Submitted by Cássia Santos (cassia.bcufg@gmail.com) on 2017-06-21T13:42:52Z No. of bitstreams: 2 Tese - Sheila Elke Araújo Nunes - 2014.pdf: 4139252 bytes, checksum: 113368e043fc53148e1cd7b8b50b2632 (MD5) license_rdf: 0 bytes, checksum: d41d8cd98f00b204e9800998ecf8427e (MD5) / Approved for entry into archive by Luciana Ferreira (lucgeral@gmail.com) on 2017-07-10T13:36:29Z (GMT) No. of bitstreams: 2 Tese - Sheila Elke Araújo Nunes - 2014.pdf: 4139252 bytes, checksum: 113368e043fc53148e1cd7b8b50b2632 (MD5) license_rdf: 0 bytes, checksum: d41d8cd98f00b204e9800998ecf8427e (MD5) / Made available in DSpace on 2017-07-10T13:36:29Z (GMT). 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Objectives: Estimate the costs of pneumococcal disease and to evaluate the ratio of incremental cost-effectiveness (ICER) of implementing the PCV-10 brave after introduction into INP Brazil. Methods: Three steps have been performed in the SUS perspective: 1) cost of illness study: medical charts of children 28 days to 35 months of age hospitalized with clinical suspicion of bacterial pneumonia were reviewed to estimate the costs of pneumonia and to other syndromes costs were estimated by therapeutic guidelines; 2) comparison between the three methods of funding: (i) bottom-up / micro-costing by chart review; (ii) top-down / micro-costing through therapeutic guidelines; and (iii) top-down / gross-costing, through reimbursement paid by the SUS. 3) CEA: the strategy to vaccinate with PCV-10 was compared to the non-vaccination. The model used was the PneuModel. In acute otitis media from all causes, pneumococcal meningitis, pneumococcal sepsis and pneumococcal pneumonia were considered. Costs were obtained by microcusteio, epidemiological data from primary studies of population-based, dose costs and vaccination coverage in INP. The discount rate was 5%. Sensitivity analysis was conducted to test the robustness and variability of the model parameters. Results: The cost of study of hospitalized pneumonia records of 52 cases of severe pneumonia and 7 of very serious pneumonia were reviewed. Statistical analyzes of severe pneumonia data revealed that there is difference between the costing methodologies (p=0,015) and to compare the estimated costs by these methods there was no difference between the cost of compensation and the cost for therapeutic guideline (p=0,241). At ACE, annually, vaccination with PCV-10 would prevent 3,942 cases of the disease and 16,514 years of life lost in a cohort of children <1 year. The ICER was R $ 14,230 per DALY averted. In sensitivity analysis, the model was sensitive to variations in incidence and mortality of pneumonia and pneumococcal meningitis. Conclusions: The cost for therapy guideline, uncommonly used in disease cost estimates, was an alternative to funding for compensation, heavily used technique and lower accuracy. After introduction of ICER, using primary data revealed that PCV-10 is a low-cost intervention, as suggested by WHO (<1GDP / per capita - in Brazil, in 2010, US $ 10.933) and, ICER less than previous ACE. Despite uncertainties in critical parameters of the model, using secondary data, ACE can provide evidence to support decision making. After the implementation analysis can result in more accurate estimates and provide evidence to continue vaccination. / Introdução: Estimar os custos do tratamento das doenças pneumocócicas podem auxiliar no conhecimento da redução da carga econômica destas após introdução da vacina anti-pneumocócica conjugada (VPC), como corrido no Brasil, em março de 2010, que introduziu a VPC-10 valente no Programa Nacional de Imunização (PNI), para crianças entre 2 e 23 meses de idade. Análise de custo-efetividade (ACE) antes da introdução indicou que a vacina era custo-efetiva (R$ 24,930/Daly evitado – do inglês, Disability Adjusted Life Years), na perspectiva do SUS. Carga da doença e os custos da vacina foram identificados como os principais direcionadores do resultado para análise de sensibilidade. Objetivos: Estimar os custos da doença pneumocócica e avaliar a razão de custo-efetividade incremental (RCEI) da implementação da VPC-10 valente após introdução no PNI do Brasil. Métodos: Três etapas foram executadas, aplicadas a perspectiva do SUS: 1º) estudo de custo de doenças: prontuários de crianças com 28 dias a 35 meses de idade internadas por suspeita clínica de pneumonia bacteriana foram revisados para estimar os custos da pneumonia e para demais síndromes os custos foram estimados por diretrizes terapêuticas; 2º) comparação entre as três metodologias de custeio: (i) bottom-up/micro-costing através da revisão de prontuários; (ii) top-down/micro-costing através de diretriz terapêutica; e (iii) top-down/gross-costing através de ressarcimento pago pelo SUS. 3º) ACE: a estratégia de vacinar com a VPC-10 foi comparada com a não vacinação. O modelo empregado foi o PneuModel. Neste, otite média aguda por todas as causas, meningite pneumocócica, sepse pneumocócica e pneumonia pneumocócica foram consideradas. Os custos foram obtidos por microcusteio, dados epidemiológicos a partir de estudos primários de base populacional, custos da dose e de cobertura vacinal no PNI. A taxa de desconto aplicada foi de 5%. Análise de sensibilidade foi conduzida para testar a robustez e variabilidade de parâmetros do modelo. Resultados: No estudo de custo da pneumonia hospitalizada prontuários de 52 casos de pneumonias graves e 7 de pneumonias muito graves foram revisados. Análises estatísticas dos dados de pneumonias graves revelaram que há diferença entre as metodologias de custeio (p=0,015) e ao comparar os custos estimados por estas metodologias não houve diferença entre o custeio por ressarcimento e o custeio por diretriz terapêutica (p=0,241). Na ACE, anualmente, a vacinação com VPC-10 evitaria 3.942 casos da doença e 16.514 anos de vida perdidos em uma coorte de crianças <1 ano. A RCEI foi de R$ 14.230 por DALY evitado. Na análise de sensibilidade, o modelo foi sensível às variações de incidência e letalidade de pneumonia e meningite pneumocócica. Conclusões: O custeio por diretriz terapêutica, pouco empregado nas estimativas de custo de doença, se mostrou uma alternativa ao custeio por ressarcimento, técnica muito utilizada e de menor acurácia. A RCEI pós introdução, com dados primários, revelou que a VPC-10 é uma intervenção de baixo custo, como sugerido pela OMS (<1PIB/per capita – no Brasil, em 2010, R$ 10,933) e, com menor RCEI que ACE anterior. Mesmo com incertezas em parâmetros críticos do modelo, usando dados secundários, ACE podem fornecer evidências para apoiar tomadas de decisões. Analise pós-introdução pode resultar em estimativas mais precisas e fornecer evidências para continuar a vacinação.

