L'évaluation clinique constitue la première phase du processus de résolution de problèmes qui permet de prendre des décisions cliniques. Elle est définie, par ces auteurs, comme le recueil opportun de données pertinentes, des données objectives et subjectives. Le but de notre étude était donc de comprendre la signification accordée par des infirmières de chirurgie, à l'évaluation clinique dans un contexte d'implantation de pratiques exemplaires. Cette étude adopte un devis phénoménologique herméneutique (Benner, 1994). L'étude s'est déroulée dans un centre hospitalier affilié universitaire qui fait partie d'un réseau-chef de file en matière d'implantation de pratiques exemplaires. Un échantillon à choix raisonné de neuf infirmières (huit femmes et un homme), formées aux pratiques exemplaires, dont la moyenne d'âge était de moins de 30 ans, a été recruté dans trois unités de chirurgie. Les participantes de l'étude travaillaient sur les quarts de travail suivants : jour (n=3), soir (n=3), ou nuit (n=3). Aussi, elles appartenaient à différents niveaux de compétences (Benner, 1994). Chacune des participantes a été rencontrée de trois à quatre reprises. Les données recueillies au moyen d'une période d'observation de la pratique et d'entrevues individuelles semi-structurées ont été enregistrées et transcrites intégralement sur traitement de texte. Les discussions lors des entrevues étaient soutenues par des notes prises sur le terrain par l'étudiante chercheure et aussi grâce à un guide d'entrevue rédigé spécifiquement pour cette étude. Après chaque analyse d'entrevue, un résumé a été élaboré et présenté à chacune des participantes afin de s'assurer qu'il représentait bien leur expérience. À la suite de ce partage de réflexions, les résumés de toutes les participantes ont été regroupés afin de faire émerger un thème principal ainsi que des sous-thèmes. Les résultats ont révélé quatre sous-thèmes qui, réunis, composent ce thème principal. Dans un contexte de pratiques exemplaires en soins infirmiers, l'évaluation clinique réalisée par des infirmières de chirurgie est un processus implicite, discret, adapté et continu, facilité par l'engagement de l'infirmière pour connaître le patient, son histoire et son avenir afin de promouvoir une évolution favorable. Nos résultats présentent des similitudes avec certains écrits qui se sont intéressés à l'évaluation clinique réalisée par des infirmières. Ils apportent toutefois deux nouveaux éléments : son caractère implicite et discret ainsi que l'évaluation clinique éclair (tournée visuelle).

L'évaluation des compétences comporte des enjeux éthiques reliés à la validité et l'équité des inférences évaluatives. Ces valeurs édumétriques sont fortement compromises lorsque l'objet et les critères d'évaluation ainsi que les pratiques évaluatives des évaluateurs ne tiennent pas compte des caractéristiques du concept de compétence, notamment son caractère développemental. Un système d'évaluation des compétences fondé sur le modèle cognitif de l'apprentissage, congruent avec le concept de compétence, est plus susceptible d'assurer la validité et l'équité des inférences évaluatives. La compétence "Exercer un jugement clinique infirmier" fut choisie pour élaborer un modèle cognitif de l'apprentissage pour les trois années de formation au baccalauréat en sciences infirmières. De plus, des indicateurs de développement ont été identifiés pour les trois niveaux de développement de cette même compétence. Une approche collaborative a été privilégiée pour atteindre ces objectifs. Le groupe collaboratif, composé de trois tutrices, de trois infirmières-monitrices et de la chercheuse, a analysé six récits d'expérience d'évaluation de cette compétence chez des étudiants de ce programme. L'analyse des données a conduit à une première version du modèle cognitif de l'apprentissage de la compétence "Exercer un jugement clinique infirmier" qui fut validée et améliorée par les partenaires de recherche. La logique de progression des apprentissages critiques et la concrétisation de ceux-ci par les indicateurs de développement ont été confirmées par des experts académiques. Les résultats montrent également des interinfluences entre les paramètres de cette compétence qui appuient la nécessité de réaliser tous les apprentissages critiques d'un même niveau pour l'atteindre. Les retombées de cette étude concernent les programmes de formation en sciences infirmières ainsi que ceux destinés à l'intégration des nouvelles infirmières dans les milieux cliniques. Les résultats de l'étude incitent aussi à poursuivre des recherches ultérieures pour compléter ce modèle cognitif de l'apprentissage et également à en construire pour d'autres compétences professionnelles.

