Abstract The aim of this 11-year retrospective study was to evaluate the impact of two spending patterns in glaucoma care on patient outcomes. Two cities were selected to the study because the statistics of Finnish Social Insurance Institution have repeatedly shown a difference in their mean costs of glaucoma medications per patient, i.e. Oulu spending more and Turku less than the national average. Patients with newly diagnosed open angle in 1994–96 were identified from the national register for reimbursement of medication costs. Patients were 45–74 years old when treatment was initiated after which they had consistently used glaucoma medication ≥ 10 years. For availability of cost data, their place of residence was required to remain unchanged during 1994–2006. In 2006 Social Insurance Institution sent invitations to 360 patients of whom 168 patients (47%) participated and completed the protocol (85 in Oulu and 83 patients in Turku). All patients underwent an ophthalmic examination (visual acuity, intraocular pressure, visual field test, retinal nerve fiber layer and optic disc photography). In addition, patients filled out the 15D health related quality of life questionnaire. All costs of glaucoma care during 11 years were collected for each patient individually. For each follow up year, the total cost was added up including medications, physician visits, diagnostic and follow-up tests as well as laser or surgical procedures. The total 11-year costs of glaucoma care per patient were 35% higher in Oulu (6010 €) compared to Turku (4452 €). Total costs increased with worsening of the disease. After 11 years on treatment, 40% of patients did not show any structural or functional damage. Medication costs accounted up to 73% of total costs. In addition to 29% higher medication costs in Oulu, other than medication costs were also 46% higher in Oulu. In different stages of glaucoma, more treatments (medication, laser and surgery) and more tests (photographs and visual fields) were taken in Oulu. In spite of the higher resource consumption, the 15D instrument did not indicate better quality of life in patients living in Oulu. There was actually a statistically significant counterintuitive difference in the early glaucoma group, i.e. patients using more resources reported worse quality of life. This is the first study evaluating the impact of high resource utilization on quality of life and reporting 15D utility values in different stages of glaucoma. Results from this study indicate that the higher resource allocation may not always lead to measurable benefits to the patients or society in terms of less glaucoma-induced visual disability and/or better quality of life. Further data from randomized trials with both unselected populations as well pragmatic randomized trials of ‘usual patients’ with large sample sizes are required. / Tiivistelmä Tämän 11 vuoden retrospektiivisen tutkimuksen tavoite oli arvioida kahta eri kuluttamismallia glaukooman hoidossa ja niiden vaikutusta hoitotuloksiin. Tutkimusalueiksi valitut kaksi kaupunkia ovat vuosia erottuneet toisistaan Kansaneläkelaitoksen (Kelan) tilastoissa glaukoomapotilaiden keskimääräisten vuosittaisten lääkekustannusten osalta. Oulussa kustannukset potilasta kohden vuodessa ovat olleet korkeammat kuin Turussa. Turussa vuosittaiset lääkekustannukset ovat vuosia jääneet alle kansallisen keskiarvon. Kelan lääkekorvausrekisteristä poimittiin potilaita, joilla oli todettu tuore avokulmaglaukooma ja aloitettu hoito vuosien 1994–96 välillä. Potilaat olivat 45–74-vuotiaita lääkityksen alkaessa. Tämän jälkeen he olivat käyttäneet lääkitystä yhtäjaksoisesti yli 10 vuotta. Kustannustietojen saatavuuden vuoksi potilaiden tuli olla asunut samalla paikkakunnalla 1994–2006 välisen ajan. Vuonna 2006 Kela lähetti kutsun tutkimukseen 360 potilaalle, joista 168 (47 %) osallistui (85 Oulusta ja 83 Turusta). Kaikki potilaat kävivät silmätutkimuksessa (näöntarkkuus, silmänpaine, näkökentät, hermosäie- ja näköhermonpään valokuvaus). Lisäksi potilaat täyttivät 15D-kyselykaavakkeen elämänlaadusta. Kaikki glaukooman hoidosta aiheutuneet suorat kustannukset kerättiin potilaskohtaisesti 11 vuoden ajalta. Jokaisen seurantavuoden osalta määritettiin kokonaiskustannukset, sisältäen lääkityksen, lääkärikäynnit, näkökentät, valokuvat, laser- ja kirurgiset toimenpiteet. Kokonaiskustannukset 11 vuoden seurantajaksolla olivat 35 % korkeammat Oulussa (6010 €) verrattuna Turkuun (4452 €). Kokonaiskustannukset nousivat glaukooman vaikeusasteen kasvaessa. 11 vuoden lääkehoidon jälkeen 40 %:lla potilaista ei ollut glaukoomaan viittaavia vaurioita silmissään. Lääkekulujen osuus kokonaiskuluista oli jopa 73 %. Oulussa lääkekustannukset olivat 29 % ja muut hoitokustannukset 46 % korkeammat kuin Turussa. Jokaisella glaukooman vaikeusasteella hoitoresursseja käytettiin Oulussa Turkua enemmän. 15D-mittarilla tutkittuna Oulussa elämänlaatu ei ollut parempi kuin Turussa suuremmasta resurssikulutuksesta huolimatta. Tutkimuksessa todettiin yhden alaryhmän (varhainen glaukooma) kohdalla jopa viitteitä siitä, että elämänlaatu on huonompi suuremman resurssikulutuksen alueella. Tämä on ensimmäinen tutkimus, joka arvioi suuremman resurssikulutuksen vaikutusta elämänlaatuun. Tutkimus myös raportoi 15D-arvot eri glaukooman vaikeusasteilla. Tulokset viittaavat siihen, että suurempi resurssikulutus ei aina johda mitattaviin hyötyihin potilaan tai yhteiskunnan kannalta, kun päätetapahtumana on glaukooman aiheuttama näkövammaisuus tai parempi elämänlaatu. Tarvitsemme lisää suuremmalla potilasmäärällä tehtyjä satunnaistettuja tutkimuksia.

