Cette thèse est orientée vers les souffrances ressenties par les sujets avec un phénomène psychosomatique (PPS). Ma pratique clinique en chirurgie à l’hôpital public fonde l’intérêt des PPS dans une maladie somatique. Le caractère énigmatique du phénomène évoque la butée des discours médical et psychologique. Généralement, ces discours buttent sur le PPS. Ces patients sont rapidement diagnostiqués comme psychosomatique. Ce diagnostic évite la question du soin. Ces patients sont disqualifiés (défaut de pensée ou émotion inadaptée), sans solution de traitement. C’est un problème de santé publique. Beaucoup de théories considèrent que les psychotiques ne peuvent avoir des troubles somatiques. De quoi meurent ils alors ? Pour discuter ces positions théoriques et descriptives, cette thèse revient à la pratique, avec des patients souffrant de PPS. Généralement, les interprétations des PPS sont centrées sur le signifiant ou l’objet a, un objet pulsionnel. Quelque chose s’écrit inconsciemment, sur la répétition en nombre. La problématique conduit à l’hypothèse : « avec un sujet de structure psychopathologique, psychose ou névrose, la clinique des PPS à l’hôpital est une clinique du trait unaire, qui peut se transformer en une clinique de la lettre ».La méthodologie adoptée est une praxéologie, une articulation entre pratique et théorie. Des études de cas illustrent ce chemin. Le paradigme est la psychanalyse. L’hypothèse est mise à l’épreuve par la clinique. Une autre interprétation est efficace pour le PPS, le trait unaire. La répétition en nombre s’arrête et le PPS disparaît. Cette psychothérapie préserve la réponse subjective du PPS, limite la Jouissance et autorise une autre position subjective, avec des structures psychopathologiques différentes. / This thesis is orientated by the suffering felt by the subjects with a psychosomatic phenomenon (PSP). My clinical practice at the surgery unit of the public hospital is basis toward PSP on a somatic disease. This enigmatic character of the phenomena evokes well the abutting of medical and psychological discourses. Usually, these discourses bump into PSP, and these patients are rapidly qualified, like psychosomatic. This diagnosis avoids the caring, and patients are disqualified (deficit of mentation or maladapted emotion), without care’ solution. More this reality is a problem for Public Health. Some theories considered psychosis unable to have some somatic troubles. But how explain they died ?To discuss theses theoretical and descriptive positions, this thesis has decided to turn back to the practice, with some patients suffering from PSP. Usually about PSP, the interpretations are focusing on the signifier and the object “a”, which is an object of Pulsion. Something is writing unconsciously, in the repetition in number.Problematic leads us to posit an hypothesis: “With a subject of psychopathologic structure, psychosis or neurosis, the clinical practice of PSP at the hospital, is a clinical practice of “trait unaire” which can moved in clinical practice of letter”.Methodology adopted is praxeology, an articulation between practice and theory. Studies of cases illustrate this way. The paradigm is psychoanalysis.Hypothesis is corroborated by the clinical practice. An other interpretation is efficiente with PSP, “trait unaire”. The repetition in number stop and PSP disappears. This psychotherapeuty preserv the subjective answer of PSP, limit to the Jouissance and authorize an other subjective position, with the different psychopathologic structures.

Ce travail porte sur la fonction des éducateurs spécialisés en institution. Malgré les différents profils des éducateurs et leurs différents cadres d’intervention (spatiaux et temporels), la fonction éducative peut être définie comme fonction « chorale », en référence au choeur de la tragédie grecque, dans sa qualité première d’institution. La métaphore tragique a permis d’envisager cette fonction selon le paradigme groupal proposé par la métapsychologie. Les théories psychanalytiques du groupe rendent possible l’examen du travail du lien intersubjectif et de la question des transferts dans l’éducation spécialisée, tant du coté de l’équipe éducative que du coté des « confiés ». La fonction éducative conçue comme fonction « chorale », fonction d’une psyché groupale, permet de penser les relations éducatives plurielles dans leur potentiel de figuration, contribuant à la tâche primaire. La problématique du lien intersubjectif s’avère pertinente pour fonder une « clinique éducative ». / This work concerns the educative function of caseworkers in institution. Despite the caseworkers‘ different profiles and their different frameworks (time and space related), the educative function could be described as a choral function in reference to the Greek tragedy’s choir, in its institution first quality. The tragic metaphor made it possible to think this function according to the group paradigm offered by metapsychology(psychoanalysis). Group psychoanalytical theories made it possible to examine the inter‐subjective link and the question of transfer in social work, so much for the caseworkers than the “users”. The educative function, as a choral function, function of group psyche, allowed us to think the plural educative relationship in their conformation potential, contributing to the primary task. The inter‐subjective link problematic turns out to be relevant to found a “clinic of education”.

