Ce projet de maîtrise vise à décrire les phénotypes cliniques des patientes diagnostiquées pour un cancer de l'ovaire de type épithélial afin de soutenir la génomique fonctionnelle. Pour réaliser ce projet de recherche, quatre objectifs ont été réalisés : 1) proposer un modèle conceptuel décrivant les phénotypes cliniques des patientes à partir de données médicales enregistrées dans un entrepôt de données cliniques ; 2) à partir du modèle conceptuel, créer deux outils informatiques, dont l'un, le Master Specimen File (MSF) qui extrait des variables du modèle conceptuel issues des rapports de chirurgie et de pathologie des patientes (p. ex. histologie, stade, grade, etc.) afin de confirmer leurs diagnostics et de décrire leurs tissus de recherche selon des caractéristiques tissulaires, cellulaires et moléculaires. L'autre, le Clinical Response Database (CRD) , permet de visualiser d'autres variables (p. ex. traitements, résultats d'imagerie médicale et marqueurs tumoraux) pour déterminer l'ordre des traitements, les réponses aux traitements ainsi que les survies des patientes; 3) utiliser les deux outils informatiques au Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke (CHUS) pour décrire les phénotypes cliniques de patientes recrutées pour le Laboratoire de génomique fonctionnelle de l'Université de Sherbrooke (LGFUS) ; et 4) réanalyser les résultats d'une étude publiée en 2009 par le LGFUS en effectuant un nouveau regroupement des patientes selon leurs phénotypes cliniques. L'utilisation des outils informatiques au CHUS a permis de décrire les phénotypes cliniques de 106 patientes diagnostiquées pour un cancer de l'ovaire de type épithélial. Ces outils ont permis de sélectionner les patientes dont les phénotypes cliniques correspondent à des critères de sélection établis par le LGFUS. Cette sélection a permis d'effectuer la réanalyse des résultats d'une étude génomique et de constater que les patientes ayant des phénotypes cliniques hétérogènes ont des moyennes de ratio d'événements d'épissage alternatif de gènes statistiquement différentes. De plus, cette reanalyse a permis d'obtenir de nouveaux résultats statistiquement significatifs et d'apporter de nouvelles hypothèses concernant le gène CDCA1 dans le cadre du cancer de l'ovaire de type épithélial.

L'objectif de cette thèse est de décrire la prise en charge en France des femmes enceintesinfectées par le VIH à l'ère des multithérapies, de mesurer les écarts par rapport auxrecommandations, d'identifier des facteurs liés à des prises en charge non optimales du pointde vue du risque de transmission et d'améliorer les recommandations pour certaines situationsminoritaires encore mal étudiées. Ce travail est issu des données de l'Enquête PérinataleFrançaise (ANRS-EPF), la seule cohorte nationale et l'une des plus larges sur le planinternational, avec 17 491 couples mères-enfants inclus depuis 1986.Actuellement, presque toutes les femmes sont traitées par multithérapie (96,5% en 2009) et letaux de transmission est inférieur à 1% (0,6% ; IC95% : 0,2-1,4). Les prises en charge nonoptimales du point de vue de la prévention de la transmission mère-enfant du VIH (PTME)(dépistage du VIH tardif, absence ou retard à l'initiation des traitements antirétrovirauxpendant la grossesse, en perpartum ou en prophylaxie post-natale, échec virologique en fin degrossesse, accouchement par voie basse malgré une charge virale non contrôlée, allaitementmaternel) sont de plus en plus rares en France (0,2% à 5,5% en 2009). Le taux de césariennereste cependant nettement plus élevé qu'en population générale, du fait notamment d'un tauxélevé de césariennes programmées malgré une charge virale contrôlée, ce qui n'est pasconforme aux recommandations. On n'observe pas pour autant un taux de transmission plusbas pour les césariennes programmées lorsque la charge virale est contrôlée.L'immigration en provenance d'un pays d'Afrique sub-saharienne est associée à undiagnostic du VIH plus tardif pendant la grossesse, mais l'accès à la PTME et l'observancesemblent similaires à ceux des Françaises de métropole, une fois le diagnostic établi. La nondivulgation du statut VIH maternel au père de l'enfant, plus fréquente chez les africaines, estassociée à une PTME moins optimale, mais sans augmentation de la transmission mère-enfant du VIH.Nous avons également évalué les recommandations pour certaines situations minoritaires.Pour les femmes infectées par le VIH-2 (2,6% des femmes de la cohorte EPF), dont le risquede transmission mère-enfant est spontanément faible, nos résultats contribuent à justifier uneprise en charge moins intensive que celles des femmes infectées par le VIH-1. Pour lesfemmes nécessitant une amniocentèse, associée à un risque accru de transmission mère-enfantavant l'ère des multithérapies, nos résultats ne montrent pas d'augmentation de risque chez lesfemmes traitées par multithérapie.Nos résultats sont globalement encourageants pour un système offrant un accès universel etgratuit aux soins pour le VIH, facilitant ainsi l'accès aux soins aux populations en situation deprécarité, qui restent néanmoins les plus à risque de prises en charge non optimales.

