Introduction et objectifs Le traumatisme craniocérébral (TCC) est un problème de santé majeur dans le monde. Chez les patients ayant subi un TCC grave, une amélioration de la mortalité a été observée dans les centres de traumatologie offrant une intensité de traitement élevée et un monitorage intensif. Cependant, la mortalité ainsi que l’incidence du retrait du maintien des fonctions vitales varient entre les différents centres de traumatologie. Notre étude visait à évaluer l’association en l’effet de l'intensité des soins sur l’incidence du retrait du maintien des fonctions vitales et de mortalité chez les patients ayant subi un TCC grave. Méthodes Notre étude est une analyse post-hoc d’une étude cohorte rétrospective multicentrique de patients ayant subi un TCC grave (n = 720). Nous avons défini l’intensité des soins en utilisant le type d’interventions effectuées à l’'unité de soins intensifs. Les interventions ont été classées en fonction de leur spécificité par rapport au TCC et en fonction de leur nature : 1) médicale, 2) chirurgicale, et 3) diagnostique. L’effet de l'intensité des soins, sur la mortalité et le retrait du maintien des fonctions vitales, a été évalué en utilisant des modèles à risques proportionnels de Cox ajustés. Résultats L’intensité des soins a été associée à une diminution de la mortalité (HR 0,69, IC à 95% 0,63 à 0,74, p <0,0001) et du retrait du maintien des fonctions vitales (HR 0,73, IC à 95% 0,67 à 0,79, p <0,0001). Les associations ont été significatives pour l'intensité des interventions spécifiques et non-spécifiques au TCC et pour les interventions médicales et diagnostiques, mais non significatives pour les interventions chirurgicales. Conclusion Nous avons observé une association significative entre l'intensité globale des soins sur la mortalité et sur l'incidence du retrait du maintien des fonctions vitales suivant un TCC grave. Cette association était significative avec les interventions spécifiques et non-spécifiques au TCC, ainsi qu’avec les interventions médicales et diagnostiques. / Introduction and objectives Traumatic brain injury (TBI) is a major health problem. In severe TBI, better outcomes and reduced mortality were shown in trauma centers providing high intensity of treatment and monitoring. Mortality as well as incidence of withdrawal of life-sustaining therapies were found to vary among different trauma centers. Our study aimed to evaluate the effect of intensity of care for severe TBI on the incidence of withdrawal of life-sustaining therapy and mortality. Methods Our study is post-hoc analysis of a Canadian multicenter retrospective cohort study of patients with severe TBI (n = 720). We defined the intensity of care using interventions performed in ICU. They were categorized into 1) TBI related interventions, 2) interventions non-specific to TBI, and according to type of interventions: 1) medical, 2) surgical, and 3) diagnostic interventions. The effect of intensity of care, on mortality and the withdrawal of life-sustaining therapies, was evaluated with adjusted Cox proportional-hazards regression analyses of time-to-event data. Results The intensity of care was associated with decreased mortality (HR 0.69, 95% CI 0.63–0.74, p<0.0001) and decreased withdrawal of life support (HR 0.73, 95% CI 0.67–0.79, p<0.0001). The associations with outcomes were also significant for both the intensity of interventions specific to TBI and general ICU interventions. The associations with outcomes also maintained their significance with medical and diagnostic components of care but were not significant with surgical component of care. Conclusion We observed a significant association between the overall intensity of care, defined by the different interventions commonly used, on mortality and on the incidence of withdrawal of life-sustaining therapies in severe TBI. This association was present whether interventions were specific or not specific to TBI, as well as whether they were medical or diagnostic interventions.

