All legitimerad personal inom hälso- och sjukvården är skyldiga att dokumentera. Noggrann dokumentation vid inskrivning utifrån checklistan leder till säker vård. Det som inte dokumenteras syns inte, är lätt att missa vid överrapportering och kan leda till lidande för patienten. Dokumentationen är central i kommunikationskedjan och ett hjälpmedel för all vårdpersonal. Syfte: Syftet var att undersöka följsamhet till checklista vid inskrivning av patienter i samband med dokumentation i datajournal på medicinsk/geriatrisk akutvårdsavdelning.  Metod: En kvantitativ och explorativ studie med deduktiv ansats genomfördes. Datainsamlingen bestod av journalgranskning utifrån en förutbestämd checklista som används vid inskrivning. Journalgranskningen utfördes på tio inneliggande patienters journaler på en medicinsk/geriatrisk akutvårdsavdelning på ett länsdelssjukhus i södra Sverige. Resultat: Checklistan vid inskrivning följdes till ca 70 % på den medicin/geriatriska akutvårdsavdelning medan ca 30 % av sökorden i checklistan var dokumentation utförd på akutmottagningen. Dokumentationen fördes under relevant sökord. Slutsats: Resultatet visade att sjuksköterskor på medicinsk/geriatrisk akutvårdsavdelning följde flertalet sökord utifrån checklistan vid inskrivningstillfället. Andra sökord i checklistan fanns redan dokumenterade från akutmottagningen när patienten kom upp till akutvårdsavdelningen. / All licensed healthcare professionals have an obligation to document. Keeping an accurate documentation in the electronic health record leads to a patient-safe care. Documentation is key in the communication between healthcare professionals and an important tool in the care that is given. Purpose: The purpose of the study was to investigate adherence to the checklist when documenting in the electronic health record in connection to admitting a patient at a medical/geriatric emergency care department. Method: Quantitative exploratory reviews of electronic health records. A quantitative method with a deductive approach was used when processing data. Data collection consisted of electronic health record reviews based on the checklist used at admittance. The records viewed were those of patients admitted to an emergency care department at a district hospital in southern Sweden. Results: 70% of the documentation from the checklist was kept at the medical/geriatric emergency department while the other 30% where documentation from the emergency room. Documentation was kept under the right search words. Conclusion: Results showed that most keywords were followed by the nurses at the medical/geriatric emergency department and the missing keywords were already documented by nurses at the emergency room.

<p>Den dokumentation som görs i patientjournaler får allt större betydelse för patientens säkerhet och delaktighet samt för uppföljning och utveckling av vårdens kvalitet. IT-stöd ökar informationens tillgänglighet, men studier visar på brister vad gäller struktur och innehåll.</p><p>Syftet med denna studie var att kartlägga i vilken omfattning dubbeldokumentation förekom i den tvärprofessionella, elektroniska patientjournalen, relaterat till sjuksköterskans dokumentation (delstudie I), samt att undersöka personals uppfattningar om dubbeldokumentation och värdet av att använda egen och annan professions dokumentation (delstudie II).</p><p>Studien genomfördes på ett länsdelssjukhus där datorjournaler använts i ca 10 år. Trettio strokepatienters journaler analyserades utifrån VIPS-modellens sökord och arbetsterapeuter, läkare, sjukgymnaster och sjuksköterskor (N = 111) besvarade en studiespecifik enkät.</p><p>Resultatet visade att 15 % av innehållet i omvårdnadsdokumentationen (exklusive epikris) också fanns dokumenterat på annan plats i journalen, en eller flera gånger. Av omvårdnadsanamnesernas innehåll var 43 % dubbeldokumenterat. Motsvarande andel för omvårdnadsstatus och omvårdnadsåtgärder var 6 % respektive 10 %. När det gäller omvårdnadsepikriserna var 41 % av innehållet även dokumenterat i annan professions epikris. Dubbeldokumentationer förekom oftare mellan sjuksköterska och läkare än mellan sjuksköterska och arbetsterapeut/sjukgymnast. Samtliga professioner ansåg det värdefullt att kunna ta del av varandras dokumentation. Läkarens dokumentation följdes i stor utsträckning av alla. Arbetsterapeuter, sjukgymnaster och sjuksköterskor följde varandras dokumentation i stor utsträckning. Det var vanligare att man sökte specifik information än läste dokumentationen för att skaffa sig en helhetsbild. Sjuksköterskor sökte också ofta information för att i sin tur lämna denna vidare. Dubbeldokumentation ansågs förekomma mest inom journalens anamnesdel. Tänkbara orsaker till dubbeldokumentation ansågs vara att man inte läser vad andra har dokumenterat, att man vill visa vad som gjorts samt att diktaten skrivs in för sent. Vid jämförelse mellan sjuksköterskor med äldre utbildning respektive de med utbildning enligt 1993 års studieordning visades att sjuksköterskor med äldre utbildning instämde i högre utsträckning till att dubbeldokumentation ofta förekommer mellan läkare och sjuksköterska.