Anormalidades miocárdicas destacam-se entre as manifestações cardiovasculares da doença renal policística autossômica dominante (DRPAD). Para investigar a patogênese dessas manifestações, analisamos o fenótipo cardíaco em camundongos com diferentes perfis de deficiência de Pkd1. Avaliamos o modelo Pkd1cond/cond:Nestincre (CI), com cistos renais e hipertensão, na idade de 20-24 semanas, e heterozigotos para mutação nula em Pkd1 (Pkd1+/-; HT) entre 10-13 semanas, representando um modelo não cístico de haploinsuficiência gênica. Animais Pkd1cond/cond (não cístico; NC) e Pkd1+/+ (selvagem, SV) foram usados como controles. Análises ecocardiográficas de camundongos CI e HT revelaram diminuição da fração de ejeção do ventrículo esquerdo, indicando disfunção sistólica. A relação E/A e o tempo de desaceleração foram consistentes com disfunção diastólica em animais CI. Ecocardiografia por speckle-tracking mostrou redução na deformidade cardíaca (strain) nos modelos CI e HT. Os corações de ambos os grupos apresentaram índices de apoptose maiores e fibrose discreta. Neste cenário, investigamos galectina-3 (Gal-3) como modificador potencial do fenótipo cardíaco na DRPAD. Duplos-mutantes Pkd1cond/cond:Nestincre;Lgals3-/- (CIG-) e Pkd1+/- ;Lgals3-/- (HTG-) cursaram com melhora da função sistólica e de strain comparados a CIs e HTs, não diferindo de NCs e SVs. Animais HTG- apresentaram melhora parcial da função diastólica. Apoptose e fibrose cardíaca mostraram-se reduzidas em CIG-s e HTG-s, alcançando valores similares a NCs e SVs. Análises de western blot revelaram expressão de Gal-3 maior em corações CIs que NCs, porém o mesmo não ocorreu entre HTs e SVs. Os duplos-mutantes não apresentaram diferença na ureia sérica quando comparados a CIs e HTs, assim como nas frações de excreção de Na+, Cl- e K+. Por fim, empregamos um modelo renal cístico grave, homozigoto para um alelo que impede a clivagem da policistina-1 no sítio GPS (Pkd1V/V; VV), e mostramos que a ausência de galectina-3 aumentou a sobrevida em animais Pkd1V/V;Lgals3-/- (VVG-). Nossos resultados demonstram disfunção e alterações de deformidade miocárdica em diferentes modelos de deficiência de Pkd1, à semelhança da DRPAD humana, e revelam que knockout de Gal-3 resgata significativamente este fenótipo / Myocardial abnormalities stand out among ADPKD cardiovascular manifestations. To elucidate their pathogenesis, we analyzed the cardiac phenotype in distinct models of Pkd1-deficiency. We evaluated Pkd1cond/cond:Nestincre (CY) cystic, hypertensive mice at 20-24 weeks of age, and Pkd1+/- (HT) noncystic mice at 10-13 weeks, a model of gene haploinsufficiency. Pkd1cond/cond (noncystic; NC) and Pkd1+/+ (wild type, WT) animals were used as controls. Echocardiographic analyses in CY and HT mice revealed decreased left ventricle ejection fraction (LVEF), indicating systolic dysfunction, as well as E/A ratios and deceleration times consistent with diastolic dysfunction in CY animals. Speckle-tracking echocardiography showed reduced cardiac deformability in both models. CY and HT hearts presented higher apoptotic rates and mild fibrosis. In this scenario, we investigated galectin-3 (Gal-3) as a potential modifier of the ADPKD cardiac phenotype. Double mutants Pkd1cond/cond:Nestincre;Lgals3-/- (CYG-) and Pkd1+/-;Lgals3-/- (HTG-) displayed improved systolic and deformability parameters compared to single mutants, while such values did not differ from NCs and WTs. HTG-s presented a partial improvement in diastolic function. CYG- and HTG- hearts showed decreased apoptosis and fibrosis, reaching NC and WT baselines. Western blot analyses revealed higher Gal-3 expression in CY than NC hearts but no difference between HT and WT mice. CYG- and HTG- animals showed no difference in BUN and in the fractional excretion of Na+, Cl- and K+ compared to CYs and HTs. We also employed a more severe renal cystic model, homozygous for an allele that hinders polycystin-1 cleavage at the GPS site (Pkd1V/V; VV), and showed that Pkd1V/V;Lgals3-/- mice present longer survival than VVs. Our findings demonstrate myocardial dysfunction and abnormal deformability in different Pkd1-deficient models, reproducing human ADPKD, and reveals that Gal-3 knockout significantly rescues this phenotype

Introdução: Apneia obstrutiva do sono (AOS) é uma doença comum em pacientes com cardiomiopatia hipertrófica (CMH) e está associada de forma independente a piora nos seus parâmetros cardíacos. O tratamento da AOS com CPAP (continuous positive airway pressure) é considerado benéfico em pacientes sem CMH. Contudo, o CPAP pode agudamente piorar o desempenho cardíaco em pacientes com CMH e obstrução na via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE). Métodos: Foram estudados 26 pacientes com CMH, estáveis, divididos em 12 não-obstrutivos (CMHN-Obst) e 14 obstrutivos (CMHObst), de acordo com seu gradiente de VSVE menor ou maior que 30mmHg, respectivamente. Pacientes foram continuamente monitorados pela pressão arterial (PA) batimento-a-batimento e eletrocardiograma, em vigília e posição supina. Um ecocardiograma bidimensional foi realizado durante o repouso (Basal) a após 20 minutos de CPAP nas pressões de 1,5cmH2O e 10cmH2O, que foram aplicadas em ordem randomizada, interpostas por 10 minutos de intervalo sem CPAP. Em outra data os pacientes foram submetidos a uma polissonografia completa para diagnóstico de AOS. Resultados: Variáveis hemodinâmicas como PA, débito cardíaco, volume sistólico, frequência cardíaca, fração de ejeção do ventrículo esquerdo e gradiente de VSVE permaneceram estáveis ao longo do estudo em ambos os grupos. Em pacientes não-obstrutivos, o CPAP em 10cmH2O reduziu área do átrio direito, a complacência do ventrículo esquerdo, bem como o relaxamento de ambos os ventrículos. Nos pacientes obstrutivos, o CPAP em 10cmH2O provocou efeitos similares no coração direito e também elevou as pressões na artéria pulmonar. No coração esquerdo, houve uma redução na área e volume do átrio esquerdo, com aumento nas áreas e volumes do jato e frações regurgitantes. A polissonografia completa demonstrou que a AOS (índice de apneia e hipopneia >= 15 eventos/hora) estava presente em 58% dos pacientes. Conclusões: O CPAP se mostrou uma alternativa segura para tratar AOS em pacientes com CMH, pois não alterou agudamente a hemodinâmica. Contudo, provocou algumas alterações na dinâmica cardíaca de pacientes obstrutivos, que devem ser considerados com cautela / Background: Obstructive sleep apnea (OSA) is a common disease and is independently associated with a worse in cardiac parameters among patients with hypertrophic cardiomyopathy (HCM). The treatment of OSA with CPAP (Continuous positive airway pressure) is beneficial among patients without CMH. However, CPAP may acutely impair cardiac performance in patients with HCM and left ventricular outflow tract (LVOT) obstruction. Methods: We studied 26 stable HCM patients divided in 12 nonobstructive-HCM and 14 obstructive-HCM according to their LVOT pressure gradient lower or higher than 30 mmHg, respectively. Patients were continuously monitored by beatto- beat blood pressure (BP) and electrocardiogram in the supine