Le pancréas artificiel, une technologie médicale portative, est développé pour simplifier et améliorer la gestion et le contrôle du diabète de type 1. Il est constitué de deux dispositifs médicaux déjà commercialisés, soit la pompe à insuline et le lecteur de glycémie en continu. Un logiciel spécialisé, qui est la composante innovante de ce système, ajuste automatiquement les infusions d’insuline de la pompe à insuline aux lectures prises par le lecteur de glycémie en continu. Comme toute technologie médicale, le pancréas artificiel engendre des enjeux psychosociaux et éthiques qui influenceront son succès clinique auprès des personnes atteintes du diabète de type 1, mais ces enjeux n’ont pas été suffisamment approfondis. Ainsi, ce projet de recherche a pour objectif d’identifier et de caractériser les enjeux psychosociaux et éthiques soulevés par le pancréas artificiel. Pour y parvenir, nous avons effectué une analyse éthique de la littérature biomédicale sur le pancréas artificiel suivie d’une étude qualitative des perspectives de personnes atteintes du diabète de type 1 sur cette technologie. Les enjeux psychosociaux et éthiques identifiés par l’analyse éthique et l’étude qualitative se regroupent en cinq catégories : (1) le partage du contrôle du diabète de type 1 avec le pancréas artificiel, (2) l’image corporelle et la corporalité, (3) l’encadrement optimal et les attentes réalistes, (4) l’accès au pancréas artificiel et (5) la confidentialité, la sécurité et la sûreté. Puisque ces enjeux influenceront le succès du pancréas artificiel, ils sont pertinents pour les professionnels de la santé, les développeurs de la technologie et les décideurs publics. / The artificial pancreas, a wearable medical technology, is being developed to simplify and improve type 1 diabetes management and control. It includes two medical devices that are already available on the market, notably the insulin pump and the continuous glucose monitor. Its innovative component is a software that automatically adjusts the insulin pump’s infusions to the continuous glucose monitor’s glycaemic readings. As with any other medical technology, the artificial pancreas likely raises psychosocial and ethical issues that could impact its clinical success among people with type 1 diabetes, but these issues have not been extensively studied. Consequently, the objective of this research project is to identify and characterize the psychosocial and ethical issues that could be raised by the artificial pancreas. To this end, we conducted an ethical analysis of the biomedical literature followed by a qualitative study of the perspectives of people with type 1 diabetes on this technology. The psychosocial and ethical issues identified through the ethical analysis and the qualitative study are grouped under five categories: (1) shared control of type 1 diabetes with the artificial pancreas, (2) body image and embodiment, (3) optimal support and realistic expectations, (4) access to the artificial pancreas, and (5) confidentiality, security, and safety. As these issues may influence the success of the artificial pancreas, they are relevant to healthcare professionals, technology developers, and policymakers.

L’activité physique (AP) est liée à plusieurs bénéfices pour la santé chez les personnes atteintes de diabète de type 1 (DT1), mais elles sont peu actives dû à la peur des hypoglycémies liée à l’AP. Un apport en glucides est souvent requis pour prévenir les hypoglycémies lors d’une AP, mais il y a un manque de connaissances quant à la quantité à consommer et la distribution temporelle idéales des glucides. Notre objectif est de comparer l’efficacité de 2 stratégies de collation pour maintenir la glycémie dans les cibles (4,0 - 10,0 mmol/L) lors d’une AP chez les adolescents et adultes avec le DT1. Les participants (N=33) ont effectué 2 interventions durant lesquelles une heure d’ergocycle à intensité moyenne a été réalisée. Ils consommaient un apport en glucides de 0,5g/kg du poids corporel et cet apport était aléatoirement consommé en une prise unique (PU) avant l’AP ou en une prise répartie (PR) avant et pendant l’AP. La GC était mesurée toutes les 10 minutes durant l’AP. Quatre participants ont eu une hypoglycémie durant l’AP avec la PU comparativement à 6 participants pour la PR (P=0,42). Il n’y avait pas de différence significative pour le pourcentage de temps passé dans les cibles entre les deux stratégies (PU : 75 ± 35%; PR : 87 ± 26%; P=0,12). Nos résultats suggèrent qu’un apport en glucide de 0.5g/kg du poids corporel est une option raisonnable pour une AP d’intensité moyenne d’une heure. Les deux stratégies sont similaires pour prévenir les hypoglycémies lors de l’AP. / Physical activity (PA) is associated to many health benefits in people living with type 1 diabetes (T1D), but these patients are not very active due to the fear of PA-related hypoglycemia. Carbohydrate intake is often required to prevent hypoglycemia during PA, but there is a lack of knowledge about the ideal amount to consume and the timing distribution of carbohydrates. Our objective is to compare the efficacy of two snack strategies to maintain glucose levels in the target range (4.0 – 10.0 mmol/L) during PA in adolescents and adults living with T1D. The participants (N = 33) took part in 2 interventions during which one hour of moderate intensity ergocycle was performed. They consumed a carbohydrate intake of 0.5g/kg of body weight and this intake was randomly consumed in a single intake (SI) before PA or in a distributed intake (DI) before and during PA. Capillary blood glucose was measured every 10 minutes during PA. Hypoglycemia occurred in 4 participants with SI compared to 6 participants for DI (P = 0.42). There was no significant difference in the percentage of time spent in the target range between the two strategies (SCI: 75 ± 35%; DCI: 87 ± 26%; P = 0.12). Our results suggest that a carbohydrate intake of 0.5g/kg of body weight is a reasonable option for one hour of moderate PA. The two snack strategies are similar to prevent hypoglycemia during PA.

