Submitted by CAROLINE FERNANDES RIMOLI null (carol@rimoli.med.br) on 2017-01-11T20:16:02Z No. of bitstreams: 1 Caroline Fernandes Rimoli_Dissertacao_Mestrado_FMB_UNESP_versao final após defesa frente e verso.pdf: 1745845 bytes, checksum: d465e22347663cedd8ff9ad19e5b940b (MD5) / Approved for entry into archive by LUIZA DE MENEZES ROMANETTO (luizamenezes@reitoria.unesp.br) on 2017-01-12T18:06:07Z (GMT) No. of bitstreams: 1 rimoli_cf_me_bot.pdf: 1745845 bytes, checksum: d465e22347663cedd8ff9ad19e5b940b (MD5) / Made available in DSpace on 2017-01-12T18:06:07Z (GMT). No. of bitstreams: 1 rimoli_cf_me_bot.pdf: 1745845 bytes, checksum: d465e22347663cedd8ff9ad19e5b940b (MD5) Previous issue date: 2016-11-17 / Introdução: os granulomas laríngeos são lesões benignas, não neoplásicas, uni ou bilaterais, de etiologia variável, que ocorrem no terço posterior das pregas vocais ou na região aritenoídea. Os sintomas são diversos, sendo o mais comum a rouquidão. Os granulomas decorrentes de intubação são altamente recidivantes e não existe consenso quanto ao melhor tratamento. Objetivo: comparar a efetividade dos tratamentos dos granulomas laríngeos decorrentes de intubação endotraqueal. Métodos: foram realizadas revisão sistemática e metanálise proporcional de estudos sobre o tratamento de granulomas laríngeos decorrentes de intubação endotraqueal, seja ele primário ou recidivante. Os critérios de elegibilidade foram: ensaios clínicos randomizados e estudos prospectivos controlados, e na ausência destes, aceitos também estudos retrospectivos e prospectivos não controlados com no mínimo cinco participantes. Os desfechos estudados foram resolução, recidiva e tempo para resolução do granuloma. Os estudos foram identificados na base de dados Pubmed, Embase, Lilacs e Cochrane. Para a análise dos dados e metanálise, utilizou-se o programa StatsDirect 3.0.121. Resultados: dentre os 578 artigos encontrados, 61 foram lidos na íntegra e seis selecionados para a revisão, totalizando 85 pacientes, com idade variando de 21 a 86 anos. Os tratamentos encontrados foram: antirrefluxo, fonoterapia, anti-inflamatórios, corticoterapia, antibioticoterapia, sulfato de zinco e cirurgia. Para o tratamento primário, foram estudados 85 pacientes, de seis estudos, divididos em dois grupos: cirúrgico ± associações (41 pacientes), com chance de resolução de 75% (IC 95%: 0,3% a 100%, I2= 90%), e risco absoluto de recidiva de 25% (IC 95%: 0,2% a 71%), e clínico (44 pacientes), com chance de resolução de 86% (IC 95%: 67% a 97%), e risco absoluto de recidiva de 14% (IC 95%: 3% a 33%). Na interpretação da metanálise, não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos, já que houve sobreposição dos intervalos de confiança. Três estudos, englobando 19 pacientes, estudaram o tratamento secundário (quando houve insucesso ou recidiva após o tratamento primário), sendo que três indivíduos apresentaram nova recidiva. O tempo de tratamento necessário para a resolução das lesões variou muito, desde imediato, como após as cirurgias, como até 23 meses, no caso do corticosteroide inalatório (budesonida). O sulfato de zinco levou um tempo de quatro a 12 semanas. O tratamento antirrefluxo não teve um tempo bem especificado em todos os estudos. Conclusão: não identificamos diferença estatisticamente significativa entre as modalidades de tratamento para os granulomas de intubação. Certamente, esse resultado foi influenciado pela falta de estudos mais abrangentes e criteriosos, principalmente ensaios clínicos, e também pelo número reduzido de pacientes em cada estudo. O tratamento que apresentou menor tempo médio para resolução do granuloma foi o cirúrgico, e o maior, corticosteroide (budesonida) inalatório. / Introduction: laryngeal granulomas are benign, non-neoplastic lesions that can occur unilaterally or bilaterally for various causes. They are usually located in the posterior third of the vocal folds or in the arytenoid region. Patients may present a number of symptoms, the main one being hoarseness. Post-intubation granulomas are highly recurrent and there is no consensus on the best treatment. Objective: to compare the effectiveness of treatments of laryngeal granulomas secondary to endotracheal intubation. Methods: systematic review and proportion meta-analysis of studies that address the treatment of laryngeal granulomas caused by endotracheal intubation. The eligibility criteria were: randomized controlled trials and controlled prospective studies, and in the absence of these, retrospective and prospective uncontrolled studies were also accepted, with at least five participants. The outcomes that were measured were resolution, recurrence and time to resolve the granuloma. Databases searched were Pubmed, Embase, Lilacs and Cochrane. Statistical analysis was performed with the StatsDirect version 3.0.121 software. Results: among the 578 articles found, 61 were eligible for full reading and 11 articles were included, involving 85 patients, with ages varying from 21 to 86 years). The treatments were: anti-reflux, speech therapy, anti-inflammatory drugs, corticosteroids, antibiotics, zinc sulfate and surgery. For the primary treatment, 85 patients were investigated in six studies, divided into two groups: surgical ± associations (41 patients), with chance of resolution of 75% (95% CI: 0,3% to 100%, I2= 90%), and absolute risk of recurrence of 25% (95% CI: 0,2% to 71%) and clinical (44 patients), with chance of resolution of 86% (95% CI: 67% to 97%), and absolute risk of recurrence of 14% (95% CI: 3 to 33%). In the interpretation of the meta-analysis, there was no statistical significance between the groups, since there was an overlap of confidence intervals. Three studies involving 19 patients analyzed secondary treatment (when there was failure or recidive after primary treatment). Three patients had a new recurrence. The treatment time required for the resolution of the lesions varied greatly, from immediate, as after surgery, as up to 23 months, in the case of inhaled corticosteroid (budesonide). The zinc sulfate took a time of four to 12 weeks. The antireflux treatment did not have a well-specified time in all studies. Conclusion: we have not identified a statistical significance between the treatment modalities for intubation granulomas. Certainly, this result was influenced by the lack of more comprehensive and solid studies, particularly clinical trials, and also by the small number of patients in each study. The treatment that had the lowest mean time to resolve the granuloma was surgery, and the highest was inhaled corticosteroid (budesonide).