Introdução: As avaliações econômicas em saúde (AES) têm participado como ferramenta de apoio ao processo de decisão no setor de Saúde. No Brasil, seu uso passou a ser amplamente difundido na última década, já sendo obrigatória sua apresentação em processos de incorporações de novas tecnologias no sistema único de saúde. Embora muitas avaliações econômicas de saúde tenham sido conduzidas, nenhum estudo revisou sistematicamente a produção e qualidade das avaliações brasileiras. Objetivo: Revisar sistematicamente e avaliar a qualidade do relato dos estudos publicados de avaliação econômica de tecnologias em saúde desenvolvidos no Brasil. Métodos: Foi conduzida uma revisão sistemática incluindo AES completas e parciais desenvolvidas no Brasil, e publicadas entre 1980 e 2013. Foram utilizadas as bases de dados eletrônicas (Medline, Embase, Lilacs, Scielo, NHS EED, HTA database, Bireme e BVS ECO); os índices de citação (Scopus, Web of science) e Sisrebrats. Resultados: Foram incluídos 535 artigos, dos quais 36,8% foram considerados AES completas, sendo 39,1% análises de custo-efetividade. Quase metade (46,4%) dos estudos não relatou o tipo de análise conduzida, desses 91,9% eram AES parciais. Entre as que informaram, houve concordância entre o relato e o conduzido em 71,4% dos estudos. As modalidades das tecnologias, mais frequentemente, avaliadas foram procedimentos (34,8%) e medicamentos (28,8%) cujo objetivo principal era o de tratamento (72,1%). As três categorias de doenças cujas tecnologias foram, mais frequentemente, avaliadas foram: doenças infecciosas (17,4%), doenças do aparelho circulatório (12,9%) e neoplasia (10,3%). Entre as tecnologias avaliadas pelos estudos incluídos, apenas 64 haviam sido objeto de análise por comissões nacionais de incorporação (CITEC e CONITEC). A maioria dos artigos foi conduzida por autores da academia (65,1%), que se concentram, principalmente, na região Sudeste (73,6%) e Sul (12,5%). O principal veículo de publicação foram as revistas nacionais (72,5%), com escopo médico (55,5%). Apenas 43,5% dos estudos relataram a fonte de financiamento e 36,1% relataram presença de conflito de interesse. Setenta e nove por cento das AES completas obtiveram resultados favoráveis para as tecnologias avaliadas. Com relação à qualidade do relato, apenas 6,6% dos estudos relataram todos os itens avaliados no checklist, mas 47,7% foram considerados em conformidade (relato minimamente satisfatório). Alguns itens como 1) métodos utilizados para mensuração dos dados de custos, 2) taxa de desconto, 3) fontes de financiamento, e 4) conflitos de interesse foram relatados em apenas metade dos estudos. A qualidade do relato apresentou associação estatística significativa (p < 0,001) com o período de publicação (estudos mais recentes apresentaram maior qualidade) e com a presença de conflito de interesse (estudos com conflito de interesse apresentaram maior qualidade). As fontes de dados clínicos, de uso de recursos e de custos foram considerados com melhor nível de evidência quando comparadas às fontes de utilidade. Nos últimos anos, houve um aumento da produção de análises de custo-utilidade, porém a maioria dos estudos utilizou utilidades de outros países validadas por painéis de especialistas brasileiros. Conclusão: Um grande número de AES foi publicado no Brasil entre 1980 e 2013. A qualidade do relato foi considerada satisfatória, principalmente na AES publicadas mais recentemente. Para que as AES possam aumentar sua contribuição nos processos de decisão nacionais, são necessários esforços para melhora da qualidade dos relatos, transparência e padronização da metodologia utilizada e o aperfeiçoamento do sistema de revisão pelos pares nas revistas nacionais não específicas em economia da saúde / Introduction: Health Economic Evaluation (HEE) have participated as a supportive tool to decision-making in health sector. In Brazil, their use has been widespread in the last decade having become mandatory as part of the processes for new technologies in the Brazilian Unified National Health System. Although many Health Economic Evaluation have been conducted, there are no studies that have systematically reviewed the production and quality of Brazilian evaluations. Objective: To systematically review and evaluate the quality of reporting of published studies of health economic evaluation developed in Brazil. Methods: Was conducted a systematic review including full and partial HEE developed in Brazil and published between 1980 and 2013. Electronic databases (Medline, Embase, Lilacs, Scielo, NHS EED, HTA database, Bireme and the BVS ECO); citation indexes (Scopus, Web of science) and Sisrebrats were searched. Results: We included 535 articles, of which 36.8% were considered full HEE, being 39.1% cost-effectiveness analysis. Almost half (46.4%) of the studies did not report the type of analysis conducted, of these 91.9% were partial HEE. Among the reported, there was 71.4% agreement between the reported and conducted in the studies. The most frequent evaluated modalities of technologies were procedures (34.8%) and drugs (28.8%), whose main objective was treatment (72.1%). The three most often evaluated categories of diseases were infectious diseases (17.4%), cardiovascular diseases (12.9%) and cancer (10.3%). Among the technologies evaluated by the included studies, only 64 had been the subject of analysis by incorporating national commissions (CITEC or CONITEC). Most articles were developed by Authors from academia (65.1%), who are mainly concentrated in the Southeast (73.6%) and South (12.5%) regions. The main vehicles for publication were national journals (72.5%), with medical scope (55.5%). Only 43.5% of the studies reported the source of funding and 36.1% reported conflict of interest. Seventy-nine percent of the full HEE obtained favourable results for the evaluated technologies. Regarding the quality of reporting, only 6.6% of the studies had all items evaluated in the checklist, but 47.7% was considered to be in accordance with the reporting requirements (minimally satisfactory reporting). Items such as 1) methods used to measure the cost data, 2) discount rate, 3) funding sources, and 4) conflicts of