Leprosy is a chronic infectious disease caused by Mycobacterium leprae. It is estimated that less than 1% of the individuals infected with M. leprae develop the disease. Several authors suggest that the genetic pattern and variations in the mechanisms of the patient's immune response influence the susceptibility or resistance to disease. The most recent studies have established the role of Th1, Th2 and Treg cell responses in immunopathogenesis of leprosy. However, several mechanisms of the immune response that act in clinical evolution still lack clarification, such as the role of Th17 cells, and the innate immune response. The objective of this study was to evaluate the role of the immune response in the clinical presentation of leprosy and the use of M. leprae recombinant antigens as a perspective for the development of prognostic and immunoprophylaxis tools. To investigate the involvement of immune response in the pathogenesis of leprosy, we analyzed the cytokine profile in lesions, in serum, and peripheral blood mononuclear cells (PBMC) stimulated with M. leprae antigens in leprosy patients and household contactants (HHC). CD4+IL-17+ T cells expressing IL-17A, IFN-γ and IL-10 were evaluated by confocal microscopy in lesions from patients with tuberculoid (TT, n = 09) and lepromatous leprosy (LL, n = 08). Inflammatory cytokines were measured in serum samples from 23 paucibacillary (PB) patients, 28 multibacillary (MB) and 23 HHC, using the Luminex technique. The phenotype of lymphocytes producing IL-17A and IFN-γ was determined by flow cytometry. In addition, PBMC from leprosy patients and HHC were stimulated with crude M. leprae (MLCS) and M. tuberculosis (PPD) and a recombinant antigen of M. leprae (ML2028), and the cytokine profile and the CD4+ and CD8+ multifunctional T cells (producing IFN-γ, IL-2 or TNF-α) of effector and central memory were analyzed. We observed that TT lesions expressed more CD4+IL-17A+ cells than LL. Higher levels of IFN-γ were detected in PB patients, but also in MB patients who presented leprosy reactions (LR) at the time of evaluation (MB LR+). Significantly, higher concentrations of IL-17A and IL-1β were observed in serum from PB than in from MB patients. Ex vivo cell analysis by flow cytometry revealed higher frequency of Th17 cells in TT than LL patients, and it is not high in LL patients with LR. These results indicate that the Th17 cells are associated with an effective inflammatory response that occurs in PB presentation of leprosy but were not associated with the inflammatory response in LR. Th1 response was also associated with PB presentation. However, high levels of IFN-γ were also associated with LR. Multiparameter analyzes by flow cytometry revealed a higher frequency of multifunctional T cells specific for M. leprae antigens in HHC than in leprosy patients, and it might explain the absence of disease in these individuals. These data indicate that these antigens are capable of inducing a more effective immune response and multifunctional T cell memory against M. leprae infection, and open perspectives for the future development of immunoprophylaxis with M. leprae antigens. Additionally, this study suport the attempt to induce a Th1 and Th17 response in individuals at risk of acquiring the disease, even considering this could induce only a partial protection, because it would protect against the most severe MB forms of leprosy, and reduce the disease transmission. This Thesis includes one paper accepted for publication, about the role of Th1 and Th17 cells in subjects with different clinical forms of leprosy, and another paper submitted about the immune response to M. leprae crude and recombinant antigens. / A Hanseníase é uma doença infecciosa crônica e de evolução lenta causada pelo Mycobacterium leprae. A literatura sugere que menos de 1% dos indivíduos infectados pelo bacilo evolui com a doença. O padrão genético dos indivíduos e diferenças nos mecanismos da resposta imune do paciente influenciam na susceptibilidade ou resistência à infecção e apresentação clínica da doença. Os estudos mais recentes estabeleceram o papel das respostas de células Th1, Th2 e Treg na imunopatogênese da hanseníase. No entanto, diversos mecanismos das células Th17 e o papel da resposta imune inata na doença ainda não estão bem estabelecidos. Diante disso, este estudo teve como objetivo avaliar o papel da resposta imune na apresentação clínica da hanseníase e o uso de antígenos brutos e recombinante de M. leprae como perspectiva para o desenvolvimento de ferramentas de prognóstico e imunoprofilaxia. Para investigar o envolvimento das células da resposta imune na patogênese da hanseníase, analisamos o perfil de citocinas em lesões, nos soros, e em células mononucleares do sangue periférico (PBMC) estimuladas com antígenos de M. leprae em pacientes com hanseníase e controles contactantes sadios (CCS). As células T CD4+IL-17+ e que expressam IL-17A, IFN- e IL-10 foram avaliadas por microscopia confocal em biópsias de lesões de pacientes com hanseníase tuberculóide (HT, n = 9) e virchowiana (HV, n = 8). As citocinas inflamatórias foram dosadas em amostras de soro de 23 paucibacilares (PB), 28 multibacilares (MB) e em 23 CCS, pela técnica de Luminex. O fenótipo de linfócitos produtores de IL-17A e IFN-γ foi determinado por citometria de fluxo. Além disso, PBMC de pacientes com hanseníase e de CCS foram estimuladas com os antígenos brutos de M. leprae (MLCS), M. tuberculosis (PPD) e recombinante de M. leprae, (ML2028), e o perfil de citocinas e o fenótipo das células T CD4+ e CD8+ multifuncionais (produtoras de IFN-γ, IL-2 ou TNF-α) de memória efetora e central foram analisados. Observamos que as lesões de HT expressaram mais células CD4+IL-17A+ do que as de HV. Níveis mais elevados de IFN-γ sérico foram detectados em pacientes com as formas HT e em MB que apresentavam reações hansênicas (MB RH+). Concentrações mais elevadas de IL-17A e IL-1β foram observadas nos soros de pacientes PB do que em MB. As análises das células ex vivo por citometria de fluxo revelaram maior frequência de células Th17 nos pacientes com hanseníase tuberculóide (HT) em comparação com aqueles com hanseníase virchowiana (HV). Estes resultados indicam que a resposta Th17 está associada a uma resposta inflamatória efetiva que se apresenta nas formas PB, mas não estão associadas à resposta inflamatória durante as reações hansênicas. A resposta Th1 também está associada às formas PB, entretanto altos níveis de IFN-γ foram associados também aos episódios de reação hansênica. As análises multiparamétricas por citometria de fluxo revelaram maior frequência de células T multifuncionais antígeno-específicas em CCS, do que em pacientes com hanseníase. Nossos dados indicam que controles contactantes, quando estimulados com antígenos brutos e com o ML2028 recombinante, produziram mais células T multifuncionais e isto sugere que estas células proporcionam uma resposta imunológica mais eficaz contra a infecção por M. leprae, podendo explicar a ausência de doença nesses indivíduos. Estes dados sugerem que esses antígenos são capazes de induzir uma resposta protetora e indutora de células T multifuncionais de memória e abrem perspectivas para o desenvolvimento futuro de imunoprofilaxia com estes antígenos de M. leprae. Além disso, o estudo dá suporte à busca de induzir uma resposta Th1 e Th17 em indivíduos em risco de adquirir a doença, mesmo que haja uma proteção parcial, pois neste caso haveria uma proteção contra formas mais graves MB, e reduziria também a transmissão da doença. Esta tese é composta por um artigo aceito para publicação sobre a resposta de células Th17 e Th1 nas formas clínicas da hanseníase e outro submetido sobre a resposta a antígenos recombinantes de M. leprae na indução de células T multifuncionais.

A hanseníase é uma doença infecciosa com características únicas, dentre elas o fato de atingir intensamente a inervação da pele e seus anexos. Entremeando estes anexos, está a microcirculação cutânea, que a principio também tem sua inervação comprometida. Vários artigos apontam para alterações de disautonomiamicrocirculatória. O presente estudo se propõe a avaliar a microcirculação cutânea na hanseníase tuberculóide. Utilizamos a videomicroscopia de campo escuro (Microscan), a análise de Fourier do sinal do laser Doppler para estudo da vasomotricidade e o laser Doppler fluxometria associado à iontoforese de substâncias vasoativas (acetilcolina e nitroprussiato de sódio) para avaliação da reatividade vascular. Sete pacientes portadores de hanseníase tuberculóide, sem outras co-morbidades que pudessem alterar os parâmetros microcirculatórios, foram avaliados pelos métodos descritos e seus resultados foram comparados, com controles realizados nos próprios pacientes em área contralateral com pele sã. Em relação à vasomotricidade foi observada alteração estatisticamente significativa entre os grupos, apenas no componente endotelial. Em relação à iontoforese de substâncias vasoativas não se constatou diferenças entre as manchas e os controles. No Microscan, observamos as maiores alterações. Os resultados apresentados sugerem que, provavelmente devido à alteração inervatória decorrente da hanseníase tuberculóide, estes pacientes apresentam uma alteração quantitativa de vasos e também da reatividade vascular da microcirculação cutânea. / Leprosy is an infectious disease with unique features, among them the fact that it compromises not only the cutaneous and anexial innervation, but also the innervation of the cutaneous microcirculation. Several articles indicate the impact of disautonomy on the microcirculatory level, citing the example of changes in vasomotor level. The present study proposes to evaluate the microvascular reactivity of the cutaneous microcirculation of tuberculoid leprosy. Methods employed in the study were: the sidestream dark field imaging (Microscan), the Fourier analysis of the laser Doppler signal to study vasomotion, and the laser Doppler flowmetry associated to iontophoresis of vasoactive substances (acetylcholine and sodium nitroprusside).Seven patients with tuberculoid leprosy, without any other comorbidity that could modify the microvascular parameters were evaluated and their results were compared with contralateral areas of healthy skin from the same patients.Regarding the vasomotion, statistical significant difference was noticed only in endothelial component, between groups. In the iontophoresis of vasoactive substances, it was not found differences between areas with and without lesions and controls. In the results obtained with the Microscan we have observed the greatest changes. The results suggest that, probably due to changes resulting from denervation of tuberculoid leprosy, these patients have significant quantitative change on vessels and also in the vascular reactivity of the cutaneous microcirculation.

