Le paludisme demeure un problème de santé publique mondial qui risque de s'aggraver avec la résistance de Plasmodium falciparum aux thérapies combinées à base d'artémisinine (ACT), médicaments antipaludiques les plus récents et les plus efficaces. Mon travail avait pour but de proposer différents axes d'élimination du paludisme en Indonésie. Une première partie a consisté à rechercher de nouveaux médicaments antipaludiques à partir de données ethnobotaniques indonésiennes. Parmi les 25 extraits bruts réalisés à partir de plantes médicinales indonésiennes utilisées traditionnellement dans le traitement du paludisme, sept ont montré une activité antipaludique intéressante (CI50 <5 µg/mL) et certains d'entre eux se sont révélés également actifs sur 2 autres pathogènes Babesia divergens et Leishmania infantum. La deuxième partie de ce travail était axée sur les composés organométalliques synthétiques. Les études de relations structure-activité de ces complexes organométalliques d'or (I) -NHC ont permis de sélectionner un composé actif sur P. falciparum avec une CI50 de 320nM. La troisième partie du travail a été consacrée à l'étude de la résistance de P. falciparum à l'artémisinine et à ses dérivés. La corrélation entre le polymorphisme de PfK13 et la résistance à l'artémisinine a été clairement établie grâce à des études de génétique inverse avec des souches de laboratoire résistantes et sensibles et des isolats cliniques Cambodgiens. Cette résistance a été mise en évidence in vitro par un test de survie parasitaire appelé RSA(0-3h). Par les mêmes méthodes génétique et phénotypique, la cartographie de la distribution du polymorphisme de PfK13 en Indonésie a été réalisée dans la zone de Kupang sur des patients infectés par P. falciparum. Cependant au moment de la collecte des échantillons de sang, la prévalence de P. falciparum a montré une diminution spectaculaire empêchant la poursuite de l'étude clinique. Face au faible nombre de patients admissibles avec un paludisme à P. falciparum, aucun résultat concluant n'a pu être obtenu. En conclusion, les plantes médicinales indonésiennes et les composés synthétiques sont potentiellement intéressants comme point de départ chimique pour de nouveaux médicaments antipaludiques. En ce qui concerne la résistance à l'artémisinine, aucun échec thérapeutique ou parasitologique après traitement par ACT n'a été signalé, pour le moment, en Indonésie. Cependant, les zones de résistance de P. falciparum aux ACT dans le Sud-Est asiatique sont relativement proches et nécessitent, en Indonésie, un suivi des variations de la chimiosensibilité du paludisme à P. falciparum et du polymorphisme de PfK13, responsable de la résistance à l'artémisinine. / Malaria remains a global public health problem and worsening with the resistance of Plasmodium falciparum to Artemisinin-based Combination Therapies (ACTs), the latest and most effective antimalarial drugs. My project aimed to provide insight into malaria elimination in Indonesia. The first part was to look for new antimalarial drugs based on Indonesian ethnobotanical data. Among 25 crude extracts realized on Indonesian traditional medicinal plants, seven showed a good antimalarial activity (IC50 < 5µg/mL) and some of them were also active against Babesia divergens and Leishmania infantum. The second part of the study focused on chemosynthetic organometallic compounds. The structure- activity relationships study on organometallic gold(I)-NHC complexes led to a very active compound on P. falciparum with an IC50 of 320nM. The third part of this work was dedicated to the study of P. falciparum resistance to artemisinin and its derivatives. The correlation between PfK13 polymorphism and artemisinin resistance has been clearly established thanks to reverse genetic with resistant and sensitive laboratory strains and clinical isolates from Cambodia. This resistance was evidenced in vitro throughout a parasite survival assay called RSA(0-3h). By the same genotypic and phenotypic methods, mapping of PfK13 polymorphism distribution in Indonesia was performed in Kupang on P. falciparum malaria patients. However, at the time of P. falciparum blood samples collection, prevalence showed a dramatic decrease hindering the continuation of the clinical study. Facing to the very small number of eligible patients with a P. falciparum malaria, no conclusive results has been obtained. In conclusion, medicinal plants and synthetic compounds are potentially interesting as chemical starting point for new antimalarial drugs. Concerning artemisinin resistance, any treatment failure or delayed cure with ACTs has yet to be reported in Indonesia. However, because Indonesia is relatively close to the Southeast Asian areas of resistance, the possible occurrence of such cases in Indonesia must be anticipated by determining the variations of P. falciparum malaria chemo-sensitivity and by following PfK13 polymorphism, responsible for artemisinin resistance.

