L’accident vasculaire cérébral (AVC) est une pathologie soudaine et brutale, pouvant entraîner de graves séquelles. L’atteinte des grandes fonctions neurologiques provoquée par un AVC explique ces lourdes séquelles. Sur le long terme, un handicap de nature et de sévérité très variées persiste fréquemment, qui s’accompagne en outre souvent de syndromes dépressifs importants ainsi que de troubles émotionnels et parfois comportementaux. En France, l’AVC représente la troisième cause de décès chez les hommes (13 003 décès) et la première chez les femmes (18 343 décès) en 2013. Le parcours de santé des patients victimes d'AVC se compose de plusieurs séquences : la phase préhospitalière, avec un enjeu de transfert urgent vers une unité neurovasculaire (UNV), puis l’hospitalisation en aiguë, avec la prise en charge thérapeutique en urgence et, enfin, le retour à domicile. Durant la phase préhospitalière, la notion d’urgence est essentielle : plus vite le patient est traité et plus il a de chances de réduire le risque de séquelles lourdes. En effet, une victime perd 2 millions de neurones chaque minute à la phase aigüe de l’AVC. Deux traitements, dans certains cas complémentaires, existent : la thrombolyse et la thrombectomie. Ils sont réalisés dans les structures de référence de traitement, les UNV. Les territoires ne sont pas égaux face à la prise en charge de l’AVC, que ce soit en termes d’accessibilité, mais également de répartition spatiale des occurrences d’AVC. La géographie de la santé est ainsi une discipline essentielle pour répondre à ces problématiques. Les outils de la géographie permettent notamment de cibler les populations à risque de retard, mais également à risque de survenue plus élevé. Ce travail de recherche poursuit ainsi différents objectifs complémentaires. En premier lieu, ce travail a pour but de décrire l’accessibilité au traitement du patient, quel que soit son lieu de prise en charge, depuis le moment où il appelle le SAMU centre 15, en fonction des vecteurs de prise en charge (SAMU, sapeurs-pompiers), des conditions de circulations et de la stratégie thérapeutique. Ainsi, les populations à risque de retard de prise en charge, et possiblement de non accès au traitement, sont identifiées. En outre, le second objectif est de décrire la répartition spatiale des occurrences d’AVC et caractériser les modèles de distribution spatiale d’AVC. Cette répartition est ensuite analysée à l’aide de différentes variables territoriales (socio-économiques, structurelles, environnementales) afin de comprendre les causes de la sur-représentation des AVC en certains endroits. Afin de mener une caractérisation globale des causes explicatives de survenue de l’AVC, des analyses sur une série chronologique ont également été menées afin de savoir, notamment, si un type de temps à risque de survenue d’AVC existe. Les analyses menées tout au long de ce travail se sont appuyées sur les données du registre des AVC thrombolysés du Réseau des Urgences de la Vallée du Rhône (RESUVal), ainsi que sur les données de la cohorte STROKE 69 dans le Rhône. Par ailleurs, l’évaluation de l’accessibilité dans le département a pu bénéficier de l’exploitation de la base de données du SDMIS. Ce travail se veut très opérationnel, permettant de proposer des axes pour améliorer territorialement la prise en charge de l’AVC : en termes d’organisation et de répartition des structures pouvant traiter les patients, mais également de politiques publiques permettant de sensibiliser les populations à risque de survenue d’un AVC / Stroke is a sudden and brutal pathology that can lead to serious sequelae. The damage to major neurological functions caused by stroke explains these severe sequelae. In the long term, a disability of very varied nature and severity most often persists, often accompanied by significant depressive syndromes and emotional and sometimes behavioural disorders. In France, stroke is the third leading cause of death among men (13,003 deaths) and the first among women (18,343 deaths) in 2013. The management of stroke patients consists of several sequences: the pre-hospital phase, with an urgent need for transfer to a stroke unit (UNV), then acute hospitalization, with emergency therapeutic management and, finally, direct return home. During the pre-hospital phase, the notion of urgency is essential: the sooner the patient is treated, the more likely he is to reduce the risk of serious sequelae. Indeed, a victim loses 2 million neurons every minute during the acute phase of stroke. Two treatments, which may be complementary, exist: thrombolysis and thrombectomy. They are carried out in the treatment reference structures, the stroke unit (UNV). Areas are not equal in terms of stroke management, either in terms of accessibility or in terms of the spatial distribution of stroke occurrences. The geography of health is thus an essential discipline to address these issues. Geographic tools allow to target populations at risk of delay, but also at higher risk of occurrence. This research work thus pursues different complementary objectives. First, this work aims to describe the patient's accessibility to treatment, regardless of where he is treated, from the moment he calls the SAMU centre 15, depending on the type of vectors of care (SAMU, fire brigade), traffic conditions and therapeutic strategy. In this way, populations at risk of delayed care, and possibly lack of access to treatment, can be identified. In addition, the second objective is to describe the spatial distribution of stroke occurrences and characterize models of spatial distribution of stroke. This distribution is then analyzed using different territorial variables (socio-economic, facilities, environmental) to understand the causes of the over-representation