Introduction: Social reintegration is one of the most challenge for those affected by saddle nose deformity due to leprosy. The nasal reconstruction becomes extremely important in the rehabilitation of disfigured victims. This study aimed to describe the technique of structural rhinoplasty with autologous costal cartilage for nasal reconstruction in patients with saddle nose deformity due to leprosy and evaluate the aesthetic results, functional and patient. Methods: A descriptive study was conducted evaluating 10 patients with lepromatous leprosy, who had saddle nose, followed at the National Reference Center for Sanitary Dermatology and Leprosy (CREDESH) / HC / UFU, who underwent structural rhinoplasty with costal cartilage graft, which had already been discharged from polychemotherapy and there were at least one year without leprosy reaction. Results: The preoperative symptoms were, more common, aesthetic complaints and nasal obstruction (100%), followed by nasal crusting (80%), epistaxis (70%) and nasal whistling (20%). After surgery, there was an improvement in nasal obstruction in 70% of patients, nasal crusts in 87.5%, and epistaxis in 85.7% of patients. Corrections of external nasal valve dysfunction were achieved in 100% of patients. Columellar retraction and asymmetry of the nasal tip were observed in 80% and 90% of patients. In total, 62.5% and 55.5% of patients showed improvement after surgery, respectively. The increase of the nasal dorsum was performed with en block graft of costal cartilage, and diced cartilage wrapped in fascia. The resorption and diversion of cartilage grafts were minimal and did not result in significant changes in patient satisfaction. Conclusion: structural rhinoplasty with costal cartilage grafts permits a good quantity of cartilage in the manufacture of allowing a safe nasal reconstruction of the saddle nose due to leprosy. The use of diced cartilage wrapped with temporal fascia increased the nasal dorsum in patients with saddle nose by leprosy and showed a lower risk of twisting and allowed a more natural appearance to the nasal dorsum with satisfactory result. The septal L-strut reconstruction was essential in structuring the nose leading to good functional outcome, improvement of nasal patency, as well as decreased postoperative scar retraction at the post-operative time. According to the degree of satisfaction, patients reported improvement in quality of life and greater social acceptance due to good functional and aesthetic results with increased nasal patency. / Introdução: A reintegração social é o maior desfio para aqueles afetados pela deformidade de nariz em sela devido a hanseníase. A reconstrução nasal torna-se extremamente importante na reabilitação dos doentes desfigurados. Este trabalho teve por objetivo descrever a aplicação da técnica de rinoplastia estrutural com enxerto autólogo de cartilagem costal para reconstrução nasal de pacientes com nariz em sela devido à hanseníase e avaliar os resultados estéticos, funcionais e de satisfação do paciente. Casuística e Métodos: Um estudo descritivo foi realizado avaliando-se 10 pacientes com hanseníase virchowiana, que apresentavam nariz em sela, acompanhados no Centro de Referência Nacional em Dermatologia Sanitária e Hanseníase (CREDESH)/HC/UFU, e que foram submetidos a rinoplastia estrutural com enxerto de cartilagem costal, que já haviam recebido alta da poliquimioterapia e estavam há pelo menos um ano sem reação hansênica. Resultados: Os sintomas pré-operatórios mais comuns foram obstrução nasal e queixas estéticas (100%), seguidos por crostas nasais (80%), epistaxe (70%) e sibilos nasais (20%). Após a cirurgia, houve uma melhora da obstrução nasal em 70% dos pacientes, das crostas nasais em 87,5%, e da epistaxe em 85,7% dos pacientes. Correções das disfunções da valva nasal externa foram alcançadas em 100% dos pacientes. Retração columelar e assimetria da ponta nasal foram observados em 80% e 90% dos pacientes. No total, 62,5% e 55,5% dos pacientes mostraram melhora após a cirurgia, respectivamente. O aumento de dorso foi realizado com enxerto em bloco de cartilagem costal e o enxerto de cartilagem picada enrolado em fáscia. A reabsorção e desvio dos enxertos de cartilagem foram mínimos e não resultaram mudanças significantes na satisfação dos pacientes. Conclusão: A rinoplastia estrutural com enxerto de cartilagem costal permitiu que houvesse uma quantidade suficiente de cartilagem para a confecção dos enxertos, permitindo uma estruturação de maneira segura com reconstrução das estruturas do nariz em sela devido à hanseníase. A utilização do enxerto de cartilagem costal picada coberta por fáscia temporal para aumento do dorso nasal nos pacientes com nariz em sela por hanseníase apresentou menor risco de torção da cartilagem e permitiu um aspecto mais natural ao dorso nasal com resultado estético satisfatório. A reconstrução do suporte em L septal foi fundamental para a estruturação do nariz levando a bom resultado funcional, pela melhora da permeabilidade nasal, assim como a diminuição da retração cicatricial no pós operatório.Quanto ao grau de satisfação, os pacientes referiram melhora da qualidade de vida e maior aceitação social devido ao bom resultado estético e funcional com aumento da permeabilidade nasal. / Mestre em Ciências da Saúde

Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior / Este trabalho tem como objetivo principal investigar a história dos filhos sadios separados dos pais doentes de hanseníase que foram isolados compulsoriamente em leprosários por determinação do Estado brasileiro. Através da metodologia da pesquisa qualitativa baseada na técnica de história oral, busca-se compreender esta forma de violação de direitos de uma geração que foi atingida pela política de controle da doença no Brasil. Assim, identificamos as circunstâncias desta separação e o destino que teve cada um dos entrevistados e examinamos as relações entre a trajetória social destes sujeitos e a política sanitária determinada pela Saúde Pública brasileira; à luz das consequências sociais e morais causadas por esta determinação profilática. Concluímos que um dos grandes impactos da medida de segregação e afastamento destes indivíduos foi o aprofundamento do estigma social que teve como principais efeitos perversos, o rompimento