Résumé: INTRODUCTION Si les cliniciens enseignants détectent aisément les difficultés des apprenants, ils sont souvent peu outillés pour les étapes subséquentes, du diagnostic à la remédiation. Quoique des outils aient été développés pour les guider face aux difficultés de raisonnement clinique de leurs apprenants, ces outils peuvent être moins familiers des cliniciens et moins adaptés à des contextes de supervision ponctuelle et de soins aigus comme l’urgence. Nous avons donc développé une application algorithmique, à partir de la taxonomie d’Audétat et al. (2010), pour guider les cliniciens enseignants juste-à-temps face aux difficultés de raisonnement clinique. MÉTHODOLOGIE Une étude descriptive interprétative a été réalisée afin d’évaluer l’utilité, l’acceptabilité et la faisabilité d’utiliser cette application à l’urgence. Des entrevues semi-dirigées ont été menées auprès d’un échantillon de convenance de douze urgentistes, avant et après une période d’essai de l’outil de trois mois. RÉSULTATS L’application a été perçue comme particulièrement utile pour préciser les difficultés de raisonnement clinique des apprenants. Utiliser l’outil a été considérée acceptable et faisable en contexte d’urgence, en particulier grâce au format mobile. DISCUSSION Ces résultats suggèrent que l’outil peut être considéré utile pour faciliter l’identification des difficultés des apprenants, mais aussi pour offrir un soutien professoral accessible. Le format mobile et algorithmique semble avoir été un facteur facilitant, ce format étant déjà utilisé par les cliniciens pour consulter ponctuellement de l’information lors de la résolution de problèmes cliniques. CONCLUSION L’étude a démontré globalement une bonne utilité, acceptabilité et faisabilité de l’outil dans un contexte de supervision ponctuelle en soins aigus, ce qui soutient son utilisation par les cliniciens enseignants dans ce contexte. L’étude corrobore également l’intérêt d’un format mobile et algorithmique pour favoriser le transfert de connaissances en pédagogie médicale. / Abstract: INTRODUCTION While clinical teachers generally identify problem learners readily, they often find themselves ill-equipped for the following steps, from diagnosis to remediation. Although various tools have been developed to guide them when dealing with problem learners whose difficulties are based in their clinical reasoning, theses tools might be less familiar for clinicians and less well adapted for certain supervision contexts, like the emergency ward, which is characterized by occasional supervision and acute care. Thus we have developed an algorithmic mobile application, based on Audetat et al.’s taxonomy (2010), in order to guide clinicians just-in-time when supervising learners with clinical reasoning difficulties. METHODOLOGY We conducted an interpretive description study with the aim of evaluating the perceived utility, acceptability and feasibility of using this application in the emergency. Semi-structured interviews took place before and after a three-month trial with the tool, with twelve emergency physicians recruited through voluntary sampling. RESULTS The application was considered to be particularly useful to better identify learners’ clinical reasoning difficulties. Consulting this tool in an emergency context was deemed acceptable and feasible by participants, largely due to the mobile format. DISCUSSION These findings suggest that the tool may be considered useful to better identify learners’ difficulties, but also as an accessible reference for clinical teachers. The mobile and algorithmic format seemed instrumental promoting its use, since such formats are already used frequently by clinicians to access information when solving clinical problems. CONCLUSION This study has shown promising results in terms of utility, acceptability and feasibility in a context of occasional supervision and acute care, which support use of the application by clinical teachers in such contexts. This study also suggests that mobile and algorithmic formats may be of value for knowledge transfer in medical education.