A intervenção cirúrgica sobre a glândula tireóide pode apresentar diversas complicações, sendo uma das mais temidas é a lesão dos nervos laríngeos recorrentes que leva a paresia ou paralisia da prega vocal em até 15% dos pacientes conforme registra a literatura. No entanto, muitas vezes os índices de lesão do nervo são subestimados, pois muitas vezes apenas pacientes com sintomas importantes são investigados, muitas vezes, no entanto, a preocupação com a lesão do nervo é crucial durante o ato cirúrgico, especialmente em dissecções bilaterais do nervo. Apesar dos enormes avanços tecnológicos dos últimos tempos, esta complicação apenas diminui, não desapareceu. Diversas técnicas de diagnóstico intra-operatório de viabilidade do nervo foram desenvolvidas nas últimas décadas, porém muitas delas de difícil execução prática, outras apresentam altos índices de complicações e outras ainda tem pouca especificidade no diagnóstico da lesão do nervo laríngeo recorrente. Uma das técnicas de maior aceitação é a monitorização intra-operatória não invasiva dos nervos laríngeos recorrentes através da utilização do eletrodo de superfície acoplado à cânula endotraqueal. Esta técnica apresenta diversas vantagens pois não estende o tempo cirúrgico, não há necessidade de modificação da técnica operatória ou anestésica e é de fácil utilização e assimilação pela equipe médica. No entanto muito se discute hoje na literatura sobre os reais benefícios desta tecnologia e qual o impacto na diminuição da lesão pósoperatória do nervo laríngeo recorrente. Assim foi estudado através de um estudo duplo-cego e randomizado a evolução de pacientes submetidos à tireoidectomia com e sem a utilização da monitorização intra-operatória do nervo laríngeo recorrente. Para tal análise avaliamos e comparamos os resultados pré e pós operatório dos parâmetros de mobilidade das pregas vocais (através da laringoscopia direta) e função (através da análise vocal auditiva e acústica), além do tempo gasto na identificação do nervo laríngeo recorrente no intra-operatório. Os pacientes foram operados consecutivamente pelo mesmo cirurgião e submetidos à mesma técnica operatória e anestésica, sendo a utilização do equipamento definida por sorteio no momento da indução anestésica. Os resultados desta comparação não mostraram diferenças estatisticamente significativas na comparação tanto dos achados de laringoscopia, quanto na análise vocal pelos parâmetros auditivos e acústicos, tão pouco houve diferença no tempo gasto na dissecção do nervo. A maior vantagem apresentada pela utilização do sistema de monitoramento intra-operatório foi conseguir predizer a perda de função do nervo laríngeo recorrente já no intra-operatório. Desta forma, o estudo foi capaz de afirmar que a utilização da monitorização intra-operatória não invasiva do nervo laríngeo recorrente não traz melhora dos índices de lesão do nervo, nem diminuição do tempo gasto na sua identificação, sua maior vantagem é identificar possíveis injúrias sobre o nervo já no intra-operatório / The surgery of the thyroid gland could present several complications, one of the most feared is the recurrent laryngeal nerve injury leading to vocal fold paresy or paralysis up to 15% of patients according to literature. However, many times the rate of nerve injury are underestimated because frequently only patients with significant symptoms are investigated, often however the concern about the nerve injury is crucial during surgery, especially in bilateral dissections of the nerve. Despite enormous technological advances of recent times, this kind of complication only diminishes, not disappeared. Several techniques of intraoperative nerve viability have been developed in recent decades, but many of them are difficult to implement, others have high rates of complications and still others have little specificity in the diagnosis of recurrent laryngeal nerve injury. One of the most accepted techniques for nerve evaluation is the noninvasive intraoperative monitoring by using surface electrodes attached to the endotracheal tube. This approach has several advantages because it no extends the operating time, no need modification of surgical or anesthetic technique and is easy to use and be assimilated by the surgical team. However there is no consensus in the literature about the real benefits of this technology and what is its impact on the reduction of postoperative injury of the recurrent laryngeal nerve. It was evaluated by a double-blind, randomized study of patients underwent thyroidectomies with and without the use of intraoperative monitoring sistem of recurrent laryngeal nerve. For this analysis we evaluated and compared the results of preoperative and postoperative parameters of vocal fold mobility (by direct laryngoscopy) and function (through vocal and and acoustic analysis), the time spent in identifying the recurrent laryngeal nerve during surgery was also compared. The patients were operated by the same surgeon and by the same surgical and anesthesia techniques, and the use of the equipment was determined by drawing. The results of this comparison showed no statistically significant differences when comparing the findings of laryngoscopy and the vocal and acoustic parameters also there was no difference in time spent in the dissection of the nerve. The major advantage presented by the use of intraoperative monitoring system was the capacity to predict the loss of function of the recurrent laryngeal nerve during surgery. Thus the study was able to assert that the use of the noninvasive intraoperative monitoring system does not improve the rates of nerve injury neither less time was spent on its identification, the major advantage is to identify possible injuries of the nerve intraoperatively

