Chong Lung-wun. / Thesis (M.Sc.)--Chinese University of Hong Kong, 2002. / Includes bibliographical references (leaves 49-58). / Abstracts in English and Chinese. / Acknowledgement --- p.1 / Contents --- p.2 / Abstract --- p.4 / Chapter I. --- Introduction --- p.6 / Chapter 1. --- Nitrate therapy for angina patients --- p.7 / Chapter 1.1 --- The mode of action of nitrates --- p.8 / Chapter 1.2 --- Hypotheses for the nitrate tolerance --- p.9 / Chapter 1.2.1 --- The Sulfhydryl depletion hypothesis --- p.9 / Chapter 1.2.2 --- Neurohormonal hypothesis --- p.10 / Chapter 1.2.3 --- Plasma volumc expansion hypothesis --- p.10 / Chapter 1.2.4 --- Free-radical hypothesis --- p.11 / Chapter 2. --- Testosterone therapy for angina patients --- p.12 / Chapter 3. --- Nitric Oxide and Steroidogenesis --- p.13 / Chapter II. --- Materials and Methods --- p.14 / Chapter 1. --- Subjects --- p.14 / Chapter 2. --- Method for measuring nitrite and nitrate in plasma --- p.16 / Chapter 3. --- Method for the determination of total and free testosterone in blood --- p.24 / Chapter 3.1 --- Reagent preparation --- p.24 / Chapter 3.2 --- Assay procedure for total testosterone --- p.28 / Chapter 3.3 --- Assay procedure for free testosterone --- p.29 / Chapter 3.4 --- Determination of working antiserum for free testosterone assay --- p.30 / Chapter 4. --- Method for the determination of serum Cortisol --- p.31 / Chapter III. --- Result --- p.33 / Chapter 1. --- Summary of nitric oxide assay performance --- p.33 / Chapter 2. --- Summary of total testosterone assay performance --- p.34 / Chapter 3. --- Summary of free testosterone assay performance --- p.34 / Chapter 4. --- Data analysis --- p.35 / Chapter IV. --- Discussion --- p.43 / Chapter V. --- Conclusion --- p.47 / Chapter VI. --- References --- p.49

Diss. (sammanfattning) Stockholm : Karolinska institutet, 2002. / Härtill 6 uppsatser.

Introdução: O tratamento com nitrato fixo em pacientes com angina estável é comum na prática clínica. Contudo, os eventos adversos podem interferir na qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) e adesão ao tratamento medicamentoso. O objetivo do estudo foi comparar a QVRS e adesão ao tratamento em grupos de pacientes com angina estável em retirada e manutenção de nitrato. Métodos: Ensaio clínico randomizado conduzido com pacientes com angina estável em dois grupos: intervenção com retirada de nitrato e introdução de placebo e controle com manutenção de nitrato. Ambos os grupos receberam três avaliações: basal, 30 dias e 120 dias no período de quatro meses. A QVRS foi mensurada pelo Short Form Health Survey (SF-36) e Seattle Angina Questionnaire (SAQ), e a adesão foi aferida pela escala de Morisky e contagem de comprimidos. Resultados: 105 pacientes foram randomizados (51: placebo e 54: nitrato). Após quatro meses, observou-se maiores escores nos domínios de dor (63+19; 67+23; 72+24; P=0,004) e aspecto social (87+19; 91+21; 91+19; P=0,002) do SF-36 e no escore de limitação física (74+11; 78+10; 78+8; P=0,006) do SAQ no grupo nitrato, e redução do escore de estabilidade da angina (81+19; 72+20; 72+24; P=0,031) no grupo placebo. Contudo, o tamanho de efeito foi igual ou inferior a 0,42 nesses domínios. A adesão aferida no final entre os grupos foi significativamente maior no grupo intervenção (94% vs 80%; P=0,041) com a escala de Morisky, mas não houve diferença entre os grupos na contagem da medicação. Conclusão: Pacientes com angina estável em uso de nitrato em comparação aos pacientes com uso de placebo não tiveram comprometimento clinicamente relevante da QVRS, porém demonstraram pior adesão ao tratamento na escala de Morisky. / Background: Long-term nitrate treatment of stable angina is associated with adverse events and can interfere with health-related quality of life (HRQoL) and medication adherence. The aim of the present study was to compare HRQoL and adherence to treatment in patients with stable angina undergoing nitrate withdrawal and maintenance. Methods: Randomized clinical trial. Patients were allocated into an intervention group (nitrate withdrawal followed by introduction of placebo) or a control group (nitrate maintenance). The assessments were performed at baseline, 30 days, and 120 days with the Short Form Health Survey (SF-36) and the Seattle Angina Questionnaire (SAQ). Treatment adherence was measured by the Morisky scale and pill count. Results: 51 participants were randomized for replacement of nitrate with placebo and 54 for maintenance of treatment with nitrate. After four months, SF-36 scores increased for the bodily pain (P=0.004) and social functioning (P=0.002) in the nitrate maintenance group. Increased SAQ scores were also noted for physical limitations (P=0.006) in the nitrate maintenance group. SAQ score for angina stability (P=0.031) decreased in the placebo group. However, the effect size was small ! 