Abstract Free flap surgery (FFS) is used for the reconstruction of head and neck defects after tumor resection. Compared to many other cancers requiring operative care, postoperative complications are frequent and the long-term outcome is poor in this patient group. The impact of postoperative complications on outcome, quality of life (QOL) and causes of death has not been well studied. The aim of this thesis was to study the factors associated with postoperative complications after FFS for cancer of the head and neck, as well as the impact of complications on QOL and long-term outcomes. The thesis includes one prospective and three retrospective studies. The study population was 146 head and neck patients undergoing FFS in Oulu University Hospital from 2008 to 2016. The impact of goal-directed fluid management using SVV (stroke volume variation) analysis on postoperative outcome was evaluated retrospectively. It led to a significant reduction in intraoperative fluid administration (6070 ml vs. 8185 ml) and length of stay (LOS) in hospital (11.5 vs. 14.0 days) but had no impact on the rate of postoperative complications. Postoperative complications were recorded in 60% of the patients and were related to alcohol abuse, complicated intraoperative course and fibular flap surgery. The patients with late complications (occurring after the fourth postoperative day) had higher mortality compared to those without. The QOL of 53 patients undergoing operations during 2013-2016 was evaluated using four questionnaires. Patients with medical complications (n=12, 22.6%) had significantly lower QOL in most domains of RAND-36 but QOL for those without complications was comparable to the general population. A total of 62/146 patients (42.5%) died by the end of 2016, and in 72.6% of cases the cause of death was the primary disease. In multivariate analysis male gender, low BMI, ASA above 2 and late medical complications were indicative for long-term mortality. In conclusion, postoperative complications have an impact on outcome after FFS for cancer of the head and neck in terms of QOL and long-term mortality. Patient-related factors were associated with unfavorable outcomes when intraoperative factors did not have as significant a role. Prevention of medical complications and adequate patient selection are essential when aiming to improve outcome after FFS. / Tiivistelmä Mikrovaskulaarikielekkeitä käytetään korjaamaan kasvaimen poiston vuoksi syntyneitä kudospuutoksia pään ja kaulan alueen syöpäpotilailla. Näihin toimenpiteisiin liittyy merkittävä komplikaatioriski ja myös itse syövän pitkäaikaisennuste on huono. Komplikaatioiden vaikutusta toipumisvaiheen elämänlaatuun ja kuolleisuuteen ei ole tutkittu. Tämän väitöskirjatyön tavoitteena oli selvittää tekijöitä, jotka liittyvät leikkauksen jälkeisiin komplikaatioihin, ja niiden merkitystä potilaiden elämänlaatuun ja pitkäaikaisennusteeseen. Tutkimuskokonaisuus koostuu kolmesta retrospektiivisestä tutkimuksesta ja yhdestä prospektiivisesta haastattelututkimuksesta. Tutkimukseen kuului 146 vuosina 2008–2016 Oulun yliopistollisessa sairaalassa leikattua pään ja kaulan alueen syöpäpotilasta. Tutkimuksessa selvitettiin tavoiteohjatun nestehoidon vaikutusta välittömään toipumisvaiheeseen, mutta tällä ei todettu olevan vaikutusta komplikaatioiden ilmaantumiseen. Sen sijaan potilaiden saama nestemäärä väheni merkitsevästi (6070 ml vs. 8185 ml) ja sairaalahoitojakson pituus lyheni (11,5 päivää vs. 14 päivää). Komplikaatioita todettiin 60 % leikkauksista ja useimmin komplikaation sai potilas, jolla oli alkoholin liikakäyttöä, ongelmia toimenpiteen aikana ja luullinen siirre. Neljännen leikkauksen jälkeisen päivän jälkeen ilmenneisiin komplikaatioihin liittyi korkeampi pitkäaikaiskuolleisuus. Elämänlaatu arvioitiin 53 potilaalta, jotka oli leikattu vuosina 2013–2016. Ei-kirurgisia komplikaatioita esiintyi 12 potilaalla ja heidän raportoimansa elämänlaatu oli merkitsevästi alentunut verrattuna muihin potilaisiin. Ilman komplikaatioita toipuneiden elämänlaatu oli verrattavissa väestöarvoihin. 42,5 % leikatuista potilaista oli kuollut vuoden 2016 loppuun mennessä ja 72,6 % heistä kuolema johtui hoidetusta syövästä. Monimuuttujamallissa pitkäaikaiskuolleisuuden riskitekijöitä olivat miessukupuoli, matala BMI, ASA-luokka yli 2 sekä todetut ei-kirurgiset komplikaatiot. Yhteenvetona voidaan todeta, että komplikaatioilla on merkitystä toipumisvaiheen elämänlaatuun ja pitkäaikaiskuolleisuuteen tässä potilasryhmässä. Potilaslähtöiset tekijät vaikuttavat merkittävästi komplikaatioiden ilmaantumiseen ja myös huonoon ennusteeseen. Ei-kirurgisten komplikaatioiden estäminen kuten myös oikea potilasvalinta ovat keskeisessä asemassa, kun tämän potilasryhmän hoidon tuloksia halutaan parantaa.