INTRODUÇÃO: A presença de metástase cervical é um dos principais fatores prognósticos em pacientes com carcinoma epidermoide de laringe. A análise rotineira dos linfonodos não inclui a avaliação da reatividade linfonodal, nem pesquisa de micrometástases, podendo ser desprezada informações prognóstica relevantes neste grupo de pacientes. OBJETIVOS: Relacionar a reatividade linfonodal com a recidiva e mortalidade de pacientes com carcinoma epidermoide de laringe estadiados como pT3 e pT4, pN0, identificar através de marcadores imuno-histoquímicos (AE1/AE3, citoqueratina 7 e citoqueratina 5/6) a incidência de micrometástases e relacionar com o prognóstico dos pacientes. MÉTODO: Entre 2002 e 2005, foram selecionados 105 pacientes estadiados como pN0 com carcinoma epidermoide de laringe submetidos à laringectomia total e esvaziamento cervical seletivo dos níveis II, III e IV bilateralmente, com a maioria dos pacientes (69) submetidos à radioterapia adjuvante. Todos os linfonodos foram analisados conforme os padrões de reatividade: hiperplasia folicular (associada à resposta imune humoral), hiperplasia paracortical (associada à resposta imune celular), histiocitose sinusal, linfonodo normal e depleção linfonodal. Apenas os dois primeiros padrões são considerados como linfonodos estimulados e os demais como não estimulados. O padrão linfonodal mais frequente de cada caso foi considerado na análise da recidiva da doença e mortalidade. Todos os linfonodos foram submetidos à análise imuno-histoquímica com o clone de citoqueratinas AE1/AE3, e nos casos de positividade utilizou-se as citoqueratinas 5/6 e 7 para a diferenciação entre micrometástases e inclusões epiteliais benignas. RESULTADOS: Foram analisados um total de 3.648 linfonodos, com uma média de 34,7 linfonodos por paciente. O padrão de reatividade mais frequente foi a histiocitose sinusal (50 casos) seguido da hiperplasia paracortical (35 casos) e hiperplasia folicular (20 casos), não havendo relação entre esta análise e a recidiva (p = 0,98) ou mortalidade (p = 0,49). A resposta imune humoral esteve relacionada com maior mortalidade (p = 0,05), com sobrevida global em 5 anos de 76%, comparado a 60% de sobrevida no grupo com imunidade celular estimulada (log-rank = 0,05). A pesquisa imuno-histoquímica utilizando o clone de citoqueratinas AE1/AE3 foi positiva em 17 pacientes (16,2%) tendo esta análise relação com a recidiva da doença (p = 0,03) e com a mortalidade (p = 0,04). No grupo com AE1/AE3 positivo, a radioterapia associou-se a uma tendência de proteção à recidiva regional (p = 0,06). A citoqueratina 5/6 confirmou a presença de micrometástases em 4 (3,81%) casos e estas não apresentaram relação prognóstica com a recidiva (p = 0,66) e mortalidade (p = 0,66). A citoqueratina 7 diagnosticou inclusões epiteliais benignas em 11 (10,47%) casos. CONCLUSÕES: Pacientes com imunidade celular estimulada (hiperplasia paracortical) apresentaram menor mortalidade comparados aos pacientes com resposta imune humoral (hiperplasia folicular) (p = 0,05). A positividade na pesquisa com o clone de citoqueratinas AE1/AE3 apresentou relação com significância com a recidiva (p = 0,03) e com a mortalidade (p = 0,04). A incidência de micrometástases na pesquisa com citoqueratina 5/6 foi de 3,86% (4 casos de 105) e de inclusões epiteliais benignas foi de 10,47% (11 casos de 105). / INTRODUCTION: The presence of neck metastasis is one of the most important prognostic factors in patients with squamous cell carcinoma of the larynx. Immunohistochemical analysis for lymph node reactivity, micrometastasis and presence of benign epithelial inclusions are not included in routine anatomopathological exam, leading to potential missing of important prognostic information in this group of patients. OBJECTIVES: 1- To analyze if lymph node reactivity is associated with recurrence and mortality in patients with pT3/pT4, pNo SCCa of the larynx. 2- To identify, with the aid of hystochemical markers AE1/AE3, cytokeratin 7 and cytokeratin 5/6), the incidence of micrometastasis and benign intraepithelial inclusions and to evaluate the relationship of these findings with the patient`s prognosis. METHODS: One hundred and five patients with SCCa of the larynx underwent total laryngectomy and bilateral selective neck dissection of the levels II, III, and IV between 2002 and 2005. Sixty-nine patients also received postoperative radiotherapy. All 105 patients were N0 at the time of diagnosis. The lymph nodes were analyzed according to their reactivity pattern: Follicular hyperplasia (associated to humoral immune response), paracortical hyperplasia (associated to cellular immune response), sinusoidal histiocytosis, normal lymph node, lymphoid depletion. Only the he first two patterns are associated with stimulated lymph nodes. The predominant pattern on each case was recorded and the relationship between these patterns and tumor recurrence and mortality was assessed. All the lymph nodes were tested for cytokeratin AE1/AE3, and the positive cases were than tested for cytokeratin 5/6 and 7 to further differentiate micrometastasis from benign epithelial inclusions. RESULTS: A total of 3648 lymph nodes were analyzed (average of 34.7 lymph nodes/patient). The most common reactivity pattern was paracortical hyperplasia (49 cases), followed by sinusoidal histiocytosis (36 cases) and follicular hyperplasia (20 cases). There was no association between these different patterns and recurrence (p=0.98) or mortality (p=0.49). The humoral immune response was associated with increased mortality (p=0.005). The 5-year overall survival was 76%, compared to 60% on the stimulated cellular response group (LogRank=0.05). Seventeen patients (16.2%) were positive for cytokeratin AE1/AE3, and this was associated with tumor recurrence (p=0.03%) and mortality (p=0.004). In the positive cytokeratin group, the use of radiation therapy showed a tendency to protect against regional recurrence (p=0.06). The use of cytokeratin 5/6 confirmed the presence of micrometastasis in 4 cases (3.81%), but this finding was not associated with local recurrence (p=0.66) or mortality (p=0.66). Cytokeratin 7 has diagnosed benign epithelial inclusions in 11 cases (10.47%). CONCLUSION: Patients with stimulated cellular immunity experienced decreased mortality when compared to humoral immune response (p=0.05). AE1/AE3 positivity was significantly related to recurrence (p=0.03) and mortality (p=0.04). The incidence of micrometastasis was 3.86% (4 cases in 105 patients), and of benign ephitelia inclusions was 10.47% (11 cases in 105 patients).