interest were reported in only half of the studies. The quality of reporting was significantly related (p < 0.001) to the publication period (more recent studies presented higher quality) and the presence of conflict of interest (presence of conflict of interest presented higher quality). Compared to the utilities, the clinical effect size, resources, and costs data were mostly estimated based on high-ranked evidence. In recent years, there has been an increase in production of cost-utility analysis, but most studies used utilities from other countries validated by Brazilian expert panels. Conclusion: A large number of HEE was published in Brazil between 1980 and 2013. The quality of reporting was considered satisfactory, particularly in most recently published HEE. To increase their contribution in national decision-making processes, efforts are needed in order to improve the quality of reports, transparency and standardization of the methodology and the improvement of the peer-review system in national non-specific journals of health economics

INTRODUÇÃO: Uma epidemia de coqueluche ocorreu no Brasil, de 2011 a 2014. Isto levou à introdução da vacina tríplice acelular de adultos (dTpa) no calendário público de vacinação da gestante. Existem outras estratégias de vacinação envolvendo a dTpa, que poderiam complementar o controle da doença. Os objetivos deste estudo são descrever a epidemiologia da doença e avaliar custo-efetividade da vacinação de adultos com dTpa. MÉTODOS: 1) Uma revisão de literatura foi realizada nas bases MEDLINE, Excerpta Medica, CRD e Lilacs a partir de 2000. 2) Foi desenvolvido estudo observacional incluindo dados de vacinação e os casos notificados para o sistema de vigilância no Estado de São Paulo (ESP), de 2001 a 2015. 3) Foi realizado estudo descritivo dos pacientes com idade de 20 a <40 anos atendidos em um hospital do ESP entre 2010 e 2014, destacando-se a utilização de serviços de saúde. 4) Foi desenvolvido modelo dinâmico, para comparar a estratégia de vacinação com dTpa aos 20 anos de idade com o programa atual (vacinação com dT). Dados epidemiológicos e de custos foram retirados de sistemas de informação de saúde e da literatura nacional e internacional. Foram considerados como desfecho número de casos e mortes por coqueluche e anos de vida ganho (AVG). Considerouse a perspectiva do sistema de saúde, horizonte temporal de vinte anos e custos em Reais (R$) de 2015. Os resultados foram sumarizados em razão de custo-efetividade incremental (RCEI). Análises de sensibilidade uni e multivariadas foram realizadas. RESULTADOS: 1) Foram revisadas 28 avaliações econômicas de estratégias com dTpa. A vacinação de adolescentes e de adultos foram as mais avaliadas. A correção da subnotificação, uso de modelos dinâmicos, proteção de rebanho e altas coberturas vacinas influenciaram para o bom desempenho das estratégias. 2) Houve aumento de incidência da coqueluche entre 2011 e 2014 e queda da mesma em 2015, em todas as faixas etárias no ESP. Os lactentes foram os principais acometidos, mas a proporção de casos nessa faixa etária apresentou tendência de queda ao longo dos anos. A proporção de casos com idade de 1 a < 4, 5 a = 20 anos aumentou significativamente. Houve queda não significativa na proporção dos casos com idade < 2 meses de idade. 3) Entre 36 casos estudados no hospital, 33,3% passou por consulta prévia, 25,3% por consulta de retorno e 8,33% foram hospitalizados. Hemograma e radiografia de tórax foram os exames mais realizados. Não houve complicações ou óbito. 4) A vacinação de adultos com dTpa, com cobertura vacinal de 40% e efetividade de 75%, incluindo proteção de rebanho para os menores de um ano, evitaria 19.300 casos sintomáticos e 221 óbitos em 10 anos. A RCEI seria R$28.054,38/AVG. Na análise de sensibilidade, os resultados foram mais sensíveis a variações da incidência e à retirada da proteção de rebanho. CONCLUSÃO: O comportamento cíclico da doença é a principal causa da epidemia de coqueluche entre 2011 e 2014 e queda da incidência em 2015. A vacinação de adultos com dTpa não se mostrou custo-efetiva na realidade brasileira de 2015 / INTRODUCTION: A pertussis outbreak occurred in Brazil from 2011 to 2014. This led to the introduction of the maternal vaccination with tetanus-diphtheria-acellular pertussis vaccine (Tdap) in the public immunization schedule. There are other vaccination strategies involving Tdap, which could complement the strategies of disease control. The objectives of this study are to describe the epidemiology of the disease and to evaluate cost-effectiveness of vaccination of adults with Tdap. METHODS: 1) A review was performed in the MEDLINE, Excerpta Medica, CRD and Lilacs databases from 2000. 2) Observational study was performed including vaccination data and the cases reported data from health surveillance datasets in the State of São Paulo from 2001 to 2015. 3) A descriptive study of patients aged 20 to < 40 years attended at a State of São Paulo hospital between 2010 and 2014 was performed, highlighting the use of health services.4) A dynamic model was developed to compare the vaccination strategy with Tdap at the age of 20 years with the current program (dT vaccination). Epidemiological and cost data were collected from health information systems and national and international studies. Number of cases and deaths by pertussis and life years saved (LYS) were considered as outcome. It was considered the health system perspective, a time horizon of 20 years and costs in 2015 Real (R$). The results were summarized by incremental costeffectiveness ration (ICER). Univariate and multivariate sensitivity analyzes were performed. RESULTS: 1) 28 economic evaluations of strategies with Tdap were reviewed. Vaccination of adolescents and adults were the most evaluated strategies. Underreporting correction, use of dynamic models, herd protection and high vaccination coverage influenced positively the performance of strategies. 