Dissertação (mestrado profissional) - Universidade Federal de Santa Catarina, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Gestão do Cuidado em Enfermagem, Florianópolis, 2016. / Made available in DSpace on 2016-09-20T04:57:25Z (GMT). No. of bitstreams: 1 340707.pdf: 1206974 bytes, checksum: 59eb11eaa365f9b7e0bee177f8e1786b (MD5) Previous issue date: 2016 / Pesquisa qualitativa e quantitativa exploratória descritiva realizada em um serviço de emergência de um hospital universitário público do Estado de Santa Catarina em dois períodos de coleta de dados: o primeiro, em maio de 2015; o segundo, entre dezembro de 2015 e janeiro de 2016. Teve como objetivo geral construir um Procedimento Operacional Padrão para assistência de enfermagem ao paciente em uso de fármacos vasoativos, e como objetivos específicos identificar os cuidados que os profissionais de enfermagem consideram necessários para o cuidado ao paciente em uso de medicamentos vasoativos, relacionar os cuidados identificados com as evidências científicas e validar o conteúdo do Procedimento Operacional Padrão com enfermeiros e farmacêuticos. A elaboração do instrumento está relacionada ao aspecto qualitativo do estudo, e a sua validação, ao aspecto quantitativo. A pesquisa deu-se em duas etapas. Na primeira, ocorreu a elaboração do instrumento, com realização de entrevistas, na segunda, procedeu-se a sua validação. Foram entrevistados 25 profissionais de enfermagem que atuavam no Serviço de Emergência sobre quais cuidados de enfermagem relacionados ao paciente em uso de fármacos vasoativos consideravam importantes para compor o Procedimento Operacional Padrão. Os cuidados provindos das entrevistas foram analisados conforme a aplicabilidade prática, a objetividade e a existência de evidências científicas em estudos atuais. O instrumento contemplou cuidados relacionados aos fármacos cloridrato de dobutamina, cloridrato de dopamina, nitroglicerina, nitroprussiato de sódio e hemitartarato de norepinefrina e foram fundamentados em evidências científicas obtidas de estudos científicos criteriosos. Na segunda etapa do estudo, ocorreu a validação do conteúdo por 16 profissionais com conhecimentos relacionados aos medicamentos vasoativos, sendo enfermeiros, farmacêuticos e um biomédico. Considerou-se critério de validação que o Índice de Validade de Conteúdo (IVC) alcançasse no mínimo 90%. Esse índice expressa o nível de concordância entre os avaliadores. Os resultados deram origem a dois manuscritos e a um produto. Um manuscrito retrata a construção do instrumento; e o outro, a sua validação. O produto foi intitulado ?Procedimento Operacional Padrão para assistência de enfermagem ao paciente em uso de fármacos vasoativos? e seguiu o modelo adotado na instituição onde o estudo foi realizado. O produto abordou intervenções de enfermagem relacionadas à administração dos fármacos em cateter intravenoso ideal, à necessidade da monitorização cardíaca de todos os pacientes, às alterações clínicas específicas que podem ocorrer decorrente do uso de cada medicamento, à estabilidade de cada um deles e às possíveis interações medicamentosas. Os índices alcançados no instrumento para cada item individualmente foram satisfatórios, sendo, para quase a totalidade deles, 100%. O Índice de Validade de Conteúdo geral do instrumento representou concordância de 99,9% entre os avaliadores. Entende-se, portanto, que o Procedimento Operacional Padrão desenvolvido tem validade de conteúdo e é compatível ao fim a que se propõe, qual seja, melhorar a qualidade da assistência ao paciente grave em uso de medicamentos vasoativos, minimizando os riscos de danos e promovendo mudanças construtivas na atuação dos profissionais de enfermagem. <br> / Abstract : Descriptive qualitative and quantitative exploratory research performed at the emergency department of a public university hospital in the state of Santa Catarina, Brazil, over two periods of data collection, the first, in May 2015, and the second, between December 2015 and January 2016. The general objective is to devise a Standard Operating Nursing Procedure for patients under use of vasoactive drugs. The specific objectives are to identify the procedures that nursing professionals consider necessary for patients under these drugs, to evaluate the identified procedures against the scientific evidence and to validate the proposed Standard Operating Procedure with nurses and pharmacists. The qualitative section of this study consists on the development of the Standard Operating Nursing Procedure instrument, and the quantitave section, on the validation of the results obtained. The research was carried out in two stages: the first was the development of the instrument through interviews and the second, its quantitative validation. Interviews were conducted with 25 nursing professionals working in the emergency department, raising the procedures professionals considered to be indispensable for vasoactive drugs patients. The caring procedures pointed out in the interviews were analyzed according to their applicability, effectiveness and the existence of recent supporting scientific evidence. The instrument contemplated caring procedures involving the drugs dobutamine hydrochloride, dopamine hydrochloride, nitroglycerin, sodium nitroprusside and norepinephrine hemitartrate, and was supported by solid evidence from scientific studies. The second stage of the study carried out the validation of the obtained results with 16 health care professionals with expertise in vasoactive drugs, including nurses, pharmacists and a biomedical scientist. In order to validate the results, a Content Validity Index (CVI) of 90% was required, an index to express the level of agreement among evaluators. The results yielded two manuscripts and one instrument. The first manuscript depicts the construction of the instrument, and the other, its validation. The instrument was entitled "Standard Operating Nursing Procedure for patients under use of vasoactive drugs", following the model adopted in the care center where the study was conducted. The instrument indicated nursing procedures related to the administration of drugs via intravenous catheter, the need for cardiac monitoring of all patients, the specific clinical changes that may arise from the use of each drug, the stability of each one and the possible drug interactions. The validation rates achieved by each item individually were satisfactory, normally reaching 100%. The overall Content Validity Index for the final instrument reached 99,9% of agreement among evaluators. Therefore, the study concluded that the Standard Operating Procedure developed has content validity and lives up to its challenge, which is to contribute to improving the quality of critical patient care in use of vasoactive drugs, minimizing the risk of damage and promoting constructive changes in the performance of nursing professionals.

