<p>Olyckor är ofta resultatet av en mängd processer där teknik, människor och organisatoriska förhållanden samverkat på ett sådant sätt att följden blivit en negativ händelseutveckling. Teorier gör gällande att en haveriutredares mentala föreställningar eller olycksmodeller har betydelse för hur ett sådant förlopp kan analyseras och förstås. En teori hävdar att säkerhetskultur som begrepp potentiellt skulle kunna kopplas till olycksmodeller för att bättre kunna förstå utvecklingen av vissa händelseförlopp.</p><p>Statens Haverikommission undersöker olyckor och tillbud främst inom domänerna flyg, sjöfart, spårbunden trafik samt militär verksamhet. Även andra allvarliga olyckor inom andra domäner utreds i vissa fall. Huvudsyftet med haveriutredningarna är att förbättra säkerheten genom att undersöka vad som har hänt, varför det har hänt och vad som kan göras för att förebygga att liknande händelser inträffar igen. För att kunna uppnå detta är det av stor vikt att på ett effektivt och tillförlitligt sätt kunna identifiera säkerhetsrisker som på något sätt kan ha bidragit till olyckan.</p><p>Denna uppsats har undersökt hur det är möjligt för en haveriutredare att i samband med en olycksutredning skapa sig en mental bild av en verksamhets säkerhetsstatus för att därigenom kunna identifiera eventuella säkerhetsrisker som bidragit till olyckan. En särskild vikt har lagts vid att undersöka vilken koppling detta arbete har till att undersöka verksamhetens säkerhetskultur.</p><p>Den använda metoden har varit kvalitativ analys av åtta semistrukturerade intervjuer med haveriutredare från Statens Haverikommission. De analyserade intervjuerna har jämförts med tidigare forskning som tagit fram metoder för att proaktivt värdera verksamheters säkerhetsstatus genom att undersöka deras inneboende säkerhetskulturer.</p><p>Studien har identifierat sex dimensioner som av utredarna anses som viktiga för att kunna avgöra en verksamhets säkerhetsstatus. De sex dimensionerna utgörs av ledningsfunktioner, organisatoriska förhållanden, system, regler och procedurer, kompetenser och lärande, kommunikation och säkerhetsfokuserat beteende. Det konstaterades att utredarna i hög grad utgår från strukturella aspekter när de undersöker en verksamhets säkerhetsstatus och att säkerhetskulturen kan vara till hjälp för att avgöra funktionen hos denna struktur.</p>

<p>The purpose of this study has been to research how to implement a graphical interface for presenting information security information to management. The major conclusion of the study is that management use this kind of information mainly for financial and strategic matters. Hence the information must be presented in a way that enhances this use of the information.</p><p>The study also concludes that people act insecure mainly due to:</p><p>a) Insufficient knowledge of how/why to act secure.</p><p>b) The users do not want to act secure due to social and organisational factors.</p><p>To fight the first factor, the management need a tool that helps them to see where to spend their resources. To fight the second factor, the organisation needs to be well educated and the company culture should allow the users to act secure.</p><p>Three heuristics for the design of information security solutions for management and a design solution for the interface are also presented in the study. The three heuristics are:</p><p>1. Provide overview information very early in the program. The ordinary manager does not have the time or the knowledge to make this overview by himself/herself.</p><p>2. Do not overwhelm the user. The ordinary management man/woman is not interested in the details of the information security and/or do not have time to read this sort of information. If he or she wants to access the details, he or she is likely to find them (if they are placed in a logical place).</p><p>3. Provide information in a way that is common to the manager. Use wordings that the user understands. Provide contextual help for expressions that must be presented in a technical way.</p>