2) The incidence of pertussis increased between 2011 and 2014, and its fall in 2015, among all age groups. Infants were the main affected, but the proportion of cases in this age group showed a downward trend over the years. The proportion of cases aged 1 to < 4, 5 to = 20 years increased significantly. There was a non-significant decrease in the proportion of cases aged < 2 months of age. 3) Among 36 cases studied in the hospital, 33.3% had a prior medical visit, 25.3% a return visit, and 8.33% were hospitalized. Blood count and chest X-ray were the most performed exams. There were no complications or death. 4) Vaccination of adults with Tdap, with 40% vaccine coverage and 75% effectiveness, including herd protection for children less than one year, would prevent 19,300 symptomatic cases and 221 deaths in 10 years. The ICER would be R$ 28,054.38/AVG. In the sensitivity analysis, the results were more sensitive to variations in incidence and withdrawal of herd protection. CONCLUSION: The cyclical pattern of the disease is the main cause of the pertussis epidemic between 2011 and 2014, and decreasing incidence in 2015. Adult vaccination with Tdap was not cost-effective in the 2015 Brazilian scenario

INTRODUÇÃO: A escolha entre diferentes modelos de análise de decisão introduz variabilidade nos resultados das avaliações econômicas. Modelos estáticos não captam os efeitos indiretos da vacinação comprometendo a avaliação geral dos benefícios da vacinação. Neste trabalho foram desenvolvidos um modelo dinâmico e um modelo estático para a análise de custo-efetividade (ACE) da vacina contra varicela e foram comparados os resultados obtidos com os dois modelos. MÉTODOS: Avaliação econômica completa do tipo ACE usando modelagem. As análises compararam duas estratégias: 1) introdução da vacinação infantil de rotina aos 12 meses de vida; versus 2) situação existente (vacinação após os surtos em creches e vacinação de imunodeprimidos). As análises foram conduzidas no horizonte temporal de 30 anos. RESULTADOS: O modelo dinâmico estimou que na ausência do programa de vacinação ocorreriam 2 915 294 casos de varicela por ano no Brasil, resultando em 879 095 casos ambulatoriais, 4 507 hospitalizações, 119 mortes e 4 casos de sequela. O custo total anual da varicela foi estimado em R$27 378 957 para a sociedade e em R$14 412 610 para o sistema de saúde. A razão de custo-efetividade incremental (RCEI) por ano de vida salvo foi R$14 749 na perspectiva da sociedade e R$16 582 na perspectiva do sistema de saúde. O modelo estático estimou que na ausência do programa de vacinação ocorreriam 1 656 547 casos de varicela por ano no Brasil, resultando em 629 488 casos ambulatoriais, 5 120 hospitalizações, 82 mortes e 1 caso de sequela. O custo total anual da varicela foi estimado em R$17 311 412 para a sociedade e em R$9 570 551 para o sistema de saúde. A RCEI por ano de vida salvo foi R$35 254 na perspectiva da sociedade e R$36 599 na perspectiva do sistema de saúde. Aplicando o limiar de custoefetividade da Organização Mundial de Saúde (OMS) aos resultados obtidos com o modelo dinâmico a vacinação foi considerada uma estratégia custo-efetiva o mesmo não aconteceu com os resultados do modelo estático. Na análise de sensibilidade da taxa de incidência utilizada no modelo estático a RCEI por ano de vida salvo foi R$19 905 na perspectiva da sociedade e R$21 176 na perspectiva do sistema de saúde e a vacinação foi considerada custo-efetiva. CONCLUSÃO: A estimativa de custo-efetividade de programas de vacinação exige o uso de um modelo apropriado. O que é julgado como apropriado será influenciado pelo contexto da avaliação proposta, conhecimento da epidemiologia da doença, disponibilidade de dados e existência de uma equipe qualificada para construir e interpretar os resultados desses modelos. / BACKGROUND: The choice between different decision analysis models introduces variability in the results of economic evaluations. Static models do not take into account the indirect effects of vaccination, thus compromising the overall assessment of vaccination benefits. This work developed two models one dynamic and another static to conduct cost-effectiveness analyses (CEA) of varicella vaccine, comparing the results of the two. METHODS: Comprehensive economic evaluation CEA using modeling. The analysis compared two strategies: 1) introduction of routine vaccination for children under 12 months, versus 2) current situation (vaccination after outbreaks in nurseries and vaccination of immunocompromised). The time horizon of the analysis was 30 years. RESULTS: The dynamic model estimated that in the absence of the vaccination program, 2 915 294 cases of varicella occurred every year in Brazil, resulting in 879,095 outpatient cases, 4,507 hospitalizations, 119 deaths and 4 sequela cases. The total annual cost of varicella was estimated at R$ 27,378,957 for the society and at R$ 14,412,610 for the health care system. From the perspective of society, the incremental cost-effectiveness ratio (ICER) was R$ 14,749 per life-year saved, while from the perspective of the health care system, it amounted to R$ 16,582. The model estimated that, in the absence of a vaccination program, there would be 1,656,547 cases of varicella every year in Brazil, resulting in 629,488 outpatient cases, 5,120 hospitalizations, 82 deaths and 1 case of sequela. The total annual cost of varicella was estimated at R$ 17,311,412 for the society, and at R$ 9,570,551 for the health care system. The ICER was R$ 35,254 and R$ 36,599 from the perspective of society and the health care system, respectively. When applying the World Health Organization (WHO)\'s cost-effectiveness threshold to the dynamic model results, vaccination was considered a cost-effective strategy; this was nevertheless not the case with the static model. In the sensitivity analysis for the incidence rate employed in the static model, the ICER was R$ 19,905 per life-year saved from the perspective of society, and R$ 21,176 from the perspective of the health care system, with vaccination deemed cost-effective. CONCLUSION: Estimating the cost-effectiveness of vaccination programs requires the use of an appropriate model. Establishing an appropriate course of action will depend on the context of proposal evaluation, understanding of disease epidemiology, availability of data, and the existence of a qualified team to build these models and interpret their results.

