ou pior diagnóstico, e em 19,5% das mulheres CT negativas com NIC 1 ou não neoplásico. Nestas mulheres, a associação entre HPV 16 e/ou 18 e NIC 2 ou pior diagnóstico foi significativa, mas esta associação não foi observada no grupo CT positivo. Resposta inflamatória e VB foram observadas em 43,5% e 46,2% dos esfregaços cervicais de mulheres com NIC 2. Resposta inflamatória e VB foram observados em 64,2% e 32,6% dos esfregaços cervicais de mulheres com diagnóstico histológico de NIC 3. Nestas mulheres, quando infectadas pelos tipos de HPV 16 e/ou 18, foram observadas resposta inflamatória e VB, respectivamente, em 43,1% e 20% dos casos. Resposta inflamatória apresentou associação estatisticamente significante com NIC 2 ou pior diagnóstico em mulheres infectadas pelos tipos de HPV 16 e/ou 18 (OR= 6,70; 95%IC:2,32-19,31) e por outros tipos de HPV (OR=4,90; 95%IC: 1,86-12,89). Associações significativas foram observadas em mulheres com VB e NIC 2 ou pior diagnóstico, infectadas pelos tipos de HPV 16 e/ou 18 (OR= 3,38; 95% IC :1,07-10,64) e por outros tipos de HPV (OR= 3,38; 95%IC: 1,15-10,01). Conclusões: A infecção por CT detectada por PCR não mostrou associação com o aumento do risco para NIC 2 ou pior diagnóstico em mulheres HPV positivas. Em mulheres CT negativas e com menos de 30 anos de idade, os tipos de HPV 16 e/ou 18 estão associados à NIC 2 ou pior diagnóstico, resultado não observado para as mulheres CT positivas. A VB e resposta inflamatória estão associadas à NIC 2 ou pior diagnóstico em mulheres HR-HPV positivas / Abstract: Objective: To analyze the association between co-infection Human Papillomavirus (HPV) and Chlamydia trachomatis (CT), bacterial vaginosis (BV) and inflammatory response with the severity of the cervical neoplasia. Subjects and methods: This is cross-sectional experimental study carried through in Campinas, São Paulo and in Goiânia, Goiás, Brazil. The casuistic included 290 consecutive women submitted a the Excision of the Transformation Zone or conization due CIN 2 and CIN 3. For the study that evaluated the association between HPV and CT and severity of cervical neoplasia were selected 251 women who were infected with high-risk HPV (HR-HPV). HPV detection .was performed by PCR using primers PGMY09/11 and genotyping by reverse lineblot hybridization assay. The detection of CT was performed by PCR. For the study that evaluated the association between BV and inflammatory response with the severity of cervical neoplasia were selected 211 women infected with HR-HPV with cervical smears available for analysis. The presence of 20% or more clue cells in cervical smears stained by the Papanicolaou method was considered positive for VB. Inflammatory response was assessed by counting the number of neutrophils. The finding of 30 or more neutrophils per field observed under 1000x magnification was taken as presence of inflammatory response. Results: The prevalence of CT in HPV positive women was 15.1% (38/251). Significant association was observed between women with 30 years or older and CIN 2 or worse diagnosis for those CT negative, but this association was not observed for those CT positive. HPV 16 and/or HPV 18 were detected in 50% of the women ? 29 years age with CIN 2 or worse diagnosis who were CT negative, and in 19.5% for those women with CIN 1 or no neoplastic in histological diagnostic. In these women the association between HPV 16 and/or 18 and CIN 2 or worse diagnosis was significative, but this association also was not observed considering the CT positive group. Inflammatory response and BV were observed in 5.5% and 16.7% of cervical smear of women with no neoplastic diagnosis and were observed in 22.9% and 12.5% of cervical smears of women with CIN 1 in histological diagnosis. Inflammatory response and BV were observed in 43.5% and 46.2% of cervical smears of women with CIN 2 in histological diagnosis. The BV prevalence was higher in cervical smears of women infected by the types 16 and/or 18 (25.6%) and inflammatory response was more observed in cervical smears of women infected by other HPV types (25.6%). Inflammatory response and BV were observed in 64.2% and 32.6% of cervical smears of women with CIN 3 in histological diagnosis and were more observed in cervical smears of women infected types 16 and/or 18 representing respectively 