La vestibulodynie provoquée (VP) est la forme la plus répandue de douleur génito-pelvienne/trouble de la pénétration et la cause la plus fréquente de douleur vaginale chez les femmes pré-ménopausées. Les femmes qui en souffrent rapportent plus de détresse psychologique ainsi qu’un fonctionnement sexuel appauvri, une diminution de la fréquence des activités sexuelles et du plaisir, et plus d’attitudes négatives à l’égard de la sexualité. Les recherches portant sur les couples souffrant de VP ont montré le rôle prépondérant des variables relationnelles dans la modulation des conséquences sexuelles et psychologiques pour les femmes et leurs partenaires. Cependant, aucune analyse dyadique n’a été appliquée au facteur de risque étiologique le plus robuste, soit la maltraitance durant l’enfance. Par ailleurs, malgré des recommandations répétées pour inclure le partenaire dans le traitement psychologique pour la VP, aucune étude à ce jour n’a examiné l’efficacité d’une psychothérapie qui inclut systématiquement le partenaire et dont la cible est le couple. L’objectif général de cette thèse a été d’utiliser une perspective dyadique afin d’examiner les antécédents de maltraitance et l’efficacité d’une intervention conçue pour améliorer les issues des couples souffrant de VP. Le premier article vise à examiner les liens entre la maltraitance durant l’enfance des femmes souffrant de VP et leurs partenaires, et leur fonctionnement sexuel, leur ajustement psychologique, leur satisfaction conjugale et enfin avec la douleur rapportée par les femmes durant les relations sexuelles. Quarante-neuf couples souffrant de VP ont complété des questionnaires auto-rapportés. La maltraitance durant l’enfance chez les femmes était associée à un fonctionnement sexuel plus faible chez les femmes et les hommes, une augmentation de l’anxiété chez les femmes seulement, et une douleur affective accrue durant les relations sexuelles. La maltraitance durant l’enfance chez les hommes était associée à un fonctionnement sexuel plus faible, moins de satisfaction conjugale, plus d’anxiété chez les femmes et les hommes, et une douleur affective accrue durant les relations sexuelles rapportée par les femmes. En se basant sur les recommandations issues des études empiriques, une thérapie cognitive et comportementale pour les couples (TCCC) souffrant de VP a été développée. Le deuxième article présente les résultats d’une étude pilote testant son efficacité, fidélité et faisabilité potentielles. Neuf couples ont complété des questionnaires auto-rapportés pré- et post-traitement. La TCCC de 12 rencontres était manualisée. Les femmes ont rapporté une amélioration significative de la douleur, du fonctionnement et de la satisfaction sexuels, et les partenaires ont rapporté une amélioration significative de leur satisfaction sexuelle. Les couples ont rapporté des niveaux élevés de satisfaction quant à la psychothérapie, et les psychothérapeutes ont rapporté suivre le manuel de traitement de manière fidèle. Le troisième article, s’appuyant sur les résultats prometteurs de l’étude pilote, décrit le protocole de recherche pour un essai clinique randomisé mesurant l’efficacité de la TCCC comparée à une intervention médicale de première ligne, la lidocaïne topique, pour le traitement de la VP. Enfin, les implications cliniques et théoriques de la thèse sont discutées. / Provoked vestibulodynia (PVD), a chronic, recurrent pain elicited via pressure to the vulvar vestibule or attempted vaginal penetration, is the most common form of pain during intercourse (genito-pelvic pain/penetration disorder), and the most frequent cause of vulvar pain in pre-menopausal women. Because of its deleterious impact on sexuality, it carries a heavy psychosexual burden for afflicted women, who report impoverished sexual function, decreased sexual frequency and pleasure, and more negative attitudes about sex. Research among couples with PVD has demonstrated the prominent role of partner variables in the modulation of PVD-associated consequences for women, and the negative sexual and psychological consequences experienced by partners. Yet, a dyadic analysis has not been applied to the most robust etiological risk factor for adult-onset PVD, childhood trauma or maltreatment. Furthermore, despite repeated recommendations to include the partner in psychological treatment of PVD, no study to date has examined the effectiveness of a treatment that systematically includes the partner and targets the couple. The overarching goal of this thesis was to use a dyadic perspective in examining trauma antecedents of PVD and treatment effectiveness of an intervention designed to improve outcomes