Cette thèse, qui s’inscrit dans une démarche clinique d’orientation psychanalytique en sciences de l’éducation se propose de réaliser une étude clinique de conseils de classe en lycée, à partir de l’analyse d’observations participantes effectuées par la chercheure, elle-même conseillère principale d’éducation, ainsi qu’à partir d’entretiens cliniques de recherche réalisés auprès d’enseignants du second degré. Il s’agit de porter un regard sur les enjeux conscients et inconscients à l’œuvre au cours d’un conseil de classe pour les enseignants qui y participent ainsi que sur les processus psychiques groupaux qui sous-tendent les réunions de cette instance institutionnelle. La thèse comporte cinq parties : la première partie analyse des éléments du parcours scolaire et professionnel de la chercheure et montre la manière dont elle est passée de la position d’être en recherche à celle de faire de la recherche. La deuxième partie présente le champ disciplinaire dans lequel s’inscrit ce travail ainsi que des éléments concernant la démarche et la méthodologie de recherche utilisées. La troisième partie est composée de l’ensemble des observations et de leur analyse. La quatrième partie est consacrée aux cinq entretiens cliniques et à leur analyse. Et, enfin, la cinquième partie propose une mise en perspective des analyses dans laquelle sont avancées des hypothèses de compréhension de ce qui peut se jouer en conseil de classe pour les enseignants. / This thesis is a clinical approach with a psychoanalytical orientation in education science. It proposes to carry out a clinical study of high school class councils. It is based on the analysis of participating observations carried out by the researcher, who is also a senior education advisor, as well as clinical research interviews with high school teachers. It is deals with the conscious and unconscious mechanisms at work during a class council for the teachers who participate in it as well as the group psychical processes that underlie the meetings of this institutional body. The thesis is divided into five parts. The first part analyses elements of the researcher's academic background and professional career and shows how she moved on from being in a personal research to being a researcher. The second part presents the disciplinary field of this work as well as elements concerning the approach and research methodology used. The third part is composed of all the participating observations and their analysis. The fourth part is devoted to the five clinical interviews and their analysis. And, finally, the fifth part puts the analysis in perspective and proposes hypothesis to understand what can be at stake in class councils for the teachers.

The etiology of renal dysfunction in sepsis is currently attributed to altered perfusion, microcirculatory abnormalities and cellular alterations. To clarify these mechanisms, we characterized the changes in renal perfusion and cortex metabolism in a large animal model of sepsis. In this model, sepsis was associated with metabolic alterations that may reflect early induction of cortical glycolysis. Septic shock was associated with reduced renal perfusion and decreased cortical and medullary blood flow, followed by signs of anaerobic metabolism in the cortex when flow reductions became critical. Attempts to correct renal hypoperfusion and alleviate the associated perfusion/metabolism mismatch with fenoldopam or renal denervation were unsuccessful. In the final study we focussed on the role of renal autoregulation in experimental sepsis and septic shock. Evidence suggests that higher blood pressure targets are needed in patients with impaired renal autoregulation and septic shock, but the effects of vasopressors should also be considered. We therefore investigated the effects of arginine vasopressin and norepinephrine on renal autoregulation in ovine septic shock. In experimental septic shock, arginine vasopressin was associated with a lower autoregulatory threshold than norepinephrine. As vasopressors may have different effects on renal autoregulation, individualized therapy of blood pressure management in patients with septic shock should take into account drug-specific effects. / Doctorat en Sciences médicales (Médecine) / info:eu-repo/semantics/nonPublished

Les algies pelviennes aigues constituent le premier motif de consultation aux urgences gynécologiques. Les étiologies possibles de ces algies pelviennes aigues sont nombreuses et incluent à la fois des affections gynécologiques et non gynécologiques. Certaines de ces affections peuvent, en l'absence de diagnostic précoce et d'un traitement adapté, avoir des conséquences très graves. Dans ce travail, nous avons développé un autoquestionnaire standardisé de manière qualitative dédié aux urgences gynécologiques par des entretiens structurés. Nous avons ensuite construit des modèles de prédiction clinique dédiés (i) au diagnostic de rupture tubaire chez les patientes porteuses de grossesses extra-utérines et (ii) au diagnostic de torsion d'annexe à partir de cet autoquestionnaire. Après avoir défini le concept d'urgence potentiellement à risque en gynécologie, nous avons proposé (iii) un modèle de prédiction clinique de celles-ci basé sur notre autoquestionnaire standardisé. A l'issue du développement de ces modèles, nous avons sélectionné certains items de l'autoquestionnaire standardisé afin d'en proposer une version simplifiée. L'utilisation de nos modèles pour le tri et le diagnostic des patientes aux urgences gynécologiques pourrait permettre d'optimiser la prise en charge des patientes. Dans les groupes à haut risque de pathologie, les patientes pourraient bénéficier d'une prise en charge plus rapide avec une éventuelle diminution de la morbidité secondaire à la pathologie. Pour les patientes classées à bas risque, une désescalade des examens complémentaires et des chirurgies inutiles pourrait aussi permettre une diminution de la morbidité d'origine iatrogène.