Les recommandations pour la prise en charge des accès fébriles ne sont pas particulières au Cabinda ni à l’Angola. L’emploi des tests de diagnostic rapides (TDR) et/ou de la microscopie est la règle et permet de porter le diagnostic d’accès palustre. Nos observations dans des structures de santé montrent que ces examens sont très peu pris en compte. Lorsqu’un TDR est négatif, un examen de goutte épaisse sanguine est souvent demandé. Cette goutte épaisse peut dans un quart des cas être déclarée positive avec une très faible parasitémie et le diagnostic d’accès palustre retenu. Les examens microscopiques sont perçus comme plus fiables que les TDR. La plupart des enfants et des adultes fébriles reçoivent un traitement antipaludique quels que soient les résultats des examens. Ce traitement est le plus souvent une association thérapeutique à base d’artémisinine. Le choix d’utiliser la voie parentérale en traitant par la quinine ou les dérivés injectables de l’artémisinine n’est pas réservé aux cas les plus graves.Ces antipaludiques sont disponibles dans les pharmacies privées ainsi que dans le secteur informel en dehors de toute prescription. Des dérivés d’Artemesia en monothérapie y sont également accessibles.L’amélioration de la formation du personnel de santé ainsi que de leurs conditions de travail apparaissent être les mesures les plus pertinentes pour modifier la situation. Le développement d’un centre de référence, en permettant une connaissance actualisée du paludisme, est également nécessaire. Par ailleurs, la prévention de la transmission par l’usage des moustiquaires imprégnées d’insecticides de longue durée doit être développée. / The recommendations for the management of febrile attacks are similar in Angola as in other neighboring countries. The use of rapid diagnostic tests (RDTs) and / or microscopy is the rule and allows the diagnosis of access to malaria.Our observations in health facilities in Cabinda Province show that these exams are very little taken into account. When a RDT is negative, a thick blood test is often required. This thick drop can in a quarter of the cases be declared positive with a very low parasitaemia and the diagnosis of malaria access retained. Microscopic examinations are perceived as more reliable than RDTs.Most children and febrile adults receive antimalarial treatment regardless of test results. This treatment is most often a combination therapy based artemisinin. The choice to use the parenteral route by treating with quinine or derivatives of artemisinin is not reserved for the most serious cases.These antimalarials are available in private pharmacies as well as in the informal sector outside any prescription. Artemesia derivatives in monotherapy are also available.Improving the training of health personnel and their working conditions appear to be the most relevant measures to change the situation. The development of a referral center, by providing up-to-date knowledge of malaria, is also needed. In addition, the prevention of transmission through the use of long-lasting insecticidal nets must be developed.

Le paludisme reste la parasitose avec les taux de morbidité et mortalité les plus élevés et son impact socioéconomique constitue un frein au développement. Il y a eu une coévolution entre l'hôte humain, le vecteur et le Plasmodium avec parfois des adaptations spécifiques de résistance. Cela s'est traduit aujourd'hui par la résistance du Plasmodium aux produits antipaludiques et des difficultés de développement de vaccin efficace. L'exploration de nouveaux axes de recherche s'avère donc pertinent pour la compréhension de certaines adaptations pouvant jouer un rôle dans la susceptibilité au paludisme. Des différences de susceptibilités au paludisme ont été décrites chez les Peulh et Dogons symatriques au Mali. La plupart des études faites pour comprendre cette différence de susceptibilité ont porté sur l'immunité. Dans ce travail, nous avons fait une approche novatrice plus globale, en étudiant l'interaction entre l'environnement, le système immunitaire et la susceptibilité au paludisme. Nous nous sommes ainsi intéressés à la relation entre l'alimentation, le métabolisme et l'immunité qui est un exemple d'interaction entre l'environnement et la biologie. Nos travaux ont permis de décrire des différences entre Peulh et Dogons du Mali en termes de taux sanguins d'AGE et