for couples with PVD. The first article aimed to examine associations between childhood maltreatment of both women with PVD and their partners and their sexual functioning, psychological adjustment and couple satisfaction, as well as women’s reported pain during sexual intercourse. Forty-nine couples with PVD completed self-report questionnaires. Women’s childhood maltreatment was associated with lower sexual functioning for women and men, increased anxiety for women only, and increased affective pain during sexual intercourse. Male partners’ childhood maltreatment was associated with lower sexual functioning, decreased couple satisfaction and increased anxiety for women and men, and higher affective pain reported by women during sexual intercourse. Drawing from the recommendations in the empirical literature, a Cognitive-Behavioural Couple Therapy (CBCT) for PVD was developed. The second article presents the results from its pilot testing for potential effectiveness, reliability and feasibility. Nine couples completed pre- and post-treatment self-report measures following the 12-session, manualized intervention. Women reported significant improvements in pain, sexual function and satisfaction, and partners reported significant improvements in sexual satisfaction. Exploratory analyses revealed improvements in anxiety, depression and pain-related cognitions, such as pain catastrophizing, for both women and partners. Couples reported high rates of treatment satisfaction and therapists reported good treatment reliability. The third article, building on the promising pilot study results, describes the research protocol for a randomized clinical trial to assess the efficacy of CBCT compared to a first-line medical intervention, topical lidocaine, for the treatment of PVD. In this ongoing trial, couples with PVD are randomized to one of the two treatment options. The clinical and theoretical implications of the thesis are discussed.

Résumé Le pourcentage d’enfants et d’adolescents vivant avec une condition chronique qui atteint l’âge adulte a augmenté de façon significative au cours des dernières décennies grâce, notamment, aux avancées en médecine, donnant lieu à la question de transition du milieu hospitalier pédiatrique au milieu hospitalier adulte. Cette transition est décrite par plusieurs chercheurs et cliniciens comme étant un processus complexe pouvant être associé à des difficultés importantes, tel qu’un manque d’adhérence au suivi médical. Malgré les nombreux écrits sur cette problématique, peu d’études longitudinales ancrées dans un contexte théorique ont été réalisées. Le but de cette thèse est d’identifier des facteurs susceptibles de faciliter l’expérience de transition de patients atteints de diabète et de patients greffés rénaux en utilisant une méthodologie longitudinale ainsi qu’en se basant sur un contexte théorique défini et pertinent à la transition de l’adolescence à la vie adulte ainsi qu’à la prise en charge médicale. La thèse est présentée sous forme de trois articles scientifiques. Le premier article examine le développement identitaire, une tâche centrale pendant la période de l’adolescence. Selon la théorie de l’identité d’Erikson (1963) et de Marcia (1966), une identité achevée, caractérisée par un sentiment de soi cohérent établi suite à une exploration, peut aider l’individu à naviguer les obstacles de l’âge adulte. La transition des soins du milieu hospitalier pédiatrique au milieu hospitalier adulte coïncidant avec le passage à l’âge adulte, il est important d’acquérir une bonne compréhension du développement identitaire d’adolescents atteints d’une condition chronique ainsi que du contexte dans lequel leur identité se développe. Dans le cadre de cet article, le développement identitaire et la qualité de vie de 85 adolescents atteints de diabète de type 1 ou ayant reçu une greffe rénale ont été comparé à ceux de 90 adolescents en santé. Au plan identitaire, des analyses de variance ont démontré des différences significatives dans le développement de l’identité idéologique. Précisément, les résultats démontrent un niveau plus élevé de diffusion chez les patients ainsi qu’un niveau plus élevé de forclusion dans le groupe contrôle. En revanche, aucune différence entre les deux groupes n’a été détectée au niveau de l’identité interpersonnelle. De façon similaire, le groupe des patients et le groupe contrôle ont démontré des résultats comparables aux plans de la qualité de vie, de la perception de contrôle sur celle-ci, ainsi qu’au plan de la perception des opportunités à croître et se développer. Les résultats du développement identitaire sont discutés et mis en lien avec la qualité