La pratique de l’hématologie, comme celle de toute profession, implique l’acquisition d’un raisonnement adéquat. Se basant sur une théorie de psychologie cognitive, le test de concordance de script (TCS) a été développé et validé comme un instrument permettant d’évaluer le raisonnement clinique dans diverses spécialités médicales. Le but de cette étude était d’examiner l’utilité et les paramètres psychométriques d’un TCS en hématologie. Nous avons construit un TCS composé de 60 questions que nous avons administré à 15 résidents juniors (R1 à R3 en médecine interne), 46 résidents séniors (R4, R5 et R6 en hématologie) et 17 hématologues à travers le Canada. Après optimisation, le TCS comptait 51 questions. Sa consistance interne mesurée par le coefficient de Cronbach alpha était 0.83. Le test était en mesure de discriminer entre les résidents selon leur niveau de formation. Les questions contenant des images (n=10) semblaient avoir un potentiel discriminatoire plus élevé. Les scores obtenus par les résidents séniors corrélaient modéremment avec ceux obtenus à un test conventionnel d’hématologie composé de questions à choix multiples et à courte réponse (r de Pearson = 0.42; p=0.02). Le TCS a été complété en 36 minutes en moyenne et a été bien reçu par les participants. Le TCS est un instrument d’évaluation utile et valide en hématologie. Il peut être utilisé à des fins formatives en aidant au suivi de la progression des résidents. Il pourrait aussi être combiné à d’autres instruments d’évaluation à des fins sanctionnelles, ou encore, en éducation médicale continue. / The practice of hematology, like any other profession, requires the acquisition of adequate judgment. Based on cognitive psychology theory, the script concordance test (SCT) has been developed and validated as an instrument capable of evaluation clinical judgement in various medical specialties. The goal of this study was to examine the usefulness and the psychometric qualities of the SCT in hematology. We constructed a SCT composed of 60 questions and we administered it to 15 junior residents (R1 to R3 in internal medicine), 46 senior residents (R4, R5 and R6) and 17 hematologists from across Canada. After item optimization, the test comprised 51 questions. Its internal consistency measured by Cronbach alpha was 0.83. The test was able to discriminate between residents according to their year of training. Questions containing an image (n=10) seemed to offer a stronger discriminative potential. Scores obtained by the senior residents correlated moderately with those obtained on a conventional hematology exam made of multiple choice questions and short-answers (Pearson r: 0.42; p=0.02). The SCT was completed in an average of 36 minutes and was well received by participants. The SCT is a useful and valid evaluation instrument in hematology. It may be used during training to monitor resident progression. It may also be combined to other evaluation tools and used for summative purposes or in continuing medical education.

Cette thèse étudie la distorsion de probabilité dans le jugement clinique afin de comparer le jugement des médecins à des modèles statistiques. Nous supposons que les médecins forment leur jugement clinique en intégrant une composante analytique et une composante intuitive. Dans ce cadre, les médecins peuvent souffrir de plusieurs biais dans la façon dont ils évaluent et intègrent les deux composantes. Cette thèse rassemble les résultats obtenus sur le terrain et en laboratoire. À partir de données médicales, nous avons constaté que les médecins n'étaient pas aussi bons que les modèles statistiques à intégrer des évidences médicales. Ils surestimaient les petites probabilités que le patient soit malade et sous­-estimaient les probabilités élevées. Nous avons constaté que leur jugement biaisé pourrait entraîner un sur­-traitement. Comment améliorer leur jugement? Premièrement, nous avons envisagé de remplacer le jugement du médecin par la probabilité de notre modèle statistique. Pour améliorer la décision, il était nécessaire d'élaborer un score statistique qui combine le modèle analytique, la composante intuitive du médecin et sa déviation observée par rapport à la décision attendue. Deuxièmement, nous avons testé en laboratoire des facteurs qui peuvent influencer le traitement de l'information. Nous avons trouvé que la capacité des participants à apprendre la valeur de la composante analytique, sans feedback externe, dépend de la qualité de leur composante intuitive et de leur mémoire de travail. Nous avons aussi trouvé que la capacité des participants à intégrer les deux composantes dépend de leur mémoire de travail, mais pas de leur évaluation de la composante intuitive. / This thesis studies probability distortion in clinical judgment to compare physicians’ judgment with statistical models. We considered that physicians form their clinical judgment by integrating an analytical component and an intuitive component. We documented that physicians may suffer from several biases in the way they evaluate and integrate the two components. This dissertation gathers findings from the field and the lab. With actual medical data practice, we found that physicians were not as