Vivre avec une maladie chronique a des implications multiples sur une personne atteinte et ses proches. Ces implications sont majeures en cas de diabète insulino-traité comme le diabète de type 1 (DT1) et le diabète de type 2 avancé (DT2). Bien qu’un contrôle glycémique optimal soit indispensable pour prévenir et ralentir les complications micro-vasculaires chroniques, l’atteinte d’un tel objectif avec l’intensification de l’insulinothérapie se heurte à un risque important d’hypoglycémie. Les progrès technologiques : pompes à insuline, systèmes de surveillance de la glycémie interstitielle en continu (SSGC) et couplage de ces dispositifs avec un algorithme dans les systèmes de pancréas artificiel (PA) mono-hormonal avec insuline seule, ou bi-hormonal avec ajout de glucagon permettent de plus en plus de rendre le traitement plus simple (automatisation), plus efficace (moins d’hyperglycémies) et plus sûr (moins d’hypoglycémies). Cependant ces technologies apportent de nouveaux défis que nous avons explorés. À travers les projets de cette thèse : 1) Nous avons exploré la gestion de diabète avec le recours à la technologie de point de vue des utilisateurs actuels pour les pompes et les utilisateurs potentiels futurs pour les systèmes PA. Nos questionnaires ont mis l’accent sur l’enthousiasme des patients pour l’adoption de ces technologies et la perception positive de leur rôle dans le contrôle glycémique et la réduction de la glycémie; toutefois, plusieurs problèmes techniques ont été rapportés avec les pompes (nécessitant une amélioration de la technologie, un meilleur recensement ou une meilleure évaluation des effets indésirables) et une préférence d’être capable au besoin d’ignorer les recommandations du PA. 2) Nous avons testé pour la première fois le système PA développé à Montréal pour les patients vivant avec un DT2 insulino-traité et démontré son applicabilité pour cette population avec amélioration du contrôle glycémique en comparaison aux traitements conventionnels ouvrant la porte aux études plus vastes en vie réelle. 3) Trois stratégies en PA ont été aussi testé pour la première fois pour améliorer le contrôle glycémique pendant l’exercice pratiqué dans la période postprandiale (une situation d’hyperinsulinémie et variations rapides de la glycémie). Nous avons comparé : a) un contrôle glycémique exclusivement basé sur les données de la SSCG, b) une annonce avant le repas visant une glycémie plus haute et c) une annonce combinant la réduction du bolus du repas avec la cible glycémique plus haute. L’option qui consiste à annoncer l’exercice avant le repas à l’algorithme en combinant une cible glycémique plus haute avec une réduction de tiers du bolus prandial constituait l’approche la plus pratique pour éviter les hypoglycémies pendant un exercice d’intensité modérée pour 1h débuté 90 minutes post-repas. 4) Le système PA bi-hormonal est avantageux pour la réduction de l’hypoglycémie mais la formulation actuelle du glucagon présente la problématique de la stabilité avec une recommandation d’utilisation immédiate. Nous avons démontré sa stabilité pour 24 heures en contexte de PA ce qui permet de mener des études pour explorer le bénéfice du PA bi-hormonal. 5) Nous avons également exploré la question de sécurité de cette nouvelle utilisation du glucagon en mini-bolus et de façon chronique et nous avons proposé une liste de paramètres à surveiller dans les études prolongées compte tenu l’effet pléiotropique du glucagon sur la majorité des organes. 6) Nous avons démontré que le traitement des épisodes d’hypoglycémie non-sévères résiduels qui surviennent lors du traitement par PA restent difficiles à traiter avec seulement 17% des épisodes corrigés 15 min après l’ingestion des 15 grammes de glucides tel que recommandé. 7) Nous avons finalement exploré si le traitement des épisodes d’hypoglycémies non sévères pourrait être modulé en fonction du seuil glycémique atteint et de la quantité initiale des glucides consommés. Nous avons alors testé l’ingestion de 16 g de glucides (selon les recommandations) contre 32 g de glucides (plus représentatif des pratiques des patients) à deux seuils d’hypoglycémie (3,0 à 3,5 mmol/L et  3,0 mmol/L). Nos résultats confirment la difficulté de traitement de ces épisodes (lenteur de la correction et besoin fréquent de second traitement) quel que soit le seuil de traitement et/ou la dose initiale de glucides consommés. Ainsi, nous avons démontré les avantages et les limites de la technologie pour le diabète insulino-traité, y compris les systèmes PA, en allant de la préférence des patients pour la technologie, à l’utilité du PA dans le DT2 avancé, à la nécessité de annoncer l’exercice à l’algorithme avant le repas pour l'exercice postprandial, à la stabilité de la formulation disponible du glucagon et les paramètres cliniques à surveiller dans les essais à long terme du PA. Cette thèse a finalement montré le manque d’efficacité du traitement de l'hypoglycémie non-sévère par consommation de glucides oraux même dans le cadre du PA. / Living with diabetes, a chronic disease, has multiple implications for a person and their loved ones. These implications are major in the case of insulin-treated diabetes such as type 1 diabetes (T1D) and advanced type 2 diabetes (T2D). Although optimal glycemic control is essential to prevent and slow chronic microvascular complications, achieving such a goal through intensive insulin therapy has the drawback of increased risks of hypoglycemia. Technological advances: insulin pumps, continuous glucose monitoring systems (CGMS) and coupling of these devices with an algorithm in artificial pancreas (AP) systems, mono-hormonal (insulin) or bi-hormonal (with glucagon), can make diabetes treatment simpler (automation), more effective (less hyperglycemia) and safer (less hypoglycemia). However, these technologies bring up new challenges that we have explored through the projects of this thesis: 1) We have examined the use of technology in diabetes management from the perspective of current users for insulin pumps and potential future users for AP systems. Our online surveys highlighted the enthusiasm of patients for technology adoption and the positive perception they hold about its role in glycemic management; nevertheless, several technical problems have been reported with insulin pumps (hence the need to improve the identification of adverse events) and a preference to ignore AP recommendations if necessary. 2) We have tested for the first time the mono-hormonal AP system developed in Montreal for patients living with insulin-treated T2D and demonstrated its applicability for this population with improved glucose management in comparison to conventional treatments opening the door to larger studies in real life settings. 3) Three strategies in AP were also tested for the first time to improve glucose management during exercise practiced in the postprandial period (a situation of hyperinsulinemia and rapid changes in blood sugar). We compared: a) glycemic control based exclusively on CGMS data, b) a pre-meal announcement of exercise to the algorithm that increases target glucose levels, and c) a combination of exercise announcement with meal bolus reduction. The last strategy offered the most practical approach to avoid hypoglycemia during moderate-intensity aerobic exercise of one hour duration that is practiced 90 minutes post-meal. 4) The bi-hormonal AP system is advantageous for the reduction of hypoglycemia but the current commercial glucagon formulation (lyophilized powder) is not stable in liquid form and is only approved for immediate use post reconstitution in an acid solution. We have however demonstrated its stability for 24 hours in the context of AP use (mini-boluses through pumps), which makes it possible to conduct studies to explore the benefit of bi-hormonal AP until new stable formulations are approved. 5) We have also explored the question of the safety of this new use of glucagon in mini-bolus and in chronic way. We have proposed a list of parameters to be monitored in prolonged bi-hormonal AP studies given the pleiotropic effect of glucagon on the majority of organs. 6) We have demonstrated that during AP control (mono-or bi-hormonal), residual non-severe hypoglycaemic episodes remain difficult to treat with a resolution of only 17% of these episodes 15 min after ingestion of the recommended 15 grams of carbohydrates (CHO). 7) We have finally investigated whether non-severe hypoglycaemia treatment with oral CHO could be modulated according to the hypoglycemia threshold reached and the initial amount of CHO consumed. We have thus tested 16 g CHO (recommended by guidelines) versus 32 g CHO (closer to patients’ practices) at two hypoglycemia thresholds (3.0- 3.5 mmol/L and  3.0 mmol/L). Our results confirm the difficulty of treating these episodes (slow correction and frequent need for a second treatment) regardless of the treatment threshold and/or initial CHO dose consumed. Therefore, we have demonstrated the advantages and limits of technology in insulin-treated diabetes including AP systems, by revealing the preferences of patients for technology use, the usefulness of AP in insulin treated T2D, the need of pre-meal announcement to the algorithm during postprandial exercise, the stability of commercial glucagon formulation and the clinical parameters to be monitored in long-term trials. This thesis finally showed the compromised efficacy of non-severe hypoglycaemia treatment with recommended oral CHO even in the context of AP.