de vie rapportée par le groupe de patients. Le deuxième article consiste en une recension de la littérature ayant pour buts de résumer systématiquement les études en transition basées sur la perspective des patients et d’identifier les facteurs pouvant faciliter l’expérience de transition au milieu hospitalier adulte. À l’aide de la méthodologie du méta-résumé, nous avons procédé à l’extraction, au regroupement et à l’abstraction de résultats provenant de 46 études qualitatives ou de nature descriptive portant sur la transition de patients. Les résultats ont été divisés en quatre catégories, notamment (1) les sentiments et les préoccupations des patients, (2) les recommandations apportées par les patients, (3) les résultats suite au transfert en milieu adulte et (4) l’impact des différents modes de transfert utilisés. Enfin, les résultats de l’article sont discutés dans un cadre théorique de transition qui met l’emphase sur des conditions précises pouvant assurer une transition réussie. Le troisième article a pour objectif d’utiliser une théorie pour étudier l’expérience de transition d’adolescents atteints d’une condition chronique. Étant donné l’importance accordée à l’environnement médical par les patients ainsi que les différences importantes qui existent entre le milieu hospitalier pédiatrique et le milieu hospitalier adulte, la théorie de l’auto-détermination a été sélectionnée. Selon cette théorie, la perception de soutien de l’autonomie de la part du personnel médical est intimement liée à une plus grande motivation et un sentiment de compétence chez les patients à l’égard de leur routine de soins, ainsi qu’à une meilleure adhérence au traitement. Guidés par cette théorie, nous avons suivi l’expérience de transition de patients atteints d’un diabète de type 1 ou de patients ayant reçu une greffe de rein 6 mois avant leur transfert (n= 85) ainsi que 6 mois (n= 49) et un an (n= 36) après leur transfert au milieu adulte. Les résultats révèlent que les patients se sentent généralement prêts à transférer. Suite au transfert, une baisse est enregistrée dans la perception du soutien de l’autonomie des patients. En revanche, un an suite au transfert, les patients rapportent un plus grand sentiment de choix ainsi que la perception d’une plus grande adaptation au milieu adulte. Enfin, les résultats démontrent qu’un plus grand sentiment de soutien de l’autonomie est associé à des niveaux plus élevés de satisfaction, de motivation, de compétence, et de perception d’adhérence au traitement. Les implications pratiques de cette étude sont soulignées. / Abstract The percentage of children and adolescents with a chronic condition who reach adulthood has increased significantly in past decades due to improvements in medicine and has given rise to the question of transition from child-centered care (CCC) to adult-centered care (ACC). Transition of care has been described by researchers and clinicians as a complex process that can be associated with important challenges, such as a lack of adherence to treatment in ACC. Despite the numerous writings on the subject, there is a dearth of longitudinal studies based on a contextual framework. The main goal of the present thesis is to identify factors that can facilitate patients’ transition experience by using a longitudinal methodology and by anchoring the research in a well-defined contextual framework. The thesis is comprised of three scientific articles. The first article examined identity development, a central task of adolescence. Identity achievement, in contrast to identity diffusion, is characterized by a coherent sense of who one is following a period of exploration and can help navigate the challenges of adulthood. This study examined identity within a quality of life (QOL) context in 85 adolescents with a renal transplant or Type 1 diabetes in comparison to 90 healthy controls. Results revealed significant différences in ideological identity, with patients showing higher levels of diffusion and controls showing higher levels of foreclosure. The study revealed no differences with respect to interpersonal identity, QOL, perceived control over the QOL domains, and perceived opportunities for growth and development. The results of identity development are discussed and put in perspective based on patients’ self-reported QOL. The second article is a literature review that aimed to systematically summarize transition studies on patients’ perspective and, based on these results, identify factors that facilitate transition to ACC. Using a metasummary methodology, we extracted, grouped, and abstracted the findings from 46 qualitative and descriptive quantitative