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Le chapitre 1 évalue l'impact d'une politique publique au Pérou visant à améliorer l'accès à la justice et à réduire la violence contre les femmes. Ce chapitre utilise des données sur les centres de justice pour femmes (CJF) au Pérou, des institutions spécialisées qui emploient principalement des femmes et fournissent des services de police et des services juridiques pour réduire la violence fondée sur le genre. En examinant le déploiement progressif des CJF dans les districts, nous constatons que l'ouverture d'un centre augmente de 40 % le nombre de signalements de crimes spécifiques au genre et réduit d'environ 10 % l'incidence de la violence fondée sur le genre, mesurée par la violence domestique, les féminicides et les hospitalisations pour cause de santé mentale. Nous constatons en outre qu'une diminution de l'exposition des femmes à la violence domestique a des effets intergénérationnels : les CJF augmentent considérablement les investissements en capital humain pour les enfants, ce qui augmente la scolarisation, la présence scolaire et les résultats aux examens. Le chapitre 2 examine l'effet de la fécondité sur les décisions des parents albanais en matière d'offre de travail. Afin d'aborder la question de l'endogénéité potentielle de la décision de fécondité, j'exploite la préférence des parents albanais pour avoir des garçons combinés avec l'instrument de composition du genre des frères et sœurs comme source exogène de variation. En utilisant un échantillon représentatif de parents ayant au moins deux enfants, je constate un effet positif et significatif de la fécondité sur l'offre de travail pour les parents plus jeunes, moins scolarisés ou vivant dans une famille élargie. Les estimations pour les mères montrent qu'elles augmentent l'offre de travail en termes d'heures travaillées et de probabilité de travailler hors secteur rural. De même, la probabilité pour le père de travailler hors secteur rural et d'avoir un deuxième emploi augmente à la suite d'autres naissances. L'analyse de l'hétérogénéité suggère deux mécanismes plausibles : les services de garde offerts par des adultes non-parentaux (grands-parents) dans les familles élargies et les coûts financiers plus élevés liés au maintien d'un plus grand nombre d'enfants. Le chapitre 3 analyse l'effet du déplacement forcé de populations sur l'offre de travail des adultes et la scolarisation des enfants dans le contexte de l'après-guerre au Kosovo. Ce chapitre utilise la guerre du Kosovo de 1998-1999 et les déplacements massifs de population comme une expérimentation naturelle afin d'estimer l'impact du déplacement forcé dû au conflit sur les Kosovars qui sont partis et qui ont décidé de revenir par rapport à ceux qui sont restés pendant la guerre. J'exploite l'intéraction de la variation spatiale de l'intensité du conflit - mesurée par le nombre de victimes et de bombardements - et de la distance à la frontière albanaise comme source de variation exogène dans le statut de déplacement. Les résultats indiquent que les hommes kosovars déplacés sont moins susceptibles d'être employés dans le secteur agricole et de travailler pour leur propre compte, tandis que les femmes kosovares déplacées sont plus susceptibles d'être inactives. La perte d'actifs (terres, bétail, etc.) dans une économie agraire fondée sur les compétences et la perte de réseaux sociaux dans un marché du travail informel pourraient avoir réduit davantage la probabilité de trouver un emploi par rapport aux personnes qui sont restées. Toutefois, peu après le retour au pays, les résultats indiquent également que les hommes et les femmes kosovars déplacés sont plus susceptibles de travailler hors secteur rural, en particulier dans les secteurs de la construction et de l'administration publique, ce qui indique une reprise relativement rapide. En outre, les filles kosovares déplacées sont plus susceptibles d'être inscrites à l'école primaire, mais je ne constate aucun effet sur la scolarisation des garçons. / Chapter 1 evaluates the impact of a policy intervention in Peru aimed at improving access to justice and reducing violence against women. In many developing countries, access to justice remains unequal, especially for women. What are the implications of this inequality for gender-based violence, intra-household bargaining, and investment in children? This paper provides evidence from Peru on all-women's justice centers (WJCs), specialized institutions that mostly employ female officers and provide police and legal services to reduce gender-based violence. Examining the gradual rollout of WJCs across districts/ villages, we find that the opening of a center increases reporting of gender-specific crimes by 40% and reduces the incidence of gender-based violence measured by domestic violence, femicides and hospitalizations due to mental health by about 10%. We find, moreover, that a decrease in the exposure of women to violence has intergenerational effects: WJCs substantially increase human capital investments in children, raising enrollment, attendance, and test scores. These results are consistent with a bargaining model in which women's access to justice determines the threat point. Chapter 2 examines the effect of fertility on labor