Orientador: Humberto Santo Neto / Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, Instituto de Biologia / Made available in DSpace on 2018-08-10T05:09:51Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Ferretti_Renato_M.pdf: 2564906 bytes, checksum: ad6eec170e1a021892d4ba5f418fe910 (MD5) Previous issue date: 2007 / Resumo: A Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) e o camundongo mdx, modelo experimental da doença, caracterizam-se pela ausência de distrofina e pela necrose das fibras musculares. Alguns músculos são protegidos da mionecrose e admite-se que nestes a expressão das proteínas reguladoras de cálcio está aumentada. Os músculos intrínsecos da laringe (ILMs) apresentam características anatômicas e fisiológicas semelhantes aos músculos extra-oculares (EOMs), que são protegidos da mionecrose em pacientes portadores de DMD e camundongos mdx. Assim levantamos a hipótese de que os ILMs são protegidos da necrose de suas fibras e apresentam expressão diferenciada de proteínas reguladoras do cálcio. Foram avaliados os ILMs e músculos apendiculares de camundongos C57Bl/10 (controles) e mdx, adultos e idosos. Foi analisado a porcentagem de núcleos centrais, como um sinal de fibras lesionadas e em reparação e foi utilizado o azul de Evans, como marcador de lesão miofibrilar. Após a caracterização desses músculos, foi estudado por imunohistoquímica e imunobloting, o nível da expressão de proteínas reguladoras do cálcio, calsequestrina e Ca2+-ATPase do retículo sarcoplasmático (SERCA1). Observou-se que, exceto o músculo cricotireóideo (CT), nenhum ILMs dos camundongos mdx adultos ou idosos apresentaram sinais de miopatia, entretanto núcleos centrais foram visíveis no músculo tibial anterior do mesmo animal. Houve aumento significativo da porcentagem de núcleos centrais no músculo CT comparado com outros ILMs, o qual piorou com envelhecimento. A expressão de SERCA1 e calsequestrina está aumentada nos ILMs distróficos em relação aos controles, distintamente do que ocorre nos músculos apendiculares. Assim, conclui-se que os ILMs dos camundongos mdx são protegidos da mionecrose e mostram níveis elevados de SERCA1 e calsequestrina, sugerindo que a manutenção da homeostase do cálcio pode estar envolvida na proteção desses músculos / Abstract: Duchenne muscular dystrophy (DMD) and mdx mice, a model for DMD, is characterized by the lack of dystrophin expression and muscle fiber necrosis. Some muscle are enigmatically protected and admitted that an elevated expression of calcium-binding proteins. The intrinsic laryngeal muscles (ILMs) share many anatomical and physiological properties with extra-ocular muscles, which are unaffected in both Duchenne muscular dystrophy and mdx mice. We hypothesized that ILMs are spared from myonecrosis in the mdx and investigated whether this possible protection is related to an increased expression of calcium-binding proteins, SERCA1 and calsequestrin, which may be protective against the elevated calcium levels seen in dystrophic fibers. ILMs and limb muscles of adult and aged control C57Bl/10 and mdx mice were used. The percentage of central nucleated fibers, as a sign of muscle fibers that had experienced injury and regeneration, and myofibers labeling with Evans blue dye, as a marker of myofiber damage, were studied. After this characterization, the expression of Sarco-endoplasmic-reticulum Ca2+-ATPase (SERCA1) and calsequestrin was examined using immunofluorescence and immunoblotting. Except for the cricothyroid muscle (CT), none of the ILMs from adult and old mdx mice showed signs of myofiber damage. Central nucleation was readily visible in tibialis anterior of the same mdx mice. A significant increase in the percentage of central nucleated fibers was observed in adult CT compared to the other ILMs, which was worsened by age. Dystrophic ILMs presented a significant increase in the proteins studied, in comparison to controls. These proteins were reduced in the non-spared mdx muscles. Thus we show that the ILMs are spared from the lack of dystrophin and the increase of SERCA1 and calsequestrin may permit a better maintenance of calcium homeostasis with the consequent absence of myonecrosis / Mestrado / Anatomia / Mestre em Biologia Celular e Estrutural

A intubação endotraqueal apresenta indicações irrefutáveis no manejo de crianças criticamente doentes. Entretanto, o contato do tubo endotraqueal com a laringe pode gerar lesões graves, especialmente estenose subglótica (ESG). A incidência descrita destas lesões varia entre 1,5% e 32%, dependendo do delineamento do estudo. Diversos fatores são citados como de risco para lesão de laringe por intubação, entretanto poucas são as evidências a este respeito, dificultando a promoção de atitudes preventivas. Objetivos: Determinar a incidência de lesões de laringe por intubação na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) e estudar os fatores de risco associados, além de avaliar a factibilidade e segurança da realização de fibronasolaringoscopia (FNL) nas primeiras horas após a extubação. Pacientes e Métodos: Foram incluídos pacientes entre zero e quatro anos de idade intubados por mais de 24 horas na UTIP do HCPA entre dezembro de 2005 e novembro de 2006. Foram excluídos pacientes com sintomas laríngeos, intubação ou traqueostomia prévios. Durante o período de intubação foram coletados os dados referentes a fatores de risco. Foi realizada FNL nas primeiras 8 horas após a extubação, no leito da UTIP. As imagens obtidas das regiões supraglótica, glótica e subglótica foram gravadas e avaliadas posteriormente por examinador cegado, sendo os pacientes classificados em Grupo 1 (exames normais ou com