do vínculo com a família e com as redes de sociabilidade, além da restrição das oportunidades de estudo e de trabalho, conformando um modo de discriminação que se traduz na história de vida dos sujeitos afetados pela doença e de seus familiares. / This work aims at investigating the history of healthy children separated from their parents leprosy patients who were isolated in leper colonies compulsorily by order of the Brazilian state. Through qualitative research methodology based on the technique of oral history, seeks to understand this form of infringement of a generation that was hit by the political control of the disease in Brazil. Thus, we identify the circumstances of this separation and the destiny that each of the respondents and examine the relationships between the social trajectory of these subjects and health policy determined by the Brazilian Public Health, in the light of social and moral consequences caused by this determination prophylactic. We conclude that one of the major impacts of the segregation and removal of these individuals was the deepening of the social stigma that had as main effects, the breaking of the bond with the family and the social networks, and restricting the opportunities for study and work, shaping a way of discrimination which translates in the history of life of individuals affected by the disease and their families.

A hanseníase é uma doença crônica causada por Mycobacterium leprae e apresenta diversas formas clínicas. O entendimento da interação parasita-hospedeiro na hanseníase evidenciou que ocorre a persistência assintomática do patógeno, caracterizando um estado de latência. Os fatores mais importantes relacionados com a permanência do patógeno são: a patogenicidade do agente infeccioso e o perfil da resposta imune, no qual os eventos de migração celular, produção de citocinas, as células efetoras e reguladoras são extremamente relevantes. As células T reguladoras (Treg) desempenham papel central na regulação da resposta imune em infecções crônicas o que favorece a persistência do patógeno. A importância de células T reguladores na hanseníase ainda é pouco conhecida. Neste trabalho investigou-se a presença de células T reguladoras em lesões e sangue periférico de indivíduos com hanseníase. Inicialmente avaliou-se a proliferação e a produção de citocinas por células mononucleares do sangue periférico (PBMC) de pacientes com hanseníase. Os resultados evidenciaram que não há diferenças quanto à proliferação de células T e produção de IFN-γ e TNF-α por células desses pacientes, mas a produção de IL-4 e IL-5 foi detectada apenas entre os pacientes com hanseníase virchoviana. Em relação à presença de células T reguladoras, os resultados evidenciaram aumento no número de linfócitos T CD4+CD25+FoxP3+ no sangue periférico de pacientes com hanseníase virchoviana. As células T reguladoras dos pacientes com hanseníase apresentaram elevada expressão de moléculas co-inibitórias PD-1, CTLA-4, GITR e ICOS. De modo relevante, as células T CD4+CD25+ isolados de pacientes com hanseníase virchoviana apresentaram maior atividade supressora quando comparado às células isoladas de pacientes com hanseníase tuberculóide. As células T CD4+CD25+ de pacientes com hanseníase virchoviana inibiram a proliferação de PBMC alogênico e a produção de IFN-γ e TNF-α. Os resultados demonstraram também que nas amostras de lesão de pele de pacientes com hanseníase virchoviana há acúmulo de células CD25+ produtoras de IL-10 e TGF-β, enquanto que estas células não foram detectadas nas lesões de pacientes com hanseníase tuberculóide. Dessa forma, os resultados descritos indicam que pacientes com hanseníase virchoviana apresentam aumento no número de células T reguladoras circulantes e no infiltrado inflamatório, e estas células apresentaram maior atividade supressora. O acúmulo de células T reguladoras no sítio da infecção pode ser correlacionado com o controle da resposta imune e conseqüente persistência de M. leprae. / Leprosy is caused by Mycobacterium leprae and its clinical features depend on the host immune background. The understanding of parasite-host interactions in leprosy have highlighted asymptomatic persistence of the pathogen, which indicates that this infection becomes latent. The most important factors related to the permanence of pathogens are: the pathogenicity of the infectious agents; the profile of the immune response developed by the host whose events of cellular migration, cytokines production, and the effector and regulatory cells are extremely relevant. The regulatory T cells (Treg) seem to play a central role in the regulation of the immune response in chronic infections, which favors the persistence of the pathogen. Herein, we analyzed the relation between tuberculoid and lepromatous leprosy with the presence and function of T regulatory cells from peripheral blood mononuclear cells (PBMC) and skin lesions from these patients. First, the proliferation and cytokine production of PBMC isolated from leprosy patients were analyzed. We did not observe any difference in the proliferation ability or IFN-γ and TNF-α release; however, the production of IL-4 and IL-5 was detected only in patients with lepromatous leprosy. Furthermore, T CD4+CD25+FoxP3+ cells were detected in the PBMC of patients with leprosy and these cells from lepromatous patients showed high expression of co-inhibitory molecules such as PD-1, GITR, CTLA-4 and ICOS. T CD4+CD25+cells isolated from patients with lepromatous leprosy were significantly more suppressive than the cells obtained from tuberculoid patients. In addition, TCD4+CD25+ cells isolated from patients with lepromatous leprosy inhibited allogeneic PBMC proliferation and their production of IFN-γ and TNF-α. The results also demonstrated that IL- 10 and TGF-ß were co-expressed with CD25+ cells at the inflammatory infiltrate of skin lesions from lepromatous patients, but similar results were not detected among tuberculoid patients. Thus, these results indicate that lepromatous leprosy patients have an enhanced presence of Treg cells with a suppressive ability in the blood and in the inflammatory infiltrate. The accumulation of Treg cells at the infection sites might be associated to the control of immune response and consequently to Mycobacterium leprae presistence.

