FundaÃÃo de Amparo à Pesquisa do Estado do Cearà / CoordenaÃÃo de AperfeiÃoamento de Pessoal de NÃvel Superior / O ciclo de utilizaÃÃo do medicamento no hospital à bastante complexo, sendo sua primeira etapa: a prescriÃÃo, reconhecida como importante contribuinte para os erros de medicaÃÃo. No Brasil, pouco se conhece sobre o perfil dos erros e sobre a seguranÃa do processo de prescriÃÃo. Baseado na abordagem sistÃmica do erro, foi realizado um estudo exploratÃrio, com determinaÃÃo da taxa de prevalÃncia de erros de prescriÃÃo clinicamente significativos (TPEPCS), e da taxa de seguranÃa do processo de prescriÃÃo (TSPP) na Unidade de ClÃnica MÃdica de um hospital universitÃrio. Neste estudo, foram analisadas, em julho/03, 474 prescriÃÃes, totalizando 3460 itens com medicamentos (ICM). Essa anÃlise revelou que 31% das prescriÃÃes pertenciam a pacientes com 60 anos ou mais e 72,15% eram manuscritas. Quanto ao cumprimento de critÃrios legais e institucionais, em 75,30% dos medicamentos, foram omitidas informaÃÃes importantes para garantir a seguranÃa da dispensaÃÃo e administraÃÃo dos mesmos, e que em 98,40% dos ICM foram utilizadas abreviaturas, sendo estas, mais evidenciadas dentre medicamentos prescritos por mÃdico no segundo ano de residÃncia (R2) (p<0,001). Foi identificado ainda, que nas doses prescritas por mÃdico no primeiro ano de residÃncia (R1) ocorreu um maior percentual de erros (12,70%; p=0,003). Os erros clinicamente significativos identificados (ECS) (n=1012) foram distribuÃdos em 395 prescriÃÃes e, 78,10% deles, envolveram medicamentos, tendo como principal classe terapÃutica envolvida, a de medicamentos cardiovasculares. No processo de redaÃÃo da prescriÃÃo foram identificados 75,40% (n=763) dos ECS, destacando-se os erros de omissÃo de um ou mais itens de identificaÃÃo do paciente (27,52%; n=210) e prescriÃÃo ambÃgua ou confusa: 27,52% (n=210). Dentre os erros no processo de decisÃo, destacaram-se as interaÃÃes medicamentosas potencialmente significantes (60,25%; n=150), medicamento sem indicaÃÃo para o paciente (8,43%;n=21) e overdose (6,83%; n=17). A maior mÃdia de ECS foi identificada no ServiÃo de ClÃnica MÃdica (3,42Â2,09; p=0,001) e o maior percentual de prescriÃÃes com ECS, naquelas elaboradas por R1 (85,50%; p=0,011). Dentre os ECS identificados, 98,42% (n=996) foram potenciais e 7,8% (n=79) foram classificados como potencialmente fatais ou severos. As intervenÃÃes foram realizadas por farmacÃuticos para 100% dos ECS identificados, destas, 88,66% foram aceitas pelo prescritor. Ao final, foram calculadas a TPEPCS (29,25%) e a TSPP (70,75%), indicando a necessidade urgente da revisÃo do processo de prescriÃÃo e reavaliaÃÃo das estratÃgias educacionais adotadas para os prescritores da instituiÃÃo. Para tanto, os resultados encontrados apontam grupos prioritÃrios para implementaÃÃo de estratÃgias voltadas para reduÃÃo da ocorrÃncia de ECS. Diante do exposto, identificar o perfil dos erros de prescriÃÃo, da Taxa de prevalÃncia de erros de prescriÃÃo clinicamente significativos e da Taxa de seguranÃa do processo de prescriÃÃo, constituem o primeiro passo rumo a uma cultura de prevenÃÃo de erros, porÃm, para que ela possa estabelecer-se no meio hospitalar, faz-se necessÃrio que a responsabilidade pela seguranÃa do paciente seja vista como coletiva e que a abordagem sistÃmica do erro seja aplicada no dia-a-dia. / The cycle of the application of medication in hospital is very complex, being its first step: prescribing, recognized as a key-factor in medication errors. In Brazil, little is known about the determining factors and safety in the prescribing process. Based on a systemic error approach, an exploratory study was carried through in the Medical Care Unit of a University Hospital, determining the prevalence rate of errors in clinically significant prescribing (PRECSP), and the rate of safety in the prescribing process (RSPP). In this study, 474 medication orders were analyzed in June 2003, totalizing 3.460 items with medications (IWM). 31% of the medication orders referred to patients aged 60 or more and 72,15% were written by hand, with reference to legal and institutional criteria, key information aimed to guarantee and effective medication was missing in 75,30% of the medication, and abbreviations were used in 98,40% of the IWM, which being more evident among medications prescribed by physicians in the second year at residency (R2) (p<0,001). Medication prescribed by physicians in first year at residency (R1) showed a major rate of errors (12,70%; p=0,003). Clinically significant identified errors (CSE) (n=1012) were distributed in 395 medication orders and 78,10% of which pertaining to cardiovascular medication as a main therapeutic class. In the medication writing process, 75,40% (n=763) of the CSE were identified, the majority of the errors found were related to the omission of one or more items of patient identification (27,52%; n=210) and ambiguous or confused medication orders: 27,52% (n=210). Among the errors in the decision making process, the most common specific ones were potentially significant medication interactions (60,25%; n= 150), unidentified medication to patient (8,43%; n= 21) and overdose (6,83%; n=17). The major average of CSE was identified in the medical care unit (3,42+2,09; p=0,001) and the major rate of medication orders with CSE of which elaborated by RL (85,50%; p=0,011). Among the identified CSE, 98,42% (n=996) were potential and 7,8% (n= 79) were classified as potentially fatal or severe. The interventions were performed by pharmacists in 100% of the CSE identified, 88,66% of which were accepted by the physician. In the end, the PRECSP was estimated (29,25%) and the RSPP (70,75%), indicating the urgent need for the review of the prescribing process and the reevaluation of the educational strategies adopted by the physicians of the institution. Therefore, the findings showed prioritizing groups for the implement of strategies aimed to the reduction of CSE. As it comes out, the identification of prescribing errors, the rate of prevalence of clinically significant prescribing errors and the rate of the prescribing process safety constitute the first step in order to reduce the error rate associated with each system. However, in order to establish a more accurate systemic error prevention process in hospital settings, the responsibility for the safety of the patient must be seen collectively.

O método da análise de causa raiz tem sido utilizado para investigar e analisar erros de medicação, promover a segurança do paciente e implementar o sistema de forma a garantir a qualidade na assistência e, por isso, ele foi utilizado neste estudo. Os objetivos do estudo foram descrever as doses de medicamentos preparadas e administradas diferentemente daquelas prescritas, em uma clínica médica, de um hospital universitário, utilizando o método da análise de causa raiz; apresentar a freqüência dos tipos de erros identificados, dos turnos de ocorrência, dos profissionais e dos medicamentos envolvidos; elaborar um desenho dos fatores causais de cada dose observada e propor estratégias e recomendações que evitem a recorrência desses erros no sistema de medicação. Tratou-se de estudo descritivo e que realizou uma análise secundária de dados de um estudo já existente. No estudo, 74 erros de medicação foram identificados durante o preparo e a administração de medicamentos pela equipe de enfermagem, sendo que 84,3% foram cometidos por auxiliares de enfermagem que prepararam ou administraram os medicamentos. Erros de dose (24,3%), erros de horário (22,9%) e medicamentos não autorizados (13,5%) foram os mais freqüentes. Dos 70 eventos descritos, a equipe de enfermagem utilizou a requisição da farmácia para preparar os medicamentos em 81,4% das observações, rotulou os medicamentos inadequados ou não rotulou em 80%, não consultou a prescrição médica antes da administração em 74,3% dos eventos, não orientou (41,4%) e não confirmou o paciente pelo nome antes da administração em 22,9% dos eventos. Além desses fatores, outros, como falta de equipamento no setor, medicamento deixado com o acompanhante para administrar, comunicação inadequada e alteração da prescrição médica contribuíram para a ocorrência dos erros. Assim, erros de medicação foram identificados, a análise de causa raiz foi realizada identificando múltiplos fatores que contribuíram para a ocorrência dos erros e estratégias foram recomendadas para evitar a ocorrência dos erros. Este estudo contribuiu para a garantia da segurança do paciente, apresentando o método de análise de erros e as estratégias que podem ser utilizadas pelas instituições para a prevenção dos erros. / Root cause analysis has been used to investigate and analyzing medication errors, promoting patient safety and system improvement, for that, he was used in this study. This study aimed at: describing, by using the root cause analysis method, medication doses prepared and administered differently from those prescribed at a medical clinical of a university hospital; presenting the frequency of the identified error types, shifts of occurrence and professionals and drugs involved; outlining the causative factors for each dose and proposing strategies that will prevent the recurrence of such errors in the medication system. It is a descriptive study in which a secondary analysis of data from a previously existing investigation was performed. In the study, 74 medication errors were identified during medication preparation and administration by the nursing staff, of whose members 84.3% were nursing auxiliaries who prepared or administered medication. Dose errors (24.3%), schedule errors (22.9%) and unauthorized medication (13.5%) were the most frequent. Of the 70 events described, the nursing staff used the pharmacy order to prepare the medication in 81.4% of the observations, labeled inadequate medication or did not in 80%, did not consult the medical order prior to administration in 74.3% of the events, did not provide patient orientation (41.4%) and did not confirm the patient\'s name prior to administration in 22.9% of events. Additionally to these factors, others such as the lack of equipment in the facilities, medication being left for the patient\'s companion to administrate, inadequate communication and alteration of the medical order contributed to error occurrence. Hence, medication errors were identified, and root cause analysis was performed, leading to the identification of multiple factors that contributed to error occurrence, and strategies were recommended in order to prevent it. Therefore, this study has contributed to patient safety by presenting an analysis method and strategies that can be used by institutions for the prevention of errors.