Dissertação (mestrado)—Universidade de Brasília, Faculdade de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Bioética, 2017. / Submitted by Raquel Almeida (raquel.df13@gmail.com) on 2018-02-28T21:14:25Z No. of bitstreams: 1 2017_AnaCarolineLeôncioRomano.pdf: 1105912 bytes, checksum: b0ab1ec77e290b9c22acd3403a1c3c54 (MD5) / Approved for entry into archive by Raquel Viana (raquelviana@bce.unb.br) on 2018-03-08T21:26:02Z (GMT) No. of bitstreams: 1 2017_AnaCarolineLeôncioRomano.pdf: 1105912 bytes, checksum: b0ab1ec77e290b9c22acd3403a1c3c54 (MD5) / Made available in DSpace on 2018-03-08T21:26:02Z (GMT). No. of bitstreams: 1 2017_AnaCarolineLeôncioRomano.pdf: 1105912 bytes, checksum: b0ab1ec77e290b9c22acd3403a1c3c54 (MD5) Previous issue date: 2018-03-08 / A segurança cirúrgica ainda é um desafio para os hospitais no contexto mundial. Diversas estratégias vêm sendo adotadas para garantir a segurança dos pacientes. Entretanto, os dados sobre eventos adversos ainda são alarmantes. Esta dissertação tem o objetivo de elaborar o arcabouço teórico-prático dos Direitos Humanos dos Pacientes (DHP) como estratégia de segurança do paciente cirúrgico. Sendo assim, trata-se de uma pesquisa teórica e documental, que se constituiu a partir do levantamento de documentos sobre o tema da segurança do paciente, particularmente no âmbito cirúrgico, bem como de pesquisa bibliográfica que abarcou artigos e livros. Esta dissertação se encontra dividida em quatro capítulos, sendo o primeiro destinado a tratar da trajetória histórica da cirurgia, a origem dos centros cirúrgicos, como se encontram estruturados e as características da assistência da enfermagem nas diversas fases do processo cirúrgico. Ainda, o primeiro capítulo versa sobre o tema da segurança do paciente no ambiente cirúrgico, sob o referencial do Manual Cirurgias Seguras Salvam Vidas – Segundo Desafio Global para Segurança do Paciente da Organização Mundial da Saúde (OMS). O segundo capítulo trata do princípio da responsabilidade do paciente e do cuidado centrado no paciente, que compõem o referencial dos DHP, de modo a demonstrar sua conexão com a cultura de segurança como estratégia organizacional, temática objeto do terceiro capítulo desta dissertação. Por fim, no quarto capítulo foram propostas estratégias de segurança do paciente a partir de elementos que integram o referencial do DHP, especificamente do agente do paciente, do direito à informação, do direito à reclamação e previsão de reparação de danos. Conclui-se que o arcabouço teórico e os princípios dos DHP têm buscado inserir o paciente como figura principal dos cuidados de saúde, criando um contraponto ao modelo tradicional no qual o processo de cuidado parte do julgamento do profissional da saúde. Propõe-se ainda a inserção da figura do agente do paciente como auxiliar na construção de estratégias para segurança do paciente. Enfatiza-se que o direito à reclamação deveria ser explicitamente garantido aos pacientes. Entretanto, na prática não é no Brasil. A reparação de dano decorrente de eventos adversos sem a necessidade de propor ação judicial não está prevista legalmente, deixando aos pacientes como única estratégia de reparação longos processos judiciais que não atendem a urgência necessária para lidar com eventos adversos que comprometem a saúde. Dessa forma, percebe-se que os DHP, a cultura de segurança e o trabalho sob o molde da cultura justa poderiam somar esforços com as estratégias já instituídas no país e construírem uma ponte entre cuidados de saúde e segurança do paciente. / Surgical safety is still a challenge for hospitals in the global context. Several strategies have been adopted to ensure patient safety, but data on adverse events are still alarming. This dissertation aims to develop a theoretical-practical framework for the use of the Patient’s Human Rights (PHR) as a safety strategy for the surgical patient. Therefore, this is a theoretical and documentary research, which was constituted from the collection of documents on the subject of patient safety, particularly in the surgical scope, as well as bibliographic research that included articles and books. This dissertation is divided into four chapters, the first one to deal with the historical trajectory of surgery, the origin of operating rooms, how they are structured and the characteristics of nursing care in the various phases of the surgical process. In addition, the first chapter deals with the topic of patient safety in the surgical environment, under the guideline of Safe Surgery Saves Lives - Second Global Patient Safety Challenge of the World Health Organization (WHO). The second chapter deals with the principle of patient responsibility and patient-centered care, which make up the PHR referential, in order to demonstrate its connection with the safety culture as an organizational strategy, the subject matter of the third chapter of this dissertation. Finally, in the fourth chapter, patient safety strategies were proposed based on elements that integrate the PHR reference, specifically the patient agent, the right to information, the right to claim and the forecast of damages. It is concluded that the theoretical framework and the principles of the DHP have sought to insert the patient as the main figure of health care, creating a counterpoint to the traditional model in which the process of care starts from the judgment of the health professional. It is also proposed the insertion of the figure of the patient's agent as an aid in the construction of strategies for patient safety. It is emphasized that the right to claim should be explicitly guaranteed to patients, however, in practice it is not guaranteed in Brazil. Repairing harm from adverse events without the need to file lawsuits is not legally provided, leaving patients as the only remedial strategy, long lawsuits that do not meet the urgency needed to deal with adverse health-related events. In this way, it can be seen that the PHR, safety culture and work under the mold of a just culture could add efforts to the already established strategies in the country and build a bridge between health care and patient safety.