good as the statistical models at integrating consistently medical evidence. They over­estimated small probabilities that the patient had the disease and under­ estimated large probabilities. We found that their biased probability judgment might cause unnecessary health care treatment. How then can we improve physician judgment? First, we considered to replace physician judgment by the probability generated from our statistical model. To actually improve decision it was necessary to develop a statistical score that combines the analytical model, the intuitive component of the physician and his observed deviation from the expected decision. Second, we tested in the lab factors that may affect information processing. We found that participants’ ability to learn about the value of the analytical component, without external feedback, depends on the quality of their intuitive component and their working memory. We also found that participants’ ability to integrate both components together depends on their working memory but not their evaluation of the intuitive component.

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Le but de la présente recherche est de documenter, à partir d’une approche de recherche pragmatique qui s’inspire d’une méthode de recherche de type mixte, ce qui influence la performance des personnes formées à l’étranger (ci-après « PFÉ ») à l’examen d’admission à la profession infirmière au Québec (ci-après « examen »). Un devis séquentiel explicatif permet de découper cette recherche en deux grandes phases qui s’intéressent, respectivement, à des données quantitatives et à des données qualitatives. Les objectifs de cette recherche sont de 1) déterminer s’il existe une différence entre les scores observés à l’examen du 12 septembre 2020 pour les PFÉ et les personnes formées au Québec (ci-après « PFQ »), 2) déterminer s’il existe une association entre certaines caractéristiques connues des PFÉ et les scores observés à l’examen du 12 septembre 2020 et 3) décrire les caractéristiques reliées aux PFÉ et aux items qui influencent la mise en œuvre du jugement clinique infirmier lors de la détermination des réponses aux items de l’examen du 12 septembre 2020. Les deux échantillons de la première phase contiennent 1 050 PFQ et 199 PFÉ en premier essai à l’examen de septembre 2020. La collecte de données pour cette première phase a été réalisée à l’aide d’un fichier d’information obtenu auprès de l’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec. Des analyses comparatives des deux échantillons permettent de conclure qu’il existe une différence statistiquement significative entre les scores moyens observés à l’examen pour l’échantillon des PFQ et celui des PFÉ et que la taille de l’effet est considérée comme étant modérée. Des analyses additionnelles sont réalisées afin de déterminer s’il existe une association statistiquement significative entre certaines variables disponibles, notamment l’âge, le sexe, le délai depuis la diplomation, l’indice de développement humain (ci-après « IDH ») du pays de diplomation et les scores moyens observés pour les PFÉ. Ainsi, les résultats suggèrent l’absence d’association entre l’âge ou le délai depuis la diplomation et les scores observés à l’examen. Par ailleurs, les analyses permettent d’observer une association statistiquement significative entre les scores observés des PFÉ à l’examen et le sexe ainsi que l’IDH du pays de diplomation, même si la taille de l’effet est considérée comme étant faible. L’échantillon de la deuxième phase de cette recherche contient huit PFÉ en premier essai à l’examen de septembre 2020. La collecte de données s’est effectuée à l’aide d’entrevues individuelles semi-structurées réalisées à distance et enregistrées à l’aide du logiciel Microsoft Teams. Le guide d’entrevue, explorant les thèmes tirés du cadre de référence, est construit à partir de la littérature consultée au sujet des caractéristiques pouvant agir sur les réponses aux items d’un examen. Les données ont fait l’objet d’un codage thématique à l’aide d’une grille. Les résultats indiquent que la mise en œuvre du jugement clinique infirmier, incluant la mobilisation des savoirs appropriés lors de la résolution d’items de l’examen, constitue un défi pour les PFÉ qui participent aux entrevues (ci-après « PFÉP »). Ainsi, les savoirs infirmiers mobilisés s’appuient, en partie, sur des connaissances et des expériences acquises avant l’arrivée au Québec qui diffèrent des savoirs qui sont ciblés par les items de l’examen. Ceci n’est pas surprenant puisque les PFÉP constituent un groupe hétérogène d’individus avec des parcours professionnels extrêmement variés et le contenu de l’examen cible spécifiquement les aspects requis pour exercer au Québec. Bien que les savoirs acquis après l’arrivée au Québec soient aussi mobilisés lors de la résolution des items de l’examen, ces nouvelles connaissances sont parfois insuffisantes pour certaines PFÉP qui présentent de trop grands écarts de savoirs professionnels. Par ailleurs, l’état psychologique des PFÉP, les difficultés à lire et à bien comprendre les situations cliniques de l’examen et le manque de temps influencent certainement la capacité de choisir les réponses