Abstract Distal radius fractures (DRFs) are the most commonly encountered fall-related fracture in clinical practice. Recognised as a typical fragility fractures, the ageing of the population may increase the occurrence of DRFs in the near future. The aims of this thesis were (I) to describe the epidemiology of DRFs in a cohort of adult patients in the city of Oulu during the year 2008 and to study changes in the incidence of DRFs during the last decades in Finland and other northern countries and the relationship between slippery conditions during the winter and the incidence of DRFs, (II) to compare the results of primary nonoperative treatment and early palmar plating of primarily dislocated DRFs in 80 patients ≥ 50 years old in an randomised controlled study and (III) to investigate the rate and risk factors for plate-related complications after palmar plate fixation of 881 DRFs. The crude incidence rate of DRFs was 258/100 000 person-years in Oulu in 2008, and the age-specific incidence rate in the female population aged ≥ 70 years was increased compared to previous studies in Finland and in Norway. A clear seasonal variation was observed in fall-related DRFs. The number of DRFs was 2.5 times higher on slippery winter days compared to non-winter days. Early palmar plating of DRFs showed favourable DASH (disabilities of the arm, shoulder and hand) scores at two years compared to primary nonoperative treatment. Delayed surgery in the primary nonoperative treatment group did not provide comparable DASH scores to early plating. The overall complication rate in the cohort of 881 plate-fixated DRFs was 15%. These could be regarded as plate-related in 7% of cases. Operations performed by low-volume surgeons and patient ages < 40 years were independent predictors of plate-related complications. In conclusion, the incidence of DRFs has increased during the last decades in Finland in elderly females, and slippery winter conditions increase the risk of DRFs. Early palmar plating of DRFs produces more consistent results compared to primary nonoperative treatment in patients ≥ 50 years old. The complication rate after palmar plating of DRFs is significantly influenced by surgeon experience and patient age. / Tiivistelmä Värttinäluun alaosan murtuma (rannemurtuma) on yleisin kaatumistapaturman aiheuttama luunmurtuma, jonka taustalla on monesti ikääntymisestä johtuva luun hauraus. Väestön edelleen ikääntyessä rannemurtumien ilmaantuvuus todennäköisesti lisääntyy. Tämän väitöskirjan tavoitteina oli (1) kuvata rannemurtumien epidemiologiaa ja ilmaantuvuuden muutosta Suomessa ja muissa Pohjoismaissa viimeisten vuosikymmenien aikana, sekä tutkia liukkaiden talvikelien yhteyttä rannemurtumien ilmaantuvuuteen. Lisäksi tavoitteena oli (2) verrata kahden eri hoitokäytännön — varhaisen levykiinnityksen ja ensisijaisen konservatiivisen hoidon — kliinisiä tuloksia ≥ 50-vuotiailla rannemurtumapotilailla. Lopuksi tavoitteena oli (3) selvittää rannemurtuman levytykseen liittyvien komplikaatioiden yleisyys sekä riskitekijät. Rannemurtumien ilmaantuvuus oli oululaisessa aikuisväestössä 258/100 000 henkilövuotta vuonna 2008. Ikä-spesifinen ilmaantuvuus lisääntyi aiempaan suomalaistutkimukseen verrattuna etenkin > 70 vuotiailla naispotilailla ja sama suuntaus todettiin myös aiemmassa norjalaistutkimuksessa. Rannemurtumien ilmaantuvuudessa todettiin selkeä vuodenaikavaihtelu, ja liukkaalla talvikelillä rannemurtuman riski oli 2.5-kertainen verrattuna ei-talvikelin murtumariskiin. Varhaisella rannemurtuman levykiinnityksellä saavutettiin paremmat DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand) – pisteet kahden vuoden seurannassa verrattuna ensisijaiseen konservatiiviseen hoitoon. Murtuman asennon heikentyessä seurannassa ei myöhäisleikkauksella saavutettu kliinistä