Orientador: Magda Cristina Queiroz Dell’Acqua / Resumo: O objetivo deste estudo foi implementar e analisar o comportamento temporal de indicadores de qualidade do processo de trabalho do setor de Ressonância Magnética (SRM) de um Hospital de Ensino. Estudo descritivo de abordagem quantitativa de delineamento misto de série de transversais e de dados secundários. A pesquisa foi realizada no SRM de um Hospital de Ensino, sendo localizado no interior do estado de São Paulo vinculado à Secretaria de Estado de São Paulo, sendo este hospital a maior instituição pública vinculada ao Sistema Único de Saúde (SUS) na região. Os dados foram obtidos por meio do processo de trabalho do setor durante treze meses (março de 2015 a março de 2016) a fim de identificar os indicadores de estrutura, processo e resultado. Para o indicador de satisfação aplicou-se o instrumento Service Quality Gap Analysis (SERVQUAL) em pacientes ambulatoriais SUS que foram escolhidos aleatoriamente na rotina de atendimento. Foram acompanhados quinze indicadores, sendo, dois de estrutura, dez de processo e três de resultado. Como principais resultados, para o indicador estrutura foi implantado o registro do evento relacionado a paralisação do aparelho. No indicador de processo o período do estudo totalizou em 257 dias úteis, 4357 exames realizados, com média de 18,9 atendimentos/dia, tendo o máximo de 25 atendimentos, taxa de extravasamento de contraste durante o período foi de 0,1%. No indicador de resultado identificou-se que a média de tempo de espera para realização... (Resumo completo, clicar acesso eletrônico abaixo) / Abstract: The objective of this study was to implement and analyze the temporal behavior of quality indicators of the work process in the Magnetic Resonance sector (MRS) in a Medical School Hospital. It is a quantitative-approach descriptive study of a cross-sectional and mixed design with secondary data. The research was conducted in the MRS of a Medical School Hospital located in the interior of São Paulo state linked to the São Paulo State Secretariat. This hospital is the largest public institution attached to the Unified Health System (UHS) in the region. The data were obtained through the work process of the sector for thirteen months (March 2015 to March 2016) in order to identify the structure, process and outcome indicators. For the satisfaction indicator, the Service Quality Gap Analysis (SERVQUAL) instrument was applied to outpatient UHS patients who were randomly chosen in the care routine. Fifteen indicators were followed: two structure ones, 10 process ones, and three result ones. As main results, the report of the event related to equipment shutdown was implemented for the structure indicator. In the process indicator, the study period was 257 workdays, 4357 examinations performed, with an average of 18.9 appointments/day, with a maximum of 25 appointments, and the contrast extravasation rate during the period was 0.1%. In the outcome indicator, it was found that the average waiting time for an examination was 184 days, being the minimum zero and the maximum 937 days, an... (Complete abstract click electronic access below) / Doutor

Estudo com delineamento de método de pesquisa misto sequencial explanatório, no qual adotou-se um desenho transversal retrospectivo na fase quantitativa e acrescentou-se uma estratégia qualitativa, através da discussão em grupos focais e do uso de métodos fotográficos, na perspectiva do pensamento ecológico e restaurativo. O objetivo geral do estudo consistiu em analisar a carga de trabalho de enfermagem e sua potencial relação com a segurança do paciente, em unidades de internação das áreas clínica e cirúrgica de um hospital universitário. Os dados foram coletados no Hospital de Clínicas de Porto Alegre, em duas etapas. Na etapa quantitativa, a população e a amostra consistiram dos pacientes internados e dos profissionais de enfermagem que estavam atuando nas onze unidades de internação, no período de janeiro a dezembro de 2009, dos quais foram obtidos os indicadores mensais de qualidade assistencial e gerencial de segurança dos pacientes, assim como a carga de trabalho das equipes de enfermagem nos doze meses. Na etapa qualitativa, as informações foram coletadas por meio da técnica de grupos focais e métodos fotográficos de pesquisa, com os profissionais de enfermagem de uma das unidades pesquisadas, no período de agosto a novembro de 2011. Na primeira etapa, empregou-se a análise descritiva e analítica dos dados, com o recurso do SPSS/PASW 18.0, e aplicação do teste de Equações de Estimativas Generalizadas, considerando-se o intervalo de confiança de 95% e significância de 5%. Na segunda etapa, as informações foram organizadas, com o recurso do programa NVivo 9, e submetidas à análise de conteúdo temática. Os resultados indicam que a carga de trabalho das equipes de enfermagem, expressa pela razão do número de pacientes por enfermeiro/dia, variou de 2,97 a 8,97 e pela razão do número de pacientes por auxiliar-técnico de enfermagem/dia apresentou variação de 1,13 a 2,17. A partir dos valores de B, que medem a associação entre o fator em estudo e os desfechos, identificou-se que, para cada unidade que se aumenta na razão paciente por enfermeiro, aumenta-se em 0,189 a incidência de queda do leito, em 0,157 a infecção relacionada a cateter vascular central, em 0,171 o turnover e em 0,268 o absenteísmo. Evidenciou-se que, para cada unidade que se acresce na razão paciente por auxiliar/técnico de enfermagem, aumenta-se em 1,437 a incidência de queda do leito, em 1,095 a infecção relacionada a cateter vascular central, em 0,864 o turnover, em 1,933 o absenteísmo, e diminui-se em 10,799 a taxa de satisfação dos pacientes internados com a equipe de enfermagem. Os profissionais participantes do estudo apontaram a complexidade assistencial dos pacientes como um fator determinante para definir as atividades que causam maior impacto na carga de trabalho da equipe e na segurança dos pacientes. Nas discussões dos grupos focais, assim como na caminhada e narrativa fotográficas, foram destacadas as ações de cuidado como a administração de medicamentos, banho de leito e transporte dos pacientes, como aquelas que têm maior repercussão na carga de trabalho da equipe e chance de gerar riscos para a segurança dos pacientes, do ambiente e dos profissionais de enfermagem. / A study employing a mixed explanatory sequential research method, in which a retrospective cross-sectional design was adopted in the quantitative phase with the addition of a qualitative strategy, by means of discussion in focus groups and the use of photographic methods, from the perspective of ecological and restorative thinking. The general objective of the study lies in analyzing the nursing workload and its potential relation to patient safety, in in-patient units in the clinical and surgical wards of a university hospital. Data was collected from Hospital de Clínicas, in Porto Alegre, in two stages. In the quantitative stage, the population and the sample consisted of in-patients and nursing professionals