A maioria dos estudos da interação parasito-hospedeiro tem focado na interação de um único patógeno. Porém, o hospedeiro em um ambiente natural é comumente exposto a múltiplos patógenos sequencialmente ou mesmo simultaneamente. Diversos estudos têm utilizado o modelo de Ligadura e perfuração do Ceco (CLP) para estudar a sepse, mas nenhum deles apresentou modelo de coinfecção ou estudo avaliando o papel de infecções prévias no desfecho da sepse polimicrobiana experimental. Neste contexto, nossa hipótese é de que a infecção crônica por parasitos poderia alterar o curso da resposta durante a sepse polimicrobiana. Para testar essa hipótese, animais C57BL/6 ou BALB/c foram infectados com 5 ou 20 cistos da cepa ME 49 de Toxoplasma gondii e 40 dias após a infecção os animais foram induzidos à sepse polimicrobiana. Em nosso estudo, 100% dos animais cronicamente infectados por T. gondii morreram num período de 24 horas após CLP. O mesmo não foi observado quando animais foram infectados cronicamente com os parasitos Leishmania major e Trypanosoma cruzi ou com o fungo Paracoccidioides brasiliensis. Um dado interessante em nosso estudo foi que, nos animais previamente infectados com T. gondii, constatamos melhora na eliminação de bactérias liberadas pela CLP e aumento do recrutamento celular para o sítio da infecção. Apesar de esses animais apresentarem melhora na resposta contra as bactérias, verificamos a presença de lesão intestinal e maior infiltrado inflamatório neste órgão, associado a um aumento da produção de citocinas pró-inflamatórias (IFN-, TNF-, IL-6 e IL-1) e consequente aumento de óxido nítrico (NO), num período de 24 horas depois da CLP. Verificamos que as células TCD4+ e TCD8+ são responsáveis pela produção de IFN- e TNF- nesse modelo de coinfecção, e em modelo in vitro, que macrófagos podem ser responsáveis pela produção de IL-1 dependente de ativação do inflamassoma NLRP3/ASC/Caspase 1. Neste estudo, observamos que a rápida resposta contra a CLP acontece em função da presença de células de memória de padrão Th1, induzidas na infecção por T. gondii. Dessa forma, esse trabalho mostra que a infecção crônica por T. gondii agrava a sepse polimicrobiana subletal, por aumentar a produção de citocinas pró-inflamatórias IL-6, TNF- e IL-1, com a indução de hipotensão, predispondo ao choque séptico. / Most studies of parasite-host interaction have focused on the interaction of a single pathogen with cells or organism of the host. However, in a natural enviroment, the host is commonly exposed to multiple pathogens sequentially or even simultaneously. Several studies have used the model of cecal ligation and puncture (CLP) to study sepsis, but none of them evaluated the effect of the presence of previous infections to the outcome of polymicrobial sepsis. In this context, we hypothesized that chronic infection with Toxoplasma gondii could alter the course of host response against polymicrobial sepsis. To test this hypothesis, C57BL/6 or BALB/c mice were orally infected with 5 or 20 cysts of ME-49 strain of T. gondii and 40 days post infection, they were subjected to CLP. When mice were chronically infected with T. gondii, 100% of the animals died within 24 hours after CLP. The same phenomenons were not observed in animals previously infected with other parasites, such as Leishmania major and Trypanosoma cruzi or the fungus Paracoccidioides brasiliensis. Interestingly, when we evaluated the response against the CLP in animals that were infected with T. gondii, we found an improvement in the killing of bacteria released by CLP and an increase in recruitment of inflammatory cells to the site of infection. However, despite the fact that these animals have improved response against the bacterial infection, they presented intestinal damage and increased inflammatory infiltrate in this organ. The animals also had increased pro-inflammatory cytokines (IFN-, TNF-, IL-6 and IL-1), and nitric oxide (NO) detected within 24 hours after CLP. We also found that the TCD4+ and TCD8+ cells were responsible to produce IFN- and TNF-, and, using an in vitro model, we verified that macrophages are primarily responsible for the production of IL-1 in a pathway dependent on the activation of NLRP3/ASC/Caspase 1 inflamassoma. In this study, we found that early response against CLP happens due to the presence of mainly Th1 memory cells, induced by T. gondii infection. Finally, we found that chronic infection with T. gondii aggravates sublethal polymicrobial sepsis by increasing the cytokines IL-6, TNF- and IL-1, with induction of hypotension that predispose to septic shock.