sRAGE, ainsi que dans expression et le polymorphisme du récepteur RAGE. Cela pourrait avoir des implications sur le plan immunitaire et donc dans la susceptibilité au paludisme. Ces résultats constituent d'importantes données de base pour soutenir une nouvelle voie de recherche sur le paludisme en combinant l'alimentation, le métabolisme, en associant le microbiote intestinal qui suscite aussi actuellement beaucoup d’intérêt dans le paludisme / Malaria remains the parasitic disease with the highest rates of morbidity and mortality and its socio-economic impact is an obstacle to development.There has been a coevolution between human host, the vector and Plasmodium with sometimes specific adaptations of resistance, leading today into resistance of Plasmodium to antimalarial products and the difficulties to develop an effective vaccine. The exploration of new areas of research is therefore relevant for the understanding of some adaptations that may have implications in the susceptibility to malaria.Differences in susceptibility to malaria have been described in symmetric Fulani and Dogon in Mali. Most of the studies carried out to understand this difference in susceptibility have focused on immunity. In this work, we have implemented a more global and innovative approach, studying the inteplay between the environment, the immune system and susceptibility to malaria. We investigated the relationship between diet, metabolism and immunity, which is an example of interaction between environment and biology.In our study, we described differences between Fulani and Dogons of Mali in terms of blood levels of AGE and sRAGE, as well as in expression and polymorphism of the RAGE receptor. This could have implications for the immune system and therefore for susceptibility to malaria. These results provide important baseline data for supporting a new malaria research approach by combining diet, metabolism, and gut microbiota which is also currently of great interest in malaria

Le but principal de cette thèse est de développer un modèle mathématiques déterministes pour décrire la dynamique de transmission du paludisme. Dans une première partie, nous formulons un modèle qui considère deux types d'hôtes dans la population humaine. Le premier appelé ”non-immun” regroupant tous les humains qui n'ont jamais acquis une immunité contre le paludisme et le second appelé ”semiimmun” regroupe ceux qui ont au moins acquis une certaine immunité même s'ils l'ont perdue. Les non-immuns sont subdivisés en sensibles, latents et infectieux et les semiimmuns sont subdivisés en sensibles, latents, infectieux et immuns. Nous obtenons une formule explicite du nombre de reproduction, R0 qui a été défini comme la racine carré de la somme des carrés du poids de transmission semi-immun-moustique-non-immun, R0a; et du poids de transmission non-immun-moustique-non-immun, R0e: Ainsi, nous étudions l'existence d'équilibre endémique en utilisant l'analyse de la bifurcation. Nous donnons un simple critère pour l'obtention d'équilibre lorsque R0 rencontre 1 pour la bifurcation forward et backward. Nous explorons la possibilité de contrôle du paludisme à travers un sous-groupe spécifique tels que les non-immuns, semi-immuns ou les moustiques. Dans une deuxième partie, nous formulons un modèle pour étudier la propagation spatio-temporelle du paludisme en utilisant la théorie des métapopulations. Ainsi, nous subdivisons l'espace en n petites régions géographiques appelées patches. Dans chaque patch i, i = 1; : : : ; n; nous simplifions le premier modèle mais en mettant en évidence les immuns qui représentent les porteurs asymptotiques. Ainsi, nous divisons la population humaine en trois classes : sensibles, infectieux et immuns. Nous subdivisons aussi la population de moustiques en deux classes : sensibles et infectieux. La propagation du paludisme d'un patch à un autre à travers la mobilité des humains est modélisée par un système de 5n équations différentielles ordinaires. Nous analysons le modèle en identifiant les réservoirs d'infection spatiale et étudions par la suite la transmission du paludisme due aux mouvements des humains d'une zone rurale vers une zone urbaine, la colonisation de nouveaux territoires et le voyage intercontinental. Ce dernier modèle nous permet de proposer un algorithme de contrôle du paludisme aux décideurs en matière de santé publique.