operating in the eleven in-patient wards, in the period from January to December, 2009, from which monthly indicators were obtained for care and management quality concerning patient safety, along with the work load of the nursing teams over the twelve month period. In the qualitative stage, information was collected by means of the focus group technique and photographic research methods, with the nursing professionals from one of the researched units, in the period from August to November, 2011. In the first stage, descriptive and analytical analysis of the data was employed, using the SPSS/PASW 18.0 tool, and application of the generalized estimating equation test, considering an interval of confidence of 95% and significance of 5%. In the second stage, the information was organized using the NVivo 9 program, and submitted to thematic content analysis. Results indicate that the work load of the nursing teams, expressed through the ratio of the number of patients per nurse/day, varied between 2.97 and 8.97 and the ratio of the number of patients per nursing technician assistant/day presented a variation from 1,13 to 2,17. Based on the values of B, which gauge the association between the factor under study and the outcome, it was noted that, for each unit in which the patient ratio per nurse is increased, the occurrence of falls from beds increases by 0.189, while infection related to central vascular catheter increases 0.157, the turnover by 0.171 and absenteeism by 0.268. It was shown that, for each unit in which the patient ratio is increased per nursing technician/assistant, there is an increase of 1,437 in the occurrence of bed falls, a 1,095 increase in infection related to central vascular catheters, a 0,864 increase in turnover, a 1,933 rise in absenteeism, and a reduction of 10,799 in the in-patient satisfaction rate regarding the nursing team. The professionals participating in the study point out patient care complexity as a determining factor in defining the activities that cause the greatest impact on the work load of the team and the safety of patients. In the focus group discussions, as well as in the photographic narrative and walk-through, care actions such as medication administration, bed bathing and the transport of patients were highlighted as those with the highest repercussion on the team workload and the chance of generating risks to the safety of patients, the environment and the nursing professionals. / Estudio con delineación de método de investigación mixto secuencial explanativo, en el cual se adoptó un diseño transversal retrospectivo en la etapa cuantitativa y se añadió una estrategia cualitativa, mediante una discusión en grupos focales y del uso de métodos fotográficos, en la perspectiva del pensamiento ecológico y restaurativo. El objetivo general del estudio constituye en analizar la carga de trabajo de enfermería y su potencial relación con la seguridad del paciente, en unidades de internación de las áreas clínica y quirúrgica de un hospital universitario. Los datos fueron recolectados en el Hospital de Clínicas, de Porto Alegre, en dos etapas. En la etapa cuantitativa, la población y la muestra consistieron de los pacientes internados y de los profesionales de enfermería que estaban actuando en las once unidades de internación, en el período de enero a diciembre de 2009, de los cuales se obtuvieron los indicadores mensuales de calidad asistencial y administrativa de seguridad de los pacientes, así como la carga de trabajo de los equipos de enfermería en los doce meses. En la etapa cualitativa, las informaciones fueron recolectadas por medio de la técnica de grupos focales y métodos fotográficos de investigación, con los profesionales de enfermería de una de las unidades investigadas, en el período de agosto a noviembre de 2011. En la primera etapa, se empleó el análisis descriptivo y analítico de los datos, con el recurso del SPSS/PASW 18.0, y aplicación del test de Ecuaciones de Estimativas Generalizadas, considerándose el intervalo de confianza del 95% y significancia del 5%. En la segunda etapa, las informaciones se organizaron, con el recurso del programa NVivo 9, y sometidas al análisis de contenido temático. Los resultados indican que la carga de trabajo de los equipos de enfermería, expresa por la razón del número de pacientes por enfermero/día, varió de 2,97 a 8,97 y por la razón del número de pacientes por auxiliar-técnico de enfermería/día presentó variación de 1,13 a 2,17. A partir de los valores de B, que miden la asociación entre el factor en estudio y los resultados, se identifica que, para cada unidad que se aumenta en la razón paciente por enfermero, se aumenta en 0,189 la incidencia de caída del lecho, en 0,157 la infección relacionada a catéter vascular central, en 0,171 el turnover y en 0,268 el absentismo. Se evidenció que, para cada unidad que se añade en la razón paciente por auxiliar/técnico de enfermería, se aumenta en 1,437 la incidencia de caída del lecho, en 1,095 la infección relacionada a catéter vascular central, en 0,864 el turnover, en 1,933 o absentismo, y se disminuye en 10,799 la tasa de satisfacción de los pacientes internados con el equipo de enfermería. Los profesionales participantes del estudio señalan la complejidad asistencial de los pacientes como un factor determinante para definir las actividades que causan mayor impacto en la carga de trabajo del equipo y en la seguridad de los pacientes. En las discusiones de los grupos focales, así como en la caminata y narrativa fotográficas, se destacaron las acciones de cuidado como la administración de medicamentos, baño de lecho y transporte de los pacientes, como aquellas que tienen mayor repercusión en la carga de trabajo del equipo y oportunidad de generar riesgos para la seguridad de los pacientes, del ambiente y de los profesionales de enfermería.

Made available in DSpace on 2010-04-20T20:15:25Z (GMT). No. of bitstreams: 1 61070100622.pdf: 591290 bytes, checksum: 89fbd2bc9396cc4cc2a0505efdcc378c (MD5) Previous issue date: 2009-02-13T00:00:00Z / Os hospitais de pequeno porte formam a maior parte dos hospitais brasileiros e parecem apresentar-se em um modelo diferente do encontrado em outros países. O presente trabalho teve como objetivo avaliar a segurança do paciente nos hospitais de pequeno porte do Sistema Único de Saúde. Foram abordados conceitos de hospitais de pequeno porte, descentralização e municipalização, segurança do paciente e avaliação em saúde. A metodologia utilizada foi avaliação do cumprimento de alguns padrões do Roteiro de Padrões de Conformidade do Programa Nacional de Avaliação de Serviços de Saúde relacionados a risco e segurança do paciente por parte dos Hospitais de Pequeno Porte do Sistema Único de Saúde no Brasil. Os resultados apontam que o modelo brasileiro de hospitais de pequeno porte difere do modelo em outros países; evidencia que, apesar de constituírem a maioria dos hospitais do país, pouco acrescem ao número de leitos e, por fim, que estes hospitais não são seguros para os pacientes neles atendidos, podendo gerar riscos.