O enfermeiro tem sido cada vez mais requisitado para envolver-se nas decisões financeiras nas organizações de saúde. Sua participação no gerenciamento dos custos associado à assistência de enfermagem é importante para conhecer o quanto a enfermagem contribui para o faturamento de uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e ao faturamento de um hospital e evidenciar, financeiramente, a relevância do trabalho desse profissional. No entanto, a literatura brasileira carece de estudos nesse aspecto. O objetivo deste estudo foi levantar o valor do faturamento gerado pelos procedimentos de enfermagem, mediante as prescrições médica e de enfermagem, identificar as atividades de enfermagem que são realizadas, mas não recebem pagamento pelas operadoras de saúde e estimar a perda monetária do hospital pela não taxação das atividades de enfermagem, em uma. Tratou-se de um estudo de caso exploratório, descritivo, com abordagem quantitativa. O estudo foi desenvolvido na UTI Cardiológica de um hospital geral filantrópico, com 319 leitos, na cidade de São Paulo. A amostra total calculada para 3 meses foi de 168 pacientes. O faturamento médio gerado pelas prescrições de enfermagem e médica foi de R$ 773,98, e R$ 333,06 corresponderam à prescrição de enfermagem e R$ 440,92, à prescrição médica. Em relação ao valor gerado pela prescrição de enfermagem (R$333,06), R$ 261,67 corresponderam ao pagamento de materiais de consumo e R$ 71,39, ao pagamento de taxas. Em relação ao valor gerado pela prescrição médica (R$ 440,92), R$ 322,51 corresponderam ao pagamento de materiais de consumo e R$ 118,41, ao pagamento de taxas. Os procedimentos da prescrição de enfermagem que mais contribuíram para o faturamento foram a troca de filtro bacteriano (R$ 10.342,80), a realização de punção venosa (R$ 8.062,99), o curativo de ferida operatória (R$ 5.315,26) e o curativo de traqueostomia (R$ 4.762,42). Os procedimentos provenientes da prescrição médica que mais geraram faturamento foram a realização de glicemia capilar (R$ 21.602,06), passagem de pressão arterial invasiva (R$ 14.220,56) e a passagem de sonda gástrica/enteral (R$ 20.239,00). A perda média estimada foi de R$ 480,65 por paciente da amostra. A estimativa média de perda para a amostra estudada foi de R$ 81.263,65. A projeção de perda média de faturamento, para o período dos 3 meses do estudo, para a amostra selecionada, foi de R$ 153.391,15. A extrapolação da estimativa de perda média para o período de um ano, para a amostra selecionada, foi de R$ 613.564,60. Do faturamento total da amostra selecionada, as atividades de enfermagem contribuíram com 1,7% do faturamento, e 0,65% corresponderam aos procedimentos executados mediante a prescrição de enfermagem e 1,05%, aos procedimentos provenientes da prescrição médica / Nurses have increasingly been asked to participate in financial decisions in healthcare organizations. Their participation in managing the costs of nursing care is important to know how nursing contributes to the turnover of an ICU and hospital billing, and, it shows, financially, the relevance of the work of these professionals. However, Brazilian literature lacks studies in this regard. The objective of this study was to raise the value of the revenue generated by nursing procedures by the medical and nursing requirements, to identify nursing activities that are performed but not paid by health insurance companies and to estimate the monetary loss of the hospital for not taxing nursing activities in an intensive care unit (ICU). It was an occurrence study, exploratory, descriptive in a quantitative approach. The study was conducted in the Cardiology ICU of a philantropic general hospital, with 319 beds in the city of Sao Paulo. The total sample calculated for three months was 168 patients. The sources of information were the medical and accounting records of selected patients. The average revenue generated by medical and nursing prescriptions was R$ 773,98 which R$ 333,06 corresponded to the nursing prescription and R$ 440,92, the medical one. In relation to the value generated by the nursing prescription (R$ 333,06), R$ 261,67 corresponded to the payment of consumables and R$ 71,39 to fees. For the value generated by the prescription (R$ 440,92), R $ 322,51 corresponded to the payment of consumables and R$ 118,41, the payment of fees. The procedures of nursing prescription which most contributed to revenue were the exchange of bacteria filter (R$ 10.342,80), performing venipuncture (R$ 8.062,99), the surgical wound dressing (R$ 5,315.26) and tracheostomy dressing (R$ 4.762,42). The procedures from prescription which most generated revenues were performing capillary blood glucose (R$ 21.602,06), passage of invasive blood pressure (R$ 14.220,56) and passage of nasogastric tube / enteral (R$ 20.239,00). The average loss was estimated at R$ 480,65 per patient sample. The average estimate of loss for the sample studied was R$ 81.263,65. The projected average loss of revenue for the period of three months of the study, for the sample selected, was R$ 153.391,15. The extrapolation of the estimated average loss for the period of one year, for the selected sample, was R$ 613.564,60. From the total revenue of the selected sample, nursing activities accounted for 1.7% of revenues, and 0.65% corresponded to the procedures performed by nursing prescription and 1.05% corresponded to the procedures from the doctors prescription

Os mecanismos de proteção aos acionistas e credores surgiram prometendo às empresas que realizam investimentos em governança corporativa obter valorização da organização. Isto se daria porque os financiadores estariam menos expostos à expropriação do seu capital por meio de mecanismos de governança corporativa que assegurassem os seus direitos, o que facilitaria a comercialização de suas ações e títulos, o acesso ao mercado de capitais e uma redução do custo de capital, levando, assim, à valorização da empresa. Dentro deste contexto, este trabalho busca analisar a relação entre governança corporativa e o custo de capital próprio em empresas brasileiras de capital aberto. O presente estudo investiga se as empresas que adotam práticas de governança corporativa, medida pelos níveis diferenciados de governança corporativa da Bovespa, possuem um menor custo de capital próprio associado quando comparadas às empresas que não adotam tais práticas. Para o cálculo do custo de capital próprio foram utilizados o CAPM e o Modelo de Três Fatores com o intuito de verificar se a relação com as práticas de governança independe do método adotado. Utilizou-se a regressão linear múltipla para as análises