Orientadora: Profª Drª Elizabeth Bernardino / Coorientadora: Profª Drª Karla Crozeta Figueiredo / Dissertação (mestrado) - Universidade Federal do Paraná, Setor de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação Mestrado Profissional em Enfermagem. Defesa: Curitiba, 02/08/2017 / Inclui referências : f.70-78 / Resumo: Trata-se de uma pesquisa descritiva, exploratória, de abordagem quanti-qualitativa, que teve como objetivo geral elaborar um instrumento de coleta de indicadores de segurança para o gerenciamento do cuidado de enfermagem em UTI, e como objetivos específicos: listar os indicadores mensurados pela equipe multiprofissional nas UTIs; identificar indicadores de segurança relacionados ao cuidado de enfermagem; categorizar os indicadores; hierarquizar os indicadores e definir os indicadores que serão trabalhados prioritariamente para o gerenciamento do cuidado de enfermagem. Foi realizada de setembro de 2016 a fevereiro de 2017, em um hospital de trauma cujos participantes foram 25 enfermeiros que trabalham atualmente ou já trabalharam nestas Unidades de Terapia Intensiva. A pesquisa teve três etapas: Na primeira etapa foi realizada análise dos documentos das Unidades de Terapia Intensiva, realizado comparação com os indicadores dos protocolos de segurança do Paciente do Ministério da Saúde e categorizados em: infecção, queda, lesão por pressão, identificação e outros; na segunda etapa foi aplicado aos enfermeiros um questionário com a lista de indicadores definida na Etapa um, para marcarem por meio de Escala de Likert o nível de concordância para cada indicador. Na terceira etapa foi realizado um grupo focal, com apresentação aos participantes da lista de indicadores resultantes do ranqueamento da Etapa dois. Como resultados da etapa um, foram extraídos 47 indicadores de Enfermagem. Na etapa dois, os indicadores foram classificados por valor atribuído. Na etapa três do grupo focal emergiram três temas principais, e por meio da análise destes temas, foi possível elencar e confirmar os indicadores de segurança relevantes para os enfermeiros. A organização dos indicadores de segurança, a determinação do seu conteúdo pelo consenso, a uniformização da coleta de dados, e a pontuação de algumas particularidades das categorias dos indicadores, permitiram elaborar um instrumento de coleta de indicadores. Como contribuição para o serviço, além das discussões e da facilidade de reorganização da coleta de indicadores, tem implicações diretas no processo de trabalho do enfermeiro e da gestão do hospital, que poderá se valer desses dados para tomadas de decisões estratégicas. A aplicação desses indicadores, em outras UTIs, possibilitará a comparabilidade interna e externa das instituições com relação aos seus processos de trabalho, podendo vir a ocasionar uma melhor avaliação dos serviços assim como decisões mais assertivas. Como experiência pessoal, houve ganho no aprendizado sobre o tema segurança do paciente, incitando momentos de reflexão em relação não só a obrigatoriedade das políticas públicas e a realidade profissional atual e suas dificuldades, quanto às exigências legais exigidas pelo Plano Nacional de Segurança do Paciente. Palavras-chaves: Segurança do paciente. Indicadores de segurança. Gerenciamento de Segurança. Unidade de terapia intensiva. Enfermagem. / Abstract: this is a descriptive, exploratory, quantitative-qualitative study which it general objective was to elaborate an instrument to collect safety indicators for the management of nursing care in the icu, and as specific objectives: to list the indicators measured by the multiprofessional team in the icus; identify safety indicators related to nursing care; categorize indicators; arrange and determine the indicators that will be worked primarily for the management of nursing care. it was performed from september 2016 to february 2017 in a trauma hospital whose participants were 25 nurses who currently work or have already worked in these intensive care units. the first step was to analyze the documents of the intensive care units, they were compared to the indicators of the ministry of health's patient safety protocols and categorized as: infection, fall, pressure injury, identification, and others ; in the second stage, a questionnaire was applied to the nurses with the list of indicators defined in step one, to mark by means of likert scale the level of agreement for each indicator. in the third stage, a focus group was held, with participants being presented with the list of indicators resulting from the ranking of step two. as a result of stage one, 47 nursing indicators were extracted. in step two, the indicators were classified by attributed value. in stage three of the focus group, three main themes emerged, and through the analysis of these themes, it was possible to list and confirm the relevant safety indicators for nurses. the organization of safety indicators, the determination of their contents by consensus, the standardization of data collection, and the punctuation of some particularities of the categories of indicators, allowed the elaboration of an instrument for the collection of indicators. as a contribution to the service, besides the discussions and the ease of reorganization of the collection of indicators, it has direct implications in the nurses' work process and hospital management, which may use these data for strategic decision making. the application of these indicators in other icus will allow the internal and external comparability of the institutions in relation to their work processes, which may lead to a better evaluation of services as well as more assertive decisions. as personal experience, there was a gain in learning about patient safety, encouraging moments of reflection regarding not only the mandatory public policies and the current professional reality and its difficulties, but also the legal requirements required by the national patient safety plan. key-words: safety indicators. patient safety. security management. intensive care unit.

Submitted by Alice Araujo (alice.caraujo@ufpe.br) on 2018-06-04T21:05:11Z No. of bitstreams: 1 DISSERTAÇÃO Ednaldo Brito dos Santos.pdf: 2779964 bytes, checksum: c3e1eccd9e89a8cb5e11d246f24489a6 (MD5) / Made available in DSpace on 2018-06-04T21:05:11Z (GMT). No. of bitstreams: 1 DISSERTAÇÃO Ednaldo Brito dos Santos.pdf: 2779964 bytes, checksum: c3e1eccd9e89a8cb5e11d246f24489a6 (MD5) Previous issue date: 2016-12-09 / A neonatologia é uma das áreas da medicina que mais tem progredido com o surgimento de novos equipamentos, técnicas e conhecimentos, com destaque para as unidades neonatais, ambientes terapêuticos com complexa e sofisticada tecnologia destinada ao cuidado multiprofissional dos recém-nascidos de risco, em especial, os prematuros. Neste cenário, ocorre o transporte neonatal, procedimento realizado pelos profissionais de saúde, quando se faz necessário transferir o RN para realização de exames, consultas ou cirurgias dentro ou fora das instalações do hospital, sendo considerado um momento de vulnerabilidade para o RN, mediante o elevado risco para ocorrência de complicações. O estudo teve como objetivo propor recomendações para melhoria do transporte de recém-nascidos no contexto de uma Unidade Neonatal (UNN) de um hospital universitário. Trata-se de estudo de caso único, descritivo, exploratório, de abordagem qualitativa, baseado na abordagem da Análise Ergonômica do Trabalho, tendo sido utilizados: observação informal, pesquisa bibliográfica e documental, entrevista semiestruturada, aplicação de questionário e observação direta. A amostra foi composta por 50 profissionais de saúde, entre médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem e fisioterapeutas que participam do transporte neonatal realizado na UNN. Os dados foram analisados através de planilhas do Microsoft Excel e do SPSS, versão 18. A partir da confrontação dos dados obtidos nas fases de análise da tarefa e análise da atividade, foi verificado que o transporte neonatal é uma tarefa complexa, com extenso protocolo de ações e procedimentos a serem observados e que demanda a correta utilização de materiais e equipamentos apropriados. Também foi possível a identificação de problemas e inconformidades, distribuídas em 07 áreas de fragilidade (ambulância, capacitação, comunicação, trajeto, equipe de transporte, incubadora e materiais e equipamentos), para as quais foram propostas recomendações que poderão contribuir para a melhoria da qualidade e da segurança do procedimento para pacientes e profissionais de saúde. / Neonatology is one of the areas of medicine that has progressed most with the emergence of new equipment, techniques and knowledge, with emphasis on neonatal units, therapeutic environments with complex and sophisticated technology aimed at multiprofessional care of at-risk newborns, in particular, the premature. In this scenario, neonatal transport occurs, a procedure performed by health professionals, when it is necessary to transfer the newborn to perform examinations, consultations or surgeries inside or outside the hospital's facilities, being considered a moment of vulnerability for the NB, through the High risk for complications. The study aimed to propose recommendations for the improvement of the transportation of newborns in the context of a Neonatal Unit (UNN) of a university hospital. This is a unique, descriptive, exploratory, qualitative approach based on the Ergonomic Work Analysis approach. Informal observation, bibliographical and documentary research, semi-structured interview, questionnaire application and direct observation were used. The sample consisted of 50 health professionals, including physicians, nurses, nursing technicians and physiotherapists participating in the neonatal transport performed at UNN. The data were analyzed through Microsoft Excel and SPSS, version 18 spreadsheets. From the analysis of the data obtained in the phases of task analysis and activity analysis, it was verified that the neonatal transport is a complex task, with an extensive protocol of Actions and procedures to be observed and that demands the correct use of appropriate materials and equipment. It was also possible to identify problems and nonconformities, distributed in 07 areas of fragility (ambulance, training, communication, route, transport team, incubator and materials and equipment), for which recommendations were proposed that could contribute to the improvement of quality and procedural safety for patients and health professionals.