Este é um estudo clínico, prospectivo, aleatório, e duplamente encoberto realizado em 80 doentes hansênicos de ambos os sexos e com idade variando entre 18 e 65 anos, portadores de dor neuropática. Os pacientes foram divididos em 4 grupos: Grupo G: pacientes tratados com gabapentina na dose de 400mg diários, Grupo C: pacientes tratados com carbamazepina na dose de 200 mg diários, Grupo GA: pacientes tratados com a associação de gabapentina 400 mg e amitriptilina 25 mg diários e Grupo CA: pacientes tratados com a associação de carbamazepina 200 mg e amitriptilina 25 mg diários e avaliados durante 4 meses quanto a intensidade da dor, consumo de prednisona, necessidade do uso de talidomida, queixa de queimação, parestesia, sensação de choque e alteração da sensibilidade, bem como da necessidade de realização de neurólise e eventos adversos relacionados ao tratamento. Os resultados permitiram verificar que o valor médio de intensidade de dor foi semelhante em todos os grupos no momento da inclusão e no momento de encerramento do estudo, e a diminuição da dor foi semelhante em todos os grupos, não havendo superioridade de nenhum dos esquemas terapêuticos sobre o outro, portanto a carbamazepina isolada ou associada a amitriptilina e a gabapentina isolada ou associada a amitriptilina foram igualmente eficientes na redução da dor que os pacientes apresentavam no momento de inclusão no estudo, porém a duração da dor, em dias, foi maior no grupo medicado com a gabapentina isolada, foi menor e igual nos grupos medicados com a carbamazepina e com a gabapentina associada a amitriptilina e teve uma duração intermediária no grupo medicado com a carbamazepina associada a amitriptilina, embora a diferença não tenha sido significativa pela análise estatística. Todos os fármacos foram igualmente eficazes na redução do consumo da prednisona e na necessidade do uso de talidomida. A queixa de queimação, de parestesia, de sensação de choque e de alteração da sensibilidade, bem como da necessidade de realização de neurólise foi semelhante nos quatro grupos do estudo e a incidência de eventos adversos relacionados ao tratamento também foi semelhante em todos os grupos / This study is a clinical trial. During the present study a prospective controlled four-way crossover double-blind randomized protocol was followed. Eighty hansen\'s patients, male and female, aged 18 to 65, with neuropathic pain took part. The patients were divided into 4 groups as follows: Group G -patients treated with a gabapentin 400 mg dose daily; Group C - patients treated with a carbamazepine 200 mg dose daily; Group GA - patients treated with a gabapentin 400 mg dose in association with an amitriptyline 25 mg daily, Group CA - patients treated with a carbamazepine 200 mg dose in association with an amitriptyline 25 mg daily. All four groups were assessed for four months taking into account pain intensity, prednisone consumption, the amount of thalidomide needed, burn sensation complaints, paresthesia, numbness, shock sensitivity and alterations to sensitivity, as well as neurolysis and side effects related to the treatment. The results of the study demonstrated that intensity of pain was similar in patients belonging to all four groups, both at the moment of inclusion and at the end of the study, and the reduction in the intensity of pain was also similar in all groups, without any report of superior effectiveness in any of the four groups studied. Therefore, the gabapentin and the carbamazepine, alone or in association with amitriptyline, proved to be equally effective in the reduction of the pain the patients felt at the moment of their inclusion to the present study. On the other hand, during the assessment of the duration of pain in days we noticed that it lasted longer in the group treated only with gabapentin, it was shorter or the same in the groups treated with carbamazepine and with gabapentin in association with an amitriptyline, and was considered intermediary in the group treated with carbamazepine in association with an amitriptyline, even though the difference was not considered significant in terms of statistical analysis. All the substances proved to be equally effective in the reduction of the consumption of prednisone and the need of thalidomide. The reports on burn sensation complaints; paresthesia, numbness, shock sensitivity and alterations to sensitivity, as well as neurolysis were also very similar in the four groups pertaining this study, as well as the side effects related to the treatment which were similar in all four groups