hyötyä ensisijaisessa konservatiivisen hoidon ryhmässä. Komplikaatioprosentti 881 levykiinnityksellä hoidetun rannemurtumapotilaan aineistossa oli 15 %. Levytyskomplikaatioita todettiin 7 %:lla potilaista. Itsenäisiä levytyskomplikaatioille altistavia riskitekijöitä olivat kirurgin vähäinen leikkauskokemus ja potilaan matala ikä (< 40 vuotta). Yhteenvetona voidaan todeta, että rannemurtumien ilmaantuvuus on lisääntynyt Suomessa iäkkäillä naispotilailla viimeisten vuosikymmenten aikana ja liukkaudella on selkeä yhteys rannemurtumien ilmaantuvuuteen. Varhaisella leikkaushoidolla saavutetaan yhtenäisemmät hoitotulokset verrattuna ensisijaiseen konservatiiviseen hoitoon ≥ 50-vuotialla rannemurtumapotilailla. Kirurgin leikkauskokemus ja potilaan ikä ovat yhteydessä rannemurtuman levytyskomplikaatioiden riskiin.

Abstract There are previous reports of an increasing incidence of children’s forearm fractures in the last few decades. Their surgical treatment is evolving. The present study was aimed at determining the incidence and background of these fractures and their treatment. It was also aimed to analyse the short- and long-term outcomes. A comprehensive population-based study (N=168) among 86,000 children in Oulu University Hospital District over a decade (2000–2009) was performed to analyse the incidence of middle-third forearm fractures. Further data (N=291) covering 1997–2009 was achieved in order to study monthly variation and backgrounds of all both-bone forearm fractures in the distal, middle or proximal thirds. An age- and sex-matched case-control study (N=94) at Vaasa Central Hospital District in 1995–1999 with approximately 11 years of follow-up was performed to evaluate long-term morbidity. The relationship between summer weather and outdoor fractures was based on daily weather readings of all summer days (N=1989) in 1997–2009. There was a 4.4-fold increase in middle-third shaft fractures in the last decade (2000–2009) and a 3.1-fold increase in all forearm shaft fractures (proximal, middle and distal) in 1997–2009. The increase in the middle-shaft fractures was still accelerating towards the end of the study period. Trampolining was increasing as a reason for the injuries. At the end of the study every third fracture was caused by a trampoline injury. The fractures caused by other recreational activities increased absolutely, but they were stable in relation to trampoline injuries. There was a clear monthly variation in fracture incidence. During the long study time, August was repeatedly the most usual month for the fractures. School terms and summer holidays did not explain the varying fracture risk. The incidence of the fractures was 50% higher in dry vs. rainy days in summer. Temperature and wind speed did not affect fracture risk. Not only were the number of children’s forearm shaft fractures increasing, but also their operative treatment in 1997–2009. The increase was mostly connected to elastic stable intramedullary nailing (ESIN), the incidence of which changed from 10% to 30% during the study period, compared with other types of treatment. Non-operative treatment showed poor short-term outcome in the form of worsening alignment and a relatively great need of re-operations. Operative treatment showed excellent primary results. In the long run, the outcome of non-operative treatment was excellent. / Tiivistelmä Lasten kyynärvarren diafyysimurtumat ovat lisääntyneet viimeisten vuosikymmenten aikana. Samalla niiden kirurginen hoito on muuttunut. Tämän tutkimuksen tavoitteena oli selvittää murtumien ilmaantuvuutta ja murtumien taustalla olevia tekijöitä sekä hoidon kehittymistä. Tavoitteena oli myös tutkia lyhyt- ja pitkäaikaisia hoitotuloksia. Ilmaantuvuuden määrittämiseksi kerättiin väestöpohjainen aineisto (N=168) kaikista niistä