O valor de uma grandeza é determinado por um conjunto de operações que caracterizam a medição. O resultado obtido por estas operações é o valor da grandeza, que nunca é o verdadeiro, porque toda medição possui erros de natureza sistemática ou aleatória, que acrescenta uma incerteza ao resultado. Assim, todo resultado de uma medição deve incluir informações sobre a sua incerteza, isto é, sobre o intervalo dentro do qual se estima que esteja o valor verdadeiro. Um consenso internacional sobre o assunto levou à elaboração da ISO-GUM (Guia para a Expressão da Incerteza de Medição), que fornece regras para a obtenção da expressão da incerteza da medição de grandezas físicas. No entanto, quando se trata da incerteza de medição por coordenadas, isto é, a incerteza na localização de um ponto no espaço, determinado através da indicação de uma máquina de medir a três coordenadas (MM3C), o problema é bem mais complexo. Assim, o objetivo deste trabalho é descrever uma metodologia para calcular a incerteza da medição por coordena das. Este cálculo envolve a calibração direta da máquina para a avaliação dos 21 possíveis erros geométricos, a análise destes erros para a determinação das equações que permitem calcular as incertezas de cada erro individualmente, e a análise geométrica da estrutura da máquina para determinar as equações de sintetização Ex, Ey e Ez, nas direções de seus eixos. Para definição da metodologia as equações que descrevem a variância combinada dos erros avaliados na calibração, foram substituídas nas equações que definem a variância do erro volumétrico das componentes Ex, Ey e Ez, dando origem às equações gerais que permitem determinar a incerteza do resultado da medição em uma MM3C. / The value of a magnitude is determined through a group of operations that characterize it. The result obtained by these operations is the value of the magnitude, and this value is never the true one because all measurements undergo errors of systematic or random nature, which increase an uncertainty to its result. Thus, all measurement result should include information about its uncertainty, that is, about the interval of values inside of which is considered that the true value is. An international accord, on that subject, allowed the elaboration of the ISO-GUM (Guide for the Expression of the Uncertainty of Measurement), that supplies rules for obtaining the expression of the measurement uncertainty for calibrations, linear dimensional measurements, among others. However, when the task is to estirnate the uncertainty of coordinate measurements, that is, the uncertainty of a point in the space, determined through the indication of a coordinate measuring machine (CMM), the problem is much more complex. Thus, the objective of this work is the description of a methodology to calculate the uncertainty measurements indication of a three coordinate measuring machine. This involves the direct calibration of the machine for the evaluation of the 21 possible geometric errors, the error analysis for defining the equations that allow to estimate the uncertainties of each error individually and the geometric analysis of the machine structure for determining the error synthetization equations Ex, Ey and Ez. The equations that describe the uncertainty of the geometric error measurements were substituted in the uncertainty equations of Ex, Ey and Ez, creating the general equations that allow to determine the uncertainty of the result of a measurement with a CMM.