Huit cent trente et un troupeaux de vaches laitières répartis dans 5 états américains ont été enrôlés dans une étude de cohorte prospective. Un modèle d’équations d'estimation généralisées a été utilisé pour étudier l'association entre les signes cliniques et la détection de salmonelles dans les fèces des animaux soupçonnés de salmonellose clinique. La sensibilité et la spécificité de la culture bactériologique ont été estimées à l’aide d’un modèle de classes latentes. Dix-huit pour cent des 874 échantillons provenant de veaux et 29% des 1479 échantillons de vaches adultes étaient positifs pour Salmonella spp. Il n’a pas été possible d’établir une association claire entre les différents signes cliniques observés et la détection de salmonelles. Les 2 sérotypes les plus fréquemment isolés étaient Typhimurium et Newport. La probabilité de détecter des salmonelles était plus élevée chez les veaux où un autre agent entéropathogène était également détecté. La proportion d’échantillons positifs était plus élevée parmi les vaches ayant reçu des antibiotiques dans les jours précédant l’échantillonnage. La sensibilité de la culture a été estimée à 0,48 (intervalle de crédibilité à 95% [ICr95%]: 0,22-0,95) pour les veaux et 0,78 (ICr95%: 0,55-0,99) pour les vaches. La spécificité de la culture était de 0,94 (ICr95%: 0,87-1,00) pour les veaux et de 0,96 (ICr95%: 0,90-1,00) pour les vaches. Malgré une sensibilité imparfaite, la culture bactériologique demeure utile pour obtenir une meilleure estimation de la probabilité post-test de salmonellose clinique chez un bovin laitier, par rapport à la probabilité estimée suite au seul examen clinique. / Eight hundred and thirty-one dairy herds in 5 states in the northeast USA were enrolled in a prospective cohort study. A generalized estimating equations model including herd as a random effect was built to study the association between clinical signs and detection of Salmonella spp. in the faeces of animals suspected of clinical salmonellosis. The sensitivity and specificity of the bacteriological culture were estimated using a latent class model. Eighteen percent of the 874 samples from calves and 29% of the 1479 samples from adult cows were positive for Salmonella spp. It was not possible to establish a clear association between the various clinical signs and detection of Salmonella spp. in the faeces. The two most frequently isolated serotypes were Typhimurium and Newport. The probability of detecting salmonellas was higher for calves when another enteric pathogen was also detected. The proportion of positive samples was higher among cows that received antibiotics in the days preceding the sampling. The sensitivity of the bacteriological culture was estimated at 0.48 (95% credibility interval [95%CrI]: 0.22 to 0.95) for calves and 0.78 (95%CrI 0.55 to 0.99) for cows. The specificity of the culture was 0.94 (95%CrI: 0.87 to 1.00) for calves and 0.96 (95%CrI: 0.90 to 1.00) for cows. Despite imperfect sensitivity, bacterial culture remains useful to obtain a better estimate of the post-test probability of clinical salmonellosis in dairy cattle, compared to the estimated probability following the clinical examination alone.

Mémoire numérisé par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal.