Abstract The purpose of this study was to produce a hypothetical model for the organization of services in accordance with a shared-responsibility mode of living. The model was constructed step by step. At the first stage, the current possibilities of home care clients aged over 75 to live at home and the modes of organizing home help services were analyzed. The key factors affecting the elderly clients' ability to manage at home were the mode of living (alone or with a family member), their ability to move, the adequacy of home care services, the family caregiver's resources and the elderly person's own preferences. At the next stage, the research data were searched for alternative ways of organizing the support services supplied by family members, municipalities (home help services and home nursing), the third sector and private service providers, i.e. different service structure models were outlined. Finally, the costs and functional contents of the service structure models were evaluated. The empirical date were collected by arranging questionnaire survey among the home care clients aged over 75 (N=150) and the caregivers who knew them best (N=145) in Hämeenkyrö, Lohja, Oulu and Tampere. In addition to this, the functions during the working hours of one week were recorded (N=146) with the aim of finding out, by functions, the time spent to help each client and the number of actors needed. The data were analyzed using the SPSS for Windows 10.0 statistical software by calculating absolute and percentage distributions and cross-tabulating the results. The statistical differences between the localities, for example, were compared using box plots and correlation diagrams. The results were illustrated with tables and graphs. The responses to the open-ended questions were analyzed with methods of content analysis. The possibilities of home care clients to choose between different modes of living were still small. No adequate intermediate modes of living have been developed. For a person unable to manage the daily activities at home, the main alternative is a group home or an assisted-living unit, both of which can be considered institutional care in view of their contents and organization. Home care clients are mostly helped by municipal home helpers. Hardly any private services are used, and additional help, when necessary, is provided by the municipal staff. The services provided by the third sector mainly consist of discussion and listening. In the participating municipalities, social services available in the private sector were scant or not utilized. Compared to the other service structure models, the shared-responsibility model of living is cost-effective and competitive, and it will be needed as an alternative to the other models. Further development of the shared-responsibility model will provide more alternatives to the family members or caregivers who want to assume responsibility for the care of their elderly relative. / Tiivistelmä Tämän tutkimuksen tarkoituksena on tuottaa hypoteettinen palvelujen organisointimalli vastuunjaolla toimivassa asumismuodossa. Mallin rakentaminen etenee vaiheittain. Ensimmäisessä vaiheessa analysoidaan yli 75-vuotiaiden kotihoidon asiakkaiden nykyisiä kotona asumisen mahdollisuuksia ja kotipalvelujen järjestämistapoja. Kotona suoriutumisen kannalta avaintekijöitä ovat vanhuksen asumismuoto (yksin tai läheisen kanssa), liikuntakyky, kotihoidon palvelujen riittävyys, läheishoitajan jaksaminen ja iäkkään oma tahto. Seuraavassa vaiheessa määritellään ja muotoillaan tutkimusaineistosta nousseita erityyppisiä tukipalvelujen toimintavaihtoehtoja eli palvelurakennemalleja, joiden tuottajina ovat omaiset, kunnat (kotipalvelut ja kotisairaanhoito), kolmas sektori sekä yksityiset palvelujen tuottajat. Lopuksi arvioidaan palvelurakennemallien kustannuksia ja toiminnallista sisältöä. Empiirinen aineisto kerättiin Hämeenkyrössä, Lohjalla, Oulussa ja Tampereella survey-kyselyllä yli 75-vuotiailta kotihoidon asiakkailta (N=150) ja heidät parhaiten tuntevilta hoitajilta (N=145). Lisäksi tehtiin viikon ajalta työajan seuranta (N=146), jonka tarkoituksena oli saada selville toiminnoittain asiakkaan auttamiseen käytetty aika ja toimijoiden määrä. Tutkimusaineistot analysoitiin SPSS for Windows 10.0 -tilasto-ohjelmalla laskemalla suorat ja prosenttijakaumat sekä ristiintaulukoimalla tuloksia. Tilastollisia eroja mm. paikkakunnittain vertailtiin boxplot-kuvioilla ja korrelaatiodiagrammeilla. Tulokset on havainnollistettu taulukoilla ja graafisilla kuvioilla. Avoimet kysymykset analysoitiin sisällön analyysillä. Kotihoidon asiakkaiden valinnan mahdollisuudet erilaisten asumismuotojen välillä ovat edelleen vähäiset. Välimuotoisia asumismuotoja ei ole riittävästi kehitetty. Mikäli kotona ei enää suoriuduta päivittäisissä toiminnoissa, vaihtoehtona on lähinnä ryhmä-/ pienkoti ja palveluasunto, jotka toiminnalliselta sisällöltään ja järjestelyiltään voidaan rinnastaa laitoshoitoon. Kotihoidon asiakkaiden pääasiallisina auttajina toimivat kodinhoitajat. Yksityisiä palveluja ei juuri käytetä, ja lisäapua tarvittaessa palveluja halutaan kunnan työntekijöiltä. Kolmannen sektorin tarjoamat palvelut ovat lähinnä keskustelua ja kuunteluapua. Yksityissektorin sosiaalista palvelutarjontaa on tutkituissa kunnissa joko vähän tai niitä ei käytetä. Palvelurakennemallien kustannuksia arvioitaessa vastuunjaolla toimiva asumismuoto on kilpailukykyinen ja sitä tarvitaan yhtenä vaihtoehtona nykyisten rinnalla. Vastuunjaon mallin kehittäminen lisää valinnan mahdollisuuksia niille omaisille tai omaishoitajille, jotka haluavat ottaa hoitovastuuta läheisistään.