position while awake. A 2-dimensional echocardiography was performed at resting (Baseline) and after 20 minutes of nasal CPAP at 1.5cmH2O and 10cmH2O, that was applied in a random order interposed by 10 minutes without CPAP. In another day all patients underwent full Polysomnography for OSA diagnosis. Results: Hemodynamic variables such as BP, cardiac output, stroke volume, heart rate, left ventricular ejection fraction and LVOT gradient did not change along the study period in both groups. CPAP at 10cmH2O in nonobstructive-HCM patients decreased right atrial area, left ventricular compliance, right and left ventricular relaxation. In obstructive-HCM patients, CPAP at 10cmH2O promoted similar effects in the right heart, and also raised pulmonary artery pressure. In the left heart, there was a decrease in left atrial area and volume with increased area and volume of both, regurgitant jet and regurgitant fraction. Full Polysomnography showed that OSA (apneahypopnea index >=15 events/h) was present in 58% of HCM patients. Conclusions: CPAP showed to be safe to treat OSA and did not acutely change hemodynamics in patients with HCM. However, CPAP may acutely impair cardiac dynamics in obstructive-HCM patients and this finding should be carefully considered

A ecocardiografia com perfusão miocárdica em tempo-real (EPTR) é uma técnica desenvolvida recentemente que utiliza baixa energia ultra-sônica e permite a avaliação da perfusão miocárdica e a quantificação do fluxo miocárdico regional. Embora estudos tenham demonstrado a possibilidade da medida da reserva de fluxo miocárdico (RFM) por esta técnica, sua acurácia para detecção de doença arterial coronariana (DAC) e sua correlação com a reserva de fluxo coronariano (RFC) obtida pelo estudo das velocidades de fluxo nos vasos epicárdicos, não estão definidas. Os objetivos deste estudo foram comparar a exeqüibilidade e acurácia da RFM medidas pela EPTR e da RFC obtida pela ecodopplercardiografia transtorácica (ETT) para a detecção de lesão obstrutiva na artéria coronária descendente anterior (ADA), tendo como padrão de referência a angiografia coronária quantitativa (ACQ), e correlacionar os valores ecodopplercardiográficos das reservas de fluxo miocárdico e coronariano com o grau de estenose coronariana. Foram Avaliados prospectivamente 71 pacientes, dos quais 56 (20 homens, média etária de 59 ± 11 anos) foram considerados para análise da acurácia. Os pacientes foram submetidos ao estudo da perfusão miocárdica pela EPTR em repouso e durante infusão de adenosina 140 mg/kg/min, usando como agente de contraste ecocardiográfico microbolhas encapsuladas por albumina e glicose. A quantificação do platô de intensidade miocárdica (A) que reflete o volume sangüíneo miocárdico, a velocidade de repreenchimento do miocárdio pelas microbolhas (ß) e o fluxo miocárdico (A x ß) foi realizada utilizando-se um programa computacional específico (Q-Lab 3.0, Philips Medical Systems). As velocidades de fluxo na porção distal da ADA foram avaliadas pela ETT, e a RFC definida como a relação entre a velocidade diastólica máxima durante hiperemia e no estado basal. Os pacientes foram submetidos à ACQ dentro de 30 dias do estudo ecocardiográfico. Lesão coronariana significativa foi definida como presença de obstrução >50% do diâmetro luminal. No presente estudo, a medida da RFC pelo Doppler da ADA apresentou exeqüibilidade global de 83% , enquanto que a quantificação da RFM pela EPTR mostrou exeqüibilidade de 99%. Os pacientes com lesão angiograficamente significativa na ADA apresentaram valores de RFC (2,86 ± 0,71 versus 1,57 ± 0,38; p = 0,0001), RFM (2,43 ± 0,80 versus 1,24 ± 0,48; p = 0,0001) e reserva b (2,08 ± 0,82 versus 1,23 ± 0,46; p = 0,001) menores que pacientes sem lesão significativa. O valor de corte utilizado para diferenciar pacientes com e sem lesão na ADA foi 1,84 para a RFC obtida pelo Doppler da ADA, 1,74 para a RFM e 1,68 para a reserva b. A sensibilidade, especificidade e acurácia para detecção de lesão angiograficamente significativa na ADA foram de 96%, 93%, e 95% para a RFC obtida pelo Doppler da ADA, 88%, 90% e 89% para a RFM obtida pela xxii EPTR, e 88%, 84%, e 86% para a reserva b. A análise de regressão logística demonstrou que o estudo com Doppler da ADA foi o parâmetro que melhor diferenciou os pacientes com e sem lesão na ADA (Razão de chances de 1,78, intervalo de confiança de 95% de 1,28 a 2,47). Houve uma boa correlação entre a medida da reserva b (r = 0,89; p <0,05), RFM (r = 0,79; p <0,05), e RFC (r = 0,88; p < 0,05) e o grau de estenose obtido pela ACQ. Conclui-se que a avaliação da RFC pelo Doppler da ADA e da RFM pela EPTR quantitativa apresentaram alta exeqüibilidade e foram capazes de diferenciar de modo preciso os indivíduos com e sem lesão angiográfica significativa na ADA. No entanto, a acurácia diagnóstica pelo Doppler da ADA foi discretamente superior aos outros parâmetros analisados e apresentou menor exeqüibilidade. Ambas as reservas de fluxo miocárdico e coronariano correlacionaram-se de modo inverso com o grau de estenose coronariana / Real-time myocardial contrast echocardiography (RTMCE) is a recently developed technique that utilizes low-mechanical index imaging and allows for noninvasive evaluation of myocardial perfusion as well as for quantification of regional myocardial blood flow. Although previous studies have demonstrated that RTMCE permits determining myocardial blood flow reserve (MBFR), its diagnostic accuracy and correlation with the measurement of coronary flow reserve (CFR) by transthoracic Doppler echocardiography (TTDE) has not been fully demonstrated. The aims of this study were to compare the feasibility and diagnostic accuracy of MBFR obtained by RTMCE and CFR obtained by TTE for detecting angiographically significant obstruction in the left anterior descending coronary artery (LAD), and to determine the correlation between MBFR and CFR and the severity of stenosis determined by quantitative coronary angiography. We prospectively studied 71 patients, among them 56 patients (20 men, 59 ± 11 years) were considered for the determination of diagnostic accuracy. All patients underwent RTMCE at rest and during 140mcg/kg/min of adenosine infusion. Plateau acoustic intensity (A), myocardial replenishment velocity slope (B) and myocardial blood flow (A x B) were quantified using Q-Lab 3.0 (Philips Medical Systems). Coronary flow velocities were evaluated in the distal LAD using TTE and CFR was defined as the ratio between maximal diastolic velocity during hiperemia and baseline. LAD stenosis (obstruction >50% of luminal diameter) was determined by quantitative coronary angiography (QCA) performed within one month of RTMCE. The feasibility of CFR measurement by TTE was 83%, while the feasibility of MBFR measurement by RTMCE was 99%. CFR was significantly lower in patients with than in patients without angiographically significant LAD stenosis (2.86 ± 0.71 versus 1.57 ± 0.38; p = 0.0001), as was the MBFR (2.43 ± 0.80 versus 1.24 ± 0.48; p = 0.0001) and b reserve (2.08 ± 0.82 versus 1.23 ± 0.46; p = 0.001). Cutoff values for differentiating patients with and without LAD stenosis were 1.84 for CFR, 1.74 for MBFR, and 1.68 for b reserve. The sensitivity, specificity and accuracy for detecting LAD stenosis were 96%, 93%, and 95% for CFR obtained by TTE, 88%, 90%, and 89% for MBFR, and 88%, 84%, and 86% for b reserve. Multivariate logistic regression analysis revealed that CFR as measured by TTE was the best predictor of LAD (Odds ratio = 1.78, 95% confidence interval 1.28 to 2.47). There was a good correlation between b reserve (r = 0.89; p <0.05), MBFR (r = 0.79; p <0.05), and CFR (r = 0.88; p < 0.05) and the severity of coronary obstruction determined by QCA. In conclusion, CFR obtained by TTE and MBFR obtained by RTMCE were highly feasible and accurate for differentiating patients with and without angiographically significant LAD obstruction. CFR had a slightly higher diagnostic accuracy than other xxv evaluated parameters, despite lower feasibility. Both the CFR and MBFR were inversely correlated with the degree of luminal coronary obstruction determined by QCA