Les cellules T ɑβ conventionnelles expriment des récepteurs antigéniques qui peuvent reconnaître et répondre à une grande variété d’agents pathogènes. En parallèle, des mécanismes cruciaux sont en place pour empêcher les cellules T de réagir aux auto-antigènes afin de prévenir le développement d’auto-immunité. Dans le but d’assurer la génération d’un réservoir de cellules T fonctionnelles, diverses et tolérantes au soi, les récepteurs des cellules T (TCR) ɑβ appropriés sont sélectionnés dans le thymus en fonction de la quantité et de la qualité des interactions avec les peptides du soi présentés par le complexe majeur d’histocompatibilité (CMH) sur les cellules présentatrice d’antigènes (CPA). Chez les nouveau-nés, des mécanismes intrinsèques et extrinsèques aux cellules influencent les interactions entre le TCR et le complexe CMH-peptide du soi, résultant en un répertoire de cellules T qui possèdent des propriétés distinctes par rapport à leurs homologues adultes. Par ailleurs, les souris diabétiques non-obèses (NOD), qui ont des cellules T auto-réactives qui attaquent les cellules β du pancréas, responsables de la production d’insuline, sont porteuses de polymorphismes génétiques qui peuvent influencer la sélection thymique. Ainsi, nous avons émis l’hypothèse que des facteurs intrinsèques et extrinsèques aux cellules modulent la sélection thymique tout au long de la vie et peuvent ultimement contribuer à la fonction et au dysfonctionnement de cellules T effectrices. La force globale de la signalisation TCR perçue lors du développement des lymphocytes T peut être mesurée en évaluant le niveau d’expression de différentes molécules, telles que CD5. Nous avons découvert que, tant chez la souris que l’humain, le répertoire des cellules T néonatales est composé de cellules T exprimant des niveaux plus élevés de CD5 que ceux des adultes. Cette augmentation des niveaux d’expression de CD5 n’est pas due à des défauts de tolérance centrale. En fait, nous avons plutôt démontré que les thymocytes exprimant un TCR de faible affinité pour les antigènes du soi ne sont pas sélectionnés efficacement chez les nouveau-nés et donc ne font pas partie du répertoire des cellules T néonatales, alors que ces thymocytes se développent adéquatement chez les adultes. Cette modification dans les seuils de sélection thymique biaise le niveau basal d’auto-réactivité du répertoire de cellules T néonatales et pourrait expliquer en partie les différences de réponse aux infections observées entre les nouveau-nés et les adultes. En comparant les niveaux de CD5 sur les thymocytes et les cellules T périphériques de souris NOD, prédisposées au diabète, avec ceux de souris C57BL/6 (B6), résistantes au développement du diabète auto-immun, nous avons découvert que les populations de cellules T des souris NOD ne perçoivent pas nécessairement des signaux TCR plus forts lorsqu’ils interagissent avec des antigènes du soi. Au contraire, une plus grande proportion de cellules T CD4+ et régulatrices avec un plus faible niveau de CD5 se différencient chez les souris NOD. Ce phénotype est fortement dépendant du locus du CMH des souris NOD. En revanche, les niveaux de CD5 sur les cellules T CD8+ périphériques des souris NOD sont plus élevés que ceux des souris B6, en raison d’un biais de survie intrinsèque aux cellules. Ces différences en niveau d’expression de CD5 sur le répertoire de cellules T des souris NOD ont des conséquences fonctionnelles directes et pourraient contribuer au développement ou à la progression du diabète auto-immun. Enfin, nous avons évalué si la sélection thymique était modulée par une molécule de co-signalisation, le co-stimulateur inductible de cellules T (ICOS). ICOS appartient à la famille des molécules de co-signalisation de type CD28 et se lie au ligand de ICOS (ICOSL). Alors que d’autres molécules de co-signalisation ont été démontré comme étant impliquées dans la tolérance centrale, le rôle joué par ICOS n’est pas clair. Nous avons démontré que ICOSL est exprimé par une variété de CPA thymiques importantes dans l’induction de la tolérance centrale et que ICOS est exprimé à la hausse durant la sélection thymique, en fonction de la force du signal TCR perçue par les thymocytes. Nous fournissons également, pour la première fois, une preuve que la voie ICOS-ICOSL pourrait avoir un rôle dans la régulation fine de la sélection négative. En conclusion, les résultats présentés dans cette thèse démontrent que la sélection thymique être altérés dans le contexte de l’ontogénie et du diabète auto-immun, conduisant au développement de cellules T avec une auto-réactivité basale relativement plus élevée ou plus faible en comparaison aux animaux adultes en bonne santé. Ces modulations pourraient avoir des conséquences importantes sur la fonction immunitaire et doivent être considérées pour le développement de futurs vaccins ou approches thérapeutiques chez ces populations. / Conventional ɑβ T cells express antigen receptors that can recognize and respond to a wide range of foreign pathogens. In parallel, critical mechanisms are in place to prevent T cells from reacting to self-antigens causing autoimmunity. To ensure the generation of a functional, diverse yet self-tolerant T cell pool, appropriate ɑβ T cell receptors (TCR) are selected in the thymus based on the quality and quantity of their interactions with self-peptides presented by the major histocompatibility complex (MHC) on thymic antigen presenting cells (APC). In neonates, cell-intrinsic and -extrinsic mechanisms influence TCR and self-peptide-MHC interactions resulting in a T cell pool that exhibits distinct functions as compared to their adult counterparts. Similarly, non-obese diabetic (NOD) mice, which contain autoreactive T cells that attack insulin-producing pancreatic β cells, carry genetic polymorphisms that can influence thymic selection. Therefore, we hypothesized that cell-intrinsic and -extrinsic factors modulate thymic selection throughout life and may ultimately contribute to the function and