A magnitude das quedas em pacientes hospitalizados é mundial, tanto que profissionais da saúde e gestores de diferentes países têm buscado alternativas para redução dos incidentes de segurança até o mínimo aceitável. Entre essas alternativas estão as políticas públicas e os protocolos de prevenção que orientam a avaliação do risco de quedas por meio de modelos de predição. Este trabalho teve o objetivo de construir e validar um modelo de predição do risco de quedas em pacientes adultos hospitalizados, além de comparar a sensibilidade, a especificidade e a discriminação do modelo construído com a Morse Fall Scale traduzida e adaptada transculturalmente para o português do Brasil e descrever a concordância entre eles. A primeira etapa do estudo foi uma revisão integrativa da literatura que identificou os fatores de risco para quedas, os quais foram investigados na segunda etapa, por meio de um delineamento de caso e controle com pareamento (um controle por caso). O local da investigação foi unidades clínicas e cirúrgicas de um hospital geral, público e universitário do Sul do Brasil. Foram incluídos pacientes com idade igual ou maior de 18 anos e controles com a mesma data de admissão dos casos ou dia(s) subsequentes(s) e excluídos pacientes sem condições clínicas e/ou neurológicas de participar e sem familiar/responsável no momento da coleta; pacientes em cuidados paliativos; quedas ocorridas em unidades que não as pesquisadas; e a segunda queda (ou mais), isto é, se o paciente sofreu mais de um episódio no período de coleta, foi considerado somente o primeiro evento. O modelo foi desenvolvido na amostra de derivação (n=358) e testado na amostra de validação (n=178), definidas por aleatoriedade e em pares, sendo dois terços para primeira e um terço para segunda. A coleta foi de abril de 2013 a setembro de 2014. Os dados foram obtidos junto aos pacientes, a partir do prontuário eletrônico, da ficha de notificação de quedas da instituição e da Morse Fall Scale. Foi realizada dupla digitação independente do banco de dados que foram analisados por meio dos programas Excel, SPSS versão 18.0 com regressão logística condicional e PEPI-for-Windows; valores de p<0,05 foram estatisticamente significativos. Os resultados permitiram construir e validar dois modelos de predição do risco de quedas, denominados SAK (Severo-Almeida-Kuchenbecker) 1 e SAK 2, com seis variáveis comuns aos dois: desorientação/confusão (SAK 1 e SAK 2 p<001); micções frequentes (SAK 1 e SAK 2 p=0,001); limitação para deambular (SAK 1 e SAK 2 p<001); ausência de acompanhante (SAK 1 e SAK 2 p<0,001); pós-operatório (SAK 1 p=0,03; SAK 2 p=0,05); número de medicamentos administrados em até 72 horas antes do desfecho (SAK 1 p=0,01; SAK 2 p=0,02) e queda prévia (SAK 2 p=0,28), presente somente em um modelo. O modelo SAK 2 apresentou melhores valores de acurácia e calibragem em relação aos demais. O teste Kappa não mostrou concordância entre os três modelos. As implicações para a prática vão desde sua aplicação fácil à beira do leito, ao suporte à decisão clínica individual, especialmente do enfermeiro, reforçando a importância do diagnóstico de enfermagem e contribuindo para busca das melhores intervenções preventivas e para segurança do paciente. / The importance on falling of patients in hospital is worldwide spread so that professionals from health area and also managers of different countries have been searching for alternatives to reduce the security incidents to a minimum acceptable. Among these alternatives there are the public politics and the prevention protocols that guide the evaluation of the risk from falling through models of prediction. This research aims at create and validate a model of prediction from falling of adult patients in hospital. Besides that, it aims at comparing sensitivity, particularity and the description created from the Morse Fall Scale translated and adapted culturally to portuguese from Brazil and describe the agreement among them. The first stage of the study was an integrative review that identified the risk factors for falls, which were investigated in the second stage through an outlining of case and pairing control ( one control per case). The places of investigation were the clinical and surgical units of a general university and public hospital in the South of Brazil. There were included patients aged 18 or above and controls with the same date of entrance of cases or the following days and there were excluded the patients with no clinical and/ or neurological conditions to participate and also the ones without family/ or someone responsible at the moment of the collect; patients under palliative care; falls that happened in units not under research; second fall (or more), wich means, if a patient fell more than once during the period of collect, it was considered only his first event. The model was developed in the derivation sample (n= 358) and tested in the validation sample ( n= 178), defined at random and in pairs, being two thirds for the first and one third for the second. The collect happened from April 2013 to September 2014. The data was obtained with the patients from the electronic record, from the institution handbook of falls and from the Morse Scale. It was done a double typing independently from the database that were analyzed through Excel, SPSS version 18.0 with conditional logistics regression and PEPI-for-Windows; values of p<0,05 were statistically significant. The results allowed creating and validating two models of prediction from the risk of falls, named SAK (Severo-Almeida-Kuchenbecker) 1 and SAK 2,with six variants common at both: desorientation/ confusion (SAK 1 e SAK 2 p<001); frequent urination (SAK 1 e SAK 2 p=0,001); limitation of moving (SAK 1 e SAK 2 p<001); lack of attendant (SAK 1 e SAK 2 p<0,001); postoperative (SAK 1 p=0,03; SAK 2 p=0,05); number of drugs administrated into 72 hours before the fall (SAK 1 p=0,01; SAK 2 p=0,02) and previous fall (SAK 2 p=0,28) present only in one model. The model SAK 2 presented the best accuracy values and calibration related to the others. The Kappa test hasn’t shown agreement among the three models. The implications to practice go from its easy application on the bedside, to the support on the individual clinical decision, especially from the nurse, reinforcing the importance of the Nursing Diagnosis and contributing to the search of the best preventive interventions and for the patient security. / La magnitud de las caídas en pacientes hospitalizados es global, por lo que los profesionales de salud y gestores de diferentes países han buscado alternativas para reducir los incidentes de seguridad a un mínimo. Estas alternativas incluyen las políticas públicas y los protocolos de prevención que guían la evaluación del riesgo de caídas por medio de modelos de predicción. Este estudio tuvo como objetivo el desarrollo y validación de un modelo de predicción del riesgo de caídas en pacientes adultos hospitalizados, además se hizo la comparación de la sensibilidad, especificidad y discriminación del modelo construido con la Morse Fall Scale traducida y culturalmente adaptada para el portugués de Brasil, y la descripción de la concordancia entre ellos. La primera etapa del estudio fue una revisión integradora, en que se identificó factores de riesgo para las caídas, los cuales fueron investigados en la segunda etapa con un estudio de caso y control con apareamiento (un control por caso). La investigación fue desarrollada en unidades clínicas y quirúrgicas de un hospital general, público y universitario del sur de Brasil. Se incluyeron pacientes de edad mayor o igual a 18 años y controles con la misma fecha de admisión de los casos o día(s) siguiente(s) y se excluyó a los pacientes sin condición clínica y/o neurológica de participar y sin familia/persona responsable en el momento de recolección de datos; pacientes en cuidados paliativos; caídas que sucedieron en otras unidades que no la investigada; y la segunda caída (o más), es decir, si el paciente experimentó más de un episodio en el período de recolección, se consideró solamente el primer evento. El modelo fue desarrollado en la muestra de derivación (n=358) y puesto a prueba en la muestra de validación (n=178), definidas de forma aleatoria y en pares, dos tercios en la primera y un tercio en la segunda. La recolección fue realizada desde abril de 2013 hasta septiembre de 2014. Los datos se obtuvieron junto a los pacientes, a partir de la historia clínica electrónica, del informe de caídas de la institución y de la Escala Morse. Se realizó la doble digitación de la base de datos que fueron analizados a través de los programas Excel, SPSS versión 18.0 con regresión logística condicional y PEPI-for-Windows; valores de p<0,05 fueron estadísticamente significativos. Los resultados permitieron construir y validar dos modelos de predicción del riesgo de caídas, llamados SAK (Severo-Almeida-Kuchenbecker) 1 y SAK 2, con seis variables comunes a ambos: la desorientación/confusión (SAK 1 y SAK 2 p<0,001); micción frecuente (SAK 1 y SAK 2 p=0,001); limitaciones para deambular (SAK 1 y SAK 2 p<0,001); ausencia de acompañamiento (SAK 1 y SAK 2 p<0,001); postoperatorio (SAK 1 p=0,03; SAK 2 p=0,05); número de medicamentos administrados dentro de las 72 horas anteriores al incidente (SAK 1 p=0,01; SAK 2 p=0,02) e historia anterior de caídas (SAK 2 p=0,28), presente en un solo modelo. El segundo modelo SAK 2 presentó mejores valores de precisión y calibración con respecto a los demás. La prueba de Kappa no presentó ningún acuerdo entre los tres modelos. Las implicaciones para la práctica van desde la fácil aplicación junto a la cama del paciente hasta el apoyo en la toma de decisiones clínicas, especialmente del enfermero, lo que refuerza la importancia del diagnóstico de enfermería y contribuye a la búsqueda de las mejores intervenciones preventivas y a la seguridad del paciente.