alterações leves) ou Grupo 2 (alterações moderadas ou graves). Os pacientes do Grupo 1 foram acompanhados clinicamente e os do Grupo 2 submetidos a FNL após 7 a 10 dias de extubação. Os resultados foram apresentados em médias e desvio padrão (DP) quando a variável apresentava distribuição normal e em mediana e intervalos interquartil 25%-75% (IIQ25-75) quando não se apresentava dessa forma. Para análise estatística foram utilizados os testes do qui-quadrado, Exato de Fischer e de Man-Whitney. Para determinação dos pontos de corte para sensibilidade e especificidade, foi utilizada a curva ROC. Resultados: Foram incluídos 35 pacientes com mediana (IIQ25-75) de idade de 11,14 (6,14 e 26,26) semanas. A mediana (IIQ25-75) do tempo de intubação foi oito (6–12) dias. O tempo decorrido entre a extubação e a realização da FNL apresentou média (±DP) de 5,15 (±2,18) horas, sendo o índice de complicações menores de 2,85%. Foram identificados 21(60%) os casos correspondendo ao Grupo 1 e 14 (40%) ao Grupo 2. Quatro pacientes (11,4%) desenvolveram ESG, todos provenientes do Grupo 2. Não houve diferença quanto ao surgimento de sintomas respiratórios entre os pacientes com desenvolvimento de ESG e os demais. O maior uso de sedação extra e a percentagem de dias com reposicionamento do tubo endotraqueal foram as variáveis de risco com diferença estatisticamente significativa entre os grupos 1 e 2. O uso de 6,78 doses de sedação extra por dia intubado apresenta sensibilidade de 93% e especificidade de 81% para lesão moderada ou grave de laringe na extubação.Conclusões: A FNL é segura quando realizada nas primeiras horas após a extubação e fornece informações precisas sobre as condições da laringe. A incidência encontrada de ESG (11,4%) é comparável à descrita na literatura e os pacientes com esta complicação apresentam sintomas tardiamente. O percentual de dias com necessidade de reposicionamento do TET e o maior uso de sedação extra estão relacionados ao desenvolvimento de lesões de laringe. Considerando este último fator como medida indireta de agitação podemos inferir que esta está relacionada a lesão de laringe. / Irrefutable evidence exists showing that endotracheal intubation is recommended for the management of critically ill children. However, the contact of the endotracheal tube with the larynx may cause severe injury, especially subglottic stenosis (SGS). The incidence of these lesions ranges from 1.5% to 32%, depending on the study design. Several factors have been regarded as risk for laryngeal lesions following intubation, but there is scant evidence supporting this finding, which negatively interferes with the adoption of preventive measures. Objectives: To determine the incidence of laryngeal lesions during intubation in the pediatric intensive care unit (PICU) of Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), Brazil, and to assess the risk factors involved, in addition to determining the feasibility and safety of flexible nasolaryngoscopy (FNL) within the first hours of extubation. Patients and Methods: Patients aged 0 to 4 years and intubated for more than 24 hours, between December 2005 and November 2006, were included in the study. Patients with laryngeal symptoms or previous intubation or tracheostomy were excluded. The data about risk factors were collected during the intubation period. FNL was performed within the first 8 hours after extubation, in the PICU. The images of the supraglottic, glottic and subglottic regions were recorded and later analyzed by a blinded investigator, and the patients were then classified into Group 1 (normal results or mild lesions) or Group 2 (moderate or severe lesions). Group 1 patients were clinically followed whereas Group 2 patients were submitted to FNL after 7 to 10 days of extubation. The results were presented as means and standard deviations (SD) when the variable was normally distributed and as median and 25%- 75% interquartile ranges (25-75 IQR) otherwise. The statistical analysis included the chisquare test, Fischer’s exact test and the Mann-Whitney test. The ROC curve was used to establish the cutoff points for sensitivity and specificity. Results: Thirty-five patients with median (25-75 IQR) age of 11.14 (6.14 and 26.26) weeks were included. Median (25-75 IQR) intubation time corresponded to eight (6–12) days. The time elapsed between extubation and FNL corresponded to a mean (±SD) of 5.15 (±2.18) hours, with a complication rate less than 2.85%. Twenty-one (60%) cases were classified into Group 1 and 14 (40%) into Group 2. Four patients (11.4%) developed SGS, and all of them belonged to Group 2. There was no statistical difference regarding the development of respiratory symptoms between SGS patients and other patients. The larger use of additional sedation and the percentage of days with repositioning of the endotracheal tube constituted the risk variables with statistically significant difference between Groups 1 and 2. The use of 6.78 doses of additional sedation per day of intubation had a sensitivity of 93% and specificity of 81% for moderate or severe laryngeal lesion at the time of extubation.FNL is safe when performed within the first hours after extubation and provides accurate information about the larynx. The incidence of SGS (11.4%) observed is comparable to the one described in the literature and the patients with this complication develop symptoms only later. The percentage of days with necessity for endotracheal tube repositioning and larger use of additional sedation are related to the development of laryngeal lesions. If we regard the latter factor as indirect measure of agitation, we may infer that it is related to laryngeal injury.