0.42 in those domains. At the end of the study, adherence was significantly higher in the placebo group (P=0.041), but no difference was detected between the groups with the pill count method. Conclusion: HRQoL was similar in patients with stable angina using nitrate regularly as compared to patients undergoing nitrate withdrawal. However, adherence to treatment was lower in nitrate users according to the Morisky scale.

Introdução: O tratamento com nitrato fixo em pacientes com angina estável é comum na prática clínica. Contudo, os eventos adversos podem interferir na qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) e adesão ao tratamento medicamentoso. O objetivo do estudo foi comparar a QVRS e adesão ao tratamento em grupos de pacientes com angina estável em retirada e manutenção de nitrato. Métodos: Ensaio clínico randomizado conduzido com pacientes com angina estável em dois grupos: intervenção com retirada de nitrato e introdução de placebo e controle com manutenção de nitrato. Ambos os grupos receberam três avaliações: basal, 30 dias e 120 dias no período de quatro meses. A QVRS foi mensurada pelo Short Form Health Survey (SF-36) e Seattle Angina Questionnaire (SAQ), e a adesão foi aferida pela escala de Morisky e contagem de comprimidos. Resultados: 105 pacientes foram randomizados (51: placebo e 54: nitrato). Após quatro meses, observou-se maiores escores nos domínios de dor (63+19; 67+23; 72+24; P=0,004) e aspecto social (87+19; 91+21; 91+19; P=0,002) do SF-36 e no escore de limitação física (74+11; 78+10; 78+8; P=0,006) do SAQ no grupo nitrato, e redução do escore de estabilidade da angina (81+19; 72+20; 72+24; P=0,031) no grupo placebo. Contudo, o tamanho de efeito foi igual ou inferior a 0,42 nesses domínios. A adesão aferida no final entre os grupos foi significativamente maior no grupo intervenção (94% vs 80%; P=0,041) com a escala de Morisky, mas não houve diferença entre os grupos na contagem da medicação. Conclusão: Pacientes com angina estável em uso de nitrato em comparação aos pacientes com uso de placebo não tiveram comprometimento clinicamente relevante da QVRS, porém demonstraram pior adesão ao tratamento na escala de Morisky. / Background: Long-term nitrate treatment of stable angina is associated with adverse events and can interfere with health-related quality of life (HRQoL) and medication adherence. The aim of the present study was to compare HRQoL and adherence to treatment in patients with stable angina undergoing nitrate withdrawal and maintenance. Methods: Randomized clinical trial. Patients were allocated into an intervention group (nitrate withdrawal followed by introduction of placebo) or a control group (nitrate maintenance). The assessments were performed at baseline, 30 days, and 120 days with the Short Form Health Survey (SF-36) and the Seattle Angina Questionnaire (SAQ). Treatment adherence was measured by the Morisky scale and pill count. Results: 51 participants were randomized for replacement of nitrate with placebo and 54 for maintenance of treatment with nitrate. After four months, SF-36 scores increased for the bodily pain (P=0.004) and social functioning (P=0.002) in the nitrate maintenance group. Increased SAQ scores were also noted for physical limitations (P=0.006) in the nitrate maintenance group. SAQ score for angina stability (P=0.031) decreased in the placebo group. However, the effect size was small ! 0.42 in those domains. At the end of the study, adherence was significantly higher in the placebo group (P=0.041), but no difference was detected between the groups with the pill count method. Conclusion: HRQoL was similar in patients with stable angina using nitrate regularly as compared to patients undergoing nitrate withdrawal. However, adherence to treatment was lower in nitrate users according to the Morisky scale.