O preparo e a administração de medicamento permanecem sendo um ponto crítico na prestação de uma assistência de qualidade para os indivíduos. Este estudo teve como objetivo analisar o efeito da intervenção educativa com profissionais de enfermagem acerca da segurança do paciente na administração de medicamentos injetáveis em um Hospital Público de Porto Alegre. A presente pesquisa teve uma abordagem prospectiva, com delineamento quase-experimental, antes e depois, para detectar e avaliar os não erros e erros durante o preparo e a administração de medicamentos.Os sujeitos foram auxiliares e técnicos de enfermagem, que atuavam na unidade de tratamento intensivo adulto com 59 leitos e em três unidades de internação (clínicas e cirúrgica). O estudo foi desenvolvido em quatro fases: observação não participante das áreas físicas de preparo de medicamento (I), observação não participante do processo de preparo e administração (II), grupos focais com parte dos sujeitos (III), e nova observação não participante (IV). Foram totalizadas 776 observações não participantes nas duas etapas (sendo 427 na II e 349 na fase IV). Cada observação foi correspondente ao preparo e administração de um medicamento injetável por trabalhador, durante o seu turno de trabalho. Realizaram-se no mínimo cinco observações de preparo de medicamentos por sujeito, com 74 sujeitos na etapa II e 61 auxiliares ou técnicos de enfermagem participantes na etapa IV. Na etapa III, a metade dos sujeitos foi convidada a participar dos grupos focais, no entanto, apenas 25 compareceram, formando o grupo intervenção e na IV etapa, os sujeitos da etapa II foram novamente convidados. Dos sujeitos, 81,1% foram do sexo feminino e 67,5% trabalhava apenas nessa instituição. A principal via de administração dos medicamentos injetáveis foi à intravenosa (63,7%, fase II e 58% fase IV). A pesquisa demonstrou consolidação dos pontos positivos da administração dos medicamentos, que foram evidenciados nas duas fases, onde três dos “nove certos” (paciente, medicamento e via certa) mantiveram 100% de execuções corretas pelos sujeitos pesquisados. Como também 99,7% das doses dos medicamentos foram administradas corretamente na quarta fase do estudo. Destacamos que a pesquisa apresentou um dado preocupante, no sentido de constatar que durante o processo de preparo e administração do medicamento ocorreram no mínimo dois erros potenciais de medicação (um no preparo e outro na administração), evidenciando a complexidade desse cuidado assistencial, tendo em vista as 32 etapas a serem realizadas para a segurança do paciente. Assim concluímos que o erro de medicação é a consequência, e não a causa dos problemas assistenciais, e que a abordagem de prevenção do erro foi sempre reativa. Contudo, o erro no preparo e administração de medicamentos injetáveis é decorrente de um conjunto de fatores que envolvem desde a área física inadequada, a falta de supervisão e controle, até o desconhecimento e em consequência a imprudência durante a execução das atividades. Dessa forma, a intervenção educativa por meio de grupos focais com os profissionais de enfermagem acerca de medidas de segurança ao paciente na administração de medicamentos auxiliou a reflexão dos sujeitos sobre as administrações medicamentosas injetáveis com segurança. / The preparation and administration of medicines remains a critical issue in providing quality care to individuals. This study aims to analyze the effect of educational intervention with nursing professionals regarding patient safety in the administration of injectable drugs in a public hospital in Porto Alegre, Brazil. This research adopted a mixed, forward-looking approach, with a quasi-experimental design, in order to detect and evaluate errors and non-errors during preparation and administration of medications. Subjects were nursing auxiliaries and technicians who worked in the adult intensive care unit with 59 beds and three inpatient units (clinical and surgical). The study was developed in four phases: non-participant observation of the physical areas of medication preparation (I), non-participant observation of the preparation and administration process (II), focus groups with part of the subject (III), and new non-participant observation (IV). There have been 776 non-participant observations in total for both phases (being 427 in phase II and 349 in phase IV). Each observation was corresponding to the preparation and administration of an injectable drug per staff professional during their shift. At least five observations of medication preparation were carried out per subject, with 74 subjects in phase II and 61 auxiliary or technical nurses participating in phase IV. In phase III, half of the subjects were invited to participate in focus groups. However, only 25 attended them, forming the intervention group and, in phase IV, subjects from phase II were invited again. From the subjects, 81.1% were women and 67.5% worked only in that institution. The main route of administration of injectable drugs was intravenous (63.7% on phase II and 58% on phase IV). Research has demonstrated consolidation of the positive points of medication administration that were highlighted in the two phases, where three out of the nine rights (right patient, drug and via) kept 100% correct executions by researched subjects. Besides that, 99.7% of medication doses were properly administered in the fourth study phase. It is worth highlighting that the research presented worrying data, in the sense of verifying that the process of medication preparation and administration shows at least two medication potential error (one in preparation and in another administration), demonstrating the complexity of assistance care, in view of the 32 steps to be taken to patient safety. Therefore, we conclude that the medication error is a consequence, not the cause of healthcare problems, and the error prevention approach has always been reactive. However, the error in the preparation and administration of injectable drugs is due to a set of factors ranging from inadequate physical area to lack of supervision and control, knowledge and caution, and concern the implementation of activities. Thus educational intervention through focus groups with nursing professionals concerning patient safety measures in medication administration has helped in the reflection of the subjects regarding safe administration of injectable drug. / La preparación y la administración de fármacos sigue siendo un tema crítico en la prestación de una atención de calidad para las personas. Este estudio tuvo como objetivo analizar el efecto de la intervención educativa con los profesionales de enfermería con relación a la seguridad del paciente en la administración de medicamentos inyectables en un hospital público de Porto Alegre. Esta investigación tuvo un enfoque prospectivo, casi-experimental, del tipo antes y después, para detectar y evaluar los no errores y errores durante la preparación y administración de medicamentos. Los sujetos fueron auxiliares de enfermería y técnicos que trabajaban en la unidad de cuidados intensivos de adultos con 59 camas y tres unidades (clínicos y quirúrgicos). El estudio se realizó en cuatro fases: observación no participante de las áreas físicas de la preparación de la medicina (I), la observación no participante del proceso de preparación y administración (II), grupos de enfoque, como parte de los sujetos (III), y nueva observación no participante (IV). Fueron totalizaron 776 observaciones no participantes en dos etapas (con 427 en Segunda y 349 en fase IV). Cada observación era relevante para la preparación y administración de un producto inyectable por trabajador durante su turno. Había por lo menos cinco de preparación de medicamentos de observaciones por tema, con 74 