supply decisions of Albanian parents, with particular attention to the intervening role of childcare provided by grandparents in extended families. In order to address the potential endogeneity in the fertility decision, I exploit Albanian parental preference for having sons combined with the sibling’s sex-composition instrument as an exogenous source of variation. Using a repeated cross-section of parents with at least two children, I find a positive and statistically significant effect of fertility on parental labor supply for those parents who are more likely to be younger, less educated or live in extended families. In particular, IV estimates for mothers show that they increase labor supply, especially in terms of hours worked per week and the likelihood of working off-farm. Similarly, father’s likelihood of working off-farm and having a second occupation increase as a consequence of further childbearing. The heterogeneity analysis suggests that this positive effect might be the result of two plausible mechanisms: childcare provided by non-parental adults in extended families and greater financial costs of maintaining more children. Chapter 3 analyzes the effect of forced displacement on adult’s labor market outcomes and children’s schooling in the context of the post-war Kosovo. This chapter uses the 1998-1999 Kosovo war and the following massive displacement of people as a natural experiment in order to estimate the impact of conflict displacement on Kosovars that left and decided to come back relative to those who stayed in the province. I exploit the interaction of the spatial variation in conflict intensity -as measured by casualties and bombings- and distance to the Albanian border as a source of exogenous variation in the displacement status. Results indicate that displaced Kosovar men are less likely to be employed in the agricultural sector and to work on their own account, while displaced Kosovar women are more likely to be inactive. Loss of assets (e.g. land, livestock) in an agrarian skill-based economy and also loss of social networks in an informal labor market might have further decreased the probability to find employment relative to stayers. However, shortly after the return home, the results also indicate that displaced Kosovar men and women are more likely to be working off-farm, especially in the construction and public administration sectors, which indicates a relatively quick recovery. In addition, displaced Kosovar girls are more likely to be enrolled in primary school, but I find no effect on education for boys. The refugee camp experience might have provided better conditions to young Kosovar girls compared to the precarious pre-war “parallel" education system.

Deux thématiques importantes des technologies de la santé: la pratique médicale fondée sur des preuves probantes et l’évaluation des interventions en médecine sont fondées sur une approche positiviste et une conception mécaniste des organisations en santé. Dans ce mémoire, nous soulevons l’hypothèse selon laquelle les théories de la complexité et la systémique permettent une conceptualisation différente de ces deux aspects de la gouvernance clinique d’une unité de Soins Intensifs Chirurgicaux (SIC), qui est considérée comme un système adaptatif dynamique non linéaire qui nécessite une approche systémique de la cognition. L’étude de cas d’une unité de SIC, permet de démontrer par de nombreux exemples et des analyses de micro-situations, toutes les caractéristiques de la complexité des patients critiques et instables et de la structure organisationnelle des SIC. Après une critique épistémologique de l’Evidence-Based Medicine nous proposons une pratique fondée sur des raisonnements cliniques alliant l’abduction, l’herméneutique et la systémique aux SIC. En nous inspirant des travaux de Karl Weick, nous suggérons aussi de repenser l’évaluation des modes d’interventions cliniques en s’inspirant de la notion d’organisation de haute fiabilité pour mettre en place les conditions nécessaires à l’amélioration des pratiques aux SIC. / In Health Technology Assessment and Management, Evidence-Based Medicine and many tools available for clinical assessment reflect a positivistic and mechanistic approach to Health Care Organizations and scientific knowledge. We argue that the Complexity Theories and the Systemic decision-making process give a different insight on those two aspects of Clinical Governance in a Surgical Intensive Care Unit (SICU). In a case-study, we describe the nature of critically ill and unstable patients and the organizational structure of a SICU in a university based hospital. We demonstrate all the characteristics of complexity in that setting, through the use of many examples and micro-situational analysis. After an epistemological critical appraisal of EBM, we suggest that if a SICU is conceptualized as a dynamic non-linear adaptative system, then clinical knowledge and scientific thought processes must include hermeneutical, systemic and abductive types of reasoning. Finally, we draw upon Karl Weick’s work and suggest that a SICU must be considered as a High Reliability Organization in order to aim for improving patient care and create better conditions for quality and performance in this complex environment.