Deux faits interpellent le psychologue intervenant auprès des hommes auteurs de violences dans le couple : la responsabilisation et la prévention de la récidive en tant qu’ils constituent le moyen et la visée des interventions. À partir d’une analyse liminaire du fonctionnement des centres de prise en charge en France, la dimension de la répétition en tant que grille d’interprétation de ces violences, et en particulier en tant qu’elle structure la clinique, est interrogée. Pour ce faire, je développe le concept de répétition à l’appui de la théorie psychanalytique et analyse 8 témoignages d’hommes en m’intéressant aux fantasmes sous-jacents. Cinq constats sont ainsi relevés : la récurrence d’imagos paternelles et maternelles fortes, de composantes cruelles chez l’objet, de traits sadiques et de libido homosexuelle. Le développement théorique qui s’ensuit s’articule autour de quatre thématiques : l’identification à l’agresseur, le fantasme de la mère cruelle, le sadisme et la jalousie. / Two aspects of clinical interventions for male perpetrators of intimate partner violence are of concern to psychologists: the perpetrators’ responsibility and the prevention of recidivism insofar as they constitute the means and the aim of these interventions. From the initial analysis of batterer programmes in France, repetition, as a dimension for interpretating male intimate partner violence, in particular within a clinical intervention context, is examined. To this end, I develop the concept of repetition based on psychoanalytic theory and analyse 8 interviews of male perpetrators, focussing on the underlying fantasies. This approach led to five findings: the recurrence of strong paternal and maternal imagos, cruelty components within the object, sadistic traits and homosexual libido. The ensuing theoretical development hinged on four concepts: identification with the aggressor, the fantasy of the cruel mother, sadism and jealousy.

Les hôpitaux sont confrontés à des contraintes économiques fortes et à des exigences de plus en plus élevées en termes de qualité et de sécurité des soins. La prise en charge médicamenteuse est également soumise à ces contraintes d'autant qu'elle relève d'un processus complexe pluriprofessionnel et présentant également des enjeux économiques et sociétaux importants. Afin de répondre à ces difficultés, une solution pourrait être la réorganisation des processus et la relocalisation des ressources grâce aux démarches d'amélioration de processus issues du génie industriel. Le Lean, une approche d'amélioration des processus métiers mise au point dans les années 90 par les chercheurs du Massachussetts Institute of Technology, consiste à optimiser la valeur pour le patient tout en minimisant les gaspillages et en recherchant l'excellence opérationnelle à travers l'amélioration continue. Des résultats encourageants consécutifs à l'utilisation de cette approche en milieu hospitalier ont déjà été rapportés. Cependant, une analyse approfondie de la littérature a montré qu'aucune des démarches Lean décrites dans la littérature n'était construite de manière à fournir un support méthodologique robuste permettant d'entreprendre une démarche Lean pour l'amélioration des processus métiers à l'hôpital. Face à ce constat, nous proposons une méthode Lean pour l'amélioration des processus métier, structurée et adaptée au milieu hospitalier, basée sur une triangulation entre données de la littérature, entretiens semi-dirigés et un cas d'étude. Cette méthode a été validée sur le site de l'hôpital Antoine Béclère lors d'un projet d'amélioration du processus de prise en charge médicamenteuse. Son application a entre autre permis d'améliorer la qualité, la sécurité et l'efficience de la prise en charge médicamenteuse en Médecine Adulte Polyvalente. / Hospitals are facing strong economic constraints and increasing requirements in terms of quality and safety of care. Medication management, a complex and multi-professional process with major economic and social issues, is also subject to these constraints. To address these difficulties, a solution could be to reorganize processes and relocate resources through the use of industrial engineering Business Process Improvement approaches. Lean is a Business Process Improvement approach developed in the 90s by researchers of the Massachusetts Institute of Technology. It aims at maximizing the value for the patient while minimizing waste and seeking operational excellence through continuous improvement. Many encouraging results related to the use of this approach in hospitals have been reported. However, a thorough analysis of the literature showed that none of the Lean approaches described in the literature was structured to provide sufficient methodological to perform a Lean journey aiming at improving business process in hospitals. This is why we propose a Lean method to improve business processes in hospitals based on a triangulation between literature data, semi-structured interviews and a case study. This method was tested and validated in the Antoine Béclère hospital where quality, safety and efficiency of the medication management process in a medicine unit were improved.