estatísticas tendo como variável dependente o custo de capital próprio e as variáveis independentes de governança corporativa, grau de alavancagem financeira, grau de alavancagem operacional, os setores, o grau de intangibilidade da empresa e o tempo que a empresa está presente na Bovespa. Foi encontrada uma relação positiva do custo de capital próprio, medido pelo CAPM, com as empresas que adotam qualquer um dos níveis diferenciados de governança corporativa, ou seja, o custo de capital próprio é maior para empresas que aderiram a tais práticas. Nas demais análises, a governança corporativa não foi significativa. Dentro deste contexto, não se confirma a hipótese apresentada de menor custo de capital próprio associado à governança corporativa. Assim sendo, a valorização das empresas poderia se dar pelo incremento do fluxo de caixa esperado e não pela diminuição do custo de capital próprio. Pode-se considerar também que a adoção das práticas de governança corporativa estaria relacionada às empresas que possuem um maior risco associado, e que pretendem reduzi-lo adotando medidas de proteção ao acionista minoritário, ou ainda que o beta da empresa que representa o CAPM estaria mostrando um desempenho superior da empresa com relação ao mercado e dentro deste contexto não estaria sinalizando o risco associado, mas sim um melhor comportamento da ação da empresa se comparada ao mercado. / Protection mechanisms to shareholders and creditors were created promising that companies that invest in corporate governance would be appreciated. This would be possible because investors would be less exposed to the expropriation of their own capital by means of corporate governance mechanisms that ensure their rights and, accordingly, this would facilitate the sale of their shares and securities, the access to the capital market and a decrease in the cost of capital, appreciating thus the company. In this context, this paper has the purpose of analyzing the relationship between corporate governance and the cost of capital in Brazilian publicly-traded companies. This study determines whether the companies that adopt corporate governance practices, measured by Bovespa\'s (São Paulo Stock Exchange) corporate governance different levels, have a lower cost of capital when compared to companies that do not adopt these practices. To calculate the cost of capital, the CAPM and the Three-factor model were used to verify whether the relationship with corporate governance practices depends or not on the method adopted. The multiple linear regression was used to analyze statistics and the dependent variable was the cost of capital and the independent variables were the degree of financial leverage, the degree of operating leverage, the industries, the company\'s degree of intangibility and the time the company is listed on Bovespa. A positive relationship between the cost of capital, measured by the CAPM, and companies that adopt any of the corporate governance different levels was found, namely, the cost of capital is higher for companies that adhered to these practices. In the other analyses, the corporate governance was not significant. In this context, the hypothesis determining that a lower cost of capital is related to corporate governance is not confirmed. Therefore, the companies could be appreciated by increasing the expected cash flow and not by decreasing the cost of capital. We may also consider that corporate governance practices would be adopted by companies subject to a higher risk and that intend to reduce it by adopting protection measures to the minority shareholder, or that the company\'s beta that represents the CAPM would show a higher performance in relation to the market and, in this case, this would not highlight the risk, but a better performance of the company\'s shares when compared to the market.

Submitted by Francisco de Assis Moura dos Santos (francisco.m.santos@terra.com.br) on 2013-06-10T13:44:26Z No. of bitstreams: 1 Dissertação Francisco Santos V4 - Final - Biblioteca.pdf: 2290450 bytes, checksum: da9cc6ae34ca8eb0d4487b8faa2bdb15 (MD5) / Approved for entry into archive by Janete de Oliveira Feitosa (janete.feitosa@fgv.br) on 2013-06-11T13:29:01Z (GMT) No. of bitstreams: 1 Dissertação Francisco Santos V4 - Final - Biblioteca.pdf: 2290450 bytes, checksum: da9cc6ae34ca8eb0d4487b8faa2bdb15 (MD5) / Approved for entry into archive by Marcia Bacha (marcia.bacha@fgv.br) on 2013-06-11T19:01:29Z (GMT) No. of bitstreams: 1 Dissertação Francisco Santos V4 - Final - Biblioteca.pdf: 2290450 bytes, checksum: da9cc6ae34ca8eb0d4487b8faa2bdb15 (MD5) / Made available in DSpace on 2013-06-11T19:01:39Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Dissertação Francisco Santos V4 - Final - Biblioteca.pdf: 2290450 bytes, checksum: da9cc6ae34ca8eb0d4487b8faa2bdb15 (MD5) Previous issue date: 2013-01-29 / For the Brazilian accounting, it can be said that the year 20 10 was a real tuming point. Wi th the advent of the imple menta tion of intema tional accounting standard s, IFRS, accounting Brazi lia n, we noted that this adoption has raised the leveI of quality and compa rab ili ty of financ ia I statements of domestic compa nies. Th e change in accounting rules-based to principles-based accounting increased the degree of ju dgment required by the heads of the financiaI statemen ts. Wi th this new reality is natural that prof essionals responsibie fo r maintaining and publishing the financiai statements are still in a ie aming curve of this new culture . In this scenari o, the ob je ctive of this work is to investigate and analyze the process of convergence with Intemational Accounting Standard s, more specifically the adoption of deemed cost (CPC 27) fo r Property, Piant and Equipment. / Para a contabilidade brasileira o ano de 2010 foi um verdadeiro divisor de águas. O advento da implementação das normas internacionais de contabilidade, padrão IFRS, na contabilidade brasileira, evidencia que essa adoção elevou o grau de qualidade e comparabilidade das demonstrações financeiras das companhias nacionais. A mudança de uma contabilidade baseada em regras para uma contabilidade baseada em princípios aumentou o grau de julgamento exigido pelos responsáveis das demonstrações contábeis. Com essa nova realidade é natural que os profissionais responsáveis pela manutenção e publicação das demonstrações financeiras estejam ainda numa curva de aprendizado dessa nova cultura. Nesse cenário, o objetivo deste trabalho é investigar e analisar o processo de convergência às Normas Internacionais de Contabilidade, mais especificamente à adoção do custo atribuído (CPC 27) do Ativo Imobilizado.