dysfunction of effector T cells. The overall perceived strength of TCR signaling during T cell development can be measured by several molecules, including CD5. We found that, in both mice and humans, the neonatal T cell pool is composed of T cells with higher CD5 levels than their adult counterparts. The increased CD5 levels are not due to defects in central tolerance. Instead, we demonstrated that thymic selection is altered in neonates. Thymocytes expressing a TCR with low affinity to self-antigen that develop in adults are not efficiently selected into the neonatal T cell pool. This shift in thymic selection thresholds skews the basal self-reactivity of the neonatal T cell repertoire and may explain, in part, differences in the neonatal versus adult response to infections. By comparing CD5 levels on thymocytes and peripheral T cells from diabetes-prone NOD mice with those from autoimmune-resistant C57BL/6 (B6) mice, we found that T cell populations in NOD mice do not necessarily perceive stronger TCR signals when interacting with self-antigens. Rather, NOD mice allow the differentiation of more CD4+ T cells and thymic Tregs with lower CD5 levels. This phenotype is strongly dependent on the NOD MHC locus. In contrast, CD5 levels on peripheral NOD CD8+ T cells are higher than those in the B6 mice that is likely due to a cell-intrinsic survival bias. These differences in CD5 levels in the NOD T cell pool have direct functional consequences and may contribute to the development or progression of autoimmune diabetes. Lastly, we investigated whether thymic selection is modulated by the co-signaling molecule, inducible T cell costimulator (ICOS). ICOS belongs to the CD28 family of co-signaling molecules and binds to the ICOS ligand (ICOSL). While other co-signaling molecules have been implicated in central tolerance, the role played by ICOS is unclear. We demonstrated that ICOSL is expressed by an array of thymic APCs important for central tolerance induction, and that ICOS is upregulated during thymic selection relative to the strength of TCR signaling the thymocytes perceive. We also provide, for the first time, evidence that the ICOS-ICOSL pathway may fine-tune negative selection. In conclusion, the results presented in this thesis demonstrate that thymic selection appears to be altered within the context of ontogeny and autoimmune diabetes, leading to the development of T cells with relatively higher or lower basal self-reactivity as compared to healthy adult animals. These modulations may have significant consequences on immune function and require careful consideration for future vaccination and therapeutic approaches within these populations.

Objectif : Comparer les dispositifs de délivrance automatisée d’insuline open-source (DDAI-OS) et les DDAI commerciaux hybrides sur le contrôle glycémique, la qualité de vie rapportée, et la sécurité chez des adultes avec diabète de type 1 (DT1). Méthodes : Étude prospective, observationnelle, de non-infériorité, comparative et en vie réelle, incluant 78 adultes canadiens avec un DT1 et utilisant un DDAI ≥ 3 mois. Quatre semaines de mesure continue du glucose ont permis d’évaluer le % temps passé dans la cible de glucose (%TIR, 3,9-10,0 mmol/L). Les indicateurs de qualité de vie ont été évalués par des échelles de mesure validées. Les mesures de sécurité sont le temps passé en hypoglycémie, la survenue d’hypoglycémie sévère ou d’acido-cétose et les problèmes techniques. Résultats : Les participants du groupe DDAI-OS étaient non inférieurs au groupe DDAI commercial sur le %TIR (78,3% [SD 11,0] vs. 71,2% [SD 10,9], différence moyenne 7,2% [95% CI 1,9% à 12,5%], p<0.001), même après ajustement sur plusieurs facteurs confondants. Le groupe DDAI-OS a passé plus de temps en hypoglycémie (<3,9 mmol/L) (3,9% [SD 3,1] vs. 1,8% [SD 1,3], p<0.001) et a rapporté moins de peur de l’hypoglycémie. Aucun épisode d’hypoglycémie sévère ou d’acido-cétose n’a été rapporté, avec un nombre de problèmes techniques similaires entre les deux groupes. Conclusion : Les DDAI-OS hybrides sont sécuritaires et non inférieurs aux DDAI commerciaux hybrides en termes de %TIR chez des adultes vivant avec un DT1 dans des conditions de vie réelle. Nos résultats soutiennent que les DDAI-OS peuvent être considérés pour la gestion du DT1. / Background: Comparison between unregulated open-source (OS) automated insulin delivery (AID) systems and commercial AID (C-AID) systems remains scarce. Objective: Compare both AID systems regarding glucose management, patient-reported outcomes (PROs), and safety among adults with type 1 diabetes (T1D) in real-life conditions. Design: Prospective, observational, non-inferiority, comparative, real-world study. Setting: On-site (a diabetes clinic in Montreal) and online (a T1D registry and social media platforms) across Canada. Participants: 78 adults with T1D, having used an AID system for ≥ 3 months, and living in Canada (26 OS-AID and 52 C-AID users). Measurements: 4-week’s data from a blinded continuous glucose monitor were used to assess effectiveness (primary outcome: 24h time in range % [TIR%], with a non-inferiority margin of 5%). Other outcomes included PRO measures using validated scales. Safety outcomes included time spent in hypoglycemia, severe hypoglycemia, diabetic ketoacidosis (DKA), and technical issues. Results: OS-AIDs were non-inferior to C-AIDs regarding 24h TIR% (78.3% [SD 11.0] vs. 71.2% [SD 10.9], mean difference 7.2% [95% CI 1.9% to 12.5%], p<0.001), even after adjusting for various confounding factors. OS-AIDs spent more time in hypoglycemia (<3.9 mmol/L) than C-AIDs (3.9% [SD 3.1] vs. 1.8% [SD 1.3], p<0.001) and reported less fear of hypoglycemia. No severe hypoglycemia or DKA was reported in either group, with a similar occurrence rate of technical issues between groups. Conclusion: OS-AIDs are safe and non-inferior to C-AIDs for TIR% among adults with T1D in real-world settings. Our findings support that both OS-AID and C-AID systems can be considered for T1D management.