studies involving patients before and/or after their transfer to ACC. Empirical results on transition fell into four groups: (1) patients’ feelings and concerns; (2) patients’ recommendations about transition; (3) outcomes after transfer; and (4) mode of transfer. Our results are discussed within a theoretical transition framework that emphasizes the importance of fulfilling conditions that can lead to a successful transition. The main objective of the third article was to gain a better understanding of adolescent patients’ transition experience from CCC to ACC in light of a pre-determined theory. Given the importance awarded by patients to their medical environment, the self-determination theory was chosen. According to the self-determination theory, patients who perceive their health care environment as autonomy supportive will feel motivated and competent to manage their condition and will show increased adherence to their treatment. We followed the transition experience of patients with Type 1 diabetes or a renal transplant 6 months before (n= 85), and 6 months (n= 49) and one year (n= 36) after their transfer to ACC. The results revealed that patients generally felt ready to transfer. Following transfer, there was a decline in patients’ perception of autonomy support. In contrast, one year following transfer, patients reported a significant increase in their sense of choice and their adaptation to ACC. Higher levels of autonomy support were also associated with feelings of satisfaction, motivation, competence and self-reported adherence. The practical relevance of this study is discussed.

La présente thèse avait pour but d’analyser les problèmes conjugaux, les mandats et les objectifs thérapeutiques des couples qui consultent en thérapie conjugale en milieu naturel. Cette thèse a été rédigée sous la forme de deux articles. Le premier article visait à dresser un portrait des problèmes conjugaux rapportés par les conjoints à l’aide d’une question ouverte. Les problèmes conjugaux de 108 couples débutant une thérapie conjugale ont d’abord été catégorisés. Les résultats ont montré que les problèmes conjugaux les plus fréquemment rapportés étaient liés à la communication, à la distance émotionnelle, à des problèmes spécifiques de la relation et à la sexualité. En comparant les couples selon le mandat thérapeutique, il a été trouvé que les couples en mandat de résolution de l’ambivalence rapportent davantage de problèmes liés à l’engagement/sécurité et à l’infidélité/flirting que les couples en mandat d’amélioration de la relation. Ces résultats ont démontré l’importance de l’utilisation du construit des mandats thérapeutiques et la nécessité d’étudier davantage l’ambivalence des couples. Le deuxième article visait à examiner les propriétés psychométriques de la mesure individualisée Goal Attainment Scaling (GAS) dans l’évaluation du changement des couples en thérapie conjugale en milieu naturel. L’atteinte des objectifs thérapeutiques de 100 couples ayant complété une thérapie conjugale a été évaluée. Une catégorisation des objectifs thérapeutiques a également été proposée. Les résultats obtenus soutiennent l’efficacité de la thérapie conjugale en milieu naturel. Le pronostic du thérapeute quant au déroulement de la thérapie ainsi que le motif de fin de thérapie et la stabilité conjugale ont été identifiés comme étant liés à l’atteinte des objectifs. En comparant les couples selon le mandat thérapeutique, il a été trouvé que les couples en mandat d’amélioration de la relation ont davantage d’objectifs thérapeutiques liés à la communication, à la résolution de problèmes et à l’acceptation des différences que les couples en mandat de résolution de l’ambivalence. Les résultats appuient la validité et l’utilité de la mesure GAS pour la recherche et la pratique clinique. En somme, cette thèse a contribué à l’avancement des connaissances en apportant un appui empirique au construit des mandats thérapeutiques et comporte des implications tant au niveau de la clinique qu’au niveau méthodologique et théorique. / The aim of this dissertation was to study the relationship problems, treatment goals and therapeutic mandates of couples consulting in couple therapy in a naturalistic setting. This dissertation includes two original articles. Using a relationship problems coding system on a sample of 108 couples seeking therapy, the first study identified that the most common relationship problems were related to communication, emotional affection or distance, specific areas of the current relationship, and lack of physical affection or sex. Comparisons of therapeutic mandates revealed that commitment or security problems and