Submitted by Marcia Silva (marcia@latec.uff.br) on 2016-10-10T18:53:23Z No. of bitstreams: 1 Dissert Adriana Vidal França de Carvalho.pdf: 2829879 bytes, checksum: 20647d41336cf9b355d364ab38963b35 (MD5) / Approved for entry into archive by Biblioteca da Escola de Engenharia (bee@ndc.uff.br) on 2017-01-26T13:49:06Z (GMT) No. of bitstreams: 1 Dissert Adriana Vidal França de Carvalho.pdf: 2829879 bytes, checksum: 20647d41336cf9b355d364ab38963b35 (MD5) / Made available in DSpace on 2017-01-26T13:49:06Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Dissert Adriana Vidal França de Carvalho.pdf: 2829879 bytes, checksum: 20647d41336cf9b355d364ab38963b35 (MD5) Previous issue date: 2016-04-18 / O impacto na qualidade do ar causado pela emissão de poluentes atmosféricos tem sido um problema ambiental crescente, especialmente nos centros urbanos e nas áreas industriais. O ozônio, formado por reações fotoquímicas, é um dos principais componentes do smog fotoquímico. Devido às suas características oxidantes ele é prejudicial à saúde e ao meio ambiente. Por ser um poluente secundário, o controle dos níveis de ozônio na troposfera deve ser realizado a partir da redução dos seus principais precursores: COVs e óxidos de nitrogênio. Refinarias de petróleo são importantes fontes de COVs, especialmente de emissões fugitivas de componentes de linhas de processo e, portanto, são fontes onde há potencial para reduzir estas emissões. Além disso, as licenças ambientais das refinarias também exigem a redução de emissões fugitivas de COVs. A metodologia LDAR, baseada no uso de um analisador portátil para identificação de vazamentos em componentes de linhas de processo, vem sendo utilizada nos Estados Unidos desde a década de 70 para a redução das emissões fugitivas de COVs em refinarias de petróleo. É uma metodologia bastante intensiva em mão de obra e tem custo elevado, uma vez que exige o monitoramento individual de milhares de componentes existentes em uma planta industrial para a detecção de vazamentos. Porém, estudos mostram que o controle com foco nos grandes vazamentos permite uma redução mais efetiva das emissões fugitivas e com menor custo. A metodologia Smart LDAR, que consiste no uso de imagem ótica de infravermelho para visualização de gases, permite a identificação dos grandes vazamentos, que são os que mais contribuem para as emissões fugitivas, sem que haja necessidade de medição de todos os componentes das linhas de processo. O objetivo desta pesquisa é avaliar as metodologias LDAR (Leak Detection and Repair) e Smart LDAR, utilizadas para o controle de emissões fugitivas de compostos orgânicos voláteis (COVs) em refinaria de petróleo, utilizando o conceito de custo-efetividade. Os resultados obtidos a partir das avaliações realizadas mostraram que a metodologia Smart LDAR tem melhor relação custo efetividade para o controle de emissões fugitivas de COVs em comparação à metodologia LDAR convencional / The impact on air quality caused by air pollutants emissions has proven to be a growing environmental problem, mainly at urban centers and industrial areas. The ozone, formed through photochemical reactions, is the photochemical smog’s major component. Due its oxidizing characteristics, it is harmful to the healthy and to the environment. Due to de fact to be a secondary pollutant, the ozone control in the troposphere must be achieved by reducing emissions from its main precursors: VOCs and nitrogen oxides. Petroleum refineries are significant sources of VOCs, especially of fugitive emissions from process lines’ components, so they are sources with potential to reduce these emissions. Furthermore, the petroleum refineries’ environmental licenses also demand the reduction of VOCs’ fugitive emissions. The LDAR methodology, which is based on the application of a portable analyzer to identify leaks in process lines’ components, has been used in the US since the 70s to reduce VOCs’ fugitive emissions in petroleum refineries. This methodology is quite intensive hand labor and costly, since an industrial plant has thousands of components that must be measured individually to detect leaks. However, studies show that the control focusing on large leaks allows the reduction of fugitive emissions more effectively and with low costs. The methodology known as Smart LDAR, which uses infrared optical image for gas leaks view, has the potential to identify great leaks, that most contribute to the fugitive emissions, without requirement to measure all process lines’ components. The purpose of this research is evaluate the methodologies LDAR (Leak Detection and Repair) and Smart LDAR, used to control volatile organic compounds’ (VOCs) fugitive emissions in petroleum refineries, using the concept of cost-effective analysis. The results obtained from the evaluations of this study showed that the Smart LDAR methodology has the best cost effective relation to control fugitive emissions compared to the LDAR conventional methodology

[pt] Atualmente, todas as frentes de mercado estão altamente competitivas, o que remete a necessidade das empresas se adequarem a esta competição, otimizando seus processos, visando principalmente à redução dos seus custos. Historicamente, a gestão de custos de uma companhia sempre teve um foco contábil, principalmente para o atendimento dos requisitos fiscais e tributários. O ponto é que este tipo de visão de custos não permitia e, ainda não permite uma atuação gerencial na melhoria dos processos e nem suporta adequadamente decisões operacionais, visto que agrega as informações operacionais e aloca os custos indiretos de forma aleatória. Com a necessidade de aprimoramento da gestão de custos, surgem então novas formas de alocação de custos, das quais será enfatizado o modelo de Custeio ABC (Activity Based Cost), que se propõe alocar os custos indiretos por atividade. Decorrente deste modelo, pode-se verificar a rentabilidade dos clientes através do Custo para Servir, onde após a alocação de custos pelas atividades, faz-se o direcionamento destes custos aos objetos de análise, que neste caso seria o cliente. Com isso, o presente trabalho vem propor a implementação de um modelo para medição do Custo para Servir na Cadeia Logística da Petrobras, a principal empresa de petróleo brasileira, que é considerada uma das dez maiores empresas do mundo. Assim como na maioria das empresas, a prática de gestão de custos na Petrobras não