of stroke in some areas. In order to conduct a global characterization of the explanatory causes of stroke occurrence, time series analyses were also conducted to determine, among other things, whether a type of time at risk of stroke exists. The analyses conducted throughout this work were based on data from the thrombolytic stroke registry of a French emergency network called Réseau des Urgences de la Vallée du Rhône (RESUVal), as well as data from the STROKE 69 cohort in the Rhone. In addition, the evaluation of accessibility in the department was able to benefit from the use of the SDMIS database.This work is intended to be very operational, making it possible to propose ways to improve stroke management in the region: in terms of the organization and distribution of structures that can treat patients, but also in terms of public policies to raise awareness among populations at risk of having a stroke

Introduction : L’Organisation mondiale de la Santé a fixé un objectif d’élimination des hépatites C et B à l’horizon 2030, visant à ce que 90% des personnes ayant une infection chronique soient diagnostiquées et 80% soient traitées. La France s’est engagée à atteindre cet objectif pour l’hépatite C d’ici 2025. Ce travail a pour but d’estimer la cascade de prise en charge de l’hépatite C chronique en France métropolitaine : 1) en 2016, afin de disposer d’un premier point pour le suivi de l’élimination ; 2) en 2011, afin d’évaluer l’impact des antiviraux à action directe (AAD) sur la cascade.Méthodes : Les effectifs des populations suivantes ont été estimés pour 2016 (18-75 ans) et 2011 (18-80 ans) : 1) ayant une hépatite C chronique ; 2) ayant connaissance de leur infection ; 3) prises en charge pour leur infection au cours de l’année ; 4) en cours de traitement antiviral au cours de l’année. Les estimations 1) et 2) reposent : pour 2016, sur une enquête transversale, avec un volet biologique, réalisée auprès d’un échantillon aléatoire de la population générale métropolitaine ; pour 2011, sur des modélisations. Les estimations 3) et 4) ont été réalisées à partir du Système national des données de santé (SNDS), en : i) construisant, pour 3), un algorithme d’identification des personnes avec au moins un recours aux soins pour une hépatite C chronique dans l’année ; ii) prenant en compte l’ensemble des traitements antiviraux contre l’hépatite C pour 4).Résultats : Entre 2011 et 2016, le nombre de personnes ayant une hépatite C chronique a diminué de 31%, passant de 192 700 à 133 500. Le nombre de personnes ayant connaissance de leur infection est resté stable : 111 300 en 2011 et 107 600 en 2016. La proportion de personnes infectées ayant connaissance de leur infection est donc passée de 58% à 81%. Entre 2011 et 2016, le nombre de personnes identifiées comme prises en charge pour leur hépatite dans l’année est passé de 28 000 (15% des personnes infectées) à 34 300 (26% des personnes infectées). Parallèlement, le nombre de personnes en cours de traitement est passé de 12 900 (7% des personnes infectées) en 2011 à 16 100 en 2016 (12% des personnes infectées.Conclusion : Ce travail a permis, pour la première fois, d’estimer la cascade de prise en charge de l’hépatite C chronique en France métropolitaine, avant et après l’introduction des AAD. Il suggère un impact important de ceux-ci sur la cascade de soins. Pour autant, l’accès aux soins et au traitement des personnes infectées restait insuffisant en 2016, notamment au regard des objectifs d’élimination. / Introduction: The World Health Organization has targeted the elimination of hepatitis C and B by 2030, to ensure that 90% of people with chronic infection are diagnosed and 80% are treated. France has planned to achieve this goal for hepatitis C by 2025. This work aims to estimate the cascade of care for chronic hepatitis C in mainland France: 1) in 2016, in order to have a first point for monitoring the elimination; 2) in 2011 to assess the impact of direct-acting antivirals (DAAs) on HCV cascade of care.Methods: The numbers of the following populations were estimated for 2016 (18-75 years) and 2011 (18-80 years): 1) with chronic hepatitis C; 2) aware of their infection; 3) in care for chronic hepatitis C during the year; 4) undergoing antiviral treatment during the year. Estimates 1) and 2) were based on: for 2016, a cross-sectional survey, with a biological component, carried out on a random sample of the general metropolitan population; for 2011, on models. Estimates 3) and 4) were made from the National Health Insurance Information System (SNDS), by: i) constructing, for 3), an algorithm for identifying people in care for chronic hepatitis C in the year; ii) taking into account all antiviral treatments for 4).Results: Between 2011 and 2016, the number of people with chronic hepatitis C decreased by 31%, from 192,700 to 133,500. The number of people aware of their infection remained stable: 111,300 in 2011 and 107,600 in 2016. The proportion of chronically infected persons with knowledge of their infection has thus increased from 58% to 81%. Between 2011 and 2016, the number of people identified as being in care for their hepatitis in the year increased from 28,000 (15% of those infected) to 34,300 (26% of those infected). At the same time, the number of people being treated increased from 12,900 (7% of those infected) in 2011 to 16,100 in 2016 (12% of those infected).Conclusion: This work provides, for the first time, estimates of the cascade of care for chronic hepatitis C in mainland France, before and after the introduction of DAAs. It suggests a significant impact of DAAs on the cascade of care. However, access to care and treatment for infected people remained insufficient in 2016, especially with regard to elimination targets.