La pratique de l’hématologie, comme celle de toute profession, implique l’acquisition d’un raisonnement adéquat. Se basant sur une théorie de psychologie cognitive, le test de concordance de script (TCS) a été développé et validé comme un instrument permettant d’évaluer le raisonnement clinique dans diverses spécialités médicales. Le but de cette étude était d’examiner l’utilité et les paramètres psychométriques d’un TCS en hématologie. Nous avons construit un TCS composé de 60 questions que nous avons administré à 15 résidents juniors (R1 à R3 en médecine interne), 46 résidents séniors (R4, R5 et R6 en hématologie) et 17 hématologues à travers le Canada. Après optimisation, le TCS comptait 51 questions. Sa consistance interne mesurée par le coefficient de Cronbach alpha était 0.83. Le test était en mesure de discriminer entre les résidents selon leur niveau de formation. Les questions contenant des images (n=10) semblaient avoir un potentiel discriminatoire plus élevé. Les scores obtenus par les résidents séniors corrélaient modéremment avec ceux obtenus à un test conventionnel d’hématologie composé de questions à choix multiples et à courte réponse (r de Pearson = 0.42; p=0.02). Le TCS a été complété en 36 minutes en moyenne et a été bien reçu par les participants. Le TCS est un instrument d’évaluation utile et valide en hématologie. Il peut être utilisé à des fins formatives en aidant au suivi de la progression des résidents. Il pourrait aussi être combiné à d’autres instruments d’évaluation à des fins sanctionnelles, ou encore, en éducation médicale continue. / The practice of hematology, like any other profession, requires the acquisition of adequate judgment. Based on cognitive psychology theory, the script concordance test (SCT) has been developed and validated as an instrument capable of evaluation clinical judgement in various medical specialties. The goal of this study was to examine the usefulness and the psychometric qualities of the SCT in hematology. We constructed a SCT composed of 60 questions and we administered it to 15 junior residents (R1 to R3 in internal medicine), 46 senior residents (R4, R5 and R6) and 17 hematologists from across Canada. After item optimization, the test comprised 51 questions. Its internal consistency measured by Cronbach alpha was 0.83. The test was able to discriminate between residents according to their year of training. Questions containing an image (n=10) seemed to offer a stronger discriminative potential. Scores obtained by the senior residents correlated moderately with those obtained on a conventional hematology exam made of multiple choice questions and short-answers (Pearson r: 0.42; p=0.02). The SCT was completed in an average of 36 minutes and was well received by participants. The SCT is a useful and valid evaluation instrument in hematology. It may be used during training to monitor resident progression. It may also be combined to other evaluation tools and used for summative purposes or in continuing medical education.

Cette recherche doctorale s’inscrit dans le cadre d’une démarche clinique d’orientation psychanalytique en sciences de l’éducation. Elle porte sur l’enseignement de la philosophie en France, tel qu’il est actuellement dispensé dans les classes terminales des séries générales et technologiques des lycées. Elle est consacrée, plus particulièrement, à la manière dont des professeurs de philosophie vivent l’acte d’enseigner leur discipline. Le matériel empirique est constitué d’entretiens cliniques non-directifs qui ont été réalisés auprès de six professeurs de philosophie de l’enseignement secondaire interviewés à partir de la consigne suivante : « J’aimerais que vous me disiez, comme ça vous vient, comment vous vivez le fait d’enseigner la philosophie ». La thèse comporte trois parties : certaines questions relatives à la construction de l’objet de recherche et à l’analyse de l’implication et du contre-transfert du chercheur constituent la première partie de ce travail. La deuxième partie comporte des éléments d’analyses pédagogiques, historiographiques et cliniques de l’enseignement de la philosophie au lycée. La troisième partie est consacrée à l’analyse des entretiens cliniques. Elle comporte des éléments de réflexion d’ordre épistémologique et méthodologique et propose une mise en perspective des entretiens et de certaines de leurs thématiques transversales. / This doctoral research is part of a clinical approach of psychoanalytical orientation in the sciences of education. It deals with the teaching of philosophy in France, as it is currently taught in the final year of high school in the academic and technological classes. It is devoted, more particularly, to the way in which teachers experience the teaching of their subject. The empirical material consists of non-directive clinical interviews that were conducted with six secondary education philosophy teachers interviewed from the following instruction : « I would like you to tell me, as it comes to you, what you feel when you teach philosophy ». The thesis is divided into three parts : some questions relating to the construction of the research subject and to the analysis of the implication and the countertransference of the researcher constitute the first part of this work. The second part includes elements of pedagogical, historiographical and clinical analysis of the teaching of philosophy in high school. The third part is devoted to the analysis of clinical interviews. It includes elements of epistemological and methodological reflection putting into perspective the interviews and some of their interdisciplinary themes.