Para o diagnóstico de rejeição celular foi utilizado o Doppler tecidual para o estudo da movimentação miocárdica de 14 regiões de 54 pacientes transplantados que realizaram 129 biópsias endomiocárdicas do ventrículo direito. Foram comparadas as médias e desvios padrão das velocidades de movimentação entre os pacientes com e sem rejeição celular = 3A.Verificou-se que a velocidade de movimentação diastólica tardia do anel lateral do ventrículo esquerdo quando menor do que 5,6 cm/s, isoladamente, apresentou sensibilidade de 73,8% e na análise multivariada encontrou-se modelo matemático com um conjunto de seis parâmetros, com sensibilidade de 88,2% para o diagnóstico de rejeição celular = 3A / For the diagnosis of cellular acute cardiac allograft rejection pulsed tissue Doppler imaging was used for measuring myocardial wall motion of 14 sites of 54 transplant patients who underwent 129 endomyocardial biopsies.The mean and standard deviation of myocardial velocities among patients displaying or not acute rejection = 3A were compared.It was observed that the analysis of late diastolic mitral annular motion at lateral site on its own showed a sensibility of 73.8% (5.6 cm/s was the best cut off value) and in the multivariate analysis a mathematical model was found with a set of 6 parameters with a sensibility of 88.2% for the diagnosis of cellular rejection = 3A

O fechamento percutâneo da comunicação interatrial tipo ostium secundum, tem se constituído no método terapêutico alternativo ao tratamento cirúrgico. A presente investigação avaliou a prótese autocentrável Amplatzer. na oclusão desses defeitos, sob a hipótese da eficácia e segurança desta nova concepção instrumental. Para tanto, averiguamos: o porcentual de sucesso técnico, a presença e quantificação do fluxo residual imediato e sua evolução e o impacto do tratamento nas dimensões do ventrículo direito. A casuística foi de 49 pacientes, com a idade variando de 3,4 a 56,2 anos (mediana de 13,3 anos) e 59,2% eram do sexo feminino. O ritmo sinusal esteve presente em 96% dos casos e 85,7% destes evidenciaram índice cardiotorácico > 0,50. O defeito apresentou-se como orifício único em 91,8% dos casos. A borda ântero-superior era deficiente em 40,6% e as médias dos diâmetros longitudinal e transverso corresponderam a 14,3 mm (DP = 5,0 mm) e 14,4 mm (DP = 4,9 mm). A relação fluxo pulmonar / fluxo sistêmico oscilou entre 1,2 a 3,5 [média 2,0 (DP = 1,4)]. A média dos diâmetros estirados foi de 19,3 mm (DP = 5,1 mm) e o das próteses empregadas de 20,3 mm (DP = 4,9 mm). Houve sucesso técnico em 97,9%. A média dos tempos do procedimento foi de 73,8 min (DP = 30,9 min). A única complicação imediata foi taquicardia supraventricular paroxística em 6,1% dos casos. Observou-se fluxo residual imediato em 54,1% dos casos, (45,8% mínimos ou pequenos e 8,3% moderados) caindo para 25% após 24 horas (p = 0,0002). Neste mesmo período houve também diminuição dos pacientes com índice cardiotorácico > 0,50 de 85,7% para 68,4% (p = 0,016). Ao final de 13,1 meses (DP = 1,3 meses) a incidência do fluxo residual reduziu-se para 14,6%, sendo apenas 4,1% moderados. Houve redução significante do diâmetro diastólico do ventrículo direito nas diversas fases do seguimento clínico (p < 0,001). Conclusões: o porcentual de sucesso técnico com o dispositivo Amplatzer® foi alto (97,9%); a incidência de fluxo residual tardio foi de 14,6%; houve redução progressiva e importante do índice cardiotorácico > 0,50 em conseqüência da diminuição significante e progressiva das dimensões do ventrículo direito, o qual atingiu normalização entre o 3º e o 12º meses. As evidências foram de que o dispositivo Amplatzer® permaneceu estável e incorporado ao septo interatrial ao final da observação constituindo-se numa opção segura e eficaz para o tratamento de casos selecionados / Percutaneous closure of the secundum atrial septal defect has been employed as an alternative to surgical treatment. The present investigation evaluated the safety and efficacy of the Amplatzer. prosthesis in the treatment of such defects. For that, we assessed the presence and magnitude of immediate and follow-up residual shunting, the rate of technical success and its impact on the right ventricle. Forty-nine patients with a maximal defect diameter of ¡Ü 30 mm and left-to-right shunting were studied. Age varied from 3.4 to 56.2 years (median of 13.3 years) and 59% were female. Sinus rhythm was present in 96% of cases and 85.7% had a cardiothoracic index of > 0.50. There was a single defect in 91.8% of cases. The anterosuperior rim was deficient in 40.6% and the mean longitudinal and transverse diameters were 14.3 mm (SD = 5.0 mm) and 14.4 mm (SD = 4.9 mm), respectively. The pulmonary to systemic flow ratio varied from 1.2 to 3.5 [mean of 2.0 (SD = 1.4)]. The mean stretched and device diameters were 19.3 mm (SD 5.1 mm) and 20.3 mm (SD = 4.9 mm), respectively. Technical success was achieved in 97.9%. The mean procedure time was 73.8 minutes (SD = 30.9 min). Supraventricular tachycardia was the only complication in 6.1% of cases. Immediate residual shunt was observed in 54.1% of cases (trivial to mild in 45.8% and moderate in 8.3%) falling to 25% after 24 hours (p = 0.0002). At this time, there was also a decrease in the percentage of patients with a cardiothoracic index > 0.50 from 85.7% to 68.4% (p = 0,016). After 13.1 months (SD = 1.3 months) the incidence of residual shunting decreased to 14.6%, being moderate in only 4.1%. There was a significant reduction in the end-diastolic diameter of the right ventricle during follow-up (p < 0,001). Conclusions: the rate of technical success with the Amplatzer® device was high (97.9%); the rate of late residual shunting was 14.6%; there was a progressive and important reduction in the cardiothoracic index > 0.50 as a consequence of the significant and progressive reduction in the dimensions of the right ventricle, which reached normal values between the 3rd and 12th month. At the end of the study, the Amplatzer® device remained stable within the interatrial septum and was incorporated to it, being considered as a safe and effective option in the treatment of selected cases.