Depuis 1970, on remarque une flambée de diagnostics de trouble du spectre de l’autisme (TSA) chez les enfants québécois et occidentaux. Autrefois des « malheureux » souffrant d’un « mal inconnu », l’autisme est désormais un trouble bien connu du public, et sur lequel plusieurs études ont été menées. Par contre, avec la publication d’une étude en 1998 attribuant les origines du syndrome au vaccin contre la rougeole, la rubéole et les oreillons (vaccin RRO), le discours sur l’autisme est désormais pollué par la question des origines de l’autisme, si bien que peu de personnes se sont penchées sur les représentations des autistes et de l’autisme dans la période devançant cette publication, alors que les années 1970 à 1990 représente une période importante en matière d’évolution des repères sur l’autisme et de sa prise en charge, en particulier au Québec. À cette fin, une série d'articles provenant des quotidiens La Presse et Le Devoir concernant l'autisme sur la période 1970-1998 furent analysés afin de faire ressortir trois axes importants à la présente recherche : les caractéristiques de l’autisme, les causes du trouble ainsi que la prise en charge des autistes, et particulièrement des jeunes autistes. De cette analyse, on retient d’abord une transformation dans la perception de l’autiste, où l’enfant « idiot » des années 1970 devient un génie incompris dans les années 1990, ainsi qu’une réorientation de la prise en charge qui met désormais l’accent sur l’intégration et non plus l’isolement. En parallèle, on constate une appropriation par les discours populaires du rôle des parents (et surtout de la mère) dans les origines de l’autisme, de même que la popularisation du mythe de la douance pendant les années 1990. Dans l’objectif de répondre à ces questions, le présent mémoire espère s’interroger à la fois sur l’épaisseur, la complexité et la temporalité de ces représentations, et ce en essayant notamment d’observer si ces représentations interagissent ou sont indépendantes les unes des autres durant cette période, et si l’on constate au sein de la presse des tensions entre les discours, ou un mélange d’appropriations mutuelles. / In 1988, British gastroenterologist Andrew Wakefield describes a new type of phenomenon. According to his Since 1970, specialists have noticed an upsurged in the amount of diagnosis of autism spectrum disorder (ASD) in Quebecois children and children across the world. Once considered “unfortunate souls” suffering from an “unknown illness”, autism is now a disorder the public is now well-aware of, and on which multiple studies were conducted. However, with the publication of a study in 1998 claiming the origins of the disorder is the measles, mumps, and rubella vaccine (MMR vaccine), the conversation on autism is now polluted by the question of its origins, to the point few people have considered the portrayals of autism and autism in the period leading up to this publication, when the years 1970 to 1990 represent an important period in terms of the evolution of autism’s markers and its treatments, in Quebec in particular. To this end, a series of articles from daily newspapers La Presse and Le Devoir concerning autism over the period 1970-1998 were analyzed in order to highlight three important axes in the present research: the characteristics of autism, the causes of the disorder as well as the care of autistic people, and in particular, young autistic people. From this analysis, we first retain a transformation in the perception of the autistic, where the ‘idiot’ child of the 1970s becomes a misunderstood genius in the 1990s. Simultaneously, we note the appropriation by popular discourses of the role of parents (and mothers especially) on the origins of autism, as well as the popularization of the myth of giftedness in the 1990s. In order to answer these questions, the present dissertation hopes to question the thickness, complexity and temporality of these representations, and do so by trying to observe if those representations interact or are independent from each other during this period, and if we see through the press tensions between discourses used by both communities, or a mixture of mutual appropriations.