La non-adhésion (NA) est un enjeu majeur en transplantation rénale (TR). Nous avons réalisé une revue systématique dans laquelle les facteurs liés à la NA sont discutés. Et, sachant que la variabilité des taux sanguins d'anti-calcineurine (CNI) pose la question de NA, nous avons essayé d'identifier les facteurs qui lui sont associés. 37 articles sur l'adhésion ou NA en TR, publiés entre 2009 à 2014, ont été analysés. La NA fluctuait entre 2 et 96% et plusieurs facteurs lui étaient associés : a. jeune, homme, faible support social, sans emploi, faible éducation h. >3 mois post Tx, donneur vivant, >6 comorbidités c. >5 médicaments/j, >2 prises/j d. Croyances et/ou comportements négatifs e. Dépression et/ou anxiété. Puis, nous avons réalisé une étude transversale sur une cohorte de patients à 1 an post greffe de rein. . Les données cliniques, de l'entretien du pharmacien clinicien (PC) et de 6 questionnaires ont été collectées. 408 patients ont été inclus (61.2% d'hommes, âge médian 54 ans). Nous avons comparé 2 groupes selon le coefficient de variation (CV) des CNI : CV<30% (n=302) et >30% (n=106). En analyse univariée la distance hôpital-domicile, la ciclosporine, le délai post greffe et la présence de divergences à la conciliation médicamenteuse, étaient associés à un risque élevé de CV>30%. A l'inverse, le tacrolimus LP conférait un risque plus faible. En analyse multivariée, la présence de divergences était significative (OR=3.2 IC95% [1.21-9.01], p=0.02). Un CV>30% des CNI après 1 an de greffe semble refléter un phénomène de NA pouvant être confirmé par l'entretien avec le PC et constituer un outil simple pour la pratique clinique. / Non-adherence (NA) is a major issue after kidney transplantation (Tx). We realized a systematic review, in which criteria related to NA were discussed. And, considering that calcineurin inhibitors (CNI) blood levels variability raises the question of NA, we tried to identify factors associated to it. 37 studies on adherence and NA in TX, published between 2009 and 2014 were reviewed. NA fluctuated from 2 to 96% and sseveral factors were related to NA: a.Young age, male, low social support, unemployed, low education b. >3 months after Tx, living donor, >6 comorbidities c. >5 drugs/d, > 2 intakes/d d. Negative beliefs and/or behaviors e. Depression and anxiety. Then, we realised a cross sectional study on a cohort of kidney recipients grafted for more than 1 year. We recorded: clinical data, data from a clinical pharmacist (CP) interview and from 6 self-reports. 408 recipients were enrolled (61.2% male, median age 54 years old). We compared 2 groups according to a coefficient of variation (CV) for CNI blood levels: CV<30% (n=302) and >30% (n=106). In univariate analysis, the distance hospital-home, cyclosporine, time since Tx, discrepancies in the reconciliation process were associated with a greater risk of CV>30%. By contrast, tacrolimus once daily conferred a lower risk of CV >30%. In multivariate analysis discrepancies remained significant (OR=3.2 CI 95% [1.21-9.01], p=0.02). ACV >30% for CNI blood levels after lyear post Tx seems to reflect NA, and could easily be confirmed by the CP interview. This could be a simple method to detect NA in clinical routine.