Abstract Hip fracture causes substantial burden for individual and society, with increased mortality and loss of function. The purpose of this study was to (1) examine the effects of specialized (physical and geriatric) rehabilitation on home-dwelling hip fracture patients 50 years or older on recovery one year after the fracture, (2) to evaluate the costs and cost-effectiveness of specialized rehabilitation modalities, (3) to study the recovery after hip fracture between home-dwelling male and female patients and (4) to determine recommendations for hip fracture rehabilitation concerning the general rehabilitation practices in Finland. A total of 538 consecutively, independently living patients with non-pathological hip fracture treated in Oulu University hospital, were randomized to one of the three rehabilitation modalities: privately-based rehabilitation unit (physical rehabilitation), geriatric department (geriatric rehabilitation) and healthcare centre hospital (control group). Patients were evaluated on admission, at 4 and 12 months for social status, residential status, walking ability, use of walking aids, pain in the hip, activities of daily living and mortality. Costs were evaluated by recording the use of healthcare service and the prices were obtained from Diagnosis Related Group (DRG) price list for the hospital and from a publication of the National Research and Development Centre for Welfare and Health. Mortality was lower in the physical rehabilitation group 4 and 12 months after the fracture compared to geriatric and the control rehabilitation group. Physical and geriatric rehabilitation improved the ability of independent living after 4 months, but this effect could not be seen after 12 months. The rehabilitation costs were higher in the physical rehabilitation than in the control group, but the total healthcare-related costs one year after the fracture were lower in the physical rehabilitation group than in the control. Male and female patients recovered similarly after hip fracture. Age, poor functional status before the fracture and high ASA-score increased the mortality risk. This thesis suggests that intensive mobilization and rehabilitation is a recommended practice after the hip fracture, resulting in better functional recovery, survival and lower economic costs compared to routine treatment. Poor recovery was predicted not by sex, but by prefracture function and morbidity. / Tiivistelmä Lonkkamurtuma on yksi merkittävimmistä toimintakyvyn laskua ja kuolleisuutta aiheuttavista vammoista. Tämän väitöskirjatutkimuksen tarkoituksena oli (1) tutkia tehostetun (fysikaalisen ja geriatrisen) kuntoutuksen vaikutusta itsenäisesti asuvien, vähintään 50-vuotiaiden lonkkamurtumapotilaiden kuntoutumiseen murtumaa seuraavan vuoden aikana, (2) arvioida lonkkamurtuman hoidon kustannuksia ja kustannusvaikuttavuutta tehostetussa kuntoutusyksikössä, (3) tutkia lonkkamurtuman kuntoutumisen eroja mies- ja naispotilaiden välillä sekä (4) tarkentaa lonkkamurtuman hoitoketjun yleisiä suosituksia Suomessa. Tutkimuksessa seurattiin 538 lonkkamurtumapotilasta, jotka hoidettiin kirurgisesti Oulun yliopistollisessa sairaalassa. Valintakriteereihin kuului vähintään 50 vuoden ikä sekä kyky itsenäiseen asumiseen joko omassa kodissa tai kodinomaisessa ympäristössä ennen murtumaa. Lonkkaleikkauksen jälkeen potilaat satunnaistettiin yhteen kolmesta kuntoutusryhmästä: fysikaaliseen kuntoutusryhmään (Oulun Diakonissalaitos), geriatriseen kuntoutusryhmään (Oulun kaupunginsairaalan kuntoutusosasto) sekä kontrolliryhmään (terveyskeskussairaalassa tapahtuva kuntoutus). Seuranta-aika oli yksi vuosi. Potilaat haastateltiin ennen kuntoutusta, sekä neljän ja 12 kuukauden kuluttua murtumasta, joiden yhteydessä aineisto kerättiin koskien yleistä terveydentilaa, toiminta- ja kävelykykyä, asumismuotoa ja kuolleisuutta. Kustannukset arvioitiin terveyspalveluiden käytöstä ja näiden hintoina käytettiin sairaalan yksikköhintoja (DRG) ja sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskuksen (STAKES) yksikköhintoja. Fysikaalinen kuntoutus vähensi merkittävästi potilaiden kuolleisuutta neljän ja 12 kuukauden seurannoissa verrattuna geriatriseen kuntoutukseen sekä kontrolliryhmään. Lisäksi fysikaalinen ja geriatrinen kuntoutus lisäsivät lyhytaikaisesti potilaiden kykyä itsenäiseen asumiseen verrattuna kontrolliryhmään. Taloudellisten vaikutusten osalta fysikaalinen kuntoutusjakso oli huomattavasti tavanomaista kuntoutusta kalliimpi, mutta fysikaalisen kuntoutusryhmän kokonaiskustannukset vuoden aikana olivat pienemmät kuin kontrolliryhmän potilailla. Sukupuolella ei ollut vaikutusta potilaiden toimintakykyyn, laitostumiseen tai kuolleisuusriskiin murtuman jälkeen. Merkittäviksi kuolleisuutta ennustaviksi tekijöiksi osoittautuivat ikä, toimintakyky ennen murtumaa sekä leikkauskelpoisuusluokitus. Tulokset puoltavat tehostetun, erikoistuneessa kuntoutusyksikössä suoritetun hoidon käyttöä lonkkamurtumapotilailla sekä terveydellisten että taloudellisten syiden osalta.