A la fin des années 1980, à l'apparition des premiers cas d'infection au VIH, l'Eglise Ethiopienne Orthodoxe Täwahedo (EOTC-Ethiopian Orthodox Täwahedo Church) s'est officiellement impliquée dans la lutte contre le sida au côté du Gouvernement éthiopien. Par ailleurs, dans les années 1990, les fidèles de l'Eglise éthiopienne ont commencé à se rendre sur des sites d'eau bénite dans l'espoir d'y guérir miraculeusement de l'infection. A partir de 2004, l'EOTC a reçu des subventions américaines au titre de la promotion de l'abstinence et de la fidélité. Deux ans après, les traitements contre le sida étaient distribués gratuitement et largement, entrant en conflit avec la cure par l'eau bénite traditionnellement exclusive de tout autre thérapeutique. Cette étude, combinant socio-anthropologie de la santé et de la religion, s'intéresse à la manière dont le christianisme éthiopien - dans ses composantes institutionnelle (EOTC) et rituelle (Eglise éthiopienne) - s'investit dans la lutte contre l'épidémie. En retour, elle interroge la manière dont les subventions américaines à l'EOTC et la distribution des antirétroviraux constituent des facteurs de changement pour cette religion pluriséculaire. L'analyse révèle que le christianisme éthiopien n'est traditionnellement pas l'instance en charge de l'encadrement sexuel des fidèles. L'importance du recours par les fidèles infectés au VIH à la cure par l'eau bénite témoigne de la place qu'occupe, dans cette religion, le pardon et la rédemption. Il est également montré que le christianisme éthiopien est d'abord une religion du pardon, incidemment, elle investit plus la guérison que la prévention. Dès lors, un des apports de cette thèse est d'avoir pensé la guérison comme objet de recherche en soi. La guérison ou sortie de la maladie apparaît être ainsi le reflet inverse de l'entrée dans la maladie, il peut être envisagé comme un processus-événement auquel un grand nombre d'acteurs et d'institutions participent.

Résumé : Introduction : La prise en charge de la douleur aiguë pédiatrique persiste à être sous-optimale. Cette situation est souvent expliquée par la présence de barrières qui nuisent à l’application des connaissances. Depuis plus de 10 ans, un protocole standardisé (algorithme) basé sur une échelle d’auto-évaluation est utilisé au CIUSSS de l’Estrie-CHUS afin de traiter la douleur aiguë chez les enfants hospitalisés âgés entre 5 et 17 ans. Les infirmières pédiatriques ont demandé d’adapter cet algorithme afin de pouvoir l’utiliser chez les enfants plus jeunes. Pour ce faire, nous devions débuter par établir l’état des lieux de la gestion de la douleur pédiatrique. Puisqu’aucune échelle d’hétéro-évaluation de la douleur n’était utilisée au CIUSSS de l’Estrie-CHUS, l’échelle EVENDOL fut implantée. Objectifs : 1. Répertorier les scores de douleur avec l’échelle EVENDOL, les analgésiques prescrits et administrés pour les enfants âgés de 1 à 7 ans hospitalisés pour une condition douloureuse; 2. Évaluer la satisfaction et les changements de pratique des infirmières et infirmières auxiliaires suite à l’implantation de l’échelle EVENDOL. Méthodologie : 1. Une étude de cohorte fut réalisée. Tous les enfants âgés de 1 à 7 ans hospitalisés pour douleur aiguë furent inclus. Les scores de douleur ainsi que l’analgésie prescrite et reçue ont été relevés dans chacun des dossiers des enfants recrutés; 2. Les appréciations des infirmières furent consignées. Résultats : 1. Quarante patients ont participé à l’étude : 24 pour des soins chirurgicaux et 16 pour des soins médicaux. Un total de 260 scores de douleur fut relevé : la moyenne de douleur selon l’échelle EVENDOL fut de 2,3 (ÉT = 3,2) sur 15 (score maximal représentant une douleur sévère). Seulement 12 évaluations de douleur sur un total de 260 relevées furent cotées sévères (≥ 10/15); ces enfants avec douleur sévère ont reçu une analgésie proportionnelle à leur niveau de douleur. L’ensemble des patients a reçu une analgésie multimodale (deux analgésiques ou plus) dans une proportion de 95%. Plus de la moitié des prescriptions PRN (au besoin) ont été administrées sur un horaire régulier par les infirmières; 2. Les infirmières ont trouvé l’échelle simple d’utilisation à 93%. Le score global de satisfaction fut de 6,7/10. Conclusion : Les enfants ont reçu une analgésie multimodale de façon régulière et appropriée selon l’évaluation basée sur l’échelle EVENDOL. De plus, très peu de douleurs sévères furent notées. Nous suggérons que les infirmières ont donc transposé les principes de l’algorithme des 5-17 ans chez les enfants âgés de 1 à 7 ans. Ainsi, le projet subséquent de démontrer l’efficacité d’un algorithme chez les 1-7 ans fut jugé inopportun. L’application des connaissances peut être facilitée en contrant plusieurs barrières nuisant à une prise en charge optimale de la douleur en utilisant un algorithme. / Abstract : Background: Pediatric pain remains sub-optimally controlled. Many existing barriers that prevent knowledge translation (KT) are often mentioned as a reason for this situation. We used an algorithm based on an auto-evaluation scale in the CIUSSS of Estrie-CHUS for over 10 years for the 5 to 17 old hospitalized children. Pediatrics nurses ask to adapt this algorithm for using it with younger children. To do so, we had to dress an inventory of pediatric pain management. Because no hetero-evaluation scale was use in our pediatric ward, the EVENDOL scale had to be implemented. Objective: 1. Describe pain scores from the EVENDOL scale plus the prescribed and administrated analgesia from 1-7 years old hospitalized children with painful condition. 