Le traumatisme craniocérébral léger (TCCL) peut entraîner des altérations cognitives, sensorimotrices et neurophysiologiques, qui perdurent quelques jours et à des mois suivant l’impact. Actuellement, les évaluations traditionnelles évaluent ces difficultés de façon isolée, en s’intéressant à la motricité et la cognition séparément. Cela est peu représentatif du fonctionnement de l’individu au quotidien, où les demandes cognitives et sensorimotrices sont souvent simultanées. Des études en laboratoire ont suggéré que les doubles-tâches locomotrices-cognitives sont prometteuses afin de détecter les différences entre des participants contrôles et les individus avec TCCL. Cependant, les études demeurent hétérogènes en termes de tâches utilisées, peu d'entre elles s’intéressent aux variables personnelles influençant la performance aux doubles-tâches et plusieurs proposent des protocoles qui ne sont pas transférables en clinique. Cette thèse vise donc à investiguer la sensibilité des doubles-tâches à la fois en laboratoire (étude 1) et dans un contexte clinique (étude 2). La première étude, menée en laboratoire de marche, avait comme objectifs de (1) comparer la performance motrice et cognitive chez des participants TCCL et contrôles en utilisant différentes combinaisons de doubles-tâches et (2) corréler l’historique d’impacts subis avec la performance en double-tâche. De façon exploratoire, les liens entre la performance neuropsychologique avec la performance en double-tâche ont été étudiés. Dixhuit participants avec TCCL (13 femmes; âge 21.89 ±3.76, 59.56 jours post-TCCL ±24.12) et quinze participants contrôles en santé (9 femmes; âge 22.20 ±4.33) ont été recrutés. Le système d’analyse de capture du mouvement (Vicon) a été utilisé pour mesurer les paramètres de marche. Une batterie neuropsychologique a évalué la fluidité verbale, les fonctions exécutives, la mémoire et l’attention des participants. L’évaluation physiologique comprenait la force de préhension, la coordination, ainsi que l’équilibre statique et dynamique. Les symptômes subjectifs ont également été évalués. Dans un corridor de marche de 6 mètres, les participants effectuaient 3 conditions locomotrices; (1) marche à niveau, (2) marche à niveau et enjamber un obstacle profond (15 cm x 15 cm); (3) marche à niveau et enjamber un obstacle mince (15 cm x 3 cm), et 3 conditions cognitives; 1) compte à rebours par deux, (2) fluidité verbale et (3) tâche de Stroop. Ces tâches étaient effectuées en simples et doubles-tâches. En moyenne deux mois post-TCCL, aucune différence significative n’a été trouvée entre les groupes sur les résultats neuropsychologiques. L’évaluation physiologique a révélé que les participants TCCL avaient une vitesse de marche plus lente et plus instable que le groupe contrôle. L’expérimentation en doubletâche a démontré que le groupe TCCL avait une vitesse de marche plus lente, autant en tâche simple qu’en double-tâche, ainsi que des temps de réponse plus lents. Aucune combinaison de tâches ne s’est révélée plus sensible pour distinguer les groupes. La deuxième étude avait comme objectif de comparer des participants avec TCCL à un groupe contrôle en utilisant des technologies de base dans un contexte clinique. Vingt participants avec TCCL (10 femmes; âge 22.10 ±2.97, évalués en moyenne 70.9 jours post- TCCL ±22.31) et vingt participants contrôles (10 femmes; âge 22.55 ±2.72) ont été recrutés. Les symptômes subjectifs, l’historique d’impacts subis à la tête, une courte batterie neuropsychologique et des échelles de fatigue et de concentration pendant l’expérimentation ont été utilisées. L’expérimentation se déroulait dans un corridor de 10 m où les participants effectuaient deux allers-retours. Trois tâches locomotrices ont été employées : (1) marche à niveau, (2) marche à niveau et enjamber trois obstacles, (3) et marche en tandem. Deux tâches cognitives ont été employées : (1) un compte à rebours par 7, (2) et une tâche de fluidité verbale. Ces tâches étaient effectuées en simple et doubletâche. Un chronomètre et une grille d’observation servaient à colliger les mesures. Les résultats indiquent que le groupe TCCL démontrait des plus grands coûts de la double-tâche pour la vitesse de marche comparativement aux participants contrôles. De plus, les participants du groupe TCCL rapportaient être moins concentrés pendant les doublestâches. Cette thèse souligne la pertinence des protocoles en doubles-tâches, qui représenteraient une façon simple et sensible de révéler des altérations résiduelles potentielles après un TCCL. Plus de travail est nécessaire pour identifier les caractéristiques personnelles ayant une influence sur la performance en double-tâche. Une réflexion sur la façon d’élaborer des protocoles en considérant les restrictions et