Submitted by MARCIA ROVADOSCHI (marciar@unifra.br) on 2018-08-22T13:04:16Z No. of bitstreams: 2 license_rdf: 0 bytes, checksum: d41d8cd98f00b204e9800998ecf8427e (MD5) Dissertacao_JeanPierreParaboniIlha.pdf: 1681676 bytes, checksum: ef5dd7b09cf888688e12cc6e025e3cd4 (MD5) / Made available in DSpace on 2018-08-22T13:04:16Z (GMT). No. of bitstreams: 2 license_rdf: 0 bytes, checksum: d41d8cd98f00b204e9800998ecf8427e (MD5) Dissertacao_JeanPierreParaboniIlha.pdf: 1681676 bytes, checksum: ef5dd7b09cf888688e12cc6e025e3cd4 (MD5) Previous issue date: 2017-05-12 / High mortality rates are related to pediatric sepsis. Literature is limited on corticosteroid use context in pediatric septic shock, as in article numbers as in methodological quality of studies. The non-padronization for the beginning of this drug use is indicated as the main reason of discrepancy of studies results, and it can be one of the associated factors in mortality in this clinical situation. Based on this problem question, the present study had as general objective to systematize the corticosteroid utilization in cathecolamine resistant pediatric septic shock in a pediatric unity care of an education hospital. As specific objectives, this study considered: to make a bibliographic review on pediatric sepsis aiming the recent management of pediatric septic shock, and to capacitate the local medical staff for the application of corticosteroid utilization protocol in pediatric septic shock, monitoring its application on indicated children. In order to attending the first specific objective, it was made a bibliographic state-of-art review in children sepsis, with resources in internation data base Pubmed and Lilacs. The resulting date from the first specific objective resulted in a book chapter where it was inserted this knowledge, and also as theorical basis for protocol construction for corticosteroid use in the indicated moment in pediatric septic shock. It was concluded that this review, for punctuating the right moment of this drug utilization, aims to contribute to the management of the referred disease, With the purpose of systematizing the conducts and qualifying the professionals' performance, in this process. The second specific objective was about an action-research, involving the protocol construction process of corticosteroid utilization in cathecolamine resistant pediatric septic shock, matching to a specific part of the time sensitive algorithm for management of pediatric septic shock, internationally validated, and the capacitation of the medical staff from the referred unity for its utilization, in the period of june, 2016. From the result data of the second specific objective, and codificated on content analysis, three thematic categories were resulted: previous learning of protocol for treatment of the referred shock, positive actions associated to assistential protocols using in intensive care unities and continued education in these places. After effective medical capacitation there was utilization of this drug from systematic manner in 100% of the patients under this clinical condition, in a six-month period after capacitation, showing that the final product of this work had a good internal validity. With this optimization there is possibility of local future studies of clinical ending. / Altas taxas de mortalidade são relacionadas à sepse na população pediátrica. A literatura é limitada no contexto do uso de corticosteroides no choque séptico pediátrico, tanto em número de artigos quanto na qualidade metodológica dos estudos. A não padronização para o momento de início do uso desse fármaco é indicada como principal motivo da discrepância de resultados dos estudos e pode ser um dos fatores associados a mortalidade nessa situação clínica. Com base nessa questão-problema, o presente estudo teve como objetivo geral sistematizar a utilização de corticosteroide no choque séptico pediátrico resistente a catecolaminas em nível de Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica de um hospital de ensino. Como objetivos específicos, este estudo considerou: fazer uma revisão bibliográfica sobre sepse em pediatria, com vistas ao manejo atual do choque séptico pediátrico e capacitar a equipe médica local para a aplicação de protocolo de utilização do corticosteroide no choque séptico pediátrico, monitorando sua aplicação nas crianças indicadas. Para atender ao primeiro objetivo específico foi realizada uma revisão de literatura acerca do estado da arte na sepse infantil, com pesquisas em bases de dados internacionais Pubmed e Lilacs. O dado resultante do primeiro objetivo específico emergiu em um capítulo de livro, onde se inseriu esse conhecimento e, também, como base teórica para a construção de protocolo para uso do corticosteroide no momento indicado, no choque séptico pediátrico. Concluiu-se que essa revisão, em termos de pontuar o momento correto de utilização desse fármaco, permite contribuir para a melhoria no manejo da referida doença, com o propósito de sistematizar as condutas e qualificar a atuação dos profissionais, neste processo. O segundo objetivo específico envolveu uma pesquisa-ação, abrangendo o processo de construção do protocolo do uso de corticoide no choque séptico pediátrico resistente a catecolaminas, correspondendo a uma parte específica do algoritmo tempo-sensível, internacionalmente validado para manejo do referido choque, e à capacitação da equipe médica da unidade citada para a utilização do mesmo, no período de julho de 2016. Dos dados resultantes do segundo objetivo específico, codificados pela análise de conteúdo, resultaram três categorias temáticas: conhecimento prévio de protocolo de manejo do referido choque, ações positivas quanto ao uso de protocolos assistenciais em unidades de terapias intensivas e educação continuada nesses locais. A partir da capacitação efetiva da equipe médica, houve utilização desse fármaco de maneira sistemática em 100% dos pacientes sob tal condição clínica, no período de seis meses decorridos da capacitação, evidenciando-se que o produto final desse trabalho obteve uma boa validade interna. Com essa rotinização, existe possiblidade de futuros estudos locais de desfecho clínico.

Sepse é causa comum de óbito, e vários fatores prognósticos têm sido identificados. Entretanto, é possível que a rota do paciente séptico no hospital também tenha efeito sobre o prognóstico. Nosso objetivo foi verificar se a rota do paciente séptico antes da admissão na UTI tem efeito sobre a letalidade hospitalar. Métodos Foi realizado um estudo de coorte retrospectiva com 489 pacientes com sepse grave ou choque séptico (idade >=18 anos), internados na Unidade de Terapia Intensiva. Analisamos se a rota está associada a mortalidade hospitalar usando modelo de regressão de Cox com variância robusta. Resultados Dos 489 pacientes, 207 (42,3%) foram diagnosticados com sepse na Unidade de Pronto Atendimento (UPA), 185 (37,8%) em unidade de internação clínica ou cirúrgica (Clínica Médica Cirúrgica - CMC), 56 (13,3%) em Unidade Semi-Intensiva (USI) e 32 (6,5%) em Unidade Terapia Intensiva.