</p><p>För att undvika onödig dubbeldokumentation krävs, förutom att aktuell information finns tillgänglig, att roller och ansvarsförhållanden mellan professionerna tydliggjorts.</p> / <p>The documentation made in patients’ charts is becoming of greater importance for the safety and involvement of patients and for the follow up and development of the quality of care. IT support increases the accessibility of information, but studies even show deficits pertaining to structure and content. The aim for this study was to survey to what extent double documentation occurs in multiprofessional, electronic patient charts, related to the nurse’s documentation and to investigate staffs’ understanding of the value and usage of other professionals’ documentation.</p><p>The study was conducted at a county hospital where computer charts have been in use for about 10 years. Thirty stroke patients’ charts were analysed on the basis of the VIPS models key words and occupational therapists, physicians, physiotherapists, and nurses completed a study specific survey.</p><p>The results showed that 15% of the content in nursing care documentation (excluding epicrisis) was also documented in other places in the chart, one or more times. Of the content of the nursing anamnesis 43% were double documented. The corresponding share of the nursing status and nursing interventions were 6% respectively 10%. When it comes to nursing epicrisis 41% of the content was also documented in other professionals’ epicrisis. Double documentation occurs more often between nurses and physicians than between nurses and occupational therapists/physiotherapists.</p><p>All of the occupations considered that it is valuable to be able to take part in each others documentation. Physicians’ documentation was followed to a great extent by all. Occupational therapists, physiotherapists, and nurses followed each others documentation to a great extent. It was more common to seek specific information that to read the documentation in order to acquire an overall picture. Nurses sought also often information which in turn was given to others. Double documentation was considered to occur mostly in the section of the chart for anamnesis. Conceivable reasons for double documentation were considered to be caused by not reading what others had documented, to show what had been done, and that dictation was written in too late. At a comparison between nurses with an older education and those with an education according to the 1993 curriculum showed that nurses with an older education agreed to a greater extent that double documentation occurred between physicians and nurses.</p><p>Avoiding unnecessary double documentation demands, besides that current information is available, that the conditions of rolls and responsibilities between professionals are clarified.</p>

Den dokumentation som görs i patientjournaler får allt större betydelse för patientens säkerhet och delaktighet samt för uppföljning och utveckling av vårdens kvalitet. IT-stöd ökar informationens tillgänglighet, men studier visar på brister vad gäller struktur och innehåll. Syftet med denna studie var att kartlägga i vilken omfattning dubbeldokumentation förekom i den tvärprofessionella, elektroniska patientjournalen, relaterat till sjuksköterskans dokumentation (delstudie I), samt att undersöka personals uppfattningar om dubbeldokumentation och värdet av att använda egen och annan professions dokumentation (delstudie II). Studien genomfördes på ett länsdelssjukhus där datorjournaler använts i ca 10 år. Trettio strokepatienters journaler analyserades utifrån VIPS-modellens sökord och arbetsterapeuter, läkare, sjukgymnaster och sjuksköterskor (N = 111) besvarade en studiespecifik enkät. Resultatet visade att 15 % av innehållet i omvårdnadsdokumentationen (exklusive epikris) också fanns dokumenterat på annan plats i journalen, en eller flera gånger. Av omvårdnadsanamnesernas innehåll var 43 % dubbeldokumenterat. Motsvarande andel för omvårdnadsstatus och omvårdnadsåtgärder var 6 % respektive 10 %. När det gäller omvårdnadsepikriserna var 41 % av innehållet även dokumenterat i annan professions epikris. Dubbeldokumentationer förekom oftare mellan sjuksköterska och läkare än mellan sjuksköterska och arbetsterapeut/sjukgymnast. Samtliga professioner ansåg det värdefullt att kunna ta del av varandras dokumentation. Läkarens dokumentation följdes i stor utsträckning av alla. Arbetsterapeuter, sjukgymnaster och sjuksköterskor följde