Le diabète de type 1 (DT1) se caractérise par la destruction auto-immune des cellules ß des îlots de Langerhans du pancréas productrices d’insuline, entraînant un état d’hyperglycémie chronique. Malgré une prise en charge très fine de la maladie, s’appuyant sur l’insulinothérapie fonctionnelle, les personnes vivant avec le DT1 sont fréquemment sujettes à des épisodes hypoglycémiques et hyperglycémiques en raison de difficultés à adapter le traitement insulinique, notamment lors de l’activité physique. L’activité physique procure de nombreux bénéfices pour la santé que l’on ait ou non un diabète. Cependant, dans le cadre du DT1, les excursions glycémiques lors de l’activité physique peuvent conduire à des barrières à l’activité physique dans cette population ou peuvent limiter les performances sportives d’athlètes vivant avec le DT1. L’objectif de cette thèse était triple : 1) Étudier les barrières à l’activité physique chez les enfants et adultes vivant avec le DT1 et à leurs liens avec les excursions glycémiques réellement vécues dans la vie quotidienne et d’autant plus autour de l’activité physique, 2) Chez des enfants vivant avec le DT1, comparer deux types d’exercice (exercice aérobie continu vs. intermittent intense), représentatifs de leur activité physique spontanée, et explorer leurs effets sur les variations glycémiques à l’exercice et à la récupération précoce et tardive et, 3) Mesurer la glycémie en continu, à l’exercice et à la récupération, chez des sportifs en endurance qui n’ont pas de diabète, afin de comprendre les mécanismes impliqués dans la régulation de la glycémie lors d’épreuves d’ultra-endurance et de transposer ces résultats chez des sportifs vivant avec le DT1. Les résultats montrent que : 1) Chez les enfants, plus le temps passé <54 mg.dL-1 les nuits suivant les séances d'activités physiques augmente, plus la peur de l'hypoglycémie est importante. Chez les adultes, étonnamment, ceux qui déclarent le moins l’hypoglycémie comme une barrière à l’activité physique sont ceux qui ont le plus grand pourcentage de séances d’activités physiques entraînant une baisse de glycémie; 2) Le risque hypoglycémique n’est pas supérieur lors d’un exercice continu modéré représentatif de l’activité physique spontanée des enfants et, cet exercice semble efficace pour diminuer l’hyperglycémie retrouvée les jours inactifs sur la même période de temps; 3) Un risque hyperglycémique existe lors des phases intenses de la course et pendant 48 heures de récupération lors d’un ultra-trail réalisé chez des athlètes qui n’ont pas de diabète. Ce risque hyperglycémique à la récupération pourrait être en lien avec les dommages musculaires. / Type 1 diabetes (T1D) is characterized by the autoimmune destruction of the insulin-producing ß-cells of the islets of Langerhans in the pancreas, leading to a state of chronic hyperglycemia. Despite very sophisticated management of the disease, based on functional insulin therapy, people living with T1D are frequently subject to hypoglycemic and hyperglycemic episodes because of difficulties in adapting insulin treatment, particularly during physical activity. Physical activity has many health benefits, whether or not you have diabetes. However, in the context of T1D, glycemic excursions during physical activity may lead to barriers to physical activity in this population or may limit the sporting performance of athletes living with T1D. The aim of this thesis was threefold: 1) Investigate the barriers to physical activity in children and adults living with T1D and their links with the glycemic excursions actually experienced in daily life and all the more so around physical activity, 2) In children living with T1D, compare two exercise modalities (continuous aerobic exercise vs. intense intermittent), representative of their spontaneous physical activity, and explore their effects on glycemic variations during exercise and early and late recovery and, 3) Measure glycemia continuously, during exercise and recovery, in endurance athletes without diabetes in order to understand the mechanisms involved in regulating glycaemia during ultra-endurance events and transpose these results to athletes living with T1D. The results show that: 1) In children, the greater the time spent <54 mg.dL-1 on the nights following physical activity sessions, the greater the fear of hypoglycemia. Surprisingly, among adults, those who least reported hypoglycemia as a barrier to physical activity were those who had the highest percentage of physical activity sessions resulting in a drop in blood glucose levels; 2) The risk of hypoglycemia is no greater during continuous moderate exercise representative of the spontaneous physical activity of children, and this exercise appears to be effective in reducing the hyperglycemia found on inactive days over the same period of time; 3) A hyperglycemic risk exists during the intense phases of the race and during 48 hours of recovery during an ultra-trail run carried out in athletes who do not have diabetes. This hyperglycemic risk during recovery could be related to muscle damage.