besoins de la clinique est nécessaire en vue de poursuivre la recherche sur les doubles-tâches. / Mild traumatic brain injury (mTBI), also known as concussion, can cause cognitive, sensorimotor and neurophysiological alterations which can be observed days and even months post-injury. Presently, mTBI clinical assessments are often focused on either cognitive deficits or physical function separately. Evaluating these spheres of function in isolation, however, is not always ecological enough to capture how an individual will function in day-to-day life where cognitive and sensorimotor demands are often simultaneous. Recent laboratory-based studies have suggested that dual-tasks combining motor and cognitive tasks are a promising way to detect differences between healthy participants and individuals having sustained mTBI. However, studies are very heterogeneous in terms of tasks used and variables measured, few of them focus on variables that could influence dual-task performance and many are not readily transferable to a clinical setting. This doctoral thesis aimed at identifying a sensitive, ecologically valid dual-task protocol combining locomotor and cognitive demands to evaluate the residual effects of mTBI both in a laboratory environment (Study 1) and a clinical setting (Study 2). Using gait laboratory measures, the first study’s objectives were (1) to compare performance on cognitive and gait parameters using different dual-tasks in healthy controls and young adults with mTBI, and (2) to examine the effect of number of mTBIs sustained on dual-task performance. Exploratory correlations to investigate relationships between neuropsychological testing and dual-task performance were also calculated. Eighteen participants with mTBI (13 women; age 21.89 ±3.76, on average 59.56 days post-injury ±24.12) and fifteen control participants (9 women; age 22.20 ±4.33) were recruited. A battery of neuropsychological tests was used to assess verbal fluency, executive function, memory and attention. A physiological examination comprised assessment of grip strength, upper-limb coordination, as well as static and dynamic balance. Subjective symptoms were also assessed. A 9-camera motion analysis system (Vicon) was used to characterize gait. Participants were asked to walk along a 6-meter walkway during three conditions of locomotion: (1) level-walking, (2) walking and stepping over a deep obstacle (15 cm high x 15 cm deep), and (3) walking and stepping over a narrow obstacle (15 cm high x 3 cm deep) and three cognitive conditions: (1) Counting backwards by 2s, (2) Verbal fluency, and (3) Stroop task. These tasks were performed in combination and as single tasks. No significant differences were found between groups on neuropsychological tests, but the physiological examination revealed that the mTBI group had slower gait speed and were more unstable than the control group. The dual-task experimentation showed that mTBI had slower gait speed, in both single and dual-tasks, and slower response time during dualtasks. No combination of dual-task was revealed to be more sensitive to distinguish groups. In a clinical-like setting, the second study’s objective was to compare mTBI individuals with healthy controls, using accessible technology to assess performance. Twenty participants with mTBI (10 women; age 22.10 ±2.97, 70.9 days post-injury ±22.31) and 20 control participants (10 women; age 22.55 ±2.72) were recruited. Subjective symptoms, history of impacts, a short neuropsychological battery and subjective fatigue and concentration symptoms during experimentation were used to characterized groups. Participants walked back and forth two times along a 10 m long corridor, during two locomotor conditions: (1) level-walking or (2) walking and stepping over three obstacles and two cognitive conditions; (1) Counting backwards by 7s, and (2) Verbal fluency. These tasks were performed in combination and as single-tasks. Only a stopwatch and an observation grid were used to assess performance. Participants reported being significantly less concentrated during dual-task experimentation. Significantly greater dual-task cost for gait speed in the mTBI group were observed, which demonstrated increased difficulty in dual-task, even more than two months following the injury. This thesis highlights that dual-task protocols combining locomotor and cognitive tasks could represent a simple, practical and sensitive way for clinicians to detect residual alterations even months following mTBI. More work is needed to identify personal characteristics, such as mTBI history, that could influence performance. A reflection on how protocols could be developed according to clinical restrictions and needs is much required in order to pursue research of dual-tasks.

