Ce mémoire propose d'étudier d'un point de vue philosophique la pratique en occident des soins palliatifs et de l'euthanasie. Le premier chapitre tracera un bref historique de ces deux pratiques et aidera à situer de façon générale les questions éthiques qui en découlent. Dans le deuxième chapitre, nous présenterons des extraits d'entrevues réalisées avec des médecins spécialisés en soins palliatifs : nous ferons part de leurs réflexions sur le développement des soins palliatifs et les défis que comporte cette pratique; nous parlerons aussi de leur position face à l'euthanasie, de leur attitude générale face à une telle demande de la part d'un patient. Les troisième et quatrième chapitre verront tour à tour les fondements philosophiques de ces pratiques : pour les soins palliatifs, nous étudierons l'humanisme tel que présenté par Hans Jonas; le quatrième chapitre portera sur le nihilisme chez Nietzsche, considéré comme le fondement philosophique de l'euthanasie. Enfin, la conclusion générale permettra de faire une synthèse à partir de laquelle nous tenterons de proposer des pistes de réflexion concernant, d'une part, les messages véhiculés par ces théories philosophiques et, d'autre part, la possibilité éthique de voir coexister les soins palliatifs et l'euthanasie dans une même société.

Thèse numérisée par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

La détresse des Hommes en fin de vie constitue le sujet de cette thèse doctorale de psychologie. La détresse est un défi pour les soins palliatifs. Elle interpelle, convoque les soignants dans leurs limites à supporter la souffrance d’autrui. Elle devient l’enjeu de débats pour la société avec des réponses telles que l’euthanasie et l’altération de la vigilance encore appelé sédation. Cette étude a pour objectif d’étudier cette détresse à travers la rencontre des psychologues avec leurs patients. Elle vérifie en particulier l’hypothèse d’une articulation de la détresse avec une crise d’identité générée par la maladie létale. Elle étudie la participation éventuelle du mécanisme de la dissociation à la co-existence de la détresse et du bien-être. Plus largement elle analyse la fonction thérapeutique des entretiens psychologiques proposés aux patients. Méthode : pendant un an, 14 psychologues analysent leurs accompagnements au moyen d’un livret. Pour contrôler les résultats, un second groupe de 12 psychologues répartis en France réitère l’expérience. L’analyse statistique est réalisée avec STATA 10.0 et la partie libre avec Alceste. Résultats : 801 entretiens réalisés auprès de 237 patients âgés en moyenne de 67 ans (33-95) démontrent que la maladie létale génère une crise identitaire dont le vécu est la détresse. L’évolution longitudinale des entretiens démontre une métamorphose identitaire possible et une réduction de la détresse. Discussion : L’intersubjectivité des entretiens restaure le sentiment d’être soi même à proximité du décès. Conclusion : La détresse peut se résilier si un cadre thérapeutique est proposé pour accompagner les ruptures du sentiment d’être soi et sa métamorphose. / The plight of Men in late life is the subject of this doctoral thesis in psychology. Distress is a challenge for palliative care. It questions caregivers in their limits to bear the suffering of others. It becomes a burning issue in society and raises debates with answers such as euthanasia and induced coma (also called sedation). This study aims at investigating this distress through the encounter of psychologists with their patients. It verifies in particular the assumption of a link between distress and an identity crisis generated by the lethal disease. It studies the possible participation of the dissociation mechanism to the co-existence of distress and well-being. More broadly this thesis analyzes the therapeutic function of psychological interviews offered to patients. Method: for one year, 14 psychologists analyze their accompaniments using a booklet. To check the results, a second group of 12 psychologists throughout France reiterates the experience. Statistical analysis was performed with STATA 10.0 and the free part with Alceste. Results: 801 interviews conducted among 237 patients aged 67 years (33-95) demonstrate that the lethal disease generates an identity crisis which is experienced by the patients with a feeling of distress. The longitudinal course of the interviews shows a possible identity transformation and distress reduction. Discussion: intersubjectivity interviews restore a sense of self even near death. Conclusion: The distress may terminate if a therapeutic framework is proposed to accompany the ruptures in the sense of self and its metamorphosis.

Dans un contexte de ressources rares, rationaliser les soins est devenu un impératif. Parallèlement, les difficultés de l'hôpital à gérer la fin de vie sont soulignées et les pratiques palliatives, encouragées. Nous avons étudié comment ces deux logiques s'articulaient et posé la question de l'intégration des équipes hospitalières de soins palliatifs au processus de rationalisation. La première partie de la thèse présente un état des lieux des soins palliatifs à l'hôpital. Si cette activité est reconnue comme une priorité nationale, ses modalités de développement et de financement sont sujettes à critiques et la logique financière semble avoir pris le pas sur la logique humaniste. La seconde partie de thèse définit un cadre général d'analyse économique pour les soins palliatifs. Les caractéristiques des patients pris en charge, la nature des suivis et les coûts associés aux séjours ont été étudiés et les dimensions importantes pour les malades, dégagées. Deux modèles de financement alternatifs à ceux en vigueur ont, par ailleurs, été discutés : un modèle à la journée pondérée par le type de soins et un modèle d'enveloppes annuelles forfaitaires.

