Ce travail comporte 4 parties, la première est relative à la nouvelle géographie et sa participation active dans le domaine de la santé, la deuxième partie introduit des aspects géographiques et sanitaires de notre région et développe des méthodes de groupement utilisées en modélisation, la troisième partie présente les matériels, méthodes, résultats et discussion de notre processus de modélisation des pratiques spatiales hospitalières en 4 phases, la dernière est une discussion sur la prospective géographique des modèles Newtoniens (aires d'attraction), de la géographie de la santé et l'ouverture aux débats géopolitiques, et les conséquences ‘hypothétiques' sur les pratiques spatiales hospitalières. Notre modélisation, cœur des travaux de recherche, évalue les aires de l'offre et de la demande de soins dans notre région. Ce modèle Newtonien calcule des aires d'attraction hospitalières théoriques. Il est étudié par spécialité médico-chirurgicale et veut être automatisé et généralisable à toutes disciplines et espaces géographiques. La 1ère phase est l'observation de l'attraction hospitalière à l'aide de méthodes quantitatives et d'outils cartographiques. La 2ème phase est l'élaboration du modèle mathématico-géographique : l'originalité est l'affinement de l'équation de Reilly par pondération (sur la population démographique) à partir des attractions observées et théoriques. La 3ème phase est la validation de notre modèle théorique par comparaison au modèle observé à l'aide de cartes, de dessins de modèle et de méthodes quantitatives. La 4ème phase prédit et simule la « création ou fermeture » de services hospitaliers. Ce modèle par les résultats obtenus apparaît robuste, fiable et ‘prédictif' et ce malgré sa simplicité (2 paramètres sont utilisés : lits, population). Par conséquent, répondant d'une meilleure connaissance de la géographie des pratiques spatiales hospitalières il peut alors devenir un outil d'aide à l'aménagement du territoire sanitaire.

Avec environ 120 000 personnes atteintes chaque année, 12 000 décès suite à la première crise et 18 000 décès après une année, l'infarctus du myocarde est un enjeu majeur de santé publique. Cette pathologie nécessite une hospitalisation et une prise en charge dans une unité de soins intensifs de cardiologie. Pour étudier cette pathologie, nous nous sommes orientés vers les bases hospitalières du PMSI.La collecte des données hospitalières dans le cadre du PMSI génère sur le plan national des bases de données de l'ordre de 25 millions d'enregistrements par an.Ces données, qui sont initialement recueillies à des fins médico-économiques, contiennent des informations qui peuvent avoir d'autres finalités : amélioration de la prise en charge du patient, prédiction de l'évolution des soins, planification de leurs coûts, etc.Ainsi émerge un autre enjeu : celui de fournir des outils d'explorations des trajectoires hospitalières des patients à partir des données issues du PMSI. Par le biais de plusieurs objectifs, les travaux menés dans le cadre de cette thèse ont pour vocation de proposer des outils combinant des méthodes issues de trois disciplines : informatique médicale, fouille de données et biostatistique.Nous apportons quatre contributions.La première contribution concerne la constitution d'une base de données de qualité pour analyser les trajectoires de patients. La deuxième contribution est une méthode semi-automatique pour la revue systématique de la littérature. Cette partie des travaux délimite les contours du concept de trajectoire dans le domaine biomédical. La troisième contribution est l'identification des parcours à risque dans la prédiction du décès intra-hospitalier. Notre stratégie de recherche s'articule en deux phases : 1) Identification de trajectoires types de patients à l'aide d'outils issus de la fouille de données ; 2) Construction d'un modèle de prédiction à partir de ces trajectoires afin de prédire le décès. Enfin, la dernière contribution est la caractérisation des flux de patients à travers les différents évènements hospitaliers mais aussi en termes de délais d'occurrences et de coûts de ces évènements. Dans cette partie, nous proposons à nouveau une alliance entre une méthode de fouille de données et de classification de données longitudinales. / With approximately 120,000 people affected each year, 12,000 deaths from the first crisis and 18,000 deaths after one year, myocardial infarction is a major public health issue. This pathology requires hospitalization and management in an intensive care cardiology unit. We study this pathology using the French national Prospective Paiement System (PPS) databases.The collection of national hospital data within the framework of the PPS generates about 25 million records per year.These data, which are initially collected for medico-economic purposes, contain information that may have other purposes: improving patient care, predicting the evolution of care, planning their costs, etc.Another emerging issue is that of providing tools for exploring patients' hospital trajectories using data from the PPS. Through several objectives, this thesis aims to suggest tools combining methods from three disciplines: medical computing, data mining and biostatistics.We make four contributions.The first contribution concerns the constitution of a quality database to analyze patient trajectories. The second contribution is a semi-automatic method for the systematic review of the literature. This part of the work delineates the contours of the trajectory concept in the biomedical field. The third contribution is the identification of care trajectories in the prediction of intra-hospital death. Our research strategy is divided into two phases: 1) Identification of typical patient trajectories using data mining tools; 2) Construction of a prediction model from these trajectories to predict death. Finally, the last contribution is the characterization of patient flows through the various hospital events, also considering of delays and costs. In this contribution, we propose a combined-data mining and a longitudinal data clustering technique.