La première partie de cette thèse fait le bilan des formes de possessions sorcière, démoniaque ou liée à l’esprit d’un mort, par une incursion historique et anthropologique. Elle aborde aussi les rites, mis en œuvre par les sociétés, pour s’en protéger et pour traiter les cas de possessions. Des éléments propres à la question des démons, du diable et de l’exorcisme dans le christianisme sont ensuite présentés, avant de faire le bilan de la problématique par les aliénistes et les psychiatres, français pour la plupart. Les liens entre médecins et prêtres, face à de telles plaintes sont abordés. La seconde partie traite des aspects contemporains de la problématique. En effet, bien que ce thème puisse sembler à contre-courant de notre époque et de notre culture occidentale organisée par le discours scientifique, il est très actuel. Nous présentons les plaintes qui apparaissent sur des sites Internet qui parfois n’hésitent pas à tenter d’en tirer profit. Au début du 21e siècle, des crimes qualifiés de « satanistes » ont été médiatisés et les exorcistes invités à prendre place dans le débat. Le recours à l’exorciste et les demandes d’exorcismes se sont multipliées. L’Eglise catholique a dû s’organiser et de nombreux prêtres ont été amenés à tenir ce “Ministère” d’exorcisme. La liberté dont ils jouissent, les amène à pratiquer des rituels en adéquation avec leur croyance à un diable métaphorique ou, au contraire, personnifié. Des chapitres sont consacrés à leur organisation, à leur pratique dans le cadre d’un travail d’observation participante. Celle du père J., un exorciste qui chasse le diable est longuement abordée. Selon notre hypothèse, elle tend à générer le sentiment de possession par le diable, chez le consultant. Enfin, la troisième partie est constituée tout d’abord d’un bilan des points de vue psychanalytiques sur la question du diable et de la possession. Puis nous présentons des cas cliniques rencontrés dans le cadre de nos travaux de recherches et de notre profession. Des réflexions personnelles sur la problématique viennent conclure cette thèse. / The first part of this thesis makes an assessment of the various forms of possession witch possession, demonic possession or bound to the spirit of a deceased person, by reference to history and anthropology. It also approaches the rites implemented by societies to protect themselves and to handle the cases of possession. Various elements appropriate to the question of evil spirits, the devil and exorcism in the Christian religion are then presented, before making an assessment of the problem as seen by alienists and psychiatrists, mostly French. The links between doctors and priests confronted with such complaints are also examined. The second part handles contemporary aspects of the problem. Indeed, although this theme may seem to go against the current of our time and of our scientific oriented western culture, it is very topical. We present the complaints that appear on web sites which sometimes do not hesitate to attempt to make profit out of them. At the beginning of the 21st century, crimes qualified as "Satanists" received considerable media coverage the exorcists were invited to take place in the debate. The recourse to the exorcist and the requests of exorcisms then multiplied. The Roman Catholic Church had to get organized and numerous priests were brought to hold this "Ministry" of exorcism. The freedom which they enjoy brings them to practise rites in adequacy with their faith in a metaphoric devil or, on the contrary, a personified one. Several chapters are dedicated to their organization, to their practice within a period of observation and cooperation task. That of father J., an exorcist who chases away the devil is largely presented. In our hypothesis, this practice tends to generate the feeling of possession by the devil for the consultant. Finally, the third part mainly consists in an assessment of the psychoanalytical points of view on the question of the devil and possession. Then we present clinical cases that we have come across in the course of our research works and of our professional practice. Personal reflections on the problem come to conclude this thesis.