permite, por exemplo, o gestor ter uma visão operacional das falhas dos processos, assim como quais os clientes mais rentáveis ou as rotas mais dispendiosas. Alguns indicadores de custo são acompanhados, mas estes não viabilizam tais tipos de análise. Sendo assim, foram definidas as métricas de medição dos custos e seus respectivos direcionadores, bem como a modelagem de uma ferramenta de análise para a medição do Custo para Servir. Algumas simplificações foram estabelecidas em função da viabilização da implantação e pontos levantados sobre a utilização de ferramenta existente no mercado e a elaboração, pela própria empresa, de uma solução completamente customizada. O trabalho é finalizado com algumas sugestões para a implementação da ferramenta, assim como sugestões de aprofundamento e desdobramento do assunto. / [en] Currently, there is a highly competitive market, which suggests that companies need to conform to this competition by optimizing their processes, principally aimed at reducing their costs. Historically, the cost management of a company has always had an accounting focus, primarily for tax compliance and tax requirements. But, this kind of costs visualization does not offer facilities to the manager act in process improvement nor supports operational decisions, whereas aggregates operational information and allocates indirect costs randomly. As the improvement of management costs becomes necessary, new methodologies of cost allocation appeared, from which the ABC (Activity Based Costing) Method, which proposes to allocate indirect costs by activity, will be emphasized in this work. Resulting from this method, we can check the profitability of customers through the Cost to Serve, that after the allocation of costs by activities, it is linked to the object of analysis, which, in this case, would be the client. Thus, this work proposes the implementation of a model for measuring the Cost to Serve in the supply chain of Petrobras, a Brazilian oil company that is considered one of the ten largest companies in the world. As in most part of the companies, the practice of cost management at Petrobras does not allow, for example, managers to have an overview of the operational failures of processes, as well as which customers are more profitable or which are the more costly routes. Some cost indicators are monitored, but these do not enable these types of analysis. Thereat, it was defined metrics for measuring the costs, as well as modeled an analysis tool to measure the Cost to Serve. Some simplifications were established to become viable the implementation and some points were presented about using an existing tool for the model and the development, by the company itself, of a completely customized solution. The work ends with some suggestions for the implementation of the tool as well as suggestions for further development and deployment around the subject.

Orientador: Katia Lucchesi Cavalca / Dissertação (mestrado profissional) - Universidade de Campinas, Faculdade de Engenharia Mecanica / Made available in DSpace on 2018-08-04T01:57:16Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Teixeira_CarlosAdrianoRigo_M.pdf: 786987 bytes, checksum: dd776dbfddcfe2cbf24dbc70d9823990 (MD5) Previous issue date: 2004 / Resumo: No cenário atual, para serem competitivas, as empresas enfrentam o desafio de desenvolverem novos produtos em um espaço curto de tempo, com tecnologia superior à anterior e com custos reduzidos para garantir a sobrevivência do negócio. E o sucesso está diretamente atrelado aos requisitos exigidos pelos clientes, onde Qualidade, Confiabilidade, Entrega e Preço são o mínimo que se espera. Neste trabalho são abordadas metodologias utilizadas para o Planejamento e Garantia da Qualidade, as quais devem ser utilizadas já na fase de concepção do projeto do produto, pois é aqui que nasce em grande parte a qualidade, a confiabilidade e o preço final do produto. O produto escolhido para análise se trata da Embreagem Automotiva e, como método proposto, fez-se primeiramente uma interação entre o Modelo de Kano juntamente com o QFD, Custeio Alvo e Análise de Valor, a fim de se avaliar o grau de atendimento aos requisitos do cliente e determinar quais as funções cujos custos relativos estão acima das necessidades relativas, oferecendo, portanto, potencial para otimização ou mesmo eliminação. Tem-se, em seguida, a construção da Árvore de Falhas (FTA) para identificação dos componentes críticos que oferecem maior risco de falha no sistema. O trabalho tem por objetivo final, a análise de Confiabilidade e Regressão dos resultados obtidos nos ensaios, para determinação da confiabilidade da embreagem em estudo, componentes a serem melhorados ou otimizados, bem como criar uma metodologia para desenvolvimento de produtos otimizados / Abstract: In the current scenery, to be competitive, the companies face the challenge to develop new products in a short space of time, with superior technology to the previous and with reduced costs to guarantee the business survival. And the success is directly connected to the requirements demanded by the customers, where Quality, Reliability, Supply and Price are the minimum that is expected. In this work, methodologies are discussed, which are used for the Planning and Warranty of the Quality, which should already be used in the phase of the product project conception, because it is here that largely born the quality, the reliability and the final price of the product. The chosen product for analysis is the Automotive Clutch. As a proposed method, firstly an interaction among the Kano¿s Model, QFD, Target Cost and Value Analysis was accomplished to evaluate the attendance degree to the customer's requirements and to determine which the functions whose relative costs are above the relative needs, offering, therefore potential for optimization or even elimination. After that, it is constructed the Fault Tree Analysis (FTA) for identification of the critical components that offer larger fault risks in the system. The main target of the work is the analysis of Reliability and Regression of the results obtained in the Accelerated Life Testing, for determination of the reliability of the clutch in study, components to be improved or optimized, as well as to create a methodology for development of optimized products / Mestrado / Gestão da Qualidade Total / Mestre Profissional em Engenharia Mecanica