L’éthique en santé bénéficie aujourd’hui d’un cadre réglementaire et normatif incitatif, obligeant les établissements à déployer une réflexion éthique. Mais cette éthique qui a lieu dans nos institutions de santé se prête-t-elle sans risque à son institutionnalisation ?Car en effet les institutions de santé sont devenues aujourd’hui des « thérapeutiques » qui obligent à des légitimes objectivation et nécessitent une organisation en machines à guérir hospitalières. Des machines où la question du mal est relativisée, voire déniée au profit du bien : il n’y a plus de mal, tout au plus des maux qu’il convient de gérer et de traiter avec des outils technoscientifiques et de gestion. Or « la question éthique ne se pose que par le fait que le mal existe ». Les machines à guérir déploient un arsenal de dispositifs dont l’intentionnalité est de guérir, mais également d’empêcher que ne survienne tout événement indésirable (Éi). Il s’agit bien sûr de guérir de la maladie, mais également de guérir d’un risque : celui de l’événement. Mais l’événement est récupéré par la machine hospitalière pour être requalifié en Éi. L’événement est vécu comme un Éi que le « qualéthicien » fera passer au crible du « pourquoi ? » à la recherche d’une causalité vulgaire. Ici apparaît tout l’enjeu de l’institutionnalisation de l’éthique : amener les institutions à faire de l’Éi un « événement désirable » en faisant culminer les professionnels dans l’événement, au lieu de chercher à réduire ce dernier à une causalité certaine. Car « le mal est sans pourquoi », mais nous nous devons de le combattre. Penser l’institutionnalisation de l’éthique, c’est être attentif à la dialectique de la structure et de l’événement comme synthèse ajournée. Cette non-synthèse permet de penser et la machine et l’événement comme deux concepts indissociables. Au delà de l’Ei, l’événement éthique (ÉÉ) apparaît comme la possibilité de survenue du mal. Car une éthique dont l’objectif serait d’éradiquer le mal viserait également à éradiquer la liberté. / Today, ethics with regard to health benefits from a regulatory and standardised framework incentive, obliges the establishments to deploy an ethical reflection. But do these ethics taking place in our health institutions come with no risk of institutionalisation?In effect, health institutions these days have become "therapeutics" that require legitimate objectification and necessitate organisation within the hospital curing machine. Machines where the question of evil is relativised, or even denied for the public good: there is no evil other than ailments that it needs to manage and treat with technoscience and management tools. Or "the ethical question arises just because of the fact this evil exists." The machines for curing deploy an arsenal of devices of which the intention is to heal, but equally to prevent the occurrence of adverse events. This means of course to cure the disease, but also to cure any risk: that of the event. But the event is recuperated by the hospital machine to be reclassified as adverse event. The event is experienced as an adverse event that an “ethics quality controller” will sift through to find the "why?" in the search for a common causal event. It is at this point that the challenge arises for institutionalising ethics: to lead institutions to make the adverse event a "desirable event" by culminating professionals in the event, instead of trying to reduce it to a certain causality. Because "evil has no why", but we do need to combat it.The consideration of the institutionalisation of ethics, is to be attentive to the dialectic of structure and of event as a delayed synthesis. This non-synthesis enables thinking, and the machine and the event to become two inseparable concepts. Beyond the adverse event, the ethical event (EE) appears as the possibility of the occurrence of evil. For ethics the objective of eradicating evil would equally aim at eradicating freedom.