(UTI). A maioria (56,6%) dos pacientes era do sexo masculino, a idade média foi de 66,3 anos, 39,8% tinham APACHE II de 25 ou mais, e 77,5% tinham o diagnóstico de choque séptico. A letalidade foi 41,9%. Na análise multivariada com ajuste para diversos fatores prognósticos, incluindo tempo de internação hospitalar antes da admissão na UTI, não houve diferença estatisticamente significativa no risco de óbito entre pacientes com sepse grave diagnosticada na UPA ou CMC (risco relativo [RR] 1,36; intervalo de confiança [IC] 95% 1,00 a 1,83). Porém, o risco de óbito hospitalar foi maior nos pacientes em que a sepse grave foi diagnosticada na USI ou UTI (RR 1,64; IC 95% 1,20 a 2,25). Conclusão A mortalidade dos pacientes com sepse grave ou choque séptico atendidos na CMC é similar à de pacientes com sepse diagnosticada na UPA. Entretanto, o risco de óbito hospitalar foi maior nos pacientes que desenvolveram sepse na USI ou UTI / Sepsis is a common cause of death. Several predictors of hospital mortality have been identified. However, it is possible that the route the septic patient takes within the hospital may also affect endpoints. Thus, our main objective was to verify whether the routes of septic patients before being admitted to ICU affect their in-hospital mortality. Methods Retrospective cohort study of 489 patients with severe sepsis or septic shock (age >= 18 years) admitted to the Intensive Care Unit. We analyzed the impact of route on in-hospital mortality using Cox regression with robust variance. Results Of 489 patients, 207 (42.3%) presented with severe sepsis in the ED, 185 (37.8%) were diagnosed with severe sepsis in the ward, 56 (13.3%) in the step down unit and 32 (6.5%) in the ICU. The mortality rate was 41.9%. The mean age was 66.3 years, and 56.6% were men. APACHE II scores were >25 in 39.8% of patients, and 77.5% were diagnosed with septic shock. In the multivariate analysis, with adjustment for several prognostic factors including length of hospital stay before ICU admission, there was no statistically significant difference in the risk of death between patients who had severe sepsis diagnosed in the ED compared to CMC (relative risk [RR] 1,36; IC 95% 1,00 a 1,83). However, the risk of death was increased in patients who had severe sepsis diagnosed in the step-down unit or ICU (RR 1,64; IC 95% 1,20 a 2,25). Conclusion Patients who have severe sepsis or septic shock diagnosed in the CMC have in-hospital mortality similar to those who present with severe sepsis or septic shock in the ED. However, patients who develop severe sepsis in the step-down unit or ICU have higher mortality

Introdução: Este estudo foi desenhado para avaliar o impacto da reposição de fluidos na aeração pulmonar, oxigenação e hemodinâmica pacientes com diagnóstico de choque séptico e síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). Métodos: Durante o período de 1 ano, um estudo prospectivo observacional foi realizado com 32 pacientes com diagnóstico de choque séptico e SDRA. Os parâmetros cardiorrespiratórios foram mensurados utilizando um cateter de Swan-Ganz (n = 29) ou um cateter de PICCO (n = 3). A aeração pulmonar e o fluxo sanguíneo regional pulmonar foram avaliados pelo exame de ultrassom pulmonar à beira-leito. As medidas foram realizadas antes (T0), ao final (T1) e 40 minutos após (T2) a infusão de fluidos, consistindo em um litro de solução salina administrado em 30 minutos nas primeiras 48 horas do início do choque séptico e SDRA. Resultados: O escore de ultrassom pulmonar aumentou em 23% em T2, de 13 no tempo basal a 16 (p < 0,001). O índice cardíaco e as pressões de enchimento cardíaco aumentaram significativamente em T1 (p < 0,001) e retornaram aos valores de base em T2. O aumento no escore de ultrassom pulmonar secundário à infusão de fluidos foi estatisticamente correlacionado com o aumento do índice cardíaco e não foi associado ao aumento do \"shunt\" pulmonar ou ao aumento do fluxo sanguíneo regional pulmonar. Em T1, PaO2/FiO2 aumentou significativamente (p < 0,005) de 144 (123 - 198) a 165 (128 - 226) e retornou aos valores de base em T2, e o escore de ultrassom pulmonar continuou a aumentar. Conclusão: A reposição de fluidos precoce melhora transitoriamente a hemodinâmica e deteriora a aeração pulmonar. As mudanças na aeração podem ser observadas à beiraleito com o auxílio do ultrassom pulmonar e podem ser úteis como medida protetora contra a reposição excessiva de fluidos / Introduction: The study was designed to assess the impact of fluid loading on lung aeration, oxygenation and hemodynamics in patients with septic shock and acute respiratory distress syndrome (ARDS). Methods: During a 1-year period, a prospective observational study was performed in 32 patients with septic shock and ARDS. Cardiorespiratory parameters were measured using Swan Ganz (n=29) or PiCCO catheters (n=3). Lung aeration and regional pulmonary blood flows were measured using bedside transthoracic ultrasound. Measurements were performed before (T0), at the end of volume expansion (T1) and 40 minutes later (T2), consisting of 1-L of saline over 30 minutes during the first 48h following onset of septic shock and ARDS. Results: Lung ultrasound score increased by 23 % at T2, from 13 at baseline to 16 (p < 0.001). Cardiac index and cardiac filling pressures increased significantly at T1 (p < 0.001) and returned to control values at T2. The increase in lung ultrasound score was statistically correlated with fluid loading-induced increase in cardiac index and was not associated with increase in pulmonary shunt or regional pulmonary blood flow. At T1, PaO2/FiO2 significantly increased (p < 0.005) from 144 (123 to 198) to 165 (128 to 226) and returned to control values at T2 whereas lung ultrasound score continued to increase. Conclusions: Early fluid loading transitorily improves hemodynamics and oxygenation and worsens lung aeration. Aeration changes can be detected at the bedside by transthoracic lung ultrasound which may serve as a safeguard against excessive fluid loading

CONTEXTO: Estudos observacionais têm demonstrado alterações na variabilidade da freqüência cardíaca em pacientes em sepse, embora não exista publicação correlacionando lesão cardíaca causada pela inflamação sistêmica e redução da variabilidade da freqüência cardíaca. OBJETIVOS: Determinar, em pacientes em sepse, se a lesão cardíaca é causa das alterações da variabilidade da freqüência cardíaca e sua correlação com a mortalidade. Analisar também a associação entre evolução clínica e variabilidade da freqüência cardíaca, troponina, lesão celular à microscopia eletrônica e óptica e variáveis hemodinâmicas. MÉTODO: Estudo observacional, prospectivo, entre pacientes que desenvolveram sepse grave ou choque séptico, analisando sobrevida. Foram analisados: variabilidade da freqüência cardíca (alta e baixa freqüência, através da monitorização cardíaca contínua), dosagem dos níveis séricos de troponina, creatinofosfoquinase e creatinofosfoquinase fração MB, proteína C-reativa, alterações morfológicas e funcionais das células cardíacas por microscopia óptica e eletrônica e imunoistoquímica. Os dados hemodinâmicos foram obtidos por ecocardiograma e medida direta por cateter de artéria pulmonar. RESULTADOS: Dos 31 pacientes incluídos, 12 (38,7%) morreram durante o acompanhamento de 6 dias e 13 sobreviveram até o 28o dia (41,9%); 6 pacientes (19,4%) morreram nas primeiras 6 horas do estudo. O índice APACHE, utilizado como marcador prognóstico, foi igual nos dois grupos (27 +/- 2,6 nos sobreviventes e 26 +/- 2 nos não sobreviventes). A troponina plasmática se mostrou marcador de disfunção miocárdica na sepse (sobreviventes: 0,53 +/- 0,13 mg/ml, e não-sobreviventes: 2,31 +/- 1,01 mg/ml, p < 0,05), com informação prognostica, e se correlacionou com os piores dados hemodinâmicos do grupo de não-sobreviventes (índice de trabalho sistólico do ventrículo esquerdo no grupo de sobreviventes de 48,1 +/- 6,7 g.m/m2 e no de não-sobreviventes de 34,0 +/- 6,7 