infidelity or flirting problems were more common among couples pursuing an ambivalence resolution mandate than among couples pursuing an alleviation of distress mandate. These results demonstrated the importance of identifying distinct therapeutic mandates in couple therapy and the need for further research about ambivalent couples. The second study aimed to evaluate change in couples that consulted in a naturalistic therapy setting using Goal Attainment Scaling (GAS). A categorization of treatment goals in couple therapy was proposed. Treatment goals and therapeutic mandates of 100 couples were categorized using standardized coding schemas. The results showed large pre-post changes in couples distress and severity of relationship problems. Therapists’ expectations about the therapy process, treatment completion and separation were related to couples’ goal attainment. Comparisons of therapeutic mandates revealed that couples pursuing an alleviation of distress mandate had more goals related to communication, problem-solving and acceptance of differences than couples pursuing an ambivalence resolution mandate. This study contributed to the field by providing preliminary data regarding the clinical utility of GAS in assessing change following couple therapy. Types of treatment goals set in naturalistic settings were presented and the results emphasized the need for further research on therapeutic mandates. In summary, this dissertation provided support to the construct of therapeutic mandates and presented clinical, methodological and theoretical implications.

La pléthysmographie pénienne est reconnue comme la méthode la plus rigoureuse pour l’évaluation des intérêts sexuels. Cet instrument pourrait cependant bénéficier d’amélioration au niveau de sa validité écologique et de sa vulnérabilité aux tentatives de falsification. Cet outil est également confronté aux contraintes éthiques et légales liées à la présentation de stimuli produits à partir de modèle humain pour susciter l’excitation sexuelle. La présente thèse doctorale propose de pallier aux lacunes de la procédure pléthysmographique en la combinant à des stimuli générés par ordinateur présentés en immersion virtuelle et à la vidéo-oculographie. Dans le cadre d’une première étude empirique, il s’agit de déterminer si l’usage de stimuli générés par ordinateur présentés en immersion virtuelle est préférable à la modalité auditive actuellement utilisée. Les réponses érectiles d’agresseurs sexuels d’enfants et d’hommes sans paraphilie connue sont enregistrées et la capacité des deux modalités à produire des profils d’excitation sexuels et des indices de déviance propres aux intérêts sexuels est comparée. Dans le cadre d’une seconde étude expérimentale, les mouvements oculaires sont analysés afin de détecter les tentatives de contrôle volontaire de la réponse érectile lors d’une procédure d’évaluation pléthysmographique. Les réponses érectiles et les mouvements oculaires d’hommes sans dossier judiciaire sont enregistrés lors du visionnement de stimuli sous trois différentes conditions, dont une tâche de suppression de la réponse érectile. Dans l’ensemble, les résultats démontrent que les stimuli générés par ordinateur présentés en immersion virtuelle génèrent des profils d’excitation sexuelle ainsi que des indices de déviance ayant une précision de classification et de discrimination significativement supérieure à la modalité auditive. D’autre part, les résultats soulignent la capacité des mouvements oculaires à identifier une signature oculaire propre à l’utilisation d’une stratégie cognitive d’inhibition de la réponse érectile qui se caractérise notamment par la mise à l’écart du contenu sexuel et le ralentissement global du processus d’exploration visuel. Ce projet de recherche souligne les avantages inhérents à la présentation en immersion virtuelle de stimuli générés par ordinateur ainsi qu’à l’étude des mouvements oculaires lors de l’évaluation pléthysmographique et vient appuyer l’implantation progressive de cette modalité dans les milieux d’évaluations cliniques. / Penile plethysmography is considered to be the most rigorous method for sexual interest assessment. The instrument could however benefit from improvements in terms of its ecological validity and vulnerability to faking attempts. This tool also faces ethical and legal constraints related to the presentation of stimuli depicting human subjects to entice sexual arousal. This doctoral thesis seeks to address penile plethysmography’s shortcomings by combining it with computer-generated stimuli presented in virtual immersion as well as eye-tracking devices. A first empirical study was