L’hypoglycémie est une barrière au traitement du diabète de type 1 (DbT1). La collation au coucher est recommandée pour prévenir l’hypoglycémie nocturne (HN), mais son efficacité n’est pas démontrée. Objectif : Déterminer si une prise alimentaire en soirée est associée à la survenue d’HN. Étude observationnelle : 100 DbT1 ont porté un lecteur de glucose en continu et complété un journal alimentaire pendant 72 heures. L’HN est survenue durant 28 % des nuits. Une prise alimentaire en soirée n’était pas associée à l’HN. Toutefois, dans un modèle ajusté, l’apport en glucides en soirée était positivement associé aux HN (avec injection d’insuline rapide) et l’apport en protéines inversement associé aux HN (sans injection d’insuline rapide). Manger en soirée ne semble pas associé à moins d’HN. Des études contrôlées sont nécessaires pour comprendre l’effet de la collation au coucher sur le contrôle glycémique et le rôle de l’insuline rapide injectée en soirée. / Hypoglycemia remains a limiting factor of type 1 diabetes (T1D) treatment. Bedtime snack is often suggested to reduce nocturnal hypoglycemia (NH), but its effectiveness is not supported by evidence-based data. Objective: To determine the association between post-dinner dietary intake and NH occurrence. This is an observational study during which 100 T1D wore a blinded continuous glucose monitoring system and completed a food diary for 72 hours. NH occurred on 28 % of the 282 nights studied. Post-dinner dietary intake was not associated with NH. However, in multivariate models, carbohydrate intake was positively associated with NH (when rapid insulin was injected) and protein intake was inversely associated with NH (without rapid insulin injected). Post-dinner dietary intake does not seem to be associated with a reduce occurrence of NH. Further studies are needed to better understand the impact of bedtime snack on glycemic control and the role of the injection of rapid insulin in the evening.

Résumé Le pourcentage d’enfants et d’adolescents vivant avec une condition chronique qui atteint l’âge adulte a augmenté de façon significative au cours des dernières décennies grâce, notamment, aux avancées en médecine, donnant lieu à la question de transition du milieu hospitalier pédiatrique au milieu hospitalier adulte. Cette transition est décrite par plusieurs chercheurs et cliniciens comme étant un processus complexe pouvant être associé à des difficultés importantes, tel qu’un manque d’adhérence au suivi médical. Malgré les nombreux écrits sur cette problématique, peu d’études longitudinales ancrées dans un contexte théorique ont été réalisées. Le but de cette thèse est d’identifier des facteurs susceptibles de faciliter l’expérience de transition de patients atteints de diabète et de patients greffés rénaux en utilisant une méthodologie longitudinale ainsi qu’en se basant sur un contexte théorique défini et pertinent à la transition de l’adolescence à la vie adulte ainsi qu’à la prise en charge médicale. La thèse est présentée sous forme de trois articles scientifiques. Le premier article examine le développement identitaire, une tâche centrale pendant la période de l’adolescence. Selon la théorie de l’identité d’Erikson (1963) et de Marcia (1966), une identité achevée, caractérisée par un sentiment de soi cohérent établi suite à une exploration, peut aider l’individu à naviguer les obstacles de l’âge adulte. La transition des soins du milieu hospitalier pédiatrique au milieu hospitalier adulte coïncidant avec le passage à l’âge adulte, il est important d’acquérir une bonne compréhension du développement identitaire d’adolescents atteints d’une condition chronique ainsi que du contexte dans lequel leur identité se développe. Dans le cadre de cet article, le développement identitaire et la qualité de vie de 85 adolescents atteints de diabète de type 1 ou ayant reçu une greffe rénale ont été comparé à ceux de 90 adolescents en santé. Au plan identitaire, des analyses de variance ont démontré des différences significatives dans le développement de l’identité idéologique. Précisément, les résultats démontrent un niveau plus élevé de diffusion chez les patients ainsi qu’un niveau plus élevé de forclusion dans le groupe contrôle. En revanche, aucune différence entre les deux groupes n’a été détectée au niveau de l’identité interpersonnelle. De façon similaire, le groupe des patients et le groupe contrôle ont démontré des résultats comparables aux plans de la qualité de vie, de la perception de contrôle sur celle-ci, ainsi qu’au plan de la perception des opportunités à croître et se développer. Les résultats du développement identitaire sont discutés et mis en lien avec la qualité de vie rapportée par le groupe de patients. Le deuxième article consiste en une recension de la littérature ayant pour buts de résumer systématiquement les études en transition basées sur la perspective des patients et d’identifier les facteurs pouvant faciliter l’expérience de transition au milieu hospitalier adulte. À l’aide de la méthodologie du méta-résumé, nous avons procédé à l’extraction, au regroupement et à l’abstraction de résultats provenant de 46 études qualitatives ou de nature descriptive portant sur la transition de patients. Les résultats ont été divisés en quatre catégories, notamment (1) les sentiments et les préoccupations des patients, (2) les recommandations apportées par les patients, (3) les résultats suite au transfert en milieu adulte et (4) l’impact des différents modes de transfert utilisés. Enfin, les résultats de l’article sont discutés dans un cadre théorique de transition qui met l’emphase sur des conditions précises pouvant assurer une transition réussie. Le troisième article a pour objectif d’utiliser une théorie pour étudier l’expérience de transition d’adolescents atteints d’une condition chronique. Étant donné l’importance accordée à l’environnement médical par les patients ainsi que les différences importantes qui existent entre le milieu hospitalier pédiatrique et le milieu hospitalier adulte, la théorie de l’auto-détermination a été sélectionnée. Selon cette théorie, la perception de soutien de l’autonomie de la part du personnel médical est intimement liée à une plus grande motivation et un sentiment de compétence chez les patients à l’égard de leur routine de soins, ainsi qu’à une meilleure adhérence au traitement. Guidés par cette théorie, nous avons suivi l’expérience de transition de patients atteints d’un diabète de type 1 ou de patients ayant reçu une greffe de rein 6 mois avant leur transfert (n= 85) ainsi que 6 mois (n= 49) et un an (n= 36) après leur transfert au milieu adulte. Les résultats révèlent que les patients se sentent généralement prêts à transférer. Suite au transfert, une baisse est enregistrée dans la