Depuis la découverte des médicaments, leur consommation est en constante augmentation. Cependant, leur utilisation n’est pas dépourvue de risques ; ainsi, la sécurité du médicament occupe un intérêt particulier dans les systèmes de soins et l’iatrogénie médicamenteuse représente un problème majeur de santé publique. La sécurisation du circuit du médicament impliquant les différents professionnels de santé et le patient favorise la réduction de cette iatrogénie. Plusieurs travaux de recherche ont démontré que les problèmes iatrogènes survenaient en majorité au cours de la prescription. Ainsi, l’implication du pharmacien dans la politique des soins et son intervention lors de l’analyse des prescriptions constituent des éléments clés dans la prévention des événements iatrogènes médicamenteux. Par conséquent, nous nous sommes intéressés au thème des bonnes pratiques d’interventions pharmaceutiques, leur codification, leur documentation, leur impact et leur diffusion. D’abord, nous avons mené un état des lieux sur les observatoires documentant des interventions pharmaceutiques. Cette revue systématique de la littérature a mis en lumière la rareté des observatoires documentant des pratiques de pharmacie clinique (i.e. : pratiques d’interventions) par rapport à ceux s’intéressant uniquement à la détection des problèmes iatrogènes. Ensuite, nous avons étudié les données de l’observatoire Act-IP© afin d’analyser une masse importante d’interventions pharmaceutiques pour caractériser les pratiques d’analyse pharmaceutique en France. Cette analyse a révélé une variabilité des pratiques entre les disciplines. De plus, elle a révélé que le problème de surdosage est le plus identifié par les pharmaciens cliniciens. Un nombre faible de médicaments était à l’origine de tous les problèmes pharmacothérapeutiques identifiés. Concernant la pertinence de l’intervention pharmaceutique, nous avons identifié que le type de l’intervention, la classe médicamenteuse impliquée et l’intégration du pharmacien dans les unités de soins peuvent influencer l’acceptation de l’intervention par le prescripteur. Puis, nous avons mené l’étude DACLI-DIP visant à tester un modèle de diffusion de ces pratiques bien structurées et bien développées en France, dans un autre contexte en l’appliquant à la pratique hospitalière au Liban. Après la mise en œuvre, la formation des pharmaciens libanais et le contrôle-qualité de la documentation, les interventions pharmaceutiques menées ont été codifiées et documentées selon la même méthode que dans l’observatoire Act-IP©. L’analyse des données collectées a révélé un profil de problèmes et d’interventions en cohérence avec ceux d’autres travaux internationaux. Elle a montré que les interventions pharmaceutiques ont un impact clinique significatif positif et un impact organisationnel favorable. L’analyse a mis en évidence que les problèmes de « non-conformité aux référentiels/CI » à impact clinique modéré conduisaient aux interventions pharmaceutiques les plus acceptées par les prescripteurs. Au vu de ces résultats, il apparaît que le déploiement de l’outil Act-IP© associé à une standardisation des pratiques de codification et de documentation des interventions pharmaceutiques, est un moyen de promouvoir les activités de pharmacie clinique et leur impact bénéfique sur le système de soins. Pour les études futures, le modèle testé dans le contexte libanais pourrait servir de modèle de diffusion des services pharmaceutiques dans d’autres pays n’ayant pas encore développé les activités de pharmacie clinique. / Since the discovery of drugs, their consumption is constantly increasing. However, their use is not without risks; thus, patient safety is the main goal of each therapeutic strategy in the system of health care, and iatrogenic problems are a major public health problem. Securing the circuit of the drug involving different health care professionals and the patient promotes the reduction of these iatrogenic problems. Several studies have shown that the majority of iatrogenic problems occur during prescribing. Thus, the involvement of the pharmacist in the care policy and its intervention during medication review are key elements in the prevention of iatrogenic drug events. As a result, we focused on the good pharmacists’ interventions’ practices, their coding, their documentation, their impact and their diffusion. First, we conducted a state of knowledge on observatories documenting pharmacists’ interventions. This systematic review has highlighted the scarcity of observatories documenting clinical pharmacy practices (i.e. interventions’ practices) compared to those focusing solely on the detection of iatrogenic problems. Next, we studied data from the Act-IP© observatory in order to analyze a big data of pharmacists’ interventions to characterize the pharmaceutical analysis practices in France. This analysis revealed a variability of practices across ward specialties. In addition, it revealed that the problem of overdose is the most identified by clinical pharmacists. It highlights also that problems and interventions in daily routine practices concern few drugs. Regarding the relevance of the pharmacist’s intervention, we have identified several factors that may affect the acceptance of the intervention by the prescriber such as the drug class involved, the intervention’s type and the integration of the pharmacist in the care units. Then, we conducted the study