sujetos en estadio II y 61 asistentes o técnicos de enfermería que participan en el paso IV. En la etapa III, la mitad de los sujetos fueron invitados a participar en grupos de enfoque, sin embargo, sólo 25 asistieron, formando el grupo de intervención y el estadio IV, las materias de la fase II se les preguntó de nuevo. De los sujetos, el 81,1% eran mujeres y el 67,5% trabajaba sólo en esa institución. La principal vía de administración de los medicamentos inyectables era intravenosa (63,7% en estadio II y el 58% en estadio IV). La investigación demostró la consolidación de los puntos positivos de la administración de los medicamentos, que se evidencia en dos fases, donde tres de los “nueve correctos (paciente, medicación y via correcta)” tuvieron 100% de realizaciones correctas entre los encuestados. Así como 99,7% de las dosis de medicación se administra correctamente en la cuarta fase del estudio. Hacemos hincapié en que la investigación presentó un dato preocupante, al ver que el proceso de preparación y administración de la droga tiene al menos dos errores potenciales de medicación (uno en preparación y en otro administración), que muestra la complejidad del cuidado asistencial, considerando los 32 pasos para realizarlo para garantizar la seguridad del paciente. Así llegamos a la conclusión de que el error de medicación es la consecuencia, no la causa de los problemas de bienestar y el enfoque de la prevención del error siempre ha sido reactiva. Sin embargo, el error en la preparación y administración de medicamentos inyectables se debe a una serie de factores que intervienen desde inadecuada área física, la falta de supervisión y control, a la desinformación y en consecuencia imprudencia na ejecución de las actividades. Por lo tanto la intervención educativa a través de grupos focales con profesionales de enfermería sobre las medidas de seguridad a la administración de la medicación al paciente ayudó a la reflexión de los sujetos en la inyección de las administraciones de medicamentos de forma segura.

Os recém-nascidos internados em unidades neonatais estão entre os pacientes mais predispostos aos erros de medicação, visto que, tanto a prescrição médica peso-dependente, quanto o preparo e administração através de fracionamento de fármacos com apresentação exclusiva para adultos, fazem parte de um complexo processo de uso de medicamentos nessa população. Esta pesquisa teve por objetivo analisar os fatores que interferem na segurança no uso de medicamentos em uma unidade de terapia intensiva e cuidados intermediários de neonatologia. Para a realização do estudo utilizou-se o delineamento qualitativo na perspectiva do pensamento ecológico restaurativo. Os dados foram coletados no período de dezembro de 2014 à março de 2015, através de grupos focais e caminhada fotográfica, com 1 enfermeiro e 15 técnico de enfermagem da neonatologia de um hospital público da Região Sul do Brasil. Utilizou-se uma análise descritiva do banco de dados de notificações espontâneas da instituição, para planejar o guia de temas do primeiro grupo focal. As informações foram organizadas através do programa Nvivo 10, e submetidas à análise de conteúdo do tipo temática. Os resultados demonstram que das 7318 notificações espontâneas recebidas pelo gerenciamento de riscos entre janeiro de 2013 e outubro de 2014, apenas 1,5% foi relacionada à neonatologia, a maioria referindo-se aos erros de medicação, sendo 65,3% arrolados à etapa de administração de medicamentos. A partir da análise de conteúdo emergiram as seguinte categorias: “abordagem individualizada e cultura de punição dos erros de medicação”, “fatores de (in)segurança relacionados à estrutura física e logística dos medicamentos na UTI neonatal”, “fatores de (in)segurança relacionados a rotinas e protocolos” e “a enfermagem como barreira para a ocorrência de falhas de prescrição médica”. O estudo demonstra a complexidade do processo de medicação em neonatologia, e aponta a necessidade de pesquisas que envolvam as diferentes categorias profissionais que participam do mesmo. / Newborns admitted to neonatal intensive care units are among the most vulnerable patients to medication errors. The use of drugs in this population involves a complex process ranging from prescription that has to consider a constant weight variation and development of systems related to metabolism and excretion of drugs, to conducting the preparation of subsequent doses of a fractionation drugs produced presentation for adults. This research aimed to analyze the factors that affect the safety of medication in an neonatal intensive and semi-intensive care unit. For the study we used the qualitative design, using descriptive analysis of spontaneous reporting database of the institution studied, and discussions in focus groups and photographic method, in the perspective of restorative ecological thinking. Data were collected through focus groups and photographic method, with nursing professionals of neonatology in a public hospital in Southern Brazil. Information was organized by Nvivo 10 program, and submitted to thematic analysis of content. The results show that there is little spontaneous reporting of incidents related to neonatology, however, most refers to medication errors, and 65.3% enrolled in drug delivery stage. Study participants indicated that the individualized approach of errors as well as factors related to physical structure and logistics of drugs, and lack of routines and protocols or unspecificity thereof, affect the safety of the use of drugs in neonatology. However, the questioning attitude of the nursing staff to medical prescription, and the adoption of measures on patient safety, is perceived as factors that act as a barrier to achieving the failures. / Los recién nacidos ingresados en unidades de cuidados intensivos neonatales son algunos de los pacientes más vulnerables a los errores de medicación. El uso de drogas en esta población implica un proceso complejo que va desde la prescripción de tener en cuenta una variación de peso constante y el desarrollo de los sistemas relacionados con el metabolismo y excreción de los fármacos, para llevar a cabo la preparación de las dosis posteriores de una droga de fraccionamiento presentación producido para adultos. Esta investigación tuvo como objetivo analizar los factores que afectan la seguridad de los medicamentos en una unidad de cuidados intensivos y semi-intensivos de neonatología. Para el estudio se utilizó el diseño cualitativo, utilizando análisis descriptivo de la base de datos de notificación espontánea de la institución estudiada, y las discusiones en grupos de enfoque y método fotográfico, en la perspectiva del pensamiento ecológico restaurativa. Los datos fueron recolectados a través de grupos de enfoque y método fotográfico, con los profesionales de enfermería de neonatología de un hospital público en el sur de Brasil. La información fue organizada por lo programa Nvivo 10, y se sometió a análisis temático de contenido. Los resultados muestran que hay poca notificación espontánea de los incidentes relacionados con la neonatología, sin embargo, la mayoría se refiere a los errores de medicación, y el 65,3% se matriculó en la etapa de administración de fármacos. Los participantes del estudio indicaron que el enfoque individualizado de errores, así como los factores relacionados con la estructura física y la logística de las drogas, y la falta de rutinas y protocolos o especificidad de los mismos, afectan a la seguridad del uso de medicamentos en neonatología. Cabe destacar sin embargo, que la actitud de cuestionamiento de la prescripción médica del personal de enfermería, y la adopción de medidas de seguridad de los pacientes, son percibidos como factores que actúan como una barrera para el logro de los fracasos.