Cette recherche a pour but d'évaluer l'efficacité d'un programme de rééducation cognitive, auprès de traumatisés cranio-cérébraux. Le programme REEDUC (Pépin, 1988), utilisé dans cette recherche, est entièrement informatisé et vise à stimuler la mémoire, l'attention, les habiletés perceptuelles et spatiales. L'efficacité du programme REEDUC est évaluée à l'aide de quatre tests psychométriques administrés aux 25 sujets du groupe, au moment du prétest et du posttest. On retrouve deux sous-tests de mémoire de l'Echelle Clinique de Mémoire Wechsler, ainsi que deux tests d'habiletés spatiales. Les données obtenues sont interprétées à l'aide d'analyses statistiques, ainsi que par des études cliniques, cas par cas. Les résultats démontrent que le programme REEDUC semble principalement efficace pour le réentraînement des habiletés spatiales perturbées lors d'un traumatisme cranio-cérébral.

L'objectif de cette étude est d'évaluer la sensibilité et la validité concomitante du Test informatisé des fonctions attentionnelles (TIFA) auprès de victimes de traumatisme cranio-cérébral (TCC). En effet, les déficits d'attention sont l'une des séquelles les plus fréquentes suite à ce trouble neurologique. Ce récent test évalue en modalité auditive et visuelle les temps de réaction, l'attention sélective, l'attention divisée, l'attention soutenue et le contrôle attentionnel. Le TIFA ainsi que trois autres tests d'attention (le Ruff 2 et 7, la double tâche de Baddeley et le Continuous Performance Test) sont administrés à un groupe de TCC modéré-sévère adulte (n = 20) et à un groupe contrôle (n = 20). L'hypothèse en regard de la sensibilité du TIFA est confirmée alors que celle ayant trait à la validité concomitante est partiellement confirmée par deux des trois composantes évaluées. Une fois de mineures modifications apportées au TIFA, ce test pourrait contribuer à fournir une évaluation plus complète du système attentionnel chez les TCC.

Le substrat anatomique impliqué dans l'apprentissage d'habiletés est encore peu connu. Des études réalisées auprès de populations humaines et animales ont montré que le striatum joue un rôle important dans ce type d'apprentissage. Toutefois, de récents travaux ont désigné le cervelet comme étant une des structures pouvant aussi contribuer à l'acquisition implicite de différentes habiletés. Dans le but d'examiner l'apport possible du cervelet dans l'apprentissage d'habileté visuomotrice, douze patients/es porteurs/ses de lésions cérébelleuses et douze sujets témoins appariés ont été évalués/es à six reprises à l'aide d'une tâche adaptée de Nissen et Bullemer (1987) qui nécessitel'apprentissage d'une séquence spatiale répétée. Des tâches mesurant la mémoire déclarative de la séquence ont aussi été administrées de façon à évaluer la dissociation possible entre les deux systèmes de mémoire. Les résultats indiquent que les patients/es cérébelleux/ses montrent un déficit d'apprentissage implicite de la séquence malgré une performance comparable à celle des sujets témoins aux tests de mémoire déclarative. Les données d'analyses subséquentes ont également montré que le déficit ne pouvait être attribué à une baisse généralisée du fonctionnement cognitif, à des lésions extérieures au cervelet, à des difficultés motrices ou à un manque de ressources attentionnelles. Ceci suggère donc une implication du cervelet lors de tâches d'habiletés visuomotrices nécessitant un apprentissage implicite.