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SUMMARY Aim: To evaluate the quality of life of patients with stable angina pectoris, the decrease of physical load tolerance by them and influence of prevention measures for their quality of life. Methods of the study: The following research methods were used for the study: questioning of patients, interview method, method of document analysis, statistical data processing. The study sample consisted of 93 investigated persons. All investigated persons were divided into two groups: the first group included patients with stable angina pectoris of functional classes III-IV; the second group comprised the investigated with stable angina pectoris of funktional classes I-II (according to the classification of the Canadian Heart Association). Findings: Very limited physical activity was found in 14,6 % of patients of the investigated group, moderately limited in 29,2 %, partially limited in 39,5 %, litlle limited in 12,5 % and unlimited in 4,2% of patients of the investigated group. After receiving findings of the study we could state that physical activity was more or less limited in more than 95 % of patients with AP (of functional slasses III-IV). The number of patients of the compared group distributed in the following way by the abovementioned ranges: very limited physical activity was in case of 11,1% of patients, moderately limited in 40 %, partially limited in 31,1 %, little limited in 11,1 %, unlimited in 6,7 % of patients of the compared groups. After getting to know... [to full text]

O diabetes melito (DM) é um fator de risco independente para doença arterial coronariana, acidente vascular cerebral, doença vascular periférica e insuficiência cardíaca, que são as principais causas de morte nesses pacientes. Além disso, pacientes com DM e doença cardiovascular têm pior prognóstico, por apresentarem menor sobrevida, maior risco de recorrência da doença e pior resposta aos tratamentos propostos. Os avanços diagnósticos e terapêuticos das últimas décadas já mostram uma redução do risco de eventos cardiovasculares nesses pacientes, mas o risco absoluto dos mesmos é ainda duas vezes maior em relação ao dos pacientes não diabéticos. Portanto, é prioritária a adoção de um manejo intensivo, com controle rígido dos fatores de risco cardiovasculares. Esta revisão trata das principais características clínicas e apresenta uma abordagem prática do rastreamento, diagnóstico e tratamento da doença macrovascular nos pacientes com DM. / Diabetes mellitus (DM) is an independent risk factor for coronary heart disease, stroke, peripheral arterial disease and heart failure, which are the main causes of death in these patients. Moreover, patients with DM and cardiovascular disease have a worse prognosis than nondiabetics, present lower short-term survival, higher risk of recurrence of the disease and a worse response to the treatments proposed. In the last decades, diagnostic and therapeutic progress had already shown benefits concerning cardiovascular risk reduction in these patients, but their absolute mortality risk is still twice that of non-diabetic patients. Because of this, the adoption of intensive treatment, with strict cardiovascular risk factor control, is a priority. The present study presents the main clinical characteristics and also the practical approach for screening, diagnosis and treatment of patients with diabetic macrovascular disease.