A ecocardiografia com perfusão miocárdica em tempo real (EPMTR) permite a quantificação do fluxo sangüíneo miocárdico e, quando realizada durante o estresse, da reserva de fluxo miocárdico (reserva Axß). Essa técnica tem potencial para ser uma importante ferramenta para o diagnóstico não-invasivo da doença arterial coronariana (DAC). Apesar do conhecimento atual das alterações fisiológicas que ocorrem com o uso de agentes vasodilatadores ou catecolaminas na circulação coronariana, não há dados na literatura comparando diretamente o valor da EPMTR, sob estresse pela dobutamina e pela adenosina, para a detecção de DAC em humanos. Os objetivos deste estudo foram: avaliar, em um mesmo grupo de pacientes, a exeqüibilidade e a acurácia da EPMTR, sob estresse pela dobutamina e pela adenosina, para a detecção de estenose arterial coronariana angiograficamente significativa e determinar o valor adicional da análise quantitativa da perfusão miocárdica sobre o eletrocardiograma de 12 derivações, da motilidade segmentar e da análise qualitativa da perfusão miocárdica obtidas durante o estresse pela dobutamina e pela adenosina. Estudamos 54 pacientes (média etária de 60±9 anos, 33 homens) com suspeita clínica de DAC e indicação de angiografia coronariana. Todos os pacientes foram submetidos à EPMTR sob estresse pela adenosina na dose de 140 g/kg/min por seis minutos e, após um intervalo de três a cinco horas, à EPMTR sob estresse pela dobutamina-atropina. O contraste ecocardiográfico utilizado foi o PESDA (Perfluorocarbon-Exposed Sonicated Dextrose and Albumin), administrado por via intravenosa periférica de forma contínua. Para ambas as EPMTR sob estresse pela dobutamina e pela adenosina, foram feitas análises do eletrocardiograma em 12 derivações (ECG), da motilidade segmentar e análise qualitativa e quantitativa da perfusão miocárdica. A quantificação da velocidade do fluxo miocárdico (ß) e do fluxo sangüíneo miocárdico (Axß) foi realizada por meio da utilização do programa computacional QLab 3.0 (Philips Medical Systems, Bothell, WA, USA). Todos os pacientes foram submetidos à angiografia coronariana quantitativa (ACQ) em um intervalo de até 30 dias da EPMTR. Foi considerada DAC a presença de lesão coronariana > 50% do diâmetro luminal. Dos 54 pacientes estudados, 25 (46%) apresentaram lesão coronariana >50% e 29 (54%) não apresentaram lesão coronariana significativa. A exeqüibilidade da quantificação da reserva Axß foi semelhante para a EPMTR sob estresse pela adenosina e pela dobutamina (91% versus 90% dos territórios arteriais; p = ns). A variabilidade da quantificação interobservador para os parâmetros de reserva ß e Axß foi de 6,8% (r = 0,98) e 5,5% (r = 0,97), respectivamente. A variabilidade intra-observador para os mesmos parâmetros foi de 2,1 % (r = 0,99) e 7,4 % (r = 0,95), respectivamente. A análise quantitativa da perfusão miocárdica, obtida pela EPMTR sob estresse pela dobutamina, apresentou sensibilidade de 84%, especificidade de 76% e acurácia de 80% para a detecção de DAC, enquanto que a EPMTR sob estresse pela adenosina apresentou sensibilidade de 88%, especificidade de 72% e acurácia de 80%. O valor incremental das modalidades estudadas para o diagnóstico de DAC foi analisado em modelo que incluiu o ECG, ECG e motilidade segmentar, ECG e motilidade segmentar e perfusão qualitativa e, por último, ECG e motilidade segmentar e perfusão qualitativa e quantitava, tanto para a EPMTR sob estresse pela dobutamina como pela adenosina (2 de 4,9 versus 20,1 versus 23,7 versus 38,4) e (2 de 9,9 versus 20,1 versus 26,7 versus 59,4), respectivamente. Concluímos que a avaliação quantitativa da EPMTR apresenta boa exeqüibilidade. A EPMTR sob estresse pela dobutamina e a pela adenosina apresentam acurácias diagnósticas similares para a detecção de lesão angiograficamente significativa. A análise quantitativa da perfusão miocárdica apresenta valor diagnóstico adicional aos outros parâmetros obtidos durante o estresse pela dobutamina e adenosina. / Real time myocardial contrast echocardiography (RTMCE) has allowed for the quantification of myocardial blood flow reserve (MBFR). This technique is a valuable tool for the noninvasive detection of coronary artery disease (CAD). Both adenosine and dobutamine are currently used stressor agents during RTMCE. Although it has already been shown the effects of these drugs on the coronary physiology, no study has directly compared both agents during RTMCE. The aims of this study were to determine the feasibility and diagnostic accuracy of adenosine versus dobutamine stress RTMCE for the detection of angiographically significant CAD. In addition, we sought to determine the additional value of quantitative RTMCE over the electrocardiogram, wall motion, and qualitative analysis of myocardial perfusion. The study involved 54 patients (60±9 years, 33 men) with suspected CAD. Patients underwent RTMCE at rest and during continuous infusion of 140g/kg/min of adenosine for six minutes, and dobutamine stress. The contrast agent used in the study was PESDA (Perfluorocarbon-Exposed Sonicated Dextrose and Albumin) administered in continuous intravenous infusion. Quantification of plateau of acoustic intensity (A) and microbubble velocity () was performed off line using a specific software (QLab 3.0, Philips Medical Systems, Bothell, WA, USA). Myocardial blood flow was determined as Ax. Quantitative coronary angiography was performed in all patients within 30 days of RTMCE, and CAD was defined as >50% luminal diameter coronary stenosis. There were 25 (46%) patients with CAD and 29 (54%) patients without obstructive lesion. The feasibility of quantitative MBFR was the same for adenosine and dobutamine stress RTMCE (91% versus 90% in all arterial territories; p=ns). The intraobserver variabilities for the measurements of ß and Axß reserve were 2.1% (r = 0.99) and 7.4% (r = 0.95), respectively. The interobserver variabilities for the same parameters were 6.8% (r = 0.98) and 5.5% (r = 0.97), respectively. The sensitivity, specificity and diagnostic accuracy of ß reserve obtained during dobutamine stress RTMCE for detecting CAD were 84%, 76%, and 80%, respectively, and during adenosine stress RTMCE they were 88%, 72% and 80%. The incremental value for the diagnosis of CAD was analyzed in a model that included the EKG, EKG and wall motion, EKG and wall motion and qualitative perfusion analysis and finally, EKG and wall motion and qualitative and quantitative perfusion analysis, for dobutamine and adenosine RTMCE (2= 4,9 versus 20,1 versus 23,7 versus s 38,4) and (2= 9,9 versus 20,1 versus 26,7 versus 59,4), respectively. In conclusion, quantitative RTMCE is a feasible technique in patients with suspected CAD. Dobutamine and adenosine stress RTMCE had similar diagnostic accuracy for the detection of angiographically significant lesion. Quantitative analysis of myocardial perfusion had incremental diagnostic value over the other parameters obtained during both dobutamine and adenosine stress RTMCE.