Introduction: Les professionnels de la réadaptation de l’accident vasculaire cérébral (AVC) ont la responsabilité d’offrir des services de qualité ancrés dans les données probantes. Cette responsabilité relève du rôle d’érudit selon le cadre de compétences CanMEDS. Quelle place occupe par ce rôle en clinique? Objectifs : 1) Documenter les perceptions, expériences et vécus en lien avec le rôle d’érudit chez les professionnels de la réadaptation de l’AVC. 2) Identifier les facteurs perçus comme facilitant ou entravant ce rôle clinique. Méthodologie : Étude qualitative exploratoire d’orientation phénoménologique par entrevue individuelle de professionnels travaillant en réadaptation de l’AVC depuis au moins deux ans. Codification des verbatim avec le logiciel QDA-Miner. Résultats : Les participants (âge moyen 40,7 ans ± 11,2) sont majoritairement des femmes (9/11) et leur expérience de travail en AVC varie de 3 à 23 ans. Les principaux thèmes identifiés sont: 1) Les savoirs tacites sont perçus comme synonyme du rôle d’érudit; 2) L’expérience de travail et l’intuition clinique amènent confiance et confort dans les pratiques; 3) L’insatisfaction quant au manque de partage des connaissances; 4) L’importance de la diversification dans les tâches cliniques et 5) La pratique réflexive est peu développée. Les quatre facteurs influençant le rôle d’érudit sont: la motivation; l’incident critique, les stagiaires et le manque de temps. Conclusion : Le rôle d’érudit apparaît peu valorisé par les participants. Il existe un écart entre le rôle d’érudit tel que décrit dans les cadres de compétences et la façon dont il est actualisé en pratique clinique. / Introduction: Stroke rehabilitation clinicians are responsible for offering quality services through evidence-based practice. This responsibility springs from the Scholar Role described in the CanMEDS framework. How is this role fulfilled in the clinical setting? Objective: 1) To explore the perceptions, experiences, and attitudes of rehabilitation professionals regarding their role as Scholar in their practice; 2) To identify factors that facilitate or hinder this role as scholar. Methods: Qualitative design with a phenomenological orientation. Face-to-face interviews were conducted among professional with at least two years experience in stroke rehabilitation using a pre-tested interview guide; Verbatims were coded using QDA-Miner software. Results: Mean age of the participants was 40.7 years ± 11.2. Participants were mostly women (n = 9/11). The role of scholar emerged as not having great value for the participants. Main themes emerging from the analysis include the following: 1) emphasis on tacit knowledge; 2) experience and clinical intuition leading to self-confidence and comfort in clinical practice; 3) dissatisfaction with the lack of knowledge sharing among clinicians; 4) importance of diversifying clinical tasks; 5) underdevelopment of reflective practice. The four factors influencing the role of scholar: motivation, critical incident as a trigger of reflective practice and interns facilitating reflective practice; lack of time acted as an obstacle. Conclusion: There is a discrepancy between the role of the scholar as described by the canMEDS framework and how it is actualized in clinical practice.