varandras dokumentation i stor utsträckning. Det var vanligare att man sökte specifik information än läste dokumentationen för att skaffa sig en helhetsbild. Sjuksköterskor sökte också ofta information för att i sin tur lämna denna vidare. Dubbeldokumentation ansågs förekomma mest inom journalens anamnesdel. Tänkbara orsaker till dubbeldokumentation ansågs vara att man inte läser vad andra har dokumenterat, att man vill visa vad som gjorts samt att diktaten skrivs in för sent. Vid jämförelse mellan sjuksköterskor med äldre utbildning respektive de med utbildning enligt 1993 års studieordning visades att sjuksköterskor med äldre utbildning instämde i högre utsträckning till att dubbeldokumentation ofta förekommer mellan läkare och sjuksköterska. För att undvika onödig dubbeldokumentation krävs, förutom att aktuell information finns tillgänglig, att roller och ansvarsförhållanden mellan professionerna tydliggjorts. / The documentation made in patients’ charts is becoming of greater importance for the safety and involvement of patients and for the follow up and development of the quality of care. IT support increases the accessibility of information, but studies even show deficits pertaining to structure and content. The aim for this study was to survey to what extent double documentation occurs in multiprofessional, electronic patient charts, related to the nurse’s documentation and to investigate staffs’ understanding of the value and usage of other professionals’ documentation. The study was conducted at a county hospital where computer charts have been in use for about 10 years. Thirty stroke patients’ charts were analysed on the basis of the VIPS models key words and occupational therapists, physicians, physiotherapists, and nurses completed a study specific survey. The results showed that 15% of the content in nursing care documentation (excluding epicrisis) was also documented in other places in the chart, one or more times. Of the content of the nursing anamnesis 43% were double documented. The corresponding share of the nursing status and nursing interventions were 6% respectively 10%. When it comes to nursing epicrisis 41% of the content was also documented in other professionals’ epicrisis. Double documentation occurs more often between nurses and physicians than between nurses and occupational therapists/physiotherapists. All of the occupations considered that it is valuable to be able to take part in each others documentation. Physicians’ documentation was followed to a great extent by all. Occupational therapists, physiotherapists, and nurses followed each others documentation to a great extent. It was more common to seek specific information that to read the documentation in order to acquire an overall picture. Nurses sought also often information which in turn was given to others. Double documentation was considered to occur mostly in the section of the chart for anamnesis. Conceivable reasons for double documentation were considered to be caused by not reading what others had documented, to show what had been done, and that dictation was written in too late. At a comparison between nurses with an older education and those with an education according to the 1993 curriculum showed that nurses with an older education agreed to a greater extent that double documentation occurred between physicians and nurses. Avoiding unnecessary double documentation demands, besides that current information is available, that the conditions of rolls and responsibilities between professionals are clarified.

Bakgrund: Patienter med kronisk obstruktiv sjukdom (KOL) som behandlas med Non-invasiv ventilation (NIV) har risk för trycksår och malnutrition. Observation och övervakning av patienterna är viktigt för att kunna följa behandlingsförloppet och tidigt upptäcka en eventuell försämring samt förebygga komplikationer. Dokumentation av given omvårdnad måste kunna följas för att utvärdera och säkerställa kraven på en god och säker vård. Syfte: Syftet med studien var att granska omvårdnadsdokumentationen för patienter med KOL som behandlats med NIV på en medicinsk akutvårdsavdelning. Metod: Studien genomfördes som en retrospektiv systematisk journalgranskning i 75 journaler med en granskningsmall. Resultat: Omvårdnadsprocessens steg fanns inte dokumenterad i sin fullständighet för trycksår eller nutrition i någon journal. Dokumentationen av omvårdnadsprocessen för trycksår var oberoende av antal vårddygn, kön och ålder men beroende av antal dygn med NIV.  För nutrition var dokumentationen av omvårdnadsprocessen beroende av antal NIV- och vårddygn men oberoende av kön och ålder. Dokumentationen för omvårdnad och behandling med NIV var utspridd i journalen under olika rubriker. Slutsats: Studiens resultat visade att det fanns brister i omvårdnadsdokumentationen.