A doença arterial coronariana crônica apresenta alta prevalência e morbidade na população, manifestando-se como uma síndrome clínica caracterizada por sintomas álgicos tipicamente desencadeados ou agravados pelo esforço físico - a angina. Define-se a angina como refratária na presença de isquemia miocárdica documentada não passível de tratamento por meio de revascularização e não controlada a despeito do tratamento farmacológico máximo tolerado. O uso de terapia com ondas de choque extracorpóreas no tratamento da isquemia miocárdica tem sido proposto como uma alternativa promissora para o alívio dos sintomas anginosos e melhora da carga isquêmica por meio da promoção de vasodilatação e neoangiogênese. No presente estudo, avaliamos o efeito da terapia guiada com ondas de choque na reserva de fluxo miocárdico, obtida pela ecocardiografia de perfusão miocárdica em tempo real (EPMTR), em pacientes com angina refratária. Determinamos, também, as implicações da terapia com ondas de choque nas variáveis clínicas por meio da avaliação da classe funcional de angina pelo escore da Canadian Cardiovascular Society (CCS), capacidade funcional pelo escore de insuficiência cardíaca da New York Heart Association (NYHA) e qualidade de vida pelo Seattle Angina Questionnaire (SAQ), assim como nas variáveis ecocardiográficas. Foram estudados 15 pacientes com angina refratária procedentes do Ambulatório de Angina Refratária do Instituto do Coração (InCor, HC-FMUSP), os quais foram submetidos a 9 sessões de terapia com ondas de choque, ao longo de 9 semanas, e acompanhados por um período de 6 meses após a conclusão do tratamento. A dinâmica das microbolhas no miocárdio foi quantificada pela EPMTR utilizando programas computacionais específicos, tanto em repouso como durante o estresse pelo dipiridamol (0,84 mg/Kg). A reserva de volume miocárdico normatizada (Anor), a reserva de velocidade de repreenchimento de microbolhas no miocárdio (?) e a reserva de fluxo miocárdico (Anor x ?) foram obtidas pela relação entre os parâmetros de fluxo durante a hiperemia e o repouso, antes e 6 meses após o tratamento com ondas de choque. Nos 15 pacientes incluídos no estudo, avaliamos 32 segmentos com isquemia miocárdica submetidos à terapia, 31 segmentos com isquemia miocárdica não submetidos à terapia e 60 segmentos não isquêmicos. Os pesquisadores que realizaram as quantificações da EPMTR não tinham conhecimento dos dados clínicos no momento da análise de perfusão. A média etária da amostra foi de 61,5 (± 12,8) anos com predomínio do sexo masculino (67%), sendo que 93% deles apresentavam doença multiarterial. Após 6 meses da conclusão da terapia com ondas de choque, foi observada uma melhora da classe de angina (CCS) de 3,20 ± 0,56 para 1,93 ± 0,70 (p = 0,0001) e de insuficiência cardíaca (NYHA) de 2,8 ± 0,56 para 2,33 ± 0,81 (p = 0,048), resultados que foram concordantes com os achados do SAQ, o qual evidenciou melhora significativa da pontuação em todas as categorias (análise global com incremento da pontuação média de 42,33 ± 13,0 para 71,16 ± 14,3; p = 0,0001). Houve uma variação da fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 50,30 ± 13,1% para 53,20 ± 10,6% (p = 0,049) na ausência de alterações no diâmetro diastólico final (de 53,80 ± 6,61 mm para 53,53 ± 7,05 mm; p = 0,81), no volume diastólico final (de 134,67 ± 34,33 mL para 146,13 ± 59,45 mL; p = 0,29) ou na função diastólica. A análise da perfusão miocárdica pela EPMTR evidenciou um aumento significativo da reserva de fluxo miocárdico (Anor x ?) de 1,33 ± 0,22 para 1,74 ± 0,29 (p = 0,0001) e também da reserva Anor de 1,02 ± 0,21 para 1,24 ± 0,33 (p = 0,004) nos segmentos isquêmicos submetidos à terapia com ondas de choque, mas não da reserva beta (de 1,33 ± 0,24 para 1,47 ± 0,35; p = 0,055). Não houve alterações significativas na perfusão miocárdica nos segmentos isquêmicos não tratados ou nos segmentos não isquêmicos. A análise global demonstrou uma melhora na reserva de fluxo miocárdico (de 1,78 ± 0,54 para 1,89 ± 0,49; p = 0,017) e na reserva beta (de 1,63 ± 0,43 para 1,70 ± 0,40; p = 0,039). Não foram registrados eventos cardiovasculares maiores durante o período de acompanhamento. Concluímos que a EPMTR foi capaz de identificar melhora da reserva de fluxo miocárdico nos segmentos submetidos à terapia com ondas de choque, possivelmente devido à neoproliferação vascular. Os resultados sugerem que a terapia com ondas de choque em pacientes com angina refratária é segura e tem o potencial de melhorar a isquemia miocárdica nos segmentos isquêmicos tratados, com impacto nos sintomas e na qualidade de vida / Chronic coronary artery disease shows high prevalence and morbidity levels in general population. In the clinical scenario, it is usually characterized by pain symptoms typically triggered or aggravated by physical effort - the angina. Refractory angina is defined as a documented and uncontrolled myocardial ischemia, untreatable by revascularization, despite maximum tolerated drug therapy. The use of extracorporeal cardiac shock wave therapy to treat myocardial ischemia has been suggested as a promising alternative to relieve angina symptoms and improve the ischemic load by promoting vasodilation and neoangiogenic phenomena. In the present study, we evaluated the effect of guided shock wave therapy on myocardial flow reserve, determined by real-time myocardial perfusion echocardiography (RTMPE), in patients with refractory angina. We also evaluated the implications of shock wave therapy in clinical variables by assessing the Canadian Cardiovascular Society (CCS) grading of angina pectoris, New York Heart Association (NYHA) functional classification and quality of life by the Seattle Angina Questionnaire (SAQ), as well as echocardiographic variables. Fifteen patients with refractory angina, from the refractory angina outpatient clinic of the Instituto do Coração (InCor, HC-FMUSP), were studied. Each patient underwent 9 shock wave therapy sessions over the course of 9 weeks and was followed for 6 months once the treatment was concluded. Using specific software, myocardial microbubble dynamics was quantified by RTMPE at rest as well as in stress by dipyridamole (0.84 mg/Kg). Normalized myocardial blood (Anor) reserve, myocardium microbubbles replenishment rate (?) reserve and myocardial flow reserve (Anor x ?) were obtained by the ratio of flow parameters during hyperemia and rest, before and 6 months after treatment. In the 15 patients included in the study, we evaluated 32 segments with myocardial ischemia submitted to therapy, 31 segments with myocardial ischemia not submitted to therapy and 60 non-ischemic segments. Researchers were blinded to all clinical data at the time of the perfusion analysis. Patients had mean age of 61.5 (± 12.8) years old, were predominantly men (67%), and 93% presented multiarterial disease. Six months after the completion of shock wave therapy, an improvement in CCS grading of angina pectoris was observed from 3.20 ± 0.56 to 1.93 ± 0.70 (p = 0.0001) and in NYHA functional classification (from 2.80 ± 0.56 to 2.33 ± 0.81; p = 0.048), results consistent with those found by SAQ, which evidenced a significant score improvement in all categories (global analysis with average score increased from 42.33 ± 13.0 to 71.16 ± 14.3; p = 0.0001). There was a variation in the left ventricular ejection fraction (from 50.3 ± 13.1% to 53.20 ± 10.6%; p = 0.049) in the absence of changes in end-diastolic diameter (from 53.80 ± 6.61 mm to 53.53 ± 7.05 mm; p = 0.81), the end-diastolic volume (from 134.67 ± 34.33 mL to 146.13 ± 59.45 mL; p = 0.29) or the diastolic function. Myocardial perfusion analysis by RTMPE evidenced a relevant increase in myocardial flow reserve (Anor x ?) from 1.33 ± 0.22 to 1.74 ± 0.29; p = 0.0001, as well as in the Anor reserve from 1.02 ± 0.21 to 1.24 ± 0.33 (p = 0.004) in ischemic segments submitted to shock wave therapy, but not in ? reserve (from 1.33 ± 0.24 to 1.47 ± 0.35; p = 0.055). There was no significant myocardial perfusion alteration in untreated ischemic segments or non-ischemic segments. Global analysis showed an improvement in myocardial flow reserve (from 1.78 ± 0.54 to 1.89 ± 0.49; p = 0.017) and ? reserve (1.63 ± 0.43 to 1.70 ± 0.40; p = 0.039). No major cardiac events were registered during the follow-up period. We concluded that RTMPE was able to identify an increase in myocardial flow reserve in the segments submitted to shock wave therapy, possibly due to vascular neoproliferation. Results suggest that shock wave therapy on patients with refractory angina is safe, with the potential to improve myocardial ischemia on treated ischemic segments, and positively affect symptoms and quality of life