Le vieillissement de la population est un problème qui touche de plus en plus le monde occidental et a pour conséquence de rendre difficile le maintien à domicile des personnes âgées, étant donné les coûts engendrés et le manque de personnel soignant. D'un autre côté, la présence des technologies dans les domiciles devient répandue et ce, à des prix abordables. On est désormais capable de récupérer facilement des informations sur ce qui se passe à l'intérieur de la maison et ainsi agir en conséquence. Le maintien à domicile devient alors possible en offrant une assistance aux personnes âgées qui soit portée par la technologie, afin de les aider à réaliser leurs activités de la vie quotidienne. À l'aide d'un calendrier électronique dans lequel seront notées toutes les activités à réaliser dans la journée, on est en mesure d'utiliser les données fournies par l'appartement pour vérifier qu'elles ont bien été réalisées, et ainsi offrir des rappels efficaces pour ces activités. C'est vers cette problématique que se tourne ce mémoire en offrant un outil pouvant utiliser et interpréter les informations provenant de l'intérieur d'un habitat, combinées à celles venant d'un calendrier électronique, dans le but d'aider à la réalisation des tâches de la vie quotidienne. Cet outil est composé de deux programmes principaux: le calendrier électronique et le programme de reconnaissance d'activité, les deux fonctionnant en collaboration. Ce mémoire présente en premier lieu l'informatique ubiquitaire, les moyens de rappel existants ainsi que les différentes méthodes pour faire de la reconnaissance d'activité dans un appartement intelligent. Suit une description du calendrier électronique permettant aux personnes âgées d'entrer correctement leurs activités à rappeler. Ensuite est décrit le programme de reconnaissance d'activité, qui interprète les évènements des capteurs pour reconnaître les activités réalisées. Le chapitre suivant traite de la collaboration entre le calendrier et le programme de reconnaissance d'activité afin qu'ils soient utilisables dans l'appartement. Une expérimentation réalisée dans l'appartement intelligent du DOMUS cherche à fournir une preuve de concept du rappel d'activité en fonction de ce qui se passe dans l'appartement.

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Le développement croissant de règles créatrices d'un dispositif juridique particulier, notamment à l'aune des lois du 23 décembre 1980 ayant redéfini le crime de viol et du 17 juin 1998 relative à la prévention et la répression des infractions sexuelles ainsi qu'à la protection des mineurs, permet à certains auteurs de la doctrine de constater l'existence d'un ensemble de règles spécifiques. Aucune étude approfondie n'a à ce jour été effectuée sur les agressions et atteintes sexuelles, si ce n'est par le prisme des infractions à caractère sexuel ou celui des infractions violentes et sexuelles commises à l'encontre des mineurs. Il a semblé intéressant d'effectuer une approche synthétique de ces deux catégories d'incriminations au regard de la réponse pénale particulière qu'elles suscitent. La présente étude tend à étudier la persistance de ce dispositif apparemment spécifique. Sur le plan législatif et jurisprudentiel, il est apparu au regard de l'analyse synthétique, bien que non exhaustive, de ces dispositions, que le mouvement de spécificité n'a pas perduré et s'est éloigné des objectifs initiaux poursuivis, de préservation de la victime et de prévention de la récidive équilibrée entre surveillance et réinsertion. Le caractère initialement spécifique de ces dispositions doit aujourd'hui être relativisé concernant l'appréhension pénale de ces faits, comme leur sanction pénale. / A whole set of specific rules has been recorded about sexual assaults and minor's sexual abuses, in the light of two different laws. The first one is dated December 23rd 1980 and redefined the crime of rape. The second one dates back to June 17th 1998 and refers to the prevention and repression of sexual offences as well as to minors' protection. Until today, neither sexual assaults nor sexual abuses have been studied thoroughlly, except for sexual offences or sexual and violent offences committed on minors. Considering the particular penal sentence that both of these categories of incrimations raise, it seemed interesting to carry out a synthetic approach. The following work aims at studying the persistence of these rules which appear to be specific. From a legislative and judicial point of view, the global analysis of these rules showed that this movement of specifity did not last and even moved away from its first objectives which were protecting the victim and preventing from a second offence; the latter being balanced between surveillance and rehabilitation. The initially specific nature of these rules have to be put into perspective regarding the penal understanding of these facts and their penal sanction.