g.m/m2, p < 0,05). A variabilidade da freqüência cardíaca diminuída se correlacionou com pior prognóstico e a análise multivariada apontou a baixa freqüência cardíaca como uma variável independente para predizer alta da unidade de terapia intensiva (280 +/- 25 ms2 nos sobreviventes e 84 +/- 7,2 ms2 nos pacientes que evoluiram a óbito, freqüência mínima 129 +/- 19 ms2 e 65 +/- 9 ms2 na freqüência máxima, p < 0,05). A microscopia do coração evidenciou infiltrado inflamatório difuso e aumento do número de mitocôndrias e destruição destas organelas. CONCLUSÃO: Nossos resultados sugerem que a alteração da variabilidade da freqüência cardíaca está relacionada com a evolução para óbito, e correlaciona-se com a lesão cardíaca diagnosticada pela dosagem de troponina sérica e alteração do índice do trabalho sistólico do ventrículo esquerdo por sístole. A histologia do coração demonstrou importante lesão celular do coração, com destruição e aumento do número de mitocôndrias. / CONTEXT: Observational studies have shown alterations in the variability of heart rate in patients with sepsis, although there is not a published study showing correlation to cardiac lesion caused by systemic inflammation and reduction on the heart rate variability. OBJECTIVE: To determine, in patients in sepsis, if the cardiac lesion is caused by the alteration on the heart rate variability and access its correlation with mortality; and also, to analyze the association between clinical evolution and cardiac rate variability, plasmatic troponin, cellular lesion on electronic microscopy and optic and the patients\' hemodynamic data. METHOD: Observational study among patients that developed sepsis or septic shock, analyzing the survivors\' rate. The heart rate variability was analyzed (high and low rate through continuous cardiac monitorization), as well as plasma levels of troponin, CK, CK-MB, C-reactive protein, the morphologic alterations and of cardiac cells function, through electronic and optic microscopy and through immunohistochemistry. The hemodynamics\' data were analyzed though echocardiogram and pulmonary artery catheter. RESULTS: Among 31 patients included, 12 (38.7%) of them died during the course of 6 days and 13 (41.9%) survived until the 28th day, 6 (19.4%) died within the first 6 hours of the study. The APACHE index, used as a prognostic marker, was the same in both groups (27 +/- 2.6 in the survivor group and 26 +/- 2.0 in the non-survivors group). The plasmatic troponin became a marker in the myocardial dysfunction in sepsis (survivors 0.53 +/- 0.13 mg/ml and non-survivors 2.31 +/- 1.01 mg/ml, p < 0.05), with prognostic information, and it correlated with the worst hemodynamic parameters among non-survivors group (left ventricle systolic index was 48.1 +/-6.7 g.m/m2 in survivors and 34.0 +/- 6.7 g.m/m2 in non survivors group, p < 0.05). The decrease on the heart rate variability was correlated with the worst prognoses and analyses pointed to a low rate as an independent variable to predict the patients discharge from the intensive care unit (280 +/- 25 ms2 among survivors and 84 +/-7.2ms2 among non-survivors). The heart microscopy showed diffused inflammatory infiltration and increase in the number of mitochondrias and lesions in these organelles. CONCLUSION: Our results suggest that the alteration of the variability on the heart rate is related with the evolution to death, and correlated to cardiac lesion, evidenced through the dosage of troponin, and to alteration of the systolic workload of the left ventricle by systole. The heart histology demonstrated important cellular lesion of the heart, with a raise in number of and damage to mitochondrias.

INTRODUÇÃO: Sepse e choque séptico são doenças comuns em pacientes gravemente enfermos, evoluindo muitas vezes com síndrome de disfunção de múltiplos órgãos (SDMO) e morte. Este trabalho investiga a eficácia da administração precoce de dexametasona em evitar a progressão do choque séptico para SDMO e morte e o comportamento da proteína amilóide A sérica (SAA) e da proteína C-reativa (PCR) como marcadores da evolução e gravidade dos pacientes em choque séptico no período pós-operatório. MÉTODOS: Estudo prospectivo, aleatório, duplamente encoberto, realizado na Unidade de Terapia Intensiva pós-operatória do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, com 29 pacientes que no período pós-operatório evoluíram com choque séptico. Os participantes foram divididos de forma aleatória em dois grupos, de acordo com a solução administrada: dexametasona 0,2 mg/kg (grupo D) ou placebo (grupo P), repetidas a cada 36 horas. Os pacientes foram acompanhados durante sete dias de internação na UTI através do escore SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) e dosagens séricas diárias de PCR, SAA e lactato. RESULTADOS: Os pacientes do grupo D, quando comparados aos pacientes do grupo P, permaneceram mais dias sem necessidade do uso do vasopressor (respectivamente 2,9±2,7 e 0,7±0,6, p=0,01) e mais tempo livre de ventilação mecânica (respectivamente 2,6±2,5 e 0,6±0,5, p=0,03). A mortalidade no grupo P foi de 67% (10 em 15) e no grupo D foi de 21% (3 em 14) (Risco Relativo=0,31, IC95% 0,11-0,88). Os valores de PCR e SAA apresentaram forte correlação durante o período de observação (R=0,91/p=0,002). PCR e SAA não tiveram correlação com o escore SOFA (respectivamente R=0,71/p=0,05 e R=0,52/p=0,18), nem com o lactato (p=0,88 e p=0,67). CONCLUSÕES: O tratamento precoce com dexametasona nos pacientes com choque séptico reduziu a mortalidade em 7 dias de acompanhamento. Os níveis séricos de PCR e SAA apresentaram-se elevados nos pacientes em choque séptico e tiveram forte correlação, porém não foram preditores de disfunção orgânica nem de mortalidade. / INTRODUCTION: Sepsis and septic shock are a very common condition in critically ill patients, leading to multiple organ dysfunction syndrome (MODS) and death. This study aimed at investigating the efficacy of early administration of dexamethasone in patients with septic shock in order to block the evolution to MODS and death. It also evaluated serum amyloid A protein (SAA) and C-reactive protein (CRP) as evolution and organ dysfunction markers in postoperative septic shock patients. METHODS: Prospective, randomized, double-blind study, developed in a surgical intensive care unit of Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo that involved 29 patients with septic shock. All eligible patients were prospectively randomized to receive either a dose of 0.2 mg/kg of dexamethasone (group D) or placebo (group P), repeated every 36 hours intervals. Patients were monitored over a 7- day period by Sequential Organ Failure Assessment score (SOFA) and daily measurements of CRP, SAA and lactate. RESULTS: Patients treated with dexamethasone had more vasopressor therapy-free days (2.9±2.7 versus 0.7±0.6, p=0.01) and more mechanical ventilation-free days (2.6±2.5 e 0.6±0.5, p=0.03). Mortality in group P was 67% (10 in 15) and in group D was 21% (3 in 14) (Relative Risk=0.31, 95%CI 0.11 to 0.88). CRP and SAA were strongly correlated during the 7 day period of observation (R=0.91/p=0.002). CRP and SAA did not correlate with SOFA (respectively R=0.71/p=0.05 and R=0.52/p=0.18) and lactate (p=0.88 and p=0.67). CONCLUSIONS: Early treatment with dexamethasone reduced 7-day mortality in septic shock patients. CRP and SAA levels were significantly elevated in septic shock and were strongly correlated to each other, but did neither correlate with organ dysfunction nor predict mortality.