Cette thèse s’inscrit dans le champ des recherches cliniques d’orientation psychanalytique en sciences de l’éducation. Elle est centrée sur la compréhension des processus psychiques de construction identitaire chez les adolescents qui vivent au Liban. L’auteur essaye de montrer que pour ces adolescents, dans le contexte actuel du Liban, la menace externe émanant de l’environnement sociopolitique instable vient redoubler la menace intrapsychique inhérente au processus ordinaire de création adolescente. Ce travail se structure autour de trois parties. La première partie présente le contexte de l’étude et l’évolution du questionnement de recherche. L’auteur fait apparaître l’analyse de ses mouvements contre-transférentiels à l’égard de ses questions de recherche. La deuxième partie de ce travail propose des repères théoriques et méthodologiques en faisant appel essentiellement à des théorisations psychanalytiques et psychosociologiques pour aborder les notions d’identité, d’adolescence, de groupe ainsi que pour évoquer le dispositif d’entretiens cliniques individuels et d’entretiens cliniques en groupe à visée de recherche qu’il a conduits auprès d’adolescents libanais. La troisième partie décrit l’analyse du matériel recueilli. En conclusion, l’auteur essaye de mettre en perspective ses résultats avec des possibles modalités d’accompagnement clinique des professionnels susceptibles de créer des conditions étayantes les plus favorables aux adolescents libanais vis-à-vis des menaces identitaires qui pèsent sur eux. / This thesis lies in the field of psychoanalytically oriented clinical research in science of education. It focuses on understanding the psychical process of identity construction among adolescents living in Lebanon. The author tries to show that for these adolescents, in the current context of Lebanon, the external threat, which emanates from the instable socio-political environment, intensifies the intrapsychic threat inherent in the process of creating regular adolescents. This work is structured around three parts. The first part presents the context of the study and the development of research questions. The author shows the analysis of countertransference movement in relation to its research questions. The second part of this work provides theoretical and methodological reference points using essentially psychoanalytic and psychosocial theories to address notions of identity, adolescence, group, and to discuss the device of clinical interviews in groups and individual clinical interviews referred to research that he conducted with Lebanese adolescents. The third section describes the analysis of the collected material. In conclusion, the author tries to put into perspective his results with possible ways of supporting clinical professionals likely to create favourable conditions to support the Lebanese adolescents in relation to identity threats that weigh on them.

Contexte: Le pronostic des neutropénie fébrile (NF) post-chimiothérapie de l’enfant a été amélioré par une antibiothérapie à large spectre systématique. Cependant des infections sévères ne surviennent que dans 15-25% des cas. Il a été recommandé en 2012 de faire évoluer la prise en charge en tenant compte du risque infectieux en utilisant des règles de décision clinique (RDC). Nous avions montré que les outils publiés pour distinguer ce risque étaient peu performants, non validés ou non applicables sur notre population. Une nouvelle RDC (score) permettant de distinguer les épisodes de NF à bas risque d’infection sévère a été construite. Cette RDC a été validée en interne. Compte tenu des différences mises en évidence dans les populations de tumeurs solides et d’hémopathies, il pourrait être pertinent d’utiliser un arbre de décision clinique pour classer le risque infectieux dont la première division serait le type de cancer et de valider cette nouvelle RDC.L’objectif de ce travail était de calibrer cette RDC sous forme d’arbre et de la valider sur un échantillon multicentrique pour distinguer les enfants avec NF à bas risque d’infection sévère. Méthodes: La première étape a été d’évaluer la méthodologie de développement des RDC déjà publiées pour identifier d’éventuelles limites méthodologiques. Ensuite, nous avons décrit les différences entre les hémopathies ou avec les tumeurs solides. Puis, la nouvelle RDC a été calibrée sous forme d’un arbre de décision à l’aide du logiciel Sipina. Sa performance a été évaluée en termes de sensibilité (Se), spécificité (Sp), et rapport de vraisemblance négatif (RVN).En parallèle, un protocole de validation multicentrique prospectif a été monté, avec pour objectif une Se proche de 100% et un RVN inférieur à 0,1. Il a été validé par le CCTIRS et par la CNIL. Il a été financé par la Ligue Contre le Cancer (72 000 euros). Trente et un centres ont été recrutés. La RDC n’a été appliquée qu’a posteriori ; la prise en charge de cette population n’a donc pas été modifiée. La performance de la RDC entre la population de validation et construction a été analysée en termes de Se, Sp, RVN. L’évaluation des pratiques de prise en charge des NF post-chimiothérapie de l’enfant a été faite en parallèle sous la forme d’une enquête nationale, dans la perspective d’une étude d’impact ultérieure.Résultats: L’étude de la méthodologie des RDC déjà publiées a montré que les critères de développement d’une RDC étaient respectés dans 71% des cas (médiane). Une RDC avait atteint le plus haut niveau d’évidence, mais sa population de construction était différente de la nôtre et cette RDC n’était pas reproductible sur notre population. Il existait 2 à 3 fois plus d’infection sévère chez les patients atteints d’une hémopathie maligne. Deux arbres de décision ont donc été construits pour différencier le risque d’infection sévère. Pour les patients avec une tumeur solide il avait des Se de 96%, Sp de 59% et RVN à 0,07, pour ceux avec une hémopathie maligne, il avait des Se de 99%, Sp de 52% et RVN à 0,03. Les inclusions de la validation multicentrique se sont déroulées de janvier 2012 à mai 2016. 