O conceito de segurança nasceu com o homem primitivo ao lutar diariamente para sobreviver contra os ataques de predadores. Com o passar dos anos foram surgindo parâmetros de sobrevivência e segurança em quase todas as atividades de trabalho. Na área de saúde e de enfermagem este tema tem mobilizado esforços das organizações de saúde no sentido de evitar falhas nos processos de cuidado que possam causar eventos adversos aos pacientes. Trata-se de uma pesquisa exploratória, descritiva, com abordagem qualitativa, com o objetivo de analisar a aplicação do checklist da cirurgia segura no centro cirúrgico para a segurança do paciente. O estudo foi conduzido utilizando-se a técnica de grupos focais e métodos fotográficos de pesquisa, na perspectiva do pensamento ecológico restaurativo, entre o período de março e junho de 2014. As informações foram organizadas com o recurso do programa NVivo 10 e submetidas à análise de conteúdo do tipo temática, surgiram três categorias: Checklist para a segurança do paciente: ainda um desafio, Motivos da não adesão ao checklist da Cirurgia Segura, Etapas do Checklist. Os resultados ressaltam que o checklist é de suma importância e contribui como uma barreira para prevenir possíveis erros de lateralidade do procedimento cirúrgico e de troca de paciente na sala operatória, além de assegurar a correta identificação do paciente no momento do preparo para ingressar no centro cirúrgico. Nos debates foi ressaltado que o grupo pesquisado conhece o instrumento para a realização do checklist da cirurgia segura, porém, refere ter dificuldades para o preenchimento do mesmo, principalmente devido à necessidade de agilizar o processo e encaminhar rapidamente o paciente à sala de cirurgia. Foi percebido que existem falhas no preenchimento do protocolo da cirurgia segura, em algumas situações o instrumento é preenchido antes de iniciar a cirurgia ou após o término da mesma. É fundamental envolver e comprometer as equipes médicas para a aplicação do checklist da cirurgia segura, além de (re) orientar e empoderar as equipes de enfermagem, a fim de seguir corretamente o protocolo da lista de verificação instituída, minimizando situações de desvalorização e ridicularização da rotina. A aplicação de maneira correta desse protocolo contribui para o reconhecimento assistencial das equipes na instituição. A natureza participativa do método de pesquisa fotográfico restaurativo oportunizou o engajamento dos profissionais do campo de estudo e possibilitou implementar muitas melhorias, a partir de sugestões e propostas dos mesmos. Outro aspecto que merece ser destacado, diz respeito ao duplo papel de pesquisador e gestor da instituição investigada, que permitiu traduzir os conhecimentos produzidos a partir do estudo em ações no cenário da prática assistencial, transformando-o em um ambiente mais seguro para o paciente. / The security concept was born with primitive man to fight daily to survive against attacks by predators. Over the years arose survival and safety parameters in almost all work activities. In the health and nursing area this theme has mobilized efforts of health organizations to avoid gaps in care processes that may cause adverse events to patients. This is an exploratory, descriptive research with a qualitative approach, in order to analyze the application of the safe surgery checklist in the operating room for patient safety. The study was conducted using the technique of focus groups and photographic research methods from the perspective of restorative ecological thinking, in the period between March and June 2014. The information was organized with the use of NVivo program 10 and subjected to analysis of thematic content, there were three categories: Checklist for patient safety: still a challenge, Reasons for non-adherence to the Safe Surgery Checklist, Steps Checklist. The results emphasize that the checklist is very important and contributes as a barrier to prevent possible errors laterality of the surgical procedure and patient exchange in the operating room, and ensure the correct identification of the patient while preparing to enter the operating room. In the discussions it was stressed that the group researched know the instrument for the achievement of the safe surgery checklist, however, concerns have trouble completing it, mainly because of the need to streamline the process and quickly refer the patient to the operating room. It was noticed that there are errors in the completion of the safe surgery protocol, in some situations the instrument is filled before starting surgery or after the same. It is essential to involve and engage the medical teams to the application of the safe surgery checklist, and (re) direct and empower the nursing staff in order to properly follow the established checklist protocol, minimizing devaluation situations and ridicule of routine. The application correctly this protocol contributes to the recognition of care teams in the institution. The participatory nature of the photographic restorative search method provided an opportunity to engage the professional field of study and made it possible to implement many improvements from suggestions and proposals from them. Another aspect that deserves to be highlighted concerns the dual role of researcher and manager of the investigated institution, which translated the knowledge produced from the study into shares in the care practice setting, turning it into a safer environment for the patient. / El concepto de seguridad nació con el hombre primitivo que luchar a diario para sobrevivir contra los ataques de los depredadores. Con los años surgieron parámetros de supervivencia y seguridad en casi todas las actividades de trabajo. En el área de la salud y de enfermería este tema ha movilizado esfuerzos de las organizaciones de salud para evitar lagunas en los procesos de atención que pueden causar efectos adversos a los pacientes. Se trata de una investigación exploratoria, descriptiva con enfoque cualitativo, con el fin de analizar la aplicación de la lista de verificación de la seguridad quirúrgica en el quirófano para la seguridad del paciente. El estudio se realizó mediante la técnica de grupos focales y los métodos de investigación fotográficos desde la perspectiva del pensamiento ecológico restaurativa, en el período comprendido entre marzo y junio de 2014. La información se organizó con el uso del programa NVivo 10 y se sometió a análisis de contenido temático, había tres categorías: Lista de verificación para la seguridad del paciente: sigue siendo un reto, Razones para la no adhesión a la Lista de verificación de cirugía segura, Pasos Lista de verificación. Los resultados ponen de manifiesto que la lista es muy importante y contribuye como una barrera para evitar posibles errores de lateralidad del procedimiento y paciente intercambio quirúrgica en el quirófano, y garantizar la correcta identificación del paciente mientras se preparan para entrar en la sala de operaciones. En los debates se destacó que el grupo investigado conocen el instrumento para el logro de la lista de verificación cirugía segura, sin embargo, las preocupaciones tienen problemas para completarla, principalmente a causa de la necesidad de racionalizar el proceso y rápidamente derivar al paciente a la sala de operaciones. Se observó que hay errores en la finalización del protocolo de cirugía segura, en algunas situaciones el instrumento se llena antes de comenzar la cirugía o después de la misma. Es esencial involucrar y comprometer a los equipos médicos a la aplicación de la lista de verificación de la seguridad quirúrgica y (re) dirigir y capacitar al personal de enfermería con el fin de seguir correctamente el protocolo de lista de control establecido, minimizando situaciones de devaluación y el ridículo de rutina. La aplicación correcta de este protocolo contribuye al reconocimiento de los equipos de atención en la institución. El carácter participativo del método de búsqueda restaurador fotográfico proporcionado una oportunidad para entablar el campo profesional de estudio e hizo posible la implementación de muchas mejoras de sugerencias y propuestas de ellos. Otro aspecto que merece ser destacado se refiere a la doble función de investigador y director de la institución investigada, que tradujo el conocimiento producido a partir del estudio en acciones en el ámbito de la práctica de atención, convirtiéndola en un entorno más seguro para el paciente.