Bakgrund: Postoperativt illamående och kräkningar (PONV) är en vanlig komplikation i samband med anestesi och drabbar cirka 30% av alla patienter. Kvinnor som genomgår gynekologiska laparoskopiska operationer är en särskilt utsatt grupp. Många individer som drabbas upplever ett onödigt lidande. Anestesisjuksköterskan har ett centralt ansvar i att arbeta preventivt och på så sätt lindra samt förebygga komplikationer. Genom att studera och jämföra olika enheter kan problemet med PONV uppmärksammas och eventuellt reduceras. Syfte: Syftet med studien är att undersöka skillnader i förekomst av postoperativt illamående och kräkningar hos kvinnor som genomgår laparoskopiska gynekologiska steriliseringar på två olika operationsenheter i södra Sverige. Metod: Kvantitativ retrospektiv jämförande studie med journalgranskning av 95 patienter som genomgått gynekologisk laparoskopisk sterilisering på ett länssjukhus i södra Sverige. Förekomsten av PONV och skillnader samt korrelation mellan enheterna har jämförts avseende profylaktiska interventioner i förhållande till riskfaktorer. Resultat: Utfallet av PONV blev 13% kontra 8% på respektive enhet. Ingen statistisk signifikant skillnad påvisades mellan enheterna. Korrelationen mellan antal riskfaktorer och antal profylaktiska interventioner visade på en svag icke signifikant korrelation på bägge enheter. Slutsats: Endast en liten del av de kvinnor som genomgår laparoskopiska steriliseringar drabbas av PONV. Bättre dokumentation skulle underlätta kartläggningen av olika faktorer som bidrar till PONV. Individernas riskfaktorer beaktas inte och patientperspektivet är inte i fokus. Gemensamma rutiner skulle kunna leda till bättre förutsättningar för god vård och minskat lidande hos fler individer. Förslag på framtida forskning är en prospektiv studie där utfallet av PONV studeras över längre tid. / Background: Postoperative nausea and vomiting (PONV) is a common complication associated with anesthesia and affects an average 30% of all patients. Women who go through gynecological laparoscopic surgery are a particularly vulnerable group. Many individuals experience an unnecessary suffering due to PONV. The nurse anesthetist has a central responsibility in working preventively, thus alleviating and reducing complications. By studying and comparing different units, the problem can be noted and possibly reduced. Aim: The aim of this study is to examine differences in postoperative nausea and vomiting in women undergoing gynecological laparoscopic sterilization at two different operating units in southern Sweden. Method: Quantitative retrospective comparative study with journal review of 95 patients undergoing gynecological laparoscopic sterilization at a county hospital in southern Sweden. The outcome of PONV with differences and correlation between the units has been compared with regard to prophylactic interventions in relation to risk factors. Results: The outcome of PONV was 13% versus 8% on the respective unit. No statistically significant difference was detected between the units. The correlation between the number of risk factors and the number of prophylactic interventions showed a weak, non-significant correlation on both units. Conclusion: Only a small proportion of women undergoing laparoscopic sterilization suffer from PONV. Better documentation would favor the mapping of various factors contributing to PONV. Risk factors are not considered for each individual and therefore the patient perspective is not in focus. Common routines could lead to better conditions for good care in more individuals, thereby reducing suffering. A proposal for future research is a prospective study where the outcome of PONV is studied over a longer period of time.