Submitted by Fabiana Gonçalves Pinto (benf@ndc.uff.br) on 2018-03-06T16:08:31Z No. of bitstreams: 1 Isabel de Almeida Fonseca.pdf: 3029404 bytes, checksum: e75d3b1908c98eb498cf22064114602d (MD5) / Made available in DSpace on 2018-03-06T16:08:31Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Isabel de Almeida Fonseca.pdf: 3029404 bytes, checksum: e75d3b1908c98eb498cf22064114602d (MD5) Previous issue date: 2017 / Mestrado Profissional em Enfermagem Assistencial / A presente dissertação de mestrado, inserida no Núcleo de Pesquisa em Cuidados em Saúde, Enfermagem e Subjetividades na Perspectiva Transdisciplinar, tem por objeto “a segurança do paciente na formação do enfermeiro no processo de ensino aprendizagem”, buscou alcançar os seguintes objetivos: geral: conhecer como a temática segurança do paciente é abordada na formação do enfermeiro e objetivos específicos: a) identificar conteúdos sobre a segurança do paciente na formação do enfermeiro; b) analisar o processo de formação teórica e prática sobre a segurança do paciente, na perspectiva de estudantes de enfermagem; c) gerar uma tecnologia educacional para a promoção da segurança do paciente no ensino de graduação em enfermagem assistencial. Do ponto de vista teórico conceitual, foram adotadas as propostas da problematização do tema que esta alinhada a discussões que mobilizaram o delineamento da Cultura de segurança no âmbito internacional e nacional, baseados no compromisso com a qualidade dos cuidados de saúde, que inclui o reconhecimento do tema como prioridade de pesquisa e a importância da educação dos profissionais de saúde desde a graduação sobre os princípios e conceitos de segurança do paciente, temas estes que foram reforçados em 2013, com o lançamento do Programa Nacional de Segurança do Paciente (Portaria MS n° 529/2013) que inclui como uma de suas estratégias, a articulação com o Ministério da Educação e com o Conselho Nacional de Educação, para inclusão do tema segurança do paciente nos currículos dos cursos de formação em saúde de nível técnico, superior e de pós-graduação. Optou-se pela abordagem qualitativa, utilizando o delineamento da Pesquisa Convergente Assistencial (PCA) e foi realizada também uma análise documental das ementas das disciplinas em que estes acadêmicos estavam matriculados, baseados no Guia Curriculum Segurança 2011 WHO Multi-profissional da OMS. Para o levantamento e análise dos dados, realizou - se entrevistas não estruturadas com 16 acadêmicos, o cenário da pesquisa foi a Universidade Estácio de Sá –Campus Resende. Os sujeitos da pesquisa foram acadêmicos de Enfermagem matriculados nos 9º e 10º períodos de do curso de graduação em Enfermagem, inseridos no cenário de prática, cursando as disciplinas de Estágio Curricular Supervisionado, a análise dos conteúdos apresentados gerou três unidades temáticas que constituíram três categorias, 1ª A formação do enfermeiro no ensino da prática segura do cuidado; 2ª - Vivência sobre a segurança do paciente ensino teórico e prático; 3ª Aprimoramento teórico e prático na formação do Enfermeiro: categoria esta que propôs o produto desta pesquisa, em que se apresenta a criação de uma disciplina específica para contemplar o ensino sobre segurança do paciente na graduação em Enfermagem. Conclui-se que o processo pedagógico enfatiza a construção e reconstrução do conhecimento, levando em consideração os aspectos sociais e afetivos, com articulação da teoria e prática e com a contextualização dos saberes, voltados para o aprimoramento do ensino voltado para a valorização do tema segurança do paciente / The present master's thesis, which is part of the Research Center on Health Care, Nursing and Subjectivities in the Transdisciplinary Perspective, aims to "the patient's safety in the training of nurses in the learning process", sought to achieve the following objectives: general: To know how the thematic safety of the patient is approached in the training of the nurse and specific objectives: a) identify contents about the safety of the patient in the training of the nurse; B) analyze the process of theoretical and practical training on patient safety from the perspective of nursing students; C) generate an educational technology for the promotion of patient safety in undergraduate teaching in nursing care. From the theoretical conceptual point of view, the proposals of the problematization of the theme were adopted, which is aligned with the discussions that mobilized the design of the Culture of security at the international and national levels, based on the commitment to the quality of health care, which includes recognition Of the topic as a research priority and the importance of the education of health professionals since graduation on the principles and concepts of patient safety, which were reinforced in 2013 with the launch of the National Patient Safety Program (MS Ordinance n 529/2013), which includes, as one of its strategies, the articulation with the Ministry of Education and with the National Education Council, to include the subject of patient safety in the curricula of health training courses of technical, postgraduate studies. The qualitative approach was based on the design of the Convergent Care Research (PCA), and a documentary analysis was also carried out on the contents of the subjects in which these students were enrolled, based on the WHO Curriculum Guide 2011 WHO Multi-professional. For the data collection and analysis, unstructured interviews were carried out with 16 academics, the research scenario was the Estácio de Sá - Campus Resende University. The subjects of the research were Nursing students enrolled in the 9th and 10th periods of the Nursing undergraduate course, inserted in the practice scenario, attending the courses of Supervised Curricular Internship, the analysis of the presented contents generated three thematic units that constituted three categories, 1ª The training of the nurse in the teaching of safe practice of care; 2ª - Experience on patient safety theoretical and practical teaching; 3ª- Theoretical and practical improvement in Nursing training: this category proposed the product of this research, which presents the creation of a specific discipline to contemplate teaching about patient safety in nursing graduation. It is concluded that the pedagogical process emphasizes the construction and reconstruction of knowledge, taking into account the social and affective aspects, with articulation of the theory and practice and with the contextualization of the knowledges, aimed at the improvement of teaching focused on valorization of the security theme of the patient