conducted to determine whether the presentation of computer-generated stimuli in virtual immersion is preferable to the auditory modality currently being used. Erectile responses from child molesters and men without sexual deviances were recorded and the ability of both modalities to generate sexual arousal profiles and deviance differentials indicative of sexual interests were compared. In a second experimental study, eye-movements were explored in an attempt to identify the presence of cognitive strategies responsible for erectile inhibition during the plethysmographic procedure. Erectile responses and eye-movements of men without criminal records were recorded when viewing stimuli under three different conditions, including an erectile inhibition task. Overall, results show that the presentation of computer-generated stimuli in virtual immersion generates sexual arousal profiles and deviance differentials, which allow significantly higher classification accuracy and discriminant performance than the auditory modality. Results also highlight the possibility, through eye-movement analyses, to identify an ocular signature specific to the use of cognitive strategies for erectile inhibition, which is characterized by a partial avoidance of the sexual content and a general deceleration of the visual exploration process. This project exposes the benefits inherent to the presentation of computer-generated stimuli in virtual immersion and the use of eye-tracking devices for penile plethysmography assessments and supports the progressive implementation of this modality in clinical settings.

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La théorie des systèmes autopoïétiques, lancée par les biologistes Humberto Maturana et Francisco J. Varela, permet de décrire scientifiquement les principes organisationnels communs à tous les êtres vivants. Les principes autopoïétiques s’appliquent aussi, à l’état formel, à la vie psychique et à la vie sociale, comme le sociologue Niklas Luhmann a pu le montrer. Puisque la psychanalyse et la psychothérapie analytique se situent au carrefour du psychique et du relationnel, nous cherchons à expliciter les principes autopoïétiques qui sous-tendent leur théorie et leur pratique. En ce sens, la thèse est une comparaison critique des aspects essentiels de la psychothérapie analytique avec les principes généraux du vivant. Le travail se divise en trois chapitres, présentés sous forme d’articles scientifiques théoriques. Dans le premier chapitre, nous montrons comment le cadre et le processus analytique entretiennent une relation symbiotique, à la manière de la relation qu’entretient la membrane cellulaire avec les organites qu’elle contient. Ce faisant, nous mettons en évidence la clôture opérationnelle du cadre-processus analytique et nous argumentons que cela en fait un système social autopoïétique à part entière. Nous soulignons ensuite comment cette conceptualisation redéfinit la tâche éthique et pratique du clinicien, qui doit veiller à limiter les risques que l’environnement psychothérapeutique fait courir à l’autonomie du cadre-processus analytique. Nous poursuivons dans le second chapitre l’exploration des conséquences de notre proposition, à savoir que le clinicien et le patient puissent être amenés à nuire ou à résister au cadre-processus ; et que le cadre-processus, comme système autonome, puisse être lui-aussi amené à résister à ses participants. Il s’ensuit un besoin de comprendre les rapports de résistance entre ces systèmes, nous amenant à nous appuyer fermement sur le concept de couplage structurel issu de la théorie des systèmes autopoïétiques. Ce point de vue relance la réflexion sur le rôle de la subjectivité et de l’intersubjectivité en thérapie analytique et nous amène à privilégier une attitude clinique valorisant l’interaction autonome de tous les systèmes impliqués. Le troisième chapitre s’attaque de front à la question du transfert et du contre-transfert qui se profilait déjà à travers les chapitres précédents. En insistant sur le caractère radicalement inconscient du (contre)transfert, nous en proposons une redéfinition comme une forme particulière de couplage structurel entre les participants de la psychothérapie. En nous appuyant sur cette conceptualisation nouvelle, nous approfondissons la notion de communication analytique afin d’en montrer le potentiel thérapeutique. La recherche se termine par une contextualisation de ses principales conclusions dans le domaine plus large des soins de santé mentale. Enfin, nous soulignons non seulement les avantages et les limites de la thèse, mais également ses potentialités futures, comme l’ouverture vers une théorie