attendues aux items de l’examen. Les résultats de cette recherche contribuent aux connaissances en éducation puisqu’ils permettent une meilleure documentation des caractéristiques qui influencent la détermination des réponses à un examen en contexte d’immigration professionnelle. Ils contribuent aussi aux connaissances en matière d’intégration professionnelle des PFÉ en mettant en lumière le caractère hétérogène de ce groupe de personnes qui exerçaient la profession infirmière dans leur pays d’origine et l’importance d’adopter une approche individuelle aux défis de ces personnes qui souhaitent obtenir un permis d’exercice au Québec, notamment les outils de préparation à l’examen. Les résultats peuvent aider les instances touchées par l’administration d’un examen à considérer différentes caractéristiques reliées à la personne ou aux items qui influencent la détermination des réponses aux items. / The goal of this research project is to document, using a pragmatic approach inspired by a mixed-method paradigm, what influences the performance of internationally educated nurses (IENs) at the entry-level exam in Québec. As is done with an explanatory sequential design, this research is divided into two phases. The first phase relates to quantitative data and the second phase relates to qualitative data. The objectives of this research are 1) to determine if there is a difference between the scores observed at the exam for IENs and Québec trained nurses (QTNs), 2) to determine if there is an association between certain IEN characteristics and the scores observed at the exam and 3) to describe the characteristics of IENs that influence the use of nursing clinical judgement while responding to the items in the September 12, 2022 exam. The two samples for the first phase of this research are made up of 1,050 QTNs and 199 IENs who were first-time writers at the September 2020 exam. The data collection for this first phase was done using information obtained from the Ordre des infirmières et infirmiers du Québec. Comparative analysis of the two samples suggests that there is a statistically significant difference between the mean scores observed at the exam for the QTN and IEN samples with an effect size that is considered moderate. Additional analyses were used to determine if there is a statistically significant association between certain variables such as age, sex, time lapse since graduating, human development index (HDI) for the country of graduation and the mean scores observed at the exam for IENs. The results suggest the absence of an association between age or the time elapsed since graduation and the observed scores at the exam. Moreover, the analyses show that there is a statistically significant association between the mean scores observed at the exam for IENs, sex and the HDI for the country of graduation, although this effect size is considered weak. The sample for the second phase of this research is made up of 8 IENs who were first-time writers at the September 2020 exam. The data collection was done through individual semi-structured interviews held remotely and recorded using Microsoft Teams. The interview guide explored themes inspired by the framework based on available literature related to characteristics which can influence item response. The data collected was coded using a themed grid. The results suggest that the use of nursing clinical judgement, including the mobilization of appropriate knowledge to respond correctly to exam items, is challenging for the participating IENs. Moreover, the nursing knowledge mobilized during item response refers, partly, to knowledge and experience acquired before arriving in Québec, which are different from the knowledge tested in the exam items. This is not surprising since IENs are a heterogeneous group with a variety of professional pathways and the content of the exam targets specific aspects required for nursing practice in Québec. Although the knowledge acquired after arriving in Québec is also mobilized by the IENs during item response at the exam, this new knowledge is sometimes insufficient for some IENs who have an important knowledge gap. Also, the psychological state of IENs, challenges with reading and understanding the clinical situations presented in the exam, and the lack of time during the examen certainly influenced the capacity to respond correctly to the items. The results of this research will contribute to the educational knowledge base because they document some of the characteristics that influence exam item response in the context of professional immigration. These results will also contribute knowledge related to the professional integration of IENs who previously practised nursing in their country of origin by highlighting the heterogeneity of this group and the importance of adopting an individualized approach to the unique challenges ¬– such as those associated with exam preparation materials – faced by IENs who wish to obtain a nursing permit in Québec. These results can help all organizations involved in administering entry-level professional exams take into consideration the different personal characteristics or items that could influence the item response process.