Atualmente, é uma preocupação a exposição dos pacientes de unidade de terapia intensiva (UTI) a situações da prática clínica que colocam suas vidas em risco. Um agravante para essa exposição são os múltiplos agentes farmacológicos que esses pacientes recebem, aliado ao seu desequilíbrio fisiológico. Entre os principais problemas relacionados à utilização de medicamentos na UTI, estão as interações medicamentosas (IM), que quando não prevenidas ou tratadas prontamente podem provocar danos irreparáveis no paciente. Considerando que o conhecimento sobre IM é uma importante ferramenta para otimização no cuidado em enfermagem, desenvolveu-se este estudo com o propósito de analisar o conhecimento sobre interações medicamentosas de enfermeiros que atuam em unidades de terapia intensiva de adultos de três hospitais públicos de Goiânia - GO. Trata-se de um estudo descritivo, não experimental, com delineamento transversal. A população foi composta por 64 profissionais e a amostra constituiu-se de 51 enfermeiros que aceitaram participar do estudo. Para a coleta de dados construiu-se um instrumento com perguntas de múltipla escolha sobre IM. As alternativas desse instrumento foram extraídas da base de dados do MICROMEDEX® Healthcare Series (1974- 2009). Os dados foram organizados e analisados usando Microsoft Excel 2002. A faixa etária dos enfermeiros variou de 25 a 55 anos, com média de 38,9 anos. O tempo de atuação na enfermagem variou entre 2 e 31 anos, com média de 12 anos. Sobre a formação em farmacologia, 29 (56,9%) enfermeiros informaram ter tido uma formação regular na graduação e 49 (96,1%) expressaram necessidade de capacitação em farmacologia. Quanto ao conhecimento sobre interações medicamentosas na UTI, houve uma relação de acertos e erros praticamente de 50%. Os itens que alcançaram maior número de respostas corretas foram os que abordaram as interações relativas a medicamentos com ação sedativa e analgésica como o caso da dupla fentanila + morfina (86,3%). Os itens que apresentaram maior número de respostas incorretas foram os que abordaram medicamentos de ação antiinfecciosa e anti-hipertensiva. Quanto ao conhecimento do manejo clínico sobre IM, observou-se que metade dos profissionais responderam corretamente em mais de 50% dos itens se destacando, também, os medicamentos de ação sedativa e analgésica. Os resultados evidenciaram a necessidade de melhorar as práticas de cuidados na utilização de medicamentos e chamam a atenção para a importância de atualização dos enfermeiros a respeito dos medicamentos comumente administrados na UTI. Por sua vez, é necessário fornecer apoio aos profissionais para que busquem conhecimentos que sustente a qualidade da prática. Espera-se que as universidades e demais instituições de saúde se sensibilizem quanto à necessidade de difundir e promover um conhecimento farmacológico, adequado aos profissionais de enfermagem tendo em vista que a segurança do paciente na terapia medicamentosa deve ser uma prioridade no contexto da saúde. / Nowadays there is a hard concern on the exposition of intensive care unit (ICU) patients to situations on clinical practice which can put their lives in risk. An aggravating factor for this exhibition is the multiple pharmacological given to these patients, allied to their physiologic disturbs. Among the main troubles related to using drugs in ICU shot out drug interactions (DI). When not prevented or promptly treated, they can cause irreparable damage to the patients. As the knowledge on DI is an important tool for nurse optimizing care, this study was done aiming to analyze information which nurses have on DI in adult ICU in three public hospitals in Goiania- GO, Brazil. It is a descriptive not experimental cross-sectional study. Population was formed by 64 professionals and the sample had 51 nurses who agreed to participate on it. Data collection used an instrument with multiple choice questions on DI. The instrument alternatives were picked up on MICROMEDEX® Healthcare Series (1974- 2009) database. These data were organized and analyzed by Microsoft Excel 2002. The participants ages ranged from 25 to 55 years, mean 38.9 years. The nursing working time ranged from 2 to 31 years, mean 12 years. Concerning to formation in pharmacology, 29 (56,9%) of the nurses informed that they had a regular formation on Graduation Course and 49 (96,1%) expressed need for training in pharmacology. There was a ratio of hits and misses nearly 50% on ICU DI. The items that reached most correct answers were those related to interactions due to sedative and analgesic drugs, as the pair fentanil + morphine (86,3%). Questions that showed most incorrect answers were related to anti infection and anti hypertension drugs. Concerning to clinical manage on DI, 50% of the professionals answered correctly more than 50% of the questions. Sedative and analgesic drugs stood out. The results showed the need of improving care practices on using drugs and they claim attention to the importance of training nurses on drugs commonly administrated on ICU. It is also necessary to support the professionals in order they can look for knowledge that give quality on the practice. One hopes that the universities and other institutions may be touched by the need of spreading and improving a nurse pharmacological knowledge aiming the patient insurance on drug therapy as a priority in health context.