perception du soutien de l’autonomie des patients. En revanche, un an suite au transfert, les patients rapportent un plus grand sentiment de choix ainsi que la perception d’une plus grande adaptation au milieu adulte. Enfin, les résultats démontrent qu’un plus grand sentiment de soutien de l’autonomie est associé à des niveaux plus élevés de satisfaction, de motivation, de compétence, et de perception d’adhérence au traitement. Les implications pratiques de cette étude sont soulignées. / Abstract The percentage of children and adolescents with a chronic condition who reach adulthood has increased significantly in past decades due to improvements in medicine and has given rise to the question of transition from child-centered care (CCC) to adult-centered care (ACC). Transition of care has been described by researchers and clinicians as a complex process that can be associated with important challenges, such as a lack of adherence to treatment in ACC. Despite the numerous writings on the subject, there is a dearth of longitudinal studies based on a contextual framework. The main goal of the present thesis is to identify factors that can facilitate patients’ transition experience by using a longitudinal methodology and by anchoring the research in a well-defined contextual framework. The thesis is comprised of three scientific articles. The first article examined identity development, a central task of adolescence. Identity achievement, in contrast to identity diffusion, is characterized by a coherent sense of who one is following a period of exploration and can help navigate the challenges of adulthood. This study examined identity within a quality of life (QOL) context in 85 adolescents with a renal transplant or Type 1 diabetes in comparison to 90 healthy controls. Results revealed significant différences in ideological identity, with patients showing higher levels of diffusion and controls showing higher levels of foreclosure. The study revealed no differences with respect to interpersonal identity, QOL, perceived control over the QOL domains, and perceived opportunities for growth and development. The results of identity development are discussed and put in perspective based on patients’ self-reported QOL. The second article is a literature review that aimed to systematically summarize transition studies on patients’ perspective and, based on these results, identify factors that facilitate transition to ACC. Using a metasummary methodology, we extracted, grouped, and abstracted the findings from 46 qualitative and descriptive quantitative studies involving patients before and/or after their transfer to ACC. Empirical results on transition fell into four groups: (1) patients’ feelings and concerns; (2) patients’ recommendations about transition; (3) outcomes after transfer; and (4) mode of transfer. Our results are discussed within a theoretical transition framework that emphasizes the importance of fulfilling conditions that can lead to a successful transition. The main objective of the third article was to gain a better understanding of adolescent patients’ transition experience from CCC to ACC in light of a pre-determined theory. Given the importance awarded by patients to their medical environment, the self-determination theory was chosen. According to the self-determination theory, patients who perceive their health care environment as autonomy supportive will feel motivated and competent to manage their condition and will show increased adherence to their treatment. We followed the transition experience of patients with Type 1 diabetes or a renal transplant 6 months before (n= 85), and 6 months (n= 49) and one year (n= 36) after their transfer to ACC. The results revealed that patients generally felt ready to transfer. Following transfer, there was a decline in patients’ perception of autonomy support. In contrast, one year following transfer, patients reported a significant increase in their sense of choice and their adaptation to ACC. Higher levels of autonomy support were also associated with feelings of satisfaction, motivation, competence and self-reported adherence. The practical relevance of this study is discussed.

Les patients atteints de diabète de type 1 (DbT1) présentent un risque accru de maladies cardiovasculaires. De plus, sous l’influence sociétale et iatrogénique, leur profil de risque cardiométabolique a défavorablement évolué au cours des dernières décennies. Cette population aurait aussi davantage de barrières à l’adoption d’un mode de vie sain. L’objectif de ce mémoire visait à explorer le mode de vie des adultes DbT1 et sa relation avec les facteurs de risque cardiométabolique. Une étude transversale observationnelle menée auprès de 124 adultes DbT1 a permis d’obtenir une caractérisation de leur profil cardiométabolique et de leurs habitudes de vie. Les résultats démontrent que la majorité des adultes atteints de DbT1 n'adoptent pas les saines habitudes de vie recommandées (bonne qualité alimentaire, pratique régulière d’activité physique, non fumeur) et que ceux-ci présentent un profil cardiométabolique altéré comparativement aux adultes DbT1 qui les adoptent. De plus, il y aurait une relation proportionnelle entre l’adoption d’un plus grand nombre de saines habitudes de vie et l’amélioration du profil cardiométabolique. Des études d’interventions ciblant les patients DbT1 et visant à améliorer ces trois grandes composantes des habitudes de vie sont nécessaires. / Cardiovascular disease is a major cause of morbidity and mortality in patients with type 1 diabetes (T1D). In addition, over the past decades, there was a major upward shift in the prevalence of cardiometabolic risk factors (central obesity, insulin resistance, hypertension and dyslipidemia) among this population which could have either an additive or synergistic effect on cardiovascular disease risk. Those patients also have more barriers to the adoption of a healthy lifestyle. The objective of this master thesis was to explore the lifestyle habits of adults with T1D and its relationship with cardiometabolic risk factors. An observational cross-sectional study among 124 adults with T1D has resulted in a characterization of their cardiometabolic profile and their lifestyle habits. The results show that the majority of T1D adults do not adopt the recommended healthy lifestyles habits (good diet quality, regular physical activity, none-smoking status) and present altered cardiometabolic profile compared to those who adopt them. In addition, there would be a proportional relationship between the adoption of a healthier lifestyle and the improvement of the cardiometabolic profile. Prospective studies and clinical trials interventions among patients with T1D are although needed to confirm these findings.