A instabilidade hemodinâmica que é verificada no choque séptico tem como componente a redução da perfusão dos tecidos, que conhecidamente agrava a sua morbi-mortalidade. Sabendo-se disso, a escolha precoce e correta da terapia a ser instituída, incluindo o tipo e o tempo de administração de fluidos, é importante para que se aumente a taxa de sobrevivência desses pacientes. Deste modo, este experimento foi delineado para melhor compreender macro e micro hemodinamicamente esta síndrome, com o intuito de verificar os efeitos do tratamento precoce com a solução hipertônica-isoncótica e pentoxifilina em suínos em choque séptico experimental. Para tanto, avaliou-se os efeitos da solução hipertônica-isoncótica (Hyperhaes®) frente a sua associação ou não à pentoxifilina, em comparação ao cristalóide Ringer lactato. Foram utilizados 29 suínos machos e fêmeas com 29 kg em média. O choque séptico foi induzido por solução intravascular (0,6 x 1010 ufc/kg) da cepa O55 enteropatogênica de Escherichia coli, administrada durante 60 minutos. Os animais foram observados sem intervenção por 30 minutos e o tratamento foi escolhido randomicamente: grupo Ringer lactato (32ml/kg em 20 minutos, n=9); solução hipertônica-isoncótica (4 ml/kg em 5 minutos, n=7); solução hipertônica-isoncótica com pentoxifilina (4ml/kg e 25mg/kg, respectivamente, em 5 minutos, n=8) e grupo Controle (sem tratamento, n=5). Os animais receberam solução fisiológica 0,9% como fluidoterapia de manutenção (10 ml/kg/hora) sem qualquer outra intervenção além dos tratamentos estipulados em cada grupo, ao longo do período de avaliação. Foi realizada avaliação hemodinâmica bem como da ventilação e oxigenação. Nos tempos 120 e 150 minutos observou-se a saturação venosa mista de oxigênio dos animais e no caso desta se encontrar abaixo de 70% fez-se novo fluido de resgate (grupos HS e HSPTX receberam 32 ml/kg de solução fisiológica 0,9% em 20 minutos e grupo RL, 32 ml/kg de Ringer Lactato, também em 20 min.). Amostras de tecido para exame histopatológico foram colhidas do coração, pulmão, jejuno, cólon, fígado e rins, e mantidos em solução 10% de formol tamponado. A inoculação de E. coli resultou em estado rápido e progressivo de deterioração hemodinâmica dos animais, com a presença de hipertensão pulmonar e sua conseqüente disfunção cardíaca (baixo débito cardíaco e fração de ejeção). Houve, em todos os grupos, a redução progressiva da pressão arterial média e sua estabilização em valores próximos a 50 mmHg aos 90 minutos, com a pressão arterial média pulmonar seguindo esta mesma tendência. Já em relação ao índice de resistência vascular sistêmica, ao longo do tempo, observou-se uma diminuição significativa entre os grupos Controle e HSPTX (p < 0,01) e entre os grupos Controle e RL (p < 0,05), com os valores do grupo Controle ficando acima dos demais. Quanto ao índice de fluxo portal houve diferença significativa entre os grupos HS e RL ao longo do tempo (p 0,05) (decréscimo de 2,08 ml/min. do grupo HS em relação ao grupo RL). Já entre os grupos RL e HSPTX verificou-se uma diferença significativa (p < 0,001) de comportamento ao longo do tempo em relação aos valores de lactato, com o grupo HSPTX sofrendo aumento de 0,02 mmol/dl/min. em relação ao grupo RL. Os grupos HS e HSPTX mostraram redução dos valores do gradiente veno-arterial de CO2 em relação aos grupos Controle e RL (-0,08 a -0,05 mmHg/min.), mas houve, em contrapartida, um acréscimo dos valores do gradiente jejuno-arterial de CO2 dos grupos HS e HSPTX em relação ao RL (0,01 e 0,04 mmHg/min., respectivamente). A saturação venosa mista de oxigênio sofreu redução em seus valores durante a infusão de bactérias em todos os grupos e após a instituição dos tratamentos apresentou melhora em seus níveis apenas nos grupos HS e HSPTX, ficando acima de 70%, porém sem diferença estatística quando comparados aos grupos RL e Controle. Com isso, as soluções de HS e HSPTX provaram serem opções para a terapia alvo-dirigida na fase inicial da sepse experimental em suínos, embora haja a necessidade de maior investigação sobre a origem dos altos níveis de lactato encontrados no grupo HSPTX / The septic shock hemodynamic instability has as major component the reduction of tissue perfusion, which is known to aggravate morbidity and mortality. Knowing this, the early and correct choice of therapy to be instituted, including the type and time of fluid inoculation is an important step to help increase the survival rate of these patients. Thus, this experiment was designed to better understand the macro and micro-hemodynamic events of this syndrome, in order to verify the perfusion effects of early treatment with hypertonic-isoncotic saline solution and pentoxiphylline in septic shocked pigs. We studied the effects of hypertonic-isoncotic saline solution (Hyperhaes ®) compared to its association or not to pentoxiphylline, and compared to crystalloid Ringer lactate. We used 29 male and female pigs of 29kg on average. Septic shock was induced by an intravascular solution (0.6 x 1010 cfu/kg) of an enteropathogenic strain (O55) of Escherichia coli for 60 minutes. The animals were observed without intervention for 30 minutes and treatment was chosen randomly: group Ringer lactate (32ml/kg in 20 minutes, n = 9); hypertonic-isoncotic saline solution (4 ml/kg in 5 minutes, n = 7); hypertonic-isoncotic saline solution with pentoxiphylline (4ml/kg and 25mg/kg, respectively, in 5 minutes, n = 8) and Control group (no treatment, n = 5). The animals received maintenance fluid (10 ml/kg/hour 0.9% saline solution) without any other intervention than the treatments of each group during the evaluation period. Hemodynamic, ventilation and oxygenation assessments were performed. The mixed venous oxygen saturation was observed at 120 and 150 minutes and when it was below 70% a new fluid therapy was given (HSPTX and HS groups received 32 ml/kg of saline solution 0.9% in 20 minutes and RL group 32 ml/kg Ringer\'s lactate also in 20 min.). Tissue samples of the heart, lungs, jejunum, colon, liver and kidneys were collected for histopathological examination and kept in 10% buffered formaldehyde. Inoculation of E. coli resulted in a state of rapid and progressive hemodynamic deterioration with pulmonary hypertension and its consequent cardiac dysfunction (low cardiac output and ejection fraction). There was, in all groups, a progressive reduction of mean arterial pressure that stabilized close to 50 mmHg at 90 minutes, with the mean pulmonary arterial pressure following the same trend. In relation to systemic vascular resistance index, over time, there was a significant differentiation between HSPTX and Control groups (p 0.01) and Control and RL groups (p 0.05), with the Control group values above the others. In the rate of portal blood flow there was significant difference between HS and RL groups over time (p 0.05) (decline of 2.08 ml/min. by HS group when compared to RL group). HSPTX and RL groups showed a significant behavior difference (p < 0.001) over time in their lactate levels, with the group HSPTX increasing their values 0.02 mmol/dl/min in relation to the RL group. Both HSPTX and HS groups dropped the veno-arterial gradient of CO2 in relation to the RL and Control groups (-0.08 to -0.05 mmHg / min.). However, there was an increase in the jejunum-arterial gradient of CO2 values on HSPTX and HS groups compared to RL (0.01 and 0.04 mmHg / min., respectively). The mixed venous oxygen saturation had a decreasing in its values during the bacteria infusion in all groups, but only the HS and HSPTX groups, after treatment, showed improvement in their levels (above 70%), nevertheless, there was no statistical difference among groups. HS and HSPTX solutions proved to be options for targeted therapies in the early phase of sepsis in pigs, although exist the need of more research to find out the origin of high lactate levels in the HSPTX group

O presente estudo tem por objetivo principal avaliar as alterações funcionais precoces de mitocôndrias hepáticas de ratos wistar submetidos ao estímulo de sepse através da técnica de ligadura cecal e punção (cecal ligation and puncture-CLP) e indução de tolerância ao lipopolissacarídeo (LPS) de Escherichia coli. As mitocôndrias exercem papel na alteração do metabolismo celular de pacientes sépticos. Os objetivos do presente trabalho foram: (1) padronizar a técnica de indução a tolerância para ratos wistar com LPS de E. coli (2) avaliar a função mitocondrial fosforilativa e oxidativa; (3) quantificar DNA mitocondrial em tecido hepático de animais submetidos à CPL e tolerância; (4) verificar a expressão dos genes responsáveis pela biogênese mitocondrial e replicação do DNA mitocondrial: nuclear respiratory factor (NRF-1), mitochondrial transcription factor A (TFAM) e peroxisome proliferator-activated receptor gamma coactivator 1-alpha (PGC-1alfa); (5) avaliar a função dos complexos respiratórios I e IV. Os resultados encontrados no presente estudo revelaram que: (a) a taxa de mortalidade dos animais submetidos a tolerância foi de 10% quando submetidos à dose letal de LPS, enquanto a taxa de mortalidade dos animais controle foi de 100% quando submetidos à dose letal de LPS; (b) observou-se que o grupo do controle respiratório que recebeu doses controladas de LPS e foi submetido à CLP apresentou razão igual ao grupo Controle, sugerindo que a fosforilação oxidativa se manteve igual ao basal, enquanto o grupo que foi submetido ao procedimento de CLP sem indução a tolerância apresentou piora da razão do controle respiratório em relação ao grupo controle; (c) a quantificação de DNA mitocondrial mostrou-se maior nos animais submetidos a CLP sem prévia indução a tolerância, com igual aumento da expressão dos fatores de biogênese mitocondrial em relação aos demais grupos; (d) houve diferença significativa na avaliação da funcionalidade dos complexo I, porém o complexo IV se manteve igual em todos os grupos. Concluiu-se que a indução a tolerância altera positivamente a função mitocondrial em animais submetidos à CLP / The aim of this study was to evaluate the early functional alterations of hepatic mitochondria of wistar rats submitted to the stimulation of sepsis through the technique of cecal ligation and puncture (CLP) and induction of tolerance to lipopolysaccharide (LPS) of Escherichia coli. Mitochondria play a role in altering the cellular metabolism of septic patients. The objectives of the present study were: (1) to standardize the tolerance induction technique for wistar rats with E. coli LPS (2) to evaluate the mitochondrial phosphorylation and oxidative function; (3) quantify mitochondrial DNA in hepatic tissue of animals submitted to CPL and tolerance; (4) to verify the expression of genes responsible for mitochondria biogenesis and mitochondrial DNA replication nuclear mitochondrial biogenesis (NRF-1), mitochondrial transcription factor A (TFAM) and peroxisome proliferator-activated receptor gamma coactivator 1-alpha (PGC-1alpha); (5) to evaluate the function of respiratory complexes I and IV. The results found in the present study revealed that: (a) the mortality rate of the animals submitted to tolerance was 10% when submitted to the lethal dose of LPS, whereas the mortality rate of the control animals was 100% when submitted to the lethal dose of LPS; (B) it was observed that the group receiving controlled doses of LPS and submitted to CLP presented a ratio equal to the control group, suggesting that oxidative phosphorylation remained the same at baseline, whereas the group that underwent CLP procedure without induction of tolerance presented worsening of the respiratory control ratio in relation to the control group; (C) the mitochondrial DNA quantification was higher in the animals submitted to CLP without prior tolerance induction, with an equal increase in mitochondrial biogenesis factors expression in relation to the other groups; (D) there was significant difference in the evaluation of the functionality of complexes I, but no difference in complex IV in all groups. It was concluded that induction of tolerance positively alters mitochondrial function in animals submitted to CLP