Uma grande variedade de modelos é utilizada para estimar a pressão de ruptura de dutos contendo defeitos de corrosão. O presente trabalho tem como objetivo estudar a precisão dos modelos mais comuns e avaliar a pressão de ruptura de dutos submetidos à corrosão. Os modelos avaliados são: ASME B31G, ASME B31G modificado, DNV RP F101 e PCORRC. O estudo é baseado em mais de 400 resultados de ensaios de ruptura em dutos corroídos, todos coletados da literatura. A base de dados contem defeitos de corrosão reais e artificiais. Uma análise estatística foi realizada para a variável erro de modelo. Uma análise de regressão não-linear foi realizada para investigar os efeitos da variável erro de modelo, das variáveis mais relevantes, como profundidade e comprimento do defeito, e tensão de ruptura do aço. Uma análise de confiabilidade foi realizada a partir das estatísticas obtidas da variável erro de modelo, sendo estimado o índice de confiabilidade e a probabilidade de falha do duto com defeitos de corrosão, através do método iterativo de primeira ordem, denominado FORM (First Order Reliability Method). Nesta análise avaliou-se a evolução da probabilidade de falha com o aumento da profundidade do defeito, bem como foram identificadas as variáveis aleatórias mais importantes na falha do duto. O estudo pode ajudar aos operadores a eleger qual modelo utilizar em análises de risco, proporcionando mais segurança às operações dutoviárias. / A variety of models exist to estimate burst pressures of pipelines containing corrosion defects. The objective of this work is to study the accuracy of some of the most popular empirical burst pressure models. The study addresses the models: ASME B31G, ASME B31G Modified, DNV RP-F101 and PCORRC. The investigation is based on over 400 burst test results, all collected from the literature, containing both real and artificial corrosion defects. A statistical analysis is performed for assessing the accuracy of semi-empirical models by using a model error variable. A non-linear regression analysis is performed to identify the influence, on model errors, of the most relevant variables, such as defect depth and length and steels rupture tension. A reliability analysis was carried out, using model error statistics developed herein, in order to evaluate reliability index and probability of failure of pipelines containing corrosion defects, through the iterative first order reliability method, or FORM - First Order Reliability Method. The evolution of failure probabilities, with increasing defect depth, was investigated. The most relevant random variables were identified. The study can help operators choose a proper empirical model to use in their risk analysis, leading to greater safety in pipeline operations.

Apesar do esforço despendido pelas comunidades acadêmica e industrial (artigos, patentes e protótipos de laboratório), as Máquinas de Cinemática Paralela - MCPs - ainda apresentam uma participação inexpressiva no mercado de máquinasferramentas e robôs. Uma das razões para este fato são os seus baixos índices de acurácia e repetibilidade, em comparação aos das máquinas de usinagem convencionais. Este trabalho apresenta a avaliação dos mapeamentos de flexibilidade e da 1ª freqüência natural sobre o posicionamento da peça de trabalho e direções preferenciais de usinagem, dentro do espaço de trabalho disponível de uma máquina-ferramenta de cinemática paralela. Atualmente esta análise tem sido realizada em máquinas de cinemática paralela utilizando-se do princípio dos trabalhos virtuais ou parcialmente envolvendo este método e o método dos elementos finitos com a superposição linear dos resultados de ambos. Este trabalho apresenta análise de flexibilidade, utilizando apenas o método dos elementos finitos, aplicada a uma arquitetura paralela do tipo 2PRS+2PUS, com 4 graus de liberdade (duas translações - Y e Z - e duas rotações - \'teta\'x e \'teta\'YG), denominada Tetraglide. Em todas as análises feitas o grau de liberdade \'teta\'YG foi mantido constante, \'teta\'YG = 0°. Desta forma todas as análises ocorreram sobre o plano YZ. A partir dessa análise de flexibilidade são avaliadas as cargas axiais nas barras, que unem os atuadores à plataforma móvel ao longo do espaço de trabalho, determinando-se onde ocorre flambagem. Após isto, ainda com o método dos elementos finitos, obtém-se a 1ª freqüência natural ao longo de cada espaço de trabalho com orientação constante, uma vez que o conhecimento desta freqüência é fator importante na avaliação do comportamento estrutural dinâmico de máquinas-ferramentas. Após estas análises, analisam-se parâmetros estruturais em análises de sensibilidade visando maximizar a menor 1ª freqüência natural observada em cada espaço de trabalho com orientação constante. / In spite of the effort spent by the academic and industrial communities (goods, patents and laboratory prototypes), the Parallel Kinematics Machines - PKMs - they still present an inexpressive participation in the market of machine-tools and robots. One of the reasons for this fact is their low indexes of accuracy and precision, in comparison with the machines of conventional milling. This work presents the evaluation of the compliance mapping (kinetostatic analysis) and natural frequency about the positioning of the work piece and milling preferential directions, inside the available workspace of a parallel kinematics machine tool. At present this analysis has been accomplished in parallel kinematics machine using the virtual work principle or partially involving this method and the finite element method, with the overlap of the results of both. This work presents a compliance analysis just using the finite element method in parallel kinematics machine of type 2PRS+2PUS with 4 degrees of freedom (two moves - Y and Z - and two rotations - \'teta\'x e \'teta\'YG), denominated Tetraglide. In all of the done analyses the degree of freedom \'teta\'YG was maintained constant, \'teta\'YG = 0°. This way all of the analyses occurred on the plan YZ. Starting from the compliance analysis the axial loads are evaluated in the bars, which connect the actuators to the movable platform along the workspace, determining where the buckling occurs. After this, with the finite element method, 1st natural frequency is obtained along each constant-orientation workspace, once the knowledge of this frequency is important factor in the evaluation of the dynamic structural behavior of machine-tools. After these analyses, structural parameters are analyzed in sensibility analyses seeking to maximize to smallest 1st natural frequency observed in each constant-orientation workspace.