Huit cent trente et un troupeaux de vaches laitières répartis dans 5 états américains ont été enrôlés dans une étude de cohorte prospective. Un modèle d’équations d'estimation généralisées a été utilisé pour étudier l'association entre les signes cliniques et la détection de salmonelles dans les fèces des animaux soupçonnés de salmonellose clinique. La sensibilité et la spécificité de la culture bactériologique ont été estimées à l’aide d’un modèle de classes latentes. Dix-huit pour cent des 874 échantillons provenant de veaux et 29% des 1479 échantillons de vaches adultes étaient positifs pour Salmonella spp. Il n’a pas été possible d’établir une association claire entre les différents signes cliniques observés et la détection de salmonelles. Les 2 sérotypes les plus fréquemment isolés étaient Typhimurium et Newport. La probabilité de détecter des salmonelles était plus élevée chez les veaux où un autre agent entéropathogène était également détecté. La proportion d’échantillons positifs était plus élevée parmi les vaches ayant reçu des antibiotiques dans les jours précédant l’échantillonnage. La sensibilité de la culture a été estimée à 0,48 (intervalle de crédibilité à 95% [ICr95%]: 0,22-0,95) pour les veaux et 0,78 (ICr95%: 0,55-0,99) pour les vaches. La spécificité de la culture était de 0,94 (ICr95%: 0,87-1,00) pour les veaux et de 0,96 (ICr95%: 0,90-1,00) pour les vaches. Malgré une sensibilité imparfaite, la culture bactériologique demeure utile pour obtenir une meilleure estimation de la probabilité post-test de salmonellose clinique chez un bovin laitier, par rapport à la probabilité estimée suite au seul examen clinique. / Eight hundred and thirty-one dairy herds in 5 states in the northeast USA were enrolled in a prospective cohort study. A generalized estimating equations model including herd as a random effect was built to study the association between clinical signs and detection of Salmonella spp. in the faeces of animals suspected of clinical salmonellosis. The sensitivity and specificity of the bacteriological culture were estimated using a latent class model. Eighteen percent of the 874 samples from calves and 29% of the 1479 samples from adult cows were positive for Salmonella spp. It was not possible to establish a clear association between the various clinical signs and detection of Salmonella spp. in the faeces. The two most frequently isolated serotypes were Typhimurium and Newport. The probability of detecting salmonellas was higher for calves when another enteric pathogen was also detected. The proportion of positive samples was higher among cows that received antibiotics in the days preceding the sampling. The sensitivity of the bacteriological culture was estimated at 0.48 (95% credibility interval [95%CrI]: 0.22 to 0.95) for calves and 0.78 (95%CrI 0.55 to 0.99) for cows. The specificity of the culture was 0.94 (95%CrI: 0.87 to 1.00) for calves and 0.96 (95%CrI: 0.90 to 1.00) for cows. Despite imperfect sensitivity, bacterial culture remains useful to obtain a better estimate of the post-test probability of clinical salmonellosis in dairy cattle, compared to the estimated probability following the clinical examination alone.