L'excitotoxicité est un mécanisme pathologique qui résulte généralement du relargage massif de glutamate par les neurones en souffrance et qui conduit à la destruction des réseaux neuronaux ainsi qu'à des pertes cellulaires qui peuvent sévèrement impacter les fonctions cognitives et motrices. Au niveau du système nerveux central la séquence d'évènements qui supportent ce processus a bien été décrite et sert aujourd'hui de base au développement d'approches thérapeutiques ciblés pour limiter les conséquences du phénomène. Au niveau de l'oreille interne, les processus excitotoxiques pourraient également être impliqués dans différents types d'atteintes des fonctions auditives et vestibulaires tels que les traumas acoustiques, les surdités brusques, la neurite vestibulaire ou encore les vertiges d'origines ischémiques. Bien que les mécanismes moléculaires qui supportent ce type d'atteinte aient été bien explorés au niveau cochléaire, ils restent peu documentés au niveau du vestibule. De récentes études réalisées par notre équipe ont mis en évidence la participation des récepteurs du glutamate à la neurotransmission vestibulaire en conditions normales et ont également démontré les conséquences histologiques et fonctionnelles d'une atteinte excitotoxique du vestibule. Elles ont par ailleurs mis en évidence le fort potentiel de réparation spontané des synapses vestibulaires après déafférentation. Dans le présent travail de thèse, nous avons voulu identifier les effecteurs cellulaires qui contrôlent les phénomènes de déafférentation et de réafférentation. Dans ce but, nous avons mis au point un modèle d'étude original, qui permet un suivi histologique et fonctionnel de la séquence des évènements biologiques mis en jeu dans ces processus. En combinant des approches en immunohistochimie, microscopie électronique, électrophysiologie moléculaire et pharmacologie nous démontrons que les récepteurs glutamatergiques de types AMPA et NMDA sont tous deux impliqués dans les processus de déafférentation. Les récepteurs NMDA sont également essentiels au processus de réparation synaptique. Les résultats de ce travail apportent une nouvelle lumière sur le rôle des récepteurs du glutamate dans le processus de lésion/réparation des synapses vestibulaires. Cette nouvelle donne pourrait impacter directement sur les stratégies pharmacologiques de protection en cours de développement dans le domaine de la pathologie vestibulaire, mais également par extension à celui de la pathologie auditive. En outre le modèle de culture organotypique de tranche d'organe vestibulaire pourrait trouver application pour le screening de nouveaux composés à propriétés protectrices ou régénératrices. / Excitotoxicity is a pathological mechanism that usually results from the massive release of glutamate by suffering neurons and that leads to destruction of neural networks as well as cell losses that may severely impact cognitive and motor functions. In the central nervous system the sequence of events that supports this process has been extensively studied and is now the basis for the development of targeted therapeutic approaches to limit the consequences of the phenomenon. In the inner ear, excitotoxic damages may also support in different types of auditory and vestibular disorders such as acoustic traumas, sudden hearing loss, vestibular neuritis or dizziness of ischemic origin. Though the molecular mechanisms that support this type of injury have been well explored at cochlear level, they remain poorly documented in the vestibule. Recent studies by our team have confirmed the involvement of glutamate receptors in the vestibular calyx neurotransmission in normal conditions and also showed histological and functional consequences of excitotoxic damage in the vestibule. They also revealed the potential for spontaneous repair of the vestibular synapses after deafferentation. In present thesis, we aimed at identifying the cellular effectors that control the phenomena of deafferentation and reafferentation. For this purpose, we developed an original study model, which allows tracking histological and functional assessment of biological events involved in these processes. By combining approaches in immunohistochemistry, electron microscopy, molecular electrophysiology and pharmacology we demonstrate that both AMPA and NMDA type glutamate receptors are mainly involved in the process of deafferentation. NMDA receptors are also essential for synaptic repair process. The results of this work provide a new light on the role of glutamate receptors in the process of injury / repair of vestibular synapses. The novel observations could directly impact on the ongoing pharmacological protection strategies in the field of the vestibular pathology, and by extension to that of the hearing pathology. In addition, the organotypic culture model of vestibular organ slices may find application for screening new compounds with protective or regenerative properties.