Résumé Le pourcentage d’enfants et d’adolescents vivant avec une condition chronique qui atteint l’âge adulte a augmenté de façon significative au cours des dernières décennies grâce, notamment, aux avancées en médecine, donnant lieu à la question de transition du milieu hospitalier pédiatrique au milieu hospitalier adulte. Cette transition est décrite par plusieurs chercheurs et cliniciens comme étant un processus complexe pouvant être associé à des difficultés importantes, tel qu’un manque d’adhérence au suivi médical. Malgré les nombreux écrits sur cette problématique, peu d’études longitudinales ancrées dans un contexte théorique ont été réalisées. Le but de cette thèse est d’identifier des facteurs susceptibles de faciliter l’expérience de transition de patients atteints de diabète et de patients greffés rénaux en utilisant une méthodologie longitudinale ainsi qu’en se basant sur un contexte théorique défini et pertinent à la transition de l’adolescence à la vie adulte ainsi qu’à la prise en charge médicale. La thèse est présentée sous forme de trois articles scientifiques. Le premier article examine le développement identitaire, une tâche centrale pendant la période de l’adolescence. Selon la théorie de l’identité d’Erikson (1963) et de Marcia (1966), une identité achevée, caractérisée par un sentiment de soi cohérent établi suite à une exploration, peut aider l’individu à naviguer les obstacles de l’âge adulte. La transition des soins du milieu hospitalier pédiatrique au milieu hospitalier adulte coïncidant avec le passage à l’âge adulte, il est important d’acquérir une bonne compréhension du développement identitaire d’adolescents atteints d’une condition chronique ainsi que du contexte dans lequel leur identité se développe. Dans le cadre de cet article, le développement identitaire et la qualité de vie de 85 adolescents atteints de diabète de type 1 ou ayant reçu une greffe rénale ont été comparé à ceux de 90 adolescents en santé. Au plan identitaire, des analyses de variance ont démontré des différences significatives dans le développement de l’identité idéologique. Précisément, les résultats démontrent un niveau plus élevé de diffusion chez les patients ainsi qu’un niveau plus élevé de forclusion dans le groupe contrôle. En revanche, aucune différence entre les deux groupes n’a été détectée au niveau de l’identité interpersonnelle. De façon similaire, le groupe des patients et le groupe contrôle ont démontré des résultats comparables aux plans de la qualité de vie, de la perception de contrôle sur celle-ci, ainsi qu’au plan de la perception des opportunités à croître et se développer. Les résultats du développement identitaire sont discutés et mis en lien avec la qualité de vie rapportée par le groupe de patients. Le deuxième article consiste en une recension de la littérature ayant pour buts de résumer systématiquement les études en transition basées sur la perspective des patients et d’identifier les facteurs pouvant faciliter l’expérience de transition au milieu hospitalier adulte. À l’aide de la méthodologie du méta-résumé, nous avons procédé à l’extraction, au regroupement et à l’abstraction de résultats provenant de 46 études qualitatives ou de nature descriptive portant sur la transition de patients. Les résultats ont été divisés en quatre catégories, notamment (1) les sentiments et les préoccupations des patients, (2) les recommandations apportées par les patients, (3) les résultats suite au transfert en milieu adulte et (4) l’impact des différents modes de transfert utilisés. Enfin, les résultats de l’article sont discutés dans un cadre théorique de transition qui met l’emphase sur des conditions précises pouvant assurer une transition réussie. Le troisième article a pour objectif d’utiliser une théorie pour étudier l’expérience de transition d’adolescents atteints d’une condition chronique. Étant donné l’importance accordée à l’environnement médical par les patients ainsi que les différences importantes qui existent entre le milieu hospitalier pédiatrique et le milieu hospitalier adulte, la théorie de l’auto-détermination a été sélectionnée. Selon cette théorie, la perception de soutien de l’autonomie de la part du personnel médical est intimement liée à une plus grande motivation et un sentiment de compétence chez les patients à l’égard de leur routine de soins, ainsi qu’à une meilleure adhérence au traitement. Guidés par cette théorie, nous avons suivi l’expérience de transition de patients atteints d’un diabète de type 1 ou de patients ayant reçu une greffe de rein 6 mois avant leur transfert (n= 85) ainsi que 6 mois (n= 49) et un an (n= 36) après leur transfert au milieu adulte. Les résultats révèlent que les patients se sentent généralement prêts à transférer. Suite au transfert, une baisse est enregistrée dans la perception du soutien de l’autonomie des patients. En revanche, un an suite au transfert, les patients rapportent un plus grand sentiment de choix ainsi que la perception d’une plus grande adaptation au milieu adulte. Enfin, les résultats démontrent qu’un plus grand sentiment de soutien de l’autonomie est associé à des niveaux plus élevés de satisfaction, de motivation, de compétence, et de perception d’adhérence au traitement. Les implications pratiques de cette étude sont soulignées. / Abstract The percentage of children and adolescents with a chronic condition who reach adulthood has increased significantly in past decades due to improvements in medicine and has given rise to the question of transition from child-centered care (CCC) to adult-centered care (ACC). Transition of care has been described by researchers and clinicians as a complex process that can be associated with important challenges, such as a lack of adherence to treatment in ACC. Despite the numerous writings on the subject, there is a dearth of longitudinal studies based on a contextual framework. The main goal of the present thesis is to identify factors that can facilitate patients’ transition experience by using a longitudinal methodology and by anchoring the research in a well-defined contextual framework. The thesis is comprised of three scientific articles. The first article examined identity development, a central task of adolescence. Identity achievement, in contrast to identity diffusion, is characterized by a coherent sense of who one is following a period of exploration and can help navigate the challenges of adulthood. This study examined identity within a quality of life (QOL) context in 85 adolescents with a renal transplant or Type 1 diabetes in comparison to 90 healthy controls. Results revealed significant différences in ideological identity, with patients showing higher levels of diffusion and controls showing higher levels of foreclosure. The study revealed no differences with respect to interpersonal identity, QOL, perceived control over the QOL domains, and perceived opportunities for growth and development. The results of identity development are discussed and put in perspective based on patients’ self-reported QOL. The second article is a literature review that aimed to systematically summarize transition studies on patients’ perspective and, based on these results, identify factors that facilitate transition to ACC. Using a metasummary methodology, we extracted, grouped, and abstracted the findings from 46 qualitative and descriptive quantitative studies involving patients before and/or after their transfer to ACC. Empirical results on transition fell into four groups: (1) patients’ feelings and concerns; (2) patients’ recommendations about transition; (3) outcomes after transfer; and (4) mode of transfer. Our results are discussed within a theoretical transition framework that emphasizes the importance of fulfilling conditions that can lead to a successful transition. The main objective of the third article was to gain a better understanding of adolescent patients’ transition experience from CCC to ACC in light of a pre-determined theory. Given the importance awarded by patients to their medical environment, the self-determination theory was chosen. According to the self-determination theory, patients who perceive their health care environment as autonomy supportive will feel motivated and competent to manage their condition and will show increased adherence to their treatment. We followed the transition experience of patients with Type 1 diabetes or a renal transplant 6 months before (n= 85), and 6 months (n= 49) and one year (n= 36) after their transfer to ACC. The results revealed that patients generally felt ready to transfer. Following transfer, there was a decline in patients’ perception of autonomy support. In contrast, one year following transfer, patients reported a significant increase in their sense of choice and their adaptation to ACC. Higher levels of autonomy support were also associated with feelings of satisfaction, motivation, competence and self-reported adherence. The practical relevance of this study is discussed.