La survie des lymphomes non hodgkiniens (LNH) en population générale s'est améliorée durant la dernière décennie. Pourtant, des disparités persistent, suggérant le rôle de certains facteurs comme les facteurs socio-économiques et des inégalités dans l’accès ou la qualité des soins.Entre 2002 et 2008, 1798 LNH diffus à grandes cellules B et folliculaire ont été diagnostiqués dans 3 registres spécialisés en hématologie (Basse Normandie, Côte d’Or et Gironde). De fortes inégalités territoriales entre les 3 zones registres sont observées concernant le lieu de leur prise en charge, les délais d'initiation au traitement ou la survie, mais aucune association entre le score de défavorisation (EDI) et ces trois critères n'a été mise en évidence.La survie s'est améliorée durant la période d'étude. Cette tendance positive peut être expliquée par l’usage de l'immunothérapie en 1ère ligne. La zone géographique de diagnostic,la spécialité médicale (onco-hématologie vs autres) sont indépendamment associées à une meilleure survie à 5 ans quel que soit l’âge. Enfin, l'amélioration de la survie chez les patients âgés (75-84 ans en particulier) peut s'expliquer par un bilan initial plus complet (TEP scan entrainant un « upstaging ») suivi de traitements plus agressifs.Le temps de déplacement était associé au lieu de prise en charge et à la survie, avec un pronostic défavorable des patients résidant à plus de 15 minutes du centre de référence le plus proche.Malgré les avancées thérapeutiques, de nombreux facteurs non biologiques peuvent affecter le pronostic des patients atteints de LNH. L'expertise des équipes prenant en charge ces maladies semble primordiale pour obtenir une prise en charge optimale. / Due to the addition of innovative treatment, survival of non-Hodgkin lymphoma (NHL) increased during the last decade. Nevertheless, disparities persist, suggesting the role of certain factors as socio-economic factors and disparities in the access or the quality of healthcare.Between 2002 and 2008, 1798 Diffuse Large B-cell (DLBCL) and follicular lymphomas werediagnosed in 3 hematological malignancies specialized registries (Basse-Normandie, Côted'Or and Gironde). Important territorial disparities between the 3 registries areas were observed regarding the place of care, the delay of treatment initiation or the survival whatever the age while there was no association with the deprivation score (EDI).The survival improved during the study period. This positive trend could be explained by the use of immunotherapy as 1st line therapy. The geographical area where the patient was diagnosed, the medical specialization (onco-hematology vs others departments) are independently associated with a better 5-years survival whatever the age.Finally, the improvement of the survival in elderly (especially 75-84 years) could be explained by better work up (higher TEP scan use leading to "upstaging") and thus to use more aggressive therapies. Also, the travel time was associated with the place of care and the survival, with a poorer prognosis for patients living more than 15 min from the closest reference center. Despite therapeutic advances, various non biological factors can affect the prognosis ofpatients with lymphomas. The notion of lymphoma-specific expertise seems to be essential to achieve optimal DLBCL care management and reopen the debate of centralization of NHLpatients care in hematology/oncology departments.