INTRODUCTION : Le raisonnement clinique est au coeur de l’exercice professionnel. Cependant, nous manquons d'instruments pour identifier et objectiver les difficultés de raisonnement clinique, et il existe relativement peu de descriptions de méthodes de remédiation définies. Un important travail reste donc à faire, pour mieux comprendre comment les difficultés se manifestent dans le raisonnement clinique des étudiants en formation, mais également pour rendre ces concepts plus accessibles aux enseignants; ceci permettra alors d’améliorer la qualité de la démarche d’identification des difficultés, et d’envisager des remédiations ciblées et efficaces. OBJECTIFS : Cette recherche s’articule d’une part, autour de l’objectivation et la compréhension des pratiques actuelles des cliniciens enseignants en médecine, d’autre part, autour de la construction et l’implantation d’outils et de processus susceptibles de faciliter la démarche de diagnostic et de remédiation des difficultés de raisonnement clinique. MÉTHODOLOGIE : Une recherche de type qualitative, utilisant les méthodes de la recherche action participative s’est révélée pertinente pour atteindre nos objectifs. La recherche est composée de quatre étapes : 1. Une étude exploratoire. 2. La construction et de l’implantation d’un premier outil dans trois milieux cliniques en médecine familiale. 3. L’élaboration d’une taxonomie des difficultés de raisonnement clinique ainsi que la construction d’un nouvel outil. 4. Le développement d’une approche globale pour soutenir et former les cliniciens enseignants. RÉSULTATS : Les enseignants ont une perception rapide, mais qui demeure globale et intuitive, des potentielles difficultés de raisonnement clinique des résidents. Cette perception ne se traduit pas forcément en termes pédagogiques. Nous avons pu observer l’absence de processus pédagogiques organisés et structurés pour la gestion de ces difficultés. Ceci semble projeter les cliniciens enseignants dans une zone d’inconfort, en les confrontant à un manque de maîtrise et à l’incertitude au sujet de leurs actions pédagogiques. La catégorisation des difficultés de raisonnement clinique que nous avons construite permet d’identifier les difficultés telles qu’elles se manifestent dans le quotidien des supervisions cliniques. Cet outil a cependant besoin d’être intégré dans un processus plus global. CONCLUSION : Une approche globale qui comprenne le développement de processus implantés par le Département, l’implantation d’outils, la vulgarisation de la théorie, et la formation des enseignants est déterminante. / CONTEXT: Clinical reasoning is central to medical practice. However, we lack tools to identify and objectify the difficulties of clinical reasoning, and there are relatively few descriptions of remediation methods defined. Much work remains to be done to better understand how the problems manifest themselves in the clinical reasoning of students in training, but also to make these concepts more accessible to teachers.Then this will improve the quality of the identification process difficulties, and allow considering targeted and effective remediations.PURPOSE: This research is based on the one hand, around the objectification and understanding of current practices of clinical teachers, on the other hand, around the construction and implementation of tools and processes to facilitate the process of diagnosis and remediation of difficulties in clinical reasoning. METHODOLOGY: A qualitative research, mainly using the methods of participatory action research has been relevant to achieving our goals. The research consists of four steps: 1. An exploratory study 2. The construction and implementation of a first tool in three clinical settings 3. The development of a taxonomy of difficulties in clinical reasoning and the construction of a new tool. 4. The development of a comprehensive approach to support and train clinical teachers RESULTS: Teachers have a quick perception, but still global and intuitive, of the potential difficulties of clinical reasoning residents. This perception does not necessarily move into pedagogical terms. We observed the absence of organized and structured pedagogical processes to manage these difficulties. This seems to project the clinical teachers in a zone of discomfort, by confronting them with a lack of control and uncertainty about their educational activities. The categorization of clinical reasoning difficulties that we have built allows identifying the problems as they occur in everyday clinical supervision. This tool, however, needs to be integrated into a larger process. CONCLUSION: It is necessary to develop a comprehensive approach that includes faculty development process, implementation tools, vulgarization of the theory, and teacher training.