Leprosy is a chronic infectious disease caused by Mycobacterium leprae. It is estimated that less than 1% of the individuals infected with M. leprae develop the disease. Several authors suggest that the genetic pattern and variations in the mechanisms of the patient's immune response influence the susceptibility or resistance to disease. The most recent studies have established the role of Th1, Th2 and Treg cell responses in immunopathogenesis of leprosy. However, several mechanisms of the immune response that act in clinical evolution still lack clarification, such as the role of Th17 cells, and the innate immune response. The objective of this study was to evaluate the role of the immune response in the clinical presentation of leprosy and the use of M. leprae recombinant antigens as a perspective for the development of prognostic and immunoprophylaxis tools. To investigate the involvement of immune response in the pathogenesis of leprosy, we analyzed the cytokine profile in lesions, in serum, and peripheral blood mononuclear cells (PBMC) stimulated with M. leprae antigens in leprosy patients and household contactants (HHC). CD4+IL-17+ T cells expressing IL-17A, IFN-γ and IL-10 were evaluated by confocal microscopy in lesions from patients with tuberculoid (TT, n = 09) and lepromatous leprosy (LL, n = 08). Inflammatory cytokines were measured in serum samples from 23 paucibacillary (PB) patients, 28 multibacillary (MB) and 23 HHC, using the Luminex technique. The phenotype of lymphocytes producing IL-17A and IFN-γ was determined by flow cytometry. In addition, PBMC from leprosy patients and HHC were stimulated with crude M. leprae (MLCS) and M. tuberculosis (PPD) and a recombinant antigen of M. leprae (ML2028), and the cytokine profile and the CD4+ and CD8+ multifunctional T cells (producing IFN-γ, IL-2 or TNF-α) of effector and central memory were analyzed. We observed that TT lesions expressed more CD4+IL-17A+ cells than LL. Higher levels of IFN-γ were detected in PB patients, but also in MB patients who presented leprosy reactions (LR) at the time of evaluation (MB LR+). Significantly, higher concentrations of IL-17A and IL-1β were observed in serum from PB than in from MB patients. Ex vivo cell analysis by flow cytometry revealed higher frequency of Th17 cells in TT than LL patients, and it is not high in LL patients with LR. These results indicate that the Th17 cells are associated with an effective inflammatory response that occurs in PB presentation of leprosy but were not associated with the inflammatory response in LR. Th1 response was also associated with PB presentation. However, high levels of IFN-γ were also associated with LR. Multiparameter analyzes by flow cytometry revealed a higher frequency of multifunctional T cells specific for M. leprae antigens in HHC than in leprosy patients, and it might explain the absence of disease in these individuals. These data indicate that these antigens are capable of inducing a more effective immune response and multifunctional T cell memory against M. leprae infection, and open perspectives for the future development of immunoprophylaxis with M. leprae antigens. Additionally, this study suport the attempt to induce a Th1 and Th17 response in individuals at risk of acquiring the disease, even considering this could induce only a partial protection, because it would protect against the most severe MB forms of leprosy, and reduce the disease transmission. This Thesis includes one paper accepted for publication, about the role of Th1 and Th17 cells in subjects with different clinical forms of leprosy, and another paper submitted about the immune response to M. leprae crude and recombinant antigens. / A Hanseníase é uma doença infecciosa crônica e de evolução lenta causada pelo Mycobacterium leprae. A literatura sugere que menos de 1% dos indivíduos infectados pelo bacilo evolui com a doença. O padrão genético dos indivíduos e diferenças nos mecanismos da resposta imune do paciente influenciam na susceptibilidade ou resistência à infecção e apresentação clínica da doença. Os estudos mais recentes estabeleceram o papel das respostas de células Th1, Th2 e Treg na imunopatogênese da hanseníase. No entanto, diversos mecanismos das células Th17 e o papel da resposta imune inata na doença ainda não estão bem estabelecidos. Diante disso, este estudo teve como objetivo avaliar o papel da resposta imune na apresentação clínica da hanseníase e o uso de antígenos brutos e recombinante de M. leprae como perspectiva para o desenvolvimento de ferramentas de prognóstico e imunoprofilaxia. Para investigar o envolvimento das células da resposta imune na patogênese da hanseníase, analisamos o perfil de citocinas em lesões, nos soros, e em células mononucleares do sangue periférico (PBMC) estimuladas com antígenos de M. leprae em pacientes com hanseníase e controles contactantes sadios (CCS). As células T CD4+IL-17+ e que expressam IL-17A, IFN- e IL-10 foram avaliadas por microscopia confocal em biópsias de lesões de pacientes com hanseníase tuberculóide (HT, n = 9) e virchowiana (HV, n = 8). As citocinas inflamatórias foram dosadas em amostras de soro de 23 paucibacilares (PB), 28 multibacilares (MB) e em 23 CCS, pela técnica de Luminex. O fenótipo de linfócitos produtores de IL-17A e IFN-γ foi determinado por citometria de fluxo. Além disso, PBMC de pacientes com hanseníase e de CCS foram estimuladas com os antígenos brutos de M. leprae (MLCS), M. tuberculosis (PPD) e recombinante de M. leprae, (ML2028), e o perfil de citocinas e o fenótipo das células T CD4+ e CD8+ multifuncionais (produtoras de IFN-γ, IL-2 ou TNF-α) de memória efetora e central foram analisados. Observamos