Submitted by Fabio Sobreira Campos da Costa (fabio.sobreira@ufpe.br) on 2016-08-19T12:56:35Z No. of bitstreams: 2 license_rdf: 1232 bytes, checksum: 66e71c371cc565284e70f40736c94386 (MD5) DISSERTAÇÃO DE MESTRADO.pdf: 5645546 bytes, checksum: 320bd7e7f07722da2414b1f05d58a263 (MD5) / Made available in DSpace on 2016-08-19T12:56:35Z (GMT). No. of bitstreams: 2 license_rdf: 1232 bytes, checksum: 66e71c371cc565284e70f40736c94386 (MD5) DISSERTAÇÃO DE MESTRADO.pdf: 5645546 bytes, checksum: 320bd7e7f07722da2414b1f05d58a263 (MD5) Previous issue date: 2016-03-02 / Estudos recentes têm apontado para a importância da fonoterapia como tratamento primário do pólipo, com posterior indicação cirúrgica em situações de persistência da lesão e insatisfação no que se refere à qualidade vocal resultante. O objetivo dessa dissertação foi verificar a efetividade da fonoterapia com ênfase na técnica de vibração sonorizada de lábios e língua e orientações de saúde vocal no tratamento do pólipo vocal. A amostra foi constituída por 10 adultos de ambos os sexos com diagnóstico de pólipo, avaliados através de videolaringoscopia, questionário de hábitos vocais e sintomas, autoavaliação vocal e análise perceptivo-auditiva e acústica da voz. Os participantes foram alocados em dois grupos (controle e tratamento). A fonoterapia, aplicada ao grupo de tratamento, consistiu de 10 sessões semanais, com duração de 30 a 45 minutos cada. Os pacientes submetidos à fonoterapia apresentaram melhora da qualidade vocal nos parâmetros de grau de severidade vocal, rugosidade e soprosidade (p=0,043), redução de jitter (p=0,034) e aumento na proporção sinal glótico/ruído excitado (p=0,028). Houve ainda redução no tamanho do pólipo (p=0,043); redução dos sintomas associados (p=0,034) e melhora na autoavaliação vocal (p=0,034). O grupo controle não apresentou modificação vocal ou laríngea. A fonoterapia proporcionou reabsorção da lesão ou diminuição do tamanho do pólipo associada à adaptação vocal em três dos cinco participantes, tendo evitado a cirurgia em quatro deles, sugerindo efetividade da fonoterapia com ênfase na vibração de lábios e língua no tratamento do pólipo vocal. / Recent studies have indicated the importance of speech therapy as the primary treatment of polyps, with subsequent surgical situations indicated persistence of the lesion and dissatisfaction in regard to the resultant voice quality. The purpose of this study was to investigate the effectiveness of speech therapy with emphasis on the sonorous lips or tongue vibration technique and vocal health guidelines in the treatment of vocal polyps. The sample consisted of 10 adults of both sexes diagnosed with polyps on the vocal folds, evaluated through laryngoscopy, vocal habits and symptoms questionnaire, vocal self-assessment and perceptual and acoustic analysis of voice. Speech therapy applied on the treatment group consisted of 10 weekly sessions, lasting 30-45 minutes each. Participants were divided in two groups (control and treatment). Patients undergoing speech therapy showed improvement of voice quality in the parameters of grade of vocal severity, roughness and breathiness (p = 0.043), reduced jitter (p = 0.034) and increase in proportion to signal glottal / excited noise (p = 0.028). There was also a reduction in polyp size (p = 0.043), reduction in associated symptoms and improved vocal self-assessment (p = 0.034). The control group showed no vocal or laryngeal modification. Speech therapy provided reabsorption of injury or decrease in polyp size associated with vocal adaptation in three of the five participants, avoided surgery in four of them, suggesting effectiveness of speech therapy with emphasis on lips and tong trills in the treatment of vocal polyp.

O objetivo desta pesquisa é descrever a fonética dos fenômenos de glotalizaçãolaringalização e examinar de forma preliminar seu status fonológico em três línguas pertencentes ao grupo linguístico Tukano Oriental: Tuyuka, Tukano e Makuna. Para levar a cabo este trabalho foi realizada uma pesquisa de campo na que se coletaram aproximadamente 140 palavras nas três línguas. Os dados foram coletados com quatro falantes nativos de cada língua duas mulheres e dois homens. A análise fonética apresentada corresponde a observações das diversas disposições anatômicas da laringe na produção dos fenômenos de glotalização-laringalização, assim como dos seus correlatos acústicos, tipo VOT para aspiração, e inclinação espectral, frequência fundamental e duração para laringalização. A análise fonológica corresponde à caracterização dos fenômenos de glotalização-laringalização através do uso do modelo de traço [±cet] de Moisik & Esling (2011) e de marcadores prosódicos apresentado em Gordon & Ladefoged (2001). Resultados obtidos mostram que em duas línguas há realização de fenômenos de pós-aspiração, vogais desvozeadas e voz rangeada. A pós-aspiração ocorre em consoantes surdas em duas línguas, não é contrastiva e é condicionada principalmente pela ocorrência de vogais altas. As vogais ensurdecidas estão presentes em Tuyuka e Tukano e ocorrem unicamente depois da primeira vogal de um subconjunto de morfemas de raiz com padrão silábico (C)VhV. A voz rangeada está presente em Tukano e minimamente em Makuna; ocorre depois da primeira vogal de um subconjunto de raízes com padrão silábico (C)VV/(C)V(C)V e apresenta pelo menos três diferentes realizações (oclusiva glotal, transição laringalizada e mudanças bruscas na intensidade entre vogal modal e vogal com voz rangeada). Quando ensurdecimento e laringalização acontecem, o tom associado à primeira vogal é baixo. A partir da análise das semelhanças fonéticas e fonológicas destes fenômenos assim como da fricativa glotal esta pesquisa propõe a realização de um suprassegmento laríngeo que ocorre na primeira mora de um subconjunto de morfemas raiz e cuja função é a de marcar fronteira prosódica: limite bimoráico no interior de silaba e limite silábico em padrões bissilábicos. / The goal of this research is to describe the phonetics of glottalization-laringalization phenomena and to offer a preliminary examination of its phonological status in three Eastern Tucanoan languages: Tuyuca, Tucano and Macuna. A collection of approximately 140 words was elicited in each language during fieldwork. The data comes from four native speakers of each language: two women and two men. The phonetic analysis corresponds to observations of different laryngeal settings in the production of glottalizationlaringalization phenomena, and their acoustic correlates such as VOT for aspiration, and spectral tilt, fundamental frequency and duration for laringalization. As for the phonological analysis, a characterization of the glottalization-laringalization phenomena, using the laryngeal feature [± cet] of Moisik & Esling (2011) and prosodic markers of Gordon & Ladefoged (2001), was suggested. Results show that two languages have post aspiration, voiceless vowels and creaky voice. Post aspiration occurs in voiceless consonants in two languages, is not contrastive and is conditioned mainly by the occurrence of high vowels. Voiceless vowels are present in Tuyuca and Tucano, and occur only after the first vowel of a subset of root morphemes with syllabic pattern (C)VhV. Finally, creaky voice is present in Tucano and less in Macuna; it occurs after the first vowel of a subset of root morphemes with syllablic patterns (C)VV/(C)V(C)V, and it has at least three different phonetic realizations (glottal stop, laringalized transitions, and abrupt changes in intensity between modal and creaky voice). When voicelessness and creaky voice are produced, the tone associated with the first vowel is low. Considering the phonetic and phonological similarities of these phenomena including the glottal fricative-, this study proposes the realization of a laryngeal suprasegment that occurs on the first mora of a subset of root morphemes, whose function is to mark two types of prosodic boundaries: a bimoraic limit within the syllable and a syllabic boundary in dissilabic patterns.