DACLI-DIP to test a model of diffusion of these well-structured and well-developed practices in France, in another context by applying it to the hospital practices in Lebanon. After the implementation, the training of Lebanese pharmacists and the quality control of the documentation, pharmacists’ interventions carried out were codified and documented according to the same method as in the Act-IP© observatory. The analysis of the collected data revealed a profile of problems and interventions in coherence with those of other international works. It has shown that pharmacists’ interventions have a significant positive clinical impact and a favorable organizational impact. The analysis revealed that the problems of “non-conformity to guidelines/CI” with moderate clinical impact led to the most accepted pharmacists’ interventions by the prescribers. In view of these results, it appears that the deployment of the Act-IP© tool associated with a standardization of codification’s practices and documentation of pharmacists’ interventions, is a way to promote clinical pharmacy activities and their beneficial impact on the system of care. For future studies, the model tested in the Lebanese context could help as a model for the diffusion of pharmaceutical services in other countries that have not yet developed clinical pharmacy activities.

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Objectif : Estimer la contribution statistique des caractéristiques des hôpitaux et des caractéristiques liés aux patients sur la probabilité de réadmission des patients qui ont subi une PCNL, une procédure endoscopique à haut risque de morbidité, dans les hôpitaux aux États-Unis en 2014 et évaluer les prédicteurs des taux de réadmissions d’une PCNL. Méthode : Nous avons identifié tous les patients qui ont subi une PCNL dans les hôpitaux aux États-Unis en 2014 (janvier-novembre) en utilisant la banque de données nationale de réadmission (NRD). L’issue d’intérêt était une réadmission non planifiée 30 jours après une PCNL. À l’aide d’un modèle multi-niveaux à effets mixtes, nous avons estimé l’association statistique entre les caractéristiques hospitalières ainsi que les caractéristiques individuelles liés aux patients sur la probabilité de réadmission. Un effet aléatoire associée à l'hôpital a été utilisé pour estimer le taux de réadmission au niveau hospitalier. Un pseudo R-carré a été calculé pour évaluer la contribution de chaque catégorie de variables sur les taux de réadmission. Résultats : Notre échantillon pondérée était constitué de 6 974 personnes ayant subi une PCNL dans 485 hôpitaux aux États-Unis en 2014. Le taux de réadmission à 30 jours était de 8,5 % (IC à 95 % 7,4 – 9,7). Après ajustement, les caractéristiques hospitalières n’étaient pas associées à une probabilité accrue de réadmission. Le sexe féminin était associé à une diminution de la probabilité de réadmission (IC à 95% 0.54 – 0.93). Les hôpitaux individuelles n’ont contribué qu’à une infime partie à la probabilité d’être réadmis de leurs patients. Les caractéristiques liés aux patients expliquaient davantage la variabilité dans la probabilité de réadmission que les caractéristiques hospitalières (pseudo-R2 9.50% vs 0.03%). Conclusion : Le risque d’être réadmis après une PCNL varie énormément entre les hôpitaux. Une fraction minime de cette variabilité peut être expliqué par les caractéristiques hospitalières contrairement aux caractéristiques des patients. Ces résultats soulignent les limites potentielles de l’utilisation des réadmissions comme mesure de la qualité des soins. / Objective: Estimate the relative contribution of hospital and patient factors to readmission after a typical high-risk endoscopic procedure, percutaneous nephrolithotomy (PCNL). Methods: We utilized the Nationwide Readmission Database to identify the patients who underwent PCNL in the United States hospitals in 2014 (January-November). The main outcome was unplanned 30-day readmission following a PCNL. Using a multilevel mixed-effects model, we estimated the statistical association between patient and hospital characteristics and readmission. A hospital-level random effects term was added to estimate hospital-level readmission. To assess the relative contribution of each group of variables on readmission rates, a pseudo-R2 was calculated to assess the contribution of hospital effects to the model of readmission. Results: We identified a weighted sample of 6,974 individuals who underwent PCNL at 485 hospitals in the United States in 2014. The 30-day readmission rate was 8.5% (95% CI 7.4 – 9.7). In our adjusted model, hospital characteristics were not associated with increased likelihood of readmission. Female sex was the only characteristic associated with decreased likelihood of readmission (95% CI 0.54 – 0.93). Individual hospitals contributed marginally to their patients probability of readmission. Patient level characteristics explained far more of the variability in readmissions than hospital characteristics (pseudo-R2 9.50% vs 0.03%). Conclusion: The risk of readmission after a PCNL is highly variable in between hospitals. The statistical contribution of individual hospitals and hospital characteristics to the probability of readmission following a PCNL was minimal compare to patient characteristics. These findings underscore the potential limitations of using 30-day post-discharge readmissions as a hospital-level quality metric.