Bakgrund: Kvaliteten på sjuksköterskans omvårdnadsjournal kan återspegla den vårdkvalitet som tillhandahålls patienter. Patienter med en höftfraktur har ofta ett omfattande vårdbehov där omvårdnadsjournalen har en viktig funktion att strukturera dokumentation av vårdinsatser genom patientens vårdförlopp. Patienter med höftfraktur har ofta en komplex sjukdomsbild, där omvårdnadsdokumentationens kvalitet kan bidra till en säkrare vård för patienten. Kvaliteten på dokumentationen ökar vid en strukturerad journal och framförallt när ett standardiserat språk används. Journalgranskning är ett sätt att göra kvalitetskontroll av dokumentation. Motiv: Att drabbas av en höftfraktur innebär stora hälsorisker för en ofta redan skör person. Omvårdnadsdokumentationens kvalitet vid höftfraktur kan bidra till att patienten får bättre förutsättningar för att undvika komplikationer och till kortare vårdtid. Syfte: Att undersöka kvaliteten av omvårdnadsdokumentation för patienter med höftfraktur.Metod: En retrospektiv, deskriptiv och jämförande design där granskning av omvårdnadsjournaler användes för att besvara studiens syfte. Ett konsekutivt urval har gjorts av omvårdnadsdokumentation från 40 vårdtillfällen med patienter över 60 år som vårdats för en höftfraktur på en akutortopedisk avdelning. För granskningen användes journalgranskningsinstrumentet Cat-ch-ing. Resultat: De granskade omvårdnadsjournalernas kvalitet var varierande; ingen av journalerna hade en komplett dokumentation. Dokumentation av vårdplan och resultat av omvårdnadsåtgärder saknades i en majoritet av journalerna. Dokumentationen var av bättre kvalitet i gruppen yngre äldre patienter vid jämförelse med gruppen äldre äldre patienter. Ingen skillnad av kvalitet i dokumentationen kunde urskiljas utifrån vårdtidens längd då patienter som vårdats mindre än sju dygn eller sju dygn eller mer jämfördes. Konklusion: Kvaliteten av omvårdnadsdokumentationen var inte komplett. Det krävs ytterligare kunskap om förbättringsåtgärder i den kliniskas verksamheten för att säkerställa en omvårdnadsdokumentation av god kvalitet där patienter med höftfraktur vårdas. / Background: The quality of the nursing record can reflect the quality of nursing care provided to patients. Patients with a hip fracture often have an extensive need for care. The nursing record has an important function of describing the nursing process, nursing diagnoses and interventions. Patients with hip fractures often have complex health care needs and the nursing documentation can contribute to patient safety. The quality of the documentation increases with a structured journal. Furthermore, it should be written in a standardized language. Audit of nursing documentation can contribute to quality of care. Motive: Great health risks is a fact when suffering from a hip fracture, especially an already fragile person. The quality of the nursing documentation can contribute to better outcome in patient safety and the length of stay. Aim: To explore the quality of nursing documentation for patients with hip fractures. Methods: A retrospective descriptive and comparative design where audit of nursing records was used to attain the study's aim. A consecutive sample was used, where 40 patients’ health care records of nursing documentation for patients over the age of 60 with a hip fracture in an emergency orthopedic ward were included. The audit instrument Cat-ch-Ing was used. Result: The result showed that the quality was variable; none of the records had a complete documentation. Documentation of care plans were missing in a majority of the records. The documentation was of better quality in the group of younger elderly patients compared to that of older elderly patients. No quality differences were seen based on the length of stay. Conclusion: None of the records had a complete documentation. Further knowledge of how good quality nursing documentation on hip fractur patients can be implement for a sustainable result in clinical activities.

DIABETESFOTEN HOS INNELIGGANDE STROKEPATIENTER: RISK, OMFATTNING, OCH OMVÅRDNADSÅTGÄRDERBAKGRUND: Fotkomplikationer är de allvarligaste komplikationerna till diabetes som ofta leder till kostnadskrävande behandlingar och amputation. Stroke resulterar i förlust eller begränsning av tidigare fysiska, psykiska och sociala aktiviteter, inklusive nedsatt förmåga att skydda sina fötter och utföra egenvård. Strokepatienter med diabetes har stor risk att skada sig i den förlamade sidan av kroppen. Nedsatt mobilitet är en riskfaktor som kan orsaka patienten skada. På vårdavdelning för strokedrabbade patienter kan sjuksköterskan genom god omvårdnad och preventiva åtgärder bidra till att risken för utveckling av skada på fötterna hos strokepatienter minskar.SYFTE: Syftet med studien är att kartlägga omfattningen av diabetesfot på en neurologisk klinik samt granska omvårdnadsdokumentationen