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L'accès aux médicaments essentiels (ME) est un élément clé de la qualité des soins dans un système de santé. Par ailleurs, le financement basé sur la performance (FBP) attire de plus en plus l'attention des décideurs comme une intervention pour améliorer la prestation des services de santé, y compris l’accès aux ME, dans les pays à faible et moyen revenus (PFMR). Malgré l’intérêt croissant de la recherche sur le FBP, très peu d’étude ont porté sur la mise à l’agenda d’une telle réforme ou son maintien à l’ordre du jour au fil du temps, encore moins sur l’influence de celle-ci sur l’accès aux ME dans les PFMR. A travers une analyse du programme de FBP au Cameroun, la présente thèse vise à faire avancer les connaissances en examinant les questions suivantes : qu’est-ce qui explique l’apparition du FBP au niveau de la politique nationale de la santé et quel est l’impact de ce programme sur l’accès aux ME? Le devis de recherche est celui d’une étude de cas et la démarche analytique s’appuie sur la combinaison des données qualitatives, à travers des entrevues réalisées auprès des acteurs clés du programme FBP au Cameroun, et quantitatives, issues de l’évaluation d’impact de ce programme. La perspective conceptuelle est celle des cycles de politique, du cadre de transfert des politiques et de la recherche interventionnelle. Les résultats sont structurés en quatre articles scientifiques. La mise du FBP à l’agenda au Cameroun s’est construite à partir des rapports et événements identifiant l'absence d'une politique de financement de la santé adaptée comme une question importante à laquelle il fallait s'attaquer (article 1). L'évolution du discours politique vers une plus grande responsabilisation a permis de tester de nouveaux mécanismes. Un groupe d'entrepreneurs politiques de la Banque mondiale, par le biais de nombreuses formes d'influence (financière, conceptuelle, fondée sur la connaissance et les réseaux) et en s'appuyant sur plusieurs réformes en cours, a collaboré avec de hauts fonctionnaires du gouvernement pour mettre le programme FBP à l'ordre du jour. Des organisations non gouvernementales internationales ont été recrutées au début du programme pour assurer sa mise en œuvre rapide. Toutefois, il a fallu transférer ce rôle aux organisations nationales pour assurer la pérennité, l'appropriation et l'intégration de l'intervention du FBP dans le système de santé (article 2). L'expérience de ce transfert montre que les éléments favorisant la réussite d’un tel processus incluent des directives structurées, une appropriation et planification conjointe de la transition par toutes les parties, et un soutien post-transition aux nouveaux acteurs. Les données qualitatives suggèrent que la mise en œuvre du programme FBP influence l’accès aux médicaments essentiels par l’entremise de plusieurs facteurs, notamment une plus grande autonomie des formations sanitaires, une régulation appliquée des équipes cadre de santé, une plus grande responsabilisation des acteurs du médicament et la libéralisation du système d’approvisionnement (article 3). Cependant, le programme a eu un impact très limité sur la disponibilité des ME (article 4). L'intervention n’a été associée à aucune réduction des ruptures de stock de ME, sauf pour la planification familiale (PF), avec une hétérogénéité des effets entre les régions et les zones urbaines et rurales. Ces résultats sont la conséquence d'un échec partiel de la mise en œuvre de ce programme, allant de la perturbation et de l'interruption des services à une autonomie limitée des formations sanitaires dans la gestion des décisions et à un retard considérable dans le paiement des prestations. / Access to essential medicines (EM) is a key element of quality of care in a health system. Accordingly, performance-based financing (PBF) is increasingly attracting the attention of policy makers as a promising intervention to improve health service delivery, including access to essential medicines, in low and middle-income countries (LMICs). Despite the growing interest in PBF research, very few studies have focused on how such a reform has been put on the agenda or how it has been maintained over time, much less how it has influenced access to EMs in low- and middle-income countries. Through an analysis of the PBF program in Cameroon, this thesis aims to advance knowledge by examining the following questions: What explains the emergence of PBF at the level of national health policy and what is the impact of this program on access to EMs? The research design is a case study and the analytical approach is based on a combination of qualitative data, through interviews conducted with key actors of the PBF program in Cameroon, and quantitative data from the impact evaluation of this program. The conceptual perspective is that of policy cycles, the policy transfer framework and intervention research. The results are structured into four scientific articles. Putting the PBF on the agenda in Cameroon was built from reports and events