Introdução: A insuficiência cardíaca é uma síndrome clínica, complexa e progressiva, que pode resultar de qualquer distúrbio funcional ou estrutural do coração que altere sua capacidade de enchimento e/ou ejeção, sendo que a maior parte dos pacientes evolui com disfunção ventricular esquerda (DVE). O exercício físico é aceito como um importante coadjuvante no tratamento desta condição clínica por promover significativa melhora da capacidade funcional dos pacientes, entretanto os mecanismos pelos quais isto ocorre ainda não estão totalmente elucidados. Neste contexto, a Ecocardiografia com Perfusão Miocárdica em Tempo Real (EPMTR) pode ser um método bastante útil tanto na avaliação de parâmetros hemodinâmicos quanto de perfusão miocárdica, facilitando o melhor entendimento das alterações fisiopatológicas promovidas pela reabilitação cardiovascular por exercício físico supervisionado (RCVEFS) e conseqüentemente, seu impacto terapêutico no prognóstico deste grave grupo de pacientes. Objetivo: Avaliar se a RCVEFS pode melhorar a reserva de fluxo miocárdico, medida pela ecocardiografia com perfusão miocárdica em tempo real, em pacientes com DVE de etiologia não isquêmica. Métodos: Avaliamos prospectivamente 40 pacientes maiores de 18 anos, com disfunção ventricular esquerda definida por fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) calculada pelo método de Simpson <45% e sem limitações para a prática de exercício físico, que foram convidados para um programa de RCVES por um período de 4 meses. Os pacientes foram randomizados para Grupo Treinamento ou Grupo Controle. Foram realizados, na sua entrada no estudo e após 04 meses de acompanhamento dos grupos, ergoespirometria e EPMTR. A análise da perfusão foi realizada por um examinador independente (cego), que verificou o pico de intensidade miocárdica normalizado pela intensidade acústica da cavidade (An), velocidade de repreenchimento das microbolhas após sua destruição completa com um feixe de alta energia ultrassônica (ß) e o fluxo sanguíneo miocárdico (An x ß), utilizando o programa Q-Lab Philips Ultrasson. Resultados: Dos 40 pacientes inicialmente selecionados, 23 concluíram o estudo, sendo 13 no Grupo Treinamento (idade média 53 ± 13 anos, sendo 09 do sexo masculino, 15% tabagistas, 38% dislipidemia, 85% Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), 15% Diabetes Melito (DM) e 31% Doença de Chagas) e 10 no Grupo Controle (idade média 59 ± 12 anos, sendo 04 do sexo masculino, 10% tabagistas, 50% dislipidemia, 90% HAS, 30% DM e 10% Doença de Chagas). Não houve melhora da FEVE no Grupo Treinamento (26+14 para 26+13) e no Grupo Controle (26+6 para 27+6). No Grupo Treinamento houve aumento do An de 1,21 para 1,43 (p=0,02), do ß de 1,51 para 2,20 (p= ,0001) e do An x ß de 1,81 para 3,05 (p= 0,001); também houve melhora do VO2 Pico de 21,75ml/Kg/min para 24,76 ml/Kg/min (p= 0,0005). No Grupo Controle houve aumento do An de 1,14 para 1,15 (p=0,91), diminuição do ß de 1,72 para 1,46 (p= 0,03) e diminuição do An x ß de 1,89 para 1,55 (p= 0,01); também houve piora do VO2 Pico de 21,14 ml/Kg/min para 20,7 ml/Kg/min (p= 0,58). Conclusão: O programa de reabilitação cardiovascular por treinamento físico supervisionado melhorou a reserva de fluxo miocárdico em pacientes com Disfunção Ventricular Esquerda de etiologia não isquêmica. / Introduction: Heart failure is a clinical, complex and progressive syndrome, which may result from any structural or functional heart disorder that changes its capacity of filling and/or ejection, and the majority of patients perform evolution with left ventricular dysfunction (DVE). The exercise training is accepted as an important adjuvant in the treatment of this clinical condition by promoting significant improvement in patients functional capacity; however the mechanisms by which this occurs are still not fully elucidated. In this context, Echocardiography with Real Time Myocardial Perfusion (EPMTR) can be a very useful method as much the evaluation of hemodynamic parameters as myocardial perfusion, facilitating a better understanding of the physiopathologic changes promoted by the cardiovascular rehabilitation by supervised exercise training (RCVEFS) and consequently, its therapeutic impact on the prognosis of this critical group of patients. Objective: Evaluate if the RCVEFS can improve the myocardial flow reserve, measured by echocardiography with real time myocardial perfusion, in patients with non-ischemic etiology DVE. Methods: We prospectively evaluated 40 patients over 18 years old with left ventricular dysfunction defined by ejection fraction of left ventricle (LVEF) calculated by Simpson Method <45% and without limitations of physical exercise practice, that were invited to a RCVES program in a period of 4 months. Patients were randomly assigned to a training group or control group. There were performed in their study beginning and after 04 months of group attendance, ergo spirometry and EPMTR. The perfusion analysis was performed by an independent examiner (blind), that verified the myocardial peak intensity regularized by the acoustic cavity intensity (An), micro bubbles refilling speed after their complete destruction with a high ultrasonic energy beam (ß) and myocardial blood flow (An x ß), using Q-Lab Philips Ultrasound Program. Results: From 40 patients initially selected, 23 concluded the study, being 13 in training group (average age 53 ± 13 years, 09 male, 15% smokers, 38% Dyslipedemia, 85% high blood pressure (HBP), 15 % mellitus diabetes (DM) and 31% Chagas disease) and 10 in the control group (mean age 59 ± 12 years, 04 male, 10% smokers, 50% dyslipidemia, hypertension 90%, 30% and 10% DM Chagas disease). There was no LVEF improvement in the group training (26 + 14 to 26 + 13) and the control group (26 + 6 to 27 + 6). In the training group there was An increase of 1.21 to 1.43 (p = 0.02) of ß from 1.51 to 2.20 (p = 0.0001) and An x ß of 1.81 to 3.05 (p = 0001), there was also VO2 peak improvement of 21.75 ml / kg / min to 24.76 ml / kg / min (p = 0, 0005). In the control group there was An increase of 1.14 to 1.15 (p = 0.91), ß decrease from 1.72 to 1.46 (p = 0.03) and reduction in An x ß of 1.89 to 1.55 (p = 0.01), there was also VO2 peak deterioration 21.14 ml/kg/min to 20.7 ml/kg/min (p =0.58). Conclusion: The Cardiovascular Rehabilitation Program by Supervised Physical Training improved the myocardial flow reserve, in patients with Left Ventricular Dysfunction of non-ischemic etiology.