om preventionsåtgärder hos strokepatienter med diabetes avseende risken att utveckla fotsår.METOD: En retrospektiv journalgranskningsstudie med kvantitativ och kvalitativ ansats. Studien genomfördes på en neurologisk klinik på ett universitetssjukhus i södra Sverige. Samtliga journaler N=101 från strokepatienter med diabetes som vårdades på kliniken från 1 januari 2015 till den 20 december 2015 granskades med hjälp av Global Trigger Tool (GTT). Dataanalysen delades i två delar: deskriptiv statistisk analys och manifest kvalitativ innehållsanalys.RESULTAT: Medianåldern är 78 år (41-93 år). Kvinnor n=40, män n=61. Journalgranskningen visade generellt på bristande dokumentation. Riskbedömning för fotsår var inte dokumenterad i någon av journalerna. För patienter som hade dokumenterade fotsår (n= 3) var lokalisationen av fotsår på samma sida som patienten var förlamad. Dokumenterade preventions- och omvårdnadsåtgärder i sängen: (n=12) och i stolen: (n=0). Enligt IWGDF riskklassifikation identifierades (n =12) som har riskfaktorer för fotproblem och fotsår. Dokumentation av omvårdnadsprocessen följdes inte i journalerna.SLUTSATS: Patienterna har hög ålder, är multisjuka och förlamade helt eller på ena sidan av kroppen. Lokalisationen av fotsår på samma sida som patienten var förlamad. Brister i omvårdnadsdokumentation och preventionsarbete medför risk för patientens säkerhet. Studien ger mer kunskap när det gäller risk för utvecklandet av fotsår hos patienter med stroke och diabetes som vårdas på neurologisk klinik. Studien ger ett underlag för att utveckla klinikens kvalitetsarbete och försäkra patientsäkerhet genom att öka kunskap om diabeteskomplikationer och riktlinjer, omvårdnadsdokumentation enligt omvårdnadsprocessen, samt kritiskt tänkande av omvårdnad. Fler studier om fotsår hos strokepatienter rekommenderas. / THE DIABETIC FOOT IN HOSPITALIZED STROKE PATIENTS: RISK, PREVELANCE AND NURSING ACTIONS.BACKGROUND: Complications in the foot is the most serious one of the diabetes. Often, this leads to expensive treatments and amputation. Stroke results in loss or limitation of previous physiological, psychological and social activities and including a reduced ability to protect their feet and perform self-care. Stroke patients with diabetes have a high risk of injury in the paralyzed side of the body. Impaired mobility is a risk factor that can cause patient harm. On the nursing ward for stroke patients the nurse can through good nursing intervention and preventive actions contribute to the risk of developing damage to their feet in stroke patients decreases.AIM: The aim of the study is to explore the prevalence of diabetic foot at a neurological clinic and review the nursing documentation of preventions actions in stroke patients with diabetes with regard to the risk of developing foot ulcers.METHOD: A retrospective medical record review study with quantitative and qualitative approach. The study was conducted at a neurological clinic at a university hospital in southern Sweden. All the records (n = 101) of stroke patients with diabetes who were treated at the clinic from 1 January 2015 to 20 December 2015. The examination was conducted using Global Trigger Tool (GTT). Data analysis was divided into two parts: the descriptive statistical analysis and manifest content analysis.RESULTS: Median age is 78 years (41-93). Women (n = 40), men (n = 61). Journal review showed insufficient documentation. Risk assessment for foot ulcers was not documented in any of the journals. Patients with documented foot ulcer (n= 3), the localization of ulcers is on the same side as the patient is paralyzed. Prevention and nursing actions, (n = 12) documented action in bed, (n = 0) documented actions in the chair. According IWGDF risk classification (n =12) identified as having risk factors for foot problem and foot ulcer. Documentation of nursing process was not followed in the journals.SUMMARY: The patients had high age with multiple comorbidities and paralyzed in the whole or on one side of the body. The localization of foot ulcers is on the same side as the patient is paralyzed. Insufficiency in nursing documentation and prevention work result in risk to patient safety and impaired quality of care. The study provides more knowledge about the risk of the developing foot ulcer for patients with stroke and diabetes who treated in the neurological clinic. The study provide foundation to develop the clinic quality work and ensure patient safety through increasing knowledge to the clinic about diabetic complications and guidelines, nursing documentation in accordance with the nursing process and critical thinking of nursing. More studies of foot ulcers in stroke patients are recommended. Keywords: diabetes mellitus, diabetes foot ulcers, documentation, Global Trigger Tool, journal examination, nursing, prevention,