O choque séptico é uma síndrome inflamatória sistêmica secundária a um processo infeccioso, no qual as disfunções das células endoteliais e do músculo liso vascular contribuem para suprimento sanguíneo insuficiente a órgãos vitais, com consequente hipotensão sistêmica, insuficiência múltipla de órgãos e morte. Em geral, nos pacientes com choque séptico, existe um desequilíbrio dos fatores hemodinâmicos, levando ao baixo débito cardíaco e vasodilatação, além da redução da resposta contrátil aos diferentes agonistas, nos quais a participação do óxido nítrico (NO), de NO-sintases (NOS) e do estresse oxidativo são evidentes. A contribuição do sistema de peptídeos natriuréticos é evidenciada nos pacientes e em animais submetidos à sepse severa ou ao choque séptico. O peptídeo natriurético tipo C (CNP) é um agente vasodilatador que leva ao relaxamento vascular pela produção de GMPc intracelular, NO, hiperpolarização de membrana das células do músculo liso vascular e redução da concentração citosólica de cálcio. O tratamento com antagonista de receptores NPR-A/B tornou os animais menos susceptíveis à sepse, com menor resposta hipotensora, melhora da contração a agonistas e redução do processo inflamatório e NO plasmático. Portanto, a hipótese do presente trabalho é que no modelo de choque séptico induzido por ligação e perfuração cecal (CLP) em ratos, ocorreria menor resposta vasoconstritora ao agonista seletivo 1-adrenérgico Fenilefrina (PE) e este efeito seria atenuado pela inibição da sinalização desencadeada pelo CNP e modulado pelo estresse oxidativo. A sobrevivência dos ratos CLP foi menor do que a observada em ratos controle-operados (Sham). Os parâmetros cardiovasculares foram mais prejudicados nos ratos CLP do que em ratos Sham. A PE apresentou efeito pressórico menor em ratos CLP comparados aos ratos Sham. O CNP induziu efeito hipotensor em ambos os grupos, porém com maior aumento de frequência cardíaca nos ratos CLP. A contração induzida pela PE foi menor em aorta e artéria mesentérica de resistência, isoladas de ratos CLP, cujo efeito foi modulado pelo endotélio vascular. A vasodilatação induzida pelo CNP foi menor em aorta de ratos CLP. Além disso, o CNP apresentou efeito modulador negativo sobre a contração da PE em aortas com ou sem endotélio, mas não em artérias mesentéricas de resistência isoladas de ratos Sham e CLP. A menor resposta contrátil induzida pela PE em aortas de ratos CLP foi aumentada pelo antagonista de receptor NPR-B, pela inibição das enzimas NOS, xantina oxidase e metaloproteinases da matriz extracelular (MMPs) em aortas com endotélio. O efeito modulador negativo do CNP sobre a contração da PE foi revertido pelo antagonista de receptor NPR-B, inibição de NOS, redução da disponibilidade de O2- e pela degradação de H2O2, em ambos os grupos. Além disso, o estresse oxidativo e a concentração citosólica de H2O2 foram maiores no músculo liso vascular de ratos CLP. A expressão protéica de CNP endógeno foi menor no endotélio e maior no músculo liso da aorta de ratos CLP do que de Sham. Porém, a expressão protéica dos receptores 1-adrenérgicos e NPR-B não foram diferentes entre os grupos, mas a expressão protéica do receptor NPR-C foi menor na aorta de ratos CLP. A mobilização de cálcio intracelular foi menor no músculo liso da aorta de ratos CLP e a alta concentração de potássio extracelular não foi suficiente para despolarizar a membrana das células musculares da aorta de ratos CLP. A expressão protéica dos receptores NPR-B e NPR-C não foram diferentes no coração de ratos CLP. Entretanto, o potencial de membrana do ventrículo esquerdo (VE) dos ratos CLP foi menor que aquele de ratos Sham. Além disso, a concentração citosólica de cálcio no VE de ratos CLP foi menor que em ratos Sham, mas a redução de cálcio citoplasmático induzida pelo CNP foi maior no VE de ratos CLP comparada aquela em ratos Sham. Ocorreu disfunção cardíaca nos ratos CLP. No modelo de choque séptico induzido por cirurgia CLP em ratos, a participação do sistema de peptídeos natriuréticos, sobretudo do CNP, contribui para a menor resposta contrátil à fenilefrina e representa potencial via de intervenção na sepse severa e no choque séptico. / Septic shock is a systemic inflammatory syndrome secondary to an infection which the vascular dysfunction leads to an insufficient blood flow to vital organs with systemic hypotension, multiple organ injury and death. Usually, in septic shock patients there is an imbalance on hemodynamic factors, leading to low cardiac output and vasodilation, with decrease on contractile responses to several agonists, which the contribution of nitric oxide (NO), NO-synthases (NOS) and oxidative stress are evident. The contribution of natriuretic peptide system is observed on patients and animals submitted to severe sepsis or septic shock. C-type natriuretic peptide (CNP) is a vasodilator that leads to vascular relaxation through cGMP, NO, vascular smooth muscle hyperpolarization and reduction in cytosolic calcium. Treatment of animals with NPR-A/B antagonist, as well as knockout mice to NPR-A receptor are less susceptible to sepsis, with less hypotension, enhanced contraction to different agonists and reduction in inflammation and plasma NO. Therefore, the hypothesis of the present work is in septic shock induced by cecal ligation and puncture (CLP) model in rats there is low vasoconstriction to