générale de la psychothérapie. / The theory of autopoietic systems, pioneered by biologists Humberto Maturana and Francisco J. Varela, makes it possible to scientifically describe the organizing principles common to all living beings. Autopoietic principles also formally extend to psychic and social life, as argued the sociologist Niklas Luhmann. Since psychoanalysis and analytic psychotherapy are grounded in both the psychic and the relational domain, we aim to explicit the autopoietic principles underlying their theory and practice. In this respect, the thesis compares the essential aspects of analytic psychotherapy with the general principles of living systems. The work is divided into three chapters, presented as theoretical scientific articles. The first chapter shows how the analytic setting and analytic process maintain a symbiotic relationship, much like the relationship between the cell membrane and the organelles it contains. We thus describe the operational closure of the setting-process and argue that this makes it a full-fledged autopoietic social system. We then draw attention to how this conceptualization redefines the ethical and practical task of the clinician, who must limit the risk of environmental pressures disrupting the autonomy of the analytic setting-process. In the second chapter, we continue to explore the consequences of our proposal, arguing that the clinician and the patient may resist the setting-process of analytic psychotherapy; and that the setting-process, as an autonomous system, can also resist its participants. There follows a need to understand the resistances between these systems, leading us to rely on the concept of structural coupling derived from the theory of autopoietic systems. This original point of view fuels reflection on the role of subjectivity and intersubjectivity in analytical therapy and leads us to favor a clinical position that values the autonomous interaction of all the systems involved. The third chapter tackles head-on the problem of transference and countertransference that has already been looming over the previous chapters. By insisting on the radically unconscious character of (counter) transference, we suggest redefining it as a particular form of structural coupling between the participants of psychotherapy. From this new conceptualization, we deepen the notion of analytic communication and highlight its therapeutic potential. The research ends with a contextualization of its main findings in the broader field of mental health care. Finally, we underline not only the advantages and the limits of the thesis, but also future possibilities such as moving towards a general theory of psychotherapy.

L’hémophilie est une maladie héréditaire incurable qui ralentit la coagulation sanguine. Le plan de traitement vise à prévenir les saignements pouvant se produire dans les articulations, puisque ceux-ci peuvent causer des dommages à long terme dans les structures internes. Le traitement consiste en l’administration régulière et continue d’injections de concentré de facteur de coagulation. Le plan de traitement inclut aussi des indications sur les activités physiques sécuritaires et celles à éviter pour les patients atteints de la maladie. Peu de recherches psychosociales ont été conduites en hémophilie à ce jour. L’objectif de cette thèse, composée de 5 articles, était de déterminer les facteurs sociocognitifs susceptibles d’influencer l’adhésion aux recommandations chez les enfants et les adolescents atteints d’hémophilie et de proposer des pistes d’intervention. Pour ce faire, nous nous sommes appuyés sur trois modèles théoriques qui apportent, en complémentarité, un éclairage sur des aspects centraux de l’adhésion. Dans le premier article, nous avons traduit en français un instrument de mesure de l’adhésion au traitement par injection et nous avons fourni les données psychométriques préliminaires de l’instrument. Les données ont appuyé son utilisation auprès des jeunes patients, ce qui nous a permis de l’utiliser dans la thèse. Dans le deuxième article, nous avons utilisé la théorie du comportement planifié pour comprendre comment les jeunes se positionnent face aux recommandations de l’équipe médicale en ce qui a trait au traitement par injection et à l’activité physique. Pour cela, nous avons mesuré leur attitude, leur perception de contrôle comportemental, la norme sociale subjective et le comportement passé. Nous avons évalué si ces facteurs étaient liés à l’intention de suivre les recommandations. Les résultats ont indiqué que ces facteurs expliquaient une grande proportion de la variance de l’intention de suivre les recommandations sur