identifying the lack of an appropriate health financing policy as a critical issue that needed to be addressed (article 1). The evolution of political discourse towards greater accountability made it possible to test new mechanisms. A group of political entrepreneurs from the World Bank, through many forms of influence (financial, conceptual, knowledge-based and networked) and building on several ongoing reforms, worked with senior government officials to put the PBF reform on the agenda. International non-governmental organizations were recruited at the beginning of the programme to ensure its rapid implementation. However, this role had to be transferred to national organizations to ensure sustainability, ownership and integration of the PBF intervention into the health system (Article 2). The experience of this transfer shows that the elements for the success of such a process include structured guidelines, joint ownership and planning of the transition by all parties, and post-transition support to new actors. The implementation of the PBF programme influences access to essential medicines through several factors, including greater autonomy of health v facilities, enforced regulation of district medical teams, greater accountability of drug stakeholders and liberalization of the supply system (Article 3). However, the programme had a very limited impact on the availability of EMs (Article 4). The intervention was not associated with any reduction in EM stock-outs, except for family planning (FP), where the reduction was 34% (P = 0.028), with a heterogeneity of effects between regions and urban and rural areas. These poor results were likely the consequence of partial implementation failure, ranging from disruption and discontinuation of services to limited facility autonomy in managing decision‐making and considerable delay in performance payment.

Contexte : Les études sur l’association entre la consommation de cannabis et l’activité physique sont majoritairement transversales et rapportent des résultats contradictoires. Ce mémoire se penche sur la relation entre les trajectoires de consommation de cannabis et celles d’activité physique chez les jeunes adultes pour éclairer la recherche et informer la santé publique. Objectifs : Décrire 1) les trajectoires sexospécifiques d’activité physique modérée à vigoureuse (APMV) et d’usage régulier (1-7 jours/semaine) de cannabis (URC) des adultes de 20 à 35 ans et 2) la relation entre les trajectoires des deux comportements. Méthodes : Les données sur les 742 participants proviennent des cinq derniers cycles de l’étude longitudinale Nicotine Dependence in Teens. L’âge moyen des participants à chaque suivi est de 20,3, 24,0, 30,5, 33,6 et 35,2 ans. La méthode fondée sur le groupement de Nagin est utilisée pour identifier des trajectoires distinctes d’APMV et d’URC. Des probabilités conditionnelles reliant les trajectoires des deux comportements sont estimées pour décrire leur relation. Résultats : Les quatre trajectoires d’APMV et les deux trajectoires d’URC identifiées sont similaires chez les deux sexes. Les probabilités conditionnelles suggèrent que la trajectoire croissante d’APMV est associée à la trajectoire d’URC persistant chez les hommes et, dans une moindre mesure, chez les femmes. Conclusion : Il existe des trajectoires distinctes d’APMV et d’URC chez les jeunes adultes. Les individus, et plus particulièrement les hommes, qui ont des niveaux croissants d’APMV de 20 à 35 ans ont une probabilité accrue de consommer régulièrement du cannabis durant la même période. / Background: Most studies investigating the association between cannabis use and physical activity are cross-sectional and they report contradictory results. We investigated how cannabis use and physical activity co-occur over time among young adults to better understand their relationship and inform research and public health. Objectives: Describe 1) sex-specific trajectories of moderate-to-vigorous physical activity (MVPA) and regular (1-7 days/week) cannabis use (RCU) from age 20 to 35 and 2) associations between the trajectories of these two behaviors. Methods: A total of 742 participants from the five most recent cycles of the Nicotine Dependence in Teens longitudinal study provided MVPA and RCU data. Mean age at each cycle was 20.3, 24.0, 30.5, 33.6 and 35.2 years. Group-based trajectory modeling was used to identify distinct trajectories of MVPA and RCU. Conditional probabilities linking trajectories across behaviors were estimated to describe associations between MVPA and RCU trajectories. Results: The four MVPA trajectories and the two RCU trajectories identified were similar across sexes. Conditional probabilities suggested an association between the increasing MVPA trajectory and the trajectory of persistent RCU, more so among men than among women. Conclusion: Distinctive trajectories of MVPA and RCU exist in young adulthood. Individuals, and particularly men, with increasing MVPA levels from age 20 to 35 have an increased probability of RCU over the same age range.