1806 épisodes ont été inclus (333 infections sévères, 18,4%). L’application de la RDC a été faite a posteriori(en cours). L’enquête nationale menée en parallèle sur la prise en charge faite en pratique dans les centres français a montré une grande variabilité de prise en charge notamment dans les définitions de la neutropénie et de la fièvre. Un travail doit être initié avec la Société Française des Cancers de l’Enfant pour uniformiser la prise en charge des NF et déterminer le type d’allègement thérapeutique à proposer en vue de l’étude d’impact, en utilisant cette RDC. Conclusion: Les étapes de construction et de validation de cette nouvelle RDC ont été réalisées en respectant les standards méthodologiques. Une étude d’évaluation de l’impact de la RDC devra être mise en place pour atteindre le plus haut niveau d’évidence. / Purpose: Chemotherapy-induced febrile neutropenia (FN) is known to be a risk for severe infection and death in the absence of prompt and appropriate antibiotic therapy. Immediate hospitalization for rapid institution of empirical broad-spectrum intravenous antibiotic therapy has led to reduce the mortality. However, documented or severe infections occur in only 15-25% of cases. In 2012 paediatric guidelines suggested to adapt the management of FN episodes to the infectious risk. In a previous work, none of the published clinical decision rules (CDRs) to rule out severe infections have been validated and have only rarely been tested in an external set of children. The methodological standards used to derive and validate these CDRs were a real concern. A new CDR was previously derived as a scoring system in Lille to classify the patients at high or low risk of severe infection, with a dataset collected in 2 centers in Lille, in following methodological standards. Differences between solid tumours and blood cancers were observed in children with FN for numbers and types of infections. As a result, we considered relevant to build a decision tree model to predict the low risk for severe infection with a first division that could be the type of cancer. This new decision rule was already validated in an internal set of data, but required an external validation.The aim of this project was to calibrate the CDR as a decision tree and validate its performance a posteriori in an external set of patients, using prospectively collected data from multiple centers.Methods: the methodological standards of available CDRs were first analysed. The new CDR derived on a bicentric dataset was reused to calibrate the CDR as a decision tree, using Sipina software. A prospective multicentric observational protocol funded by 72000€ provided by “la Ligue Contre le Cancer” was developed for an external validation of the CDR to expect near 100% sensitivity (Se) and a negative likelihood ratio (LR) below 0.1. The ethical regulation was followed. Thirty-one centers were recruited in France (27/30 referent centers for management of children with cancer, and 4 proximity centers fit to manage children with FN). The CDR was not applied to the included patients, and remained confidential. The data were collected on an e-CRF “capture system”. The data were captured by an assistant of clinical research and controlled by a physician researcher after the monitoring of the data in all centers. The CDR was a posteriori applied on the dataset. The performance of the CDR between validation and derivation sets of patients was analysed in terms of Se, specificity (Sp) and negative LR.Results: the methodological standards of development of a CDR were not always followed for the development of the published CDR predicting infection for FN in children. Only one CDR followed all criteria and reached the highest level of evidence, but this CDR was built in a very different population from our and was not reproducible. A decision tree model of the CDR was built to distinguish children with FN at low risk of severe infection. For children with solid tumours, the CDR had 96% Se, 59% Sp, and a negative LR at 0.07. For children with blood cancers, the CDR had 99% Se, 52% Sp, and a negative LR at 0.03.For external validation, inclusions started in 2012 until May 2016. Of the 31 centers, 23 included 1806 cases (333 severe infections [18.4%]). The retrospective application of the CDR on all included case in ongoing. A national survey was also conducted as the same time to analyse the real management of children with FN in France in order to determine the type of management that could be proposed for low risk patients when the CDR will be tested in an impact study.Conclusion: the different steps for the construction and validation of the new CDR were conducted following standards. This CDR is in progress to reach the highest level of evidence.