Le cancer et ses traitements pèsent lourdement sur la vie quotidienne des patients et de leur entourage, brouillant les projets de vie jusque dans leurs aspects les plus intimes. La dysfonction sexuelle est l'une des conséquences fréquentes et majeures des traitements contre le cancer. Ces troubles potentiels sont connus mais insuffisamment documentés et imparfaitement expliqués aux patients. En France, il n’y a aucune recommandation nationale en matière de prise en charge de la santé sexuelle après-cancer. Ainsi, dans un cadre national pour l’amélioration de la prise en charge des patients, l’objectif de ce travail était d’évaluer la fréquence des troubles sexuels, la discussion avec les soignants et la satisfaction envers cette discussion, mais aussi de déterminer les facteurs susceptibles d’influencer ces trois indicateurs. Pour cela, nos analyses ont été réalisées sur des données de l’enquête nationale VICAN (n=4349) et de la cohorte régionale ELIPPSE40 (n=623). Ces analyses ont mis en évidence une forte prévalence de troubles sexuels significatifs dans toutes les localisations tumorales ainsi que des inégalités de prise en charge liées à l’âge, au genre, à la localisation tumorale et au type de centre hospitalier. Elles ont également souligné une faible satisfaction des patients envers les informations portant sur la santé sexuelle. Globalement, ces analyses ont permis de mieux connaitre les besoins des patients afin de suggérer des mesures pour améliorer leur prise en charge. / The chronic nature of cancer disease and the heaviness of its treatment and follow-up have a negative impact on daily life of patients and their families. Cancer disease changes life projects even in their most intimate aspects. Sexual dysfunction is one of the most common and annoying consequences of cancer treatments. These potential sexual problems are known but insufficiently documented and inadequately explained to patients. France has no standard practice guidelines regarding this specific issue at a national level. Thus, in the context of the national effort to improve patients’ care, the aim of this work was to assess the frequency of related problems, the discussion with healthcare providers about it and the satisfaction toward this discussion, but also to identify the factors that influenced those three indicators. For this purpose, our analyses were done using the representative national VICAN survey (n=4349) and ELIPPSE40 regional cohort (n=623). These analyses highlighted a high prevalence of substantial sexual problems for all cancer sites. Healthcare inequalities were observed in relation to the age, gender, cancer site and the type of care centre. They also emphasized a low patients’ satisfaction with sexuality-related information. Overall, they allowed to better understand the patients’ need and to suggest interventions to improve care of patients regarding sexual health after cancer.

Les Accidents Vasculaires Cérébraux (AVC) sont un groupe de maladies à morbi-mortalité élevée, classés parmi les causes les plus communes de décès et de handicap acquis dans le monde. Ainsi, leur épidémiologie jouerait un rôle crucial dans la diminution de leur impact sur la population. Les pays en voie de développement sont aujourd'hui les plus responsables de l'augmentation de la fréquence de la maladie, vu que la sensibilisation des gens et l'amélioration de la prise en charge dans les pays développés a permis de contrôler à un certain degré l'incidence et la mortalité de la maladie dans ces pays. Au Liban, un pays en voie de développement du Moyen Orient, les études épidémiologiques concernant les AVC sont relativement rares, malgré que nécessaires. En effet, le pays confronte le problème de vieillissement de sa population et des taux très élevés de tabagisme, et à un moindre degré d'obésité, hypertension et diabète, comparés aux autres pays. Dans ce contexte, il fallait initier ce travail qui surligne les grands titres de l'épidémiologie des AVC au Liban. Deux études ont été conduites, l'une communautaire transversale pour estimer la prévalence des AVC et la deuxième hospitalière rétrospective pour évaluer d'une part la prévalence des sous-types et leur association aux facteurs de risque et, d'une autre part, la prise en charge précoce de la maladie. Malgré que les résultats obtenus soient peu généralisables, on pourrait dire que la prévalence estimée (5‰ [95% CI= 3.3-6.6‰]) serait liée à l'incidence élevée de la maladie (notamment des athéroscléroses des gros vaisseaux) plutôt qu'à une meilleure prise en charge des AVC en phase aiguë. Des campagnes de sensibilisation des gens au risque et symptômes des AVC surtout