Abstract A population growth rate is the sum of all individuals’ reproduction and survival, which in turn depend on many external and internal factors, e.g. weather and individual reproductive history. In plants, for example, previous reproduction can deplete an individual’s resources, resulting in trade-offs between demographic functions. To understand these demographic processes, it is necessary to follow populations for many years. Such long-term studies are especially crucial for endangered species, as they can reveal the causes of population declines and provide information that is directly applicable for the management. In my thesis, I applied this approach to the study of rare orchids. Specifically, I analyzed long-term orchid monitoring data from two countries, Finland and Estonia, to assess the external and internal factors that affect the performance of these long-lived plants, which reproduce both sexually (via seeds) and vegetatively (via new ramets). My research reveals that plant performance depends on both the demographic history and the environment of a plant. For example, although Finnish and Estonian populations of the lady’s slipper orchid, Cypripedium calceolus, differed in direction and statistical significance of their responses to environmental factors, the two most-influential weather variables in both cases were spring snow depth and the temperature of the previous summer. However, the influence of weather on both flowering and vegetative growth was dwarfed by the effect of plants’ own demographic histories: there was a trade-off between current and future reproduction which created asynchronous two-year cycles in reproduction and growth. Furthermore, in all three studied orchid species — the lady’s slipper orchid (C. calceolus), the fairy’s slipper orchid (Calypso bulbosa), and the dark-red helleborine (Epipactis atrorubens) — the probability of dormancy (a state in which the plant spends a year or more underground) and the demographic costs this state incurred with respect to size or future reproduction depended on a plant’s size and whether it flowered prior to dormancy. In other words, dormancy had both absolute and relative costs in large, but not in small, individuals. Finally, I show here that environmental alteration via selective tree removal can be used as a management method to increase orchid reproduction via both seeds and ramets. / Tiivistelmä Populaation kasvunopeus riippuu siitä, kuinka monta yksilöä populaatioon syntyy ja kuinka monta yksilöä kuolee. Yksilöiden lisääntyvyyteen ja elossa säilyvyyteen puolestaan vaikuttavat monet ulkoiset ja sisäiset tekijät, kuten sää ja yksilön oma lisääntymishistoria. Kasvilla on rajallinen määrä resursseja, joten sen pitää tehdä kompromisseja eri elintoimintojen, esimerkiksi kasvun ja lisääntymisen, välillä. Klonaaliset kasvit voivat myös lisääntyä usealla tavalla: joko suvullisesti siemenistä tai kasvullisesti tuottamalla uusia versoja. Demografisten prosessien tutkimisessa pitkäaikaiset seuranta-aineistot ovat välttämättömiä. Pitkäaikaisseurannat voivat myös paljastaa uhanalaisen lajin populaation taantumisen syyt ja näistä seurannoista saatua tietoa voidaan soveltaa harvinaisten lajien, esimerkiksi kämmeköiden, suojelutoimien suunnittelussa. Tässä väitöskirjassa analysoin aineistoa kämmeköiden pitkäaikaisseurannoista Suomesta ja Virosta. Tavoitteenani oli arvioida ulkoisten ja sisäisten tekijöiden merkitystä pitkäikäisten kasvien menestykselle. Tulokset osoittavat, että kasvin menestys riippuu sekä yksilön omasta demografisesta historiasta että sen ympäristöstä. Eri säätekijöiden vaikutus tikankontin (Cypripedium calceolus) kasvuun ja kukkimiseen vaihteli Suomen ja Viron välillä, mutta lumen syvyys ja edellisen kasvukauden lämpötila nousivat merkittävimmiksi tekijöiksi molemmissa maissa. Tikankontin kasvu ja kukinta riippuivat kuitenkin säätä enemmän kasvin omasta demografisesta historiasta. Runsas lisääntyminen edeltävällä kasvukaudella vähensi lisääntymistä tulevalla kasvukaudella, mikä johti kaksivuotiseen jaksottaisuuteen tikankontin lisääntymisessä ja kasvussa. Tutkiessani dormanssia (lepotila, jossa kasvi ei tuota maanpäällistä versoa) kolmella kämmekkälajilla, tikankontilla, neidonkengällä (Calypso bulbosa) ja tummaneidonvaipalla (Epipactis atrorubens), havaitsin lisäksi, että todennäköisyys siirtyä dormanssiin riippui kasvin koosta. Myöskin tämän lepotilan aiheuttamat kustannukset olivat riippuvaisia kasvin aikaisemmasta tilasta. Isoilla kasveilla dormanssilla oli sekä suoria kustannuksia että kustannuksia suhteessa versomiseen. Pienillä kasveilla näitä kustannuksia ei ollut. Osoitan väitöskirjassani myös, että maltillisella puunpoistolla voidaan lisätä tikankonttipopulaatioiden siementuottoa ja versotiheyttä.