Ce mémoire est consacré à l'étude de deux nouvelles méthodes :<br />La méthode d'Adomian pour la résolution d'équations fonctionnelles non linéaires ; <br />La méthode d'optimisation globale Alienor pour la recherche de minimums absolus de fonctions de plusieurs variables.<br />Ces méthodes sont ensuite appliquées à la résolution des problèmes de biomathématiques liés au VIH/SIDA et au paludisme et de plus à la résolution des problèmes de recherche opérationnelle.<br />Pour la méthode décompositionnelle d'Adomian, un algorithme permettant de calculer exactement et rapidement les polynômes d'Adomian pour tous les types de non linéarité et quel que soit le nombre de variables intervenant dans l'équation fonctionnelle a été trouvé et cela à fait l'objet de publication dans la revue Kybernetes.<br />Pour l'optimisation globale utilisant la méthode Alienor, afin de réduire le temps de calcul et aussi le problème rencontré quant au calcul de lorsque le nombre de variable n est très grand (de l'ordre de 1000), une transformation réductrice -dense de la forme est proposé dans Balira KONFE and all ... Les suites et sont des suites lentement croissantes. La fonction univariable obtenue à partir de la transformation réductrice est multimodal d'où la nécessité de développer de nouvelles méthodes pour la résolution des problèmes d'optimisation dans R. La notion d'Optimization Preserving-Operator a été introduite au chapitre 9 et améliorée en O.P.O*. Cet O.P.O* permet d'éliminer les minima parasites et de converger rapidement vers l'optimum absolu.<br />Le couplage des deux méthodes ci-dessus citées pour la résolution des problèmes de contrôle optimal a donné des résultats numériques remarquables.<br />La méthode décompositionnelle d'Adomian permet de transformer les problèmes de contrôle optimal en un problème d'optimisation global qui sera ensuite résolue par la méthode Alienor.<br />En marge des problèmes de contrôle optimal en biomédecine, l'adaptation de la méthode Alienor aux problèmes d'optimisation rencontrés en recherche opérationnelle et plus particulièrement les problèmes d'optimisation en nombre entier, booléen et mixte a donné lieu à des publications dans la revue Kybernetes. Les courbes -denses permettent de générer tous les points entiers contenus dans un pavé donné de Rⁿ.<br />A long terme cette méthode permet de donner une solution à la conjecture que : NP est équivalent à P en recherche opérationnelle.

Dans cette thèse, nous considérons la question de sélection de variable dans deux deux problèmes pratiques. Le premier concerne une préoccupation très récurrente en génétique des populations qui consiste à regrouper les individus d'un échantillon d'organismes vivants dans des classes génétiquement homogènes sur la base d'informations procurées par un certain nombre de marqueurs génétiques. Nous supposons ne disposer d'aucune information à priori sur la population cible : il s'agit alors d'un problème de classification non supervisée. Par ailleurs, certaines variables peuvent ajouter du bruit à la classification. Nous proposons de résoudre simultanément le problème de sélection de variable et celui de sélection du nombre de composants du mélange dans une procédure de sélection de modèle. La sélection est ensuite faite via pénalisation du maximum de vraisemblance pénalisé. Sous des hypothèses faibles sur la fonction de pénalité, nous montrons que la procédure de sélection est consistance. Nous construisons ensuite une fonction de pénalité garantissant une inégalité oracle non-asymptotique. Bien que ce deuxième résultat ne soit pas directement utilisable, il suggère une pénalité de la forme du produit de la dimension des modèles en compétition et d'un paramètre données-dépendant que nous calibrons grâce à l'heuristique de la pente. Nous montrons sur des données simulées que cette calibration répond en partie au problème du choix du critère de sélection en fonction de la taille de l'échantillon. Le deuxième problème est motivé par le contrôle de la transmission de Plasmodium à travers son vecteur moustique. Nous disposons de données décrites par des variables diverses dont le nombre est de l'ordre de la taille de l'échantillon. Nous appliquons tout d'abord une procédure de sélection de variable qui repose sur l'importance des variables obtenues des forêts aléatoires. Les variables sélectionnées sont ensuite évaluées dans le modèle binomial négatif modifié en zéro.