Made available in DSpace on 2011-05-04T12:36:19Z (GMT). No. of bitstreams: 0 Previous issue date: 2009 / As instituições de saúde são organizações com um alto potencial de risco tanto para pacientes, quanto para profissionais de saúde. Nessas instituições ocorrem diversos tipos de risco, o que torna muito complexo o gerenciamento dos mesmos por uma única estrutura organizacional, que no caso das instituições de saúde do Brasil é a Gerência de Risco Sanitário. Os riscos são tratados nas instituições de saúde de forma isolada por diversas estruturas organizacionais, o que não permite uma avaliação e um tratamento sistêmico dos mesmos. Diante desse problema consideramos necessária a execução de um estudo de revisão da literatura sobre gerenciamento de risco hospitalar objetivando contribuir para a ampliação da abrangência das ações desenvolvidas na Gerência de Risco do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia. Com base no conhecimento adquirido através da revisão da literatura, formulamos uma proposta para criação de um Comitê de Risco no Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia que terá como o objetivo fazer uma gestão integrada dos diversos tipos de risco encontrados na instituição, identificando-os e tratando-os de forma proativa, bem como propondo açõespara redução ou mitigação dos mesmos. / Health institutions are organizations with a high potential risk for patients and for health professionals. In these institutions occur different kinds of risk, which makes very complex to manage them by a single organization structure, which, in the case of health institutions in Brazil, is the Sanitary Risk Management. Risks are treated in health institutions in isolation by several organization structures, which does not allow an evaluation neither a systemic treatment of these. In face of this problem we consider necessary to implement a study to review the literature about hospital risk management aiming to contribute to expand the scope of the actions developed in Risk Management from the National Institute of Traumatology and Orthopedy. Based on knowledge acquired through literature review, we formulate a proposal for creation a Risk Committee in the National Institute of Traumatology and Orthopedy that will aim to make an integrated management of various types of risk found in the institution, identifying them and treating them proactively, and proposing actions to reduce or mitigate them.

Para a qualificação do processo de implantação do protocolo de quedas de uma instituição hospitalar, houve a necessidade de escutar a equipe de enfermagem em relação à como percebe o protocolo, suas qualidades, dificuldades e desafios. Estudo qualitativo descritivo desenvolvido num hospital público federal de Porto Alegre/RS, com o objetivo de descrever a opinião da equipe de enfermagem sobre o uso do protocolo de prevenção de quedas. A coleta das informações ocorreu em junho de 2015, por meio de questionário aberto, através de pergunta descritiva, tendo um total de 26 participantes. As informações foram submetidas à análise de conteúdo, resultando nas categorias temáticas “A importância do protocolo”, “A melhor maneira de prevenir quedas”, “Pontos a serem melhorados no protocolo” e “Pontos fortes do protocolo”, sendo a categoria temática “Pontos a serem melhorados no protocolo” a mais evidenciada, tendo sido abordada por todos os participantes do estudo. Os profissionais trouxeram que percebem o protocolo como importante, mas que precisa ser adaptado ao contexto institucional e ao contexto dos diferentes setores, expandindo a responsabilidade da realização do mesmo para além da equipe de enfermagem. Os resultados possibilitam inferir que para ampliar a qualidade da assistência através da cultura de segurança do paciente e da otimização da prevenção de quedas nos ambientes hospitalares, torna-se importante a participação dos profissionais na implantação dos protocolos. / To qualify the process of implementation of accidental falls protocol from an institutional hospital, there was the necessity to listen to the nursing staff, concerning how they perceive the protocol, its qualities, difficulties and challenges. This is a qualitative and descriptive study, which was developed at a public hospital in Porto Alegre/RS. It aimed to describe the nursing team’s opinion about using the protocol falls prevention. Data collection was carried out in June 2015 through opened questionnaire and descriptive questions, from which 26 persons participated. Data was submitted to content analysis, from which resulted thematic categories: “The protocol importance”, “The best way to prevent accidental falls”, “Protocol: things to be improved” and “Protocol: real strength”, being the thematic category “Protocol: things to be improved” the most evidenced, which was also approached by all participants. Professional brought up that they notice the protocol as important, but it has to be adapted to the institutional context and to the different sectors’ context either, expanding the responsibility to beyond the nursing staff. The results enabled to infer that the participation of professionals to implementing the protocols is important, in order to extend the quality of assistance through the culture of patient’s safety and optimization of fall prevention in hospitals. / Para la cualificación del proceso de implantación del protocolo de caídas de un hospital, hubo la necesidad de escuchar el equipo de enfermería en relación a como se lo percibe el protocolo, sus calidades, dificultades y desafíos. Estudio cualitativo, descriptivo, desarrollado en un hospital público federal de Porto Alegre/RS. El objetivo del estudio fue describir la opinión del equipo de enfermería sobre el uso del protocolo de prevención de caídas. La recolecta de datos fue llevado a cabo en junio de 2015, por medio de cuestionario abierto, a través de pregunta descriptiva, teniendo un total de 26 participantes. Las informaciones fueron sometidas al análisis de contenido, resultando en las categorías temáticas “La importancia del protocolo”, “La mejor manera de prevenir caídas”, “Puntos a serien mejorados en el protocolo” y “Puntos fuertes del protocolo”, siendo la categoría temática “Puntos a serien mejorados en el protocolo” la más evidenciada, teniendo sido abordada por todos los participantes de estudio. Los profesionales trajeran que perciben el protocolo como importante, más que precisa ser adaptado al contexto institucional y al contexto de los distintos sectores, expandiendo la responsabilidad de la realización del mismo para además del equipo de enfermería. Los resultados posibilitan inferir que para ampliar la calidad de la asistencia a través de la cultura de seguridad del paciente y de la optimización de la prevención de caídas en los hospitales, se torna importante la participación de los profesionales en la implementación de los protocolos.