Abstract The background to this study was, firstly, the shortage of doctors in the remote areas in Finland and secondly, the possibilities to use new IT-technology to the organization of health care services. The aim was to find out whether it is possible to organize consultations between GPs and patients as remote work through the use of videoconferencing equipment. In literature the results of the studies on teleconsultations in remote areas have been positive in many specialties from the point of view of operating the system, patient satisfaction and costs. However few studies of teleconsultations are available in the area of general practice. The aims of this study were to identify the technical solutions what teleconsultation requires and to report on the implementation of the solutions and process of the teleconsultations. Two hypotheses were to be tested in the study: first that patients treated in the traditional way were more satisfied than teleconsultation patients: the second was that while a sizeable patient group could be treated remotely, teleconsultation would prove to be more expensive than the traditional consultation. The teleconsultation part of the study was organized so, that the patient and a trained nurse were in Puolanka Health Center and the GP in the city of Kajaani (100 kilometers away). The videoconferencing system worked on the LAN in the Kainuu area. The study group consisted of two random groups, 508 patient visits were treated as remote work and 490 visits were treated in the traditional way in Puolanka Health Center. In addition to the diary of technical problems and the patient satisfaction questionnaires the measures of the study were the analysis of success in the consultation and the account of the return consultations in the remote group. A part of consultations were videotaped and the success in transfer of information was analysed from those tapes. The cost of the consultation was calculated, and sensitivity analysis was used to examine the cost of teleconsultations for diabetic patients. The results indicated that with a local area network it is possible to build a well functioning, reasonably priced teleconsultation system. The patients were equally satisfied with the teleconsultation as with the traditional consultation. The transfer of information in teleconsultations was good enough to make reliable diagnoses. It is estimated that three out of four from a random population in general practice could be treated in teleconsultation. Although it is about 30% more expensive to treat patients by teleconsultation than by the traditional method, the advantages of the teleconsultation model are that it enables an efficient transfer of information and know-how regardless of distance, and that it enhances considerably the traditional scope of health care services. / Tiivistelmä Tutkimuksen lähtökohtana oli syrjäisten alueiden lääkäripula ja toisaalta telelääketieteen mukanaan tuomat mahdollisuudet järjestää palveluja uudella tavalla. Tarkoituksena oli selvittää, voidaanko lääkärin vastaanottopalveluita tuottaa etätyönä videoneuvottelujärjestelmää käyttäen. Kirjallisuuden mukaan tulokset monien erikoisalojen televideokonsultaatioista olivat myönteisiä toimivuuden, potilastyytyväisyyden ja kustannusten näkökulmista: mutta perusterveydenhuollon tutkimuksia etävastaanotosta ei löytynyt. Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää millaisia teknisiä ratkaisuja etävastaanotto vaatii ja kuvata valitun järjestelmän toimivuus sekä etävastaanottotapahtuman kulku. Hypoteesissa oletettiin tavallisella vastaanotolla hoidettujen olevan hieman etä-vastaanotolla käyneitä tyytyväisempiä ja että merkittävä osa potilasjoukosta voidaan hoitaa etätyönä sekä että etävastaanottokäynti on kalliimpi kuin tavallinen vastaanottokäynti. Tutkimus toteutettiin siten, että etävastaanottotilanteessa potilas oli hoitajan kanssa Puolangan terveyskeskuksessa ja lääkäri Kajaanissa. Yhteys hoidettiin videoneuvottelujärjestelmällä, joka käytti Kainuun atk-alueverkkoa. Tutkimusjoukko koostui kahdesta satunnaistetusta ryhmästä, joista 508 vastaanottokäynnin ryhmä hoidettiin etätyönä ja toinen 490 käynnin ryhmä tavallisella vastaanotolla Puolangan terveyskeskuksessa. Mittareina käytettiin teknisten ongelmien päiväkirjaa ja potilastyytyväisyyskyselyä, vastaanoton onnistumisen arviointia ja etävastaanoton uusintakäyntien tarpeen selvitystä. Tiedon siirtymisen onnistumista tutkittiin siten, että analysoitiin joukko videonauhoitettuja vastaanottoja, laskettiin vastaanottokäyntien kustannukset ja tarkasteltiin herkkyysanalyysien avulla etävastaanottomallilla toteutetun diabetesetävastaanoton kustannuksia. Tuloksien mukaan on mahdollista rakentaa toimiva, kohtuuhintainen etävastaanottojärjestelmä, kun käytetään alueellista atk-verkkoa. Potilaat olivat vähintään yhtä tyytyväisiä etävastaanottoon kuin tavalliseen. Tiedon siirtyminen etävastaanotolla on riittävän hyvä luotettavien päätelmien tekemiseksi. Noin kolme neljäsosaa valikoimattomasta perusterveydenhuollon potilasjoukosta voitiin hoitaa etätyönä. Lääkärin oma arvio vastaanoton onnistumisesta oli kuitenkin parempi perinteisessä vastaanotossa ja etävastaanotolla jouduttiin määräämään hieman enemmän laboratoriokokeita. Kun etävastaanottomallia käytetään korvaamaan tavanomainen vastaanottotapa ilman toiminnallisia ja organisatorisia muutoksia, se on noin 30 % kalliimpi kuin tavanomainen. Etävastaanottomalli kuitenkin mahdollistaa tehokkaan tiedon ja osaamisen siirtymisen välimatkasta riippumatta ja luo edellytykset uudenlaisille tavoille organisoida terveydenhuollon palveluita.