<p>Som en del av forskningsprojektet ”Antaganden om olycksfall och dess konsekvenser för utredning och åtgärder” syftar denna studie till att följa upp granskningen av Lundberg et al. (opublicerad) av manualen ”Händelseanalys och riskanalys. Handbok för patientsäkerhetsarbete.” som används i svenska landsting. Denna uppföljning avser att kartlägga hur Patientsäkerhetsenheten vid Landstinget i Östergötland arbetar med utredningar av tillbud och olyckor inom sjukvården, samt att beskriva vilka konsekvenser sådana antaganden om olycksfall får för utredningar och åtgärder.</p><p>Den empiriska metoden som har använts bestod av inledande litteraturstudier av tidigare forskning på samma och liknande områden samt intervjuer med ett antal medarbetare på Patientsäkerhetsenheten. Efter en kvalitativ bearbetning av data som genererats under intervjuerna har resultatet analyserats och sedan jämförts med teorier hämtade från den inledande litteraturstudien.</p><p>Resultatet bekräftar många av de slutsatser som Lundberg et al. (opubl.) har dragit i sin granskning, exempelvis att landstingens manual tillämpar en komplex linjär olycksmodell, att manualen erbjuder en handfast beskrivning av hur utredningar praktiskt bör gå till samt att handboken har vissa delar som inte är lika detaljerat och tydligt beskrivna. Denna studie går dock djupare i analysen och resultatet gör gällande att manualen saknar en explicit stoppregel för när utredarna bör skifta från analysfas till designfas, och att det närmast handlar om en mättnadskänsla inom analysgruppen. Medarbetarna uppgav under intervjuerna att genomförande och uppföljning av åtgärdsförslagen inte är en del av deras uppgift utan något som åligger uppdragsgivaren. De ansåg vidare att det är en brist i och med att de förlorar kontrollen över åtgärderna då de lämnar förslagen ifrån sig till uppdragsgivaren, och menade att uppföljning är det steg som Patientsäkerhetsenheten härnäst måste arbeta systematiskt med för att främja en högre patientsäkerhet. Handboken som används ses inte som en abstrakt skrivbordsprodukt utan som en praktisk handbok som används för utbildning och som referensbok. I de utredningar som Patientsäkerhetsenheten genomför följs manualen noggrant och utredarna är nöjda med den metodik som används. På några punkter ansåg dock utredarna att manualen kan förbättras, exempelvis gällande utformningen av åtgärdsförslag samt riskanalysmetodik och intervjumetodik. Resultatet pekar också på att det dominerande synsättet som råder på enheten kring olycksfall inom sjukvården framför allt gör gällande att en olyckshändelse är en kedja av förhållanden och händelser som kulminerar i en skada och att det finns bakomliggande orsaker till händelsen, vilket är förenligt med en komplex linjär olycksmodell. En paradox har påvisats mellan vad som kallas det gamla respektive nya synsättet på mänskliga felhandlingar, då Patientsäkerhetsenheten tycks ha en blandad syn på just mänskliga felhandlingar. Denna motsägelse visar sig bland annat genom att man betonar vikten av att inte skuldbelägga enskilda individer eller använda termen mänskliga felhandlingar, samtidigt som fokus i utredningarna ligger på händelser som ligger nära olyckan i tid och rum samt att de åtgärdsförslag som tas fram i samband med utredningarna ofta syftar till att strama upp processerna inom systemet.</p>

Utveckling av systemutvecklingsverksamheter (metautveckling) är ett komplext fenomen där det finns ett dokumenterat utvecklingsbehov vad gäller förståelse, beskrivningar och guidning relaterat till metautveckling. Som en följd av detta och baserat på ett forskningsintresse har jag sedan 1997 varit aktivt involverad i fyra förändringsprojekt i olika systemutvecklingsverksamheter (Myndigheten, Läkemedelsföretaget, Programvaruföretaget och Konsultföretaget). Syftet med dessa förändringsprojekt har främst varit att utveckla det sätt som respektive systemutvecklingsverksamhet bedriver systemutveckling. Utvecklingsbehovet avseende förståelse, beskrivningar och råd gäller inte bara forskare och förändringsagenter utan också för de som har sin dagliga gärning i systemutvecklingsverksamheter. Det finns således ett behov av något systematiskt stöd (taxonomi) för att förstå, beskriva och ge riktlinjer för hur metautveckling bör bedrivas. Avhandlingen är i huvudsak en kvalitativ studie där jag som aktionsforskare, i aktuella förändringsprojekt, studerat människors beteenden, attityder, värderingar och föreställningar i samband med utveckling av SU-verksamheter. Studien är indelad i två faser, en empiriskt inriktad fas och en analytiskt inriktad fas där aktuella förändringsprojekt varit avslutade. Under den analytiskt inriktade fasen har jag tillämpat en kontinuerlig växelverkan mellan empiri, teori och modellering för att inkrementellt utveckla föreliggande taxonomi (en teoridriven, induktiv och modelleringsbaserad ansats). Resultatet av studien är på en övergripande nivå ökad kunskap om metautveckling. Det centrala kunskapsbidraget, en taxonomi för metautveckling, är uppbyggd av tre dimensioner, en hierarkidimension, en processdimension och en temadimension. Hierarkidimensionen ger främst en systematik av förändringshandlingar på olika nivåer och genom en klass som benämns handlingskaraktäristika accentueras olika egenskaper för dessa förändringshandlingar. Processdimensionen accentuerar en fasindelning och relationer mellan förändringshandlingar på olika nivåer enligt hierarkidimensionen. Temadimensionen ger sedan uttryck för olika teman som bör uppmärksammas vid metautveckling, dvs vad som bör hanteras i systemutvecklingsverksamheter vid metautveckling. Förutom en taxonomi presenteras också ett angreppssätt, ett arbetssätt och fyra användningssituationer för tillämpning av taxo.