[pt] Esta é uma tese sobre grupos realizados ao longo de vinte e cinco anos em hospitais públicos no Rio de Janeiro. Um dos objetivos é recuperar as histórias de cada grupo, estabelecendo uma interlocução com autores de diversas áreas; criando assim um instrumento de trabalho para os novos trabalhadores dos hospitais. O trabalho mostra como os grupos podem ser dispositivos de muita riqueza e de novas possibilidades de vida, tanto para os técnicos, quanto para os participantes, tornando-se dispositivos que certamente tornam a clínica mais humana e solidária. / [fr] C est une thèse à propos de groupes qui ont été faits au cours de plus d une vintaine d années, dans les hôpitaux publiques de Rio de Janeiro. Parmi les objectifs, il y a la récuperation des histoires de chaque groupe, tout en essayant d établir un dialogue avec des auteurs de differents secteurs de la connaissance. Ce travail montre comment les groupes peuvent fonctionner de façon à enrichir les professionnels, les participants aussi bien que créer de nouvelles possibilités de vie. Il s agit d utiliser des dispositives qui peuvent rendre la tâche de la clinique plus humaine et plus solidaire.

Dans une époque de circulations mondialisées nous sommes confrontés à des formes de souffrances complexes et inédites qui échouent dans les services socio-sanitaires. Objets muets de nombreuses recherches sur l’accès au soin, ou sur les troubles psychiatriques qui les affectent, les demandes de santé mentale des personnes migrantes ont soulevé des débats décennaux dans l’articulation entre anthropologie et psychologie. Dans diverses configurations historiques, des manières différentes de regarder l’autre ont construit des modèles spécifiques de prise en charge d’un public migrant. Aujourd’hui les souffrances des personnes migrantes semblent échapper à tout modèle de prise en charge qui risque de les figer dans des lectures préconçues et de gommer leur pluralité. Cela, souligne l’importance d’une redéfinition des modèles théoriques et des pratiques cliniques à l’étude des souffrances contemporaines. À partir d’une ethnographie du quotidien que nous offrait notre situation clinique de terrain, nous avons essayé de décrire ces souffrances dans leur complexité. À travers une démarche sociographique et narrative qui nous a permis d’intégrer le maximum d’éléments biographique des personnes, nous avons enrichi notre écoute clinique. Cette écoute attentive, ouverte et centrée sur la personne a fait apparaître un ensemble de dimensions qui souvent ne sont pas prises en compte dans la description des souffrances en situation de mondialisation. Ces dimensions mêlant des variables affectives, politiques, économiques et sociales, nous les appellerons configurations affectives. Nous avons pu mener une réflexion autour de ce qui construit aujourd’hui les difficultés singulières d’être au monde du sujet migrant contemporain. Ainsi nous avons pu nous recentrer sur l’implication du sujet comme acteur d’itinéraires thérapeutiques pluriels et variables qui s’insèrent dans les trajectoires migratoires. Dans une approche qui se situe entre une anthropologie médicale clinique et une clinique de la subjectivité, entendre les expériences de vie de ces personnes souvent rendues invisibles par des processus d’altérisation – d’autant plus dans la santé mentale – permet de les reconnaître dans leurs existences et demandes singulières. Nous essayons enfin de contribuer au développement des services compétents dans l’intervention psychosociale avec des personnes en situation de souffrances mondialisées. / In the context of global flows of people, local social and health services are confronted to different forms of complex and unprecedented suffering. Immigrants’ mental health needs have triggered numerous debates in the last decades, in particular concerning the articulation between anthropology and psychology. Their experience remained invisible and unexplored in research on healthcare access or in relation to the psychiatric disorders they cope with. Through different historical contexts, different approaches to construe the relationship to the Other have suggested different healthcare approaches for immigrants specifically. Today, these different analytical propositions seem unable to capture the plural dimension of contemporary immigrant suffering, and threaten to limit their understanding to preconceived categories. This leads to a need for redefining theoretical models and clinical strategies.This study describes the complexity of human suffering. It is grounded in an ethnography of everyday practice at a mental healthcare clinic. It relies on a sociographic and narrative approach which has allowed to take into consideration a maximum of biographic information on subjects, and which has enriched our clinical listening skills. This careful, open and person-centered form of listening unveiled a number of dimensions that are rarely taken into account in the description of globalization-related forms of suffering. Such dimensions reveal a constellation of affective, political, economic and social variables, which we have decided to conceptualize as “affective configurations”. We have carried out an in-depth analysis of new forms of being-in-the-world for contemporary subjects. We thus shifted the focus on the subject as an actor of multiple and changing therapeutic itineraries within immigration trajectories. This approach is located at the intersection between clinical medical anthropology and subject-centered clinic. It both gives access to the subjects’ experiences and acknowledges their existence and unique needs – while until then, they had remained invisible through a focus on their otherness, particularly in the context of mental health. Finally, we attempt to contribute to developing competent psychosocial services for globalization-related forms of suffering.