Comumente, o cuidado ao paciente é prestado de forma bem-sucedida, no entanto, por mais preparada e capacitada que uma equipe de trabalho esteja, erros poderão acontecer. O gerenciamento de riscos cria alternativas para diminuir ou eliminar as falhas, que podem ocorrer durante a prática dos profissionais, e os enfermeiros desempenham papel de destaque nesse gerenciamento, pois exercem variadas funções dentro das instituições de saúde sendo os responsáveis pelo cuidado durante as 24 horas. O objetivo deste estudo foi analisar o gerenciamento da segurança do paciente junto aos Serviços de Enfermagem de hospitais do interior do Estado de São Paulo, por meio de pesquisa com os enfermeiros responsáveis técnicos e enfermeiros coordenadores das áreas assistenciais e apoio. Trata-se de estudo descritivo, não experimental, com delineamento transversal. Para coleta dos dados, foram elaborados dois instrumentos com questões de múltipla escolha, utilizando-se como base o questionário da Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). Os dados foram organizados e analisados por meio de estatística descritiva, utilizando-se o software SPSS. O estudo foi realizado em 7 hospitais, com 56 sujeitos sendo, 7 responsáveis técnicos e 49 coordenadores. O tempo de formação profissional, para 100% dos responsáveis técnicos ficou acima de 9 anos e dos coordenadores variou de 2 a mais de 14 anos. Dentre os pesquisados, 85,7% dos responsáveis técnicos e 79,6% dos coordenadores referiram possuir cursos de pós- graduação. O estudo revelou que 100% dos hospitais pesquisados possuem sistema de notificação de eventos adversos, 71,4% possuem comissão de gerenciamento de riscos implantada. Dentre os coordenadores, 87,7% relataram que notificam quando o erro atinge o paciente, 81,7% notificam quando o erro tem potencial para prejudicar o paciente e 49% notificam quando se trata de um quase erro. Destaca-se que 12,3% coordenadores referiram relatar às vezes, raramente ou não relatam, mesmo que o erro atinja o paciente. Dentre os eventos adversos mais comumente notificados destacam-se os erros com medicações, perdas de cateteres, quedas, flebites e úlceras por pressão. Nos últimos 12 meses, 38,7% dos coordenadores referiram que realizaram entre 1 a 5 notificações. Outro ponto destacado por 89,8% dos coordenadores é o medo que os funcionários sentem que os erros sejam inscritos em suas fichas funcionais. Quanto às condutas com os eventos adversos notificados, 100% dos responsáveis técnicos referiram discutir os casos e capacitar as equipes. Em relação ao apoio da administração para implantação de medidas de segurança no hospital, a concordância entre os responsáveis técnicos foi de 100% e 93,9% dentre os coordenadores, mesmo assim, 85,7% dos responsáveis técnicos classificaram a segurança da assistência prestada aos pacientes no hospital como aceitável, diferentemente de 73,5% coordenadores que consideraram excelente ou muito boa. Os resultados evidenciaram a necessidade de desenvolver em todas as instituições uma cultura institucional não punitiva diante da ocorrência de eventos adversos, definição de políticas claras focadas na segurança do paciente, fortalecimento das comissões de gerenciamento de riscos, incentivo às notificações dos eventos adversos e análise das causas-raiz para que mudanças e barreiras consistentes nos processos possam garantir resultados assistenciais com melhor qualidade. / Patient care delivery tends to be successful but, no matter how prepared and trained a team is, errors can happen. Risk management creates alternatives to reduce or eliminate mistakes, which can take place in professional practice, and nurses play a paramount role in this management, as they have different functions in health institutions and are responsible for 24-hour care. The aim in this study was to analyze patient safety management in hospital nursing services in the interior of São Paulo State, Brazil, through a study that involved the nurses who acted as technical managers and as care and support coordinators. A descriptive and non-experimental study with a cross-sectional design was carried out. To collect the data, two instruments with multiple-choice questions were elaborated, based on the questionnaire of the Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). Data were organized and analyzed with the help of descriptive statistics, using SPSS software. The study was undertaken at seven hospitals, involving 56 subjects: 7 technical managers and 49 coordinators. As regards the time since graduation, 100% of the technical managers had graduated more than nine years earlier, while that of the coordinators ranged between two and more than 14 years. Among the subjects, 85.7% of the technical managers and 79.6% of the coordinators indicated a graduate degree. The study revealed that 100% of the research hospitals have an adverse event notification system and 71.4% an active risk management commission. Among the coordinators, 87.7% indicated notification when the error reaches the patient, 81.7% when the error can harm the patient and 49% in case of a quasi-error. It is highlighted that 12.3% of the coordinators indicated that they sometimes, hardly or never notify, even when the error affects the patient. The most commonly notified adverse events include medication errors, catheter losses, falls, phlebitis and pressure ulcers. In the previous 12 months, 38.7% of the coordinators indicated between one and five notifications. Another point 89.8% of the coordinators highlighted is the employees\' fear that the errors will be registered in their employee files. Concerning conducts towards adverse event notifications, 100% of the technical managers indicate they discuss the cases and train the teams. With regard to management support to put in practice safety measures at the hospital, agreement levels amounted to 100% among the technical managers and 93.3% among the coordinators. Nevertheless, 85.7% of the technical managers classified the safety of patient care in the hospital as acceptable, while 73.5% of the coordinators found it excellent or very good. The results evidenced the need, at all institutions, to develop a non-punitive institutional culture towards the occurrence of adverse events, to define clear patient safety policy, strengthen risk management commissions, encourage adverse event notifications and analyze the root causes, so that consistent changes and barriers in processes can guarantee better-quality care results.