O mecanismo de oncogênese na laringe pode ser controlado por vários fatores, entre eles fatores envolvidos na regulação do ciclo celular e outros de risco, tais como exposição prolongada ao fumo e álcool. O desenvolvimento do câncer de laringe também pode estar associado à infecção pelo HPV. Este estudo, análise imunoistoquímica quantitativa de p53, p27 e Mdm2, foi realizado em 54 pacientes com carcinoma invasivo de laringe subdivididos em: carcinoma sem metástase (laryngeal squamous cell carcinoma without metastasis - LSCCWT), com metástase (laryngeal squamous cell carcinoma with metastasis - LSCCW) e linfonodos cervicais (limph nodes biopsies - LB). A detecção e tipificação do HPV foram realizadas pela reação em cadeia da polimerase (PCR) e os tipos de HPV avaliados foram HPV 6, 11, 16, 18, 31 e 33. Na análise quantitativa, alta expressão de p53, p27 e Mdm2 foi observada nos grupos LSCCW e LSCCWT assim como nas biópsias dos linfonodos cervicais, indicando que a avaliação dessas proteínas poderia não discriminar carcinomas de laringe metastáticos e não-metastáticos. Detecção do HPV foi verificada em apenas 7.4% dos casos. Dentre os pacientes HPV positivos, verificou-se expressão negativa de p53. Por outro lado, alta expressão de p27 e Mdm2 foi observada. Em conclusão, a avaliação quantitativa de p53, p27 e Mdm2 não permite traçar um perfil complementar em lesões metastáticas de laringe. / The mechanism of larynx oncogenesis could be controlled by various factors, most of them involved in cell cycle regulation and other risk factors such as smoking and alcohol abuse. The development of laryngeal carcinoma is associated with human papillomavirus (HPV) infection. In this study, quantitative immunohistochemistry was perfomed for p53, p27 and Mdm2 in 54 patients with invasive laryngeal squamous cell carcinoma without metastasis (LSCCWT), with metastasis (LSCCW) and cervical lymph nodes (LB). HPV detection and typing was performed by PCR and the HPV types evaluated were HPV 6, 11, 16, 18, 31 and 33. In the quantitative analysis higher p53, p27 and Mdm2 expression was observed in both LSCCW and LSCCWT, as well in cervical lymph node biopsies with metastasis, may indicating that evaluation of these proteins may not discriminate between metastatic and non-metastatic laryngeal carcinoma. HPV was found in 7.4% of the cases. Among HPV- positive patients, p53 expression was negative. On the other hand, high p27 and Mdm2 expression was observed. In conclusion, these data suggest that quantitative evaluation of p53, p27 and Mdm2 does not permit to determine a complementary profile in metastatic laryngeal lesions.

No município de São Paulo, em 1970 foram relatados 169 casos novos de câncer de laringe, com uma taxa de incidência ajustada por idade pela população mundial de 25,5/100.000 (30-74 anos) e 299 casos em 1985, elevando a taxa para 37,6 (ambos nosexo masculino). O Tabagismo e o consumo de álcool são os fatores de risco mais bem estabelecidos para o câncer de laringe. Com relação aos fatores ocupacionais, o único carcinógeno estabelecido é a exposição à névoa de ácidos inorgânicosfortes. É proposto um estudo caso-controle de base hospitalar, para investigar e quantificar o papel da exposição ocupacional no desenvolvimento do câncer de laringe e é discutida uma nova proposta de avaliação de exposição que visa melhorar avalidade interna desse tipo de estudo / Laryngeal cancer comprises 3,1% of the new cases of cancer in men in the world, representing the tenth most common malign neoplasm for males. In São Paulo City, 169 new cases of laryngeal cancer were reported in 1970, representing 25,5/100.000 and 299 cases in 1985, increasing the rate to 37,6/100.000 (both for males, age standardized truncated rate, 30-74 years). The best established risk factors for laryngeal cancer are tobacco and alcohol. In respect to occupational factors, the only established carcinogen is exposure to strong inorganic acid mists. However, asbestos, pesticides, paints, gasoline and diesel engine emissions, dusts, among other factors are reported in the literature as occupational agents that increase the risk of laryngeal cancer. A hospital-based case-control study was conducted, in seven hospitals in São Paulo, to investigate occupational risk factors for laryngeal cancer. The study included 122 laryngeal cancers and 187 controls, selected by frequency matching on sex and age. Detailed information on smoking, alcohol consumption, and occupational history was collected. Occupational hygienists assessed the exposure to 49 agents. Odds Ratios (OR) and 95% confidence intervals (95% CI) were estimated by unconditional logistic regression, and were adjusted for sex, age, smoking and alcohol. Laryngeal cancer was associated with exposure to respirable free crystalline silica (OR 1,83, 95% CI 1,00 - 3,36), soot (from coal, coke, fuel oil, wood) (OR 1,78, 95% CI 1,03 - 3,03), fumes (OR 2,55, CI 95% 1,14 - 5,67) and to live animals (OR 1,80, 95% CI 1,02 - 3,19). This study showed that occupational exposures to: respirable free crystalline silica, soot (from coal, coke, fuel oil, wood), fumes and live animals are risk factors for laryngeal cancer.