Introduction : Depuis les premiers implants dentaires Bränemark, les techniques chirurgicales et les matériaux implantaires ont évolué. La référence en terme de matériau implantaire est le Titane. Cependant, d’autres matériaux comme le Zircone ont été proposés pour suppléer le Titane en cas d’allergie au Titane mais aussi pour améliorer la bio-intégration de l’implant dentaire et l’esthétique. Les facteurs de risques d’échec implantaire des implants en Titane incluent, entre autre, l’hygiène orale, la consommation de tabac et la mise en charge immédiate. Objectif : L’étude ZIR-ROC a donc été menée dans le but d’étudier le taux de survie de ces implants zircone après 2 ans de suivi, de recueillir des informations sur l’intégration tissulaire des implants et de rechercher les facteurs de risque d’échec des implants en Zircone. Matériel et méthode : l’étude ZIR-ROC a été menée dans le service de chirurgie orale du CHU de Montpellier sur des implants monobloc en Zircone de la société Paris Implant®. La pose de 43 implants a été déterminée pour permettre l’analyse statistique des résultats. Le forage et l’insertion des implants ont été réalisés à l’aide du système de chirurgie guidée 2ingis®. La variable principale pour évaluer l’ostéo-intégration des implants a été le score délivré par le Periotest®. 22 variables secondaires ont été recueillies tels que les indices gingivaux et de plaque ainsi que l’analyse rétro-alvéolaire. Les données ont été relevées juste avant la chirurgie implantaire, ainsi qu’à 1 semaine, 4 semaines, 5 mois, 1 an et 2 ans. La méthode de Kaplan-Meier, le modèle de Cox et les analyses en composantes principales ont été utilisés pour l’analyse statistique. Résultats : Tous les implants ont présenté une bonne stabilité primaire post-opératoire (valeurs du Periotest comprises entre -8 et +1 ; moyenne à -5,7). Le taux d’échec implantaire a atteint 31% après les 5 premiers mois d’ostéo-intégration. Une mobilité clinique a été observée pour les implants perdus. Les facteurs de risque décrits dans la littérature ont été retrouvés dans le modèle de Cox avec une significativité pour la consommation de tabac et d’alcool et sans significativité statistique pour la densité osseuse ou encore la mise en place d’une couronne provisoire. Par ailleurs, la présence de plaque et d’inflammation gingivale a été observée en faible quantité sur les implants en Zircone. Discussion et conclusion : Le Zircone apparaît comme un matériau biocompatible pour des implants dentaires. Les causes des échecs implantaires précoces observés sont probablement multiples et cette étude n’a pas permis de démontrer l’implication seule de la Zircone dans ces échecs. La recherche des facteurs d’échecs implantaires a conduit à évaluer la technique chirurgicale utilisée pour cette étude mais aussi le dessin de l’implant. De plus, une étude in vitro comparant des implants à base de Zircone et de Titane a été entreprise pour évaluer l’affinité de cellules souches d’origine dentaire pour les 2 matériaux. / Introduction: Since first Bränemark dental implants were implanted, operative surgery and materials for implantation have evolved. Titanium was the gold standard for dental implant material. But others materials like Zirconium were studied in replacement of Titanium due to allergy, bio-integration end aesthetic reasons. Contributing risk factors of Titanium implant failure include oral hygiene, tabacco and early loading among others factors. Objective: The aim of this clinical study was to evaluate survival rate of Zircon implants after 2 years, to collect information for tissue integration of Zirconium implant and to identify risk factors for Zircon implant failure. Material and Methods: ZIR-ROC study, conducted in the Oral Surgery Departement in Montpellier University Hospital, used zircon monobloc (ZIR-ROC®) implants (Paris Implant Society®). 43 implants were required for statistical analysis. Drilling and implantation were conducted with 2ingis® surgical guide system. The Periotest® value was the first endpoint for the implant osseointegration analysis. Gingival and dental plaque indices as well as intraoral X-ray analysis were part of the 22 secondary variables. Data were collected just after implantation surgery, and then, 1 week, 4 weeks, 5 months, 1 year and 2 years after implantation. Kaplan-Meier method, Cox regression model and principal component analysis were used for statistical analysis. Results: All implants showed postoperative optimal primary stability (Periotest® values between -8 and +1; mean: -5,7). Implants failure rate reached 31 percent after the 5 initial months of osseointegration. Clinical mobility was observed for the failed implants. Risk factors published in the scientific literature were observed in the Cox regression model with significant statistical effect for tobacco and alcohol consumption but without significant statistical effect for osseous density or even temporary crown insertion. Furthermore, gingival inflammation and dental plaque presence were low on Zircon implant. Discussion and Conclusion: Zirconium remains a biocompatible material for dental implantation but there were probably many reasons for the observed early implant failures and this study could not demonstrate the only involvement of Zirconium based material. Operative surgery used in this clinical study and the design of the implants were studied for researching other risk factors. In addition, an in vitro study comparing Zirconium versus Titanium as gold standard, was conducted for testing affinity of dental stems cells on Titanium and Zirconium-based dental materials.