As Máquinas de Medir a Três Coordenadas (MM3Cs) desde sua criação evoluíram sensivelmente, entretanto poucas foram as modificações estruturais observadas. Hoje, para fabricantes de máquinas destacarem-se no mercado, são necessários grandes investimentos na busca de novos materiais estruturais e no desenvolvimento de programas computacionais cada vez mais versáteis. O sistema eletrônico e os programas computacionais utilizados durante as medições são inacessíveis e rígidos. Estes aplicativos normalmente não podem ser analisados nem modificados pelo usuário. São exemplos clássicos desta rigidez as características préestabelecidas pelo programa, ou métodos de ajustes utilizados na definição das grandezas. Este trabalho tem por objetivo exibir a interface eletrônica e computacional que quebra essa rigidez e permite a aquisição dos sinais das escalas da MM3C, possibilitando o desenvolvimento de novos aplicativos computacionais. O sistema foi aplicado em uma MM3C do tipo Ponte Móvel. Foi desenvolvido um programa computacional, MaqMed 2000, que utiliza os valores dos pontos coordenadas capturados no volume de trabalho da MM3C, e faz a compensação das coordenadas dos pontos utilizados, através das equações do Modelo Reduzido de Sintetização de Erros (MRSE). A avaliação da compatibilidade do dispositivo construído foi feita através do MaqMed 2000 em situações práticas. Foram tomados pontos no perfil de artefatos-padrão e os pontos ajustados através de duas rotinas, uma com e outra sem compensação dos erros. Os artefatos foram medidos em várias posições no volume da MM3C e averiguada a proximidade entre os resultados compensados e os não compensados, ao valor calibrado do artefato. O sistema desenvolvido permitiu compensar os erros em até 98% para compensação bidimensional e 87% para tridimensional. / Since the advent Coordinate Measuring Machines (CMMs) have improved substantially. However, only a small number of structural modifications were observed. Nowadays, considerable capital expenditure is needed to keep CMM builders competitive. Most important research fields concern structural material and production of more flexible and versatile software. The electronic system and the software used during measurement with CMM are rigid and inaccessible and no user modification is permitted. Typical examples are the predetermined software features and curve fitting methods used on the magnitudes definition process. This research aims to exhibit an interface that copes with the system stiffness and enables signal acquisition from the scales of the CMM, allowing the development of new types softwares. The proposed system was implemented on a moving bridge type CMM. A program that uses the values of the coordinate points obtained from the CMM work volume was created. The software MaqMed 2000 performs the compensation of the coordinates of the used points by means of synthesized errors equations. Evaluation of the performance of the built device was carried out using MaqMed 2000 in practical situations. Data sets were collected along the profile of artefacts and fitted by means of two routines, one with error compensation and the other not compensated. Artefacts were measured in several locations in the whole volume of the CMM. The proximity between the compensated and noncompensated results with respect to the calibrated artefact value was examined. The developed system allowed for error compensation of 98% for bi-dimensional compensation and 87% for tri-dimensional compensation.