Introdução: Estudos sobre implicações clínicas da nova definição de infarto do miocárdio (IAM), incorporando novos marcadores de lesão miocárdica, são escassos na literatura. A prevalência de IAM e das suas complicações são diretamente dependentes do critério diagnóstico utilizado. Objetivo: Avaliar o impacto diagnóstico, prognóstico e econômico da nova definição de IAM proposta pela AHA/ ESC usando troponina T (TnT) como marcador de lesão cardíaca. Métodos: Um total de 740 pacientes com dor torácica admitidos na Emergência do Hospital de Clínicas de Porto Alegre no período de julho/ 1999 a janeiro/ 2002 foram incluídos no estudo. Creatina quinase total (CK), CK-MB atividade e TnT foram dosados em uma amostra de 363 pacientes, representativa de toda a coorte. Para redefinição de IAM foram utilizados como ponto de corte valores pico de TnT > 0,2 mg/dl. Os desfechos avaliados foram classificados como eventos cardíacos maiores (angina recorrente, insuficiência cardíaca congestiva, choque cardiogênico e óbito) e como procedimentos de revascularização. Também foram avaliados o manejo prescrito, os custos e o faturamento hospitalar. Resultados: Nos 363 pacientes com marcadores dosados, foram diagnosticados 59 casos de IAM (16%) pelos critérios clássicos; enquanto 40 pacientes (11%) tiveram o diagnóstico de IAM pelo critério redefinido, o que corresponde a um incremento de 71% na incidência. Pacientes com IAM redefinido eram significativamente mais idosos e do sexo masculino, apresentaram mais dor atípica e diabetes mellitus. Na análise multivariada, pacientes com infarto redefinido tiveram um risco 5,1 [IC 95% 1,0-28] vezes maior para óbito hospitalar e 3,4 [IC 95% 1,1-10] vezes maior para eventos combinados em relação aqueles sem IAM. O manejo dos casos de IAM redefinido foi semelhante ao manejo daqueles com IAM tradicional, exceto pelos procedimentos de revascularização que foram menos freqüentes (25% vs. 51%, P < 0,001). O grupo com IAM redefinido permaneceu mais tempo internado e foi submetido a procedimentos mais tardiamente. Do ponto de vista institucional, o uso dos novos critérios para IAM poderia resultar em um aumento de 9% (mais R$ 2.756,00 por grupo de 100 pacientes avaliados) no faturamento baseado em diagnóstico segundo a tabela do SUS. Conclusões: O novo diagnóstico de IAM acrescenta um número expressivo de indivíduos com infarto aos serviços de emergência. A incorporação deste critério é importante na medida que estes pacientes têm um prognóstico semelhante aos demais casos tradicionalmente diagnosticados. Como a identificação destes casos poderia resultar em um manejo mais qualificado e eficiente destes pacientes, esforços deveriam ser adotados para reforçar a adoção da redefinição de IAM. / Background: Studies on the clinical implications of the new criteria for acute myocardial infarction (AMI), incorporating cardiac markers of myocardial injury, are scarce in the literature. The prevalence of AMI and its complications are directly dependent on the diagnostic criteria used. Objective: To evaluate the diagnostic, prognostic and economic impact of the new diagnostic criteria for AMI proposed by the AHA/ ESC, using cardiac troponin T (cTnT) as cardiac marker. Methods: A total of 740 patients consecutively admitted in the emergency department with chest pain and suspect acute coronary syndrome from July, 1999 to January, 2002 were enrolled in this study. Clinical characteristic, hospital management and outcomes were prospectively recorded. Total CK, CK-MB activity and cTnT were measured in a sample of 363 patients, representative of all cohort. Patients without AMI by traditional criteria and cTnT > 0.2 mg/dl were coded as redefined AMI. Major cardiac events evaluated were: recurrent angina, congestive heart failure, cardiogenic shock and death, and revascularization procedures. In-hospital management and reimbursement rates were also analyzed. Results: Among 363 patients, 59 (16%) patients had AMI by conventional criteria, whereas 40 (11%) had redefined AMI, an increase of 71% in the incidence. Patients with redefined AMI were significantly older, more male, presented with atypical chest pain and had more diabetes mellitus. In the multivariate analysis, redefined AMI was associated with 5.1 fold higher risk for in-hospital death [95%CI 1.0-28] and a 3.4 fold more cardiac events [95% CI 1.1-10] compared to those without AMI. In-hospital management was similar between patients defined by new and old criteria, except for revascularization procedures, which were less frequent in the redefined group (25% versus 51%, P<0.01). This group had longer length of hospital stay and were submitted latter to invasive procedures. From hospital perspective, based on DRGs (Diagnosis Related Group) payment system, adoption of AMI redefinition would increase 9% in the reimbursement rate or R$ 2756 per 100 patients evaluated. Conclusions: The new criteria result in a substantial increase in the diagnosis of AMI. In addition, it will allow identification of high risk patients with prognosis similar to those diagnosed by classic criteria. Efforts should be made to reinforce the adoption of AMI redefinition, which could result in a more qualified and efficient management of acute coronary syndrome patients.