Cette thèse contribue à la littérature sur la relation endogène entre l'état de santé d'une population et le développement économique d'une nation. Nous nous focalisons pour cela sur un phénomène de grande ampleur touchant de nombreux pays en développement: l'endémie palustre. Dans un premier temps, nous reformulons le cadre théorique dans lequel la relation bidirectionnelle entre paludisme et développement économique est généralement analysée. Nous utilisons un modèle d'épidémiologie économique qui place la maladie et les comportements préventifs au centre de l'analyse et débouche sur des comportements dits «prévalence-élastiques». Nous montrons que ce modèle conduit à de possibles équilibres multiples et, par conséquent, à des trappes de santé potentielles du fait des externalités engendrées par les décisions des agents. Une implication forte de ces trappes concerne le caractère exogène de la maladie pour les communautés piégées. Une autre implication importante concerne les politiques de contrôle de la maladie. Si les communautés sont piégées dans de telles trappes et que la maladie affecte négativement certaines variables économiques, il est possible que la maladie engendre, de par sa nature même, des obstacles socioéconomiques à son contrôle. Dans un deuxième temps, nous cherchons donc à mieux comprendre les effets socioéconomiques du paludisme. Si le paludisme touche principalement les enfants, les études économiques sur le sujet se sont essentiellement focalisées sur ses effets sur la productivité chez l'adulte ou l'accumulation des dépenses de santé privées et publiques liées à la maladie. Les trois derniers chapitres de cette thèse abordent la question des effets économiques du paludisme sous un angle nouveau: celui des conséquences de la maladie sur l'accumulation de capital humain chez l'enfant, pouvant avoir des conséquences lourdes sur les générations futures. Certaines études médicales font un constat alarmant de l'impact du paludisme sur les capacités de développement créatif et intellectuel chez l'enfant. Nos résultats montrent que les pays intensivement touchés par le paludisme ont des systèmes éducatifs moins performants par rapport aux pays non touchés. Ces résultats suggèrent des effets non négligeables du paludisme au niveau macroéconomique, compte tenu de l'ampleur de l'endémie palustre. Ils sont ensuite confirmés par deux analyses microéconomiques à partir de données DHS et d'une enquête longitudinale que nous avons réalisée dans un village en zone endémique au Mali en collaboration avec le Malaria Research and Training Center. D'un point de vue méthodologique, nous améliorons la mesure des indicateurs de paludisme généralement utilisés dans les études économiques. L'une des principales découvertes de cette thèse concerne les effets du paludisme asymptomatique. Le paludisme asymptomatique à P. falciparum affecte significativement les performances scolaires des enfants en zone endémique. Nous montrons également qu'un niveau de richesse plus élevé ne protège pas des effets négatifs de la parasitémie sur l'éducation. Nos résultats peuvent déboucher sur une modification de la perception sociale et psychologique des risques associés à la maladie, ouvrant ainsi des perspectives prometteuses en matière de politique de lutte.

Mes travaux de thèse portent sur deux gènes cpbAg1 et cpbAg2 qui codent des enzymes digestives : les carboxypeptidases digestives du moustique Anopheles gambiae, vecteur majeur africain de Plasmodium falciparum, parasite responsable des formes graves du paludisme. La contribution de CPBAg1 dans le développement de P. falciparum chez An. gambiae a été démontrée ainsi qu'un rôle potentiel dans la production des oeufs du moustique (Lavazec et al., 2005 & 2007). Cependant le rôle potentiel de CPBAg2 dans ces deux phénotypes n'avait pas été abordé. Nos travaux ont permis de montrer des propriétés enzymatiques différentes pour chaque carboxypeptidase, avec CPBAg1 qui libère de l'arginine et de la lysine tandis que CPBAg2 est spécifique de l'arginine. La cinétique d'apparition in vivo des protéines montre une production précoce de CPBAg1 et une production constante de CPBAg2 au cours du processus de digestion du repas sanguin. L'analyse fonctionnelle de CPBAg1 et CPBAg2 utilisant l'inactivation génique par ARN interférence a permis de comprendre leurs rôles respectifs. Ainsi, CPBAg1 est impliquée dans le développement de P.falciparum chez An. gambiae, suggérant une plus forte dépendance du parasite pour les ressources en lysine. A l'inverse, CPBAg2 intervient au cours de la vitellogénèse du moustique et son inactivation induit également un retard du développement ovarien. Ainsi, ce dernier semble être plus dépendant de l'arginine, produit principalement par CPBAg2. CPBAg1 et CPBAg2 pourraient de ce fait être utilisées comme les cibles de nouvelles stratégies pour diminuer la transmission du paludisme, en bloquant le parasite chez le moustique tout en diminuant la production d'oeufs.