Cardiac procedures are the most common within the interventional radiology (IR) and they can provide high medical and occupational exposures, since, in most cases these procedures are time consuming and complexes. Although the use of X-rays is justified in this case, it is important to make an assessment of radiation doses and associated risk to patients and medical staff. The aim of this study was to build a computational model of exposure composed of an adult patient, a cardiologist and a nurse, in a typical cardiac scenario in IR and, then, estimate absorbed doses in organs and tissues, and through this dosimetric quantity, determine equivalent doses, the effective dose and cancer risk associated with exposure. The estimated dosimetric quantities were normalized by the kerma-area product (KAP). In this study, the results are presented in conversion coefficient (CC) for radiation dose and cancer risk. The radiographic parameters used in the Monte Carlo simulations were: peak voltages between 60 and 120 kVp, inherent filtration of 3.5 mm Al and a field area 10 cm x 10 cm. Eight beam projections were used: antero-posterior (AP), postero-anterior (PA), right anterior oblique (RAO90o), left anterior oblique (LAO90o), cranial (CRAN30o), caudal (CAUD30o), left anterior oblique and right anterior oblique (LAO45o and RAO45o). The radiation transport code used was MCNPX 2.7.0, in which was incorporated three anthropomorphic phantoms were incorporated with a source of X-rays emitting photons isotropically in the patient´s chest region and all common objects inside the room in IR. The anthropomorphic phantoms used to represent the cardiologist and the patient were the MASH and the nurse was simulated by the FASH phantom. Energy spectra were generated using the SRS 78 program. Two irradiation scenarios named I and II were created. In I, the operating table had no lead curtain and suspended shields of lead glass and, in II, these protection devices were considered. The average effective dose of CCs for the eight projections used in cardiac procedures angiography and coronary angioplasty was: patient 2,5E-01 mSv/Gy.cm2; cardiologist 2,0E-01(I) and 4,7E-02 ÊSv/Gy.cm2 (II) and nurse 2,4E-02 (I) and 1,8E-02 ÊSv/Gy.cm2 (II).The effective risk of cancer in 10-4/Gy.cm 2 was: 1.2 for the patient, 2,6 E-03 (I) and 4.9 E-04 (II) for the cardiologist and 5.2 E-04 (I) and 4.0 E-04 (II) for the nurse. The results presented in this study are consistent with the experimental values obtained in the literature. Thus, we believe that results improve or extend the existing data and will be a useful reference tool for professionals of radiation protection, the scientific community and especially for the physicians themselves who are exposed routinely. / Os procedimentos cardiacos sao os mais frequentes dentro da radiologia intervencionista (RI) e podem proporcionar elevadas exposicoes medicas e ocupacionais, uma vez que, na maioria dos casos, os procedimentos sao demorados e complexos. Embora o uso de raios X nestes casos seja justificado, e importante fazer uma avaliacao das doses dessa radiacao e dos riscos associados tanto em pacientes quanto nos profissionais envolvidos. O objetivo deste estudo foi criar um modelo computacional de exposicao composto por um paciente adulto, um medico cardiologista e uma enfermeira, em um cenario tipico cardiaco em RI e, posteriormente, estimar as doses absorvidas nos orgaos e tecidos e, por meio desta grandeza, determinar as doses equivalentes, a dose efetiva e os riscos de cancer associados a exposicao. As grandezas estimadas foram normalizadas pelo produto kerma-area (PKA). Os resultados obtidos estao apresentados no formato de coeficiente de conversao (CCs) de dose de radiacao e de risco de cancer. Os parametros radiograficos utilizados nas simulacoes Monte Carlo foram: tensoes de pico entre 60 - 120 kVp, filtracao inerente de 3,5 mm Al, area do campo 10 cm x 10 cm. Foram utilizadas oito projecoes de feixe: antero-posterior (AP), postero-anterior (PA), obliquo anterior direito (RAO90o), obliquo anterior esquerdo (LAO90o), cranial (CRAN30o), caudal (CAUD30o), obliquo anterior esquerdo e obliquo anterior direito (LAO45o e RAO45o). O codigo de transporte de radiacao utilizado foi o MCNPX-2.7.0, no qual foram incorporados os tres simuladores antropomorficos, uma fonte de raios X emitindo fotons isotropicamente na regiao do torax do paciente e todos os objetos comuns no interior da sala de RI. O simulador antropomorfico utilizado para representar o cardiologista e o paciente foi o MASH e para simular a enfermeira foi utilizado a FASH. Os espectros de energia foram gerados utilizando o programa SRS 78. Foram criados dois cenarios de irradiacao denominados de I e II. Em I, a mesa cirurgica nao possuia cortina de chumbo e nem tinha protetores suspensos de vidro plumbifero e, em II, estes dispositivos de protecao foram considerados. As medias dos CCs de dose efetiva para as oito projecoes usadas em procedimentos cardiacos de angiografia e angioplastia coronaria foi: paciente 2,5E-01 mSv/Gy.cm2; cardiologista 2,0-E01(I) e 4,7E-02 ÊSv/Gy.cm2 (II) e enfermeira 2,4E-02 (I) e 1,8E-02 ÊSv/Gy.cm2 (II). O risco efetivo de cancer em 10-4/Gy.cm2 foi de 1,2 para o paciente, 2,6E-03 (I) e 4,9E-04 (II) para o cardiologista e 5,2E-04 (I) e 4,0E-04 (II) para a enfermeira. Os resultados apresentados neste estudo sao consistentes com os valores experimentais descritos na literatura. Tais resultados ampliam o conhecimento ja existente sobre doses em radiologia intervencionista e propiciam uma ferramenta util de consulta para os profissionais de radioprotecao, para a comunidade cientifica e, sobretudo, para os proprios medicos que se expoem rotineiramente.