Several recent maritime accidents suggest that modern technology sometimes can make it difficult for mariners to navigate safely. A review of the literature also indicates that the technological remedies designed to prevent maritime accidents at times can be ineffective or counterproductive. To understand why, problem-oriented ethnography was used to collect and analyse data on how mariners understand their work and their tools. Over 4 years, 15 ships were visited; the ship types studied were small and large archipelago passenger ships and cargo ships. Mariners and others who work in the maritime industry were interviewed. What I found onboard were numerous examples of what I now call integration work. Integration is about co-ordination, co-operation and compromise. When humans and technology have to work together, the human (mostly) has to co-ordinate resources, co-operate with devices and compromise between means and ends. What mariners have to integrate to get work done include representations of data and information; rules, regulations and practice; human and machine work; and learning and practice. Mariners largely have to perform integration work themselves because machines cannot communicate in ways mariners see as useful. What developers and manufacturers choose to integrate into screens or systems is not always what the mariners would choose. There are other kinds of ‘mistakes’ mariners have to adapt to. Basically, they arise from conflicts between global rationality (rules, regulations and legislation) and local rationality (what gets defined as good seamanship at a particular time and place). When technology is used to replace human work this is not necessarily a straightforward or successful process. What it often means is that mariners have to work, sometimes very hard, to ‘construct’ a cooperational human-machine system. Even when technology works ‘as intended’ work of this kind is still required. Even in most ostensibly integrated systems, human operators still must perform integration work. In short, technology alone cannot solve the problems that technology created. Further, trying to fix ‘human error’ by incremental ‘improvements’ in technology or procedure tends to be largely ineffective due to the adaptive compensation by users. A systems view is necessary to make changes to a workplace. Finally, this research illustrates the value problem-oriented ethnography can have when it comes to collecting information on what users ‘mean’ and ‘really do’ and what designers ‘need’ to make technology easier and safer to use.

Sjukvårdsrådgivning via telefon har kommit att bli ett allt vanligare sätt att kontakta vården. Det är också ett smidigt sätt att i dagens mobila samhälle utnyttja tiden effektivt. Denna typ av sjukvårdsrådgivning skiljer sig från det annars traditionella sättet där sjuksköterskan fysiskt möter patienten till exempel på en vårdcentral. I anslutning till den tidigare sjukvården finns också etablerade metoder och riktlinjer för patientsäkerhet, vilket bidrar till att kontinuerligt sträva efter att upprätthålla god vårdkvalitet och trygghet för patienten. En metod är exempelvis det avvikelserapporteringssystem som sedan tidigare används inom bland annat Landstinget i Östergötland, vilket också har kommit att användas på Sjukvårdsrådgivningen i Linköping. Syftet med denna studie var att inom en verksamhet för sjukvårdsrådgivning via telefon undersöka vilka attityder personalen har till patientsäkerhet, samt hur de själva beskriver sina åsikter angående detta ämne. Baserat på tidigare forskning relateras resultaten till vilken påverkan de uppskattas ha på verksamhetens säkerhetskultur. En webbenkät användes som instrument i studiens datainsamling. Frågorna var sedan tidigare framtagna för att mäta patientsäkerhet inom traditionell sjukvård, vilka grundade sig på element från säkerhetskulturforskning. En av studiens centrala upptäckter tyder på att personalen tycker att det är svårt att hinna med att rapportera avvikelser. Det fanns också en tendens att flera sjukvårdsrådgivare berättar om avvikelser för arbetskamrater när de väl upptäcks, än antal som avvikelserapporterar på formellt vis. Vidare påträffades också att respondenterna inte är rädda för att be om hjälp när oklarheter i arbetet uppstår. En av studiens slutsatser var att sjukvårdsrådgivarna behöver mer tid till att kunna prioritera att rapportera avvikelser som upptäcks för att minimera informationsbortfall.