O diabetes melito (DM) é um fator de risco independente para doença arterial coronariana, acidente vascular cerebral, doença vascular periférica e insuficiência cardíaca, que são as principais causas de morte nesses pacientes. Além disso, pacientes com DM e doença cardiovascular têm pior prognóstico, por apresentarem menor sobrevida, maior risco de recorrência da doença e pior resposta aos tratamentos propostos. Os avanços diagnósticos e terapêuticos das últimas décadas já mostram uma redução do risco de eventos cardiovasculares nesses pacientes, mas o risco absoluto dos mesmos é ainda duas vezes maior em relação ao dos pacientes não diabéticos. Portanto, é prioritária a adoção de um manejo intensivo, com controle rígido dos fatores de risco cardiovasculares. Esta revisão trata das principais características clínicas e apresenta uma abordagem prática do rastreamento, diagnóstico e tratamento da doença macrovascular nos pacientes com DM. / Diabetes mellitus (DM) is an independent risk factor for coronary heart disease, stroke, peripheral arterial disease and heart failure, which are the main causes of death in these patients. Moreover, patients with DM and cardiovascular disease have a worse prognosis than nondiabetics, present lower short-term survival, higher risk of recurrence of the disease and a worse response to the treatments proposed. In the last decades, diagnostic and therapeutic progress had already shown benefits concerning cardiovascular risk reduction in these patients, but their absolute mortality risk is still twice that of non-diabetic patients. Because of this, the adoption of intensive treatment, with strict cardiovascular risk factor control, is a priority. The present study presents the main clinical characteristics and also the practical approach for screening, diagnosis and treatment of patients with diabetic macrovascular disease.

Introdução: Estudos sobre implicações clínicas da nova definição de infarto do miocárdio (IAM), incorporando novos marcadores de lesão miocárdica, são escassos na literatura. A prevalência de IAM e das suas complicações são diretamente dependentes do critério diagnóstico utilizado. Objetivo: Avaliar o impacto diagnóstico, prognóstico e econômico da nova definição de IAM proposta pela AHA/ ESC usando troponina T (TnT) como marcador de lesão cardíaca. Métodos: Um total de 740 pacientes com dor torácica admitidos na Emergência do Hospital de Clínicas de Porto Alegre no período de julho/ 1999 a janeiro/ 2002 foram incluídos no estudo. Creatina quinase total (CK), CK-MB atividade e TnT foram dosados em uma amostra de 363 pacientes, representativa de toda a coorte. Para redefinição de IAM foram utilizados como ponto de corte valores pico de TnT > 0,2 mg/dl. Os desfechos avaliados foram classificados como eventos cardíacos maiores (angina recorrente, insuficiência cardíaca congestiva, choque cardiogênico e óbito) e como procedimentos de revascularização. Também foram avaliados o manejo prescrito, os custos e o faturamento hospitalar. Resultados: Nos 363 pacientes com marcadores dosados, foram diagnosticados 59 casos de IAM (16%) pelos critérios clássicos; enquanto 40 pacientes (11%) tiveram o diagnóstico de IAM pelo critério redefinido, o que corresponde a um incremento de 71% na incidência. Pacientes com IAM redefinido eram significativamente mais idosos e do sexo masculino, apresentaram mais dor atípica e diabetes mellitus. Na análise multivariada, pacientes com infarto redefinido tiveram um risco 5,1 [IC 95% 1,0-28] vezes maior para óbito hospitalar e 3,4 [IC 95% 1,1-10] vezes