L’évaluation économique en santé consiste en l’analyse comparative d’alternatives de services en regard à la fois de leurs coûts et de leurs conséquences. Elle est un outil d’aide à la décision. La grande majorité des décisions concernant l’allocation des ressources sont prises en clinique; particulièrement au niveau des soins primaires. Puisque chaque décision est associée à un coût d’opportunité, la non-prise en compte des considérations économiques dans les pratiques des médecins de famille peut avoir un impact important sur l’efficience du système de santé. Il existe peu de connaissances quant à l’influence des évaluations économiques sur la pratique clinique. L’objet de la thèse est de comprendre le rôle de l’évaluation économique dans la pratique des médecins de famille. Ses contributions font l’objet de quatre articles originaux (philosophique, théorique, méthodologique et empirique). L’article philosophique suggère l’importance des questions de complexité et de réflexivité en évaluation économique. La complexité est la perspective philosophique, (approche générale épistémologique) qui sous-tend la thèse. Cette vision du monde met l’attention sur l’explication et la compréhension et sur les relations et les interactions (causalité interactive). Cet accent sur le contexte et le processus de production des données souligne l’importance de la réflexivité dans le processus de recherche. L’article théorique développe une conception nouvelle et différente du problème de recherche. L’originalité de la thèse réside également dans son approche qui s’appuie sur la perspective de la théorie sociologique de Pierre Bourdieu; une approche théorique cohérente avec la complexité. Opposé aux modèles individualistes de l’action rationnelle, Bourdieu préconise une approche sociologique qui s’inscrit dans la recherche d’une compréhension plus complète et plus complexe des phénomènes sociaux en mettant en lumière les influences souvent implicites qui viennent chaque jour exercer des pressions sur les individus et leurs pratiques. L’article méthodologique présente le protocole d’une étude qualitative de cas multiples avec niveaux d’analyse imbriqués : les médecins de famille (niveau micro-individuel) et le champ de la médecine familiale (niveau macro-structurel). Huit études de cas furent réalisées avec le médecin de famille comme unité principale d’analyse. Pour le niveau micro, la collecte des informations fut réalisée à l’aide d’entrevues de type histoire de vie, de documents et d’observation. Pour le niveau macro, la collecte des informations fut réalisée à l’aide de documents, et d’entrevues de type semi-structuré auprès de huit informateurs clés, de neuf organisations médicales. L’induction analytique fut utilisée. L’article empirique présente l’ensemble des résultats empiriques de la thèse. Les résultats montrent une intégration croissante de concepts en économie dans le discours officiel des organisations de médecine familiale. Cependant, au niveau de la pratique, l'économisation de ce discours ne semble pas être une représentation fidèle de la réalité puisque la très grande majorité des participants n'incarnent pas ce discours. Les contributions incluent une compréhension approfondie des processus sociaux qui influencent les schèmes de perception, de pensée, d’appréciation et d’action des médecins de famille quant au rôle de l’évaluation économique dans la pratique clinique et la volonté des médecins de famille à contribuer à une allocation efficiente, équitable et légitime des ressources. / Health economic evaluations are analytic techniques to assess the relative costs and consequences of health services. Their role is to inform the decision-making process. A vast amount of resource allocation decisions are undertaken at the clinical-encounter level; especially in primary care. Since every decision has an opportunity cost, ignoring economic information in family physicians’ practices may have a broad impact on health care efficiency. There is little evidence on the influence of economic evaluation on clinical practice. The objective of the thesis is to understand the role of economic evaluation in family