The thematic core of the thesis is about how to manage modeling procedures in real settings. The view taken in this thesis is that modeling is a heuristic tool to outline a problem, often conducted in a context of a larger development process. Examples of applications, in which modeling are used, include development of software and business solutions, design of experiments etc. As modeling often is used in the initial phase of such processes, then there is every possibility of failure, if initial models are false or inaccurate. Modeling often calls for eliciting knowledge from experts. Access to relevant expertise is limited, and consequently, efficient use of time and sampling of experts is crucial. The process is highly interactive, and data are often of qualitative nature rather than quantitative. Data from different experts often vary, even if the task is to describe the same phenomenon. As with quantitative data, this variation between data sources can be treated as a source of error as well as a source of information. Irrespective of specific modeling technique, variation and interaction during the model development process should be possible to characterize in order to estimate the elicited knowledge in terms of correctness and comprehensiveness. The aim of the thesis is to explore a methodological approach on how to manage such variations and interactions. Analytical methods tailored for this purpose have the potential to impact on the quality of modeling in the fields of application. Three studies have been conducted, in which principles for eliciting, controlling, and judging the modeling procedures were explored. The first one addressed the problem of how to characterize and handle qualitative variations between different experts, describing the same modeling object. The judgment approach, based on a subjective comparison between different expert descriptions, was contrasted with a criterion-based approach, using a predefined structure to explicitly estimate the degree of agreement. The results showed that much of the basis for the amalgamation of models used in the judgment-approach was concealed, even if a structured method was used to elicit the criteria for the independent experts’ judgment. In contrast, by using the criterion-based approach the nature of the variation was possible to characterize explicitly. In the second study, the same approach was used to characterize variation between, as well as within, different modeling objects, analogical to a one-way statistical analysis of variance. The results of the criterion-based approach indicated a substantial difference between the two modeling subjects. Variances within each of the modeling tasks were about the same and lower than the variance between modeling tasks. The result supports the findings from the first study and indicates that the approach can be generalized as a way of comparing modeling tasks. The third study addressed the problem of how to manage the interaction between experts in team modeling. The aim was to explore the usability of an analytical method with on-line monitoring of the team communication. Could the basic factors of task, participants, knowledge domains, communication form, and time be used to characterize and manipulate team modeling? Two contrasting case studies of team modeling were conducted. The results indicated that the taxonomy of the suggested analytical method was sensitive enough to capture the distinctive communication patterns for the given task conditions. The results also indicate that an analytical approach can be based on the relatively straightforward task of counting occurrences, instead of the relatively more complex task of establish sequences of occurrence.

Time estimation after wake-up from sleep has in earlier studies been shown to correlate with relative amount of slow-wave sleep. The aim of this study was to investigate if this effect could be found with subjects sleeping until spontaneous wake-up. Twenty-six women who slept alone at home, equipped with an actigraph and a questionnaire, participated in the study. The result showed that there was a positive correlation between time in bed, which was assumed to reflect relative amount of slow-wave sleep, and subjective time in relation to objective time. However, there also was a positive correlation between predicted wake-up time before going to sleep and subjective time in relation to objective time. This suggest that the former correlation might have been a result of pure intellectual guesses. Further studies, using more participants or different research designs, are needed to investigate or reject this eventual relationship.

Stockholm Neonatal Project (SNP)

The purpose of this study has been to research how to implement a graphical interface for presenting information security information to management. The major conclusion of the study is that management use this kind of information mainly for financial and strategic matters. Hence the information must be presented in a way that enhances this use of the information. The study also concludes that people act insecure mainly due to: a) Insufficient knowledge of how/why to act secure. b) The users do not want to act secure due to social and organisational factors. To fight the first factor, the management need a tool that helps them to see where to spend their resources. To fight the second factor, the organisation needs to be well educated and the company culture should allow the users to act secure. Three heuristics for the design of information security solutions for management and a design solution for the interface are also presented in the study. The three heuristics are: 1. Provide overview information very early in the program. The ordinary manager does not have the time or the knowledge to make this overview by himself/herself. 2. Do not overwhelm the user. The ordinary management man/woman is not interested in the details of the information security and/or do not have time to read this sort of information. If he or she wants to access the details, he or she is likely to find them (if they are placed in a logical place). 3. Provide information in a way that is common to the manager. Use wordings that the user understands. Provide contextual help for expressions that must be presented in a technical way.