maior para eventos combinados em relação aqueles sem IAM. O manejo dos casos de IAM redefinido foi semelhante ao manejo daqueles com IAM tradicional, exceto pelos procedimentos de revascularização que foram menos freqüentes (25% vs. 51%, P < 0,001). O grupo com IAM redefinido permaneceu mais tempo internado e foi submetido a procedimentos mais tardiamente. Do ponto de vista institucional, o uso dos novos critérios para IAM poderia resultar em um aumento de 9% (mais R$ 2.756,00 por grupo de 100 pacientes avaliados) no faturamento baseado em diagnóstico segundo a tabela do SUS. Conclusões: O novo diagnóstico de IAM acrescenta um número expressivo de indivíduos com infarto aos serviços de emergência. A incorporação deste critério é importante na medida que estes pacientes têm um prognóstico semelhante aos demais casos tradicionalmente diagnosticados. Como a identificação destes casos poderia resultar em um manejo mais qualificado e eficiente destes pacientes, esforços deveriam ser adotados para reforçar a adoção da redefinição de IAM. / Background: Studies on the clinical implications of the new criteria for acute myocardial infarction (AMI), incorporating cardiac markers of myocardial injury, are scarce in the literature. The prevalence of AMI and its complications are directly dependent on the diagnostic criteria used. Objective: To evaluate the diagnostic, prognostic and economic impact of the new diagnostic criteria for AMI proposed by the AHA/ ESC, using cardiac troponin T (cTnT) as cardiac marker. Methods: A total of 740 patients consecutively admitted in the emergency department with chest pain and suspect acute coronary syndrome from July, 1999 to January, 2002 were enrolled in this study. Clinical characteristic, hospital management and outcomes were prospectively recorded. Total CK, CK-MB activity and cTnT were measured in a sample of 363 patients, representative of all cohort. Patients without AMI by traditional criteria and cTnT > 0.2 mg/dl were coded as redefined AMI. Major cardiac events evaluated were: recurrent angina, congestive heart failure, cardiogenic shock and death, and revascularization procedures. In-hospital management and reimbursement rates were also analyzed. Results: Among 363 patients, 59 (16%) patients had AMI by conventional criteria, whereas 40 (11%) had redefined AMI, an increase of 71% in the incidence. Patients with redefined AMI were significantly older, more male, presented with atypical chest pain and had more diabetes mellitus. In the multivariate analysis, redefined AMI was associated with 5.1 fold higher risk for in-hospital death [95%CI 1.0-28] and a 3.4 fold more cardiac events [95% CI 1.1-10] compared to those without AMI. In-hospital management was similar between patients defined by new and old criteria, except for revascularization procedures, which were less frequent in the redefined group (25% versus 51%, P<0.01). This group had longer length of hospital stay and were submitted latter to invasive procedures. From hospital perspective, based on DRGs (Diagnosis Related Group) payment system, adoption of AMI redefinition would increase 9% in the reimbursement rate or R$ 2756 per 100 patients evaluated. Conclusions: The new criteria result in a substantial increase in the diagnosis of AMI. In addition, it will allow identification of high risk patients with prognosis similar to those diagnosed by classic criteria. Efforts should be made to reinforce the adoption of AMI redefinition, which could result in a more qualified and efficient management of acute coronary syndrome patients.