physicians’ practices. Its contributions are presented in four original articles (philosophical, theoretical, methodological, and empirical). The philosophical article suggests that complexity and reflexivity are two important issues for economic evaluation. Complexity thinking is the philosophical perspective (overarching epistemological approach) underpinning the thesis. This way of thinking focuses attention on explanation and understanding and gives particular emphasis to relations and interactions (interactive causality). This increased emphasis on the context and process of data production highlights the importance of reflexivity in the research process. The theoretical article develops a new and different conceptualization of the research problem. The originality of the thesis also lay in the research problem being approached from the perspective of Pierre Bourdieu's sociological theory. Bourdieu’s approach embraces complexity. Moving away from individualist, rational models of action, it can contribute to a more complete and complex understanding of social phenomena by revealing the structuring effects of social fields on the individual’s dispositions and practices. The methodological article presents the protocol of a qualitative embedded multiple-case study research. There were two embedded units of analysis: the family physicians (micro-individual level) and the field of family medicine (macro-structural level). Eight case studies were performed with the family physician as the unit of analysis. The sources of data collection for the micro-level were eight life history interviews with family physicians, documents and observational evidence. The sources of data collection for the macro-level were documents, and eight open-ended focused interviews with key informants, from nine medical organizations. The analytic induction approach to data analysis was used. The empirical article presents all the empirical findings of the thesis. The findings show an increasing integration of economics concepts into the official discourse of family medicine organizations. However, at the level of practice, the economization of this discourse does not seem to be true depictions of reality as the very great majority of the study participants do not embody this discourse. The contributions include a deep understanding of the social processes that influence family physicians’ schemes of perception, thought, appreciation and action with respect to the role of economic evaluation in their practices, and the family physicians’ willingness to contribute to efficient, fair and legitimate resource allocation.

IntroductionLes chutes et les blessures dues aux chutes représentent un véritable enjeu de santé publique. Les programmes d’exercices physiques axés sur l’équilibre permettent de réduire de 30 à 40% le taux de chutes chez les personnes âgées vivant à leur domicile. Cependant, leur efficacité sur la prévention des traumatismes dus aux chutes n’a pas été établie.Ce travail comporte 2 parties :- Une revue systématique de la littérature et méta-analyse des résultats d’essais contrôlés randomisés (ECR) qui évaluent l’efficacité de l’exercice sur différents types de chutes traumatiques chez les personnes âgées en milieu communautaire. - L’analyse des données de l’ECR multicentrique ‘Ossébo’, qui évalue l’efficacité d’un programme d’exercice physique de prévention de chutes traumatiques chez des femmes âgées.MéthodesRevue systématiqueDes recherches bibliographiques ont été effectuées pour repérer les ECR de prévention des chutes par l’exercice physique, réalisés chez des personnes âgées vivant à leur domicile, et présentant des données sur les chutes traumatiques.Ensuite, on a regroupé les définitions des chutes traumatiques trouvées dans les études sélectionnées en 4 catégories :A/ avec conséquence.B/ avec recours à des soins médicaux. C/ ayant entraîné un traumatisme grave.D/ avec fracture.On a réalisé une méta-analyse (MA) pour chaque catégorie, donc on a calculé un effet global (effet poolé) de l’exercice correspondant au ratio des taux d’incidence dans les 2 groupes par un modèle à effet aléatoire.L’essai