Le développement de la compétence à poser un jugement clinique est essentiel pour l’ensemble des infirmières de soins critiques afin qu’elles offrent des soins sécuritaires et de qualité. Pour ce faire, l’American Association of Critical Care Nurses (2019) recommande l’intégration d’activités d’apprentissage coopératif au sein des programmes de formation continue. Ces activités seraient bénéfiques pour les infirmières novices, mais les connaissances sur le processus d’apprentissage à l’occasion de ces activités et leur apport pour les infirmières expertes demeurent limitées. Présentée sous forme de manuscrit, cette étude qualitative descriptive avait pour but d’explorer, selon la perspective d’infirmières expertes en soins critiques, la contribution d’activités d’apprentissage coopératif à leur compétence à poser un jugement clinique. Elle visait à comprendre le processus et les caractéristiques de ces activités d’apprentissage. Le cadre de référence combinait le modèle du jugement clinique de Tanner (2006) et le modèle d’apprentissage coopératif de Slavin (2014). Des entrevues semi-dirigées ont été réalisées auprès de sept expertes en soins critiques ayant fait l’expérience d’activités d’apprentissage coopératif avec des infirmiers et des infirmières de différents niveaux de développement. L’analyse des données s’est inspirée de l’analyse thématique de Braun et Clarke (2006). L’analyse des données a révélé quatre thèmes. Les deux premiers correspondent aux caractéristiques des activités soit « l’établissement d’un environnement sécuritaire favorise la participation » et « l’hétérogénéité du groupe d’apprenants favorise les échanges ». Les deux autres correspondent aux mécanismes lors des activités : « comparer son raisonnement clinique afin de le remettre en question et prendre conscience de ses automatismes » et « expliquer son raisonnement clinique pour faire l’état de ses connaissances et les approfondir ». À la lumière de ces résultats, des recommandations ont été élaborées afin d’améliorer les programmes de formation continue offerts aux infirmières, dont les expertes, et du fait même, contribuer au développement de leur compétence à poser un jugement clinique. / The development of clinical judgment is essential for all critical care nurses to provide safe and quality care. To this end, the American Association of Critical Care Nurses (2019) recommends incorporating cooperative learning activities in continuing education programs. These activities would be beneficial for novice nurses, but evidence regarding the learning process in these activities and their benefits for expert nurses remains limited. Presented as a manuscript, the purpose of this descriptive qualitative study was to explore, from perspective of expert critical care nurses, the contribution of cooperative learning activities to their clinical judgment competency. Specifically, it aimed to understand the process and characteristics of these activities. The study was based on a framework combining Tanner’s (2006) clinical judgment model and Slavin’s (2014) model of cooperative learning. Semi-structured interviews were conducted with seven expert critical care nurses who had experienced cooperative learning activities with nurses of different levels of development. Data analysis was based on Braun and Clarke’s (2006) thematic analysis. Data analysis revealed four themes. The first two correspond to the characteristics of cooperative learning activities, namely « establishing a safe environment fosters participation » and « the heterogeneity of the group of learners fosters exchanges. » The other two reflect the mechanisms operating within the discussion during cooperative learning activities. These themes are « comparing one’s clinical reasoning to question it and become aware of one’s automatisms, » and « explaining one’s clinical reasoning to review and deepen one’s knowledge. » In the light of these results, recommendations are made to improve continuing education programs offered to nurses, including experts, and thereby contribute to the development of their clinical judgment.

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