2. To evaluate the satisfaction and practice changes of nurses following the EVENDOL scale implementation. Methods: 1. This study used a cohort design. All children 1 to 7 years old admitted for painful medical or surgical conditions were evaluated using EVENDOL. Pain values and analgesia were noted for each patient by electronic and paper charting. 2. Satisfaction within the nursing staff were also evaluated. Results: 1. Forty children participate at this study: 24 were under surgical care and 16 under medical care. A total of 260 pain measurements were documented. The mean EVENDOL scores were 2.3 (SD 3.2) on 15 (maximal score that represent an intolerable pain). Only 12 of 260 pain assessments were in the severe pain category (≥ 10/15). These children with severe pain received an appropriate and timely analgesia. Overall 95% of this cohort received multimodal analgesia which are two or more types of pain medication. More than 50% of prescribed PRN medications were given on a regular basis. 2. Nurses’ ease of EVENDOL use was rated at 93%. Nurses’ global satisfaction score about the scale was 6.7/10. Conclusions: Children received a multimodal and a regular based analgesia combined to a valuable pain evaluation using the EVENDOL scale. Therefore, a low rate of severe pain was noted. We suggest that nurses spontaneously transposed the pre-existing 5 to 17 years old standardised analgesia protocol and used it in the 1-7-years-old group. Thereby, evaluating experimental group after algorithm implementation was irrelevant. KT can be facilitated to overcome several barriers to PPM by combined the use of an algorithm with several factors.

Thèse numérisée par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal.

A la fin des années 1980, à l'apparition des premiers cas d'infection au VIH, l'Eglise Ethiopienne Orthodoxe Täwahedo (EOTC-Ethiopian Orthodox Täwahedo Church) s'est officiellement impliquée dans la lutte contre le sida au côté du Gouvernement éthiopien. Par ailleurs, dans les années 1990, les fidèles de l'Eglise éthiopienne ont commencé à se rendre sur des sites d'eau bénite dans l'espoir d'y guérir miraculeusement de l'infection. A partir de 2004, l'EOTC a reçu des subventions américaines au titre de la promotion de l'abstinence et de la fidélité. Deux ans après, les traitements contre le sida étaient distribués gratuitement et largement, entrant en conflit avec la cure par l'eau bénite traditionnellement exclusive de tout autre thérapeutique. Cette étude, combinant socio-anthropologie de la santé et de la religion, s'intéresse à la manière dont le christianisme éthiopien – dans ses composantes institutionnelle (EOTC) et rituelle (Eglise éthiopienne) – s'investit dans la lutte contre l'épidémie. En retour, elle interroge la manière dont les subventions américaines à l'EOTC et la distribution des antirétroviraux constituent des facteurs de changement pour cette religion pluriséculaire. L'analyse révèle que le christianisme éthiopien n'est traditionnellement pas l'instance en charge de l'encadrement sexuel des fidèles. L'importance du recours par les fidèles infectés au VIH à la cure par l'eau bénite témoigne de la place qu'occupe, dans cette religion, le pardon et la rédemption. Mots clef : EOTC, VIH/sida, PEPFAR, miracle, prévention des nouvelles infections au VIH, prise en charge des PVVIH, eau bénite. / At the end of the 1980's, while the first HIV/AIDS cases appeared, together with the Ethiopian Government the Ethiopian Orthodox Täwahedo Church (EOTC) committed officially itself to the fight against HIV/AIDS. In the 1990s, followers of the Ethiopian Church on their side started to dedicate themselves to holy water ritual hoping to be cured miraculously of HIV/AIDS. In 2004, the EOTC started to receive American subventions in order to promote abstinence and faithfulness among its followers. Two years later, antiretroviral treatments began to be largely and freely distributed entering in conflict with the spiritual values of the holy water cure, which excludes any other kind of therapy. This study, combining health and religion socio-anthropology approaches focuses on the way the Ethiopian Christianity in its two components – both institutional (EOTC) and ritual (Ethiopian Church) – involved itself in the fight against the epidemic. Furthermore, it addresses the way americans' grants and antiretroviral treatments became factors of change in this particular ancient Church. The analysis shows that traditionally, the Ethiopian Christianity is not a body in charge of regulating its followers' sexual behaviour. It is significant that followers infected by HIV seek healing through holy water cure for it reveals that in this religion, the emphasis is being put on forgiveness and redemption. Within the sociology of religious facts, this approach brings to light the fact that the Ethiopian Christianity is a religion of forgiveness, and thus that it will focus more on healing than prevention.