OsséboLes participantes à l’essai sont des femmes âgées de 75 à 85 ans, vivant à leur domicile, et ayant des capacités physiques diminuées. Au total, 706 femmes, dans 20 centres en France, ont été randomisées en 2 groupes : le groupe intervention (GI), et le groupe contrôle (GC).L’intervention comprend des ateliers hebdomadaires d’exercice en petits groupes pendant 2 ans, et des exercices au domicile.La survenue de chutes a été enregistrée à l’aide des cartes-calendriers. Les circonstances et les conséquences de la chute étaient demandées en cas de signalement d’une chute, afin de classer la chute (sans conséquence, traumatisme modéré, traumatisme grave).Des bilans ont été effectués à 1 an et 2 ans après l’inclusion, selon le même protocole que le bilan initial, qui comprenait notamment des tests fonctionnels simples.Le critère principal est le taux d’incidence des ‘chutes traumatiques’ (modérée et graves). Des modèles à fragilité (modèles de survie avec un effet aléatoire) ont été utilisés pour modéliser ce taux dans les 2 groupes.L’évolution au cours du temps des capacités physiques, et d’autres facteurs ont été comparés grâce à un modèle marginal avec un effet aléatoire au niveau du centre.RésultatsRevue systématique17 essais totalisant 4305 participants ont été sélectionnés. Toutes les interventions évaluées comprenaient des exercices de l’équilibre. Les résultats de la MA montrent que l’exercice est associé à une réduction du taux de chutes traumatiques dans chacune des catégories considérées, avec un effet poolé de 0.63 (IC95% : 0.51-0.77) pour la catégorie A(10 essais). Le RaR poolé était de 0.70 (0.54-0.92) pour la catégorie B (8 essais), de 0.57 (0.36-0.90) pour la catégorie C (7 essais), et de 0.39 (IC 95% : 0.22-0.66) pour la catégorie C (6 essais). L’essai OsséboOn a recensé 397 chutes traumatiques dans le GC, et 305 dans le GI, correspondant à une réduction significative de 19% du taux de chutes traumatiques (‘hazard ratios’ HR= 0.81 IC95% : (0.67 - 0.99). A 2 ans, les femmes du GI ont des performances significativement meilleures que les femmes du GC sur l’ensemble des tests physiquesDiscussionLes programmes d’exercice destinés à prévenir les chutes sont également efficaces pour réduire les traumatismes dus à la chute, y compris les plus graves. Aussi, il est possible de mettre en place à large échelle un programme efficace d’exercice de prévention des chutes traumatiques de longue durée chez des personnes âgées / Context: Exercise programmes can prevent falls in older community-dwellers. However, evidence that these programmes can also prevent injurious falls was poor.Objectives : Systematic review of evidence of the effect of exercise interventions on injurious fall prevention from randomised controlled trials (RCT).Evaluate the effectiveness of ‘Ossébo’, a multi-centre RCT assessing the effectiveness of a 2-year injurious fall prevention balance training programme.Methods:Systematic reviewThe definitions of injurious falls from included studies were classified into more homogeneous categories. This allowed the estimation of a pooled rate ratio for each injurious falls category based on random effects models. Ossébo trial706 women aged 75-85 years ; home-living with diminished functional capacities were included. The 2 groups were compared for rates of injurious falls with a frailty model. Other outcomes included physical functional capacities, and quality of life indicators. Results:Systematic review17 trials involving 4305 participants were included. Four categories were identified: all injurious falls, falls resulting in medical care, severe injurious falls, and falls resulting in fractures. Exercise had a significant preventive effect in all categories.OsséboThere were 305 injurious falls in the intervention group and 397 in the control group, for a HR of 0.81 (0.67 to 0.99). At 2 years, women in the intervention group had significantly better performances on all physical tests and a better perception of their overall physical function. Conclusion:Fall prevention exercise programmes are effective in preventing injurious falls, and are feasible for long-term, wide-spread dissemination