Trata-se de um estudo qualitativo com o objetivo de analisar como a formação acadêmica e profissional sobre a higienização das mãos contribui para a consciência de uma cultura da segurança do paciente. Foi desenvolvido junto ao Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), Rio Grande do Sul, Brasil, no período de agosto a dezembro de 2012, nas unidades de internação pediátrica. Participaram 16 membros da equipe de saúde. Para a coleta das informações, utilizou-se entrevista semiestruturada. Os dados foram organizados e processados pelo software QSR Nvivo, versão 10, e analisados por meio da técnica de análise temática de conteúdo. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do HCPA sob o número 120.192. Os resultados permitiram elencar duas categorias temáticas: "A higienização das mãos e a formação acadêmica do profissional de saúde"; e "A higienização das mãos e a vida profissional". Evidenciou-se que a formação acadêmica contribui de forma incipiente para a criação de uma cultura de segurança do paciente e do profissional. Observou-se que há lacunas durante o processo formativo do profissional da saúde no que se refere à temática da higienização das mãos. Aponta-se que essa temática associada a uma cultura de segurança do paciente e do profissional deve ser objeto de outros estudos e de reflexão e deve ser enfatizada na formação acadêmica pelos docentes, sendo abordada de forma transversal e contínua durante todo o processo formativo. No cenário de práticas, apesar de investigações e proposições de alternativas como Educação Continuada e Educação Permanente, ainda não se tem uma adesão significativa dos profissionais da saúde à higienização das mãos, sendo que estudos nacionais e internacionais referem essa necessidade. Quanto à hospitalização infantil, ficaram ressaltados o conhecimento dos profissionais sobre a técnica, os momentos e as dificuldades presentes para a real adesão no controle e minimização dos efeitos de eventos adversos provenientes da higienização das mãos. Também foi possível identificar que os esforços empreendidos pela instituição quanto à criação de uma cultura de segurança têm acontecido de forma sistemática por meio de várias estratégias, como cartazes, folders e campanhas. Entretanto, ainda há necessidade de estudos que provoquem ou desencadeiem novas formas de incorporar e qualificar a prática da higienização das mãos. / This paper is a qualitative study, which aims to analyze how professional and educational background concerning hand hygiene contributes to the building of awareness of the patient safety culture. This research was developed in the Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), Rio Grande do Sul, Brazil, during the period of august to december, 2012, in the pediatric unit. Sixteen health professionals participated. A semi-structured interview was used to gather information. Data was organized and processed by the software QSR Nvivo, version 10, and it was analyzed using the content analysis technique. The study was approved by the HCPA's Ethics in Research Committee under the number 120.192. The results allowed us to list two thematic categories: "Hand hygiene and health professionals' academic background"; and "Hand hygiene and professional life". It was identified that the academic background contributes incipiently to the creation of a patient and professional safety culture. This study identified gaps during the educational process of the health professional regarding the topic hand hygiene. This topic, associated with patient and health professional, should be the object of other studies and reflection and should be emphasized in the academic formation by the faculty, using a transversal and continuous approach throughout the educational process. Although there are investigations and propositions to alternatives suggested by national and international studies, such as continuing education and lifelong learning in the scenery of practice, still, there is no significant adhesion from health professionals to hand hygiene. Concerning child hospitalization, the study evidenced professionals' knowledge about the technique and the present moment and difficulties to real adhesion in control and minimization of adverse events originated from hand hygiene. It was also possible to identify that the efforts made by the institution, related to the creation of a safety culture, have been systematic through different strategies, such as posters, pamphlets and campaigns, however, there is still the need of studies that provoke and lead to new ways to incorporate and qualify the hand hygiene practice. / Se trata de un estudio cualitativo con el objetivo de analizar la forma en que la formación académica y profesional en el lavado de las manos contribuye para la conciencia de una cultura de seguridad del paciente. Fue desarrollado por el Hospital de Clínicas de Porto Alegre(HCPA), Rio Grande do Sul, Brasil, entre agosto y diciembre de 2012, en las unidades de hospitalización pediátrica. Participaron 16 miembros del equipo de atención médica. Para recolectar la información, se utilizó de la entrevista semiestructurada. Los datos fueron organizados y procesados por el software QSR Nvivo, versión 10, y analizados mediante la técnica de análisis temático del contenido. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación del HCPA con el número 120.192. Los resultados permitieron listar dos categorías temáticas: "La higienización de las manos y la formación académica de los profesionales de la salud"; y "La higienización de las manos y la vida profesional". Era evidente que la educación contribuye de forma incipiente para la creación de una cultura de seguridad del paciente y del profesional. Se observó que existen lagunas en el proceso de formación del profesional de la salud en relación con el tema del lavado de las manos. Se señaló que este tema asociado con una cultura de seguridad del paciente y del profesional debe ser objeto de otros estudios y de reflexión y debe ser enfatizado en la formación académica por los profesores, siendo dirigido de manera transversal y continua a lo largo del proceso formativo. En el escenario de práctica, a pesar de las investigaciones y propuestas de alternativas como la Educación Continua y la Educación Permanente, todavía no se tiene un significativo número de miembros de los profesionales de la salud al lavado de las manos, siendo que los estudios nacionales e internacionales se refieren a esta necesidad. En cuanto a la hospitalización infantil, se destacaron el conocimiento de los profesionales sobre la técnica, los momentos y las dificultades presentes para la adhesión efectiva en el control y la minimización de los efectos de eventos adversos que provienen de la higienización de las manos. También fue posible identificar que el esfuerzo puesto por la institución cuanto a la creación de una cultura de seguridad ha ocurrido sistemáticamente a través de diversas estrategias, tales como carteles, folletos y campañas, pero todavía se necesitan de estudios para provocar o desencadenar nuevas maneras de incorporar y calificar la práctica de la higienización de las manos.