que as lesões de HT expressaram mais células CD4+IL-17A+ do que as de HV. Níveis mais elevados de IFN-γ sérico foram detectados em pacientes com as formas HT e em MB que apresentavam reações hansênicas (MB RH+). Concentrações mais elevadas de IL-17A e IL-1β foram observadas nos soros de pacientes PB do que em MB. As análises das células ex vivo por citometria de fluxo revelaram maior frequência de células Th17 nos pacientes com hanseníase tuberculóide (HT) em comparação com aqueles com hanseníase virchowiana (HV). Estes resultados indicam que a resposta Th17 está associada a uma resposta inflamatória efetiva que se apresenta nas formas PB, mas não estão associadas à resposta inflamatória durante as reações hansênicas. A resposta Th1 também está associada às formas PB, entretanto altos níveis de IFN-γ foram associados também aos episódios de reação hansênica. As análises multiparamétricas por citometria de fluxo revelaram maior frequência de células T multifuncionais antígeno-específicas em CCS, do que em pacientes com hanseníase. Nossos dados indicam que controles contactantes, quando estimulados com antígenos brutos e com o ML2028 recombinante, produziram mais células T multifuncionais e isto sugere que estas células proporcionam uma resposta imunológica mais eficaz contra a infecção por M. leprae, podendo explicar a ausência de doença nesses indivíduos. Estes dados sugerem que esses antígenos são capazes de induzir uma resposta protetora e indutora de células T multifuncionais de memória e abrem perspectivas para o desenvolvimento futuro de imunoprofilaxia com estes antígenos de M. leprae. Além disso, o estudo dá suporte à busca de induzir uma resposta Th1 e Th17 em indivíduos em risco de adquirir a doença, mesmo que haja uma proteção parcial, pois neste caso haveria uma proteção contra formas mais graves MB, e reduziria também a transmissão da doença. Esta tese é composta por um artigo aceito para publicação sobre a resposta de células Th17 e Th1 nas formas clínicas da hanseníase e outro submetido sobre a resposta a antígenos recombinantes de M. leprae na indução de células T multifuncionais.

O perfil de ativação do NF-B foi avaliado em biópsias de 47 pacientes com diagnóstico clínico e laboratorial de hanseníase, seguidos no Ambulatório de Hanseníase do Centro de Referência Nacional em Dermatologia Tropical com Ênfase em Hanseníase do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo. O índice de ativação NF-B foi calculado de acordo com a porcentagem de positividade na histoquímica Southwestern. Índice de ativação NF-B >1 foi considerado representativo de ativação. Trinta e seis por cento dos pacientes apresentaram NF-B ativado na biópsia, o que foi mais frequente em multibacilares (54,6%) que em paucibacilares (20%), p=0,018. Hanseníase tuberculóide esteve associada com ausência de NF-B ativado (p=0,039). Forma dimorfa e neural pura estiveram associadas com ativação de NF-B, com odds ratio de 44 (p=0,014) e 30 (p=0,029), respectivamente. A ativação correlacionou-se com detecção in situ de fator de necrose tumoral por imuno-histoquímica (p=0,0064). Observou-se grande variação da ativação do NF-B nas formas clínicas de hanseníase. Ativação foi nula em granulomas de hanseníase tuberculóide, que representa a reação inflamatória mais efetiva contra o M. leprae. A ativação do NF-B ocorreu predominantemente em formas clínicas com maior suscetibilidade (multibacilares) e instabilidade imunológica (dimorfa), indicando condição favorável à infecção pela ativação do NF-B, por seus efeitos antiapoptóticos, visto que o bacilo depende das funções celulares para sobreviver. / NF-B activation profile was evaluated in cutaneous biopsies from 47 patients with clinical and laboratorial diagnosis of leprosy followed at a referral center for treatment of leprosy, the leprosy outpatient clinic of the Hospital of Clinics of Faculty of Medicine of Ribeirão Preto University of São Paulo. NF-B activation index (ranging from 0 to 4) was calculated according to the percentage of positivity in Southwestern histochemistry. Activation index >1 was considered representative of activation. Thirty-six percent of patients presented activated NF-B, which was more frequent in multibacillary (54,6%) than in paucibacillary (20%), p=.018. Tuberculoid leprosy was associated with absence of activated NF-B (p=.039). Borderline and pure neural leprosy clinical forms were associated with NF-B activation, with odds ratio of 44 (p=.014) and 30 (p=.029), respectively. NF-B activation was correlated with in situ detection of tumor necrosis factor- by immunohistochemistry (p=.0064). Great variation of NF-B activation was found in clinical forms of leprosy. Activation was absent in tuberculoid leprosys granulomas, which represent effective inflammatory reaction pattern against M. leprae. NF-B activation was present in clinical forms with increased susceptibility (multibacillary) and immunological instability (borderline), which suggests favorable conditions towards infection, probably due to the anti-apoptotic effects of NF-B, since bacillary survival is dependent of cellular functions.