Les maladies les plus fréquentes prédisposant au cancer colorectal sont le Syndrome de Lynch et la Polypose Adénomateuse Familiale. Les gènes du système MMR, le gène APC et le gène MUTYH sont respectivement responsables. Le conseil génétique est primordial pour une prise en charge optimale des patients et des familles. Les Comités d'Oncogénétique aident les professionnels de santé à décider d'une indication d'analyse génétique et au suivi des familles. Nous souhaitons évaluer et améliorer a qualité décision prise pour une famille à risque. Des décisions très disparates d'un cas familial à un autre équivalent ont été suspectées. A Lyon, nous avons créé une base de données pour analyser et contribuer cela. Résultat : 100% (33/33) des centres français de consultations principales d'oncogénétique ont décrit l'organisation de leurs COG: 76% développent un COG spécifique, 24% utilisent une concertation standard. Environ 3.75 spécialités médicales sont rassemblées par COG, dont des oncogénéticiens (100%), gastro-entérologues (76%), conseillers en génétiques (84%), chirurgiens (32%), et biologistes/anatomopathologistes (36%). Vingt pourcent des centres ayant une COG spécifique discutent tous leurs cas familiaux, 80% sélectionnent leurs dossiers. Dans notre région, un outil informatique a été élaboré et sera largement diffusé. Notre but étant de standardiser nos décisions et, catégoriser des groupes de patients/familles, pour standardiser la surveillance proposée chez les familles équivalentes. Une meilleure rationalisation de la prise en charge, du suivi des familles, et de la prévention est ici ciblée. / The most common diseases that predispose for colorectal cancers are Lynch Syndrome and Familial Adenomatous Polyposis. The genes of MMR system, the APC gene and the MUTYH gene are respectively responsible. Genetic counselling is imperative for an optimal care making for patients and at-risk families. Multidisciplinary committees (MDC) are organized so as to help healthcare professionals for gene analysis decision and families' follow-up. Our aim is evaluation and improvement of quality decision-making for at-risk families. A disparate distribution of decisions from one familial case to another equivalent one has been suspected and observed. In Lyon region we created a database to analyse that and contribute to harmonize the different participants' work in MDC. Results: the 33 French oncogenetic main consultation centers described the organization of their MDC. Answering rate reached 100%. Among these centers, 76% developed a specific MDC, whereas 24% used standard consultation. About 3.75 different medical specialities are gathered by MDC. Among them, there are oncogeneticists (100%), gastroenterologists (76%), genetic counsellors (84%), surgeons (32%), and biologists (36%). Twenty percent of centers having a specific MDC evaluate all their patient cases, whereas 80% select them. In Lyon region, a computerized tool has been elaborated and will be widely disseminated to every collaborating partners of our MDC. It will enable us to standardize our decision-making and, by comparing decisions through quality criteria, to differentiate and categorize some patients/families groups. A better rationalization of care management, families' follow-up and prevention is targeted.