lapsista (<16-v.), jotka ovat olleet hoidossa Oulun yliopistollisessa sairaalassa kyynärvarren keskialueen murtuman vuoksi 2000–2009. Taustatekijöiden selvittämiseksi aineisto laajennettiin koskemaan kaikkia kyynärvarren kahden luun murtumia (proksimaaliset, keskialueen ja distaaliset murtumat) 1997–2009 (N=291). Pitkäaikaistuloksia arvioitiin tapaus-verrokkitutkimuksella (N=94), jonka potilasaineiston muodostivat Vaasan keskussairaalassa vuosina 1995–1999 hoidetut lapsipotilaat. Ikä- ja sukupuolivakioidut vertailutapaukset poimittiin väestörekisteristä. Kesäsään ja ulkona tapahtuvien murtumien välisen yhteyden tutkimiseksi kerättiin säätila-aineisto kaikilta vuosien 1997–2009 kesäpäiviltä (N=1989). Lasten kyynärvarren keskidiafyysin murtumat lisääntyivät 4,4-kertaisesti vuosikymmenessä (2000–2009) ja kaikki diafyysimurtumat lisääntyivät 3,1-kertaisesti (1997–2009). Keskidiafyysimurtumien ilmaantuvuus kasvoi kiihtyvästi. Trampoliini aiheutti yksinään joka kolmannen murtuman, ja trampoliinimurtumien ilmaantuvuus kasvoi tutkimusaikana. Muut tapaturmatyypit pysyivät vakioisina. Murtumien ilmaantuvuus vaihteli kuukausittain, mutta 13 vuoden seurantajaksolla ne olivat selvästi yleisimpiä elokuussa. Koululaisten kesäloma ei vaikuttanut murtumariskiin. Murtumat olivat 50 % yleisempiä kuivalla säällä kuin sadesäällä. Lämpötila tai tuulennopeus eivät vaikuttaneet murtumien ilmaantuvuuteen. Lasten kyynärvarsimurtumien operatiivinen hoito lisääntyi. Joustavien ydinnaulojen käyttö kasvoi 10 %:sta 30 %:iin suhteessa muihin hoitomuotoihin. Kajoavan hoidon lyhytaikaiset tulokset olivat erinomaiset. Kajoamattoman hoidon tulokset olivat heikot, ja hoitoon liittyi paljon asennon huonontumista ja myöhempää leikkaustarvetta, erityisesti asennon korjaamista. Pitkän ajan seurannassa kajoamattoman hoidon tulokset olivat kuitenkin erinomaiset. / Sammanfattning Barns underarmsfrakturer har ökat under de senaste årtiondena och deras behandling är under förändring. Syftet med den här forskningen var att undersöka underarmsfrakturer: förekommande, bakgrund och behandling. Meningen var också att bedöma resultat av olika frakturbehandlingar på kort och lång sikt. Totalt 168 barn undersöktes. De behandlades på Uleåborgs universitetssjukhus åren 2000–2009 p.g.a. en underarmsfraktur i mellersta tredjedelen av skaft. Därtill inkluderades 291 barn med en underarmsfraktur i hela skaftet åren 1997–2009. En fall-kontroll–undersökning innehöll 47 barn med en underarmsfraktur i Vasa centralsjukhus åren 1996–1999 samt en köns- och ålders standardiserad kontroll grupp med 47 medlemmar (N=47). Relationen mellan sommarväderlek och frakturer som skedde utomhus analyserades på basis av uppgifter om väderleken på alla sommardagarna åren 1997–2009 (N=1989). Frakturer i den mellersta underarmen ökade 4,4-faldigt och accelererande på ett årtionde (2000–2009) och alla skaftfrakturer 3,1-faldigt (1997–2009). Trampolinen tillfogade var tredje av dessa frakturer och således ökade trampolinens betydelse. Jämfört med trampolinen höll sig andra bakgrundsfaktorer stadiga. Det fanns en klar variation i förekommande av frakturer mellan månaderna. Mest förekom frakturer i augusti. Skolperioden eller sommarlovet påverkade inte risken för frakturer. Uppehållsväder ökade risken 1,5-faldigt jämfört med regniga dagar. Temperaturen eller vinden hade ingen effekt på frakturer. Operativa kirurgiska behandlingar ökade i stället för ej-operativa behandlingar åren 1997–2009. Ökningen berodde mest på tilltagande bruk av flexibla märgspikar, vilket ökade från 10 % till 30 % jämfört med andra behandlingsmetoder. Ej-operativ vård visade gott om komplikationer under den korta uppföljningen. Operativ vård var framgångsrik på kort sikt. Däremot visade ej-operativ behandling utmärkta resultat efter den långa uppföljningen.