43.1% and 20.0% of cases. Inflammatory response and BV were more observed in cervical smears of women infected types 16 and/or 18 in women with invasive carcinoma, representing 27.2% and 18.2% of cases respectively. Inflammatory response was significantly associated with CIN 2 or worse diagnosis in women infeted by HPV16 and/or HPV 18 (OR= 6.70; 95%CI : 2.32-19.31) and HPV other types than HPV16 and/or18 (OR=4.90; 95%CI: 1.86-12.89). Significant associations with BV and CIN 2 or worse diagnosis were observed in women infected by HPV 16 and/or 18 (OR= 3.38; 95%C1:07-10.64) and HPV types other than HPV16 and/or 18 (OR=3.38; 95%CI: 1.15-10.01). Conclusions: CT infection detected by PCR, does not increase the risk for CIN 2 or worse diagnosis in HPV positive women. HPV 16 and/or HPV 18 types in young women are associated with CIN 2 or worse diagnosis, but without obvious association with CT. BV and inflammatory response are associated with CIN 2 or worse diagnosis in women HR-HPV positives women / Doutorado / Ciencias Biomedicas / Doutora em Tocoginecologia

Introducción: El virus del papiloma humano (VPH) es la causa esencial, pero no indispensable para el progreso de cáncer cervicouterino (CCU). Objetivo: Analizar la relación entre la incidencia y la mortalidad de cáncer de cuello uterino de los países de América Latina y el Caribe con el Índice de Desarrollo Humano, el Índice de Coherencia de Políticas para el Desarrollo Sostenible, en el año 2019. Métodos: Es un estudio ecológico de los grupos poblacionales de mujeres de los países de América Latina y el Caribe, durante el año 2019. Resultados: Se exhibió un promedio de incidencia de 18,33 casos/100.000 habitantes en América latina y el Caribe; una mortalidad de 10,35 casos/100.000 habitantes. Asimismo, se evidenció que la incidencia de CCU presenta un valor inferior al nivel de significancia (0,05), mientras que, la mortalidad presenta uno superior. Por otro lado, se obtuvo un IDH promedio de 0,75, lo cual describe inconsistencias en Honduras, Nicaragua, Guatemala, entre otros, los cuales manifiestan un IDH inferior. Por último, el Índice de Pobreza y Pobreza extrema, promediaron de 29,44 y 10,91 respectivamente. Conclusiones: La incidencia del CCU se aprecia en Belice, Honduras, Trinidad y Tobago, Nicaragua, Jamaica, Perú, Venezuela, Guyana, Paraguay y Bolivia convirtiéndolos en países vulnerables y a la mortalidad se incorpora a Republica dominicana. Por otra parte, la incidencia de CCU afecta principalmente a países subdesarrollados o en vías de desarrollo; Bolivia Paraguay y Guayana, son países que, a pesar ello no cursa con un IDH moderado, por lo cual mantendrán dichas naciones una relación inversa. / Introducción: El virus del papiloma humano (VPH) es la causa esencial, pero no indispensable para el progreso de cáncer cervicouterino (CCU). Objetivo: Analizar la relación entre la incidencia y la mortalidad de cáncer de cuello uterino de los países de América Latina y el Caribe con el Índice de Desarrollo Humano, el Índice de Coherencia de Políticas para el Desarrollo Sostenible, en el año 2019. Métodos: Es un estudio ecológico de los grupos poblacionales de mujeres de los países de América Latina y el Caribe, durante el año 2019. Resultados: Se exhibió un promedio de incidencia de 18,33 casos/100.000 habitantes en América latina y el Caribe; una mortalidad de 10,35 casos/100.000 habitantes. Asimismo, se evidenció que la incidencia de CCU presenta un valor inferior al nivel de significancia (0,05), mientras que, la mortalidad presenta uno superior. Por otro lado, se obtuvo un IDH promedio de 0,75, lo cual describe inconsistencias en Honduras, Nicaragua, Guatemala, entre otros, los cuales manifiestan un IDH inferior. Por último, el Índice de Pobreza y Pobreza extrema, promediaron de 29,44 y 10,91 respectivamente. Conclusiones: La incidencia del CCU se aprecia en Belice, Honduras, Trinidad y Tobago, Nicaragua, Jamaica, Perú, Venezuela, Guyana, Paraguay y Bolivia convirtiéndolos en países vulnerables y a la mortalidad se incorpora a Republica dominicana. Por otra parte, la incidencia de CCU afecta principalmente a países subdesarrollados o en vías de desarrollo; Bolivia Paraguay y Guayana, son países que, a pesar ello no cursa con un IDH moderado, por lo cual mantendrán dichas naciones una relación inversa. / Tesis