Texte remanié de: Thèse de doctorat--Médecine--Toulouse 3, 2003. / Bibliogr. p. 259-267.

Thèse d'exercice : Médecine. Médecine générale : Paris 12 : 2007. / Titre provenant de l'écran-titre. 76 f. Bibliogr. f. 65-68.

Les soins palliatifs constituent un domaine du soin où la fin de vie des personnes est en question. Ces derniers ont émergé dans un contexte médical marqué par des innovations techniques et scientifiques sans précédent et en cela, ils s’inscrivent dans une ère où les avancées sont caractéristiques d’un système qui performe. Les soins palliatifs sont donc à appréhender en lien avec la clinique de l’extrême qu’ils portent, les ramenant au rang d’une spécialité médicale parmi d’autres. Pourtant, ils sont aussi et surtout à considérer dans toute leur singularité, une clinique de l’incertitude, notamment en raison de la confrontation permanente des soignants avec la mort des patients. L’incertitude fondamentale traversant les soins palliatifs est ainsi à interroger en rapport avec une pensée autour de la mort, nécessairement significative à la croisée des expériences de chacun en soins palliatifs. C’est en direction des écrits du philosophe Vladimir Jankélévitch que nous nous tournons pour approfondir cette pensée de l’incertitude en lien avec la mort. Abordant la thématique de la mort dans sa double dimension de phénomène et de mystère, ses développements permettent de considérer la mort dans sa dimension métaphysique, existentielle mais aussi morale. En raison de ses développements autour de la morale, il ouvre également la voie pour tenter de saisir les implications éthiques, organisationnelles et politiques de l’incertitude fondamentale, au cœur de l’accompagnement mis en œuvre dans la pratique palliative. / Palliative care is a field where end of life is a central subject. They emerged in a medical context caracterised by technical and scientifical innovations. So, they exist in a era where progress represents a powerful system. We can read palliative care as regard to their dimension of « clinical of the extreme of life ». In this, they take part of medical system as « medical speciality ». They also have to be considered in their deep specificity, in relation to their dimension of « clinical of uncertainty » because of the daily confrontation with death. The fundamental uncertainty which is the main caracteristic of palliative care can be analysed in connection with a thought of death. The latter has a deep meaning for the experience of each part of palliative care experience. We can deal with this theory of fundamental uncertainty thanks to the philosopher Vladimir Jankélévitch. He approaches death in its double reality of « event » and « mystery ». His theory allows for considering death in its metaphysical, existential and moral signification. Moreover, his moral considerations open the field for analizing ethics, institutionals and politics consequences of the theory of fundamental uncertainty in connexion with the importance of caring, in palliative medicine.

Le souci de l’autre souffrant à accompagner jusqu’à son dernier souffle, devient au gré des mutations sociales et parentales, autant, sinon plus, une préoccupation médicale et paramédicale qu’une préoccupation familiale et citoyenne. C’est principalement à l’hôpital que l’on meurt, même si c’est à la maison, entouré par les siens, qu’on le souhaiterait. Formés pour guérir, les soignants se sentent dépourvus pour cet accompagnement ultime. Pour faire face à cette nouvelle responsabilité, ont émergé des Diplômes Universitaire de Soins Palliatifs et d’Accompagnement . Ils visent une formation pluridisciplinaire des acteurs des diverses disciplines du champ de la santé. Cette formation constitue l’objet de recherche de cette thèse. Il est exploré à partir de l ‘expérience du diplôme de Tours, un des premiers créés, en plus dans une perspective partenariale. C’est cette dynamique relationnelle qui est particulièrement étudiée, à travers une enquête constituée de 80 professionnels étudiants de 4 promotions. L’analyse oblige à dépasser les dimensions professionnelles et scientifico-techniques habituelles de la formation. Ces dernières entrent en transactions inédites avec l’actualisation d’une dimension existentielle à vivre en situation critique, seul, en intimité à deux et à plusieurs. Les médecins relisent leur formation initiale techno scientifique et actent un processus d’auto-formation. Les infirmières, à l’apprentissage d’une approche globale de la personne malade, s’inscrivent dans la démarche organisationnelle d’une hétéro et éco-formation. Les aides-soignantes, par le partage de connaissances et de sens sur les acquisitions théoriques et leurs actes quotidiens, s’ouvrent à un processus de co-formation. Par ces dynamiques relationnelles denses à réfléchir, cette formation - aux frontières de la vie et de la mort- appelle à forger une forrmation humaine plus complète, une anthropo-formation cherchant à intégrer vie et mort à partir de multiples apports. / The concern of others suffering to be accompanied up to the last breath becomes to the liking of social and parental mutations, more a medical and paramedical preoccupation rather than a family and good citizen one. In most cases the hospital is where they die, even if it is at the home, surrounded by loved ones that they would wish to be. Trained to care for, medical staff feels devoid for this ultimate accompaniment. To face up this new responsibility, new diplomas and courses appeared: Diplömes Universitaires of Palliative Care and Accompaniment. Theses programs aim at providing multidisciplinary training courses to health professionals. This thesis emphasizes the above mentioned topic which rests upon the findings of “experience of the certificate of Tours, France,” one of the pioneers and in addition to a partnership initiative. The interrelational dynamics are particularly studied, across an inquiry of 80 health care professionals students of 4 graduating promotions. The analysis goes beyond the usual professional and scientifico-technical dimensions of the training and generates a new process of transactions and interactions when facing having to face a critical situation, whether being alone or supported by others. The doctors revisit their initial technical and scientific based training and aim at a process of self directed one. The nurses, while approaching the patient from a general and global stand point, develop an organizational mind set of heterogeneous and eco-training. The nursing auxiliaries, by sharing knowledge, theoretical acquisitions and performing their daily tasks, enter in a process of co-training. Such intense relational dynamics reflections as listed above, all integrated within a learning program on borders of life and death, call for a more complete and diversified training of the medical staff , an anthropo-training including newer, more holistic data consideration..