the selective 1- adrenoceptor agonist Phenylephrine (PE) and this effect could be attenuated by the inhibition of CNP signaling, strongly modulated by the oxidative stress. CLP survival was lower than the control rats (Sham) and cardiovascular parameters were impaired in CLP compared to the Sham rats. PE had positive pressure effect lower in CLP than in Sham rats. CNP induced hypotension in both groups with greater increases of cardiac rate in CLP. PE-induced contraction was decreased in aorta and resistance mesenteric artery isolated from CLP rats and this effect was modulated by the vascular endothelium. CNP-induced vasodilation was lower in rat aorta of CLP. Moreover, CNP had a negative modulator effect over the PE contraction on aortas with or without endothelium, but not on resistance mesenteric artery isolated from Sham and CLP rats. The low contractile response induced by PE on CLP aortas was enhanced by NPR-B antagonist, and by NOS, xanthine oxidase or extracellular matrix metalloproteinases (MMPs) inhibition on aortas with endothelium. The negative modulation induced by CNP over the PE contraction was reversed by the presence of NPR-B antagonist, NOS inhibition, and by the decrease on O2- availability and H2O2 degradation in both groups. Furthermore, oxidative stress and H2O2 intracellular content were greater on vascular smooth muscle of CLP rats. Protein expression of endogenous CNP was lower on endothelium and greater on smooth muscle of aortas isolated from CLP compared to Sham rats. However, the protein expression of 1-adrenoceptor and NPR-B were not different between the groups, but the protein expression of NPR-C was lower on smooth muscle of CLP aortas. Intracellular calcium mobilization was decreased on vascular smooth muscle of CLP aortas and extracellular high potassium solution was not able to depolarize smooth muscle layer of CLP aortas. Protein expression of NPR-B and NPR-C were not different on CLP hearts. However, membrane potential of left ventricle (LV) of CLP was lower than in Sham rats. Besides, intracellular calcium content of LV of CLP was lower than Sham rats but the decrease on cytosolic calcium induced by CNP was greater on LV of CLP compared to the Sham rats. There was cardiac dysfunction on CLP rats. In rat CLP septic shock model, the role of natriuretic peptide, mainly CNP, is of great importance in the decreased 1-adrenoceptor contraction, representing a potential via of intervention on severe sepsis and septic shock.

Objetivos: O objetivo do estudo foi avaliar se uma estratégia restritiva de transfusão de hemácias era superior a uma estratégia liberal na redução de mortalidade em 28 dias de pacientes oncológicos críticos com choque séptico. Desenho: unicêntrico, randomizado, duplo cego e controlado. Local: Unidade de Terapia Intensiva do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Pacientes: Pacientes adultos com neoplasia admitidos na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) nas primeiras 6 horas do diagnóstico de choque séptico. Intervenção: Os pacientes foram randomizados para uma estratégia liberal (transfusão de hemácias se hemoglobina < 9 g/dL) ou para uma estratégia restritiva (transfusão de hemácias se hemoglobina < 7 g/dL) durante a permanência na Unidade de Terapia Intensiva. Desfecho primário: Mortalidade por todas as causas após 28 dias. Resultados: O estudo foi realizado no período de junho de 2012 a maio de 2014. Foram randomizados 300 pacientes para as estratégias de transfusão liberal (n = 149) ou restritiva (n = 151). A mortalidade após 28 dias da randomização ocorreu em 67 pacientes do grupo liberal (45%) e em 84 pacientes do grupo restritivo (56%) (RR 1,53; intervalo de confiança 95%, 0,97-2,52, P=0,07). A mortalidade 90 dias após a randomização foi de 59% no grupo liberal e 70% no grupo restritivo (RR 1,63; intervalo de confiança 95%, 1,01-2,63; P=0,044). Os pacientes do grupo liberal receberam mais unidades de transfusão de hemácias quando comparados aos pacientes do grupo restritivo (1 [0-3] unidade vs 0 [0-2] unidade, P < 0,001). Conclusões: O estudo confirmou que uma estratégia restritiva de transfusão de hemácias quando comparada a uma estratégia liberal, não reduziu a mortalidade em 28 dias de pacientes oncológicos com choque séptico / Objective: To assess whether a restrictive strategy of red blood cell (RBC) transfusion reduces 28-day mortality when compared to a liberal strategy in cancer patients with septic shock. Design: Single center, randomized, double-blind controlled trial. Setting: Teaching hospital. Patients: Adult cancer patients with septic shock in the first 6 hours of Intensive Care Unit (ICU) admission. Interventions: Patients were randomized to a liberal (hemoglobin threshold < 9 g/dL) or to a restrictive strategy (hemoglobin threshold < 7 g/dL) of red blood cell transfusion during ICU stay. Measurements and Main Results: The primary outcome was 28-day all-cause mortality after randomization. Between June 2012 and May 2014, 300 patients were randomized to the liberal transfusion strategy (n=149) or to the restrictive transfusion strategy (n=151) strategy. At 28 days after randomization, mortality rate in the liberal group was 45% (67 patients) compared with 56% (84 patients) in the restrictive group (hazard ratio, 1.53; 95% confidence interval, 0.97 to 2.52; P=0.07). At 90 days after randomization, mortality rate in the liberal group was 59% compared with 70% in the restrictive group (hazard ratio, 1.63; 95% confidence interval, 1.01 to 2.63; P=0.044). Patients in the liberal group received more RBC units than patients in the restrictive group (1 [0-3] unit vs. 0 [0-2] unit, P < 0.001). Conclusions: A restrictive strategy of RBC transfusion did not decrease 28-day mortality rate of patients admitted to ICU due to septic shock when compared to a liberal strategy