Os objetivos deste estudo foram: caracterizar, comparar e correlacionar, em indivíduos com distonia laríngea, antes e após 30 e 120 dias da aplicação da toxina botulínica tipo A no músculo tireoaritenoideo unilateralmente, os parâmetros vocais perceptivo-auditivos e visuais e o impacto vocal na qualidade de vida. Participaram do estudo 16 indivíduos com diagnóstico de distonia laríngea, sendo 11 de gênero feminino e cinco de gênero masculino, com idade média de 57 anos e dois meses, sendo que 68,75% deles apresentaram tremor vocal associado. Todos foram submetidos à aplicação da toxina botulínica tipo A (Dysport®), no músculo tireoaritenoideo unilateralmente, guiado por eletromiografia, gravação do sinal vocal e preenchimento do protocolo de qualidade de vida, Índice de Desvantagem Vocal, antes da injeção da toxina botulínica, no primeiro retorno de seguimento, em média, após 36 dias, e no segundo retorno, coincidente com o dia da nova aplicação de toxina botulínica, que foi em média, 137 dias. Os resultados para análise perceptivo-auditiva e visual de sinais e sintomas vocais, realizada por dois juízes especialistas em voz, revelou, na comparação entre a pré-aplicação e o primeiro retorno, diminuição da severidade da oscilação de intensidade, quebras de voz (sonoridade) e tremor vocal (p=0,002), portanto sem alterações no segundo retorno. No grau de severidade da qualidade da voz, voz tensa-estrangulada, rugosidade, soprosidade e astenia não foram observadas alterações nos três tempos. Para esta análise, notou-se concordância excelente e muito boa (0,71 a 0,99) intrajuízes. Na comparação entre a pré-aplicação e o primeiro retorno, para o Índice de desvantagem vocal, verificou-se diminuição dos valores para o escore total (p=0,039) e para o domínio emocional (p=0,035). Quanto à comparação entre a pré-aplicação e segundo o retorno, houve redução significativa para o domínio funcional (p=0,03) unicamente. De modo que, entre a análise perceptivo-auditiva e visual, do grau de severidade da qualidade vocal e o escore total do índice de desvantagem vocal, evidenciou-se correlação moderada na pré-aplicação e segundo retorno e fraca no primeiro retorno. Portanto, concluiu-se que o tratamento com toxina botulínica para os indivíduos com distonia laríngea mostrou-se eficiente na diminuição de sinais e sintomas vocais, bem como no impacto vocal na qualidade de vida, gerando mudanças na função fonatória e facilitando a comunicação após 30 dias da aplicação, com retorno dos sintomas vocais para a maioria dos indivíduos após 120 dias. / The purpose of this study was to characterize, compare, and correlate the laryngeal dystonia in individuals before, after 30, and 120 days after the application of botulinum toxin type A in the unilateral thyroarytenoid muscle the perceptual vocal and visual parameters and the vocal impact in quality of life. 16 individuals with diagnosed laryngeal dystonia participated in the study, 11 being of the female gender and five of the male gender, with an average age of 57 years and two months, being that 68.75% of individuals having presented associated vocal tremor. All individuals were subjected to: the application of botulinum toxin type A (Dysport®) via electromyography in the unilateral thyroarytenoid muscle, a recording of the vocal sound waves, filling out a survey about his/her quality of life and an Voice Handicap Index (VHI) before the botulinum toxin injection, in the first follow-up on average 36 days after, and in the second follow-up concurrent with the new botulinum toxin application visit, which was on average after 137 days. The results for the perceptual auditory and visual analysis of vocal sound waves and symptoms, conducted by two adjudicating voice specialists, revealed in the comparison between the pre-application and the first follow-up a decrease in the severity of the oscillation intensity, voice breaks (sonority), and vocal tremor (p=0.002), however, revealed no changes in the second follow-up. During the three visits, no changes were observed in grading the severity of voice quality in tense-strangled voice, roughness, breathiness and asthenia. For this analysis, a very good and excellent agreement between the adjudicators was noted (0.71 to 0.99). Comparing the pre-application and the first follow-up, for the index of vocal disability, a decrease in the values of total score (p=0.039) and of emotional mastery (p=0.035) was observed, whereas comparing the pre-application and the second follow-up, there was a significant decrease only for functional mastery (p=0.03). In this way, between perceptual auditory and visual analysis, grading the severity of vocal quality and the total score of the Voice Handicap Index, a moderate correlation was evident in the pre-application and second follow-up and a faint correlation was evident in the first follow-up. Therefore, it can be concluded that the treatment with botulinum toxin for individuals with laryngeal distonia who participated in this study proved effective in the decrease of symptoms, as well as in a vocal impact of quality of life which created changes in the phonatory function and facilitated communication after 30 days of the application, with a return of vocal symptoms for the majority of individuals after 120 days.