parmi les fumeurs aideraient à limiter l'incidence et la sévérité de la maladie. De plus, l'implantation d'unités neurovasculaires diminuerait le taux de mortalité à court terme et les handicaps à long terme. / Stroke is a group of cerebrovascular diseases with high morbidity and mortality rates, classified among the most common causes of death and acquired disability worldwide. Thus, assessing its epidemiology may play a crucial role in reducing its impact on the population. Stroke late burden is attributable to developing countries mainly, as people in developed countries have a better access to optimal care and an increased awareness of stroke symtpoms and risk factors. However, in less developed countries, where population confronts the huge impact of urbanization and globalization with a great increase in the prevalence of cardiovascular risk factors, the incidence of stroke remains high. Lebanon, a developing country of the Middle East region, lacks epidemiological data on stroke burden. Moreover, he confronts the aging problem and very high rates of smoking, and to a lesser degree of obesity, hypertension and diabetes, compared to other countries. In this context, it was necessary to initiate this work to highlight some features of the disease epidemiology in the country. Two studies were conducted, the first one was a community-based cross-sectional study to assess stroke prevalence in the country, whereas the second one was a retrospective hospital-based study to assess stroke prevalence by subtypes and associations with risk factors, and to evaluate stroke acute management in hospitals. Despite that the obtained results were not generalizable, we could state the following: The estimated prevalence of stroke (5 ‰ [95% CI= 3.3-6.6‰]) may be linked to a high incidence of the disease (especially large artery atherosclerosis) rather than a better acute stroke care. Awareness campaigns on stroke risk and symptoms especially among smokers would help limit the incidence and severity of the disease, while the establishment of stroke units may reduce short-term mortality and long term disabilities.

Cette recherche traite de la prise en charge de la dyslexie chez les élèves du cycle primaire en France et en Côte d'Ivoire. La dyslexie est un trouble spécifique et durable de l'apprentissage de la lecture. Elle concerne 5% de la population scolaire. Dans cette étude, il est question d'établir le diagnostic de la dyslexie avec des outils d'évaluation spécifiques et de mettre enplace un protocole de prise en charge. L'hypothèse principale de cette étude était que lescauses de la dyslexie seraient d'ordre psycho-Affectif. La pédagogie relationnelle du langageest l'approche thérapeutique adoptée pour la prise en charge des enfants dyslexiques. Il ressort de cette étude que les étiologies de la dyslexie varient selon le cadre d' étude et la langue maternelle. En France, ou le français est la langue maternelle de nos sujets, il a été prouvé que les causes de la dyslexie sont d'ordre psycho-Affectif. En revanche en Côte d'Ivoire, ou le français est une langue seconde, les causes de la dyslexie sont d'ordre socio-Environnemental / This research deals with taking care of primary pupils in Côte d'Ivoire. Dyslexia is a lastingand specific trouble of learning reading. That trouble is frequent in education area andconcours about 5% children according the expertise of INSERM. In order to lead our researchtwo fields are chosen: France, Côte d'Ivoire. We identified the typs of dyslexia and we settleda taking care of dyslexic children. According relational pedagogy of language, dyslexia has apsycho-Affective origin. To a first time the accent is put at the relational during reeducationbefore working a its technical aspects. It springs of analysis that causes of dyslexia changeaccording the area. In France, french is the mother tongue of our sample. Dyslexia wouldhave a psycho affective origins to 4/5 children. In Côte d'Ivoire, where French is a secondlanguage, the origin of dyslexia seems to be socio environnnemental and psycho affective