Malgré le caractère multimodal du langage, peu de recherches se sont intéressées aux troubles langagiers verbaux et non-verbaux des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer, et encore moins à la prise en charge via la voix chantée de ces troubles. Pourtant, la remédiation de ces troubles langagiers permettrait de ralentir la progression symptomatique des troubles langagiers. Etant donné l’allongement de l’espérance de vie, la prévalence exponentielle des troubles neurocognitifs dès 65 ans – dont la cause la plus fréquente est la maladie d’Alzheimer pour laquelle il n’existe pas à l’heure actuelle de traitement curatif –, l’identification des facteurs pouvant ralentir la progression des symptômes est de première importance. Au vu de ces éléments, cette recherche s’est intéressée aux troubles de la communication verbale et non-verbale dans la maladie d’Alzheimer, ainsi qu’à l’impact de la voix chantée sur ces troubles. Pour ce faire, un protocole original a été mis en place consistant en une tâche de répétition en voix parlée ou voix chantée, avec ou sans gestes manuels communicatifs présentés. Ce protocole a permis d’évaluer les capacités de communication multimodale de personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer et de personnes au vieillissement dit ‘normal’. A T0, de nombreux troubles du langage verbal et non-verbal ont été observés. Dès le stade léger de la maladie, les participants du groupe Patient ont produit des erreurs linguistiques et des pause(s) et/ou allongement(s) vocalique(s) de types différents des participants du groupe Contrôle. La capacité de répétition des gestes manuels des participants du groupe Patient semble également impactée, tout comme la qualité de reproduction des gestes iconiques. Dès le stade modéré de la maladie, les participants du groupe Patient ont produit davantage d’erreurs linguistiques (sur des types différents d’unités lexicales), ainsi que plus de gestes co-verbaux spontanés que les participants du groupe Contrôle. Au stade sévère de la maladie, les participants du groupe Patient ont répété moins d’énoncés et produit plus de pause(s) et/ou allongement(s) vocalique(s) que ceux du groupe Contrôle. Un impact de la voix chantée n’a été observé qu’au niveau du taux de répétition d’énoncés, moins élevé en voix chantée qu’en voix parlée pour tous les participants, ce qui pourrait être dû à un effet de double tâche. Les résultats comparatifs des capacités langagières verbales et non-verbales montrent un impact positif des ateliers en voix chantée sur la production d’erreurs linguistiques et de la répétition des gestes manuels des participants du groupe Patient. Nos résultats ont été discutés au vu de la littérature afin de distinguer les troubles langagiers verbaux et non-verbaux liés au vieillissement dit ‘normal’ et ceux symptomatiques de la maladie d’Alzheimer, d’apporter des éléments aux débats sur les diverses origines possibles du langage dans sa multimodalité, ainsi que de proposer des pistes de recherches de l’impact de la voix chantée sur les troubles langagiers des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer. / Despite the multimodal character of language, few researches studied the verbal and non-verbal communication abilities of people with Alzheimer’s disease, and even less of remediation via singing voice of those disorders. However their remediation could help to slowing down the symptomatic progression of language disorders. Given life expectancy, the exponential prevalence of neurocognitive disorders from 65 years old – of which most frequent cause is Alzheimer’s disease for which no curative treatment exists at this time –, the identification of factors slowing the symptoms progression is of the utmost importance. In view of those elements, this research focuses on the impact of singing on verbal and non-verbal communication disorders in Alzheimer’s disease. To do so, an original protocol has been set up consisting in a repetition task in singing or in speech, with or without the presentation of communicative manual gestures. This protocol helped evaluating multimodal communication abilities of people with Alzheimer’s disease and with ‘normal’ ageing. At the pre-tests, many verbal and non-verbal language disorders have been found. From the mild stage of the disease, the participants of the Patient group have produced more linguistic errors (of different types) and pauses and/or vocalic lengthenings than Control group participants. The manual gestures repetition ability of the participants of the Patient group also seems impacted, as the quality of iconic gestures production. From the moderate stage of the disease, the participants of the Patient group have produced more linguistic errors and on different types of linguistic unities, as well as more spontaneous co-verbal gestures than Control group participants. From the severe stage of the disease, the participants of the Patient group have repeated less utterances and produced more pauses and/or vocalic lengthenings than Control group participants. An impact of singing voice has only been noted on the utterances’ repetition rate, less high in singing and speech for all participants, which could be cause by a double task effect. The comparative results of verbal and non-verbal linguistic abilities have showed a positive impact of workshops in singing on the production of linguistic errors and the communicative gestures repetition of the participants of the Patient group. Our results have been discussed in the light of literature in order to distinguish verbal and non-verbal language disorders linked to ‘normal’ ageing and those symptomatic of Alzheimer’s disease. These findings enable us to make progress and to bring contribution in the current debate on the diverse possible origins of language in its multimodality, as well as suggest a line of research of the impact of singing voice on language disorders of people with Alzheimer’s disease.