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

La présente thèse entend rendre compte d’un parcours de recherche entrepris il y a près de trente ans. Ces recherches ont connu divers développements pour lesquels une ligne conductrice peut cependant être dégagée : elles ont toutes trait à l’histoire des élites médiévales.Un premier axe concerne les enquêtes sur la société féodale de l’Orient latin. L’édition d’un texte généalogique, Les Lignages d’Outremer, a été le point de départ d’une série de publications sur ces familles, complétées par celle d’un récit de pèlerinage aux Lieux saints.Le second axe a pour objet la sigillographie. Le présent travail expose d’abord les travaux réalisés sur la sigillographie des reines et des enfants de France au Moyen Âge. L’autre volet de cette thématique a trait à la sigillographie des rois et empereurs des périodes mérovingienne et carolingienne, étude entreprise grâce à l’examen des 250 diplômes royaux conservés aux Archives nationales. À l’origine de ces publications, il y a une étonnante découverte, celle de la présence de cheveux humains dans les sceaux, pour laquelle nous tentons de trouver une explication, dans les diverses parties de ce travail et en particulier dans le mémoire De Anolo, joint au dossier.Enfin, un troisième axe est consacré à la pratique professionnelle que j’ai pu développer en tant que conservateur d’Archives. Les travaux proposés ici sont alors le témoignage des missions que j’ai pu exercer : au-delà de la publication d’instruments de recherche, une large place est faite aux problématiques de conservation préventive. / This thesis presents the results of research conducted over the past thirty years on the history of medieval elites.  The thesis focuses on two major topics. The first is the society of the Latin East. Publication of a genealogical text, Les lignages d’Outremer, has been followed by a series of studies of the noble families of the Latin Kingdom of Jerusalem and an edition of an account of a pilgrimage to the Holy Land. The second area is royal sigillography. Studies of the seals of medieval French queens and their children constitute one facet of this research, whereas examination of the seals found on 250 diplomas in the Archives nationales has facilitated exploration of the seals of Merovingian and Carolingian kings and emperors. The discovery of human hair in the seals has prompted the search for possible explanations of this phenomenon, which are proposed and discussed in different parts of the dossier, particularly in an appendix, "De anolo." An additional, supplementary part of my work has focused on the conservation of seals and the development of methods to prevent their deterioration.

Les transformations contemporaines du temps de travail, saisies à travers la codification statistique, la formulation juridique ou des enquêtes empiriques (cadres de la banque, infirmières hospitalières, ouvriers du nettoyage), sont analysées en mobilisant le concept de disponibilités de temps. La coordination de l'activité dans la sphère professionnelle et dans ses relations avec la vie privée repose désormais davantage sur des formes de disponibilité temporelle que sur des cadres temporels formels. Cependant, que la catégorie du temps soit validée comme instrument de mesure du travail ou que le travail échappe à la prescription temporelle, le temps reste une condition de travail à partir de laquelle se marquent les différenciations sociale et sexuelle du salariat. / Doctorat en sciences sociales, Orientation sciences du travail / info:eu-repo/semantics/nonPublished