A segurança do paciente e a cultura de segurança das instituições são atributos prioritários da qualidade dos sistemas de saúde. Na área obstétrica devido aos elevados índices de mortes maternas e neonatais, há necessidade de problematizar a Segurança do Paciente na assistência ao parto e nascimento a partir do olhar dos profissionais, com uma visão de melhoria e qualidade do cuidado. Neste contexto, o objetivo geral do estudo é analisar a percepção dos profissionais de saúde sobre a segurança do paciente no processo assistencial ao parto e nascimento. À luz do referencial de Segurança do Paciente, desenvolveu-se um estudo descritivo-exploratório e analítico com abordagem qualitativa. O cenário de estudo foi o Serviço Materno-Infantil do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Os dados foram coletados entre agosto e novembro de 2016, por meio de seis encontros de grupos focais, com um total de 12 profissionais da saúde participantes, entre médicos, enfermeiros e técnicos de enfermagem das unidades: centro obstétrico e internação obstétrica. Utilizou-se a Análise de Conteúdo do tipo Temática para tratamento dos dados. A pesquisa tramitou na Plataforma Brasil, obteve aprovação do Comitê de ética em Pesquisa, mediante CAAE: 57781016.1.0000.5327. Os resultados e discussões foram organizados e agrupados em três temas principais. O primeiro, “A Cultura de Segurança do Paciente no Processo de Parto e Nascimento”, desvela algumas especificidades de cada dimensão da cultura de segurança que merecem um olhar mais atento e indica a existência de uma cultura de segurança em construção. No segundo tema denominado “Promoção da Segurança do Paciente em Obstetrícia: das Metas Internacionais às Fragilidades no Cuidado”, identificou-se que a maioria das metas já foram implementadas pelo serviço e são parte integrante do processo assistencial na área obstétrica, entretanto, foram indicadas algumas fragilidades do processo, como possibilidade de melhorias. O terceiro tema, “Fortalecimento da Cultura de Segurança na Área Obstétrica”, aborda recomendações positivas para a melhoria da segurança do paciente, tais como: estratégias para redução das interrupções no serviço; ações de investigação e engajamento da administração geral; estratégia para a horizontalidade da gestão e maior envolvimento de todos os profissionais; estratégias a partir do processo de formação com o uso de simulação clínica; a acreditação hospitalar como um gatilho importante, promotor de mudanças; estratégias para o fortalecimento das orientações; sugestões para os mecanismos e materiais de identificação; o uso de tecnologias de informação na saúde para processos mais seguros; ações práticas na assistência ao transporte intra-hospitalar; estratégia de comunicação na transferência das pacientes; desconstrução de hierarquia para a comunicação efetiva; instrumentos para denunciar abusos nas relações profissionais; o estimulo ao trabalho multiprofissional e multidisciplinar; valores de satisfação dos profissionais; e o uso da técnica de grupos focais como estratégia para a sensibilização e o fortalecimento de uma cultura de segurança do paciente. Conclui-se que na percepção dos profissionais de saúde, é necessário investimento individual, coletivo e institucional com a implementação de estratégias de sensibilização e ações práticas para a efetivação da cultura de segurança e da segurança do paciente no processo assistencial ao parto e nascimento na instituição. / Patient safety and the safety culture of institutions are priority attributes to the quality of health systems. In the obstetric area due to the high rates of maternal and neonatal deaths, there is a need to problematize patient safety in the delivery assistance and delivery care from the perspective of professionals with a vision of improvement and quality for the service. In this context, the general objective of the study is to analyze the perception of health professionals about patient safety in the care process at birth and delivery. In the light of the Patient Safety referral, an exploratory and analytical descriptive study with a qualitative approach was developed. The study scenario was the Maternal-Infant Service of the Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Data collected between August and November of 2016, through six focus group meetings, with 12 participating health professionals, among doctors, nurses and nursing technicians from the units of the Obstetric Center and Obstetric Internment. Thematic content analysis used to evaluate the data. The research carried out in Plataforma Brasil, obtained approval through CAAE: 57781016.1.0000.5327. The results and discussions were organized and grouped into three main themes. The first, “The Culture of Patient Safety in the process of delivery and birth”, which reveals some specificities of each dimension about safety culture that deserve a closer look and indicates the existence of a safety culture under construction, which requires of much institutional and individual investment, through the implementation of awareness strategies and practical actions for a major envelopment. In the second theme entitled “Promotion of Patient Safety in obstetrics: from the International Goals the fragilities in Care”, along those was identified that most of the goals have already been assimilated by the service and are an integral part of the care process in the obstetric area, however they were pointed out also some weaknesses of the process, as a possibility of improvement. The third theme, “Strengthening of Safety Culture in the obstetric area”, approach positive recommendations to the improving of Patient Safety, such as: reduction strategies of disruption; research actions and engagement of the general administration; strategy for horizontality of management and greater involvement of all professionals. strategies from the training process with the use of clinical simulation; hospital accreditation as an important trigger, change promoter; strategies to the strengthening of guidelines; Suggestions for identification mechanisms and materials; the use of health information technologies for safer processes; practical actions in in-hospital transport assistance; communication strategy in patient transference; breakdown of hierarchy for effective communication; instruments to denounce abuse in professional relations; the stimulation of multiprofessional and multidisciplinary work; values of professional satisfaction and, finally, we suggest the use of focal group technique as a strategy to raise awareness and strengthen a culture of patient safety. Concluded that in the perception of the health professionals, it is still necessary investment for the effectiveness of safety culture and patient safety in the care process at delivery and birth of the institution.

A Acreditação Hospitalar é um método de avaliação de caráter voluntário e tem se apresentado como uma importante ferramenta de gestão, constituindo-se, essencialmente de um processo educativo. A Educação Permanente é uma forma de compartilhar conhecimentos com a equipe multidisciplinar tornando o profissional sujeito ativo no processo de ensino/ aprendizagem e permitindo o incremento da qualidade da assistência ao usuário do serviço de saúde. Trata-se de um estudo de caso descritivo e documental, de abordagem quantitativa, com o objetivo geral de verificar como a participação do processo de Acreditação Hospitalar impacta nas ações de Educação Permanente. O cenário foi uma instituição hospitalar privada do Sul de Minas Gerais Acreditada nível 1 em 2013. Participaram desse estudo 7 enfermeiros, 33 técnicos de enfermagem e 1 auxiliar de enfermagem. A coleta de dados documental foi realizada após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Alfenas (Processo nº 38738214.3.0000.5142). Como instrumentos de pesquisa foram utilizados questionários semi-estruturados e roteiros sistemáticos de coleta de dados documentais. Os resultados evidenciaram que o processo de Acreditação interferiu nas educações permanentes e treinamentos com aumento da quantidade total, abrangendo toda equipe de saúde como instrutores e receptores destas ações, englobando assuntos pertinentes conforme requisitos da Organização Nacional de Acreditação. A maioria da equipe de enfermagem tem conhecimento sobre o processo de Acreditação, sendo os enfermeiros atores mais relevantes. Pode-se concluir que o processo de Acreditação Hospitalar induziu um incremento das ações educativas voltadas, principalmente, para a segurança do paciente, do trabalhador e qualidade da assistência à saúde, sendo os profissionais enfermeiros os mais envolvidos em todo o processo. / The Hospital Accreditation is a voluntary assessment method and has emerged as an important management tool, being primarily an educational process. The Continuing Education is a way to share knowledge with the multidisciplinary team making the active subject in professional teaching / learning process and allowing an increase in the quality of care to users of the health service. It is a descriptive case study and documentary with a quantitative approach, with the overall objective to see how the participation of the Hospital Accreditation process impacts the actions of Continuing Education. The setting was a private hospital in the South of Minas Gerais Accredited level 1 in 2013. participated in this study 7 nurses, 33 nursing technicians and one nursing assistant. The collection of documentary data was conducted after approval by the Ethics Committee of the Federal University of Alfenas (Process nº 38738214.3.0000.5142). As instruments of reserch were used semi-structured questionnaires and systematic routes gathering documentary evidence. The results showed that the accreditation process interfered with permanent educations and trainings to increase the total amount, covering all health staff as trainers and receivers of these actions, including pertinent issues as requirements of National Accreditation Organization. Most of the nursing staff is knowledgeable about the accreditation process, with nurses most relevant actors. It can be concluded that the Hospital Accreditation process induced an increase in educational activities geared mainly to patient safety, worker and quality of health care, and the professional nurses the most involved in the whole process.