Abstract The research focus for smoking and public health has typically been on serious smoking diseases such as cancer and coronary thrombosis, which typically require treatment in a hospital setting at an older age. In this thesis, primary health care utilisation and cardiovascular risk factors according to smoking status were studied in a younger cohort: at age 46 in the Northern Finland Birth Cohort of 1966. Primary health care costs of smokers vs. never-smokers were 28% higher for men and 21% higher for women. Signs of elevated risk of metabolic syndrome and cardiovascular disease were visible: smokers had 20% higher triglycerides, slightly larger waist-to-hip ratio, and type 2 diabetes prevalence was twice as high among smokers than never-smokers after adjustment for covariates. The calculated ten-year risk of a cardiovascular event was twice as high for smokers vs. either never-smokers, former smokers or recent quitters. These results should be seen as early warning signals in primary health care, and cost-effective actions should be taken to prevent later multimorbidity – smoking cessation aid by a physician is very cost effective. Only a minority of smokers receive cessation support from a physician, even though the majority of them wish to quit. In order to understand this discrepancy, a survey was conducted on physicians and smoking cessation. Physicians thought it was their responsibility to try to get the patient to quit, but practical measures to treat smoking dependence were rare. The most commonly reported restrictions for smoking cessation work – lack of time and functional treatment paths – could be addressed by administration and management. The attitudes and experiences of Finnish physicians were in line with the WHO recommendation to improve smoking cessation services and integrate them into health care: 80% were in favour of more resources being directed to smoking cessation services, and less than one third thought that smoking cessation was even somewhat well organised in the Finnish health care system. / Tiivistelmä Tupakoinnin terveys- ja talousvaikutusten tarkastelu keskittyy usein myöhemmällä iällä sairaalahoitoa vaativiin tupakkasairauksiin kuten syöpään ja sepelvaltimotautiin. Tässä väitöskirjassa tarkastellaan tupakoinnin ja perusterveydenhuollon käytön sekä sydän- ja verisuonitautien riskitekijöiden yhteyttä nuoremmassa otoksessa: 46 vuoden iässä Pohjois-Suomen vuoden 1966 syntymäkohortissa. Perusterveydenhuollon vuosittaiset kustannukset olivat tupakoivilla korkeammat kuin tupakoimattomilla: miehillä 28% ja naisilla 21%. Merkkejä kohonneesta metabolisen oireyhtymän ja sydän- ja verisuonitautien riskistä oli havaittavissa: tupakoivien triglyseridit olivat 20% korkeammat, heidän lantio-vyötärösuhteensa oli hieman suurempi kuin tupakoimattomilla, ja tyypin 2 diabetes oli heillä kaksi kertaa yleisempää taustamuuttujien vakioinnin jälkeen. Arvioitu riski saada vakava sydän- tai verisuonitapahtuma seuraavan kymmenen vuoden kuluessa oli tupakoivilla kaksi kertaa suurempi kuin heillä, jotka joko eivät olleet ikinä tupakoineet, olivat aiemmin tupakoineet, tai jotka olivat hiljattain lopettaneet. Perusterveydenhuollon tulisi nähdä nämä ilmiöt varhaisina varoitussignaaleina ja ryhtyä kustannusvaikuttaviin toimenpiteisiin myöhemmän multimorbiditeetin ehkäisemiseksi – lääkärin antama tuki tupakoinnin lopettamisessa on erittäin kustannusvaikuttavaa. Vaikka suurin osa tupakoitsijoista haluaa lopettaa, vain vähemmistö saa siihen tukea lääkäriltä. Tämän epäsuhdan ymmärtämiseksi tehtiin kyselytutkimus lääkäreille tupakastavieroituksesta. Lääkärit näkivät velvollisuudekseen yrittää saada tupakoiva potilas lopettamaan, mutta käytännön toimet tupakkariippuvuuden hoitamiseksi olivat harvinaisia. Yleisimmin raportoidut esteet vieroitustyölle – aikapula ja puutteelliset hoitopolut – olivat hallinnon ja johdon ratkaistavissa. WHO:n mukaan Suomella on parantamisen varaa lopettamisen tukipalveluissa ja tupakkariippuvuuden hoidon integroimisessa terveydenhuoltojärjestelmään. Tästä väitöskirjasta käy ilmi, että suomalaisten lääkäreiden asenteet ja kokemukset ovat linjassa WHO:n ohjeistuksen kanssa: 80% kannatti lisäresurssien ohjaamista lopettamispalveluihin ja alle kolmanneksen mielestä tupakastavieroitus toteutui edes jokseenkin hyvin suomalaisessa terveydenhuoltojärjestelmässä.

Abstract The purpose of this study was to describe and investigate the health-related quality of life of patients suffering from lower limb arteriosclerotic disease before and after treatment. In addition, patients' experiences of living with their illness were examined a year after treatment, and the costs of treatment were investigated before and after treatment. A total of 180 patients took part in the study; 64 were treated conservatively, 85 endovascularly and 31 surgically. During the study, the health-related quality of life of the patients (N = 180) was monitored at the beginning of the study and 6 and 12 months after treatment using the Nottingham Health Profile (NHP) and the 15D quality of life scale. Theme interviews were conducted with some of the patients (n = 18) a year after treatment. In addition, the costs of different treatment methods were examined using a questionnaire which mapped the patients' (n = 153) use of health and social services and the hospital's municipal billing data. The patients' (N = 180) ankle-brachial systolic blood pressure ratio (ABI) was measured at the beginning of the study and 12 months after treatment. The data were analysed using basic statistical methods and content analysis. Compared to the age-and-gender-standardised normal population, the health-related quality of life of women (n = 62) suffering from lower limb arteriosclerotic disease was significantly poorer only in the dimension of pain. Prior to treatment, men's (n = 118) health-related quality of life was significantly lower than that of other Finnish men of the same age (N = 2 126) in all the areas of the NHP scale. In addition, as measured on the 15D scale, the patients' health-related