Orientador: Maria Fausta Cajahyba Pereira de Castro / Tese (doutorado) - Universidade Estadual de Campinas, Instituto de Estudos da Linguagem / Made available in DSpace on 2018-08-21T08:17:00Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Vivacqua_MariaVictoriaGuinle_D.pdf: 1330050 bytes, checksum: 29ea2edd8d126a8158ea7c97f5791e27 (MD5) Previous issue date: 2012 / Resumo: O objetivo deste trabalho é discutir as concepções de erro e de lapso de língua, uma vez que a oscilação entre os termos é responsável por dificuldades na distinção entre os fenômenos. Nosso trabalho parte da noção de erro, no século XIX, associada no debate lingüístico às questões de mudança e de variação lingüística para entender de que modo as leis fonéticas e a analogia podem operar como fator de mudança. Meringer (1895) foi o primeiro autor a se tornar referência ao apresentar e classificar um corpus com mais de 8.000 lapsos ou erros de fala, de escrita e de leitura, cuja categorização permanece atual na área de Psicolinguística. O interesse do filólogo era compreender as regras que regem erros e lapsos e verificar a existência de um mecanismo mental que explicaria de que maneira os sons de uma palavra, de uma frase e também das palavras inteiras entre si acham-se ligados e entrelaçados em tais fenômenos. Freud toma o corpus de Meringer para empreender seu estudo sobre os lapsos, tratados como manifestações do inconsciente que se mostram por meio de substituições e contaminações do material lingüístico, e a noção de inconsciente emerge como aquilo que definitivamente rompe a relação entre o trabalho de Freud e Meringer. Nosso objetivo consiste em verificar o estatuto dessas concepções e seus limites, em suas diversas manifestações, tanto na língua materna como em uma língua outra. Abordamos os problemas teóricos da área de aquisição de linguagem, a começar pela desnaturalização da definição de língua materna para discutirmos a questão do erro na fala da criança. Com Pereira de Castro (2006) e Milner ([1978] 1987) discutimos o estatuto singular dessa língua para compreender o modo como a língua materna, que constitui um falante, permite o movimento do falante entre as outras línguas, uma vez que a plasticidade do material linguístico tanto o remete à sua língua quanto a um funcionamento psíquico que o guia na enunciação da língua estrangeira. Apresentamos e discutimos textos da obra freudiana para entender a construção da noção de inconsciente que sustenta a noção de lapso de língua. Encaminhamos nossa discussão através da análise de episódios em que o falante se encontra entre línguas. Concluímos que o conceito de lalangue une os fenômenos de erro e lapso. Partimos desse conceito, que está presente na Linguística (MILNER [1978] 1987), assim como na Psicanálise, para discutir como a noção de inconsciente se vale da complacência que o material linguístico oferece. Os erros da fala infantil e os erros e lapsos do falante entre línguas, revelam as zonas de equívoco da língua, que desempenham um importante papel na trajetória da criança na sua língua materna e na relação do falante com as línguas outras / Abstract: The aim of this paper is to discuss the concepts of error and slips of the tongue, as oscillation in the use of these terms makes it difficult to distinguish between the phenomena they describe. We begin in the 19th century with the notion of error, which was associated with studies of linguistic variation and change that attempted to understand how phonetic laws and the analogy could operate as a factor of change. Meringer (1895), the first author to become an important reference in the area, developed a corpus with more than 8,000 slips of the tongue and errors of speech, reading, and writing, and his categorization remains current in the area of psycholinguistics. His interest was to understand the rules governing errors and slips of the tongue, and to verify the existence of a mental mechanism that would explain how the sounds of a word, a phrase, and whole words, are connected and intertwined in such phenomena. Freud used Meringer's corpus in his study on slips of the tongue, treating them as a manifestation of the unconscious material that appears through substitution and contamination of linguistic material. The notion of the unconscious, however, emerges as a definite break between the work of Freud and Meringer. Our goal is to verify the status of the conceptions of error and slips of the tongue, as well as their limits, in their various manifestations both in the mother tongue and in other languages. In order to examine the issue of error in the speech of the child, we discuss theoretical problems in the area of language acquisition, starting with the denaturalization of the definition of mother tongue. Making reference to Pereira de Castro (2006) and Milner ([1978] 1987), we discuss the singular status of the mother tongue in order to understand the way that this language, which constitutes the speaker, permits him or her to move between languages, given that the plasticity of linguistic material refers both to the language itself as well as to a psychic functioning that guides the speaker in the utterance of a foreign language. We present and discuss certain Freudian texts in order to understand the construction of the concept of the unconscious that sustains the notion of slip of the tongue. We develop our discussion through analysis of episodes in which the speaker finds him or herself between languages, and conclude that the concept of lalangue unites the phenomena of error and slip of the tongue. Starting from this concept, present in linguistics (MILNER [1978] 1987) as well as in psychoanalysis, we discuss how the notion of the unconscious is based on the complacency that the linguistic material offers. Children's speech errors and speakers' errors and slips of the tongue between languages, reveal areas of equivocity in language which play an important role in the development of children in their mother tongue and in a speaker's relationship with other languages / Doutorado / Linguistica / Doutora em Linguística

[pt] Os modelos para a melhoria da qualidade de operações logísticas são fundamentados na tríade processo-pessoas-tecnologia. Este trabalho busca a relação entre dois desses pilares da qualidade: o processo e o ser humano. Ele avalia como os modelos de gestão consideram o ser humano e caracteriza a inserção de falhas como erros humanos cometidos no processo. Fatores humanos condicionantes do desempenho são identificados e, com base em pesquisa de campo cujo objetivo é explorar a realidade de operações logísticas, analisam-se os fatores humanos que podem afetar a qualidade do processo, principalmente no que diz respeito às características de funcionalidade e confiabilidade. / [en] Os modelos para a melhoria da qualidade de operações logísticas são fundamentados na tríade processo-pessoas-tecnologia. Este trabalho busca a relação entre dois desses pilares da qualidade: o processo e o ser humano. Ele avalia como os modelos de gestão consideram o ser humano e caracteriza a inserção de falhas como erros humanos cometidos no processo. Fatores humanos condicionantes do desempenho são identificados e, com base em pesquisa de campo cujo objetivo é explorar a realidade de operações logísticas, analisam-se os fatores humanos que podem afetar a qualidade do processo, principalmente no que diz respeito às características de funcionalidade e confiabilidade.

Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior / This doctoral thesis addresses the issue of moral dilemmas, specifically dilemmas of serious severity. These specific dilemmas are analyzed in an attempt to connect them to the thesis of Inescapable Moral Wrongdoing and the psychological trauma situation experienced by the agent in these situations. At first, examples of literature and philosophy that illustrate and explain each situation are presented. Such examples are Sophie s Choice, by William Styron, the dialogue between Socrates and Cephalus, in Book I of The Republic by Plato, and the case of the student of Sartre, in Existentialism is a Humanism. In a second moment, the study aims to carry out some important distinctions between types of moral dilemmas, namely: soluble, insoluble and symmetrical dilemmas. The main theories that deal with solution of moral dilemmas are exposed, divided in rationalist theories and "experientialist" theories. The former are analyzed so that it is shown that they do not accept genuine moral dilemmas, neither the thesis of the Inescapable Moral Wrongdoing, providing solutions for difficult moral dilemmas and even symmetrical, making use of principles of deontic logic, as the Kant Principle and the Agglomeration Principle. On the other hand, the theories of experientialist nature, which most interest this work, are those that accept the genuineness of moral dilemmas and admit the existence of the Inescapable Moral Wrongdoing. Therefore, some make use of the Remainder Thesis (TR), to which this work is affiliated. This theory states that in some specific moral dilemmas, even though the rational moral deliberation has been followed, the agent will suffer from feelings of regret, due to an emotional remainder concerning the duty that was not fulfilled or a violated value. Thus, according to the Remainder Thesis, the best explanation for this remainder and feelings of regret is the Inescapable Moral Wrongdoing theory. Therefore, the term "wrongdoing" is used in the sense of violating important moral values for the agent, and not in the sense of violating correct moral deliberation conclusions. To systematize the discussion, in a third moment, this study focuses on providing a definition capable of including the specific cases of moral dilemmas with inescapable moral wrongdoings (Definition of Moral Dilemmas with Inescapable Moral Wrongdoings - MDIMW). Moral dilemmas of serious severity are included in this definition, ones with a high moral cost to the agent, which are able to hurt the agent s moral sensibility and generate strong feelings of grief, which can lead to serious psychological trauma. The example of Sophie s Choice plays a crucial role in this discussion, while it fits the MDIMW. Finally, it is brought to the discussion the concept of "moral injury", recent term used in psychiatry to refer to situations of difficult moral choices usually faced by former war combatants. Certain serious moral choices faced by these agents would be able to generate "moral injury" to their moral codes, become risk factors for the manifestation of traumas and, in more serious cases, Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD). Thus, analyzing the relationships between moral choices of serious severity, inescapable moral wrongdoings, trauma and the possibility of its overcoming, are the main objectives of this study. / A presente tese de doutorado aborda o tema dos dilemas morais, especificamente dilemas de séria gravidade. Estes dilemas específicos são analisados buscando-se conectar aos mesmos a tese do erro moral inevitável e à situação de trauma psicológico vivida pelo agente. Em um primeiro momento, expõem-se exemplos da literatura e da filosofia capazes de ilustrar e explicar tais situações. Tais exemplos são a Escolha de Sofia, de William Styron, o diálogo entre Sócrates e Céfalo, no livro I da República de Platão e o caso do aluno de Sartre, em O Existencialismo é um Humanismo. Em um segundo momento, o trabalho objetiva realizar algumas distinções importantes entre tipos de dilemas morais, a saber: solúveis, insolúveis e simétricos. São expostas as principais teorias que se ocupam da solução de dilemas morais, divididas entre teorias racionalistas e experiencialistas . As primeiras são analisadas para que fique demonstrado que não aceitam dilemas morais genuínos