Le système scolaire chilien a été parmi les premiers à instaurer un « pilotage par la qualité ». La Fondation Chili a été l’un des principaux acteurs de cette institutionnalisation. Le but de cette recherche doctorale est de découvrir comment les consultants en qualité de la Fondation Chili ont utilisé les objets techniques (Simondon, 1989) de leur boîte à outils pour influer sur l’implication des chefs d’établissements et de leurs équipes dans le processus d’institutionnalisation du pilotage par la qualité. Le champ de cohérence scientifique de cette recherche est celui de l’analyse institutionnelle (Lamihi & Monceau, 2002). Sept des dix anciens collègues du chercheur, toujours actifs comme consultants ont participé à cette recherche. Le dispositif de recherche a eu pour objectif prioritaire de permettre l’expression individuelle et collective des consultants pour faire émerger leurs implications en provocant des transductions dans leurs discours. La collecte des données empiriques a été effectuée à travers des entretiens individuels et collectifs, enregistrées en vidéo (Pesce, 2017). Le dispositif filmique a facilité la mise en réflexivité (Lallier, 2009 ; Rouch, 1979) des consultants sur leurs parcours et leurs pratiques au sein de la Fondation Chili. Pour élargir le champ d’analyse, quelques outils propres à l’analyse institutionnelle ont été intégrés au dispositif. Il s’agit tout d’abord de l’utilisation des analyseurs qui ont surgi des entretiens, ce que Lourau (1978) nommait des analyseurs naturels. J’ai également effectué une restitution des résultats avec celui des participants qui a été mon informateur privilégié, ceci afin d’affiner mes analyses. Enfin, l’écriture d’un journal de recherche a été essentielle pour l’analyse de mes propres implications primaires et secondaires en tant que praticien-chercheur. / The chilean school system has been among the first to introduce a « pilotage by the quality ». The Foundation Chile was one of the main actors of this institutionalization. The purpose of this doctoral research is to discover how the consultants in quality of the Foundation Chile have used the technical objects (Simondon, 1989) of their toolbox to influence the implication of school principals and their teams in the process of institutionalization of the pilotage by the quality. The field of scientific coherence of this research is that of the institutional analysis (Lamihi & Monceau, 2002). Seven of the ten former colleagues of the researcher are participated in this research. The research apparatus had for priority objective to allow the individual and collective expression of consultants, to make emerge their implications and by provoking transductions in their discourse. The collection of empirical data has been carried out through individual and collective interviews, all recorded in video (Pesce, 2017). The film apparatus facilitated the reflexivity (Lallier, 2009 ; Rouch, 1979) of consultants on their backgrounds and their practices within the Foundation Chile. To broaden the field of analysis, a few specific tools of the institutional analysis have been integrated to the research apparatus. The use of the analyzers which arose from interviews, that Lourau (1978) appointed of natural analyzers. I have also carried out a restitution of the results with that of participants who was my informant privileged, this in order to refine my analyzes. Finally, the writing of a diary study has been essential for the analysis of my own primary and secondary implications as a practitioner-researcher.