quality of life was statistically significantly poorer compared to normal population (N = 4 048). The claudication distance and the ABI index of patients treated with endovascular and surgical methods was significantly improved one year after treatment. The quality of sleep and emotional reactions of patients treated with conservative methods improved as measured on the NHP scale, while the emotional reactions and energy levels of endovascularly treated patients improved as measured on the NHP scale. The 15D scale also indicated improvement in the overall quality of life, mobility, coping with daily tasks, quality of sleep and energy levels, as well as a decrease in pain and anxiety, which in turn decreased social exclusion. One year after treatment, the NHP scale showed decreased pain and improved mobility, quality of sleep and emotional reactions in surgically treated patients, while the 15D scale indicated improvement in the overall quality of life, mobility, energy levels and quality of sleep. During content analysis, three main categories were formed based on patient experiences: struggle with the effects of the illness, pursuit of a balanced life and the use of internal resources. The direct costs of the diagnostic phase of conservative treatment were €1 625. As the treatment proceeded, the costs decreased in a statistically significant manner to €702. The direct costs of endovascular treatment were €1 522 during the diagnostic phase, increasing in a statistically significant way as the treatment proceeded to €4 579. The direct costs of the diagnostic phase of surgical treatment were €1 579, increasing to €5 608 in a statistically significant way as the treatment proceeded. The study produced an extensive and varied description of the health-related quality of life of patients suffering from lower limb arteriosclerotic disease, patients' experiences of living with the illness and the costs of different treatment methods. The new information produced in this study can be used in a multidisciplinary and multiprofessional way, particularly in improving the treatment and rehabilitation of patients suffering from arteriosclerosis of the lower extremities, and in basic and continuing nursing education. / Tiivistelmä Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli kuvailla ja selvittää alaraajojen valtimonkovetustautia sairastavien potilaiden terveyteen liittyvää elämänlaatua ennen hoitomenetelmiä ja niiden jälkeen. Lisäksi tarkasteltiin heidän kokemuksiaan elämästä sairauden kanssa vuoden kuluttua hoitomenetelmistä ja potilaille tehtyjen hoitomenetelmien kustannuksia ennen hoitoa ja sen jälkeen. Tutkimuksessa oli yhteensä 180 potilasta, joista 64 hoidettiin konservatiivisesti, 85 endovaskulaarisin ja 31 kirurgisin hoitomenetelmin. Tutkimuksessa seurattiin potilaiden (N = 180) terveyteen liittyvää elämänlaatua Nottingham Health Profile (NHP) ja 15D-elämänlaatumittareilla tutkimuksen alussa, sekä 6 ja 12 kuukauden kuluttua hoidoista. Osalle potilaista (n = 18) tehtiin teemahaastattelu vuoden kuluttua hoidoista. Lisäksi selvitettiin eri hoitomenetelmien kustannuksia potilaiden (n = 153) terveydenhuolto- ja sosiaalipalvelujen käyttöä kartoittavalla kyselylomakkeella sekä sairaalan kuntalaskutustiedostoilla. Potilaiden (N = 180) nilkan ja olkavarren välisten systolisten verenpaineiden suhde (ABI) mitattiin tutkimuksen alussa ja 12 kuukauden kuluttua hoitomenetelmistä. Aineistojen analyyseissa käytettiin tilastollisia perusmenetelmiä sekä sisällön analyysia. Verrattuna ikä- ja sukupuolivakioituun normaaliväestöön alaraajojen valtimonkovetustautia sairastavien naisten (n = 62) terveyteen liittyvä elämänlaatu oli merkitsevästi huonompi vain kivun ulottuvuudella. Miesten (n = 118) terveyteen liittyvä elämänlaatu oli ennen hoitomenetelmiä kaikilla kuudella NHP-mittarin osa-alueella merkitsevästi huonompi kuin vastaavanikäisillä suomalaisilla miehillä (N = 2126). Potilaiden elämänlaatu oli myös 15D-mittarilla mitattuna tilastollisesti merkitsevästi huonompi kuin normaaliväestöllä (N = 4048). Vuoden päästä hoidoista endovaskulaarisilla ja kirurgisilla toimenpiteillä hoidettujen potilaiden katkokävelymatka ja ABI-indeksi parantuivat merkitsevästi. Konservatiivisesti hoidetuilla potilailla unen laatu ja tunnereaktiot parantuivat NHP-mittarilla mitattuna. Endovaskulaarisesti hoidetuilla potilailla paranivat NHP- mittarilla mitattuna tunnereaktiot ja tarmokkuus. Myös sosiaalinen eristäytyminen väheni, kun 15D- mittari osoitti paranemista yleisessä elämänlaadussa, liikkumisessa, päivittäisissä toiminnoissa selviytymisessä, unen laadussa ja energisyydessä sekä kivut ja ahdistuneisuus helpottuivat. Vuoden kuluttua kirurgisesti hoidetuilla potilailla NHP-mittari osoitti kivun vähenemistä, liikkumisen, unen laadun ja tunnereaktioiden paranemista, kun 15D-mittarilla mitattuna paranemista tapahtui yleisessä elämänlaadussa, liikkumisessa, energisyydessä ja unen laadussa. Sisällön analyysin tuloksena muodostui kolme pääkategoriaa potilaiden kokemuksista: sairauden vaikutusten kanssa kamppailua, tasapainoisen elämän tavoittelua ja sisäisten voimavarojen käyttöä. Konservatiivisen hoidon diagnosointivaiheen suorat kustannukset olivat 1 625 €. Ne laskivat tilastollisesti merkitsevästi hoidon edettyä ja olivat 702 €. Endovaskulaarisen hoidon suorat kustannukset olivat diagnosointivaiheessa 1 522 € ja ne nousivat tilastollisesti merkitsevästi hoidon edettyä ja olivat 4 579 €. Kirurgisen hoidon suorat kustannukset diagnosointivaiheessa olivat 1 579 € ja ne nousivat tilastollisesti merkitsevästi hoidon edettyä ja olivat 5 608 €. Tutkimus tuotti laajan ja monipuolisen kuvan alaraajojen valtimonkovetustautia sairastavien terveyteen liittyvästä elämänlaadusta, potilaiden kokemuksista elämästä sairauden kanssa ja hoitomenetelmien kustannuksista. Tässä tutkimuksessa tuotettua uutta tietoa voidaan hyödyntää monitieteisesti, moniammatillisesti ja erityisesti alaraajojen valtimonkovetustautia sairastavien hoidon ja kuntoutuksen kehittämisessä, sekä hoitotyön perus- ja täydennyskoulutuksessa.