La malaria, maladie causée par le protozoaire Plasmodium, tue chaque année plus d'un million de personnes. L'émergence de parasites résistants à plusieurs traitements anti-malariques ainsi que l'absence de vaccin efficace rendent la lutte contre le Plasmodium de plus en plus difficile. Afin de pouvoir identifier de nouvelles cibles thérapeutiques et d'optimiser l'efficacité des vaccins dans les zones endémiques, une meilleure compréhension des interactions hôte/parasite est nécessaire. Lors de la malaria, un état d'immunosuppression systémique est induit par le parasite. Cet état de suppression immunitaire pourrait être à l'origine de la persistance du parasite au sein de l'hôte ainsi que de la difficulté à obtenir une protection efficace contre la réinfection décrite dans les zones endémiques. Mieux comprendre comment le Plasmodium interfère avec la réponse immunitaire permettra de mettre en place des thérapies favorisant la résolution des infections par ce parasite. Dans ce sens, notre étude a pour but d'évaluer l'activation des cellules T régulatrices naturelles (TregN) ainsi que la modulation de la physiologie des macrophages (MP) lors des infections par Plasmodium. Une étude antérieure a suggéré que l'activation des cellules TregN lors des infections par Plasmodium yoelii l7XL (PyL) était impliquée dans le développement de l'immunosuppression et permettait au parasite d'échapper au système immunitaire. En utilisant un modèle alternatif d'infection par Plasmodium, nous avons démontré que l'activation des cellules TregN pouvait aussi représenter un mécanisme protecteur pour l'hôte. Lors des infections par Plasmodium chabaudi adami (Pca) chez les souris BALB/c, l'activation des cellules TregN permet de tempérer la réponse immunitaire afin d'éviter le développement d'une inflammation excessive sans toutefois affecter le contrôle du parasite. Ainsi, il semblerait que le rôle des cellules TregN lors des infections par Plasmodium dépende de l'espèce du parasite considérée. Les infections par Plasmodium sont associées à une diminution de la sécrétion d'interleukine 12 (IL-12) et de la viabilité des MP ayant vraisemblablement des répercussions sur le développement de la pathologie et le contrôle du parasite. Notre étude a démontré que l'hémine (HE), produite suite à l'oxydation de l'hème provenant de l'hémoglobine (Hb), pourrait être impliquée dans ces deux phénomènes. Lors des infections par Plasmodium, les MP entrent en contact avec et internalisent des quantités importantes de ce composé ferrique via la phagocytose de globules rouges (GR) parasités ou abimés ainsi que via l'ingestion d'Hb et/ou d'HE libérées dans le sang suite à la lyse des érythrocytes. In vitro, des doses physiologiques d'HE diminuent de manière significative la quantité d'IL-12 sécrétée par les MP dérivés de la moelle osseuse en réponse à une stimulation avec l'interféron gamma (IFN-y) et le lipopolysaccharide (LPS). L'HE agit principalement sur l'effet synergique de l'IFN-y et ceci d'une manière dépendante de l'interleukine 10 (IL-10), de la MAPK (de l'anglais "mitogen activated protein kinase") p38 et du stress oxydatif. D'autre part, l'utilisation de GR de souris infectées par le Pca ou de GR oxydés, permettant de stimuler une forte érythrophagocytose in vitro, a permis de démontrer que l'internalisation d'un nombre important de GR induisait l'apoptose des MP de la lignée J774A.1. La phagocytose des GR conduit à l'internalisation d'une quantité importante d'HE induisant un stress oxydatif impliqué dans la diminution de la viabilité des MP. Bien que l'activation des cellules TregN et l'inhibition des MP à la suite de l'ingestion d'HE puissent représenter des mécanismes permettant au Plasmodium d'échapper au système immunitaire, ces mécanismes immunosuppresseurs pourraient aussi permettre de limiter l'inflammation et la pathologie favorisant ainsi la survie de l’hôte lors de la malaria. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Plasmodium, immunosuppression, macrophages, interleukine 12, érythrophagocytose.

Le paludisme est une grave maladie infectieuse provoquant chaque année plus d'1 million de décès, qui touche à 80 % des enfants africains. Cette situation s'explique en partie par des facteurs sanitaires et sociaux. La thèse s'intéresse aux comportements de recours aux soins d'enfants fébriles résidant au Sénégal. Les résultats montrent une intense pratique des soins à domicile et un faible recours aux structures sanitaires, avec de long délais et une mauvaise observance des prescriptions. Cependant, les comportements suivent une logique pragmatique, au regard des déficiences de l'offre de soins biomédicale. La prise en charge de la maladie de l'enfant s'inscrit dans un cadre collectif, dans lequel chaque membre de la cellule familiale intervient selon un registre d'action prédéfini et spécialisé. Les comportements de recours aux soins sont influencés par de nombreux facteurs, dont la symptomatologie, la morphologie de la cellule familiale et les paramètres contextuels.