Este estudo tem o objetivo de conhecer a prática dos enfermeiros que atuam diretamente em unidades de referência de hanseníase no município de São Paulo, através da apropriação da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), seus limites e possibilidades. Tendo como objetivos secundários, verificar se a capacitação sobre a SAE, realizada pelo Programa Municipal de Controle da Hanseníase (PMCH) de São Paulo nos anos de 2007/2008 foi incorporada pelos enfermeiros que participaram da mesma. Através de um questionário dirigido, trinta enfermeiros, que atuam diretamente com os pacientes de hanseníase nas unidades de referência do município de São Paulo, responderam a questões que mostram a caracterização profissional, do grupo e especificamente sobre a adoção da SAE e as contradições e dificuldades em suas diferentes fases de aplicação. O perfil desses profissionais é de 86,6% do gênero feminino, com prevalência de 40% na faixa etária entre 45 e 55 anos de idade, 43,3% formadas entre 1 e 10 anos e 60% atua de 1 a 4 anos nas respectivas unidades. O estudo mostrou que 100% dos enfermeiros envolvidos conhecem a referida sistematização, porem apenas 30% participou da capacitação de 2007/2008 e 83,4% a aplicam nos pacientes de hanseníase. Observamos as variáveis de importância, atributo, ação e decisão que os enfermeiros dão a esse modelo, bem como as dificuldades e limitações observadas nos resultados comparativos entre os enfermeiros que participaram da capacitação 2007/2008 e os que não participaram. Ambos os grupos apontam como maior dificuldade o diagnóstico de enfermagem, porem na sequência, o grupo que fez a capacitação (33,3%) aponta o exame físico o aspecto com maior dificuldade, enquanto que o grupo que não fez a referida capacitação aponta 31,3%, como sendo a prescrição de enfermagem a segunda maior dificuldade. 88,9% dos capacitados e 87,5% dos não capacitados pelo PMCH em 2007/2008, utilizam como guia de taxonomia o que a North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) preconiza. Ambos os grupos também elegem como sendo o principal fator limitante na aplicação da SAE, o excesso de atividades e na sequência, a falta de espaço físico. Para o grupo que participou da capacitação, 88,9% aponta que a SAE auxilia no planejamento do cuidado e no acompanhamento da evolução, ainda elegendo como possibilidades 77,8% a contribuição na adesão ao tratamento e 66,7% na prevenção de incapacidades físicas. Igualmente eleito pelo grupo de enfermeiros que não participaram do treinamento, 81,3% refere que a SAE auxilia no planejamento do cuidado e no acompanhamento da evolução, elegendo como possibilidades a adesão ao tratamento (68,8%) e prevenção de incapacidades também 68,8%. Concluindo que esse modelo deva ser mais pesquisado mostrando as possibilidades de ser adequada a realidade na perspectiva da saúde coletiva, e que reuniões de atualização focadas, muito contribuiriam para o fortalecimento dessa prática, caminhando dessa maneira na construção do conhecimento da enfermagem, favorecendo a melhor qualidade na assistência prestada as pessoas atingidas pela hanseníase. / This study aims to understand the practice of nurses working directly in reference units of leprosy in São Paulo, through the appropriation of Systematization of Nursing (SAE), its limits and possibilities. Having as a secondary objective, verify that the training on the SAE held by the Municipal Leprosy Control (PMCH) in São Paulo in 2007/2008 was incorporated by the nurses who participated in it. Through a questionnaire, thirty nurses, who work directly with leprosy patients in the reference units in São Paulo, responded to questions that show featuring professional group and specifically on the adoption of SAE and the contradictions and difficulties in their different stages of implementation. The profile of these professionals is 86.6% female, with 40% prevalence in the age group between 45 and 55 years of age, 43.3% graduated from 1 to 10 years and operates 60% 1-4 years in respective units. The study showed that 100% of the nurses involved know that systematization, however only 30% participated in the training year 2007/2008 and 83.4% to apply in leprosy patients. Observed variables of importance, attribute, action and decision that nurses give this model as well as the difficulties and limitations noted on the comparative results between nurses who participated in the training 2007/2008 and those who did not participate. Both groups show greater difficulty as the nursing diagnosis, however as a result, the group that did the training (33.3%) suggests a physical examination looks more difficult, while the group that did such training 31 points 3%, as the path nursing prescription the second highest difficulty. 88.9% of skilled and unskilled 87.5% of the PMCH in 2007/2008, using as a guide the taxonomy of the North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) calls. Both groups also elect to be the main limiting factor in the application of SAE, excessive activity and following, the lack of physical space. For the group that participated in the training, 88.9% indicates that the NCS assists in care planning and monitoring the progress, even as possibilities electing 77.8% contribution in treatment adherence and 66.7% in the prevention of disabilities physical. Also elected by the group of nurses who did not participate in training, 81.3% stated that the NCS assists in care planning and monitoring the progress, electing possibilities as treatment adherence (68.8%) and also POD 68 8%. Concluding that this model should be further researched the possibilities of showing the reality to be appropriate in view of public health, and update meetings focused much contribute to the strengthening of this practice, walking this way in the construction of nursing knowledge, favoring better quality in assisting people affected by leprosy.

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