Améliorer la qualité de la prise en charge des personnes âgées vivant en EHPAD est un impératif. L'influence des caractéristiques organisationnelles des EHPAD sur la qualité de la prise en charge des résidents est mal connue. Nos travaux de recherche ont porté sur trois objectifs : 1) Rechercher les facteurs organisationnels en EHPAD qui ont un impact sur les prescriptions potentiellement inappropriées de neuroleptiques, ces médicaments faisant l'objet d'une attention particulière chez les personnes âgées en EHPAD ; 2) Déterminer la valeur ajoutée de l'intervention d'un gériatre au sein d'EHPAD pendant 18 mois par rapport à la restitution simple d'un audit qualité, sur les prescriptions potentiellement inappropriées de neuroleptiques ; 3) Proposer des actions concrètes d'amélioration de la prise en charge globale des résidents d'EHPAD concernant notamment les transferts inappropriées des résidents d'EHPAD vers les urgences, et la prévention du déclin fonctionnel des résidents. Pour répondre aux deux premiers objectifs, nous avons utilisé les données de l'étude IQUARE (Impact d'une démarche QUAlité sur l'évolution des pratiques et le déclin fonctionnel des Résidents en EHPAD) un essai multicentrique comparatif ayant pour objectif d'évaluer l'impact d'une intervention globale d'éducation gériatrique pour le personnel d'EHPAD sur des indicateurs de qualité. Pour le troisième objectif, nous proposons d'une part la structuration d'un hôpital de jour ayant pour vocation de ne recevoir que des résidents d'EHPAD avec la possibilité de les prendre en charge dans des délais courts afin de limiter les transferts inappropriés des résidents d'EHPAD vers les urgences. D'autre part, nous avons participé à une task force d'experts composée de médecins gériatres cliniciens et chercheurs dont l'objectif était de proposer des actions de prévention du déclin fonctionnel des résidents d'EHPAD. Sur les 6275 résidents inclus dans IQUARE, 1532 (24.4%) avaient au moins une prescription de neuroleptique parmi lesquels 1019 (66.5%) étaient potentiellement inappropriées. Nous avons montré que les résidents d'EHPAD dans lesquels intervenait un nombre important de médecins généralistes différents (plus de 30 pour 100 lits), étaient plus à risque de recevoir une prescription inappropriée de neuroleptiques que ceux vivant dans des EHPAD avec moins de 10 médecins généralistes pour 100 lits. Dans cette même étude IQUARE, nous n'avons pas mis en évidence d'effet positif de l'intervention d'un gériatre au sein d'EHPAD pendant 18 mois par rapport à la restitution simple d'un audit qualité, sur la réduction des prescriptions inappropriées de neuroleptiques 18 mois plus tard. [...] / Improving the quality of care for nursing home residents is a real concern. A better understanding of the factors determining a good quality of care in nursing homes (NH) is necessary. This thesis deals with three aims: 1) Determining whether facility characteristics - and in particular the number of attending general practitioners (GPs) in NH - are associated with inappropriate neuroleptic prescribing ; 2) Studying the effect of a quality assurance approach in a NH, with or without the intervention of a geriatrician, on potentially inappropriate neuroleptics prescription at 18 months (T18); 3) Offering practical actions improving medical care in NH in order to reduce potentially avoidable transfers to emergency rooms and to prevent disability and functional decline for NH residents. To meet the two first objectives, we used the data from the Impact of a QUAlity exercise study on the change in practices and the functional decline of Residents in EHPAD (IQUARE), a comparative multicenter trial aiming at assessing the impact of a global education intervention for NH staff based on quality indicators. As for the third objective, on the one hand, we implemented a new day hospital characterized by its being exclusively dedicated to NH residents and its ability to provide patient care within a short period of time. On the other hand, we took part in a Task Force discussion of experts in NH care and research, to implement strategies to prevent or to slow disability and functional decline for NH residents.Among the 6275 residents included in IQUARE study, 1532 (24.4%) had at least one prescription for a neuroleptic drug. Compared with nursing homes with <10 GPs/100 beds, nursing homes with more than 30 GPs/100 beds were exposed to a greater risk of potentially inappropriate neuroleptic prescribing. We have not shown the added benefit of geriatrician intervention in a global effort to decrease potentially inappropriate neuroleptic prescribing. This result can be explained by the strong impact of the quality assurance audit restoration at each NH with a 20% decrease of the potentially inappropriate neuroleptic prescribing for the two study groups. Over this thesis, we have opened a responsive day hospital dedicated to NH residents. This day hospital could be a practical response to the problem of inappropriate and avoidable transfers of NH residents to emergency rooms. Improving the quality of care for nursing home residents also means preventing and/or slowing the functional decline of residents. A Task Force of experts emphasized the need for cultural change to incorporate physical activity for nursing home residents and implement multidomain interventions to delay disability. To conclude, this work has identified factors having an influence on potentially inappropriate care and suggests simple areas to improve the quality of care.