A ecocardiografia com perfusão miocárdica em tempo-real (EPTR) é uma técnica desenvolvida recentemente que utiliza baixa energia ultra-sônica e permite a avaliação da perfusão miocárdica e a quantificação do fluxo miocárdico regional. Embora estudos tenham demonstrado a possibilidade da medida da reserva de fluxo miocárdico (RFM) por esta técnica, sua acurácia para detecção de doença arterial coronariana (DAC) e sua correlação com a reserva de fluxo coronariano (RFC) obtida pelo estudo das velocidades de fluxo nos vasos epicárdicos, não estão definidas. Os objetivos deste estudo foram comparar a exeqüibilidade e acurácia da RFM medidas pela EPTR e da RFC obtida pela ecodopplercardiografia transtorácica (ETT) para a detecção de lesão obstrutiva na artéria coronária descendente anterior (ADA), tendo como padrão de referência a angiografia coronária quantitativa (ACQ), e correlacionar os valores ecodopplercardiográficos das reservas de fluxo miocárdico e coronariano com o grau de estenose coronariana. Foram Avaliados prospectivamente 71 pacientes, dos quais 56 (20 homens, média etária de 59 ± 11 anos) foram considerados para análise da acurácia. Os pacientes foram submetidos ao estudo da perfusão miocárdica pela EPTR em repouso e durante infusão de adenosina 140 mg/kg/min, usando como agente de contraste ecocardiográfico microbolhas encapsuladas por albumina e glicose. A quantificação do platô de intensidade miocárdica (A) que reflete o volume sangüíneo miocárdico, a velocidade de repreenchimento do miocárdio pelas microbolhas (ß) e o fluxo miocárdico (A x ß) foi realizada utilizando-se um programa computacional específico (Q-Lab 3.0, Philips Medical Systems). As velocidades de fluxo na porção distal da ADA foram avaliadas pela ETT, e a RFC definida como a relação entre a velocidade diastólica máxima durante hiperemia e no estado basal. Os pacientes foram submetidos à ACQ dentro de 30 dias do estudo ecocardiográfico. Lesão coronariana significativa foi definida como presença de obstrução >50% do diâmetro luminal. No presente estudo, a medida da RFC pelo Doppler da ADA apresentou exeqüibilidade global de 83% , enquanto que a quantificação da RFM pela EPTR mostrou exeqüibilidade de 99%. Os pacientes com lesão angiograficamente significativa na ADA apresentaram valores de RFC (2,86 ± 0,71 versus 1,57 ± 0,38; p = 0,0001), RFM (2,43 ± 0,80 versus 1,24 ± 0,48; p = 0,0001) e reserva b (2,08 ± 0,82 versus 1,23 ± 0,46; p = 0,001) menores que pacientes sem lesão significativa. O valor de corte utilizado para diferenciar pacientes com e sem lesão na ADA foi 1,84 para a RFC obtida pelo Doppler da ADA, 1,74 para a RFM e 1,68 para a reserva b. A sensibilidade, especificidade e acurácia para detecção de lesão angiograficamente significativa na ADA foram de 96%, 93%, e 95% para a RFC obtida pelo Doppler da ADA, 88%, 90% e 89% para a RFM obtida pela xxii EPTR, e 88%, 84%, e 86% para a reserva b. A análise de regressão logística demonstrou que o estudo com Doppler da ADA foi o parâmetro que melhor diferenciou os pacientes com e sem lesão na ADA (Razão de chances de 1,78, intervalo de confiança de 95% de 1,28 a 2,47). Houve uma boa correlação entre a medida da reserva b (r = 0,89; p <0,05), RFM (r = 0,79; p <0,05), e RFC (r = 0,88; p < 0,05) e o grau de estenose obtido pela ACQ. Conclui-se que a avaliação da RFC pelo Doppler da ADA e da RFM pela EPTR quantitativa apresentaram alta exeqüibilidade e foram capazes de diferenciar de modo preciso os indivíduos com e sem lesão angiográfica significativa na ADA. No entanto, a acurácia diagnóstica pelo Doppler da ADA foi discretamente superior aos outros parâmetros analisados e apresentou menor exeqüibilidade. Ambas as reservas de fluxo miocárdico e coronariano correlacionaram-se de modo inverso com o grau de estenose coronariana / Real-time myocardial contrast echocardiography (RTMCE) is a recently developed technique that utilizes low-mechanical index imaging and allows for noninvasive evaluation of myocardial perfusion as well as for quantification of regional myocardial blood flow. Although previous studies have demonstrated that RTMCE permits determining myocardial blood flow reserve (MBFR), its diagnostic accuracy and correlation with the measurement of coronary flow reserve (CFR) by transthoracic Doppler echocardiography (TTDE) has not been fully demonstrated. The aims of this study were to compare the feasibility and diagnostic accuracy of MBFR obtained by RTMCE and CFR obtained by TTE for detecting angiographically significant obstruction in the left anterior descending coronary artery (LAD), and to determine the correlation between MBFR and CFR and the severity of stenosis determined by quantitative coronary angiography. We prospectively studied 71 patients, among them 56 patients (20 men, 59 ± 11 years) were considered for the determination of diagnostic accuracy. All patients underwent RTMCE at rest and during 140mcg/kg/min of adenosine infusion. Plateau acoustic intensity (A), myocardial replenishment velocity slope (B) and myocardial blood flow (A x B) were quantified using Q-Lab 3.0 (Philips Medical Systems). Coronary flow velocities were evaluated in the distal LAD using TTE and CFR was defined as the ratio between maximal diastolic velocity during hiperemia and baseline. LAD stenosis (obstruction >50% of luminal diameter) was determined by quantitative coronary angiography (QCA) performed within one month of RTMCE. The feasibility of CFR measurement by TTE was 83%, while the feasibility of MBFR measurement by RTMCE was 99%. CFR was significantly lower in patients with than in patients without angiographically significant LAD stenosis (2.86 ± 0.71 versus 1.57 ± 0.38; p = 0.0001), as was the MBFR (2.43 ± 0.80 versus 1.24 ± 0.48; p = 0.0001) and b reserve (2.08 ± 0.82 versus 1.23 ± 0.46; p = 0.001). Cutoff values for differentiating patients with and without LAD stenosis were 1.84 for CFR, 1.74 for MBFR, and 1.68 for b reserve. The sensitivity, specificity and accuracy for detecting LAD stenosis were 96%, 93%, and 95% for CFR obtained by TTE, 88%, 90%, and 89% for MBFR, and 88%, 84%, and 86% for b reserve. Multivariate logistic regression analysis revealed that CFR as measured by TTE was the best predictor of LAD (Odds ratio = 1.78, 95% confidence interval 1.28 to 2.47). There was a good correlation between b reserve (r = 0.89; p <0.05), MBFR (r = 0.79; p <0.05), and CFR (r = 0.88; p < 0.05) and the severity of coronary obstruction determined by QCA. In conclusion, CFR obtained by TTE and MBFR obtained by RTMCE were highly feasible and accurate for differentiating patients with and without angiographically significant LAD obstruction. CFR had a slightly higher diagnostic accuracy than other xxv evaluated parameters, despite lower feasibility. Both the CFR and MBFR were inversely correlated with the degree of luminal coronary obstruction determined by QCA