Abstract The purpose of this study was to evaluate characteristics, the cost of the intervention and effects of participation on the first year preterm cost of care. Home-based intervention is a new preventive nursing intervention, which focuses mainly on early interaction between an infant and its mother. Many long-term advantages have been found in developmental issues of preterm infants, on mothers caring skills and the mother-child relationship. Even though those positive effects are well known, there still remains a gap of information concerning effective characteristics of the intervention as well as costs of such an intervention. The study focused on two main questions: 1) What are the characteristics of the intervention perceived by the mothers with preterm infants? 2) What are the costs of the intervention and what kind of effects did the intervention have on the first year cost of care of preterm infants? This was a retrospective evaluation study. The population consisted of preterm infants (≤ 32 gw), who were treated in eastern an northern Finland during 1996?1998. All infants received usual preterm care. In addition to this, the intervention group participated in the intervention. Data was gathered during 1998?1999. Two groups of mothers were interviewed. The first were mothers (N = 17), who described the care for a preterm infant at home. The other group of mothers (N = 7) evaluated the intervention. Content analysis was performed inductively and deductively. The last one was based on concept and characteristics of social support. Cost of the intervention was evaluated as salary, time and travelling cost for the nurse. Costs of preterm care were computed as direct and indirect social and family costs and compared the first year cost of intervention (N = 18) and control (N = 118) group of preterm infants. Data was gathered by a questionnaire and from hospital statistics and patient files. Descriptive statistical methods as well comparing the means were used. The results indicated an exceptional motherhood of the mothers with preterm infants. The exceptionality consisted of challenges of care for the infant, needs for information related to prematurity and care for the infant. Many fears, worries and feelings of guilt burden the mothers. The home-based intervention supported the mothers of the intervention group by equipping them with situation suitable information concerning prematurity and giving them emotional, integrative and active support. The mean cost of the intervention was 970 euroa per an infant to the hospital. Costs of new episodes of care and primary health care were smaller among the intervention group than among the control group. Cost-analysis indicated that the initial phase of care formed the main proportion of infants' first year cost of care. The results suggest that the home-based intervention may have potential to support mothers with preterm infant without significantly increasing the cost of care. / Tiivistelmä Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli kuvailla vauvaperhetyön sisältöä, arvioida vauvaperhetyön tuottamisesta aiheutuvia kustannuksia sairaalalle sekä vertailla siihen osallistumisen vaikutuksia keskosten ensimmäisen elinvuoden hoitokustannuksiin. Vauvaperhetyöllä on havaittu olevan vuosia kestäviä suotuisia vaikutuksia keskosten kehitykseen, äidin hoivataitoihin ja vuorovaikutukseen. Kuitenkaan ei ole tietoa siitä, millaisena tuen vastaanottajat sen näkevät. Samoin on niukasti tietoa siitä, paljonko vauvaperhetyön tuottaminen maksaa. Tutkimustehtävinä olivat: Millaisena tukena vauvaperhetyö ilmeni keskosten äideille? Millaiset olivat vauvaperhetyön kustannukset sairaalalle ja miten siihen osallistuminen vaikutti keskosten ensimmäisen elinvuoden hoitokustannuksiin? Tutkimus toteutettiin retrospektiivisena arviointitutkimuksena. Tutkimusjoukko koostui vuosina 1996?1998 Itä- ja Pohjois-Suomen alueilla hoidetuista keskosista (≤ 32 vk). Kaikille keskosille annettiin tavanomainen hoito, jonka lisäksi interventioryhmän keskoset osallistuivat vauvaperhetyöhön. Aineistot koottiin vuosina 1998?1999. Vauvaperhetyön sisällöllisistä piirteistä koottiin tietoa kahden äitiryhmän teemahaastattelulla. Ensimmäisen aineiston äidit (N = 17) kuvailivat keskosten hoitoa kotona. Toisen aineiston äidit (N = 7) kuvailivat vauvaperhetyön sisältöä. Haastatteluaineistot analysoitiin aineisto- ja teorialähtöisellä sisällönanalyysilla. Jälkimmäisen luokittelurunko rakentui sosiaalisen tuen ominaispiirteiden mukaan. Vauvaperhetyön kustannusten arviointi perustui perhetyöntekijän palkkaan sekä kotikäyntien matka- ja aikakustannuksiin. Interventioon osallistumisen vaikutuksia hoitokustannuksiin arvioitiin vertailemalla interventio- (N = 18) ja verrokkiryhmän (N = 118) keskosten hoitokustannuksia. Tietoa koottiin vanhemmille suunnatulla kyselylomakkeella, sairaalan tiedostoista, potilasasiakirjoista ja perhetyöntekijän tiedostoista. Kustannukset laskettiin suorina ja epäsuorina yhteiskunnalle ja perheille aiheutuneina kustannuksina. Tulokset analysoitiin taulukkolaskennalla käyttäen kuvailevan tilastotieteen menetelmiä ja keskiarvotestejä. Aineistolähtöisen sisällönanalyysin mukaan keskosen äitiys oli erilaista äitiyttä, jota määritti keskosten hoidon asettamat vaatimukset ja äitien emootiot. Hoidon vaatimuksissa korostuivat päivittäisen hoidon, tiedon tarpeen ja erilaisen arjen asettamat tiedolliset ja taidolliset haasteet. äitien emootiot sisälsivät keskosten terveydentilaan ja kehitykseen sekä äitiin itseensä liittyviä pelkoja, huolia ja syyllisyyden tunteita. Teorialähtöisen analyysin perusteella vauvaperhetyön keskeinen sisältö muodostui tilannekohtaisen, keskosten hoitoon sovelletun erityistiedon antamisesta sekä perhetyöntekijän saavutettavuudesta. Muita vauvaperhetyön antaman tuen muotoja olivat emotionaalinen, integroiva ja aktiivinen tuki. Vauvaperhetyön tuottaminen maksoi sairaalle keskimäärin 970 euroa lasta kohden. Vauvaperhetyöhön osallistuneiden interventioryhmän keskosten uusien hoitojaksojen ja perusterveydenhuollon kustannukset olivat verrokkien kustannuksia matalammat. Tulokset viittaavat siihen, että vauvaperhetyöllä voidaan vastata keskosten äitien tuen tarpeisiin lisäämättä merkittävästi hoitokustannuksia.