La question de la fin de vie et du processus de deuil qui s’ensuit pour le proche du défunt reste toujours d’actualité tant elle comporte d’énigmes. Comment pouvons-nous penser que le travail du deuil puisse être facilité ? La présente recherche a pour objectif d’étudier, en appui sur les travaux et les théories de D. W. Winnicott, comment le soin peut être transitionnel dans la relation et dans l’espace intersubjectif créé par la triade composée du soignant, du patient et du «proche-tiers». A partir d’un échantillon de 30 patients, les entretiens semi-directifs de 21 soignants et de 8 proches ont été analysés. Cette analyse nous permet de montrer de quelle manière le soin est transitionnel dans l’accompagnement. Elle nous montre également quels bénéfices peut avoir l’accompagnement en fin de vie, d’une part pour le patient dans l’ici et maintenant de sa fin de vie, d’autre part, pour le soignant dans l’ici et maintenant de l’accompagnement proposé mais aussi dans «l’après-coup» pour les autres accompagnements qu’il pourra proposer. Enfin, un troisième bénéfice certain est pour le «proche-tiers» dans l’ici et maintenant de l’accompagnement de son proche malade mais également par la suite dans la conduite du deuil. / Questions revolving around end of life and the grieving process that follows for loved ones are as relevant as they are puzzling. Is it unrealistic to think that mourning can be facilitated? This research aims to examine and build upon the work and theories of D. W. Winnicott. This research delves into how care may be transitional in the relationship and in the intersubjective space created by a triad of care: medical caregiver(s), patient and loved ones. From a sample of 30 patients, semi-structured interviews with 21 medical caregivers and 8 relatives were analyzed. This analysis shows how the care is transitional in the accompaniment. This research reveals the benefits of creating a transitional space during end of life care. First and foremost, it assists the patient in the here and the now of end of life; it, then, aids the caregivers. Medical caregivers and loved ones alike benefited from accompanying the patients in death both during the palliative care stages as well as afterwards as they worked through the grieving process.

La prise en charge d’un patient atteint d’un cancer impose, au soignant, la recherche du meilleur traitement antinéoplastique possible en association avec un engagement d’accompagnement depuis l’annonce du diagnostic jusqu’à la phase après cancer ou le décès. Au cours de son parcours de soin, le malade et ses proches vont être confrontés à différentes équipes, différentes visions du traitement et différentes approches du soin. Le travail présenté consiste en une analyse nationale française sur l’organisation des soins d’accompagement ainsi que la gestion de la iatrogénie liée à trois grandes familles de thérapeutiques symptomatiques : les érythropoïétines, les biphosphonates et les morphiniques. Basé sur cette photographie du soin d’accompagnement en cancérologie, le développement de ces soins sur un établissement sera alors présenté depuis la gestion ambulatoire en hospitalisation de jour, jusqu’à l’hospitalisation complète dans une unité pilote. Le lien, les différences et les complémentarités entre les équipes aux phases curatives et palliatives seront alors discutés, permettant de définir la place et l’importance du regard global et réunificateur par le biais des soins de support en cancérologie / The management of a cancer patient requires, to the caregivers, finding the best antineoplastic therapy in combination with support involvement from the diagnosis to the stage after cancer or death. During the course of care, patient and family will be confronted with different teams, different visions and different treatment approaches of their care. The work presented starts threw an analysis of French organizations of supportive care and management of iatrogenic effects due to three main types of symptomatic therapeutics: erythropoietins, bisphosphonates and opioids. Based on this photograph of accompanying cancer care, the development in an institution of an health care will be presented for ambulatory management of day hospital for chemotherapy administration, until full hospitalization in a pilot unit. The link, the differences and complementaries between the teams in curative and palliative phases will be discussed to define the role and importance of the overall look and unifying supportive care in oncology