Made available in DSpace on 2019-03-30T00:24:21Z (GMT). No. of bitstreams: 0 Previous issue date: 2017-12-18 / Introduction: Hands hygiene, a simpler and more efficient method for infection control and disease prevention, does not have a good adherence among health professionals, according to the literature. Long-Term Care Institutions for the Elderly (ILPI), a social assistance organiza-tion, are home to chronic diseases that require actions performed by health professionals, but the protocols on hand hygiene (HM) issued by the National Health Surveillance Agency (ANVISA) are directed to health services. Objective: to evaluate the knowledge and attitudes about the hygiene of the hands of workers and students of the health area of Long Stay Institu-tions for the Elderly, in the city of Fortaleza. Methods: A quantitative, cross - sectional and descriptive study was carried out between July and October of 2017, in the four major LNPS in Fortaleza. 32 health professionals, 40 health students and 33 caregivers linked to the se-lected institutions participated. The data collection took place in two moments: 1) direct ob-servation, non-participatory with check-list completion, without intervention in the activity of the participants; 2) application of two instruments: first, adapted from the questionnaire sw sociodemographic data, health history, lifestyle and work aspect of IBGE. the second referred to knowledge and attitudes about hand hygiene, according to the MS/ANVISA/FIOCRUZ/2013 HM Protocol. The data were analyzed by the Statistical Pack-age for the Social Sciences (SPSS) version 20.0. Results: Female predominance (63.8%, n=67), age from 25 to 35 years (34.3%, n=36) and had a mean course (65.7%; n=69). Hand Hygiene (HM) is not routine among the participants of this study. In the majority, it was not practiced or occurred in an incomplete way, without the fulfillment of the "five moments of the hygiene of hands" recommended by the World Health Organization (WHO). The environment was adequate in the canteens and in the nursing posts, although the replacement of the inputs does not always occur in the necessary time. In the wards, the sinks are insufficient for the full implementation of the practice. There is a shortage of human resources identified by reference to work overload and fatigue at the end of the day, in a percentage of 63.8% (n=67), compromising the efficiency and quality of the practice. A majority of 84.8% (n=89) attributed the importance of Hand Hygiene, but the practice did not correspond to knowledge. We observed differences between the categories and items with the highest percentage, due to the diversity of functions performed by the interviewees, with values that did not exceed 71.9%. Caregivers reached 63.6% (n=21) "on reaching the workplace", health professionals, "before and after contact with the elderly" 71.9% (n=23) and students 62.5 % (n=25) in "non-invasive care". Conclusion: The findings are similar to the literature, showing weaknesses in knowledge and not adherence to correct hand hygiene procedures. There is a need to invest in the improvement of the environment, in the replacement of inputs, in the investment in education in this theme, in raising awareness among professionals and in monitoring compliance, so that the incorporation of knowledge into practice takes place. / Introdução: A higienização das mãos, método mais simples e eficaz para controle de infecções e prevenção de doenças não tem uma boa adesão dos profissionais de saúde, conforme a literatura. As Instituições de Longa Permanência para Idosos (ILPI), entidades de assistência social, abrigam portadores de doenças crônicas que necessitam de ações executadas por profissionais de saúde, porém os protocolos sobre higienização das mãos (HM),emitidos pela Agencia Nacional de Vigilância à Saúde (ANVISA) são direcionados aos serviços de saúde. Objetivo: Avaliar o conhecimento e as atitudes sobre a higienização das mãos dos trabalhadores e estudantes da área da saúde de Instituições de Longa Permanência para Idosos, no município de Fortaleza. Métodos: Estudo quantitativo, transversal e descritivo, cuja coleta foi desenvolvida no período de julho a outubro de 2017, nas quatro maiores ILPIs de Fortaleza. Participaram 32 profissionais de saúde, 40 estudantes da área da saúde e 33 cuidadores vinculados às instituições selecionadas. A coleta dos dados ocorreu em dois momentos: 1) observação direta, não participativa com preenchimento de check-list, sem intervenção na atividade dos participantes; 2) aplicação de dois instrumentos: primeiro, adaptado do questionário sw dados sociodemográficos, histórico de saúde, estilo de vida e aspecto laboral do IBGE. o segundo referiu-se ao conhecimento e atitudes sobre a higienização das mãos, conforme o Protocolo de HM do MS/ANVISA/FIOCRUZ/2013. Os dados foram analisados pelo Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 20.0. Resultados: Predominância do sexo feminino (63,8%; n= 67), idade de 25 a 35 anos (34,3%; n=36) e havia curso médio cursado (65,7%; n=69). A Higienização das Mãos (HM) não é rotina entre os participantes desse estudo. Na maioria, não foi praticada ou ocorreu de maneira incompleta, sem o cumprimento dos "cinco momentos da higienização das mãos" preconizado pela Organização Mundial da Saúde (OMS). O ambiente se mostrou adequado nos refeitórios e nos postos de enfermagem, embora a reposição dos insumos nem sempre ocorrea no tempo necessário. Nas enfermarias, as pias são insuficientes para a execução plena da prática. Hà insuficiência de recursos humanos identificada pela referencia de sobrecarga de trabalho e cansaço no final do dia, num percentual de 63,8% (n=67), comprometendo a eficiência e a qualidade da prática. A maioria 84,8% (n=89), atribuiu nota máxima a importância da Higienização das Mãos, porém a prática não correspondeu ao conhecimento. Observamos diferenças entre as categorias e os itens de maior percentual, pela diversidade de funções desempenhadas pelos entrevistados, com valores que não ultrapassaram 71,9 %. Os cuidadores atingiram 63,6% (n=21) "ao chegar ao local de trabalho", os profissionais de saúde, "antes e após o contato com idosos" 71,9% (n=23) e os estudantes 62,5% (n= 25) na "realização de cuidados não invasivos". Conclusão: Os achados são semelhantes à literatura, mostrando fragilidades no conhecimento e não adesão aos procedimentos corretos de higienização das mãos. Há necessidade de investir na melhoria do ambiente, na reposição dos insumos, no investimento em educação dessa temática, na sensibilização dos profissionais e na vigilância à adesão, para que ocorra a incorporação do conhecimento à prática.