l’activité physique, surtout pour celles dites « à risque ». Ayant constaté une bonne adhésion au traitement par injection chez les participants et une adhésion plus faible en ce qui a trait à l’activité physique, nous avons décidé de nous concentrer sur l’activité physique pour la suite. Dans le troisième article, nous avons utilisé le modèle du sens commun pour comprendre comment les patients se représentent leur maladie et si ces représentations pouvaient avoir un impact sur leur pratique d’activé physique. Les perceptions étaient plus négatives pour les domaines suivants : les conséquences de la maladie, le nombre de symptômes et l’impact émotionnel. Lorsque nous avons classé les participants selon leur profil d’activité physique, le sous-groupe « adhésion faible », c’est-à-dire celui qui suivait moins et avait moins l’intention de suivre les recommandations, avait significativement plus de préoccupations par rapport à la maladie et percevait plus de symptômes en moyenne. Le quatrième article souligne l’intérêt du modèle du soutien à l’autonomie de la théorie de l’autodétermination dans l’intervention en hémophilie et consiste en une adaptation pratique de ce modèle aux enjeux spécifiques de la maladie. Le cinquième article porte sur un livret d’information que nous avons développé utilisant la théorie de l’autodétermination. Nous avons utilisé des méthodes quantitatives et qualitatives pour évaluer la réception du livret chez les parents et pour apporter des modifications à celui-ci. / Hemophilia is an incurable bleeding disorder that slows the blood clotting process. The treatment plan aims to prevent bleeding episodes that occur in the joints, since repeated bleeding episodes can cause long-term damage to internal structures. The treatment plan consists of regular infusions of the missing clotting factor and specific recommendations as to which physical activities are safe and which are to be avoided. The objective of this thesis, composed of 5 articles, was to determine the socio-cognitive factors likely to influence the adherence of children and adolescents to the recommendations of the treatment plan, and to suggest avenues for intervention. To do this, we relied on three theoretical models which, together, shed light on the central aspects of adherence: the perspective of young patients on the medical recommendations, their perceptions of the illness and, finally, avenues of intervention to promote better adherence in those young patients in the long-term. In the first article, we translated to French an instrument that measured adherence to the infusion therapy, and we provided the preliminary psychometric data of the instrument. The data supported the use of the instrument with young patients, which allowed us to use it in the thesis. In the second article, we used the theory of planned behavior to understand how young people perceive the recommendations concerning infusion treatment and physical activity. For this, we measured their attitude towards the behavior, their perception of behavioral control, the subjective social norm and past behavior. We assessed whether these factors were related to the intention to follow the recommendations. The results indicated that these factors explain a large proportion of the variance in intention to follow physical activity recommendations, especially for those at risk of causing bleeding. As adherence to injection therapy was high in our sample while adherence to physical activity recommendations was lower and more variable among participants, we decided to focus on the latter for the next articles. In the third article, we wanted to understand how patients view their illness and whether illness perceptions could have an impact on their physical activity practice. For this we used the common-sense model. Perceptions were more negative for the following areas: the consequences of hemophilia, the number of symptoms and the emotional impact. When we ranked participants according to their physical activity profile, the subgroup that followed the recommendations less iv closely and had a lower intention of following the recommendations had significantly more concerns and perceived more symptoms. The fourth article highlights the interest of the autonomy support model in hemophilia intervention and consists of a practical adaptation of this model to the specific challenges of the illness. The fifth article is about the development of an information booklet that we created using the concepts of this theory. We used quantitative and qualitative methods to assess the parents’ acceptability of the booklet and modified the booklet according to their suggestions.