Nous avons montré que malgré d'importantes améliorations survenues depuis 2001, la maladie rénale chronique reste fréquente et fortement sous-estimée chez les patients diabétiques de type 2, du fait du dosage insuffisant d'albuminurie. Nous avons également montré qu'au stade tardif, près d'un tiers des patients (30%), en particulier diabétiques de type 2 (32%), démarrent le traitement de suppléance en urgence, et que l'augmentation de l'incidence de l'insuffisance rénale chronique terminale en France, est exclusivement attribuée à la part liée au diabète type 2. Ces résultats suggèrent que davantage d'efforts de sensibilisation des patients diabétiques de type 2 et des médecins pour (i) améliorer le dépistage, (ii) renforcer le contrôle de la pression artérielle et la réduction de l'albuminurie pathologique, (iii) et une meilleure préparation des patients à la dialyse. Bien qu'il soit connu que les patients diabétiques de type 2, en particulier âgés, soient moins souvent inscrits sur la liste d'attente de greffe rénale par rapport aux patients non diabétiques, il apparaît in fine à l'issue de ce travail, qu'une fois inscrit, ce n'est pas le diabète en lui-même qui constitue un facteur de risque élevé de décès ou de retrait de liste et d'échecs post-greffe rénale, mais plutôt l'impact des comorbidités cardiovasculaires préexistantes et d'une longue durée de dialyse. Accélérer l'accès à la greffe rénale aux patients, non pas exclusivement diabétiques de type 2, mais plutôt atteints de comorbidités cardiovasculaires, en les priorisant, leur octroieraient un bénéfice certain de survie en terme de réduction du risque d'échecs en liste d'attente et post-greffe rénale. / We have shown that chronic kidney disease (CKD) is frequently seen in patients with type 2 diabetes and is likely to be underestimated because albuminuria screening remains inadequate, despite significant improvements since 2001. We also showed that at of end stage renal disease, almost a third of patients (30%), especially those with type 2 diabetes (32%), starting dialysis or kidney transplantation (KTx) on an emergency basis. The skyrocketing incidence of ESRD observed in France, especially in elderly patients, is exclusively due to an actual increase in that related to type 2 diabetes. These findings suggest that further efforts are needed to raise patients with type 2 and doctor awareness on the issue of (i) CKD screening, (ii) blood pressure and elevated albuminuria control and (iii) predialysis care. Although patients with type 2 diabetes, especially elderly, were less likely to be wait-listed for KTx than their counterparts without diabetes, ultimately, once registered, type 2 diabetes per se was not associated with death or delisting after adjustment for other factors, and death or kidney failure after KTx. Pre-existing cardiovascular comorbidities, regardless of their link to diabetes, and a long-term dialysis appear to be the major predictors of death or delisting. Improving access to KTx, not only to patients with type 2 diabetes, but also with cardiovascular comorbidities, by giving them some priorities, would enhance survival benefit by reducing the risk of failures on waiting list and after KTx.

L’accident vasculaire cérébral (AVC) est une pathologie soudaine et brutale, pouvant entraîner de graves séquelles. L’atteinte des grandes fonctions neurologiques provoquée par un AVC explique ces lourdes séquelles. Sur le long terme, un handicap de nature et de sévérité très variées persiste fréquemment, qui s’accompagne en outre souvent de syndromes dépressifs importants ainsi que de troubles émotionnels et parfois comportementaux. En France, l’AVC représente la troisième cause de décès chez les hommes (13 003 décès) et la première chez les femmes (18 343 décès) en 2013. Le parcours de santé des patients victimes d'AVC se compose de plusieurs séquences : la phase préhospitalière, avec un enjeu de transfert urgent vers une unité neurovasculaire (UNV), puis l’hospitalisation en aiguë, avec la prise en charge thérapeutique en urgence et, enfin, le retour à domicile. Durant la phase préhospitalière, la notion d’urgence est essentielle : plus vite le patient est traité et plus il a de chances de réduire le risque de séquelles lourdes. En effet, une victime perd 2 millions de neurones chaque minute à la phase aigüe de l’AVC. Deux traitements, dans certains cas complémentaires, existent : la thrombolyse et la thrombectomie. Ils sont réalisés dans les structures de référence de traitement, les UNV. Les territoires ne sont pas égaux face à la prise en charge de l’AVC, que ce soit en termes d’accessibilité, mais également de répartition spatiale des occurrences d’AVC. La géographie de la santé est ainsi une discipline essentielle pour répondre à ces problématiques. Les outils de la géographie permettent notamment de cibler les populations à risque de retard, mais également à risque de survenue plus élevé. Ce travail de recherche poursuit ainsi différents objectifs complémentaires. En premier lieu, ce travail a pour but de décrire l’accessibilité au traitement du patient, quel que soit son lieu de prise en charge, depuis le moment où il appelle le SAMU centre 15, en fonction des vecteurs de prise en charge (SAMU, sapeurs-pompiers), des conditions de circulations et de la stratégie thérapeutique. Ainsi, les populations à risque de retard de prise en charge, et possiblement de non accès au traitement, sont identifiées. En outre, le second objectif est de décrire la répartition spatiale des occurrences d’AVC et caractériser les modèles de distribution spatiale d’AVC. Cette répartition est ensuite analysée à l’aide de différentes variables territoriales (socio-économiques, structurelles, environnementales) afin de comprendre les causes de la sur-représentation des AVC en certains endroits. Afin de mener une caractérisation globale des causes explicatives de survenue de l’AVC, des analyses sur une série chronologique ont également été menées afin de savoir, notamment, si un type de temps à risque de survenue d’AVC existe. Les analyses menées tout au long de ce travail se sont appuyées sur les données du registre des AVC thrombolysés du Réseau des Urgences de la Vallée du Rhône (RESUVal), ainsi que sur les données de la cohorte STROKE 69 dans le Rhône. Par ailleurs, l’évaluation de l’accessibilité dans le département a pu bénéficier de l’exploitation de la base de données du SDMIS. Ce travail se veut très opérationnel, permettant de proposer des axes pour améliorer territorialement la prise en charge de l’AVC : en termes d’organisation et de répartition des structures pouvant traiter les patients, mais également de politiques publiques permettant de sensibiliser les populations à risque de survenue d’un AVC / Stroke is a sudden and brutal pathology that can lead to serious sequelae. The damage to major neurological functions caused by stroke explains these severe sequelae. In the long term, a disability of very varied nature and severity most often persists, often accompanied by significant depressive syndromes and emotional and sometimes behavioural disorders. In France, stroke is the third leading cause of death among men (13,003 deaths) and the first among women (18,343 deaths) in 2013. The management of stroke patients consists of several sequences: the pre-hospital phase, with an urgent need for transfer to a stroke unit (UNV), then acute hospitalization, with emergency therapeutic management and, finally, direct return home. During the pre-hospital phase, the notion of urgency is essential: the sooner the patient is treated, the more likely he is to reduce the risk of serious sequelae. Indeed, a victim loses 2 million neurons every minute during the acute phase of stroke. Two treatments, which may be complementary, exist: thrombolysis and thrombectomy. They are carried out in the treatment reference structures, the stroke unit (UNV). Areas are not equal in terms of stroke management, either in terms of accessibility or in terms of the spatial distribution of stroke occurrences. The geography of health is thus an essential discipline to address these issues. Geographic tools allow to target populations at risk of delay, but also at higher risk of occurrence. This research work thus pursues different complementary objectives. First, this work aims to describe the patient's accessibility to treatment, regardless of where he is treated, from the moment he calls the SAMU centre 15, depending on the type of vectors of care (SAMU, fire brigade), traffic conditions and therapeutic strategy. In this way, populations at risk of delayed care, and possibly lack of access to treatment, can be identified. In addition, the second objective is to describe the spatial distribution of stroke occurrences and characterize models of spatial distribution of stroke. This distribution is then analyzed using different territorial variables (socio-economic, facilities, environmental) to understand the causes of the over-representation of stroke in some areas. In order to conduct a global characterization of the explanatory causes of stroke occurrence, time series analyses were also conducted to determine, among other things, whether a type of time at risk of stroke exists. The analyses conducted throughout this work were based on data from the thrombolytic stroke registry of a French emergency network called Réseau des Urgences de la Vallée du Rhône (RESUVal), as well as data from the STROKE 69 cohort in the Rhone. In addition, the evaluation of accessibility in the department was able to benefit from the use of the SDMIS database.This work is intended to be very operational, making it possible to propose ways to improve stroke management in the region: in terms of the organization and distribution of structures that can treat patients, but also in terms of public policies to raise awareness among populations at risk of having a stroke