e, tampouco, a tese do erro moral inevitável, oferecendo soluções para dilemas morais difíceis e até mesmo simétricos, fazendo uso de princípios da lógica deôntica, como o Princípio de Kant e o Princípio de Aglomeração. Por outro lado, as teorias de cunho experiencialista, que mais interessam a este trabalho, são aquelas que aceitam a genuinidade dos dilemas morais e admitem a existência do erro moral inevitável. Para tanto, algumas fazem uso da Tese do Resquício (TR), à qual este trabalho se filia. Tal tese afirma que em alguns dilemas morais específicos, mesmo que a deliberação moral racional tenha sido seguida, o agente sofrerá de sentimentos de pesar, devido a um resquício emocional relativo ao dever não cumprido ou valor violado. Dessa forma, partindo-se da Tese do Resquício, defende-se que a melhor explicação possível para este resquício e os sentimentos de pesar correlatos é a tese do erro moral inevitável. Assim, utiliza-se o termo erro no sentido de violar valores morais importantes para o agente e não no sentido de violar conclusões de deliberação moral corretas. Para sistematizar a discussão, em um terceiro momento, este trabalho se concentra em oferecer uma definição capaz de abarcar os casos específicos de dilemas morais com erros morais inevitáveis (Definição de Dilemas Morais com Erros Morais Inevitáveis DMEMI). São incluídos em tal definição dilemas morais de séria gravidade, com custo moral alto para o agente, capazes de ferir sua sensibilidade moral e gerar fortes sentimentos de pesar, capazes de levar a traumas psicológicos sérios. O exemplo da Escolha de Sofia desempenha papel crucial nessa discussão, ao encaixar-se em DMEMI. Por fim, é trazido à discussão o conceito de dano moral , termo recente utilizado pela psiquiatria para se referir a situações de escolhas morais difíceis enfrentadas geralmente por ex-combatentes de guerra. Determinadas escolhas morais graves enfrentadas por estes agentes seriam capazes de gerar danos morais aos seus códigos morais e serem fatores de risco para manifestação de traumas e, em casos mais sérios, de Transtorno de Estresse Pós-traumático (TEPT). Assim, analisar as relações entre escolhas morais de séria gravidade, erro moral inevitável, trauma e a possibilidade de sua superação, são os principais objetivos deste trabalho.

[pt] As distorções do sinal induzidas pela Dispersão dos Modos de Polarização (PMD) e pelas Perdas Dependentes da Polarização (PDL) em transmissões ópticas são discutidas no ponto de vista do comportamento estatístico das taxas de erro. Os efeitos isolados da PMD de primeira ordem e da PDL, juntamente com seus efeitos combinados em transmissões digitais foram avaliados através das medidas de penalidade de potência. É mostrado que em efeitos combinados, a PDL aumenta substancialmente as flutuações na BER, podendo este aumento ser maior que nos casos isolados de PMD e PDL. Os resultados obtidos indicam que o chirp da fonte tem um papel importante nos efeitos combinados. / [en] Signal distortion induced by Polarization Mode Dispersion and Polarization Dependent Losses in long-distance high-capacity optical transmissions is discussed from the viewpoint of the statistical behavior of the bit error rates. Pure first order PMD effects, pure PDL effects and combined PMD/PDL effects in digital transmissions were evaluated through power penalties measurements. It is show that PDL strongly enhances PMD effects and that the BER fluctuations may be much higher than those induced by pure PMD or pure PDL. The results obtained indicate that the chirp of the source plays an important role in the combined PMD-PDL effects. / [es] En este trabajo se discute, desde el punto de vista de comportamiento estadístico del error, las distorsiones de señales inducidas por la Dispersión de los Modos de Polarización (PMD) y por las Pérdidas Dependientes de la Polarización (PDL) en transmisiones ópticas. Los efectos alejados de la PMD de primer orden y de la PDL, conjuntamente con sus efectos combinados en transmisiones digitales fueron evaluados a través de las medidas de penalidad de potencia. Se muestra que en efectos combinados, la PDL aumenta substancialmente las flutuaciones en la BER, pudiendo este aumento ser mayor que en los casos isolados de PMD y PDL. Los resultados obtenidos indican que el chirp de la fuente tiene un papel importante en los efectos combinados.